Optimiser la TCC

Note de haut de page : OPTIMISER LA TCC

Optimiser les interventions comportementales et cognitives avec les innovations de la troisime vague

Enhancing cognitive and behavioural therapies with third wave innovations

Frdrick Dionne, Ph. D. a, Marie-Claude Blais, Ph. D.a,b, Jean-Marie Boisvert, Ph. D. c, Madeleine Beaudry, Ph. D. d, & Pierre Cousineau, Ph. D. e

Centre hospitalier universitaire de Qubec (CHUQ) et pratique prive

Professeure au Dpartement de psychologie de lUniversit du Qubec Trois-Rivires (UQTR)

c

Professeur titulaire la retraite et professeur associ de lcole de psychologie de lUniversit Laval (UL)
d

Professeure titulaire la retraite et professeure associe de lcole de Service social de lUniversit Laval (UL)
e

Pratique prive et formateur

Correspondance : Frdrick Dionne, Ph.D., psychologue, Clinique de la douleur du Centre Hospitalier Universit Laval (CHUL-CHUQ) au 2705, boul. Laurier, Qubec (Qubec), G1V 4G2. Email: Frederick.Dionne@mail.chuq.qc.ca

Optimiser la TCC

Rsum Il y a actuellement un dbat dans la communaut scientifique quant lexistence dune troisime vague distincte des deux premires en thrapie comportementale et cognitive. Paradigme nouveau ou suite logique la tradition comportementale, les approches de la troisime vague pourraient offrir une contribution importante dans le domaine. Cet article dcrit comment ces approches peuvent tre complmentaires par rapport la thrapie comportementale et cognitive (TCC) traditionnelle.

Mots cls : Troisime vague, Thrapie cognitive, Thrapie analytique fonctionnelle, Thrapie des schmas, Activation comportementale, Thrapie de couple

Abstract There is a debate in the scientific community around the emergence of a third wave of cognitivebehavioural therapy (CBT), as to whether it is a distinctive model from the two previous traditions. New paradigm or logical continuity of the CBT approach? Still the new developments may have much to offer to CBT practitioners and can be integrated to existing treatments. This article presents the contributions of the third wave approaches to cognitive and behavioural therapy.

Key words: Third wave, Cognitive therapy, Functional analytic psychotherapy, Schema therapy, Behavioural activation, Couple therapy.

Optimiser la TCC Certains praticiens et chercheurs identifient trois grands mouvements appels vagues ou gnrations dans l'volution des approches comportementales et cognitives (TCC) (Hayes, 2004;

Hayes, Follette, & Linehan, 2004). La premire vague reprsente lapproche strictement comportementale prpondrante entre les annes 1950 et 1980; la deuxime vague dsigne la rvolution cognitive forte entre les annes 1970 et 1990, alors que la troisime reprsente laboutissement de travaux mens depuis les annes 1990 (pour un survol historique, voir Cottraux, 2007; Dionne & Neveu, sous presse; Dougher & Hayes, 2000; Fontaine, Ylieff, & Fontaine, 2009; Hayes, 2004a). La majorit des approches de la troisime gnration prconise un contextualisme dit fonctionnel , une philosophie de la science qui est trs proche du bhaviorisme radical de Skinner (Hayes, 1993; Jacobson, 1997). Cest donc dire que les approches nouvelles sinscrivent au sein de lanalyse applique (ou clinique) du comportement1. Dailleurs, Hayes (2004b) crit que lanalyse comportementale est le principal exemple du contextualisme fonctionnel (p. 9, traduction libre). premire vue, le fait de parler de contexte ne semble pas ajouter dlments nouveaux lanalyse fonctionnelle de la premire vague. Pourtant, il prtend que cela dmystifie plusieurs caractristiques de lanalyse comportementale (Hayes, 2004b, p. 9, traduction libre). Il est possible qutant donn son caractre global et lutilisation dun langage nouveau, le concept de contexte contribue faire redcouvrir lessentiel de lanalyse fonctionnelle. Cette philosophie prne une vision pragmatique qui considre quune action est efficace si elle permet de rapprocher lindividu de ses objectifs (par ex., une vie qui vaut la peine dtre vcue, latteinte dobjectifs long terme, lengagement envers les valeurs personnelles) . Elle ne recherche pas une vrit objective ou un modle de comprhension unique de lindiv idu. La fonction du comportement (quelles consquences ce comportement produit-il dans lenvironnement?) a plus dimportance que sa forme (par ex., les critres diagnostiques dune psychopathologie, le contenu dune pense ou la nature dune motion). Alors que les approches de la deuxime vague visent essentiellement la modification des penses irrationnelles et des motions dsagrables, les approches de la troisime vague favorisent

La thrapie mtacognitive de Wells (2000) de mme que la thrapie cognitive base sur la pleine conscience pour la dpression (Segal, Teasdale, & Williams, 2002, 2006) sont davantage issues dun contextualisme cognitif et ne sinscrivent pas dans la foule de lanalyse clinique du comportement.

Optimiser la TCC llargissement du rpertoire comportemental de lindividu, cest--dire une plus grande flexibilit ou un

meilleur fonctionnement gnral. Elles ne cherchent pas oprer des changements de premier ordre (par une action directe sur le comportement). Elles adoptent plutt des stratgies exprientielles (contextuelles) visant dabord changer la relation de lindividu ses symptmes (changements de deuxime ordre) (Hayes, 2004a, 2004b). Lacceptation, la pleine conscience (mindfulness), lactivation et lengagement envers les valeurs personnelles sont autant de moyens pour parvenir ces changements. Les approches de la troisime vague se regroupent dailleurs aussi sous lappellation approches bases sur lacceptation et la pleine conscience . Ce concept de troisime vague gnre diverses ractions (enthousiasme, curiosit, irritation, scepticisme) et suscite des dbats anims (par ex., Moran, 2008). Certains dplorent le manque dtudes randomises avec groupe contrle appuyant ces approches (Corrigan, 2001; st, 2008) et remettent en question loriginalit de la thorie, des objectifs et des mthodes en affirmant quils napportent rien de nouveau (Arch & Craske, 2008; Fontaine et al., 2009; Fontaine, Ylieff, & Fontaine, 2010; Hofmann, 2008; Hofmann & Asmundson, 2008). Dautres affirment que les changements rcents reprsentent une volution significative et forment un paradigme nouveau (Hayes, 2008a). Sans nous positionner lgard de ce dbat, nous sommes davis que les avances de la troisime vague peuvent constituer un apport intressant dans le domaine de la TCC. Dailleurs, les travaux rcents ne rejettent pas ceux de la deuxime vague, mais sy superposent (Hayes, 2004a). Notamment, ladoption dune vision contextuelle des problmes et lajout de nouveaux moyens dintervention mettant laccent sur lexprience sajoutent aux techniques plus didactiques (comme la restructuration cognitive et la psychoducation). Il semble donc que ces approches de la troisime vague ont un fort potentiel pour amliorer les interventions comportementales et cognitives. Cet article vise dcrire lapport dune philosophie et de mthodes nouvelles comme lacceptation, la pleine conscience et lactivation aux pratiques de la TCC conventionnelle, telles que lapproche cognitive, la thrapie des schmas, lactivation comportementale et la thrapie de couple. Favoriser lExpansion de la Thrapie Cognitive Les approches dAaron T. Beck et dAlbert Ellis (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Ellis, 1999, 2001) et de la deuxime vague en gnral sont certainement les plus rpandues dans le domaine de la TCC et

Optimiser la TCC

bnficient dun appui empirique majeur pour le traitement de diffrents troubles psychologiques (troubles de lhumeur, anxieux, psychotiques, alimentaires; Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006) . lintrieur de ces modles, les variables cognitives jouent un rle prpondrant, voire mme causal, dans lapparition et le maintien des troubles psychologiques. Il est encore coutume dutiliser lacronyme ABC , illustr la Figure 1a, pour dcrire la thorie et la pratique. A y reprsente llment dclencheur interne ou externe (en anglais antecedent), B fait rfrence aux croyances irrationnelles (beliefs) et C correspond aux consquences nfastes (consequences), soit les rponses motionnelles et comportementales. Par exemple, devant lventualit dune rencontre sociale (A), un individu souffrant danxit sociale peut entretenir la pense selon laquelle les gens vont le juger ngativement. Consquemment, il ressent de lanxit et cherche viter la situation (C). __________________________________ Mettre Figure 1 ici __________________________________ ces lments peut sajouter D , qui reprsente la remise en question (disputation) des croyances irrationnelles (de B), une stratgie cognitive. cette tape, on tente dbranler les penses du client ( quest-ce qui te prouve que? ) et de reformuler de faon plus rationnelle des penses dites irrationnelles . Dans ces modles, la restructuration cognitive est la mthode privilgie pour parvenir la modification des structures cognitives, et ce, principalement par le questionnement socratique de la part du thrapeute. Les interventions comportementales comme lactivation ont aussi comme objectif ultime le changement cognitif (Beck et al., 1979). En outre, la technique des trois colonnes est utilise pour faciliter les observations et pratiquer la remise en question des penses. laide de cet outil, le client identifie dabord la situation lorigine des cognitions (croyances, penses automatiques) menant aux motions et comportements. Ces interventions mnent E , cest--dire leffet nouveau (effect) que sont les motions saines et les comportements constructifs (Ellis, 1999). Malgr les nombreux appuis empiriques accords cette forme de thrapie, son efficacit demeure partielle. Par exemple, 30% 40% des clients ne rpondraient pas la TCC conventionnelle dans le traitement de la dpression (David & Szentagotai, 2006). Par ailleurs, la ncessit dintervenir sur les cognitions pour produire le changement nest toujours pas dmontre (Longmore & Worrell, 2007).

Optimiser la TCC Hayes (2008a, 2008b) rappelle que la transition a t hasardeuse entre la premire et la deuxime vague lorsque les variables cognitives sont venues se greffer aux techniques comportementales. Selon lui, les mcanismes de changement et les composantes responsables des rsultats thrapeutiques ntaient pas clairement dfinis, demeuraient souvent non valus et ne dcoulaient pas de la recherche fondamentale ou des neurosciences. En outre, le rle causal des cognitions et le modle de

comprhension mcanique de lindividu sont questionns. Les recherches futures sur lacceptation et la pleine conscience montreront si ces approches accroissent lefficacit de la TCC conventionnelle. La Thrapie Analytique Fonctionnelle, un Ajout la Thrapie Cognitive La thrapie analytique fonctionnelle (TAF) (Functional analytic psychotherapy, FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, Follette, & Callaghan, 2009) suscite un intrt certain dans le domaine des TCC. Elle est une approche hautement interpersonnelle base sur le behaviorisme radical de Skinner (1957). Comme dans plusieurs orientations thoriques telles que les approches psychodynamique et humaniste, la TAF accorde une importance prpondrante la relation thrapeutique. Cependant, elle se distingue de ces approches par son cadre danalyse et le langage utilis pour dcrire cette relation. Partant de la prmisse que le changement se produit lintrieur de la relation thrapeute-client, la TAF analyse les processus en jeu dans cette relation selon les principes dapprentissage comme le faonnement, le renforcement, la gnralisation, lextinction, etc . La TAF peut tre utilise seule ou complter un autre type de psychothrapie (Lejuez, Hopko, Levine, Gholkar, & Collins, 2006). Elle peut galement sintgrer la thrapie cognitive dans une variante reprsente par lacronyme anglais FECT pour FAP-enhanced cognitive therapy. La TAF propose deux faons doptimiser les interventions cognitives, soit en adaptant le modle ABC et en prconisant lutilisation dinterventions in vivo. Adapter le modle ABC de la thrapie cognitive. Selon le cadre danalyse du behaviorisme radical, les croyances et les penses sont considres comme un comportement au sens large, sans statut causal particulier. Cette position diffre du modle ABC utilis dans la thrapie cognitive traditionnelle. Dailleurs, dans la pratique, il nest pas rare de
2

Le modle mcanique diffre du contextualisme fonctionnel (Pepper, 1942). Il explique la plupart des phnomnes par un lien de cause effet . Il analyse le fonctionnement de lindividu comme celui dune machine, dont les diffrentes parties sont indpendantes et agissent les unes sur les autres (Hayes, 1993).

Optimiser la TCC

constater que le problme du client est incompatible avec cette grille danalyse; sen contenter peut mme avoir un effet ngatif sur la relation thrapeutique (par ex., le client peut se sentir invalid) et les progrs du client (Addis & Carpenter, 2000). Dans la FECT, Kohlenberg et ses collaborateurs (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002; Kohlenberg, Kanter, & Bolling, 2004) suggrent dlargir lanalyse ABC de la thrapie cognitive (Beck et al., 1979) en demeurant cohrent avec les notions du bhaviorisme radical. Les chercheurs mentionnent que la thrapie cognitive peut tre efficace pour les clients qui adhrent au rationnel ABC illustr la Figure 1a, pour qui B est un comportement gouvern par des rgles (rule-governed). Toutefois, ils conceptualisent le B du modle comme une action, un verbe (p. ex., croire, penser, sinquiter), sloignant ainsi du caractre statique, plus mcanique de la TCC conventionnelle ( vous avez la pense que ; Dougher et Hayes, 2000). Pour les individus dont les difficults ne cadrent pas avec le modle ABC, il est propos dadapter ce modle en fonction de leurs caractristiques. Les modles illustrs dans la Figure 1 en 1b , 1c et 1d dcrivent mieux la problmatique prsente par ces clients. Ainsi, il est possible que A ait un effet direct sur C, sans pour autant faire intervenir la cognition ( jai simplement ragi, mais je nai pas eu de pense juste avant ). Ces comportements sont donc models par les contingences (contingencyshaped) et ne font pas intervenir de rgles verbales. Dans une situation semblable, le thrapeute pourrait dcider de proposer une intervention dactivation, dexposition ou daccep tation des expriences motionnelles. Un thrapeute qui se base sur une pratique plus conventionnelle aurait plutt demand au client dobserver durant la semaine suivante sil y a eu prsence de penses automatiques (B) en lien avec lapparition des motions dsagrables (C). Par ailleurs, dans lexemple 1c de la figure 1, A peut avoir un effet direct sur B et sur C, mais sans que B (la croyance/pense) ne soit une variable mdiatrice. Ce serait le cas dune personne phobique qui sait rationnellement quune situation nest pas dangereuse, mais sans le croire motionnellement. Enfin, A peut avoir un effet sur B, lui-mme mdiateur entre A et C et du mme coup, A peut avoir un effet sur C. Somme toute, le thrapeute qui utilise ce modle adapt porte son observation au-del des rgles. Ladaptation du modle ABC favorise ladhrence du client au rationnel psychothrapeutique et offre une plus grande flexibilit au thrapeute. Des donnes prliminaires rvlent que les clients se montrent

Optimiser la TCC gnralement beaucoup plus satisfaits face ladoption de cette grille danalyse et cela est associ un taux de rmission plus lev la fin de la thrapie (Kohlenberg et al., 2004; Kohlenberg et al., 2002). Quadvient-il du D dans la technique des trois colonnes adapte la troisime vague? Le D qui reprsente traditionnellement la restructuration cognitive des croyances irrationnelles devient un comportement alternatif public, non priv. En effet, la vision contextuelle ainsi que de nouvelles donnes de recherche (notamment, les travaux sur la thorie des cadres relationnels (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001) mettent en relief le caractre incontrlable des penses et des motions de mme que leffet parfois nocif de la remise en question des penses. Les approches de la troisime vague sont essentiellement comportementales et prconisent lemploi de comportements alternatifs plutt que la remise en question ou la restructuration des penses. Ces actions impliquent daccepter de ressentir des motions dsagrables (willingness) et ce, au service dune action importante pour la personne, idalement en direction de ses valeurs personnelles (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Kohlenberg et al., 2004). En plus de ces comportements alternatifs, la FECT ajoute un autre lment la technique des trois colonnes, soit les interventions in vivo ajoutes dans une quatrime colonne. Les interventions in vivo. La comprhension des interactions entre le thrapeute et le client est une continuit logique en TCC, car la relation met en jeu des processus dapprentissage fondamentaux comme le renforcement et le faonnement (Lejuez et al., 2006). Les interventions in vivo, ngliges en TCC (Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005), sont la pierre angulaire de la TAF. Ces interventions amnent le client porter attention ce quil pense, ressent et fait au moment prsent et au sujet de la thrapie, du thrapeute ou de la relation thrapeutique (Kohlenberg et al., 2004). Un grand nombre de comportements que le client prsente en thrapie sont semblables (en termes fonctionnels) ceux qui crent des problmes dans sa vie. Y porter attention et intervenir leur propos constitue une riche opportunit dapprentissage pour celui-ci. Selon la TAF, il est prfrable dutiliser les comportements (penses, motions, actions) lintrieur de la thrapie comme vhicule du changement, plutt que de parler de problmes extrieurs. Les comportements cliniquement significatifs (CCS) (clinically relevant behaviors) sont ces

comportements susceptibles de se produire dans le contexte de la thrapie et qui sont troitement relis lhistoire du client et sa problmatique. Lors des entrevues dvaluation, lhistoire est prise en compte

Optimiser la TCC exhaustivement (davantage que dans la TCC conventionnelle) afin didentifier deux types de comportements particuliers : les CCS1 et les CCS2. Les CCS1 sont des comportements problmatiques

du client sur le plan fonctionnel qui se manifestent aussi durant la sance . Les CCS2 sont des progrs ou amliorations, cest--dire des comportements considrs comme dficitaires, mais que le client produit dans le contexte de la thrapie4. La thrapie consiste en lapplication des cinq rgles fondamentales par rapport aux CCS. La premire rgle pour le thrapeute consiste observer les CCS dans le moment prsent. Selon la TAF, cest une sorte de pleine conscience interpersonnelle . Le fait dtre conscient des CCS permet au thrapeute dajuster son comportement celui du client et doffrir un renforcement adquat. La rgle 2 consiste susciter les CCS. Le comportement du thrapeute lgard du client et la structure de la thrapie sont les dclencheurs (antcdents, stimuli) des CCS. Ainsi, les situations habituelles en ce qui a trait la dure de la sance, les vacances du thrapeute, les cots, les silences, vont delles-mmes susciter des CSS. De surcrot, la TAF promeut une relation intense et profonde. Le thrapeute adopte une attitude dite courageuse , car il est scurisant et accueillant au sein dune relation significative et de confiance. Cette attitude va contribuer lmergence de CSS2. Le thrapeute doit ensuite, selon la rgle 3, renforcer immdiatement ce CCS2 (le comportement qui constitue un progrs). Idalement, cela doit se faire de faon immdiate et contigu dans le temps et lespace (un principe de base du conditionnement oprant). Il est aussi essentiel de renforcer les manifestations dun progrs de faon naturelle (par ex., avec de lattention, un partage dmotions du thrapeute pour le client) et non artificielle (comme un bravo ou tout autre lment extrinsque. De fait, les comportements models par les contingences naturelles (un apprentissage bas sur lexprience) ont plus de chances de se gnraliser lextrieur de la thrapie. Prenons un exemple o le thrapeute propose un devoir la maison un client qui a de la difficult saffirmer (rgle 2) et qui refuse lexercice. Le thrapeute applique la rgle 1 et identifie quil sagit probablement dun CCS2, car il reprsente un progrs de la part du client. Il pourra alors dcider , selon la

Par exemple, une personne souffrant danxit sociale vite le regard du thrapeute; un homme dpressif rumine lors de la sance, une femme qui est attire par des hommes inatteignables est attire par le thrapeute, etc. 4 Par exemple, maintenir le contact visuel ou saffirmer pour un individu souffrant danxit sociale, exprimer un mieux-tre pour un individu en dpression.

Optimiser la TCC

10

rgle 3, de renforcer immdiatement le CCS2 en approuvant spontanment et respectueusement ce refus (un renforateur naturel). Un thrapeute pratiquant un modle plus conventionnel aurait plutt dcid dexplorer les penses automatiques associes au refus de lexercice et de les restructurer au besoin (Beck et al., 1979). Ce qui est renforant pour un client peut ne pas ltre pour un autre. La rgle 4 suggre de remarquer leffet renforateur du comportement du thrapeute en relation avec les CCS. En analyse clinique du comportement, une intervention est efficace si elle produit un effet dsir sur le client (par ex., lamlioration de lhumeur) et une augmentation du comportement cible (dans ce cas -ci, lexpression dun besoin) (Ramner & Trneke, 2008). La thrapie tant majoritairement constitue dchanges verbaux, la rgle 5 consiste offrir des interprtations quant aux variables affectant les CCS du client, de faon ce quil puisse exercer un meilleur contrle sur ces variables dans le futur. La TAF suggre de formuler les interprtations propos des CCS en termes fonctionnels (en incluant des antcdents, des rponses et des consquences) et faire un lien avec lhistoire du client. Ce langage permet au client de sapproprier lanalyse de ses comportements. La TAF sappuie sur des principes dapprentissage tablis en laboratoire depuis plusieurs dcennies (Baruch et al., 2009). La FECT a dmontr son utilit au sein dtudes de cas (Gaynor & Lawrence, 2002; Kanter et al., 2006). Dans une tude non randomise (Kohlenberg et al., 2002), la FECT a t mise lpreuve dans le traitement de la dpression. Vingt participants ont t traits avec la TCC alors que 28 ont t pris en charge avec la TAF et la TCC combine (FECT). Les rsultats ont dmontr que 79% des participants ayant bnfici du traitement combin ont rpondu au traitement (c.-.-d. que leur symptomatologie a diminu de plus de 50%) comparativement 60% pour ceux du groupe ayant reu la TCC employe seule. De plus, le fonctionnement interpersonnel des participants du premier groupe sest avr suprieur et les progrs hebdomadaires plus importants (Kanter et al., 2005; Kohlenberg et al., 2002). Les appuis empiriques de la TAF ont t rcemment rapports (pour une revue, Baruch et al., 2009; Ferro Garca, 2008). LAcceptation et la Pleine Conscience en Thrapie des Schmas La thrapie des schmas existe depuis le dbut des annes 1990 (Young, 1990; Young & Klosko, 1993) et se veut une approche intgrative (cognitive, comportementale, exprientielle et relationnelle) qui

Optimiser la TCC visait lorigine le traitement des clients rfractaires la TCC traditionnelle (Beck et al., 1979). Dabord axe sur le concept de schmas, elle y a par la suite intgr celui des modes (Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Arntz & Van Genderen, 2009). Il est utile de comprendre le schma comme une
5

11

mmoire constitue de sensations corporelles, dmotions, de cognitions et de souvenirs ( Chaloult, Ngo, Goulet, & Cousineau, 2008). Certains contextes favorisent lactivation des schmas . En ce sens, les schmas ont un air de famille avec la notion d a priori associs une exprience donne (Heeren & Philippot, 2009). Un schma favorise le dclenchement dun patron cognitivo-motionnel distinctif (voir la notion dinterprtation motionnelle chez Lewis, 2000) ainsi quune propension spcifique agir (ou ne pas agir) dans un contexte donn. titre d'exemple, une personne avec un schma Abandon sera trs sensible toute situation o son conjoint est distance; elle pourrait ragir dans ce contexte par une grande dtresse ou une importante colre. Une autre avec un schma Assujettissement se conformera compulsivement aux attentes de son conjoint pour viter labandon ou la colre de ce dernier. Une distinction a dj t faite entre grer ou modifier un schma (Chaloult et al., 2008). En bref, grer un schma signifie sorganiser pour fonctionner avec le schma dune faon qui favorise la meilleure adaptation possible dans le contexte prsent (le mode Adulte Sain dans lapproche des schmas). Il ne sagit pas de tenter de modifier la raction cognitivo-motionnelle, mais de dvelopper un nouveau rapport avec elle, surtout dtre moins sa merci. Dans cette perspective dinstaurer un nouveau rapport au schma, Young a dvelopp une fichemmo (flash card : Young & Klosko, 1993; Young et al., 2003) pour aider le client composer avec des comportements dysfonctionnels qui sont automatiquement associs la ractivation de schmas et travailler au dveloppement de comportements plus fonctionnels. Avec pour objectif dintgrer les techniques de la thrapie dacceptation et dengagement (acceptance and commitment therapy, labrviation anglaise est ACT; Hayes et al., 1999; Harris, 2007) visant labandon de stratgies de contrle

Les modes sont des tats subjectifs lis lactivation des schmas et des styles dadaptation dysfonctionnels Les limites despace ne permettent pas de sy attarder ici. 6 La mmoire peut tre considre comme la faon dont les vnements passs affectent le fonctionnement futur; on na pas rappeler consciemment son contenu. En langage neuroscientifique, cest une probabilit augmente de ractivation dune configuration neuronale spcifique (Siegel, 1999).

Optimiser la TCC inefficaces et le plus souvent nuisibles, la fiche-mmo a t bonifie par lincorporation de mthodes
7

12

dacceptation, de pleine conscience et dengagement. Tout en gardant lobjectif den arriver une action efficace, cette fiche vise mieux tenir compte du contexte et minimiser les luttes inutiles contre des penses et des motions qui sont dclenches automatiquement avec lactivation du schma . La Figure 2 rsume cet outil appel Fiche pour composer avec mon schma par la pleine conscience, lacceptation et lengagement. Loutil est utilis par la personne lorsque le schma est ractiv. __________________________________ Mettre Figure 2 ici __________________________________ Lexposition en pleine conscience aux motions. Il importe ce stade pour le client dtre simplement en contact avec ce quil ressent pendant un moment (sur les plans affectif et corporel). Il ne doit pas suivre ses penses; mais plutt reconnatre leur prsence en se disant : voici une pense et revenir ce quil ressent. Le principe de cette premire tape est: Ce qui est, est . Lobjectif de cette tape est daugmenter la tolrance ltat affectif ou limpulsion dagir. La ractivation du schma est accepte comme une donne avec laquelle il est possible de composer, lobjectif tant de ne pas y rpondre automatiquement. Cette tape est prcde dune initiation lutilisation dune technique de pleine conscience et de psychoducation sur limpact de lintensit de la rponse somatique dans lmotion. Identification du schma et formulation dhypothses sur son histoire. En utilisant cet outil, le thrapeute ne propose pas un travail exprientiel sur des scnes de lhistoire personnelle (par ex., dcs dune mre en bas ge pour le schma Abandon ou un pre ayant exig une obissance absolue dans le cas du schma Assujettissement). Cette deuxime tape est utilise comme une mthode de rgulation de laffect par une mentalisation de lexprience (Fonagy, Gergely, Jurist, &
8

Prsentations de cette fiche remanie par Pierre Cousineau aux Congrs de lInternational Society for Schema Therapy Delft (Pays-Bas) en septembre 2007 et Coimbra (Portugal) en septembre 2008. 8 Nous sommes tout fait conscients quun schma peut tre considr comme une structure hypothtique interne, un concept plus prs dune vision mcanique que contextuelle (voir notamment Ramner & Trneke, 2008) o le thrapeute est davantage gouvern par des rgles que models par les contingences naturelles. Loutil prsent se veut un ajout de techniques pour la thrapie des schmas, la thorie demeure la mme.

Optimiser la TCC Target, 2002), une forme de distanciation face celle-ci (par ex., voici mon schma abandon qui est

13

activ ). Aussi, les hypothses sur les origines du schma peuvent rpondre un besoin dattribution, de causalit. En un sens, le comportement actuel de la personne tmoigne de toute son histoire (ses expriences et conditionnements). Le jugement clair. cette tape, le client est amen entrevoir de nouvelles faons de concevoir une situation (par une vrification auprs de personnes crdibles, une analyse fonctionnelle, etc.). I l nest pas ncessaire den arriver une conviction motionnelle de la validit dhypothses alternatives, il suffit quelles apparaissent tout le moins concevables. Lide est de crer une brche dans la prgnance de la conviction associe au schma et dvaluer le cot de la maintenir. Les techniques de dfusion (Hayes et al., 1999; Harris 2007) peuvent tre dune utilit certaine dans cette situation; elles favorisent une perception de la pense comme production de lactivit mentale plutt que comme un fait indniable. Le jugement clair repose alors sur le dveloppement, chez le client, dune perspective qui accrot les probabilits de rponses ses besoins fondamentaux dans le cadre de ses valeurs plutt qu des patrons de rponses fonds sur des convictions motionnelles actives de faon automatique. Laction juste. Aprs avoir port un jugement clair sur sa raction au schma, le client se demande cette tape quelle est laction optimale dans les circonstances actuelles en considrant ce qui est possible dans la ralit, ses besoins fondamentaux et ses valeurs personnelles. De plus, il choisit alors de sengager dans laction quel que soit ce quil ressent. Une fois laction pose, le client peut revenir ltape 1 pour composer avec les motions rsiduelles. Comme nous lavons mentionn, il est difficile de modifier ce que lon pense et encore plus ce que lon ressent; le contrle sur le comportement est primordial, notamment sil peut mener la personne vers ses choix de vie. Une personne ayant un schma Abandon pourra dcider de soccuper le mieux possible (sans exiger de se sentir sereine) en attendant le retour dappel de son conjoint, alors quune personne avec un schma Assujettissement pourra choisir de saffirmer et de faire face aux consquences de ce choix.

Optimiser la TCC

14

La thrapie des schmas dispose de donnes probantes importantes. Par exemple, cette approche long terme (3 annes de suivi) s'est avre hautement efficace dans le traitement des personnalits limites et est actuellement considre comme un des rares traitements capables d'atteindre tous les aspects de la symptomatologie lis aux troubles de la personnalit (Giesen-Bloo et al., 2007). Dautres auteurs comme Ciarrochi et Bailey (2008) ont tent dintgrer lACT dautres modles thrapeutiques (Hayes et al., 1999) comme le modle ABC dEllis (1999; 2001). Pour eux, ce mariage est possible condition que le thrapeute soit cohrent dans la philosophie adopte derrire ses interventions (modle contextuel versus mcaniste) et les cibles thrapeutiques (diminution de la symptomatologie du client versus une plus grande flexibilit psychologique). Ainsi, des interventions visant la modification du contenu (comme dans le modle original) sont utilises, mais on y ajoute des interventions contextuelles, visant modifier la relation de lindividu ses penses (dfusion). LACT a aussi t associ aux thrapies psychodynamiques (Bailey, Mooney-Reh, Parker, & Temelkovski, 2009) et la thrapie comportementale dialectique (Holmes, Georgescu, & Liles, 2006). notre connaissance il nexiste aucun article thorique ou empirique sur lintgration de la thrapie des schmas avec les thrapies dacceptation et de pleine conscience. Ces innovations ouvrent de nouvelles avenues en thrapie des schmas et la recherche saura confirmer si elles bonifient les interventions dj existantes. LActivation Comportementale pour le Traitement de la Dpression: Un Retour aux Sources Saveur Contemporaine Lactivation comportementale (AC) tait dj reconnue comme une composante de la thrapie cognitive de Beck (Beck et al., 1979). Au cours de travaux visant identifier les ingrdients actifs de cette thrapie (Jacobson et al., 1996; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998), Jacobson et ses collgues en sont venus une conclusion la fois excitante et controverse (Jacobson & Gortner, 2000): traiter la dpression en aidant les individus sactiver apparat tout aussi efficace que de les aider modifier leurs faons de penser. Cette dcouverte les a incits faire de lAC une approche thrapeutique en soi, laquelle constitue une application nouvelle des premiers modles et traitements comportementaux de la dpression (Martell, Addis, & Jacobson, 2001; Addis & Martell, 2004). Cette approche brve et structure favorise le contact de la personne avec des sources de renforcement susceptibles d apparatre

Optimiser la TCC

15

naturellement travers un processus graduel dactivation, la rsolution de problmes et la diminution de lvitement (Dimidjian & Davis, 2009). LAC contemporaine prend racine dans la philosophie du contextualisme qui a t initialement propose par Ferster (Ferster, 1973a, 1981) et Lewinsohn (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn & Graf, 1973). Le modle de lAC postule que les sentiments dpressifs rsultent dune combinaison de facteurs (vulnrabilit biologique, histoire dapprentissage et circonstanc es de la vie) qui constitue le contexte de la dpression. Le contexte implique les vnements internes (motions et cognitions), les facteurs biologiques (par ex., vulnrabilits gntiques, douleurs) et lenvironnement externe (par ex., vnements de vie). Un des principes explicatifs de la dpression porte sur lemploi de stratgies qui ne sont pas adaptatives dans un contexte donn. Ainsi, en rponse un contexte de vie particulier, lindividu dprim a tendance sengager dans des actions ayant pour fonction de diminuer linconfort et la souffrance (par ex., linaction, le retrait social, linertie). tant donn quils lui permettent dviter des consquences aversives court terme, ces comportements deviennent de plus en plus probables dans le futur (renforcement ngatif). plus long terme, ces comportements dvitement risquent de gnrer des problmes secondaires qui aggravent la dpression parce quils (1) diminuent le rpertoire de comportements de lindividu et par consquent, les sources potent ielles de renforcement naturel, et (2) empchent la personne de rsoudre ses problmes. LAC vise briser ce cycle ngatif en diminuant lemploi de stratgies dadaptation perues comme aidantes court terme, mais qui ont tendance devenir inefficaces long terme. Elle remet de lavant le rle de lvitement dans le dveloppement et le maintien de la dpression, un rle bien document par les pionniers (par ex., Ferster, 1973b) et largement reconnu dans les troubles anxieux, mais clips des approches cognitives de la dpression (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). La composante dAC intgre la thrapie cognitive de Beck visait essentiellement laugmentation dvnements plaisants. Or, lAC contemporaine remet de lavant une approche analytique fonctionnelle qui dtermine ce qui est renforant dune faon idiographique, cest--dire unique un individu dans un contexte donn plutt quen fonction dhypothses priori. LAC dpasse largement la ralisation dactivits plaisantes. Elle se base sur une approche contextuelle qui met laccent sur la fonction dun comportement, en loccurrence ses consquences sur lhumeur un moment donn. Alors quun

Optimiser la TCC vnement plaisant en est un auquel la personne prend plaisir (sans ncessairement avoir un effet

16

antidpresseur), un vnement renforant augmente la probabilit dapparition dun comportement cible (Jacobson, 1997; Martell et al., 2001). Lanalyse fonctionnelle permet dobserver de faon dtaille ces relations entre les actions, le contexte et lhumeur, ce qui en fait un outil majeur du traitement. LAC aide lindividu reconnatre les contingences qui maintiennent les comportements dpressifs, largir et rendre plus flexible son rpertoire de rponses ces contingences. En laidant sengager dans des actions susceptibles de le rapprocher de ses objectifs, elle maximise les possibilits de renforcement naturel. Au long cours, ce processus devrait amliorer lhumeur. LAC dans la pratique clinique En raison de sa vision idiographique, lAC est structure, mais ne se droule pas selon un format prdtermin sance aprs sance. Mme si elle adopte une conceptualisation distincte de la dpression, lAC partage plusieurs similitudes avec la thrapie cognitive. Toutes deux reposent sur une relation de collaboration entre le client et son thrapeute qui agit comme un entraneur ou un consultant. Elles suggrent dtablir un agenda et font un usage frquent des d evoirs (Dimidjian & Davis, 2009; Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop & Hollon, 2007). Mais les stratgies centrales de lAC sont purement comportementales, telles que la slection dobjectifs, lenregistrement quotidien des activits et lvaluation continue des actions et de leurs contingences, la planification dactivits, lassignation de tches graduelles et la rsolution de problmes. En ce sens, loptimisation de la TCC par lAC ne passe pas par lajout de stratgies, mais par le maintien dune attention constante sur la composante comportementale. Lutilisation dun nombre restreint de stratgies thrapeutiques et lattention soutenue sur des objectifs limits peut savrer particulirement utile lors de thrapies brves auprs de patients prsentant des symptmes de dpression svre et vivant des situations de vie complexes (Coffman et al., 2007). Alors que la thrapie cognitive met lemphase sur la perception et linterprtation que lindividu fait des vnements, de soi et des autres, lAC porte attention aux interactions entre lindividu et son environnement. Elle fait lhypothse que ce sont certains contextes de vie et son histoire dapprentissage qui ont amen lindividu adopter des stratgies dadaptation passives et qui ont nui au dveloppement de ses habilets de rsolution de problmes. Sur le plan thrapeutique, cette vision de lAC peut

Optimiser la TCC prsenter un avantage par rapport dautres approches qui conceptualisent la dpression comme une

17

entit lintrieur de la personne ou le rsultat dun dficit (par ex., croyances errones, faible estime de soi, conflit interne, dficit neurochimique). La conceptualisation contextuelle et dmdicalise de lAC risque peut-tre moins damener les individus se blmer de la dtresse quils vivent (Coffman et al., 2007). LAC vise le dveloppement de stratgies dadaptation pour contrer lvitement en aidant lindividu poser des actions diriges vers ses objectifs. On amne lindividu agir en fonction dun plan plutt quen fonction de son humeur. Ainsi, le client est encourag ne pas attendre la motivation pour sengager et poursuivre des actions en dpit de lexprience dmotions dsagrables. Le thrapeute valide la prsence dmotions pnibles tout en les dsignant comme inhrentes lexistence humaine et accompagnant rgulirement laccomplissement dobjectifs importants. LAC combine donc laction et lacceptation (Hayes et al., 1999). Elle aide le client dvelopper des contextes qui amliorent son existence sans ncessairement faire la lutte incessante aux motions dsagrables. LAC aborde les cognitions dune faon diffrente de la TCC traditionnelle. Plutt que de porter attention au contenu ou la validit dune pense, elle aborde le fait de penser au mme titre quun autre comportement, en questionnant son utilit dans un contexte donn pour amliorer lhumeur. Le client dtermine si laction de penser ce moment a une fonction de rsolution de problme s, ce qui serait utile dans certains contextes, ou plutt une fonction faisant obstacle lactivation. Le client est invit prter attention son exprience, moment par moment, afin dobserver les contingences associes son comportement. Cette stratgie emprunte aux thrapies bases sur la pleine conscience (Segal et al. 2002) est fort utile la gestion des penses de rumination frquemment observes dans le contexte de la dpression. Les recherches empiriques utilisant lAC. Les tudes portant sur lAC foisonnent (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 20 07; Ekers, Richards, & Gilbody, 2008). Des essais randomiss montrent lefficacit de lAC pour traiter la dpression, maintenir les acquis deux ans aprs la fin du traitement et prvenir la rechute dpressive, galant ou surpassant dans certains cas une mdication ou la thrapie cognitive (Coffman et al., 2007; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008). Dans un nouveau champ de recherche, on observe mme des changements de

Optimiser la TCC certains marqueurs biochimiques lors de lactivation ( Ditcher, Felder, Petty, Bizzell, Ernst, & Smoski,

18

2009). Enthousiaste par rapport ces dcouvertes, notre quipe a traduit en franais un manuel dautotraitement (Addis & Martell, 2009) et utilise lAC auprs de personnes atteintes dun cancer (Blais, Gagnon, & Couture, 2009). Dans un programme de recherche parallle, lquipe de Hopko a dvelopp une thrapie dAC distincte (Hopko & Lejuez, 2007; Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2002). Les tudes dintervention de cette quipe, bien que prsentant des limites mthodologiques, appuient la pertinence de lAC auprs de diverses populations ( Hopko, Bell, Armento, Hunt, & Lejuez, 2005; Hopko et al., 2008; Hopko, Sanchez, Hopko, Dvir, & Lejuez, 2003). Comme le soutenait Neil Jacobson, il semble que, dans une certaine mesure, moins soit mieux (Coffman et al., pp. 540, traduction libre). Ainsi, des interventions purement comportementales aidant les personnes sactiver et sengager dans leur vie de faon vivre des expriences de plaisir ou daccomplissement, rsoudre des problmes et accomplir des objectifs de vie importants peuvent savrer suffisantes pour produire les changements dsirs dans le contexte de la dpression. Lensemble de ces travaux indique la pertinence de revisiter les racines des thories comportementales occultes au cours des dernires dcennies et invite y porter un regard contemporain. La Troisime Vague en Thrapie de Couple La premire vague en thrapie de couple comportementale a produit deux procdures thrapeutiques dont lefficacit a t dmontre : laccroissement des changes positifs et lentranement la communication et la rsolution de problmes. La thrapie de couple donnait alors un taux defficacit denviron 50 % (Jacobson & Addis, 1993). La deuxime vague a propos une thrapie de couple dapproche cognitive. Malheureusement, cette approche na pas amlior lefficacit de lintervention auprs des couples, comparativement la premire vague. Nous sommes actuellement en prsence dune troisime vague en thrapie de couple. Aprs avoir examin les lments nouveaux apports par cette troisime vague la thrapie de couple, nous valuerons si ces nouvelles mthodes dintervention permettent datteindre un plus haut niveau defficacit. Les tenants de la troisime vague ont propos trois mthodes dintervention auprs des couples. Il y eut dabord la thrapie de couple comportementale intgrative (TCCI) de Jacobson et Christensen (1996), puis la thrapie de couple comportementale dialectique de Fruzzetti (2008) et trs rcemment, la thrapie

Optimiser la TCC de couple dacceptation et dengagement de Walser et Westrup (2009). En gnral, ces approches intgrent des acquis des deux premires vagues, tout en donnant une importance primordiale des

19

concepts relativement nouveaux, tels que contexte (et contextualisme fonctionnel), acceptation, rgulation des motions et pleine conscience. Nous allons maintenant analyser ces concepts et voir sils constituent des nouveauts par rapport aux deux premires vagues en thrapie de couple. Tout comme le traitement de la dpression, la thrapie de couple de la troisime vague adopte le contextualisme fonctionnel comme base philosophique (Christensen, Sevier, Simpson, & Gattis, 2004; Fruzetti & Iverson, 2004). Comme nous lavons vu prcdemment, cette faon de conceptualiser la ralit psychologique et sociale correspond ce que, dans la premire vagu e, on appelait lanalyse fonctionnelle ou comportementale. Elle implique que, pour faciliter le changement, la psychothrapie doit procurer aux conjoints des expriences nouvelles et ainsi crer un nouveau contexte, ce que Jacobson et Christensen (1996) appellent des changements contextuels (contextual shifts). Limportance accorde aux changements contextuels en thrapie de couple de la troisime vague amne aussi favoriser les comportements models par les contingences plutt que rgis par les rgles (Skinner, 1966); autrement dit, les interventions thrapeutiques font appel le plus souvent possible un apprentissage exprientiel et se basent moins frquemment sur des rgles prescrites par le thrapeute ou ngocies par les conjoints. Les comportements models par les contingences naturelles apparaissent moins rigides, plus stables et plus authentiques, comparativement lapprentissage rgi par les rgles et reprsentent souvent le type de changements dsirs par les conjoints (Hayes et al., 1999; Jacobson & Christensen, 1996). Un conjoint pourra montrer son apprciation des comportements de sa conjointe la suite dune suggestion (une rgle) du thrapeute, mais il est bien possible que ce comportement se maintienne uniquement sil suscite un renforcement naturel (p. ex., un sourire de la conjointe). Ou encore, des conjoints peuvent ngocier une entente concernant les tches domestiques, ce qui constitue une rgle, mais lentente aura certainement plus de chances dtre respecte si elle produit un renfo rcement naturel, comme des interactions plus agrables ou des marques dapprciation. Lacceptation est un concept fondamental pour les psychothrapeutes de la troisime vague. Elle est considre comme centrale dans tous les modles dintervention auprs des couples proposs par les adeptes de la troisime vague (Fruzzetti, 2008; Jacobson & Christensen, 1996; Walser & Westrup, 2009).

Optimiser la TCC

20

Il peut sagir de lacceptation de soi, mais dans lintervention auprs des couples, lacceptation de lautre revt une importance toute particulire. Jacobson et Christensen (1996) considrent que les deux premires vagues ont mis principalement sur des stratgies favorisant le changement et ont ainsi obtenu un certain succs. Toutefois, il y a eu chec avec des conjoints qui, pour quelque raison que ce soit, sont incapables de faire des modifications dans leurs comportements. Il y a donc lieu de promouvoir lacceptation quand des conjoints se retrouvent devant des diffrences irrconciliables ou des problmes insolubles. Il sagit donc ici dun apport trs important de la troisime vague par rapport aux deux vagues prcdentes, du moins thoriquement. La rgulation des motions sajoute aux concepts de la troisime vague. Fruzetti (2008) lintgre dans son approche en adoptant les fondements thoriques de la thrapie comportementale dialectique mise de lavant par Linehan (1993) dans le traitement des personnes prsentant des troubles de personnalit limite. Ainsi, il considre que le principal problme des couples insatisfaits relve dun dysfonctionnement motif qui entrane des patrons de conflits destructeurs. Incapables de diminuer leurs motions ngatives trs intenses, les conjoints prouveraient beaucoup de difficult exprimer leurs motions et porter attention leur partenaire. Afin de diminuer leurs motions ngatives, Fruzetti propose aux conjoints de cultiver lacceptation de soi et de lautre en dveloppant la pleine conscience de soi, de lautre et de la relation. Pour atteindre la pleine conscience, il faut observer et dcrire les penses, les motions et les actions de chacun ainsi que les impacts quelles ont sur les deux conjoints, sans porter de jugement . La pleine conscience permettrait de diminuer l vitement exprientiel , cest--dire la tendance vouloir liminer les penses et les motions drangeantes (Walser & Westrup, 2009). Elle facilite aussi la validation de lautre, cest--dire la reconnaissance que les comportements, les penses et les motions de lautre sont valables, sans ncessairement tre daccord avec lui. Bref, loprationnalisation de la pleine conscience et son utilisation en thrapie de couple semblent constituer un autre apport important de la troisime vague. Il faut noter que, du mme coup, Fruzetti introduit une composante individuelle la thrapie de couple. Ceci constitue aussi une nouveaut, en ce que sens que, traditionnellement, la thrapie de couple se concentrait sur linteraction conjugale plutt que sur les individus.
9

Il sagit videmment ici de jugements moraux, du genre cest bien , cest mal , etc.

Optimiser la TCC Malgr ce qui semble nouveau dans la troisime vague, il faut bien remarquer quil y a une certaine

21

convergence avec les concepts dj connus. Ainsi, le concept de pleine conscience sans jugement rejoint celui dexposition, dabsence dvitement et de validation. En effet, la personne qui prend pleine ment conscience dune interaction sy expose, ne fait pas dvitement et, si elle ne porte pas de jugement, il lui sera plus facile de valider lautre. La recherche devra confirmer que les lments nouveaux de la troisime vague permettent damliorer lefficacit de la thrapie de couple; sinon, ils sont inutiles. notre connaissance, il ny a aucune recherche sur lapproche de Walser et Westrup (2009). Quant la thrapie de couple comportementale dialectique, deux tudes de lquipe de Fruzzetti en con firment lefficacit (Fruzzetti & Mosco, 2006; Murphy & Fruzzetti, 2007). Toutefois, il sagit dtudes pilotes sans groupe contrle. Parmi les propositions de thrapie de couple de la troisime vague, la thrapie de couple comportementale intgrative (TCCI) est celle qui bnficie du plus grand appui empirique. Quelques tudes comparent lefficacit de la TCCI celle de la thrapie de couple comportementale traditionnelle (TCCT). Les premires tudes pilotes semblent favoriser la TCCI (Cordova, Jacobson, & Christensen, 1998; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, & Eldridge, 2000). Par la suite, des tudes mieux contrles (Christensen, 2003; Christensen, Atkins, Berns, Wheeler, Baucom, & Simpson, 2004) ont t publies et ne trouvent pas de diffrences statistiquement significatives entre ces deux approches quant leur efficacit. une relance de deux ans, il ny a pas, non plus, de diffrences entre les deux groupes de traitement. Les deux tiers des couples sont satisfaits de leur vie conjugale ou se sont amliors de faon cliniquement significative (Christensen, Atkins, Yi, Baucom, & George, 2006), ce qui est plus positif que le 50 % de succs obtenu dans les tudes des deux premires vagues. Christensen et ses collaborateurs (2006) considrent que certaines donnes accordent nanmoins un avantage la TCCI; par exemple, les couples qui sont encore ensemble la relance sont plus satisfaits de leur relation de couple sils ont reu la TCCI par rapport ceux qui ont reu la TCCT. Cependant, selon st (2008), les recherches portant sur les procdures thrapeutiques de la troisime vague utilisent une mthodologie moins rigoureuse que les recherches sur les vagues prcdentes. Ceci est relativement normal pour de nouvelles formes de thrapie, mais un tel tat de fait ne permet pas encore de considrer que les nouvelles thrapies sont supportes empiriquement (Ladouceur, Boisvert, Loranger, Morin, Ppin, & Blais, 2003).

Optimiser la TCC En supposant que la TCCI et la TCCT donnent des rsultats semblables, il serait intressant de savoir quels types de couples rpondent mieux lune ou lautre de ces approches. Une tude de Baucom, Atkins, Simpson et Christensen (2009) aborde cette question. Les couples o, avant le traitement, la femme manifeste un niveau dactivation plus lev (probablement relie la colre, la

22

frustration et lirritation), sont plus dtriors deux ans aprs le traitement sils ont reu la TCCT plutt que la TCCI. Il est possible que la TCCI, en mettant laccent sur lapprentissage composer avec les motions ngatives, contribue davantage que la TCCT ce que le contexte soit favorable une bonne communication et une plus grande satisfaction. Quoi qu'il en soit, de nouvelles recherches sont ncessaires pour vrifier lefficacit de la thrapie de couple de la troisime vague. Conclusion la fin des annes 1990, Neil Jacobson nous invitait revisiter les racines philosophiques de la thrapie comportementale et retourner la pense analytique fonctionnelle en portant attention au contexte (Jacobson, 1997, p. 435, traduction libre). Cette citation rsume lessentiel de notre propos. Ce retour aux sources a peut-tre le potentiel damliorer les interventions. En dehors du dbat entre deuxime et troisime vagues, la modernisation de lapproche skinnrienne nous offre de nouvelles avenues en TCC. Tout en conservant la rigueur scientifique propre la tradition comportementale, les mthodes dacceptation, de pleine conscience et dactivation prconisent des interventions portant lattention sur lexprience et le contexte. Lutilisation de ces mthodes ne rejette pas les faons de faire traditionnelles de la TCC. Des approches comme la TAF, lACT, lAC et la TCCI peuvent sintgrer la pratique traditionnelle afin, peut-tre, de bonifier les interventions. Dautres auteurs ont reconnu que les approches de deuxime et de troisime vague s peuvent tre complmentaires. DiGiuseppe (2008) explique quil est possible que la TCC conventionnelle et par exemple lACT expliquent diffrentes parties de la variance du mme construit quest la souffrance (ou la psychopathologie). Certaines recherches (voir Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006 pour une revue des crits) suggrent que ces deux formes de thrapie mettent en jeu des processus de changement distincts. Les variables mdiatrices du changement seraient donc diffrentes. Pour la TCC, la capacit du client d observer et de dcrire expliquerait le changement thrapeutique alors que pour lACT, ce sont la capacit dagir avec conscience , la rduction de l vitement exprientiel et

Optimiser la TCC

23

lacceptation qui rendraient compte de lamlioration du client (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans, & Geller, 2007). Hofmann et Asmundson (2008) sappuient pour leur part sur les travaux de Gross (2002) portant sur la rgulation des motions pour affirmer que les approches bases sur lacceptation ne sont pas incompatibles avec la TCC classique. Les approches bases sur lacceptation interviendraient un niveau diffrent de la squence qui mne aux motions. La rvaluation cognitive est une stratgie qui agit avant la rponse motionnelle et comportementale (antecedent-focused) alors que les stratgies dacceptation agiraient aprs la rponse (response-focused). Considres sous cet angle, les mthodes apparaissent complmentaires. Certains peuvent penser que la recherche dans le domaine de la troisime vague navance pas trs rapidement et que les rsultats obtenus jusqu maintenant sont peu convaincants (st, 2008). Dautres, moins pessimistes, comme les tenants de la troisime vague, diront que leurs propositions de changements reposent sur des bases scientifiques solides. En effet, les processus en jeu dans le maintien de la psychopathologie, la spcification dune philosophie de la science (c.-.-d., le contextualisme), lvaluation en recherche de techniques spcifiques (par ex., la dfusion) de mme que le souci dharmoniser les interventions des principes dapprentissage issuent de la recherche fondamentale (par ex., la thorie des cadres relationnels), devrait tre pris en compte dans lvaluation de lefficacit des interventions (Levin & Hayes, 2009). Malgr la ncessit de conduire de plus amples recherches randomises auprs de diffrentes populations et provenant de groupes de recherche indpendants, les approches rcentes apparaissent prometteuses et offrent des moyens complmentaires pour aider les clients composer avec la souffrance et les difficults inhrentes lexistence humaine.

Optimiser la TCC Rfrences

24

Addis, M. E., & Carpenter, K. M. (2000). The treatment rationale in cognitive behavioral therapy: Psychological mechanisms and clinical guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, 7(2), 147-156. Addis, M. E., & Martell, C. R. (2004). Overcoming depression on step at a time . Oakland, CA: New Harbinger Publications. Addis, M. E., Martell, C. R. (2009). Vaincre la dpression une tape la fois (J.-M. Boisvert et M.-C. Blais, traducteurs). Montral : Les ditions de lHomme (document original, 2004). Arch, J. J., & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms? Clinical Psychology: Science & Practice, 5, 263-279. Arntz, A., & van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. UK: WileyBlackwell. Baucom, B. R., Atkins, D. C., Simpson, L. E., & Christensen, A. (2009). Prediction of response to treatment in a randomized clinical trial of couple therapy: A 2-year follow-up. Journal of Consulting and clinical Psychology, 77, 160-173. Bailey, A., Mooney-Reh, D. Parker, L., & Temelkovski, S. (2009). Beyond the fragmented self: Integrating acceptance and psychodynamic approaches in the treatment of borderline personality. In J. T. Blackledge, J. F. Ciarrochi, & F. P. Deane, Acceptance and commitment therapy: Contemporary theory research and practice (pp. 281-310). Bowen Hills, Australia: Australian Academic Press. Baruch, D. E., Kanter, J. W., Bush, A. M., Plummer, M. D., Tsai, M., Rusch, L. C., Landes, S. J., & Holman, G. I. (2009). Lines of evidence in support of FAP. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. S., Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (ds). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism (pp. 21-36). New York: Springer. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford. Blais, M.-C., Gagnon, P. & Couture, F. (2009, juin). Behavioural activation therapy can help depressed cancer patients getting their life back following treatments: Preliminary findings. Affiche prsente au 11th IPOS World Congress of Psycho-Oncology, 21-25 juin 2009, Vienne, Autriche.

Optimiser la TCC

25

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive behavioural therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17-31. Chaloult, L., Ngo, T., Goulet, J. & Cousineau, P. (2008). La thrapie cognitivo-comportementale : Thorie et pratique. Montral : Gatan Morin. Christensen, A. (2003). The outcome of behavioural marital therapy: Immediate impact and long-term followup. Document prsent au 33e congrs annuel de lEuropean Association for Behavioural and Cognitive Therapies, Prague, septembre 2003. Christensen, A., Atkins, D. C., Berns, S., Wheeler, J., Baucom, D. H., & Simpson, L. E. (2004). Traditional versus integrative behavioral couple therapy for significantly and chronically distressed married couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 72, 176-191. Christensen, A., Atkins, D. C., Yi, J., Baucom, D. H., & George, W. H. (2006). Couple and individual adjustment for 2 years following a randomized clinical trial comparing traditional versus integrative behavioral couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1180-1191. Christensen, A., Sevier, M., Simpson, L. E., & Gattis, K. S. (2004). Acceptance, mindfulness, and change in couple therapy. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (ds), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 288-309). New York: Guilford. Ciarrochi, J., & Bailey, A. (2008). A CBT-practitioner's guide to ACT: How to bridge the gap between cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications. Coffman, S. J., Martell, C. R., Dimidjian, S., Gallop, R., Hollon, S. D. (2007). Extreme nonresponse in cognitive therapy: Can behavioral activation succeed where cognitive therapy fails? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 531-541. Cordova, J. V., Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1998). Acceptance versus change interventions in behavioral couple therapy: Impact on couples' in-session communication. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 437-455. Corrigan, P. W. (2001). Getting ahead of the data: A threat to some behavior therapies. The Behavior Therapist, 24(9), 189-193. Cottraux, J. (d.). (2007). Thrapie cognitive et motions : la troisime vague. France : Masson.

Optimiser la TCC

26

Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 318-326. David, D., & Szentagotai, A. (2006). Cognitions in cognitive-behavioral psychotherapies; toward an integrative model. Clinical Psychology Review, 26, 284-298. Dionne, F., & Neveu, C. (2010). La troisime gnration de thrapie comportementale et cognitive. Revue qubcoise de psychologie. Manuscrit accept pour publication. DiGiuseppe, R. (2008). Surfing the waves of behavior therapy. In D.J. Moran (d.). The three waves of behavior therapy: Course corrections or navigation errors? (pp. 154-155). The Behavior Therapist, Special Issue, Winter. Dimidjian, S., & Davis, K. J. (2009). Newer variations of cognitive-behavioral therapy: Behavioral activation and mindfulness-based cognitive therapy. Current Psychiatry Reports, 11, 453-458. Dimidjian, S., Hollon, S. D. et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 658-670. Ditcher, G. S., Felder, J. N., Petty, C., Bizzell, J. Ernst, M., & Smoski, M. J. (2009). The effects of psychotherapy on neural responses to rewards in major depression. Biological Psychiatry, 66, 886-897. Dobson, K, S., Hollon, S. D. et al. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 468-477. Dougher, M. J., & Hayes, S. C. (2000). Clinical behavior analysis. In M. J. Dougher (d.), Clinical Behavior Analysis (pp. 11-26). Reno, NV: Context Press. Ekers, D., Richards, D., & Gilbody, S. (2008). A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psychological Medicine, 38, 611-623. Ellis, A. (1999). Dominer votre anxit avant qu elle ne vous domine. Canada : Les ditions de lHomme. Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs, feelings, and behaviors: New directions for rational emotive behavior therapy. Amherst, NY: Prometheus Books. Ferro Garca, R. (2008). Recent studies in functional analytic psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 4, 239-249.

Optimiser la TCC Ferster, C. B. (1973a). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 857-870.

27

Ferster, C. B. (1973b). A functional analysis of behavior therapy. In L. P. Rehm (d.), Behavior therapy for depression: Present status and future directions (pp. 181-196). New York: Academic Press. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Fontaine, O., Ylieff, M., & Fontaine, P. (2009). 3me vague des TCC ou 1re vague revisite ?: Partim I: Commentaires thoriques. Revue francophone de clinique comportementale et cognitive, 14(2), 3-12. Fontaine, O., Ylieff, M., & Fontaine, P. (2010). 3me vague des TCC ou 1re vague revisite ?: Partim II: Dautres objectifs et dautres mthodes ? Revue francophone de clinique comportementale et cognitive. Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A randomized controlled effectiveness trial of Acceptance and Commitment Therapy and Cognitive Therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31(6), 772-799. Fruzzetti, A. E. (2008). Rgler les conflits de couple (G. Patenaude, traducteur). Saint-Constant, Qubec : Broquet (Document original publi en 2006). Fruzzetti, A. E., & Iverson, K. M. (2004). Mindfulness, acceptance, validation, and individual psychopathology in couples. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (ds), Mindfulness and acceptance : Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 168-191). New York : Guilford. Fruzzetti, A. E., & Mosco, E. (2006). Dialectical behavior therapy adapted for couples and families: A pilot group intervention for couples. Document indit, Universit du Nevada, Reno. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of Schema-focused therapy vs Transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658. Gaynor, S. T., & Lawrence, P. (2002). Complementing CBT for depressed adolescents with Learning through In Vivo Experience (LIVE): Conceptual analysis, treatment description, and feasibility study. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 30(1), 79-101. Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K., S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384.

Optimiser la TCC

28

Gross, J.J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, 281-291. Harris, R. (2009). Le pige du bonheur. Montral : Les ditions de lHomme (document original, 2007) Hayes, S. C. (1993). Analytic goals and the varieties of scientific contextualism. In S. C. Hayes, L. J. Hayes, H. W. Reese, & T. R. Sarbin (ds), Varieties of scientific contextualism (pp. 11-27). Reno, NV: Context Press. Hayes, S. C. (2004a). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665. Hayes, S. C. (2004b). Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies. In S. C. Hayes, V. M. Follette, Y. M., M. Linehan (ds), Mindfulness and acceptance : Expanding the cognitivebehavioral tradition (pp. 1-29). New York: Guilford. Hayes, S. C. (2008a). Climbing our hills: A beginning conversation on the comparison of ACT and traditional CBT. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 286-295. Hayes, S. C. (2008b). Avoiding the mistakes of the past. In D.J. Moran (d.). The three waves of behavior therapy: Course corrections or navigation errors ? (pp.150-153). The Behavior Therapist, Special Issue, Winter. Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (ds). (2001). Relational frame theory: A post-skinnerian account of human language and cognition. New-York: Plenum. Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linehan, M. M. (ds). (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition. New-York: Guilford Press. Hayes, S. C.., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New-York: Guilford Press. Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25. Heeren, A., & Philippot, P. (2009). Les interventions bases sur la pleine conscience. Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive, 14, 13-23. Hofmann, S. G. (2008). Acceptance and Commitment Therapy: New Wave or Morita Therapy? Clinical Psychology, Science and Practice, 5, 280-285.

Optimiser la TCC

29

Hofmann, S. G., & Asmundson, G. J. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28(1), 1-16. Holmes, E. P., Georgescu, S., & Liles, W. (2006). Further delineating the applicability of acceptance and change to private responses: The example of dialectical behavior therapy. The Behavior Analyst Today, 7(3), 301-324. Hopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Hunt, M. K., & Lejuez, C. W. (2005). Behavior therapy for depressed cancer patients in primary care. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training , 42, 236-243. Hopko, D. R., Bell., J. L., Armento, M., Robertson, S., Mullane, C., Wolf, N. , & Lejuez, C. W. (2008). Cognitive-behavior therapy for depressed cancer patients in a medical care setting. Behavior Therapy, 39, 126-136. Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J., & Eifert, G. H. (2003). Contemporary behavioral activation treatments for depression: Procedures, principles, progress. Clinical Psychology Review, 23, 699-717. Hopko, D. R., & Lejuez, C. W. (2007). A cancer patients guide to overcoming depression and anxiety: Getting through treatment and getting back to your life. Oakland, CA: New Harbinger. Hopko, D. R., Sanchez, L., Hopko, S. D., Dvir, S., & Lejuez, C. W. (2003). Behavioral activation and the prevention of suicide in patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 17, 460-478. Jacobson, N. S. (1997). Can contextualism help? Behavior Therapy, 28, 235-243. Jacobson, N. S., & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 85-93. Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: Promoting acceptance and change. New York: Norton. Jacobson, N. S., Christensen, A., Prince, S. E., Cordova, J., & Eldridge, K. (2000). Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for couple discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 351-355. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A. et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 64, 295-304.

Optimiser la TCC

30

Jacobson, N. S., & Gortner, E. T. (2000). Can depression be de-medicalized in the 21st century: scientific revolutions, counter-revolutions and the magnetic field of normal science. Behaviour Research and Therapy, 38(2), 103-117. Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255-270. Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: An investigation of functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463467, Kanter, J. W., Schildcrout, J. S., & Kohlenberg, R. J. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15(4), 366-373.of

Applieehavior

Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 213-229. Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. (2004). Functional Analytic Psychotherapy, Cognitive Therapy, and Acceptance. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (ds) Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 96-119). New York: Guilford. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New-York: Plenum Publishers. Ladouceur, R., Boisvert, J.-M., Loranger, M., Morin, C. M., Ppin, M., & Blais, M.-C. (2003). Les traitements psychologiques appuys empiriquement: tat de la question et critique. Journal de Thrapie Comportementale et Cognitive, 13, 53-65. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2002). The brief behavioral activation treatment for depression (BATD): A comprehensive patient guide. Boston: Pearson Custom Publishing. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Levine, S., Gholkar, R., & Collins, L. M. (2006). The therapeutic alliance in behavior therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(4), 456-468.

Optimiser la TCC

31

Levin, M. E., & Hayes, S. C. (2009). ACT, RFT, and contextual behavioral science. In J. T. Blackledge, J. Ciarrochi, & F. P. Deane (ds), Acceptance and Commitment Therapy: Contemporary research and practice (pp. 1 40). Sydney: Australian Academic Press. Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. M. Friedman & M. M. Katz (ds), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 157-185). New York: Wiley. Lewinsohn, P. M., & Graf, M. (1973). Pleasant activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268. Lewis, M. D. (2000). Emotional self-organization at three time scales. In M. D. Lewis & I. Granic (ds), Emotion, development, and self-organization: Dynamic systems approaches to emotional development (pp. 37-69). Cambridge: Cambridge University Press. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford. Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thought in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-187. Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: Norton. Moran, D. J. (d.). (2008). The three waves of behavior therapy: Course corrections or navigation errors? The Behavior Therapist, Special Issue, Winter. Murphy, K. R., & Fruzzetti, A. E. (2007). The effectiveness of the high-conflict couple : A dialectical behavior therapy guide to finding peace, intimacy, and validation . Document prsent au 41e Congrs de lAssociation for Behavioral and Cognitive Therapies, Philadelphie. st, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, 296-321. Pepper, S. C. (1942). World hypotheses: A study in evidence. Berkeley, CA: University of California Press. Segal, Z. V., Teasdale, J. D., & Williams, J. M. G. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New-York: Guilford Press. Traduction francophone, 2006, Louvain-la-Neuve, Belgique : De Boeck. Siegel, D. J. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience . New York: Guilford Press.

Optimiser la TCC Skinner, B. F. (1957). Verbal behaviour. New-York: Free Press.

32

Skinner, B. F. (1966). The behavior of organisms: An experimental analysis. Englewood Cliffs, NJ : PrenticeHall. Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B. S., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism . New York: Springer. Walser, R. D., & Westrup, D. (2009). The mindful couple : How acceptance and mindfulness can lead you to the love you want. Oakland, CA : New Harbinger Publications. Wells, A. (2000). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. New-York: Wiley. Young, J. E. (1990, rvis en 1994). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Young, J. E., & Klosko, J.S. (1993). Je rinvente ma vie. Montral: ditions de lHomme (1995, 2003).

a) A

b) A B c) A

B d) A C

A : Situation (Stimulus) B : Croyances/penses C :Consquence (motions, comportemens)

Figure 1. Adaptation du modle ABC traditionnel.

tapes 1. Lexposition en pleine conscience aux motions 2. Identification du schma et hypothse sur son histoire

Enjeux pour le client Rester avec ce que je ressens sans chercher le modifier.

Pourquoi ai-je cette raction-l?

3. Le jugement clair

Est-ce que je peux envisager dautres faons de voir les choses que celles proposes par mon schma?

4. Laction juste

Je choisis dagir et je le fais, quel que soit ce que je ressens.

Figure 2. Fiche pour composer avec les schmas par la pleine conscience, lacceptation et lengagement.