Universidad Alas Peruanas Filial Cajamarca Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud Escuela de Estomatologa

HISTORIA CLNICA ODONTOPEDITRICA

C.D. ESP. SANDRA VANNESA ROJAS PADILLA

Cirujano Dentista. Universidad Nacional de Trujillo. 2008 Especialista en Odontopediatra. Universidad Nacional de Trujillo. 2013 Maestrando en Estomatologa. Universidad Nacional de Trujillo. 2013 Miembro activo de la Sociedad Peruana de Odontopediatra.

Historia Clnica
Documento Mdico-Legal. Registro de Informacin importante acerca del

paciente. Forma de conocer al paciente y padres. Establecer plan de tratamiento y planificacin de citas. Establecer presupuesto. Evita trabajar al azar. Sirve para archivar informacin para uso acadmico e investigacin.

Elementos
Anamnesis
Examen Clnico (General, Extraoral, Intraoral) Diagnstico Presuntivo

Exmenes Auxiliares
Diagnstico Definitivo Pronstico

Plan de Tratamiento
Presupuesto Evolucin Clnica

Anamnesis
Directa o indirecta (informante). Partes: Filiacin Enfermedad actual Cuestionario de salud

Datos de Filiacin
Nombres y Apellidos

Como lo llaman en casa

Sexo Edad (en aos y meses) Fecha y Lugar de Nacimiento Procedencia (Residencia del paciente en el ltimo ao) Direccin y Telfono Grado de instruccin y centro de estudios Nombre del Padre/Ocupacin Nombre de la Madre/Ocupacin Nombre del Informante o Apoderado/Parentesco

En caso de emergencia comunicarse con

Enfermedad Actual
Motivo de Consulta: Razn principal por la que

el paciente requiere atencin estomatolgica. Comillas.

Tipos de motivos: Emergencia Tratamiento integral Tratamiento especfico

Historia de la enfermedad
Describir los datos referentes a la enfermedad actual Signos y sntomas Tiempo de la enfermedad Forma de inicio (brusco, insidioso) Relato de sntomas Tratamiento recibido

Cuestionario de Salud
Serie de preguntas sobre salud mdica y

dental del paciente y familiares.

Slo admite respuestas: Si o No. Marcar con un crculo la respuesta adecuada

Examen Clnico General

Examen Fsico que explora aspectos sobre

salud general del paciente.

Partes: Ectoscopia Peso y talla

Funciones vitales

Ectoscopia
Primera observacin general que se tiene del

paciente.
Normal: Cuando no se observan signos

ectoscpicos que indiquen que el paciente padece una enfermedad.

Alterada:

Cuando se observa alguna caracterstica ectoscpica que no es normal. Describirla

Peso, Talla, Temperatura

Peso en Kg. Talla en Mt. Temperatura en C

Examen Clnico Estomatolgico Examen Extraoral

Forma de Crneo Forma de Cara Perfil
Simetra Facial

Mesocfalo Mesofacial Recto

Simtrico

Braquicfalo Braquifacial Cncavo

Asimtrico

Dolicocfalo Dolicofacial Convexo

Ganglios

Examen Clnico Estomatolgico Examen Extraoral

Apertura bucal ATM Normal Latero-desviacin Respiracin Funcin Nasal Bucal Dolor Si No Deglucin Normal Atpica Ruidos Si No Fonacin Normal Anormal

Hbitos

Succin de dedo Uso de chupn

Succin de labio Otros:

Onicofagia

Examen Clnico Estomatolgico Examen Intraoral (Tejidos Blandos)

Labios Normal Hipertnico Vestbulo Orofaringe Paladar Lengua Encas Piso de boca Plano Normal Normal Normal Intermedio Pequea Inflamadas Hiperplasia Profundo Profundo Grande Retracciones Corto Normotnico Delgado Hipotnico Grueso

Examen Clnico Estomatolgico Examen Intraoral (Tejidos Blandos)

Labial Superior Frenillos (Insercin) Alta Mediana Baja Labial Inferior Baja Mediana Alta Lingual Normal Intermedio Corto

Examen Clnico Estomatolgico Examen Intraoral (Tejidos Duros)

Tipo de Denticin
Tipo de arco dentario (temporal) Tipo de arco dentario (permanente) Forma de arco dentario

Decidua Tipo I Con diastemas Superior Inferior Superior Inferior Alineado Alineado Triangular Triangular

Mixta Tipo II Sin diastemas Apiado Apiado Cuadrado Cuadrado

Permanente Arco Mixto Con Diastemas Con Diastemas Ovoide Ovoide

Examen Clnico Estomatolgico Examen Intraoral (Oclusin)

Plano Terminal Relacin Molar Relacin Canina Overjet Overbite Escaln Mesial Clase I Clase I Normal 0 3 -mm Normal 0 3 -mm Escaln Distal Clase II Clase II Clase II >3 mm Abierta >3 mm Plano Terminal Recto Clase III Clase III Clase III <0 Profunda <0

Examen Clnico Estomatolgico Odontograma

Diagnstico
Luego de la exploracin clnica del paciente se debe hacer una revisin

retrospectiva de los hallazgos ms importantes que contribuirn a la confeccin del Diagnstico.

Presuntivo: Agrupa las principales alteraciones y propone Dx diferenciales. Definitivo: Diagnstico corroborado con exmenes auxiliares

Exmenes Auxiliares
Radiografas Diario Diettico. IHO

Modelos de Estudio
Riesgo de Caries Percentiles de Talla y Peso

Interconsulta Pediatra
Interconsulta Ortodoncia Examen Salival y Microbiolgico

Exmenes de Laboratorio
Interconsulta Anestesiologa

Diagnstico Definitivo
Estado General: Paciente, sexo masculino, de 4 aos y 5 meses de edad. ABEGS. Alrgico a PNC. Condiciones Estomatolgicas: Tejidos Blandos: Gingivitis marginal y papilar, asociada a placa.

Celulitis facial en Hemiarcada izquierda por absceso dentoalveolar pza 6.5.

Tejidos Duros:

Necrosis pulpar pza 6.5. Lesiones cariosas pzas 5.4(O), 5.5 (O)

Pulpitis irreversible pza 7.5.

Oclusin: Denticin Decidua, mordida cruzada anterior. Riesgo Estomatolgico: Alto

Plan de Tratamiento
Fase Sistmica: I/C Pediatra Fase Estomatolgica: Fase de Higiene Fisioterapia: Tcnica de Cepillado, Instruccin de HO, Charla sobre tipo de dieta cariognica a los padres. Profilaxis. Eliminacin de Focos infecciosos: Exodoncia pza 6.4 Fase Preventiva: Aplicacin Flor barniz Mantenedor de espacio Unilateral Fase Correctiva: Amalgama pzas 5.4 y 5.5 Pulpectoma pza 7.5 Corona de acero cromo pza 7.5 Fase de Mantenimiento Controles cada 02 meses

Programacin del Plan de Tratamiento

Secuencia desde la primera cita hasta la ltima. Tener en cuenta las siguientes prioridades: Ttos de emergencia: cuadros patolgicos con sintomatologa aguda, infecciones severas, traumatismos. Cuadros patolgicos con riesgo inminente de convertirse en emergencia. En nios se debe comenzar con ttos sencillos, que no produzcan dolor.

Evolucin
Anotar todos los procedimientos ejecutados en el paciente con fecha de

realizacin de tratamiento.
Llevar un registro de la evolucin del comportamiento del paciente entre citas. Si el paciente no acude a una cita anotarlo.

Consentimiento Informado
Documento legal. Permite la autorizacin de los padres

para procedimientos odontolgicos.

Debe incluir datos del paciente y los

padres, tipo de procedimiento, fecha, firma y DNI del padre o huella digital.

Referencias Bibliogrficas