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DIAGNSTICO PULPAR Y PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR

JORGE HERNN FRANCO CUARTAS

Docente

Facultad de Odontologa - Universidad de Antioquia

2008

INTRODUCCIN

Con este manual se pretende dar al estudiante que ha iniciado su prctica clnica y que ha tenido la oportunidad de realizar diagnsticos de la enfermedad pulpar, una visin amplia, rpida y completa de las enfermedades pulpares que se encontrar a diario en su formacin profesional, as como en su prctica privada o institucional una vez egrese de la Universidad. Tambin ser de utilidad para aquellos egresados que deseen recordar algunos elementos diagnsticos en forma precisa, gil y oportuna.

PULPA NORMAL

Estado Variable

Pulpa Normal
Repuesta vital moderada a los estmulos de la pulpa.

Signos y Sntomas

Esta respuesta cede cuando se retira el estmulo. El diente no presentar sntomas espontneos. Historia clnica

Elementos para el diagnstico

Examen clnico Radiografas Pruebas de sensibilidad

Tratamiento

No requiere tratamiento

Cambios Histopatolgicos

Se conserva su estructura normal Se pueden reconocer sus cuatro capas: Odontoblstica, de Weil rica en clulas, parte central de la pulpa

Observaciones

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PATOLOGA INFLAMATORIA

Estado Variable

PULPITIS REVERSIBLE
Responde a todo tipo de estmulo (fro, aire, calor, dulce) con dolor de leve a moderado, de corta duracin.

Signos y Sntomas

Tiene una respuesta rpida e intensa al fro.

Es asintomtica, a menos que un estmulo externo cause una reaccin.

Es causada normalmente por restauraciones defectuosas, caries, erosin, abrasin, o fractura coronaria pequea que expone

Elementos para el diagnstico

dentina. Historia clnica, examen clnico, pruebas de sensibilidad: especialmente el fro. Hay ausencia de dolor prolongado despus de retirar el estmulo. Eliminar la causa. Proteccin adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con alguna presentacin de Hidrxido de Calcio o con algn tipo de ionmero de vidrio que libere Flor. Restauracin definitiva. Revisin de la oclusin. La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblstica. Las paredes vasculares se tornan ms permeables y el plasma

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con produccin de edema. Hay presencia de leucocitos neutrfilos polimorfo nucleares (LNP) por medio de un mecanismo llamado Diapdesis.

Observaciones

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Estado Variable

PULPITIS REVERSIBLE ESTADO AGUDO

Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo, espontneo o provocado. El dolor persiste despus de retirado el estmulo. Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual

Signos y Sntomas

alivia con el fro. El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posicin, sobre todo al acostarse o al inclinarse. En estados avanzados puede causar inflamacin del ligamento periodontal, siendo bien localizado por el paciente. Historia clnica, examen clnico, radiografas, palpacin, percusin.

Elementos para el diagnstico

Pruebas de sensibilidad. El calor puede desencadenar dolor. El fro alivia el dolor en los estados ms avanzados. Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis, despus del cierre apical: Endodoncia. En caso de falla en el prodecimiento anterior, realizar pulpectoma y apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. La acumulacin de clulas y lquido en los espacios intersticiales

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

causa el edema inflamatorio. Al predominio de LNP y monocitos se le denomina: Inflamacin aguda. Puede haber microabscesos y necrosis localizadas. Cuando existe compromiso del ligamento periodontal (percusin +) debe chequearse la oclusin sobre la pieza comprometida y establecer un ligero alivio con el fin de disminuir la presin oclusal sobre esta pieza.

Observaciones

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Estado Variable

PULPITIS REVERSIBLE ESTADO CRNICO

Generalmente es de larga evolucin. No genera un dolor preocupante para el paciente. Es mal localizado por el paciente. Frecuente en dientes muy restaurados. Puede haber cambio en el color de los dientes.

Signos y Sntomas

En

dientes

con

cavidades

cariosas

amplias

puede

presentarse un crecimiento pulpar, llamado Plipo pulpar. Lo anterior se atribuye a una irritacin crnica y a la vascularizacin generosa de la pulpa, propio de gente joven. Historia clnica, Examen clnico, radiografas. Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas. En la radiografa puede observarse una ostetis periapical Elementos para el diagnstico condensante, como respuesta a un irritante pulpar crnico. En la radiografa puede observarse tambin una reabsorcin dentinaria interna, que es una expansin interna de la pulpa, con destruccin dentinaria evidente. Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o en cualquier punto de la raz.
Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis; despus del cierre apical: Endodoncia. En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectoma y apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. En presencia de reabsorcin dentinaria interna, realizar pulpectoma inmediatamente y endodoncia (pice maduro e inmaduro). Hay presencia de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Se

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

produce una proliferacin de vasos sanguneos diminutos y frgiles, as como una proliferacin fibroblstica marcada, de nuevo colgeno. Estos dos elementos forman el tejido de granulacin. La osteoesclerosis periapical condensante, llamada tambin osteoesclerosis apical, es producida por una inflamacin pulpar

Observaciones

crnica relativamente asintomtica, de baja intensidad, que causa a veces una respuesta del husped, consistente en condensacin sea en torno al pice.

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PATOLOGA NO INFLAMATORIA

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Estado Variable

DEGENERACIN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA

Generalmente indolora.

Se detecta por cambios de color en la corona del diente. Hay antecedentes de trauma (inclusive varios aos atrs). Las Signos y Sntomas respuestas pulpares al traumatismo, pueden clasificarse en: reparacin, calcificacin, resorcin o necrosis. La respuesta depende del tipo, duracin, gravedad y susceptibilidad de la pulpa a la lesin.
Historia clnica, examen clnico, radiografas *(calcificacin total o

Tratamiento

parcial de cmara y conductos). Transiluminacin comparativa (diente contralateral). Las pruebas de sensibilidad estn disminuidas o ausentes.

Al interior del diente (con peripice sano): Nada. Si existe lesin apical, con sintomatologa: requiere ciruga.

Tratamiento

El intentar encontrar un conducto NO VISIBLE radiogrficamente implica un riesgo y el dao o debilitamiento del diente. El aspecto esttico, se soluciona con tratamiento de aclaracin externo.

Cambios Histopatolgicos

Cambio de forma del odontoblasto. Fibrosis en manojo.

Observaciones

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Estado Variable

NECROSIS PULPAR
La necrosis pulpar suele ser asintomtica, antes de afectar el ligamento periodontal. La necrosis no tratada puede extenderse ms all del agujero apical, donde causar una inflamacin del ligamento periodontal, produciendo una Periodontitis apical aguda. Puede haber cambios de color en la corona del diente.
Historia clnica, Examen clnico, radiografas. Percusin positiva.

Signos y Sntomas

Elementos para el diagnstico

En

los

casos

de

percusin

positiva

puede

observarse

radiogrficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Pruebas de sensibilidad = negativas. En dientes con pice cerrado = Endodoncia. En dientes con pice inmaduro debe procurarse el cierre apical con Hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia. En algunos casos puede requerirse el uso de antibiticos especficos para anaerobios.

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

La regin con necrosis contiene irritantes de la destruccin de los tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios.

Observaciones

El resultado final del proceso inflamatorio, es una pulpa necrtica carente de tejido viable.

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PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR

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Estado Variable

PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA

Puede haber movilidad. El diente se siente extruido (salido del alvolo).

Signos y Sntomas

Se puede encontrar vitalidad o necrosis pulpar. Percusin, palpacin y presin dolorosa. Dolor: localizado, continuo, severo.
Historia clnica, examen clnico, radiografas.

Elementos para el diagnstico

Percusin positiva, pulpacin dolorosa. Radiogrficamente puede observarse el espacio del ligamento ensanchado. Pulpectoma o debridamiento del conducto (s). Ambientacin del conducto con hidrxido de calcio. Una vez est asintomtico realizar el tratamiento endodntico. Muy importante realizar control de la oclusin. Las bacterias o sus toxinas, o los productos de degradacin celular o

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

todos ellos llegan al pice, son atrados los LNP y se tiene un proceso de inflamacin aguda. Al progresar la respuesta, el lquido ejerce presin sobre el hueso circundante, causando su reabsorcin. Tambin puede ser provocada por procedimientos endodnticos que

Observaciones

inadvertidamente se extienden ms all del agujero apical. Puede convertirse en absceso apical agudo.

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Estado Variable

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA -absceso apical agudoPresencia rpida de una tumefaccin leve a grave (interna o externa). Dolor moderado a severo (continuo).

Signos y Sntomas

Extrema sensibilidad a la presin y a la palpacin. Hay movilidad dentaria. En estados avanzados puede haber fiebre. Hay presencia de exudado, bien sea provocado o espontneo.
Historia clnica, examen clnico, radiografas.

Elementos para el diagnstico

Radiogrficamente el tejido periapical puede parecer normal, pues en la etapa aguda inicial no hay tiempo para erosionar la cortical sea. Puede observarse el espacio del ligamento periodontal: ensanchado. Las pruebas de sensibilidad son: Negativas. La percusin es: Positiva (dolorosa). Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por tejido blando. Lavado y posterior ambientacin del conducto con hidrxido de calcio. Prescripcin de antibiticos y analgsicos si hay compromiso general del paciente. Control de la oclusin. Una vez se ha pasado a un estado crnico, realizar Endodoncia. Hay predominio de monolitos y LNP.

Tratamiento

Cambios Histopatolgicos

Los antibiticos se emplean cuando hay fiebre, edema difuso, adenopatas y

Observaciones

compromiso general del paciente. En presencia de un edema difuso, no debe intentarse el drenaje.

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Estado Variable

PERIODONTITIS APICAL CRNICA NO SUPURATIVA

Por lo general el paciente no manifiesta dolor. Casi siempre es asintomtica.
Historia clnica, examen clnico, radiografas. En la Rx puede observarse una zona radiolcida periapical

Signos y Sntomas

Elementos para el diagnstico

(granuloma o quiste), en ocasiones puede observarse una ostetis periapical condensante, la cual se debe a una inflamacin de baja intensidad de los tejidos perirradiculares. No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad. Endodoncia.

Tratamiento

En algunos casos puede requerirse la ciruga apical, pues con el tratamiento endodntico no se consigue la reparacin periapical. Cuando presenta zona radiolcida periapical observamos clulas

Cambios Histopatolgicos

plasmticas y pequeos linfocitos, clulas gigantes multinucleadas (en el caso de un granuloma). En el caso de un quiste revela una cavidad central revestida de un epitelio escamoso estratificado.

Observaciones

La zona radiolcida puede ser un granuloma o un quiste, esto slo puede saberse por medio de estudio histopatolgico.

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Estado Variable

PERIODONTITIS APICAL CRNICA SUPURATIVA

Asintomtico. Hay presencia de fstula intra o extraoral.
Historia clnica, examen clnico, radiografas. Las pruebas de sensibilidad son negativas. Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida (granuloma o quiste) o una zona radio opaca (ostetis condensante). Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso, puede introducirse un cono de gutapercha por la entrada del mismo y tomar una rx.

Signos y Sntomas

Elementos para el diagnstico

Tratamiento

Endodoncia. En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se logre la reparacin apical con tratamiento endodntico. El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuracin hacia la

Cambios Histopatolgicos

superficie, est revestido parcialmente de epitelio y la superficie interna consta de tejido conjuntivo inflamado, ste al igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa de los irritantes provenientes de la pulpa.

Observaciones

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BIBLIOGRAFA

1. ACFO-ISS. Patologa pulpar y periapical, Guas de prctica clnica basada en la evidencia. 1998. 2. Diagnstico pulpar y periapical, Departamento de Restauradora, Departamento de Medicina Oral. 1987. Moderador: Dr. Guillermo Len Valencia R. 3. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Los caminos de la pulpa Intermdica. 1ra Ed. 1978. 4. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Pathways of the pulp Mosby Year Book. 5ta Ed. 1991. 5. Ingle, John I. Endodoncia. Ed. McGraw Hill. 5ta Ed. 2004 6. Walton, Richard E. Torabinejad Mahmoud. Endodoncia principios y prctica. McGraw Hill Interamericana 2da Ed. 1997. 7. Weine, Franklin S. Teraputica en Endodoncia. Salvat Editores. 2da. Ed. 1991.