PENGELOLAAN KASUS PENGAKJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 11/05/2013

Jam : 08.30 WIB

Oleh : Setyawati Ajeng .P

I.

Identitas A. Pasien Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Tanggal Masuk Rs No.RM Ruang Diagnosa Medis : Ny. T : 1 januari 1978 : 35 th : perempuan : Patron Banyuraden Gamping Sleman : Kristen : kawin : SMA : wiraswasta : Jawa/Indonesia : 11/05/2013 : 00318xxx :H : SLE (Sistemic Lupus Eritematosus)

B. Keluarga/penanggungjawab

Nama Hubungan Alamat

: Bpk. S : suami : Patron Banyuraden Gamping Sleman

II.

Riwayat Kesehatan A. Kesehatan Pasien a. Keluhan Utama Klien mengatakan badannya demam b. Keluhan Tambahan Lemah, nyeri pada sendi sendi dengan skala 5, tidak nafsu makan, panas pada wajah c. Alasan masuk RS Sejak satu bulan yang lalu klien mengatakan demamnya belum hilang d. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak satu bulan yang lalu klien mengatakan demamnya tidak hilang sehingga klien dibawa ke RS dan diterima di IGD dengan diberi cairan infus RL 500 ml. kemudian klien dipindahkan ke ruang Anggrek. e. Riwayat Penyakit Dahulu 3 tahun yang lalu pasien menderita lupus f. alergi Tidak ada alergi makanan ataupun obat.

B. Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, Hipertensi

III.

Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi-Metabolik a. SebelumSakit Frekuensi Jenis makanan Porsi yang dihabiskan Makanan pantang Nafsu makan Banyaknya minum Jenis Minuman : 3x sehari : nasi, lauk, sayur : Setiap porsi yang diberikan habis : Asin : baik : 1500 cc : air putih dan teh manis

b. Selama Sakit Jenis makanan Porsi yang dihabiskan Banyak minum Jenis minum Keluhan 2. Pola Eliminasi a. Sebelum sakit BAB : bubur lunak : porsi : 1200 cc : air putih : tidak ada

Frekuensi Keluhan BAK Frekuensi, jumlah Keluhan b. Selama sakit BAB Frekuensi

: 1x sehari : tidak ada

: tidak menentu, 1000 cc : tidak ada

: sejak masuk RS.( 11-05-2013 )sampai pengkajian belum BAB

Keluhan Upaya yang dilakukan

: tidak ada : memberikan makanan yang tinggi serat

BAK Frekuensi, jumlah Keluhan : tidak menentu, 800 cc : tidak ada

3. Pola Aktivitas Intirahat-Tidur a. Sebelum sakit 1. Keadaan aktivitas sehari-hari Klien bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri Tidak membutuhkan alat bantu untuk memenuhi aktivitas sehari-hari

Aktifitas 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidut Pindah Ambulasi Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : 0=mandiri, 1=dibantu sebagian,2=perlu bantuan orang lain,3=perlu bantuan orla dan alat, 4=tergantung/tidak tergantung 2. Pola tidur Jumlah tidur dalam sehari hari Tidur siang : tidak menentu Tidur malam : 6-7 jam b. Selama sakit 1. Keadaan aktivitas Kemampuan merawat diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian 0 1 2 3 4

Mobilitas di TT Berpindah Ambulasi/ROM

Keterangan : 0=mandiri, 1=alat bantu,2=dibantu orla,3=dibantu orla dan alat, 4=tergangtung total

2. Kebutuhan tidur Jumalah tidur dalam sehari Tidur siang : jarang Tidur malam : 5 jam 4. Pola Kebersihan Diri Kebersihan Kulit : mandi 2x sehari menggunakan sabun Kebersihan rambut : mencuci rambut bila kotor, menggunakan sampo Kebersihan telinga : membersihkan telinga kalau merasa gatal atau kotor menggunakan cutton bud Kebersihan mata : membersihkan mata pada saat baru bangun dan mandi Kebersihan mulut : menggosok gigi setelah mandi Kebersihan kuku : memotong kuku jika merasa panjang

5. Pola Persepsi-Pemeliharaan Kesehatan Klien tidak mengkonsumsi tembakau/alkohol Keluarga tahu mengetahui penyakit lupus 6. Pola Reproduksi-Seksualitas Menikah mempunyai anak 3 7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori

Keadaan mental : sadar Suara jelas ,kata-katanya kurang jelas, mengalami sedikit kesulitan dalam berbicara, klien dapat mendengar dengan jelas. 8. Pola Konsep Diri Identitas diri Ideal diri Harga diri : klien mengenal dirinya sendiri : Klien ingin cepat sembuh : klien senang jika dikunjungi oleh keluarga atau teman terdekat

Gambaran diri : klien tampak lemah, berbaring tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasa ditempat tidur. Peran diri : Klien ingin cepat sembuh dan bekerja seperti biasanya

9. Pola Peran Hubungan Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan tenaga kesehatan baik. 10. Pola nilai dan keyakinan Klien beragama kristen, klien selalu berdoa setiap akan melakukan aktivitas.

IV.

Pemeriksaan Fisik Pengukuran tanda vital :

Suhu : 380C Nadi : 92x/mnt Respirasi : 22x/mnt TD : 90/60 mmHg Tingkat kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : GCS : 15, E :4, V : 5, M : 6 Keadaan umum Pasien lemah dan lelah, terpasang infus RL di tangan kiri 20tts/mnt. Urutan pemeriksaan fisik 1. Kepala Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak dijumpai ketombe, tidak dijumpai luka pada kepala, pertumbuhan rambut lebat dan mudah rontok. Terdapat ruam kemerahan pada wajah. 2. Mata Konjungtiva berwarna pucat, sklera putih, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya +/+. 3. Telinga

Daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak dijumpai cairan pada lubang telinga, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran normal. 4. Hidung Posisi septum ditengah-tengah, tidak dijumpai sekret pada lubang hidung, tidak dijumapai polip pada lubang hidung. 5. Mulut dan tenggorokan Sariawan, mukosa bibir kering, nafas bau 6. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Terdapat ruam pada leher 7. Tengkuk Tidak ditemukan kaku kuduk

8. Dada Inspeksi Warna kulit sawo matang, dada simetris kanan dan kiri, tidak ditemukan adanya kelainan bentuk dada seperti funnel chest, burrel chest, pigeon chest Palpasi Tidak teraba adanya patah tulang, benjolan maupun masa, vocal fremitus sama kuat, tidak ada nyeri tekan, nafas dalam 22x/mnt detak jantung 92x/mnt Perkusi Batas atas jantung : ICS 2 sinistra

Batas bawah jantung : ICS 5 sinistra

Batas kanan jantung : ICS 4 linea sternalis dextra Batas kiri Batas hepar : ICS 4 linea media clavicularis sinistra : ICS 4 dextra

Tidak ada pembesaran hepar dan limfe Auskultasi Vesikuler disemua lapang paru, tidak ditemukan suara tambahan, terdengar BJ 1 Lup. BJ II Dup 9. Abdoment a. Inspeksi : Bentuk abdomen kanan kiri simetris, warna kulit sawo

matang, tidak terdapat lesi b. Auskultasi : peristaltik 15x/mnt c. Palpasi d. Perkusi 10. Punggung Tidak terdapat kelainan bentuk punggung, seperti Lordosis, kifosis, dan skoliosis. 11. Integumen Terdapat ruam kemerahan pada kulit wajah dan leher 12. Rektum dan anus Tidak terkaji. 13. Genetalia Vagina bersih, dan tidak terpasang kateter. 14. Ekstremitas : tidak teraba pemesaran pada hepar : terdengar suara timpani pada abdomen.

Atas :anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari, terasa lemas pada ekstremitas atas, terpasang infus RL 20tts/mnt, tidak ada edema, tidak ada luka Bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari, terasa lemas pada ekstremitas bawah Tonus otot : 5 5 V. Rencana Pulang Klien dianjurkan untuk melanjutkan terapi obat sesuai dengan program pengobatan menghindari aktivitas yang menyebabkan kelelahahan dan menganjurkan pada keluarga untuk membantu aktivitas klien selama klien belum bisa mandiri. 2 2

VI.

Diagnostik Test pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Diff count (TH-1) Neutrofil Lymphosit Monosit Eosinofil Basofil 53 39 5 2 1 40-74% 19-48% 2-8 % 0-7% 0-1,5 % 6,6 4,4 433 26 12-16 gr/dl 4,8-10,8/ mm3 15-450/mm3 37-47%

VII.

Program Pengobatan
1. Obat antimalaria untuk gejal kutaneus, muskuloskeletal dan sistemik ringan SLE

2. Kortikosteroid (metilprednisolon 1000 mg/24jam dengan pulse steroid th/ selama 3 hr, jika membaik dilakukan tapering off) 3. AINS (Aspirin 80 mg/hr sampai 2 minggu sebelum TP) 4. Imunosupresan (Azethiprine 2-3 mg/kg per oral)

ANALISA DATA NO 1. DATA DS : -pasien mengatakan panas diarea ruam pada wajah dan leher DO : -ruam kemerahan pada wajah dan leher 2. DS : -klien mengatakan tidak nafsu makan karena terdapat sariawan di mulut DO : -terdapat sariawan dimulut -mukosa bibir pasien terlihat kering 3. DS : -klien mengatakan sendinya nyeri dengan skala 5 DO : - wajah pasien menyeringai terlihat menahan nyeri Nyeri kronik imflamasi / kerusakan jaringan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh stomatitis MASALAH Kerusakan integritas kulit PENYEBAB Proses penyakit

NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit DS : -pasien mengatakan panas diarea ruam pada wajah dan leher DO : -ruam kemerahan pada wajah dan leher

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis DS : -klien mengatakan tidak nafsu makan karena terdapat sariawan di mulut DO : -terdapat sariawan dimulut -mukosa bibir pasien terlihat kering

3.

Nyeri kronik berhubungan dengan imflamasi / kerusakan jaringan DS : -klien mengatakan sendinya nyeri dengan skala 5 DO : - wajah pasien menyeringai terlihat menahan nyeri

NURSING CARE PLAN NO DIAGNOSA KEPERAWATA N 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan perilaku/teknik untuk meningkatkan komplikasi dengan criteria : Menjaga Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan dan amati perubahan. Menentukan garis dasar di man perubahan pada bandingkan dan melakukan Pertahankan/instruksikan intervensi yang membasuh kemudian berhati-hati dan mempertahankan kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

diharapkan pasien dapat sensasi. Gambarkan lesi status dapat di

penyembuhan, mencegah dalam hygiene kulit, mis, tepat mengeringkannya dengan kebersihan karena

kebersihan di daerah lesi melakukan masase Memakai alat dengan menggunakan pelindung kulit yang dapat menyebabkan iritasi atau infeksi berulang. lotion atau krim. Gunting kuku secara teratur.

kuku yang Tutupi luka tekan yang yang steril atau barrier sesuai petunjuk. Kolaborasi gunakan/berikan obatobatan topical sesuai indikasi. panjang dan kasar risiko kerusakan dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan. terbuka dengan pembalut meningkatkan protektif, mis, duoderm, dermal.

digunakan pada perawatan lesi kulit 2. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan. lesi mulut, tenggorok dan esophagus dapat menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan Berikan perawatan mulut yang terus pencegahan sekresi. mengandung alcohol. pasien mengolah makanan dan keinginan untuk Mengurangi

nutrisi kurang dari selama 3x24 jam kebutuhan tubuh diharapkan pasien dapat : mempertahankan berat badan antar 0,91,35 kg dari berat sebelum sakit. Menunjukkan batas normal (Hb meningkat) Melaporkan

nilai laboratorium dalam menerus, awasi tindakan mengurangi Hindari obat kumur yang makan.

perbaikan tingkat energy ketidaknyamanan Melaporkan Jadwalkan obat-obatan di yang berhubungan kebersihan mulut dan antara makan (jika dengan mual/muntah, lesi timbulnya nafsu makan memungkinkan) dan

batasi pemasukan cairan oral, pengeringan dengan makanan, kecuali mukosa dan jika cairan memiliki nilai halitosis. Mulut gizi. Dorong aktivitas fisik sebanyak mungkin. Berikan fase istirahat prosedur yang melelahkan saat yang bersih meningkatkan nafsu makan. lambung yang penuh akan akan makan dan pemasukan

sebelum makan. Hindari mengurangi napsu

mendekati waktu makan. makanan Dorong pasien untuk duduk pada waktu makan. dapat meningkatkan napsu makan dan

Catat pemasukan kalori perasaan sehat. mengurangi rasa lelah; meningkatkan ketersediaan energi untuk aktivitas makan. mempermudah proses menelan dan mengurangi resiko aspirasi. mengidentifikasi kebutuhan terhadap suplemen atau alternative metode pemberian makanan.

3.

Nyeri kronik berhubungan dengan imflamasi / kerusakan jaringan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar

suhu berubah dan gerakan udara dapat

diharapkan pasien dapat :metode pemajanan pada menyebabkan Mengungkapkan udara terbuka. nyeri hebat pada keluhan nyeri

Pertahankan suhu berikan lampu

pemajanan ujung saraf. pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber perlu untuk mencegah menggigil.. nyeri hampir

hilangnya/berkurangnya lingkungan nyaman, Menunjukkan penghangat, penutup tubuh hangat. Kaji keluhan nyeri. dan intensitas (skala 010).

posisi/ekspresi wajah rileks

Dapat beristirahat Perhatikan lokasi/karakter panas eksternal

dan mendapatkan pola tidur yang adekuat.

Lakukan penggantian

selalu ada pada

balutan dan debridemen beberapa derajat setelah pasien di beri obat beratnya dan/atau pada hidroterapi keterlibatan jaringan/kerusaka Dorong ekspresi perasaan n tetapi biasanya tentang nyeri. Dorong penggunaan contoh relaksasi progresif, napas dalam, visualisasi. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi. paling berat selama penggantian debridemen. menurunkan fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen. teknik manajemen stress, balutan dan

bimbingan imajinasi dan terjadinya distress

pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping. memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis. membantu

mengurangi konsentrasi nyeri yang di alami dan memfokuskan kembali perhatian.

DAFTAR PUSTAKA Doenges,E,Marlynne.2002.Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3.jakarta:EGC Lumbantobing,S.M.1994.Stroke ( Bencana Peredaran Darah di Otak )Jakarta:FKUL Pusdiknes.1996.Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Saraf.Jakarta:Depkes Brunner & Suddath.2002(ed.8).Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC Syaifuddin.2002.Struktur dan Komponen Tubuh Manusia.Jakarta:Widya Medika MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi.2007/2008:Infomaster ISO Indonesia.Volume 42-2007:Ikatan Farmasi Indonesia