RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.

Diagnosa Perubahan jaringan

Tujuan

Intervensi

Rasional mengidentifikasi tanda-tanda

perfusi Tupan: setelah 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda peningkatan 1. Untuk otak perawatan, perfusi jaringan meningkat dengan tekanan intrakranial selama

syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal. ini menandakan ada

berhubungan dengan otak

perjalanan penyakit.

peningkatan tekanan Kriteria hasil : intrakranial ditandai - perfusi dengan mengeluh mual klien jaringan dan

2. Monitor tanda-tanda vital dan 2. Perubahan neurologis tiap 5-30 menit. Catat dan laporkan segera perubahan tekanan intrakranial ke dokter.

perubahan tekanan intrakranial dan penting untuk intervensi awal.

oksigenasi baik

pusing, - tanda-tanda vital dalam muntah, batas normal - Syok dapat dihindari - TIK normal antara 5-15 mmHg Tupen: setelah 3 jam

3. Hindari posisi tungkai ditekuk 3. Untuk mencegah peningkatan tekanan anjurkan untuk tirah baring intrakranial.

peningkatan CPV. 1.

dengan posisi head up 4. Anjurkan klien untuk tidak 4. Untuk mengurangi tekanan intrakranial

melakukan gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari fleksi leher. 5. Bantu seluruh aktivitas klien. dan Beri 5. Untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan peningkatan

perawatan, perfusi jaringan otak tidak mengalami

penurunan

gerakan-gerakan

petunjuk untuk BAB (jangan mengedan). Anjurkan klien untuk menghembuskan nafas dalam bila miring dan bergerak di tempat

tekanan intrakranial

tidur. Cegah posisi fleksi lutut. 6. Waktu prosedur dan perawatan 6. Untuk diatur tepat mencegah eksitasi yang

disesuaikan waktu 7. Kolaborasi osmotik

merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang

pemberian

steroid 7. Untuk intrakranial

menurunkan

tekanan

Nyeri dengan jaringan ditandai

berhubungan Tupan : iritasi Dalam otak perawatan, 3x24 nyeri jam klien

1. Berikan lingkungan aman dan tenang

1. Menurunkan

reaksi

terhadap

rangsangan eksternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan klien untuk beristirahat

dengan hilang dengan kriteria : 2. Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan tidak mengeluh distraksi dalam 3. Berikan posisi Head up mengajarkan dan relaksasi metode nafas

klien mengeluh nyeri - Klien dapat tidur dengan kepala. tenang - Klien 2. nyeri - Wajah klien rileks - TTV klien normal - TIK Menurun Tupen : Dalam 3 jam nyeri klien berkurang

2. Membantu sensasi nyeri

menurunkan

stimulasi

3. Mencegah peningkatan tekanan intra kranial

4. Kolaborasi pemberian analgesik

4. Diperlukan untuk menurunkan rasa sakit

Hipertermi

Tupan : 2x24 jam

1. Monitor

temperatur

secara

1. Untuk mengidentifikasi tanda-tanda peningkatan suhu tubuh, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal.

berhubungan dengan Setelah inflamasi meningen

kontinu (2 jam sekali)

pada perawatan suhu tubuh klien ditandai kembali normal dengan 2. Berikan kompres dingin

dengan klien panas Kriteria : 3. dingin, Suhu > 37,5 - Suhu 36,5-37,5 C C - Klien tidak mengeluh

2. Bisa membantu menurunkan suhu tubuh

3. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat

3. Memberikan rasa nyaman pada klien.

panas dingin Tupen : Setelah 3 jam suhu tubuh klien berangsur normal

4. Kolaborasi berikan antibiotik 4. Menurunkan suhu tubuh dan antipiretik sesuai program

Pemenuhan kurang kebutuhan

nutrisi Tupan : Dalam 7 x 24 jam 1. Kaji dari perawatan, nutrisi klien

pemenuhan

kebutuhan 1. Mengetahui kekurangan nutrisi klien 2. Meningkatkan proses pencernaan

nutrisi klien 2. Beri makanan dalam jumlah kecil

terpenuhi dengan kriteria: badan tidak

dalam waktu yang sering dan teratur

berhubungan dengan 1. Berat terstimulasinya TGZ 4 ditandai dengan

dan dalam waktu yang sering dan 3. Untuk mengevaluasi efektifitas dari teratur 3. Timbang berat badan tiap hari makanan dengan cara asupan nutrisi 4. Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi 5. Mengurangi refleks muntah proyektil untuk tidak

menurun dan klien tidak mengalami muntah

muntah proyektil dan Tupen : Dalam 1 x 24 jam 4. Beri penurunan badan. berat perawatan, muntah klien. penurunan

meninggikan kepala 5. Anjurkan klien

mengubah posisi secara tiba-tiba.