Asfixia perinatal

A s f i x i a p e r i n a t a l

Javier Torres Muoz, MD

Pediatra neonatlogo Profesor asistente Departamento de Pediatra, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatra, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle

Christian Andrs Rojas, MD

Residente de pediatra, Universidad del Valle

Introduccin
La educacin continua para todos aquellos que intervienen en la atencin del recin nacido es una actividad de enorme responsabilidad, la cual implica un gran soporte cientfico que les genere elementos acadmicos acertados ante cada situacin. La atencin de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicacin que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recin nacido a sufrir asfixia perinatal. A pesar de los grandes avances en la tecnologa de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las ltimas dcadas sobre las patologas fetales y neonatales, la asfixia perinatal, o ms correctamente la encefalopata hipxicoisqumica, permanece como una condicin seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, as como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitacin con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos econmicos y sociales, principalmente a pases en va de desarrollo, dada su mayor incidencia.

La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa. Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco aos corresponde a muertes durante el perodo neonatal. La estimacin de la incidencia de APN vara en las diferentes regiones del mundo; en los pases desarrollados, la incidencia de la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los pases en va de desarrollo, es un problema mucho ms comn. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patologa. Adems, es causante de mltiples alteraciones importantes en la funcin neurolgica del recin nacido, generando discapacidad y transformaciones en el neurodesarrollo.
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Mltiples factores de riesgo durante los perodos anteparto e intraparto, incluyendo factores propios de la madre y el recin nacido a trmino, han sido asociados a la aparicin de la APN, siendo algunos de estos de caractersticas prevenibles. Las estrategias de tratamiento para esta condicin son generalmente de soporte. La aparicin de la hipotermia neonatal como una intervencin neuroprotectora eficaz en estos pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin aumentar la morbilidad, ha generado grandes expectativas en la comunidad mdica. El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio, causante de importante morbilidad y mortalidad en la edad peditrica, es indispensable para dar alcance al cuarto objetivo del milenio.

prenatales son predictores fundamentales de la repercusin y pronstico neurolgico de los pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe una vasta cantidad de informacin, a partir de modelos experimentales animales, sobre la APN que se correlaciona con las observaciones clnicas y neuropatolgicas de los recin nacidos humanos y que provee apremiantes pruebas de la importancia de la lesin cerebral hipxico-isqumica. La APN puede ocurrir una o ms veces durante la vida intra o extrauterina. Varios estudios previos han identificado factores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el perodo anteparto como en el intraparto (tabla 1). Badawi y colaboradores estimaron en Australia, mediante un estudio de casos y controles, que el 4% de los recin nacidos a trmino con encefalopata neonatal tuvieron una lesin atribuible al perodo intraparto, sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y que el 69% present nicamente factores de riesgo anteparto, ubicando este perodo como de gran importancia etiolgica. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopata del recin nacido fueron fiebre materna, posicin occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos. Los factores de riesgo anteparto encontrados fueron el estatus socioeconmico, historia familiar de convulsiones, embarazo posterior a tratamiento de infertilidad, enfermedad tiroidea materna, preeclampsia severa, hemorragia vaginal, infeccin viral, placenta anormal, retardo del crecimiento intrauterino y posmadurez.

Historia y factores de riesgo

La lesin cerebral secundaria, causada por la encefalopata hipxico-isqumica, ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurolgica y mortalidad en la niez por ms de 100 aos. En sus primeras monografas, Little (1861) atribuye esta condicin a la prematurez y a dificultades mecnicas durante el parto; ms tarde Freud (1897) especula que la parlisis cerebral puede surgir como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo. Datos de estudios epidemiolgicos, como el de Freeman y Nelson (1988), soportan la evidencia de que los factores de riesgo

Tabla 1. Ubicacin temporal de los factores de riesgo de APN Estudio Brown (1974) Low (1989) Volpe (2001) Badawi (1998) Cowen (2003) Anteparto 51% 10% 20% 69% 1% Intraparto 40% 16% 70% 4% 80% 25% 40% Antep./Intrap. Neonatal 9% 34% 10%

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Low, en su artculo de revisin, documenta la creciente evidencia y significancia de la asfixia anteparto como causa de muertes fetales y discapacidad neurolgica posnatal, identificando el retardo del crecimiento intrauterino como un factor de riesgo importante en la contribucin de la asfixia. Ellis y colaboradores identificaron en Nepal, un pas en va de desarrollo, una prevalencia del 6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopata neonatal, y determinaron una asociacin entre el aumento de la edad materna y la baja talla con relacin al mayor riesgo de encefalopata neonatal. Los factores de riesgo independientes anteparto fueron ausencia de control prenatal, primigravidez y embarazo mltiple. Los factores de riesgo independientes intraparto fueron presentaciones fetales diferentes a la ceflica, ruptura prematura de membranas prolongada, prolapso de cordn, ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En este estudio, el 60% de los neonatos encefalopticos evidenci posible asfixia intraparto. Milson y colaboradores investigaron en Suecia sobre los factores de riesgo asociados a asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo de casos y controles; el estudio encontr una incidencia de encefalopata hipxico-isqumica de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores de riesgo asociados a asfixia fueron la soltera materna, meconio intrauterino, presentacin fetal podlica, dosis alta de oxitocina, complicaciones del cordn, compresin externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocogrfico. Las desaceleraciones tardas repetitivas, desaceleraciones variables ocasionales y la no presencia de aceleraciones cardiotocogrficas fueron relacionadas con asfixia. Velaphi y colaboradores determinaron en una poblacin sudafricana los factores evitables asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el estudio se hall que el 32,4% de las muertes neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia y que la asfixia intraparto fue el diagnstico ms comn (72% de las muertes). La categora

ms comn de factores evitables fue la que tena que ver con el personal de salud, en la que se encontr un inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma. Se estim que alrededor de un tercio de las muertes por asfixia-hipoxia en los recin nacidos a trmino sanos era probablemente prevenible.

Patognesis de la asfixia perinatal

La principal fuente energtica del cerebro fetal y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de forma continua a este rgano por mecanismos de transporte facilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aqu las molculas de glucosa entran a la va glucoltica para la generacin de piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH, fuente de electrones. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a travs de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial; en este proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular.

Falla energtica primaria

Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaerbicamente. El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso en el valor del pH. La actividad elctrica de la corteza es rpidamente inhibida, mantenindose las funciones en el tallo cerebral. La clula empieza a presentar edema, debido a falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso llamado falla celular primaria es de duracin variable, dependiendo de la intensidad de la lesin inicial. Si los fenmenos hipxicoisqumicos son producidos por eventos agudos catastrficos, como ruptura uterina o prolapso de cordn, el deterioro fetal es rpido. Sin embargo, el parto inmediato acompaado de una reanimacin efectiva del neonato puede detener la progresin de la lesin cerebral neonatal.
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Falla energtica secundaria

Alrededor de las 24 horas de producida la lesin inicial, empieza a presentarse una disminucin progresiva de la concentracin de los niveles de fosfatos de alta energa ATP y fosfocreatina, indicando una alteracin en el proceso de fosforilacin oxidativa a nivel mitocondrial. Este proceso contina inexorablemente a pesar del aporte constante de oxgeno y glucosa al cerebro. Los electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La elevacin del lactato es mayor en el tlamo y en los ncleos de la base que en la sustancia blanca, posiblemente por la demanda metablica mayor de estas reas. El desarrollo de la falla energtica secundaria es paralelo a la aparicin de actividad elctrica paroxstica y a la generacin de convulsiones. Esto es secundario a la excesiva liberacin de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y aspartato, desde la hendidura presinptica, y a la despolarizacin de la membrana celular debido a la falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de eventos citotxicos, como son:

la produccin de NO por el endotelio, causando vasodilatacin cerebral como mecanismo neuroprotector. Mecanismos inflamatorios: los fenmenos hipxico-isqumicos se asocian con la liberacin de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral y activacin del factor de transcripcin nuclear kappa B. La lesin neuronal ocurre como resultado directo de la citotoxicidad mediada por toxinas combinada con la activacin de microglas y astrocitos, adems de la invasin de clulas proinflamatorias desde la microcirculacin cerebral.

Manifestaciones clnicas
El examen neurolgico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopata aguda. Se ha diseado una serie de esquemas de graduacin que clasifica la profundidad de la asfixia perinatal en distintos estadios. Estos esquemas reflejan el hecho de que, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la lesin cerebral. La caracterizacin clnica de la gravedad de la asfixia es un barmetro sensible de la gravedad de la agresin al SNC y tiene una importante utilidad pronstica durante los primeros das de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurolgicas (tabla 2). En el examen fsico neurolgico, Sarnat y Sarnat describieron una clasificacin para encefalopata hipxico-isqumica en 1976, con el fin de establecer el riesgo de resultados adversos y el pronstico. Su clasificacin, con algunas modificaciones, ha sido aprobada y adoptada por muchos autores. Se acepta que el 98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que muestran un compromiso severo (estadio 3) tienen un 96% de resultado pobre. La dificultad radica en predecir cuntos neonatos con encefalopata moderada (estadio 2) se pueden recuperar y cuntos no.

Elevacin del calcio intracelular: influjo de calcio a travs de canales de voltaje dependientes de glutamato en la membrana neuronal. Liberacin de calcio desde el retculo endoplasmtico y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas, proteasas y nucleasas con dao nuclear y celular secundario. Liberacin de radicales libres: la acumulacin de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generacin del in superxido. Produccin de radicales libres a travs de la ciclooxigenasa, cido araquidnico y xantn oxidasa. Liberacin de xido ntrico (NO) por la microgla activada, astrocitos y neutrfilos. Aumento en

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Tabla 2. Clasificacin de Sarnat (alteraciones neurolgicas) Grado Sarnat 1 (leve) Sarnat 2 (moderado) Sarnat 3 (severo) Estado mental Hiperalerta Letrgico Coma Necesidad de ventilacin No No S Problemas de alimentacin Leve Moderado Severo Tono Irritable Aumentado Flcido Convulsiones No S S (tempranas) Muerte < 1% 25% 75%

Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9

Se considera que aproximadamente el 20% de los recin nacidos asfixiados no manifiesta compromiso orgnico. De acuerdo con diferentes autores, el sistema nervioso central (SNC) es el ms afectado en rangos entre un 60-70%; alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; cardacas, 29% y gastrointestinales, 29%. La asfixia perinatal leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni minusvala moderada o severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia moderada, el riesgo de mortalidad neonatal est cerca al 3% y el de minusvalas moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prcticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas. Al evaluar a los recin nacidos asfixiados, es importante valorar si estn presentes otros factores que puedan alterar el estado neurolgico, como son: medicacin analgsica-sedante, antiepilptica, hipotermia, acidosis, etc., as como factores que dificulten la evaluacin: incapacidad de abrir los prpados por edema, intubacin, convulsiones y parlisis muscular. En general, en la asfixia perinatal leve y moderada, el cuadro clnico comienza a mejorar progresivamente despus de las 72 horas de vida. Los sntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios

a la depresin cerebral. El neonato no responde a estmulos, tiene mnima o ausente respuesta a estmulos sensoriales; el patrn respiratorio puede cambiar de una respiracin peridica a una falla respiratoria; la hipotona generalizada est presente con movimientos espontneos mnimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono puede estar incrementado. Adems, hay movimientos espontneos oculares con respuesta pupilar al estmulo de luz intacta; el tamao de las pupilas vara: los neonatos menos afectados presentan pupilas dilatadas reactivas, mientras que los casos severos, pupilas miticas hiporreactivas; aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida; casi todos los recin nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recin nacidos a trmino manifiestan movimientos clnicos en un patrn aleatorio conocido como convulsiones clnicas multifocales. Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia del recin nacido, aunque aquellos severamente afectados permanecen con respuesta pobre. La mejora en el nivel de conciencia no est asociada con ningn otro signo de mejora en la funcin neurolgica. De hecho, el 15 al 20% de los neonatos inician actividad convulsiva
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durante este perodo, requiriendo intervencin inmediata. Los episodios de apnea se encuentran en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos, puede darse un incremento del tono muscular. Los reflejos tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden estar aumentados. En las 24 a 72 horas despus de la lesin, el neonato con asfixia perinatal severa presenta frecuentemente un deterioro clnico; pueden aparecer: disminucin del nivel de conciencia, pupilas fijas y falla respiratoria. Los recin nacidos que no estn afectados tan severamente pueden tener pupilas miticas hiporreactivas, aparicin de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. La muerte celular tarda (apoptosis) se postula como la responsable de la lenta progresin de la lesin cerebral. En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejora lenta. La presencia de lesiones en los pares craneales V, VII, IX, X y XII afectan los procesos de succin, deglucin y reflejo nauseoso en los neonatos, produciendo alteraciones en la alimentacin. La hipotona generalizada es comn en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tlamo.

Esta condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa. La Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia y su par de Pediatra han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

Acidosis metablica (pH < 7,00). Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del quinto minuto. Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc.). Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo neonatal (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metablico y hematolgico).

Adems, son importantes los antecedentes de alteracin del monitoreo materno, lquido amnitico meconiado, necesidad de reanimacin, intubacin orotraqueal. Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato, que incluyen:
1. Interrupcin de la circulacin umbilical. 2. Alteracin del intercambio de gases en la placenta. 3. Alteracin de la circulacin hacia la placenta. 4. Deterioro de la oxigenacin materna. 5. Incapacidad del recin nacido para la inflacin pulmonar y transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar.

Diagnstico
Historia clnica
Es esencial el conocimiento de la historia clnica materna, de la evaluacin de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia tero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo sanguneo fetal. La APN se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada.

Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no observables clnicamente como: alteracin del intercambio gaseoso, falla primaria de energa, mecanismos de citotoxicidad, falla secundaria de energa y muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clnicos de estos eventos pero que son inespecficos, tales como disminucin del crecimiento fetal, anomalas de la frecuencia cardaca fetal, acidosis en sangre de cordn, puntuacin de Apgar baja y encefalopata neonatal.

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La afectacin de mltiples rganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribucin del gasto cardaco fetal, que disminuye en estructuras bsicas (lechos de piel y msculo esqueltico) y vsceras no vitales (riones, aparato digestivo, hgado e incluso pulmones) hacia corazn, cerebro y suprarrenales. Esto se produce como respuesta al aumento sbito de catecolaminas, incremento en la extraccin de oxgeno y alteracin de la utilizacin del sustrato energtico. A pesar del desarrollo de los mtodos diagnsticos, los cuales permiten una mejor monitora y control, haciendo sospechar anormalidades durante el trabajo de parto, y el avance significativo en el cuidado neonatal, los daos generados por la asfixia producen alteraciones importantes que conducen a secuelas neurolgicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte. El Apgar es un parmetro clnico utilizado rutinariamente en todas las salas donde nacen bebs que permite calificar y definir las condiciones de este proceso. La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa han enfatizado que el diagnstico de APN y el dao cerebral secundario, definido como encefalopata hipxico-isqumica (EHI), requieren evidencias de anormalidades neurolgicas neonatales y de alteracin de dos o ms rganos, lo que se determina como disfuncin orgnica multisistmica (DOM), adems de baja puntuacin de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las respiraciones espontneas o primera respiracin o la necesidad de intubacin son otros marcadores de la inmediata condicin neonatal que pueden ser ms tiles que el Apgar. El valor de la medicin del Apgar extendido despus de los cinco minutos ha sido demostrado por datos del Instituto de Salud de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales, donde se demuestra cmo

la posibilidad de parlisis cerebral en recin nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramticamente con Apgar menor a 3, especialmente despus de los 15 minutos, y el 60% con Apgar de 0-3 despus de 20 minutos generalmente fallecen. Las anormalidades en el puntaje del perfil biofsico fetal, realizado por los obstetras, por medio de la ecografa, pueden evaluar las condiciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal. Durante el parto se incluyen variaciones de la frecuencia cardaca fetal, alteraciones y tincin de meconio del lquido amnitico. Algunos de los marcadores inmediatos de asfixia posparto (o despus de nacer) que se han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar, acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encefalopata del recin nacido. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como lquido amnitico teido de meconio, anormalidades de la frecuencia cardaca fetal y bajo puntaje de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad. La progresin de leve a moderada y severa asfixia fetal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la frecuencia cardaca fetal, anlisis cido bsico de gases sanguneos de sangre fetal y ultrasonido. La definicin del sitio o sitios y extensin del dao es hecha de acuerdo con el anlisis de la historia clnica y el examen fsico; las evaluaciones suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG), estudios de imgenes como ultrasonido, tomografa computarizada (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio. Con el descubrimiento de la existencia de la posibilidad de una breve ventana teraputica
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definida entre el inicio del dao hipxico, la necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, se hacen necesarias alternativas de mediciones de dao cerebral dentro de las primeras horas de vida, que posibiliten alguna opcin teraputica, lo que actualmente se encuentran en investigacin. Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad, pues ayudan a definir el origen de la asfixia, precisar la localizacin y extensin del dao cerebral; a estimar el riesgo de secuelas neurolgicas y, en ocasiones, a conocer la cronologa de la lesin y descubrir patologas no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto.

EEG seriados, as como la monitorizacin continua, permiten reconocer la cronopatologa de la actividad elctrica cortical, detectar convulsiones elctricas con o sin correlacin clnica y ayudar a valorar la respuesta a frmacos anticonvulsivantes. Una alternativa para el diagnstico temprano, seguimiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica se establece con el electroencefalograma ampliado integrado (aEEG), que permite un monitoreo permanente de la funcin cerebral a travs de dos electrodos biparietales de aplicacin fcil y genera resultados tempranos en el perodo neonatal, el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidad de la hipotermia cerebral como una opcin teraputica en neonatos asfixiados. La monitorizacin continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente la evolucin neurolgica final, siendo en este sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos, somato-sensoriales y visuales tienen utilidad pronstica, pero su determinacin requiere experiencia y aportan escasa informacin predictiva adicional.

Marcadores bioqumicos
Los ms estudiados corresponden a protenas especficas liberadas por lesin de la membrana o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La determinacin en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones seala la existencia de dao estructural de las clulas neurales en las que se ubica la protena medida. Las protenas que han mostrado mayor utilidad diagnstica y pronstica son la EEN y la CK-BB.

Estudios neurofisiolgicos
El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperacin son indicadores de la gravedad de la agresin y del pronstico neurolgico ulterior. La presencia de un EEG normal en los primeros das de vida se asocia a un buen pronstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresin o trazado isoelctrico, representan mal pronstico. El valor pronstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relacin con la duracin de estas; si la depresin moderada persiste en la segunda y tercera semanas de vida, el pronstico es pobre. La presencia de convulsiones, clnicas o electroencefalogrficas, tiene menor importancia pronstica que el trazado de fondo. Los registros

Estudios de neuroimagen
1. Ultrasonografa craneal

Los neonatos con asfixia perinatal grave muestran durante los primeros das despus de la agresin un incremento difuso, y generalmente homogneo, de la ecogenicidad del parnquima cerebral y la presencia de unos ventrculos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento con ultrasonografa craneal (USC), estos pacientes presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiqustica. La USC tiene un escaso valor pronstico durante las primeras horas de vida, pero la mayora de los enfermos con asfixia grave desarrollan cambios ultrasonogrficos en corteza y/o tlamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas.

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En la asfixia moderada y grave, se recomienda realizar evaluaciones USC en las primeras 24 horas de vida, repitindose el examen a posteriori, con intervalos de 24-48 horas durante el perodo agudo de la enfermedad.
2. Tomografa computarizada

(IR) aportan informacin pronstica de la asfixia. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminucin de los IR, la ausencia de flujo diastlico o la presencia de un flujo diastlico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastlico que explica la disminucin del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparlisis de las arterias cerebrales. La ausencia de flujo diastlico es explicada por el aumento de la presin intracraneal a valores prximos a la tensin arterial diastlica y el flujo diastlico invertido por una presin intracraneal superior al valor de la tensin arterial diastlica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.

En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa una hipodensidad crtico-subcortical bilateral difusa con prdida de diferenciacin entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarn habitualmente encefalomalacia multiqustica con ventriculomegalia secundaria. Tambin puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tlamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses ms tarde. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurolgicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurolgica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es particularmente til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica.
3. Resonancia magntica (RM)

Tratamiento
Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada reanimacin con el equipo adecuado y personal capacitado, con el fin de disminuir complicaciones y secuelas. El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos generados en los diferentes rganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, heptico, y el dao cerebral manifestado como encefalopata hipxico-isqumica que generalmente acompaa a estos pacientes. Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que determinen un normal estado metablico. Se debe evitar la hipotensin sistmica, porque puede generar hipoperfusin cerebral. La hipotensin se debe en la mayora de los casos al compromiso cardaco con isquemia de los msculos papilares, subendocrdica y miocrdica, de manera difusa. Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar fenobarbital de modo profilctico. El control y manejo de las
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Su valor diagnstico es superior al de la USC y la TC en la delimitacin precisa de las diferentes lesiones durante el perodo neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros das de vida son: prdida de la diferenciacin corteza-sustancia blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de seal (T1) en el rea cortical perirrolndica, incremento de la intensidad de seal (T1) en el rea gangliotalmica y disminucin de la intensidad de seal (T1) en el brazo posterior de la cpsula interna y tambin en la sustancia blanca.

Estudios del flujo sanguneo cerebral

La medicin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral (VFSC) y/o de los ndices de resistencia

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convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera lnea. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor cada de la glucosa, aumento de lactato, disminucin de los fosfatos de alta energa, mayor hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presin sangunea con incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC. No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin, sostn de la tensin arterial y de un estado normoglicmico 75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de lquidos y la hipertermia). Se debe hacer una rehabilitacin temprana con estmulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector.

Opioides
La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula como mecanismo el aumento del endgeno nuclesido adenosina con disminucin del flujo de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda precaucin en la interpretacin de los resultados, por lo que se requieren ms estudios para validar su utilizacin.

Hipotermia
En los ltimos aos, se han desarrollado varios trabajos que validan la utilizacin de la hipotermia como una alternativa de tratamiento de nios con asfixia perinatal y encefalopata hipxicoisqumica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centgrados empeora el dao y genera una mayor necrosis neuronal.
1. Mecanismo de accin de la hipotermia:

Sulfato de magnesio
Se ha empleado por los obstetras por ms de 60 aos. Un estudio randomizado multicntrico controlado que compar sulfato de magnesio con placebo para la disminucin de parlisis cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos, demostr cmo el sulfato de magnesio disminuy del 3,5 al 1,9% la parlisis cerebral moderada a severa. El nmero necesario de mujeres que se debe tratar para beneficiar a un beb a fin de prevenir parlisis cerebral es de 63.

Reduce el metabolismo cerebral. Disminuye la utilizacin de energa. Reduce/suprime la acumulacin de los aminocidos citotxicos y el xido ntrico. Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas. Suprime la actividad de radicales libres. Disminuye la falla energtica secundaria. Inhibe la apoptosis. Disminuye la extensin del dao cerebral.

2. Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con encefalopata hipxico-isqumica:

Alopurinol
Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensin del dao neuropatolgico en animales de experimentacin. Metaanlisis en recin nacidos con encefalopata hipxicoisqumica en los que se ha administrado allopurinol no han mostrado disminucin de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren ms estudios.

Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas. Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de seis horas de vida con diagnstico de encefalopata. pH menor o igual a 7 o un dficit de base mayor o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida. pH 7,01-7,15 y un dficit de base de 10 = 15,9 mmol/l si no se dispone de gases en la primera hora de vida con los siguientes criterios: evento perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor a 5, ventilacin iniciada al nacer y por espacio mnimo de 10 minutos.

26 Precop SCP

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

Presencia de actividad convulsiva. Diagnstico de moderada a severa encefalopata.

3. Criterios de exclusin:

Anormalidades congnitas mayores. Severa restriccin del crecimiento intrauterino (peso al nacer menor de 1,8 kg). Recin nacidos no ingresados a las seis horas de vida.

sangunea, acidosis metablica, disminucin de la disponibilidad de oxgeno, incremento del potasio extracelular, arritmias cardacas, alteracin de la coagulacin, disfuncin de plaquetas, sndrome coreico. La posibilidad de evaluar la utilidad de algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroproteccin en encefalopata hipxico-isqumica se encuentra en fase experimental. La hipotermia como herramienta teraputica contina en permanente evaluacin y es evidente cmo la encefalopata hipxico-isqumica severa genera altas discapacidades a pesar de la hipotermia teraputica.

Se emplea leve hipotermia con disminucion de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados centgrados (33-34 grados centgrados) con una duracin de 72 horas. Los efectos adversos del tratamiento con hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad

Lecturas recomendadas
1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. J Neurotrauma 2009;26(3):437-43. 2. Fatemi A, Wilson MA, Johnston MV. Hypoxic-ischemic encephalopathy in the term infant. Clin Perinatol 2009;36(4):835-58. 3. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy: biochemical and physiologic aspects. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 217-304. 4. McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004;28(6):425-32. 5. Wyatt J. Applied physiology: brain metabolism following perinatal asphyxia. Current Paediatrics 2002;12:227-31. 6. van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ. Longterm cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia: a review. Eur J Pediatr 2007;166(7):645-54. 7. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P . Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:1-46. 8. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic review of cooling for neuroprotection with hypoxic ischemic encephalopathy are we there yet? BMC Pediatr 2007;7:30. 9. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, et al; NICHD Neonatal Research Network. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2008;122(4):e791-8. 10. Ambalavanan N, Carlo WA, Shankaran S, Bann CM, Emrich SL, et al; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Predicting outcomes of neonates diagnosed with hypoxemic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006;118(5):2084-93. 11. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, et al; CoolCap Study Group. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics 2007;119(5):912-21. 12. Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice. Arch Dis Child 2007;92(3):261-5. 13. Silverstein FS, Jensen FE, Inder T, Hellstrom-Westas L, Hirtz D, Ferriero DM. Improving the treatment of neonatal seizures: National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop report. J Pediatr 2008;153(1):12-5. 14. Restrepo C, Velasco CA, Lpez P , Agudelo G, Alarcn J. Pediatra. Departamento de Pediatra, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle; 2005, p. 69-78.

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