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XVII.

FRMACOS USADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS

LAS EMOCIONES ANORMALMENTE INTENSAS pueden asociarse a psicosis. Con esta aseveracin nos referimos a la depresin y la mana, estados emocionales extremos que pueden conducir a deformaciones del pensamiento, de la razn y de la percepcin del ambiente externo e interno. Es preciso no confundir los trastornos afectivos con los estados psicticos que incluyen un componente emocional. El tratamiento es fundamentalmente distinto.

La depresin grave, o mayor, es una de las alteraciones psiquitricas ms frecuentes: se observa entre el 5 y 10% de la poblacin general, siendo ms frecuente en las mujeres que en los hombres, apareciendo particularmente entre los 25 y 35 aos de edad. Se caracteriza por sentimiento de tristeza extrema, pesimismo, preocupacin, prdida de la concentracin, agitacin, prdida de la autoestima, alteraciones del sueo, prdida del apetito, fatiga y prdida de la energa, incapacidad para sentir placer (anhedonia) e incluso ideas suicidas. Es importante distinguir esta depresin de estados ms leves, como la tristeza reactiva (aquella que dura algunas horas o das), la pena asociada a factores externos (prdida de algn ser querido) o la depresin asociada a trastornos mdicos o a frmacos. Entre las causas de depresin reactiva encontramos el asma, las infecciones crnicas, la insuficiencia cardiaca, el cncer, la diabetes, el SIDA, la desnutricin, la anemia, el sndrome premenstrual, la artritis reumatoide, la colitis ulcerativa, los trastornos de la glndula tiroides (hipo o hipertiroidismo), la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson, el sndrome de fatiga crnica, etc. Entre las drogas que pueden causar depresin se encuentran los antihipertensivos, los antiparkinsonianos, los ansiolticos, algunos anticonvulsivantes, las pldoras anticonceptivas, el alcohol, los corticosteroides y otras hormonas, agentes antineoplsicos (los usados para combatir el cncer), algunos sedantes etc. Por supuesto, no se trata de todos los casos de sujetos que experimentan estas enfermedades o condiciones o los que reciben estos tratamientos. La asociacin entre ellos y la depresin puede ocurrir pero no es la regla.

La mana y la alternancia entre estados de depresin y de mana (llamado trastorno afectivo bipolar) son menos comunes. stos se tratan con drogas antipsicticas o con litio. La mana se caracteriza por euforia, humor expansivo o irritable, delirio de grandeza, disminucin de la necesidad de dormir, distractibilidad, imposibilidad para mantenerse callado, agitacin psicomotora, implicacin excesiva en actividades con alto riesgo de placer o dolor, que frecuentemente conducen al individuo a la promiscuidad, etc. Los estados manacos pueden presentarse, como la depresin, asociados a enfermedades o a algunos medicamentos. Entre los primeros encontramos algunos tumores cerebrales, infecciones como la neurosfilis; la encefalitis, la influenza, algunos trastornos metablicos, la esclerosis mltiple, etc. Entre las drogas que pueden provocar estados manacos se encuentran las anfetaminas, la cocana, los bromuros, la isoniazida y los esteroides.

Veamos primero las drogas utilizadas en el tratamiento de la depresin.

LOS ANTIDEPRESIVOS

Como para cualquier medicamento, antes de prescribir un tratamiento antidepresivo es necesario confirmar la existencia de esta condicin. La depresin de la que estamos hablando es un trastorno bioqumico cerebral, con manifestaciones fsicas evidentes: alteraciones del sueo y del apetito, fatiga, agitacin y nerviosismo, falta de concentracin, desinters sexual y anhedonia. Se piensa que estas alteraciones son causadas, al menos en parte, por desequilibrios en la regulacin de ciertos neurotransmisores, en particular las catecolaminas (noradrenalina, dopamina) y la serotonina. Los antidepresivos pueden restablecer algunos de estos desequilibrios, pero es importante explicar al paciente que para lograrlo estas drogas deben alcanzar niveles sanguneos teraputicos durante un periodo suficiente (usualmente de tres a cinco semanas). Si el paciente no siente alivio de los sntomas desde el principio del tratamiento, puede pensar que el medicamento no le est surtiendo efecto y desanimarse a continuar el tratamiento.

Las drogas antidepresivas se pueden clasificar de acuerdo con su estructura qumica en tres grandes grupos: los antidepresivos heterocclicos (bi, tri y tetracclicos), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los no heterocclicos o atpicos. El primer grupo, mejor conocido como el de los antidepresivos tricclicos, es actualmente el ms utilizado, aunque existe una tendencia a favorecer al grupo de las drogas no heterocclicas.

Los tricclicos incluyen la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, y sus derivados, el doxepina y la protriptilina, entre los principales. Tomaremos a la imipramina, el ms utilizado de ellos, como ejemplo para describir sus efectos.

La administracin de esta sustancia a sujetos sanos (no deprimidos) produce somnolencia, cierto mareo, cada de la presin arterial, sequedad de la boca, visin borrosa y sensacin de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos, la imipramina produce una elevacin del estado de nimo. Estos efectos antidepresivos aparecen slo despus de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento, por lo que debemos considerar a estos agentes como eficaces slo cuando el tratamiento es relativamente prolongado.

La manera como ests sustancias actan se ha descrito ms en trminos de disminucin de las ideas depresivas que de la induccin de un estado de euforia, aunque se han reportado estados de excitacin e insomnio en pacientes susceptibles. O sea, no es que la alegra aumente, sino que disminuye la tristeza.

Este grupo de sustancias favorece la accin de las catecolaminas y de la serotonina al ejercer un efecto inhibitorio sobre sus mecanismos de inactivacin. Los antidepresivos tricclicos tambin pueden producir bloqueo de los receptores de la acetilcolina (los muscarnicos) y la histamina. Estos efectos neuroqumicos intervienen tanto en las acciones teraputicas como en las reacciones adversas. Estas ltimas ocurren usualmente cuando las concentraciones sanguneas de la droga alcanzan niveles txicos. Estas reacciones son relativamente frecuentes, y pueden presentarse hasta en 5% de los pacientes. La imipramina y sus derivados producen sedacin que puede representar un efecto benfico en pacientes con insomnio, pero tambin un problema en los que manejan vehculos o mquinas.

Otros efectos colaterales incluyen: sequedad de la boca y sensacin de sabor metlico; dilatacin pupilar (midriasis), que para contrarrestarla puede sugerirse el uso de lentes oscuros; visin borrosa y dolor, que puede indicar aumento brusco de la presin intraocular y comprometer la visin gravemente, es decir, ataques agudos de glaucoma; retencin urinaria; estreimiento; efectos cardiovasculares que incluyen hipotensin postural (cada brusca de presin al cambiar de posicin), taquicardia, palpitaciones y toxicidad cardiaca, potencialmente fatal en pacientes con infartos del miocardio; en algunos pacientes se puede observar una transicin de la fase depresiva a una de excitacin excesiva, que aparece bajo la forma de un estado hipomaniaco o manaco con delirio y confusin, situacin que puede ser peligrosa en pacientes suicidas, los cuales pueden as sentir la energa necesaria para consumar el acto de autodestruccin.

Es importante recordar que, como el tratamiento antidepresivo puede durar meses o aos, es posible que el paciente tenga que consumir otros medicamentos, por lo que hay que vigilar los efectos de la interaccin medicamentosa. Por ejemplo, la asociacin de antidepresivos con drogas antipsicticas, tranquilizantes, sedantes, algunos antiepilpticos, alcohol y ciertos antihipertensivos producen mayor depresin del SNC.

Otro par de puntos que vale la pena mencionar: es aconsejable no administrar antidepresivos a mujeres embarazadas, particularmente en el primer trimestre del embarazo. Y por otra parte, debe informarse al paciente que el peligro de desarrollar adiccin a los antidepresivos es bajo. Y repetimos, estas sustancias no deben administrarse a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, epilpticos o pacientes con glaucoma.

El segundo gran grupo de frmacos antidepresivos son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estas sustancias tienen la propiedad de antagonizar a la enzima que metaboliza las catecolaminas, lo cual prolonga el efecto de estos neurotransmisores y aumento en sus niveles cerebrales. Son frmacos tan eficaces como los antidepresivos tricclicos, siempre y cuando se administren con mucho cuidado. El peligro es que haya aumentos bruscos y graves de la presin arterial. Esto sucede cuando el sujeto consume alimentos con tiramina, una sustancia contenida en varios quesos, algunos vinos y cervezas, hgado, salchichas, aguacate, pltano, chocolate, caf, cola, salsa de soya, etc. Por este problema que puede resultar fatal, los IMAO se administran solamente a pacientes hospitalizados o a los que pueden seguir las indicaciones del mdico de manera confiable. Incluso se consideran los IMAO menos txicos que los antidepresivos tricclicos, siempre y cuando se sigan estas restricciones dietticas, y ms eficaces en algunos pacientes con depresin atpica, depresin enmascarada (la que manifiestan algunos sujetos hipocondracos) y la anorexia nervosa, condicin en la que el sujeto no come. Tambin debe tenerse precaucin extrema de no combinar los IMAO con drogas anticolinrgicas, anestsicos, depresores del SNC (sedantes, hipnticos, alcohol), anfetaminas, antidepresivos tricclicos, y otras drogas con accin central.

Como en el caso de los tricclicos, la aparicin del efecto antidepresivo se observa entre 10 das y cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Los IMAO ms frecuentemente usados son la fenelzina y la tranilcipromina. Como en el caso de los tricclicos, los efectos farmacolgicos benficos y txicos tambin se deben a la hiperactividad catecolaminrgica.

El tercer grupo de antidepresivos es el de los no heterocclicos o atpicos. Son sustancias de aparicin relativamente reciente con accin un poco ms selectiva que la de los otros dos grupos. Estas sustancias inhiben la recaptacin de la serotonina; dado que la recaptacin es una de las formas de inactivacin de este neurotransmisor, el efecto neto es potenciar los efectos del neurohumor. Existen varias sustancias con estos efectos; las ms utilizadas hasta ahora son la fluoxetina (Prozac) y la sertralina. La fluoxetina tiene una vida media relativamente larga: de siete a nueve das. Esto significa que el frmaco puede administrarse una sola vez al da (usualmente por las maanas) o tres veces por semana. Tambin significa que antes de cambiar de tratamiento antidepresivo, particularmente con los IMAO, es imprescindible esperar de cuatro a seis semanas antes de iniciar el nuevo tratamiento, por el peligro de la aparicin de efectos txicos. La fluoxetina se prescribe frecuentemente, quiz por su utilidad y por la baja incidencia de efectos adversos; el problema es su costo bastante elevado.

El bupropin, otro antidepresivo que no es ni tricclico ni IMAO, parece ser tan eficaz como stos pero menos txico, aunque tampoco debe combinarse con los IMAO.

Mencionemos, para terminar, que existen otros antidepresivos con estructuras qumicas y mecanismos de accin diferentes a los antes mencionados. Esto ofrece ms esperanzas al futuro desarrollo de la terapia antidepresiva.

CUADRO XVII.I. Antidepresivos. Nombre

Genrico

Comercial

Dosis usual (rango) (mg)

Sedacin TRICCLICOS O RELACIONADOS Amitriptilina 50-300 Anapsique

+++ Amoxapina 150-400 Demolox

++ Bupropin 200-450 Welbutrn

+ Desipramina 150-300 Norpramn

+ Doxepina 50-300 Sinequan

+++ Fluoxetina 20-80 Prozac

+ Imipramina 50-300 Tofranil, Tolpramina

++ Nortriptilina 30-125 Motival

++ Maprotilina Ludiomil

50-225

++ Mianserina 20-120 Tolvn

+++ Sertralina 50-200 Zoloft

+ Trazodona 150-400 Sideril

++ INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) Fenelzina 30-90 Nardil

+ Isocarboxacida Marpln 10-40

+ Tranilcipromina 20-60 Stelapar

EL LITIO Y EL TRATAMIENTO DE LA MANA

Como decamos antes, el litio se emple como tratamiento de la mana a partir de 1949, a pesar de que existen reportes previos de la eficacia de ciertas aguas de pozo para el tratamiento de enfermedades mentales caracterizadas por la excitacin y euforia extremas. Probablemente estas aguas de pozo contenan sales de litio y en ello radicaba su efecto benfico.

Concentraciones teraputicas de litio en sujetos normales casi no tienen efectos psicotrpicos: no producen sedacin, depresin o euforia. Sin embargo, este agente es particularmente eficaz para estabilizar el estado de nimo de pacientes con crisis manacas y en la prevencin de las oscilaciones extremas del humor, caractersticas de la enfermedad bipolar.

El tratamiento de esta alteracin requiere de un especialista. Si el paciente se presenta durante la fase manaca, se inicia el tratamiento con litio y medicacin antipsictica. El efecto de esta ltima aparece rpidamente, mientras que la del litio toma cerca de 10 a 12 das para iniciarse. Una vez que la crisis psictica ha sido controlada se puede continuar el tratamiento con litio solamente. A veces son necesarias de tres a cuatro semanas de tratamiento para lograr el control adecuado de los sntomas.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario efectuar ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo la determinacin de sodio, calcio, fsforo, examen de orina, de sangre, de la funcin tiroidea y cardiaca. Una vez asegurados de que sus resultados estn dentro de los lmites normales (en condiciones ideales), se procede a iniciar el tratamiento con dosis progresivamente crecientes de la sal de litio (carbonato). Es muy importante saber que una dosificacin correcta depende fundamentalmente de la respuesta clnica y de la determinacin de los niveles sanguneos del litio. sta debe efectuarse aproximadamente 12 horas despus de la ltima dosis.

Los efectos indeseables ocurren cuando las concentraciones en la sangre aumentan demasiado, y como la concentracin teraputica no est muy alejada de la txica, estas reacciones son relativamente frecuentes. Puede haber nusea, diarrea, vmito, temblor fino de las manos,

sedacin, debilidad muscular, miccin y sed excesivas, edema de los tobillos, aumento de peso y resequedad de la boca. Despus del uso crnico puede aparecer hipotiroidismo y bocio, acn, psoriasis, alteraciones sanguneas y renales. Los signos de toxicidad son: letargo, ataxia, lenguaje mal articulado, nusea y vmito severos, temblor, arritmias cardiacas, hipotensin, convulsiones, estado de choque, delirio, estado de coma, etctera.

Como para todos los psicofrmacos, la educacin del paciente es parte integral del tratamiento. Se debe informar al paciente que es un padecimiento con bases biolgicas, que pueden existir tendencias familiares en su ocurrencia, que el tratamiento toma cierto tiempo para hacer efecto, que ste es largo y requiere de regularidad y constancia, pues hay que impedir la reaparicin del problema, que es necesario vigilar los niveles sanguneos de la medicacin frecuentemente, que el litio no es adictivo, que los efectos colaterales pueden aparecer al inicio de la terapia, pero tendern a desaparecer, que la ingesta de sal (cloruro de sodio) en cantidades elevadas puede resultar peligrosa, pues se puede perder el control de la alteracin (la regla aqu es que a ms sal en la dieta, menos litio en la sangre; y viceversa: si se disminuye la ingesta de sal, pueden aparecer signos de toxicidad con mayor facilidad).

Para terminar, diremos que cuando el litio no resulta eficaz o no es tolerado por el paciente, pueden ensayarse agentes IMAO o la carbamazepina para el tratamiento de crisis depresivas o manacas, respectivamente.

Repitamos, una vez ms, que el tratamiento de las alteraciones mentales no debe basarse nicamente en los psicofrmacos. El hombre es una unidad biolgica-psicolgica-social: cada una de estas facetas debe ser considerada para lograr un esquema teraputico integral. Inicio[Anteior][Previo][Siguiente]