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Contenido Editorial
4. Editorial

ENTREVISTA
5. EL VPH PRESENTE EN EL SER HUMANO, NO HA HECHO MUTACIONES PERO SIGUE CAUSANDO DAO Dra Carmen Martnez Santos, GINECO-OBSTETRA Colposcopista: Magister en Gerencia de Salud UDIMEF 2

CASO CLINICO
20. MIOMA VAGINAL Dr. A. Jorge Ojeda Ortiz, Jefe de Unidad especializada de atencin de cncer de la mujer Secretaria de Salud, Hidalgo, Mxico. Dra. Rebeca Muoz Molina, Doctora adscrita de Unidad especializada de atencin de cncer de la mujer Secretaria de Salud, Hidalgo, Mxico. Dra. Marcela Lozano Mendoza, Mdico residente de ginecologa y obstetricia Hospital General Pachuca.

ESTUDIOS REALIZADOS
7. ESTUDIO DE LAS CONIZACIONES REALIZADAS EN NUESTRO SERVICIO EN EL AO 2010 Autores: Bravo Violeta V, Alvarez Conejo C, Muoz Hernando L, Marqueta Marqus L, Lorenzo Hernando E, Seoane Ruiz J.M., Jimenez Lopez, J.S. Unidad de Patologa del Tracto Genital Inferior - Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario 12 de Octubre - Madrid (Espaa) 17 . MANEJO DE LAS LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO DURANTE EL EMBARAZO Autor: Dr. Hugo Briseo Hanon Gineclogo Colposcopista, Jefe de Ginecologa y obstetricia y responsable de la unidad de Colposcopia del Hospital General de Zapopan; Jalisco, Mxico. Profesor del CUCS de la Universidad de Guadalajara y de la Universidad Guadalajara LAMAR. Socio fundador del Colegio de Colposcopistas de Jalisco A. C. Contacto: hugobh57@gmail.com 22. PRESENCIA DE PAPILOMA VIRUS HUMANO EN MUJERES 30 AOS QUE ACUDEN AL SEVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA DEL HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES Dr. ABEL GILBERT PONTON Autor: Dr. Julio Len Arias, Servicio de Patologa Cervical y Colposcopa Hospital General de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontn - Guayaquil, Ecuador. 27. TRANSMISION VERTICAL DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO Y SU RELACION CON LA CONDILOMATOSIS GENITAL EN NIAS/OS Y PREPBERES Autora: Dra. Msc. Alexandra B. Correa, MD

CONSENSO 40.CONSENSO DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA

CURSO 33. MAESTRIA EN ONCOLOGA INSTITUTO CATALN DE ONCOLOGA. BARCELONA, ESPAA. Autor: Dra. Assumpta Company, Sra. Olga Guillen, Sra. Mireia Montserrat y Sra. Ana Sedano. e-oncologa. Instituto Cataln de Oncologa. Barcelona, Espaa. NOTICIAS 37. Nomenclatura IFCPC 2011 EVENTOS 41. Cursos & Congresos a realizarse

TRANSMISION VERTICAL DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO Y SU RELACION CON LA CONDILOMATOSIS GENITAL EN NIAS/OS Y PREPBERES
Autora: Dra. Msc. Alexandra B. Correa, MD

Estudios Realizados

RESUMEN El VPH infecta clulas de la capa basal del epitelio escamoso genital, no slo en mujeres adultas, sino tambin en nias y prepberes. Presencia de partculas virales infectantes (viriones) en las capas ms superficiales del epitelio, asegura la transmisin de la infeccin por contacto sexual, penetrando el virus a travs de microabrasiones existentes. El conocimiento actual del comportamiento gentico, biolgico y clnico del Virus de Papiloma Humano (VPH) en adultos, permite precisar que su forma de transmisin es diferente en los nios. Debido a la depresin inmunolgica existente y a la mayor concentracin de hormonas esteroides, en el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin por el VPH. La consecuencia ms importante de la infeccin por VPH en el recin nacido es la papilomatosis larngea juvenil, pero tambin pueden desarrollarse condilomas anogenitales en los recin nacidos de partos de nalgas, y raramente lesiones conjuntivales. La manifestacin ms frecuente en lactantes y nias pequeas es la presencia de condiloma acuminado en vulva y ano o la presencia de un tumor carnoso en introito. La infeccin por HPV en pediatra se presenta tpicamente como ppulas verrugosas, de color piel o rosadas (verrugas anogenitales o condilomas acuminados). Constituyen proliferaciones epidrmicas que se observan como elementos papilomatosos, vegetantes, blandos. Las verrugas anogenitales en nias/os y en prepberes plantean problemas mdicos, sociales y legales, que incluyen el abuso sexual, la transmisin vertical por la madre, y en ocasiones el potencial de desarrollar procesos malignos a futuro, lo cual produce preocupacin y ansiedad en las familias. Palabras Clave: virus papiloma humano; transmisin vertical; condilomatosis genital; prepberes. ABSTRACT HPV infects the basal layer cells of the genital squamous epithelium, not only adult women but also in prepubertal girls. The presence of infectious viral particles (virions) in the upper layers of the epithelium,

ensures the transmission of infection through sexual contact, the virus penetrates through existing abrasion. Current knowledge of the genetic behavior,biological and clinical human papillomavirus (HPV) in adults, to specify that its transmission is different in children. Because existing immune depression and the highest concentration of steroid hormones in pregnancy there is an increased risk of HPV infection. The most important consequence of HPV infection in the newborn is juvenile laryngeal papillomatosis, but can also develop anogenital warts in infants of breech deliveries, and rarely conjunctival lesions. The most common manifestation in infants and young girls is the presence of condyloma acuminata vulva and anus or the presence of a fleshy tumor at introitus. HPV infection in children typically presents as verrucous papules, skin-colored or pink (anogenital warts or condylomata acuminata). They are epidermal proliferations observed papillomatous elements, vegetative, soft. Genital warts in girls, boys and prepubescent pose serious medical, social and legal issues, including sexual abuse, vertical transmission by the mother, and sometimes the potential for developing malignancies in the future, which produce concern and anxiety in families. Key Words: human papillomavirus; vertical transmission genital condylomata; prepubertal INTRODUCCION La prevalencia creciente de las verrugas anogenitales en nias/os y en prepberes, es de particular importancia por las implicaciones clnicas, psicosociales y legales que comporta su diagnstico. La va vertical constituye la forma ms comn de transmisin del VPH, y se define como aqullas infecciones adquiridas por el neonato cuando su madre padece la infeccin durante la gestacin. Incluye la va transplacentaria, la va ascendente a travs de la vagina, y la transmisin a travs del canal del parto. Despus del nacimiento otra forma diferente de transmisin, incluye la infeccin casual por autoinoculacin y hetero-inoculacin, y adems, el abuso sexual.

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Poco se conoce respecto del poder oncognico de ciertos genotipos de VPH en nios/as, del tiempo de latencia del virus en la clula infectada, los factores que provocan la activacin del virus, y si los nios y las nias prepberes infectados con el virus en forma latente, corren riesgo de desarrollar neoplasia. Si bien, el VPH puede detectarse en objetos inanimados, como la ropa o las superficies ambientales, no se ha confirmado ningn caso de transmisin por esta va. (CDC 2007) El virus slo puede pasar de un humano a otro, a travs de contacto cutneo donde la piel receptora tiene una abrasin (y no a travs de contacto con animales domsticos o productos como toallas o tejidos). (Harper 2005) El VPH no puede vivir en el exterior de las clulas humanas, pudiendo causar en el tracto genital de mujeres, verrugas genitales y lesiones intraepiteliales escamosas (LIE). (Sideri 2005) Para quienes manejamos patologa del tracto genital inferior, la infeccin por VPH en nios/as y en prepberes no nos es indiferente. La presencia de condilomas anogenitales implica comprender, ms all de la va de transmisin. VPH Y EMBARAZO Debido a la depresin inmunolgica existente y a la mayor concentracin de hormonas esteroides, durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin por el VPH, sin embargo, una buena parte disminuir o regresar despus del parto. La ausencia de lesiones visibles en la madre durante el embarazo, no elimina la posibilidad de una transmisin vertical hacia el hijo, puesto que el virus puede producir una infeccin subclnica en el cuello uterino o en la vagina, sin producir condilomas. (Topolanski 2004) Las NIC en las gestantes no progresan durante el embarazo, siendo la mejor conducta una estrecha vigilancia citolgica y colposcpica trimestral, retrasando el tratamiento para despus del parto. Si la cesrea evita la papilomatosis respiratoria en bebs y nios no es claro, por lo que no debe realizarse nicamente para prevenir la transmisin del VPH al recin nacido. La cesrea est indicada en mujeres con condilomas floridos que impidan el paso a travs del canal del parto, o cuando el parto vaginal conlleva un riesgo de sangrado excesivo. Las mujeres embarazadas con verrugas genitales deben ser orientadas sobre el bajo riesgo que tienen sus bebs o nios de desarrollar papilomatosis respiratoria recurrente en la laringe. CDC 2006 El antecedente de infeccin ya trata, no contraindica el parto por va vaginal. Mndez 2008. PATOGENIA. El VPH infecta inicialmente las clulas de la capa basal del epitelio escamoso. Para cumplir su ciclo vital, el VPH se aprovecha del proceso normal de diferenciacin de la clula a la cual infecta. La presencia de partculas virales infectantes (viriones) en las capas ms superficiales del epitelio, asegura la transmisin de la infeccin debido a la descamacin de los queratinocitos infectados y/o por la descamacin de los viriones mismos. El virus penetra a travs de microabrasiones existentes (por candidiasis, tricomoniasis, herpes genital, etc), infectando inicialmente las clulas de la capa basal. Tambin puede penetrar a travs de los microtraumas o micro-rasgaduras producidas durante el acto sexual, o por el uso de juguetes sexuales u otros objetos, que facilitan el acceso del virus a las capas ms profundas de la piel y mucosas. Sanclemente 2003 Referente a las lesiones subclnicas, no se ha podido demostrar que a mayor grado de displasia cervical, mayor sea la cantidad de ADN de VPH en lquido amnitico, que favorezca la transmisin perinatal por aumento la carga viral. Rojo et al 2003 Verrugas Genitales. Formas Clnicas y Localizacin. La infeccin por HPV puede presentarse tpicamente como ppulas verrugosas de color piel (verrugas anogenitales) Los condilomas acuminados constituyen proliferaciones epidrmicas papilomatosas, vegetantes y blandas. Pueden se pedunculados, presentarse agrupados o coalescer y semejar una coliflor. Son hmedos si estn en los pliegues. Allevato 2005 y Larralde La Luna 1999 La manifestacin ms frecuente en lactantes y nios pequeas son los condilomas acuminados en vulva y ano, o la presencia de un tumor carnoso en introito. Toda nia en los primeros 24 meses de vida con presencia de verrugas en genitales pudo infectarse al nacer, pero el perodo de latencia prolongado entre el contagio y la aparicin clnica, hace que se deba descartar abuso sexual. Peralta et al 2008

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rpidamente, permanecer estables, o regresar espontneamente. Larralde La Luna 1999 Los genotipos de HPV que se encuentran ms frecuentemente en verrugas anogenitales de nios son los tipos 6 y 11 y, con menor frecuencia los tipos 2, 16 y 18. Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR). La incidencia de PRR juvenil es de aproximadamente 0,30,6 por 100 000. Se ha calculado un riesgo de transmisin entre 1% y 3% en bebs, de madres con condilomatosis genital. Se localizan principalmente en laringe, pero tambin pueden afectar la trquea. Un 5% presentarn papilomas en bronquios y parnquima pulmonar. Steinberg 2007 La PRR tipo infantil tiene un pico de incidencia entre los 2 y los 4 aos, y el tipo adulto entre los 20 y los 40 aos. ( Reina JC, Muoz N, Sanchez GI 2008). Se ha detectado por ADN de VPH, que un 78% contenan VPH-6 y VPH-11. Los VPH-16 y -18 han sido detectados en un 1,3% de los casos. Syrjnen 2005 Las lesiones pueden hallarse alrededor de uretra, himen, labios mayores, menores, periano; en grupos irregulares de pequeas ppulas. La conversin maligna puede presentarse en un 3-4% de los casos, asocindose a VPH-16 la mayora de carcinomas. La clasificacin de VPH-6 y -11 como virus de bajo riesgo, cuando nos referirnos al tracto genital, no es aplicable en vas respiratorias. PERODO DE INCUBACIN. El perodo de incubacin entre la infeccin vertical y la aparicin de lesiones, se estima que va de 2 semanas a varios aos, pudiendo realizarse deteccin temprana de ADN de VPH, en menores. Rojo et al 2003 La mayora de autores sealan que transcurren entre 2 a 5 aos hasta presentarse lesiones por transmisin vertical. El perodo de latencia estara muy relacionado con el estado inmune del paciente. MECANISMOS DE TRANSMISIN. La transmisin vertical puede ocurrir por va sangunea durante el embarazo (transplacentaria), durante el parto vaginal por lesiones evidentes en el canal del parto, o durante una cesrea con o sin ruptura prematura de membrana. Estudios han detectado ADN del VPH en lquido amnitico con membranas ntegras. Larralde la Luna 1999

Las lesiones en muslos, nalgas y en regin suprapbica se parecen ms a verrugas comunes. (Topolanski 2004) Las lesiones en nios se encuentran confinadas a regin perianal y, muy raramente, al pene. En prepberes se han descrito lesiones por HPV en pene (corona y uretra). Las verrugas cuando se irritan o sobreinfectan ocasionan prurito, dolor, sangrado, disuria (las de uretra), o vaginitis. Pueden crecer y extenderse

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Se desconoce la frecuencia de transmisin casual, por auto y hetero-inoculacin, y por abuso sexual. 1. TRANSMISIN VERTICAL. Es la forma ms frecuente de transmisin del VPH en menores de tres aos. Sugerira la infeccin intrauterina por el pasaje transplacentario del virus, o en forma ascendente secundaria a ruptura temprana de membranas. (Buttazzoni et al 2004) Se ha identificado un porcentaje de transmisin vertical que oscila de 38 a 73%. Estudio finlands mostr que madre, padre y nio eran positivos para igual VPH (en 29% de las familias), binomio padre/hijo positivos (en 10.5% de las familias), y en un 8%, slo el nio fue positivo. (Topolanski 2004) Se ha demostrado que la frecuencia de infeccin por VPH en el neonato fue del 40% por VPH 18, 50% para el tipo 16, y ambos genotipos en un 30%. Jasso 2006 Infeccin Intrauterina Ascendente Ocurre por contaminacin in tero a travs de las membranas o por transmisin transplacentaria. Las evidencias de transmisin placentaria estn sustentadas por la presencia al nacer de condilomas acuminados, papilomatosis larngea o enfermedad anogenital. Por va ascendente, el VPH puede transmitirse con mayor probabilidad cuando ocurre ruptura prematura de membranas (RPM). CDC 2007. Se han reportaron casos de nios, en quienes se encontr HPV en raspados bucales, habiendo nacido por cesrea. La deteccin de VPH en tejido trofoblstico pone en evidencia que la infeccin puede darse antes de la implantacin, posiblemente mediante la fertilizacin del vulo por un espermatozoide portador de VPH. Se ha detectado ADN de VPH en un 8-64% de las muestras de semen de hombres con lesiones clnicas. Adems, se ha demostrado que hay trascripcin de VPH-16, - 6 y -7 en los espermatozoides. De esta manera, la consecuente difusin del virus puede originarse en embriones tras la fertilizacin. Syrjnen 2005 Transmisin en el momento del Parto. Puranen y col. realizaron cepillados de la mucosa bucal de hijos recin nacidos de madres que presentaban infeccin cervical por HPV, detectando ADN de VPH Se considera que cuando aparecen lesiones verrugosas en la regin anogenital en menores de 3 aos, stos no suelen estar relacionados con transmisin sexual. Rojo et al 2003. en 31,6% de los RN, as como cambios clnicos en la mucosa oral (hiperplasia) en 22,4% de la poblacin estudiada (n= 98). Se observ tambin que casi todos los nios con papilomatosis larngea, haban nacido por parto normal (108 de 109). (Syrjnen 2005) 2. TRANSMISION HORIZONTAL O CASUAL.

En dos trabajos Obalek y col. observaron que gran parte de los nios con verrugas ano-genitales tambin tenan verrugas vulgares o algunos de sus padres las tenan. Larralde la Luna 1999 Ocurre con ms facilidad en nios mayores de 2 aos, por verrugas en las manos del nio o por verrugas en las manos de cuidadores. VPHs tipos 1 y 2, coexisten en mucosa ano-genital y a nivel cutneo, siendo ms prevalente el VPH-2. El contagio por penetracin manual con VPH tipo 1 o 2 en la regin ano-genital de un nio o nia, no es diferente de la transmisin htero-inoculacin por abuso sexual, pero s de la ocurrida a travs de la persona que cambia los paales o cambie de ropa al beb, en quien la presencia de laceraciones en la piel facilitara la hetero-inoculacin del virus; as como tambin de la que ocurre por auto-inoculacin. Ramrez 2006

La auto-inoculacin a partir de otras zonas, sucede cuando el propio nia/o tiene verrugas cutneas y se contagia al tocarse los genitales.

3.

TRANSMISIN POR CONTACTO SEXUAL.

El abuso sexual infantil es una de las formas de violencia que abarca una amplia gama de comportamientos y relaciones, que van desde el contacto fsico con penetracin, hasta aquellos ms sutiles pero igualmente dainos, mediante el uso de la fuerza fsica, la presin psicolgica o el engao. Ramrez 2006 Las tasas de abuso sexual en nios con condilomas varan entre 4% y 90%. ( Reina JC, Muoz N, Sanchez GI; 2008). Las formas de abuso sexual pueden ser del tipo oral genital, genitalgenital, genitalanal, por caricias o por penetracin digital vaginal o anal. (Topolanski 2004).

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3. Las tcnicas de diagnstico molecular han servido para demostrar la evidencia de transmisin vertical, y as se han descubierto genomas de VPH en mucosas oral y genital de neonatos. La tipificacin del VPH no ayuda en la determinacin de un posible abuso sexual, porque los tipos cutneos 1 y 2 tambin pueden localizarse en el rea anogenital por auto-inoculacin. (Topolanski, R. 2004) 4. En adolescentes investigar inicio de vida sexual. Estudios en adolescentes de 15 a 19 aos al comenzar su actividad sexual, demostraron que a los 4 aos 50% a 60% de los individuos haba adquirido la infeccin y que el intervalo entre el primer coito y la deteccin de VPH es alrededor de 3 meses. 5. Los/as nias/os y prepberes con infeccin clnica por VPH deben ser evaluados por un equipo de profesionales de diferentes disciplinas como pediatra, gineclogo, colposcopista, trabajador social, psiclogos, quienes debern atender a quienes se sospecha de sufrir abuso sexual. Garca-Pia, CA. et al. 2008 El empleo de un colposcopio, permitir amplificar el himen y la vulva y de esta manera detectar cambios mnimos que permitan establecer el diagnstico. En las nias menores de 5 aos un dimetro horizontal del foramen himenal mayor de 5 mm es indicativo de abuso. A partir de los 6 aos mide un milmetro ms por ao, hasta los 9 aos. Un dimetro mayor de 9 mm a cualquier edad es sugestivo de abuso, si an no ha entrado en la pubertad. La hipotona flccida del esfnter anal se puede observar en posicin genupectoral, traccionando suavemente los bordes externos del ano o glteos, y verificando la fcil dilatacin. Zawadzki, N. 2005 6. Se investigar la posible existencia de otras enfermedades de transmisin sexual que pudieran estar presentes. CONCLUSIONES Las verrugas anogenitales en nias/os plantean serios problemas mdicos, sociales y legales, lo cual produce preocupacin y ansiedad en las familias. Es fundamental que los profesionales de la salud obtengan el conocimiento y las herramientas necesarias para atender nios con este tipo de infeccin ya que no slo el paciente y su familia suelen verse afectados por un diagnstico precipitado o errneo, sino tambin el mdico puede tener serios problemas sobre todo en el mbito legal.

El CDC de Atlanta y la Academia Americana de Pediatra sealan que el riesgo de sufrir infeccin por VPH por abuso sexual es bajo; y slo es un dato de sospecha. Sugieren que los pacientes sean evaluados por un equipo interdisciplinario para identificar las diferentes formas de transmisin. La transmisin por abuso sexual ms frecuente en nias. La localizacin habitual de las verrugas es la vulva es del 40%, seguida de la regin perianal (34%). El mdico interactivo 2001 Estudio multidisciplinario de 72 pacientes menores de 12 aos con verrugas anogenitales, encontr que el 15% haba adquirido la infeccin por contacto sexual y que los genotipos predominantes fueron 6,11 y 1 Smith y colaboradores evaluaron 5,506 pacientes entre 1 y 18 aos de edad con sospecha de abuso sexual; observaron que el 0.3% tena verrugas anogenitales. Un estudio de 661 nias menores de 12 aos con diagnstico de abuso sexual, mostr que el 5.7% tena condilomatosis genital. DIAGNSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR. Se recomienda estudiar al paciente de manera integral e interdisciplinaria. 1. En nios menores de tres aos, se solicitar a la madre Papanicolaou y colposcopia para descartar transmisin perinatal. Se investigar en ella la presencia de lesiones clnicas y subclnicas por VPH. De exitir lesiones, se tomar biopsia y se solicitar tipificacin. 2. Precisar si la madre o alguna persona estrechamente relacionada con el nio sufre el mismo tipo de infeccin o tiene lesiones cutneas o genitales, que haga pensar en una posible auto o hetero-inoculacin.

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Las verrugas anogenitales en prepberes puede causar perturbacin psicolgica, ansiedad, miedo y prdida de la autoestima. Frente al abuso sexual, las secuelas a largo plazo para las vctimas, incluyen a la depresin, la ansiedad, problemas de sueo, adicciones, desrdenes postraumticos, y alimenticios. Debemos tener presente que el uso generalizado de las nuevas vacunas contra los VPHs -6, -11, -16 y -18, ayudar a prevenir indirectamente, al aplicar la vacuna en la madre la adquisicin de PRR juvenil y la condimatosis genital por transmisin vertical, y al aplicarla tempranamente en los nias/os ayudar a prevenir directamente la PRR del adulto, la enfermedad benigna por VPH y el cncer cervical. BIBLIOGRAFA 1. AGUILAR , K. et al, 2008- Papiloma viral humano y cncer de cuello uterino. La Habana-Cuba. 2. ALLEVATO, MA., DONATTI, LB. 2005- Verrugas Genitales. Act Terap Dermatol; 28: 302 3. BUTTAZZONI S et al. 2004- Consenso de Papiloma Virus Humano (HPV) y Herpes Simplex Virus (HSV) Genital. Revista Sociedad Argentina Dermatologa 4. CDC. 2006- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. Atlanta, EEUU. Editorial Board. Centers for Disease Control and Prevention. Vol. 55. Pg. 61 y 62. 5. CDC, 2007- Virus de Papiloma Humano. Informacin sobre el VPH para Mdicos. 6. EL MEDICO INTERACTIVO, 2001. Infeccin por el virus del papiloma humano. Situaciones Especiales en la Infeccin Genital. Suplemento 1. En: http:// www.medynet.com/elmedico/publicaciones/dermocosmeticasuplemento/33-34.pdf 7. GARCA-PIA, CA., LOREDO-ABDAL, A., SAM-SOTO, S. 2008- Infeccin por Virus del Papiloma Humano en Nios y su Relacin con Abuso Sexual. Mxico. Acta Peditrica de Mxico; 29(2):102-8. Volumen 29, Nm. 2. 8. HARPER, D. 2005 - El impacto real de las vacunas en los pases desarrollados radicar en la reduccin del coste total de los programas de cribado. Madrid- Espaa. HPV Today No 7. 9. PELEZ, JM. 2009- Abuso sexual en nias y adolescentes. Experiencia de 10 Aos. Rev Cubana Obstet Ginecol; 35. 10. PELEZ, JM. 2009- El abuso sexual y su asociacin con las infecciones de transmisin sexual. La Habana, Cuba. 11. PERALTA, R., FUSTER, F., MEDINA, D. 2008- Virus de papiloma humano en nias y adolescentes. Revisa Mdica de Costa Rica y Centroamrica; LXV (585): Pg 277-283. 12. JASSO-GUTIRREZ, L. 2006 - Infecciones congnitas poco habituales de transmisin vertical. Mxico; Medigraphic.com pg 13. JUAREZ, AC. 2008- Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano.Universidad de colima. 14. LARRALDE DE LUNA, M. ET AL. 1999- Verrugas anogenitales en la infancia. Buenos Aires- Argentina. Arch. argent. pediatr; 97(1): Pag 39-42 15. MNDEZ, E. 2008 - Virus del Papiloma Humano. En: http://www.doctoraboitiz.com/ginecologia/42-articulos-de-ginecologia/87-virus-del-papiloma-humano. pdf 16. RAMIREZ, MM. 2006- Abuso Sexual . Huellas indelebles. Cuba SEMIac 17. REINA, JC., MUOZ, N., SNCHEZ, GI. 2008El estado del arte en las infecciones producidas por el virus del papiloma humano, Rev Colomb Med; 39: 189-95. Vol. 39 N 2. 18. ROJO JM, GIL J, ESCUDERO J. 2010. Manifestaciones cutneas del abuso sexual en la infancia. Revista Piel 2003;18(2):70-7 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/04/2010. 19. SANCLEMENTE , G. 2003- Lo que los clnicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano . Gac Md Mx Vol. 139 No. 2. 20. SIDERI, M. 2005- Cmo Explicar el VPH a su paciente. Madrid Espaa; HPV Today No 7 . 21. STEINBERG, BM. 2007- Papilomatosis Respiratoria Recurrente: Aspectos Clnicos y Moleculares. Madrid Espaa; Bypass Ediciones; HPV Today N 10. Pg 8-9. 22. SYRJNEN, S. 2005- Infecciones por VPH en Nios. Madrid Espaa. Bypass Ediciones HPV Today N 5.Pg. 8-10. 23. TOPOLANSKI, R. 2004- Condilomas Anogenitales en Nias o Nios. Se trata o no de Abuso Sexual?. En Pescando en Internet. Uruguay- Montevideo. En. http://www.sguruguay.org/documentos/pescando/ Pescando140.pdf 24. TOPOLANSKI, R. 2006- Comprensin y superacin de eventuales barreras acerca de la aceptacin de la vacuna contra el VPH . Pescando en Internet No. 224. Uruguay Montevideo. En: http://sguruguay.org/ documentos/pescando/Pescando224.pdf 25. ZAWADZKI, N. 2005- Abuso sexual en la infancia y adolescencia: Rev. Pediatra de la Sociedad

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