ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI A. Konsep Dasar Gang.Persepsi Sensori: Halusinasi 1.

Sensori/ Penginderaan/ Sensation: Proses penerimaan rangsang oleh reseptor sensori tubuh 2. Persepsi : Proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari & dimengerti. 3. Gang.Persepsi Sensori ad.ketidak mampuan manusia dlm membedakan ransang yg timbul dr sumber internal(pikiran,perasaan,sensasi somatik) dg impuls & stimulus eksternal. 4. Halusinasi mrpk salah satu gang.persepsi, dimana tjd pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi indera salah). 5. Cook & Fontaine, 1987 : Persepsi sensorik ttg suatu objek, gambaran & pikiran yg sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar, yg dpt meliputi semua sistem penginderaan. 6. Wilson, 1983: Gang.penyerapan/persepsi panca indra tanpa adanya rangsang dari luar yg dpt tjd pd sistem penginderaan dimana tejd pd saat kesadaran individu itu penuh & baik

B. Jenis Halusinasi (Wilson & Kneisl,1988) 1. Halusinasi dengar (akustik,auditorik) : Mendengar suara yg membicarakannya, mengejek, menertawakan atau mengancam dirinya sering tjd pd Skizoprenia. 2. Halusinasi penglihatan (Visual). Merasa melihat pemandangan, orang, hewan atau sesuatu yg tdk ada objeknya yg dpt memberikan rasa nyaman atau ketakutan. 3. Halusinasi penciuman (olfaktori) mengatakan mencium bau-bauan bunga,kemenyan,mayat dsb yg tdk ada sumbernya (jarang terjadi) 4. Halusinasi Pengecapan(Gustatori): merasa ada suatu rasa dimulutnya 5. Halusinasi Raba (Taktil) merasa ada binatang yg merayap pd kulitnya atau ada orang yg memukul/ mencubitnya. Sering didpt pd klien dg akut alkohol withdrawal. Halusinasi dpt terjadi tunggal ataupun secara bersamaan(dengar &lihat) Halusinasi menyebabkan perubahan yg jelas pd kehidupan nyata shg klien sulit diajak komunikasi mengenal diri & lingk. Serba sulit mengukur afek (emosi) yg tdp pd klien tsb.

TANDA DAN GEJALA HALUSINASI 1. HALUSINASI PENDENGARAN Data Objektif Bicara atau tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Menyedengkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga

Data Subjektif Mendengar suara-suara atau kegaduhan. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

TANDA DAN GEJALA HALUSINASI 2 HALUSINASI PENGLIHATAN Data Objektif Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

Data Subjektif 3 Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster, DLL HALUSINASI PENGHIDU

Data Objektif Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu. Menutup hidung.

Data Subjektif Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.

. HALUSINASI PENGECAPAN Data Objektif Sering meludah Muntah

Data Subjektif

Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

. HALUSINASI PERABAAN Data Objektif Menggaruk-garuk permukaan kulit Data Subjektif Mengatakan ada serangga di permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik

TAHAPAN HALUSINASI kesenangan.

KARAKTERISTIK - Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan. - Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas - Fikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik.

PRILAKU KLIEN - Tersenyum, tertawa sendiri - Menggerakkan bibir tanpa suara - Pergerakkan mata yang cepat - Respon verbal yang lambat - Diam dan berkonsentrasi

Tahap 2 Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati

KARAKTERISTIK Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol

Menarik diri dari orang lain non psikotik

PRILAKU KLIEN Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap 2 Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati

KARAKTERISTIK Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol Menarik diri dari orang lain non psikotik

PRILAKU KLIEN Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap 3 Mengontrol Tingkat kecemasan berat Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

KARAKTERISTIK

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi) Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

PRILAKU KLIEN Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat

Tahap 4 Klien sudah dikuasai oleh halusinasi Klien panik

KARAKTERISTIK Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik

PRILAKU KLIEN Perilaku panik Resiko tinggi mencederai Agitasi atau kataton Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

Pengkajian a. Faktor Predisposisi 1) Faktor Perkembangan : Jika tugas perkembangan mengalamai hambatan & hub. Interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress & kecemasan. 2) Faktor Sosio Kultural : Faktor yg menyebabkan seseorang merasa disingkirkan shg merasa kesepian thd lingkungan dimana klien dibesarkan. 3) Faktor Biokimia : Stress yg berkepanjangan pd individu meningkatkan produk halusinogenik neurokimia (Buffofenon & Dimetytransferasi ) 4) Faktor Psikologis : Hub. Yg tdk harmonis, peran ganda yg bertentangan & sering diterima individu.

Faktor Genetik : Gen apa yg menunjukkan skizofgrenia blm diketahui tetapi hasil studi menunjukkan faktor keluarga menunjukkan hub yg sangat berpengaruh b. Faktor Presipitasi 1) Stimulus yg dipersepsikan klien sbg tantangan, ancaman/ tuntutan yg memerlukan energi ekstra untuk koping. 2) Rangsangan lingkungan yg berlebihan : Partisipasi klien dlm kelompok, terlalu lama berkomunikasi, objek yg ada dilingkungan, suasana isolasi & kesepian sbg pencetus halusinasi. Dan tubuh mengeluarkan zat halusinogenik. c. Prilaku Respon klien thd halusinasi dpt berupa : Curiga, ketakutan, rasa tdk aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tdk mampu mengambil keputusan dan tak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tak nyata.

POHON MASALAH

Defisit Perawatan diri Tdk mampu merawat diri Resiko PK pd diri & orla Gang.Persepsi Sensori : Halusinasi Isolasi sosial : Menarik Diri Gang. Konsep Diri : HDR Kronik

Diagnosa Keperawatan 1. Resti PK pd diri, lingk. & orla 2. Gang. Persepsi sensori : halusinasi .. 3. Isolasi sosial : menarik diri 4. Defisit perawatan diri 5. dst Kriteria Evaluasi 1. Mengungkapkan perasaannya dlm keadaan saat ini scr verbal 2. Menyebut tindakan yg dpt dilakukan saat halusinasi, cara memutuskan halusinasi & melaksanakan cara efektif bagi klien untuk digunakan.

3. Menggunakan obat secara benar 4. Menggunakan keluarga untuk mengontrol halusinasinya. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINASI Bina hubungan saling percaya Bantu klien mengenal halusinasinya (isi, waktu, frekuensi, perasaan, tindakan yang dilakukan) Ajar klien mengontrol halusinasinya: I Statement Bercakap-cakap dengan orang lain Minta orang lain menyapa/menegur bila klien berhalusinasi Aktivitas Ajar klien memanfaatkan obat dengan baik TAK stimulasi persepsi, orientasi realitas

Libatkan keluarga Sp Halusinasi Pasien

SP I p 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP II p 1. engevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara

bercakap-cakap dengan orang lain 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP III p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien) 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP IV p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian Keluarga SP I k 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi SP II k 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan Halusinasi 2. Melatih keluarga melakukan cara

merawat langsung kepada pasie Halusinasi SP III k 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termas minum obat (discharge planning 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang