Guas de Tratamiento de Diabetes 2012

Centradas en el Paciente
ADA/EASD

Prof. Dr. Fernando Moya-Mndez Eguiluz

Unidad de Educacin Mdica
Secretario de Investigacin. Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta

Diabenorte

Recomendaciones actuales para el tratamiento de DM2

Progresin de la Diabetes

Enfoque escalonado convencional

Adicionar otro agente oral

Adicionar un 3er agente oral o iniciar insulina

Iniciar insulina

Iniciar Metformina

Adicionar terapia incretinomimtica

Iniciar Metformina Dieta/Ejercicio

Dieta/Ejercicio

Enfoque escalonado alternativo

Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.

Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

Esta es una visin ms integradora, que tiene en cuenta un enfoque multifactorial,

con medicina centrada en el paciente y

personalizacin del tratamiento.

AGENDA
Toma Tomade deDecisiones Decisionesen enMedicina. Medicina.
Fisiopatologa Fisiopatologa en enDecisiones Decisionesclnicas. clnicas.

Guas Guase eInercia InerciaClnica. Clnica.

Guas Guas2012 2012ADA/EASD ADA/EASDCentradas Centradasen enel elPaciente. Paciente.

Es un objeto mental y puede ser tanto una opinin como una regla o una tarea para ser ejecutada y/o aplicada.

Decisin

Es el producto final del proceso mental-cognitivo especfico de un individuo o un grupo de personas u organizaciones, el cual se denomina toma de decisiones, por lo tanto es un concepto subjetivo.

MODELO 5S para bsqueda y gestin del

conocimiento mdico basado en la evidencia.
Fuentes confiables, relevantes y de fcil lectura.

Sistemas (Systems) Resmenes (Summaries) Sinopsis (Synopses) Sntesis (Syntheses)

Sistemas de Apoyo de decisin computarizados (electronic health records)

Evidence-based textbooks (online Dynamed and Clinical Evidence) Evidence-based Journals (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine) Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews and DARE) Artculos originales en revistas ( Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed Clinical Queries, MEDLINE)

+
Eficiencia de bsqueda Preguntas clnicas especficas.

Estudios (Studies)

Sharon Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge:the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ APRIL 28, 2009 180(9)

Qu deseamos en la vida?

50%s en Diabetes
Todos los enfermos de diabetes
50 % tienen diagnstico 50 % con cuidados al paciente 50 % con cuidados apropiados

50 % reciben lo que desean

AGENDA
Toma de Decisiones en Medicina.
Fisiopatologa en Decisiones clnicas.

Guas e Inercia Clnica.

Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.

Inflamasomas en Enfermedades Metablicas

IAPP ROS

IL-1 muerte celular

Strowig T. et al. Inflammasomes in health and disease. NATURE VOL 278:28619 JANUARY 2012

insulina

Plasticidad del Pncreas Endocrino: capacidad para modular la masa

funcional de clulas, adaptando as la produccin a la demanda de insulina.
NORMAL RESISTENCIA A LA INSULINA

Compensacin de clulas b

Falla de clulas b

Masa funcional de clulas b normal: homeostasis de glucosa

Masa funcional de clulas b incrementada: normoglicemia

Masa funcional de clulas b disminuida: Diabetes Tipo 2

Defectos en la plasticidad conducen a hiperglicemia crnica

M. Karaca , C. Magnan, C. Kargar .Functional pancreatic beta-cell mass: Involvement in type 2 diabetes and therapeutic intervention. Diabetes & Metabolism 35 (2009) 7784

2 Perfiles para DM2 y sus Complicaciones

RESISTENTE SUSCEPTIBLE

SAT = tejido adiposo subcutneo. VAT = tejido adiposo visceral. NASH = esteatohepatitis no alcohlica.

La contribucin de las clulas b y el tejido adiposo en el fenotipo de la enfermedad depende de la combinacin de la susceptibilidad gentica del tejido subyacente y las adquiridas (incluyendo las epigenticas) del individuo.

Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981

Linea de tiempo para de prevencin gestacional y de por vida de Diabetes Mellitus

DG temprana Riesgo de DG
No diagnsticada No tratada

DG tratada

Embarazo
0 semanas

28 semanas

40 semanas

Madre
Aos Bebe

Aos
DG= Diabetes Gestacional

Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981

Superposicin entre la individualidad metablica humana y los loci de inters biomdico y farmacutico.
Carbohidratos
Lpidos

Aminocidos

Individualidad metablica del humano

Polipptidos Nucletidos

Loci de inters biomdico y farmacolgico

Metabolitos secundarios

Transporte de Metabolitos

Suhre K, et al.Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research. NATURE VOL 477: 54-60 (2011)

Aproximacin al tratamiento de la Diabetes Tipo 2 basado en la Fisiopatologa

SLGT

RIN
7) Incremento de reabsorcin de glucosa

MSCULO 1) Menor captacin de glucosa +

TEJ. ADIPOSO 4) Mayor Liplisis

TZDs

TZDs Metformina

HGADO 2) Mayor produccin de glucosa -

Hiperglicemia
TZDs Metformina

INTESTINO 5) Menor efecto Incretina

Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4

PNCREAS b 3) Menor secrecin de Insulina +

CEREBRO
8) Disfuncin en
TZDs, Neurotransmisores Sulfonilureas Bromocriptina QR Anlogos GLP-1, Inhibidores DPP-4

PNCREAS a 6) Mayor secrecin de glucagn

Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4

DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009

Historia Natural de la DM2 y las deficiencias en la aproximacin terapetica clsica

Funcin y masa de clulas b

Diabetes Mellitus Tipo 2

Prediabetes

Dieta y Metformina

+ Otros Frmacos

+ Insulina

Tiempo (aos)
Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981

Memoria Metablica (EL LEGADO)

Holman RR et al. NEJM 2008; 359(15):1577-1589

ADA = American Diabetes Association; HbA1c = hemoglobina A1c Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854865.

Ceriello A, et al. J Clin Endocrinol Metab. February 2009, 94(2):410415

No todo lo puedo encontrar en internet

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Toma de Decisiones en Medicina.
Fisiopatologa en Decisiones clnicas.

Guas e Inercia Clnica.

Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.

Relacin entre control glicmico y complicaciones de la Diabetes Mellitus

Endpoint % de Disminucin de Riesgo por cada 1% de disminucin de HbA1c (CI 95%)
14(9-19) 21(17-24)

valor p

Todas las causas de mortalidad Cualquier endpoint relacionado con diabetes

<0,001 <0,001

Mortalidad relacionada a Diabetes Infarto al miocardio

Stroke Amputacin de extremidad o enfermedad vascular perifrica fatal Insuficiencia cardaca Enfermedad microvascular Extraccin de cataratas

21(15-27) 14(8-21)
12(1-21) 43(31-53 16(3-26) 37(33-41) 19(11-26)

<0,001 <0,001
0,035 <0,001 0,016 <0,001 <0,001

Stratton et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.

Guas Clnicas

Arsenal Farmacoteraputico
Biguanidas
Metformina

Sulfonilureas
Gliburida/glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida

Glinidas
Repaglinida, Nateglinida

Tiazolidinedionas
Pioglitazona, rosiglitazona

Inhibidores de a glucosidasa
Acarbosa, moglitol,voglibosa

Inhibidores de DPP4
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina

Agonistas del Receptor GLP-1

Exenatide, Exenatide XR, liraglutide Amilina mimticos Pramlintide Agonistas de Dopamina 2 Bromocriptina Secuestradores de cidos biliares Colesevelam

Insulinas
Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir, premezcladas

Combinaciones posibles con 8 agentes teraputicos Nmero de medicaciones 0 1 2 3 4 Total Nmero de combinaciones de agentes teraputicos 1 8 28 = (8*7)/(1*2) 56 = (8*7*6)/(1*2*3) 70 = (8*7*6*5)/(1*2*3*4) 163

La imposibilidad de contar un algoritmo basados en la evidencia, se puede apreciar al tener en cuenta el nmero de combinaciones y permutaciones con regmenes que incluyen ocho clases de medicamentos como mono, doble, triple, o en ocasiones, cudruple terapia.
D. Rodbard. The combinatorics of medications precludes evidence-based algorithms for therapy Diabetologia (2010) 53:24562457

Incumplimiento de los pacientes: falta de adherencia

Incumplimiento del mdico: inercia clnica

Reach G, et al. Diabetes & Metabolism: 34: 382-385 (2008)

Adherencia a Terapia
62% toman su medicacin 21% olvidan en forma regular la toma de
medicacin

5% omiten la medicacin si su glicemia es elevada 2% omiten la medicacin si su glicemia es baja

Browne Dl, et al. Diabet Med 2000, 17: 528-531

Razones para no alcanzar la meta de HbA1 segn el Mdico (%)*

Falla del tratamiento actual Pobre adherencia a recomendaciones de cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio) Pobre adherencia a medicacin Pobre adherencia al automonitoreo de glicemia 26,9 58,0

13,6 11,5

* La suma es >100% porque pueden haber respondido ms de una razn.

Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52

Reporte mdico del % de adherencia de pacientes a medicacin y cambio de estilo de vida

% adherencia de pacientes a medicacin

% adherencia de pacientes a cambio de estilo de vida

Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52

Inercia Clnica: causas

50%

30%

20%

Cabana M. et al. JAMA 282:15 (1999)

Guas de Manejo e Inercia Clnica

Grandes estudios clnicos han permitido disear guas de prctica clnica, destinadas a servir a los profesionales en su prctica diaria. Adems, las guas, son excelentes herramientas para la evaluacin del desempeo mdico (cifras, evaluaciones). Utilizndolas, se ha demostrado, que a pesar de la observacin de controles glicmicos inadecuados, los mdicos no aumentan sistemticamente los tratamientos farmacolgicos.
A. Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58

AGENDA
Toma de Decisiones en Medicina.
Fisiopatologa en Decisiones clnicas.

Guas e Inercia Clnica.

Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.

Evita tener un solo enfoque Abre tu mente!!!!!!

REFLEXIONEMOS
GUAS vs. FISIOPATOLOGA EL MEDICO

Basado en Guas

Basado en Fisiopatologa

Duracin Preservacin de clula b

NO NO

SI SI

Hipoglicemia
Aumento de peso

SI
SI

NO
NO

DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009

Medicina centrada en el paciente

Es una forma de prctica clnica, que trata de centrar la atencin mdica en las necesidades y preocupaciones del paciente, en lugar de slo las del mdico.
Bardes, Ch. Defining Patient-Centered Medicine. N Engl J Med 2012; 366:782-783

puede elegir libremente

Elementos para la Aproximacin en decisiones para manejo de hiperglicemia

Ms exigente HbA1c 6? Actitud del Paciente y expectativa en sus esfuerzos por cumplir el tratamiento Riesgos potenciales: hipoglicemia u otros eventos adversos. Duracin de la Enfermedad Menos exigente HbA1c8?

Altamente motivados, adherentes, con excelentes capacidades de autocuidado.

Poco motivados, no adherentes, con Pobres capacidades de autocuidado.

Bajos

Altos

Diagnstico reciente

Largo tiempo

Expectativa de vida

Extensa

Corta

Comorbilidades importantes Complicaciones vasculares establecidas Recursos y sistemas de apoyo

Ausentes

Pocas/escasas

Severas

Ausentes

Pocas/escasas

Severas

Fcilmente disponibles

Limitados

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Grfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559

Importante recordar
Esta "escala" no est diseada para ser aplicado rgidamente, sino como un constructo amplio para ayudar en las decisiones clnicas.

Siempre que sea posible, estas decisiones deben hacerse en conjunto con el paciente, que reflejen sus preferencias, necesidades y valores.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Recomendaciones generales para terapia antihiperglicmica en diabetes tipo 2

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Cuando el objetivo central es evitar la hipoglicemia

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Cuando el objetivo central es minimizar los costos

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Estrategias de Insulinizacin Educacin integral (automonitoreo de glicemia,

dieta, ejercicio, y respuesta a la hipoglucemia) son esenciales en el tratamiento con insulina.

HbA1c >9

a partir de 0,1-0,2 unidades / kg pc Ajustar glicemia de ayuno

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Puntos Clave (1)

o Las terapias y metas de control glicmico deben ser individualizadas.

o La dieta, el ejercicio y la educacin, siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de DM 2.

o La metformina es el frmaco de primera lnea, a menos que existan contraindicaciones . o Despus de metformina, hay datos para guiarnos. La terapia de combinada con otros agentes orales (1-2), o inyectables (insulinas o anlogos de GLP-1) es razonable, siempre minimizando los posibles efectos secundarios.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Puntos Clave (2)

o Muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinacin con otros agentes para mantener el control de la glicemia.

o Cuando sea posible, las decisiones de tratamiento, deben hacerse en conjunto con el paciente, centrndose en sus necesidades, valores y preferencias.
o El foco ms importante de la terapia debe ser integral, la reduccin del riesgo cardiovascular .
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Parte importante de la prevencin, diagnstico y tratamiento de la DM esta en nuestras manos

Qu vamos a hacer?

Para reflexionar

Mdicos generales y especialistas deben desarrollar de fuertes sinergias, para que cada uno de nuestros pacientes puedan tomar decisiones positivas en su salud.
Esta colaboracin es esencial para el control de las complicaciones de la diabetes, el mayor inters de nuestros pacientes y del sistema de salud.
Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58

Para reflexionar
Toma de decisiones compartida
Clnicos Evidencia Clnica Juicio Clnico Los clnicos deben:
Discutir las metas. Explicar los riesgos de la diabetes y sus comorbilidades. Explicar las opciones de tratamiento. Evaluar las preferencias de tratamiento. Participar en la toma de decisiones compartida.

Los pacientes deben:

Discutir las metas. Entender los riesgos de la diabetes y sus comorbilidades. Entender las opciones de tratamiento. Expresar sus preferencias de tratamiento. Participar en la toma de decisiones compartida.

Plan de Tratamiento

Pacientes Valores y metas Preferencias

Ann. N.Y. Acad. Sci. 1243 (2011) 6987

Gracias por su atencin