Patologa de la Neuro Hipfisis

1. Diabetes Inspida 2. Secrecin inapropiada de ADH 3. Sndrome Tumoral Se sabe que la glndula hipfisis est constituida por 2 estructuras especficas: - AdenoHipfisis - NeuroHipfisis La NeuroHipfisis tiene una relacin directa con el hipotlamo porque los somas de las clulas que reciben determinados estmulos que van a tener relacin con la osmolaridad estn localizados en el hipotlamo. A nivel de ste se van a producir pptidos que van a migrar a travs de los axones y van a depositar su secrecin hormonal en la neurohipfisis NEUROHIPFISIS O HIPFISIS POSTERIOR Est constituida por los axones que se proyectan de grandes cuerpos celulares ubicados en los ncleos supra pticos y para ventriculares del hipotlamo hasta la porcin posterior de la silla turca. La neuro - hipfisis libera 2 hormonas: 1. La oxitcica. 2. La arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurtica (ADH). ACCIONES DE LA OXITOCINA Acta sobre los conductos mamarios facilitando la eyeccin de leche durante la lactancia. Ayuda a iniciar o facilitar el parto estimulando la contraccin del msculo liso uterino

Patologas respecto al exceso o dficit de esta hormona no se han descrito. Y tampoco se sabe que ocurre con la Oxitcica en el hombre, salvo en aquellos que presentan galactorrea por un hiperprolactinoma, en donde favorecera tambin la eyeccin de la leche.

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ACCIONES DE LA ADH Acta sobre la tasa de eliminacin de agua promoviendo la concentracin de la orina al favorecer la reabsorcin de agua. El efecto antidiurtico se consigue aumentando la permeabilidad hidro osmtica de las clulas que revisten el tbulo distal y los tbulos colectores medulares del nefrn, donde existen unas sustancias especficas, las acuoporinas, que hacen que se abran las clulas para favorecer la reabsorcin activa de agua. El dficit de produccin de ADH lleva a producir grandes cantidades de orina (hasta 0.2 mL/Kg por minuto: > 3 Lts en un hombre de 70 kg). Adems de una densidad urinaria de alrededor de 1000 y una osmolalidad de 250 mmol/L, esto se llama diuresis acuosa.

Cmo funciona el estmulo? Es decir, existe un dficit y el rin responde de una determinada manera, y se obtiene un sntoma clnico, que sera la poliuria con volumen alto, densidad y osmolaridad bajas. La produccin de ADH est medidada por el estmulo de clulas especializadas denominadas osmoreceptores, que aparecen localizados en la porcin anteromedial del hipotlamo. Estos osmoreceptores son clulas altamente especializadas, sensibles a pequeos cambios en la osmolaridad plasmtica (concentracin plasmtica de Na) Tambin, aunque en menor cuanta y no por eso menos importante, en determinadas situaciones fisiopatolgicas, la secrecin de ADH puede verse influida por cambios agudos de la PA o el volumen sanguneo. Por ejemplo un sujeto con hemorragia aguda, en donde pierde un volumen importante, mas del 10% de su volemia, va a tener un estmulo de su ADH. Pero lo ms importante es la concentracin plasmtica de Na+, es decir, la osmolaridad.

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DIABETES INSPIDA La disminucin de la secrecin o de la accin de la ADH suele manifestarse como Diabetes Inspida (DI), un sndrome caracterizado por la produccin de volmenes anormalmente grandes de orina muy diluida.

Volumen de orina en 24 hrs. > 50 mL/Kg de peso corporal y osmolalidad inferior a 300 mOsm/L: si nos encontramos frente a esta situacin, entonces estamos frente a un cuadro de un Sndrome Polirico que reviste todos los elementos sugerentes de una Diabetes de tipo Inspida.
Sntomas: La cuanta de la diabetes inspida, va a depender tambin de la cuanta del dficit de ADH, es decir van a haber cuadros parciales, donde el dao no es de 100% ni 80% para que se exprese con todos los sntomas, o tambin van a existir cuadros en los que en relacin a algn proceso intercurrente se hacen ostensibles o se incrementan los sntomas. Ejemplo: si una persona que tiene DI no tiene acceso al agua, indudablemente que en ese caso se va a hacer ostensible en forma muy dramtica el cuadro polirico. O si un RN tiene una mam que es poco atenta, este nio que nace con una DI idioptica, lo ms posible es que el nio llegue muy grave a un servicio asistencial, por no haberse dado cuenta de lo que estaba ocurriendo y que a la mama no le pareciera significativo tener que cambiarle los paales con tanta frecuencia. Poliuria: se debe cuantificar y objetivar midiendo densidad y osm. Poliaquiuria: miccin frecuente por volumen importante que recibe el rin Enuresis: sobretodo en los nios Nicturia Polidipsia: mecanismo instintivo fisiopatolgico del sujeto con poliuria Alteracin del sueo Fatiga diurna

Etiologa: Las DI se pueden dividir en 2 grandes grupos: I. Diabetes Inspida Primaria Central: Produccin diminuida. De origen neurohipofisiario.

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II.

Diabetes Inspida Nefrgena: donde el rin no responde a la accin de la ADH por diferentes causas.

Diabetes Inspida Primaria: La agenesia de algunos de los ncleos donde se produce la ADH o de la NeuroHipfisis, donde se liberan los grnulos de secrecin, da origen a un cuadro que se presenta fundamentalmente en la infancia. Pero por otros motivos tambin puede presentarse en el adulto joven o en la adolescencia. Tambin puede ocurrir de forma transitoria, como en el caso de los traumatismos de crneo, o de los enfermos que tienen operaciones de la hipfisis por diferentes tumores, destruccin de la NeuroHipfisis por tumores, granulomas, infecciones, toxinas o ser ideoptica, donde se desconoce la causa y existen mltiples teoras moleculares, que es lo que ocurre en aprox. El 50 % de los casos.

Diabetes Inspida Nefrgena: Puede ser de origen congnito o secundario a patologa renal crnica, a patologa renal secundaria a hiperparatiroidismo. En general es un cuadro donde se debe hacer el diagnostico diferencial con la Idioptica, ya que desde el punto de vista sintomtico, tienen los mismos elementos clnicos. Diagnstico Diferencial: Mediante 1. Historia Clnica: aporte importante. Antecedente de traumatismo de crneo va a orientar para descartar el origen renal y saber que perfectamente esa DI puede ser transitoria. Lo mismo en el caso de los tumores que se operan, sin embargo con la ciruga trans esfenoidal, la posibilidad de tener DI iatrognica de causa neuro-quirrgica ha disminuido bastante y son cuadros por lo general muy cortos y muy transitorios. 2. Exploracin fsica: hallazgo de cuadro infeccioso, enfermedad de depsito, granulocitosis, etc. Orientan tambin el diagnstico. 3. Prueba de privacin de lquidos: Elemento diagnstico importantsimo. Se elimina la posibilidad de que el sujeto reciba aporte de lquidos, con lo cual la demostracin de hiperosmolaridad y de imposibilidad de concentracin de la orina al deprivar al sujeto de lquidos, nos va a demostrar la falta de un factor activo de la reabsorcin hdrica, que es la ADH.

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Cmo se realiza?: Paciente en ayunas, controlado, se evala: peso, osmolaridad plasmtica y urinaria al inicio de la prueba. En otros pases se mide tambin (aqu en Chile no) los niveles de ADH en sangre y orina. Y se repiten en forma horaria. Cuando se ha producido el 5% de descenso del peso corporal, al sujeto se le inyecta vasopresina de accin rpida y se observa la respuesta en las 2 horas siguientes en la osmolaridad plasmtica y urinaria. El sujeto con DI ideoptica: se va a producir una modificacin de la osmolaridad y tambin va a mejorar la osmolaridad plasmtica. En cambio el sujeto con DI Nefrgena no responde 4. Medicin ADH plasmtica y urinaria RNM de la silla turca, en un sujeto normal, muestra la NeuroHipfisis brillante, hiperlcida, mientras que en el que presenta una DI ideoptica va a tener ausencia de esa lucidez y no se va a ver, ya que no va a tener grnulos de secrecin. Tratamiento: DI Ideoptica y en nios: Desmopresina Eventualmente se pueden usar otros medicamentos como por ejemplo: - Clorpropamida: que tambin tiene un efecto de favorecer la reabsorcin de agua a nivel del nefrn. - Clorotiazidas: que al eliminar Na y recibir el paciente agua, mejoran los niveles de concentracin en la orina. Desmopresina: existe en todos los tipos, comprimidos y la intranasal que es lo que mas se utiliza, 5 20 mgrs / da, espaciado en 2 a 3 dosis, tambin existe desmopresina de depsito que se inyecta cada cierto numero de das. Pero con lo que se logra el mejor autocontrol para neutralizar una DI de tipo ideoptica es con la intranasal, el nico inconveniente que tiene es el costo. La DI no es un cuadro frecuente, pero frente a un cuadro polirico que no sea DM, se debe objetivar y descartar que se trate de un cuadro de DI.

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SECRECIN INAPROPIADA DE ADH (SIADH) La secrecin o la accin excesiva de la vasopresina produce un volumen menor de una orina muy concentrada. Lo importante del cuadro es que al retener agua por accin de la ADH en exceso a nivel del nefrn, el LEC se diluye, o sea es hipoosmolar. Pero el otro elemento importante es que la volemia se mantiene. La secrecin excesiva si no se asocia a una reduccin proporcional de la ingesta de lquido, la capacidad de supresin reducida de la ADH originar retencin real y genuina de agua y una disminucin de la osmolalidad, que se observa fundamentalmente a nivel del Na. Este cuadro se ve fundamentalmente en pacientes hospitalizados, ya que todos los que tienen esta situacin van a tener sntomas en mayor o menor cuanta de intoxicacin hdrica y van a estar hospitalizados por los cuadros de base que pueden ser bastante diversos. Intoxicacin Hdrica: van a tener una relacin directamente proporcional en cuanto a la cuanta e intensidad en relacin al tiempo en que se instala, es decir, entre ms corto sea el perodo en que se produzca esta accin masiva e hiperactiva de ADH, ms intensos y graves sern los sntomas llegando hasta la mortalidad. El Na plasmtico sera el mejor parmetro frente a un cuadro donde existe intoxicacin hdrica, puesto que Na < 130 ya dan sintomatologa, pero Na < 120 son prcticamente mortales, se instalen en forma crnica o aguda, entonces es importantsimo evaluar en el tiempo la aparicin de esta sintomatologa.

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Cefalea Confusin Anorexia Nauseas

Vmitos Coma Convulsiones Muerte

Es un cuadro importante de diagnosticar e incluso buscar en pacientes hospitalizados. Ya que alrededor de 1/3 de los pacientes en sala intermedia presentan un SIADH. Causas: - Neoplasias: Muchas veces pasan tiempo sin diagnstico. Si se presenta un SIADH y se desconoce su causa, no es mala idea buscar entre estos tipos de neoplasias, que tienen una frecuencia significativa en la poblacin y que muchas veces son causa de hospitalizacin. Pulmn Ovario Duodeno Vejiga Pncreas Otras neoplasias menos frecuentes: Timoma Mesotelioma

Carcinoide Sarcoma de Ewing

- Infecciones: Aqu es donde aparecen los hospitalizados en salas intermedias. Son un subgrupo importante de pacientes que eventualmente pueden presentar el cuadro de SIADH. Neumonia Absceso pulmn o encfalo TBC pulmn o encfalo Meningitis Encefalitis SIDA

- Origen vascular Oclusiones cerebro vasculares Hemorragia - Trauma encefalocraneano - Origen Neurolgico Sndrome de Guillian Barr Esclerosis mltiple Delirium tremens

Trombosis seno cavernoso

Hidrocefalia Neuropata perifrica

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- Malformaciones Congnitas Agenesia cuerpo calloso - Origen metablico Porfiria intermitente Asma Neumotrax - Frmacos Vasopresina o Desmopresina Clorpropamida Oxitocina Carbamazepina Nicotina

Respiracin positiva.

con

presin

Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) Inhibidores de la recaptacin de serotonina.

Criterios diagnsticos de SIADH (en un cuadro de Normovolemia) 1. Hipoosmolaridad srica con hiponatremia : lo ms importante 2. Orina insuficientemente diluida para la Hipoosmolaridad srica 3. Na+ urinario similar al ingerido a pesar de la hiponatremia del paciente 4. Ausencia de otras causas de trastornos de la dilucin urinaria (descartar patologa renal) 5. Mejora de la natremia con la restriccin de agua 6. Vasopresina plasmtica no suprimida. Todo lo anterior dentro de un cuadro de normovolemia porque esta misma situacin se puede producir tambin en algunos casos o etapas de pacientes que tengan hiponatremia con hipo o hipervolemia. Diagnstico diferencial Cuadros de hipervolemia con disminucin de volemia efectiva (Insuficiencia cardiaca) Cuadros con hipovolemia acompaada de la limitacin de la capacidad de dilucin renal Insuficiencia renal avanzada Hipotiroidismo acentuado Prdida de sal de origen cerebral

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Tratamiento 1) Restriccin de volumen (1200 cc/da): se le da el volumen correspondiente a la diuresis. Va a mejorar de manera relativamente rpida los niveles de osmolaridad (Na) y va a llevar la situacin a niveles normales. 2) Tratamiento enfermedad de base: una vez que el paciente se ha normalizado. 3) En casos severos (Na < 120 o compromiso de conciencia atribuida a bajo Na plasmtico), aporte de soluciones hipertnicas. En estos casos severos con Na < 120 hay que tener gran cuidado de administrar de acuerdo a una pauta la dosis de Na/min en relacin a superficie corporal? para no producir un dao neurolgico importante en la zona pontn Obs: lo importante es entender conceptos y sintomatologa, el objetivo no es aprender tratamientos con manejo, dosis etc. Solo en general. SINDROME TUMORAL HIPOFISIARIO Tiene una relacin directamente proporcional a clulas que incrementan su tamao y nmero y producen un efecto masa en un receptculo que es la silla turca, que est muy relacionado con el quiasma, con los pares craneanos, con la cartida. Entonces, cualquier crecimiento dentro de la silla turca va a producir un compromiso supra o infra selar que va a actuar por s mismo dando sintomatologa independiente de la tipificacin de las clulas que estn originando el cuadro.

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HL Gnds GnRH HL TSH HL ACTH

HL STH

Aqu se observan las interacciones y posibilidades de entre las diferentes clulas productoras de las distintas hormonas. Si se toma la poblacin general en autopsias, en un 20% de stas en que se observa la silla turca, hay microadenomas, es decir tumores < 1 cm., que desde el punto de vista de sintomatologa compresiva, es raro que den sntomas, salvo que crezcan de

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una forma muy especfica y especial dentro de la silla turca. Los macroadenomas son los que van a dar sintomatologa importante. En el Sndrome Tumoral, la sintomatologa va a estar dada fundamentalmente por: Aumento de volumen. Compromiso campo visual: casos en que el tumor tenga un crecimiento lateral importante, o hacia arriba importante, ya sea por compresin del quiasma o de los pares craneanos III, IV o VI. Manifestaciones neuro oftalmolgicas: muchas veces son la causa por la que el paciente consulta, por lo que los oftalmlogos son los que muchas veces reciben a estos pacientes. Manifestaciones endocrinolgica debidas al efecto masa Manifestaciones endocrinolgicas por hipersecrecin hormonal Frente a un Sndrome tumoral, en donde exista alguna de estas manifestaciones, se debe estudiar a travs de la clnica y los exmenes de laboratorio el grado de funcionalidad de la masa tumoral y su grado de compromiso anatmico, que va a dar la pauta de abordaje quirrgico y sus posibles complicaciones Causas de aumentos de volumen en la regin selar Tumorales: - Tumores hipofisiario - Tumores hipofisiarios que crecen Hacia la silla turca o dan Metstasis en ella. Silla turca vaca: - Primaria - Secundaria Hiperplasia hipofisiaria o dficit de glndula efectora Vasculares Inflamatorias Post menopausia con hipotiroidismo primario (aqu crece la hipfisis y puede dar un efecto de asa por hiperplasia) Aneurisma carotdeo, por vecindad Granulomas Aneurismas carotideos Abscesos Hipofisitis linfocitaria

Clasificacin inmuno-Histo-qumica de los adenomas hipofisiarios Antigua clasificacin 1) Adenomas cromfobos 2) Adenomas Cromfilos: a. Eosinfilo b. Basfilo

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Variantes Histolgicas 1) Adenoma compacto o difuso 2) Adenoma sinusoidal (perivascular) El diagnstico de la masa tumoral se hace fundamentalmente por la RNM, que permite imgenes muy claras respecto al tumor y tambin con respecto a la anatoma vecina que pueda estar comprometida. La historia clnica y exploracin del sistema endocrino es muy amplia, ya que adems de que las glndulas se encuentran repartidas en todo el cuerpo, la mayor parte de sus efectos tambin son sistmicos, lo que produce una gran cantidad de signos Algunos y sntomas ejemplos que deben cuestionarse y buscarse. son:

Los cambios rpidos de peso, en el transcurso de unos das, hacen pensar en cambios de los lquidos corporales y no de los tejidos.

La fatiga aparece en trastornos endocrinos como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, panhipopituitarismo.

En el interrogatorio por sistemas debe preguntarse por trastornos tiroideos, intolerancia al fro o al calor, sudacin excesiva, es o hambre excesivas, poliuria, cambios en el tamao de los guantes o en el nmero de zapato, entre otros. A continuacin, se resume un poco de la semiologa de cada glndula.

Procedimientos de evaluacin Las enfermedades del eje hipotlamo hipofisario se objetivan por una correcta anamnesis, examen fsico y los siguientes estudios, los cuales constituyen una gua indicativa, quedando a juicio del o los mdicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica. - Pruebas de funcin Tiroidea: TSH y T4L - Pruebas de funcin suprarrenal: ACTH y Cortisol - Dosificacin de hormona de crecimiento, gonadotrofinas (LH, FSH), prolactina, medicin de esteroides sexuales (Estradiol y Testosterona) - Cortisoluria de 24 hs. E.U Daniel Muoz Oate Pgina 12

- Iones en sangre - Rutinas - Osmolaridad plasmtica - Osmolaridad y densidad urinaria Pautas complementarias A lo funcional se debe asociar una evaluacin de hipfisis mediante Tomografa o resonancia de crneo (ltimos 18 a 24 meses) con la finalidad de consignar si hubo: aumento o disminucin del tamao del tumor o ausencia de modificaciones en la estructura inicialmente diagnosticada. Este aspecto podr aumentar el menoscabo a criterio del endocrinlogo actuante en la pericia mdica. Como consecuencia el tumor tendr comportamiento diferente segn su tamao: se considera microadenoma cuando es menor a 10 mm, y en este caso las repercusiones sobre estructuras adyacentes son mnimas; o tratarse de un macroadenoma >10 mm, situacin en la cual habitualmente suele existir compromiso del quiasma ptico u otras estructuras anatmicas lo corregionales, dando lugar a cefaleas, crisis convulsivas, compromiso del III par craneano. El compromiso del quiasma ptico produce alteraciones del campo visual: cuadrantopsias, hemianopsias o da lugar a una amaurosis. Estas repercusiones pueden ser producto del crecimiento tumoral o secuelares a tratamientos instituidos como ciruga o radioterapia; las mismas, aumentarn el menoscabo por lo cual debe mediar siempre una consulta con especialista en Oftalmologa, para la correcta aplicacin del Baremo, debido a que puede configurar una incapacidad definitiva.

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