Universidad Santo Toms Facultad de Ciencias Sociales, Escuela de Psicologa.

Psicopatologa del Adulto a la Vejez

DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO, SINDROMATICO Y NOSOLGICO.

Resumen.

Por: Alex Guadalupe Camila Loaiza 2013

DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO, SINDROMATICO Y NOSOLGICO. Conceptos Los Sndromes son una constelacin de sntomas y signos que configuran un cuadro clnico de estado, y que describimos a travs del mtodo fenomenolgico categorial. Su equivalente en la aproximacin fenomenolgica dimensional lo constituyen las disfunciones yoicas. Primero observamos y describimos los sntomas y signos psicopatolgicos del paciente, para luego en un segundo nivel agruparlos en estas constelaciones que llamamos Sndromes. Es una descripcin del aqu y el ahora, ponderando las manifestaciones clnicas relevantes que le dan sentido al conjunto de sntomas y Signos del paciente. La esencia del mtodo fenomenolgico categorial desde el punto de vista prctico, radica en su capacidad discriminatoria de los fenmenos, y el criterio de clasificacin de los sndromes es concordante con esta variable. Se agrupan segn perfiles clnicos. La esencia del mtodo dimensional desde el punto de vista prctico est dada por la capacidad reveladora de los dinamismos del sujeto con especial nfasis en su proyeccin a travs del tiempo. En otras palabras, la clasificacin del yo en este segundo nivel, se har a base de su grado de funcionalidad. El criterio ms til, prctico y discriminatorio de los grados de funcionalidad yoica lo constituye la capacidad de adaptacin del yo a travs de la construccin y manejo de la realidad. Hemos desarrollado en el captulo sobre dimensiones del yo, los conceptos sobre la dimensin realidad-irrealidad. Acordamos que en el sujeto normal hay un adecuado manejo del principio de realidad, en el neurtico est comprometida la apreciacin de realidad, en el fronterizo es el sentido de realidad el alterado, y en el psictico se trastorna el juicio de realidad. En el trabajo de Frosch es importante destacar como entiende el funcionamiento del yo: 1) la relacin con la realidad propiamente tal; 2) el sentimiento de realidad y, 3) el examen de realidad. 1. Los trastornos del yo en su relacin con la realidad se reflejan en distorsiones de la percepcin, alucinaciones y delirios. Tambin se revelar en conductas y actitudes bizarras. 2. Los trastornos en los sentimientos de realidad se manifiestan por una alteracin en la percepcin del s mismo, como son los sentimientos de irrealidad y despersonalizacin. 3. El examen de realidad incluye los factores mencionados, pero implica la capacidad de llegar a conclusiones lgicas a partir de las auto-observaciones. Lo que queremos poner de relieve es el carcter comportamental que tiene el manejo de la realidad como funcin del yo, y en la cual si bien la indemnidad de los procesos lgicos son una condicin necesaria, no lo son suficiente, ya que los efectos, impulsos, deseos, conflictos, etc., determinarn en forma significativa el manejo de la realidad por parte del yo.

Sndromes categoriales 1. Sndrome alucinatorio: La sintomatologa se basa en falsas percepciones, sin la necesidad de un estmulo externo concreto y con juicio de realidad, lo que indica compromiso de la funcin predicativa. La experiencia alucinatoria es tambin un fenmeno delirioso, deliroide o delirante primario implcitos. En un comienzo su aparicin se percibe como inslita, para hacerse natural segn el contexto o el substrato clnico que padece. Las alucinaciones aparecen bajo cualquier modalidad sensorial, siendo la auditiva la que se presenta con mayor frecuencia. La realidad que se le da a la experiencia alucinatoria y como se construyen las ideas delirantes secundarias en torno a ellas, determinan la disminucin de la funcin predicativa, por ltimo las alucinaciones en los estados afectivos del paciente, son congruentes con el afecto dominante de este. Ej. Paciente de 32 aos presenta un cuadro, con alucinaciones auditivas en forma de voces que provienen de todas partes, indica escucharlas dentro, no se de donde creo que de todo el mundo. Indica que todos planean hacerle dao y estn todos en contra suyo, en su casa, en la oficina, indica que puede escuchar las cosas que planean hacerle, al negar la existencia de las voces. Presenta intensa ansiedad y tensin. 2. Sndrome delirante: Es nuclear en la psicopatologa de la psicosis. Nace del juicio delirante de una afirmacin absurda, incorregible por la experiencia invalidatoria y de origen patolgico. Se presenta bajo la forma deliroide, deliriosa y delirante. Lo central en este sndrome es la desviacin patolgica del conocimiento. Ej. Paciente masculino, 33 aos, su esposa consulta, por la preocupacin de que su marido se est volviendo loco. Nos comenta que desde hace algn tiempo todas las noches observa por la ventana y demora mucho en acostarse, al consultar al paciente indica: Desde que apareci esa estrella es que tengo la idea de que me voy a morir, porque esa estrella me va a llevar, me va a llevar y me va a matar o me voy a morir, eso lo s, por eso la miro cada noche, pero sigue ah. Su esposa refiere que al creer que era algn trastorno del sueo lo acompao al mdico, frente a esa situacin el paciente refiere Ese doctor me miraba, y me quera robar los ojos, a l le gustaban mis ojos por eso no fui ms. 3. Sndrome obsesivo: alteracin del pensar, una idea o un grupo de ellas se imponen en la conciencia del sujeto, no logrando suprimirlas voluntariamente a pesar de reconocerlas como absurdas o patolgicas. El psiquismo del paciente se encuentra cautivo por un ncleo que imanta la atencin de este, contradice su voluntad y anula la posibilidad de relacionarlo con otros contenidos. Es egodistonica y la angustia que acompaa la contradiccin es disminuida por una actividad que se realiza de manera forzosa, siendo la voluntad impotente a esta. Desde la perspectiva sindromatica, el fenmeno obsesivo implica una penosa vivencia afectiva de angustia especfica, una temtica obsesiva y un actuar obsesivo. Es caracterstico que: 1. Aunque la conciencia los rechaza y la voluntad se opone, el sujeto nunca niega la procedencia interna del fenmeno. 2. El carcter repetitivo del fenmeno obsesivo sea abrumador. 3. Las obsesiones tengan el doble carcter de adherencia paradojal y combate ansioso por neutralizarlas; lo que activa una angustia secundaria si las defensas son interferidas.

4. La contradiccin provoque intolerancia aguda y espasmodizada, solucionable mediante el funcionamiento psquico arcaico, a travs del pensamiento mgico. En cuanto a la temtica obsesiva, sta es siempre susceptible de contradiccin antinmica. Ej. Paciente de 27 aos, asiste a la consulta psicolgica ya que indica no poder soportar la angustia que tiene que pasar por su obsesin. Comente que cada vez que cruza por cualquier tipo de puerta, esta la debe abrir y cerrar 7 veces, sabe que no puede evitarlo, ya que si lo deja de hacer sabe que algo terrible le ocurrir a sus padres. Aparte de esto claramente todos lo critican por sus idiotas creencias. Necesita ayuda, tiene conciencia de que est mal y necesita poder evitarlo. 4. Sndrome expansivo: se forma de alteraciones psicomotoras de excitacin, alteraciones vivenciales de exaltacin con frecuentes alternancias de irritabilidad. La expansividad en la mana psictica se ordena en 3 reas: la afectividad, con un aumento de autoestima y omnipotencia, alegra desmesurada y contagiosa, optimismo y proyectismo, en el pensar, encontramos actividad infatigable con una inquietud fsica constante y verborrea, ideofugalidad, no hay autocritica, atencin exaltada con disminucin de la concentracin y para finalizar una hiperactividad psicomotriz con disminucin del sueo, aumento de la libido y goce mximo de salud. En el cuadro expansivo, la sintomatologa se da en cuadros confusionales de origen toxico. En parafrenias existen 2 grupos: una forma plagada de cuantificacin desorbitada y otra parafrenia cuyo delirio pseudomegalomaniaco es acompaado de agitacin psicomotriz y euforia. En estados demenciales seniles es perseverativa, cuando la demencia es presenil se marcan cuadros hiperactivos con incontinencia impulsiva. Ej. Paciente de 14 aos, es llevado por sus padres a la fuerza, su familia indica haber presenciado un cuadro agresivo por parte del menos, este irrumpi contra los objetos de la casa, rompi ventanas e insulto y amenaz con golpear a sus padres. Al indagar ms en la informacin cabe destacar que disminuy el rendimiento escolar, hace algunos meses se alter el ritmo sueo-vigilia y los padres indica que esta muy inquieto y extrao ltimamente. Se observa un joven inquieto, movedizo, con mirada esquiva y sin inters de comunicarse. No poda explicar qu le haba sucedido para ponerse agresivo. El paciente present un segundo episodio de excitacin que requiri contencin fsica. 5. Sndrome depresivo: se destacan afectos de tristeza desesperanzada, autoimagen desvalorizada, sentimientos de culpa, inhibicin fsica y psquica, pudiendo agregarse la perdida de apetencias, prdida de peso, la piel reseca y alteraciones del sueo. El sndrome depresivo puede presentar actividad psictica. Generalmente se torna crnica. Siendo la expresin de una depresin mayor mono o bipolar, de una alteracin ciclotmica, una distimia, una reaccin adaptativa de origen depresivo, una enfermedad somtica o de una organicidad cerebral. En el caso de la depresin mayor es importante la existencia de episodios depresivos anteriores y antecedentes familiares. Ej. Paciente de 37 aos, es llevada a terapia por sus hijas, ya que no saben que le pasa a su madre, indican que ya no quiere ir a trabajar a la tienda de la cual es duea, dicen que ya no es ni la sombra de lo que era antes, refieren que ya no se arregla, no come, no se quiere levantar de la cama simplemente porque no tiene ganas. En un comienzo lo asociaron al reciente quiebre amoroso de la madre con su ultima pareja, sin embargo, ya lleva casi 6 meses en esa situacin. Tienen preocupacin ya que su abuela tuvo los mismos

comportamientos hasta el hecho de intentar suicidarse 3 veces, ellas no quieren que su madre pase por eso. 6. Sndrome ansioso: sntomas y signos con rasgo central en una emocin similar al miedo. El paciente teme que algo malo le suceda, se divide en ansiedad generalizada y ataque de pnico. La primera es gradual y permanente, mientras que la segunda aparece de forma brusca. En la ansiedad generalizada, es frecuente encontrar sntomas de expectacin aprehensiva, hipervigilancia, tensin motora, cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, nerviosa, cutnea, oftalmolgica y genitourinaria. En muchas ocasiones el paciente no sabe a lo que teme. A nivel somtico, se presentan con gran frecuencia: disnea, palpitaciones, dolor precordial, sensacin de ahogo, mareo, vrtigo o sensacin de inestabilidad, sentimiento de irrealidad, parestesias, oleadas de fro y calor, sudoracin, debilidad, temblor o estremecimientos, miedo a morir, volverse locos o realizar cualquier acto descontrolado durante el ataque. Ej: Mujer de 22 aos, paciente, acude a consulta ya que no soporta el tener que dar disertaciones en la universidad, o hablar en pblico en general, le preocupa mucho esto, ya que estudia prevencin de riesgos, y se dio cuenta que en la prctica del trabajo, tendr que dar charlas y presentarse frente a muchas personas, adems est prxima a terminar la carrera y debe defender su tesis. Indica que jams podr hacerlo ya que siente que podra morir en el intento. Al solicitar que nos explique qu es lo que siente a la hora de exponer frente a otros indica: Es terrible, fsica y psicolgicamente, me vienen pensamientos que me anulan todo tipo de informacin, y me siento psimo, me da taquicardia, comienzo a transpirar, manos, cuerpo, mucho calor, siento que me ahogo, y que me desmayar 7. Sndrome catatnico: sometido al rea de la psicomotricidad, agrupa desordenes que al no poseer lesin muscular o neurolgica, no reflejan los afectos y voliciones de manera congruentes. Estas perturbaciones de la conducta motriz y de la actividad general de la persona, surgen clnicamente como secundarios frente a los fenmenos psquicos alterados en el orden de impulsos, afectos, voluntad, etc. Con frecuencia se desatan excitaciones motoras violentas que implican movimientos abruptos sin mostrar fatiga alguna y parecen ser independientes de medio y de sus estimulos. Expresan contorsiones faciales y corporales que parecen ser vacas y sin coherencia expresiva, sin significado aparente. Este cuadro es de alto riesgo, tanto para el paciente, como para otros y se observa bajo 2 variantes: la hipocintica, que presenta acinesia, estupor tenso, mutismo, intercepciones motrices, negativismo, ambitendencia y pseudoflexibilidad. En la hipercintica se encuentran la estereotipia, el amaneramiento no valorativo, verbigeracion, muecas, actos impulsivos, obediencia automtica, ecolalia y ecopraxia Ej. Mujer de 63 aos, con diagnstico previo de trastorno bipolar acude Urgencias por alteraciones de conducta. La paciente presenta antecedentes de haber acudido varias veces a servicios de psiquiatra. Vive sola y es autnoma para las actividades de la vida diaria. La familia reere cambios bruscos de estado de nimo y vestimenta extravagante que posteriormente evoluciona a disartria, hay dicultad en la marcha, en momentos intenta caminar en puntillas y desorientacin temporo-espacial. Una vez en el recinto el cuadro evoluciona en dos das a mutismo, acinesia, rigidez y disminucin del parpadeo. Dos das despus se constata que la paciente mantiene discurso espontneo coherente y se alimenta.

8. Sndrome obnubilatorio: Trastornos cuantitativos de conciencia, ya sea embotamiento, somnolencia, sopor o coma. Ej. Hombre de 30 aos, paciente consulta en el consultorio y al indicar sus sntomas es derivado a una evaluacin psicolgica. El paciente refiere que en el ltimo mes se siente raro, indica que ha bajado el rendimiento considerablemente en su trabajo, que se siente tremendamente cansado y que el cuerpo le pesa, indica que todo el da le da sueo y su jefe lo ha pillado en varias ocasiones dormitando en el puesto de trabajo adems de haberse quedado en cama un par de das este mes por esa situacin, necesita algn tratamiento ya que no quiere perder su apreciado trabajo, le preocupa adems no entender cual podra ser el motivo de todo esto ya que siente que su carga de trabajo es normal y tampoco logra asociarlo a algn hecho que est ocurriendo en su vida. 9. Sndrome crepuscular: Trastorno cualitativo de conciencia llamado estado crepuscular. Ej. Paciente derivada 57 aos. Refiere: No s porque me trajeron ac, yo fui la elegida y debo agradecer por eso, debo estar en el templo y no ac. Sus hijas la traen e indican que es una mujer muy devota de su religin, sin embargo esta semana la paciente refiere haber visto a la virgen en un par de ocasiones, y sus hijas dicen que no para de exclamar y contarles a todos que es la elegida, ellas aceptan que sea muy religiosa pero esto les preocupa de sobremanera. 10. Sndrome delirioso: Trastorno cualitativo de conciencia llamado estado delirioso. Ej. Paciente de 56 aos, ha sido internado debido a una complicacin por alcoholismo crnico, en el historial se observa que lleva aproximadamente 40 aos tomando. Los ltimos 2 das y en estado de somnolencia se le ve sonriente constantemente al observar a los pies de su cama, indica que vienen 3 palomas de colores a visitarlo, que quieren contarle algo, pero no logra entenderlos, sabe que vienen por l. Tiene fiebre, agitacin, y cuando se evalua se manifiesta desorientado en tiempo y espacio. 11. Sndrome ictal: Suspensiones paroxsticas de la conciencia, asociadas a una disfuncionalidad epilptica. Ej: mujer de 29 aos, la paciente comenta que posee epilepsia, que por lo general es muy controlada, pero sufre ataques de vez en cuando, llega a consulta debido a que los ltimos ataques que ha tenido, se han presentado con una prdida de conciencia, teme que sus ataques sean ms fuertes debido a esto y pueda daarse a s misma y a otros. Menciona que fue diagnosticada a los a los 20 con dicha enfermedad y que solo este ltimo ao se ha presentado esta prdida de conciencia que cada vez es ms usual. 12. Sndrome oligofrnico: Compromiso significativo del cociente intelectual, asociado a conflictos y dficit en las conductas de adaptacin que hayan comenzado antes de los 18 aos. Ej: Paciente de 20 aos, perteneciente a la regin metropolitana. Desde los 5 aos que presenta problemas para adaptarse en la relacin con los otros, en cuarto bsico tuvo que dejar la escuela, debido a los problemas que tena con sus compaeros y profesores, as como tambin en el rea acadmica, segn sus padres logro acceder hasta este curso debido a la educacin diferencial que se le entregaba en la escuela y en casa, principalmente, porque el sistema de educacin no permite la repitencia en esos cursos. Neurlogo comenta dao neuronal que se asocia a un retraso mental de leve a moderado.

13. Sndrome psicoorgnico: Trastornos de la memoria, del juicio, de la facultad crtica, de la discriminacin perceptual, de la atencin y la orientacin, junto una labilidad emocional y deficiente control de impulsos. Con frecuencia hay cambios de personalidad, producto de un dao difuso crnico de la corteza cerebral. Ej: Paciente de 40 aos, familia acusa prdida de memoria del paciente de manera persistente luego de un accidente en motocicleta que tuvo hace un ao, en el cual se golpe fuertemente la cabeza. Luego de esto, adems de los problemas de memoria, constantemente se pierde en las calles y tiene dificultades para tomar atencin cuando se le habla. Esto lo hace frustrase y pierde el control con facilidad. En algunas ocasiones presenta grandes cambios de personalidad, la familia reporta que incluso algunas veces parece otra persona. 14. Sndrome demencial: Capacidades intelectuales perdidas, con la severidad suficiente como para interferir con el desempeo normal, con compromiso mnsico, de la capacidad de abstraccin, del juicio y posiblemente afasias, apraxias y agnosias. Existen cambios de personalidad como exageracin o alteracin de rasgos previos, producto de un dao orgnico cerebral. Ej: Paciente de 70 aos, es llevada a la clnica, porque los familiares dicen que tiene problemas de memoria, estos problemas se han acentuado en el ltimo tiempo, llegando a olvidar el nombre de familiares y no reconocindolos. Tambin se menciona que tiene problemas para leer y entender lo que lee y en ocasiones lo que le hablan, y suele no reconocer las caras de algunos miembros cercanos de la familia. La familia se queja tambin de que sienten que exagera sus dolencias o sus problemas fsicos, esto es frecuente, algunas veces sus quejas son tan intensas que cambia su forma de ser y se percibe como hostil. 15. Sndrome disociativo: Perdida de la interrelacin y consistencia entre diferentes procesos mentales, naciendo como una funcin separada e independiente. Acta sobre 3 reas: la memoria, la psicomotricidad y la identidad. El sndrome disociativo tiene comprometida la memoria tiene el nombre de amnesia psicognica, con una repentina incapacidad para poder recordar la informacin importante para el paciente, siendo selectiva, generalizada o continua. En cuanto a la psicomotricidad, compromete una conducta inesperada de viajar a cualquier lugar, en algunas ocasiones asumiendo otra identidad, por ltimo, cuando afecta a la identidad, el paciente olvida temporalmente su identidad, teniendo mltiples personalidades y los que pierden la sensacin de la propia realidad, como las despersonalizaciones. Ej: Hombre de 35 aos, se presenta en consulta ya que en varias ocasiones se va de viaje de manera fortuita, dejando de lado responsabilidades, trabajo y familia, el paciente dice que es algo que le nace y solo lo hace, algunas veces dice ser otra persona durante sus viajes. La familia comenta que en ocasiones olvida quien es y muestra personalidades diferentes, al ser consultado de esto, el paciente dice no tener conocimiento de aquello, pero a medida que avanza la entrevista, se comprueba que toma diferentes caractersticas de personalidad y no recuerda lo que se le comenta, cuando vara de personalidades. 16. Sndrome somatomorfo: Tiene la presencia de sntomas que sugieren una patologa smatica, pero no se pueden demostrar mecanismos fisiolgicos que la provoquen, dando la

impresin de que hay factores psicolgicos o conflictos no resueltos que estn ligados. El sndrome tiene 4 formas de presentacin: 1. La forma somtica que se caracteriza por un trastorno crnico polisintomtico (sobre 12) que comienza antes de los 30 aos y puede comprometer muchas reas. 2. La forma conversiva que se diagnostica cuando la prdida o alteracin de la funcin fsica es fuertemente sugerente de un conflicto psicolgico no resuelto. 3. La forma dolorosa, en la que el paciente se queja de dolores severos y prolongados que se asocian a factores psicolgicos. 4. La forma hipocondraca, caracterizada por una preocupacin constante del paciente por su salud fsica. Ej: Mujer de 45 aos, paciente acusa dolores fsicos severos, dice que generalmente tiene dolores por todo el cuerpo, la historia clnica de la paciente est plagada de visitas mdicas por diversas dolencias, pero sin ningn diagnstico de enfermedades severas, al consultar a la paciente, dice estar muy preocupada por su salud, ya que le duelen demasiadas zonas del cuerpo y eso no es saludable para su edad, que debera ser excelente, dice hacer ejercicio 3 veces por semana, comer sano y aun as siente dolores severos, incrementados en situaciones de estrs y tristeza. Se hace evidente que la paciente se preocupa en exceso de su imagen corporal y de su salud fsica en general. 17. Sndrome de Ganser: Es un trastorno disociativo en que el paciente trata inconscientemente de imitar el lenguaje, el pensamiento y las conductas de un paciente psictico, dependiendo de la imagen que tenga el paciente de la locura. Los sntomas son voluntarios, aunque no pueda dejar de emitir la conducta patolgica y les acarre problemas. Tipo de trastorno histrico junto con puerilismo y pseudodemencia, comportndose como enfermo mental, por lo general, para evadir algn castigo o alejarse del sentimiento de culpa. En otras palabras el sndrome se determina como la produccin de sntomas de origen psicolgico, estando bajo el control voluntario del paciente, sus sntomas no derivan de ningn desorden mental, pero pueden superponerse con otro. Es importante destacar que a diferencia de la simulacin, los objetivos del paciente para realizar estas imitaciones no son fcilmente identificables. Tambin se destacan la prdida de memoria, alucinacin y demencia en algunos casos, negativismo, sugestin y oposicionismo, as como tambin el uso de drogas. Generalmente las manifestaciones estn presentes cuando el paciente cree ser observado. Ej: Hombre de 30 aos, se queja de alucinaciones recurrentes, voces que le dicen que hacer y que generalmente lo mandan a realizar actos delictivos, incluso el hacerle dao a miembros de su familia, al ser consultado en detalle sobre estas alucinaciones, el paciente se torna hostil, oponindose a seguir con la entrevista y negando aspectos que a su parecer no tiene que ver con la enfermedad que posee, al estar en una sala de espejo, se descubre que el paciente estando solo, se comporta de manera normal y comienza a sistematizar cada vez que el especialista entra en la sala. Pese a intentar profundizar en esto, resulta dificultoso determinar la razn por la cual el paciente realiza estas imitaciones. 18. Sndrome de Munchhausen: Se trata de pacientes que poseen por lo general mltiples hospitalizaciones, existiendo la certeza que el motivo de internacin se deben a sntomas y signos de enfermedad fsica. Es importante saber que lo ms importante de este sndrome es que dichos sntomas fsicos no son reales, pero aun as los mantienen hospitalizados. Se

asocian la tendencia a la pseudologa fantstica y gran conocimiento de la terminologa mdica. Son exigentes y conflictivos. Al tener mltiples dolores abusan de los analgsicos. Las quejas van variando y pasan por distintos hospitales. Asumen la identidad de personas de alto prestigio, el haber estado en la crcel o en psiquitricos, al tener la tendencia de impostores. Ej: Hombre de 50 aos, el paciente es llevado a la consulta por su familia, ya que este no deja de quejarse de diversos problemas fsicos, que lo han internado en muchas instituciones mdicas a lo largo de su vida, el problema dice la familia, que nunca lo han diagnosticado con las enfermedades que dice tener, pero que pasa tiempo hospitalizado, debido a que convence a doctores y enfermeras con el conocimiento que tiene acerca de las enfermedades que padece, despus de un tiempo es generalmente dado de alta por los hospitales, principalmente por su actitud conflictiva y exigente, estas quejas las hace tambin la familia, debido a que el paciente recurrentemente se queja de diferentes dolencias. La familia supone que los problemas no son fsicos, sino psicolgicos. 19. Sndrome simulador: El sujeto inventa o exagera sntomas, o en algunos casos los disimula o los minimiza. Centralmente, se presentan y producen voluntariamente sntomas fsicos y/o psicolgicos falsos o muy exagerados. El fin de esto, es conseguir un objetivo especfico, como evitar dificultades y situaciones peligrosas, alejndose de responsabilidades y castigos. El sndrome de simulacin, adems de voluntario es totalmente consciente y no tiene el carcter de compulsivo de los otros. Ej: Hombre de 25 aos, es llevado a la consulta a peticin del tribunal judicial, el paciente es acusado de homicidio en primer grado y la defensa acusa demencia del paciente como defensa. El paciente se dice no recordar nada del incidente y que tiene problemas mentales, dice que las prdidas de memoria son frecuentes y que debe tener dao cerebral, al pasar la entrevista entra en constantes contradicciones y exagera muchos de los sntomas que dice tener, principalmente la prdida de memoria, a veces la memoria de trabajo y otras la memoria de largo plazo, sin un patrn comn y coherente en su relato, se presume que el paciente simula sus sntomas de manera deliberada para evitar la pena judicial. 20. Sndrome amnstico: Wernicke describi la fase aguda del sndrome, que se caracteriza por oftalmoplejia, ataxia y confusin. Korsakoff enfatiz la fase amnstica crnica del sndrome y la frecuente coexistencia de neuropata perifrica. En la fase descrita por Korsakoff el paciente tiene dificultad para aprender nueva informacin, se compromete la memoria de conservacin y en los casos ms graves la memoria de evocacin que abarca desde 3 a 20 aos atrs. El compromiso mnstico se rellena con la fabulacin, que puede ser espontnea o provocada. Un compromiso por el cual se identifica muchas veces el sndrome es el de la memoria de reconocimiento y ubicacin temporal. Ej. Hombre de 49 aos con dependencia al alcohol refiere tener problemas de memoria importantes, indica que lo reciente se le olvida pronto y por ms que intenta no puede recordar, sin embargo, los antecedentes histricos de su vida los recuerda. Indica tambin que le cuesta mucho aprender las nuevas tareas en las que los han capacitado en su trabajo. El paciente est en estado de alerta y responde con normalidad a lo que se le pregunta. Indica sentirse cansado y desmotivado. Se evalan otras funciones cognitivas (lenguaje, percepcin) y estn conservadas.

Disfunciones yoicas A. Disfuncionalidad yoica neurtica (Trastorno del principio de realidad) El yo adquiere su perfil definitivo a travs del desarrollo, integrando las polaridades. Si la integracin es defectuosa tiende a quedarse adherido a uno de los polos de la dimensin. L a realidad tiene un sesgo para el yo, y su funcionalidad se ve afectada comprometiendo su flexibilidad adaptativa, fortaleza y estabilidad. Este compromiso se denomina trastorno de la apreciacin de realidad del yo, y la disfuncionalidad yoica que implica es llamada disfuncionalidad yoica neurtica. Los estilos de disfuncionalidad yoica neurtica son: dependiente, independiente, ambivalente, adhesivo y evitador, en sus variantes activas o pasivas. B. Disfuncionalidad yoica fronteriza (Trastorno del sentido de realidad) El yo fronterizo ha quedado sin integrar las dimensiones polares que lo constituyen, de una manera ms grave y ms radical. Su dificultad en el manejo y percepcin de la realidad ser mucho peor. El manejo y construccin de la realidad tan gravemente comprometido lo denominamos trastorno del sentido de la realidad, aludiendo con este trmino la dificultad central del fronterizo de captar tanto el sentido de s mismo y del entorno, como de proyectar con sentido su propia existencia. En este yo, predomina ms que el amor, la construccin y el desarrollo, la agresividad, la destruccin y la regresin. En el neurtico si bien la realidad est comprometida y el yo la maneja con un grado importante de conflicto, sta no pierde su sentido, y construye un proyecto vital a pesar de las dificultades vividas. Los estilos de disfuncionalidad yoica fronteriza son el lmite, paranoico, esquizoide y orgnico. C. Disfuncionalidad yoica psictica (Trastorno del juicio de realidad) El juicio de realidad puede verse comprometido en forma sintomtica, por ejemplo, un delirio de ruina en una depresin psictica, o en forma ms estructural y permanente afectando la funcionalidad yoica. El yo del sujeto, resuelve de manera extremadamente patolgica las dimensiones que lo constituyen, quedando fijado a polos extremos que se traducen en dependencias simbiticas, independencias paranoicas, evitaciones autsticas y ambivalencias catatnicas. A raz de estas graves fijaciones, su vnculo con la realidad ser extremadamente distorsionado, llegando a comprometerse la vivencia de realidad que se expresa en un juicio de realidad perturbado, afectando as el pensamiento. En estas condiciones el manejo de la realidad por parte del yo tan gravemente afectado se traduce en el desgano, la retirada autstica, la falta de propositividad vital, y en trastornos de la conciencia de lmites, de existencia, de identidad, de unidad y de pertenencia, como tambin en conductas psicticas diversas. Cuando el yo presenta un trastorno del juicio de realidad con las caractersticas descritas, hablamos de disfuncin yoica psictica. Se presenta en la esquizofrenia, en los desarrollos paranoides y en general en todos los cuadros psicticos crnicos.