Mace Ira

Sistemas de salud locales:
anlisis sobre la relacin entre

aseguramiento y mecanismos
de contratacin y pago
Daniel Maceira
Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

aseguramiento y mecanismos de contratacin y pago / Daniel
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dirigido por Daniel Maceira - 1a , -!
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2011.
180 p. ; 22x15 cm.
ISBN 978-987-26862-0-8
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CDD 614
Fecha de catalogacin: 17/05/2011

Autor y compilador: Dr. Daniel Maceida

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Primera edicin de 800 ejemplares
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Este documento puede ser reproducido en forma parcial a condicin de citar la fuente.
Se termin de imprimir en Noviembre de 2011
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Presidenta de la Nacin
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Ministro de Salud
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Secretara de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
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Daniel Maceira, Coordinador del Proyecto

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tesis en curso. Ex Coordinadora de Proyectos del Programa de Salud

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Crecimiento (CIPPEC).

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Actualmente se desempea como Coordinadora de Proyectos del Programa
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y el Crecimiento (CIPPEC).

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Becaria en el rea Economa del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es
ayudante en la Facultad de Economa, UBA.

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CEDES. Se desempe como consultor junior externo para el Banco Interamericano

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en el rea Economa del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es ayudante en
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Programacin Econmica del Ministerio de Economa y Produccin de la Nacin.

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Bonaerense y fue consultor del Ministerio de Economa de la Provincia de Buenos
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en la Facultad de Derecho, (UBA).

Adrin Romero, PAMI, Nivel Central
Alberto Briones, Asociacin de Clnicas
y Sanatorios de Salta
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Clnicas del Interior de Salta
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Ana Degani, Administracin Provincial
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Carlos I. Pesa, Asociacin de Cnicas

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Daniel Anauch, Asociacin de Clnicas,
Sanatorios y Hospitales Privados de la
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Eduardo Boveri, PAMI, Nivel Central

Enrique Massa, Ministerio de Salud
de la Provincia de Crdoba
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de Salud (IPS)
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Fernando Avellaneda, Ministerio
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Sanatorio Rivadavia
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de la Provincia de Crdoba
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Graciela Party, Sanatorio El Carmen
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Seora del Rosario
Hernn Zanellato, Sanatorio Modelo
Horacio Carreras, Sanatorio Mayo
Hugo Colombo, Cmara Provincial
de Prestadores de Servicios de
Salud (CAPPSSA)
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Bernardo

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El Parque
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Concepcin
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Clnicas, Sanatorios y Hospitales de la
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CENESA
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Nuestra Seora del Rosario
Marcela Pasquini, Sanatorio Pasquini
Marcelo Fabio Morales, Sanatorio
Norte
Mariano Abdo, Clnica Mayo
Mario del Barco, Hospital El Nuevo
Milagro
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Mximo Diosque, Ministerio de Salud
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Salta
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Nicols Avellaneda
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El Parque
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Ricardo Espsito, Cmara Provincial
de Prestadores de Servicios de
Salud (CAPPSSA)
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Provincial del Seguro de Salud
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Roque Mascarello, Ministerio de
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y Ginecologa Nuestra Seora de las
Mercedes
Sergio A. Neme, Sanatorio Parque
Sergio Merina, Subsidio Salud
Sergio Reinoso, Clnica del Pilar
Silvia Ramos Figueroa, Asociacin
de Clnicas y Sanatorios de Salta
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Mujer, Sanatorio Mitre, Sanatorio
Central y Sanatorio Galeno
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Santa Clara de Ass
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Misericordia
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El conocimiento de las enfermedades y sus determinantes ha logrado avances

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1- Introduccin .......................................................................... 11
2- Mecanismos de pago y teora de la agencia .........................13
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.........................17
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3-4- Anlisis comparado ..................................................................28
3-5- Evidencia emprica....................................................................29
*,,

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.........32
4-Implementacin de los mecanismos de pago: estructura del mercado,

poder de negociacin y racionalidad ........................................33
#*% ............................................................... 39
1- Revisin de literatura y recoleccin de informacin .............40
2- Mapeo de actores: entrevistas en profundidad ...................41
3- Encuestas a prestadores de servicios de salud .....................42
4- Principios y anlisis ............................................................... 47
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.................................................................... 49
1- Introduccin ......................................................................... 49
2- Metodologa ......................................................................... 51
*,

; ....55
3-1- Indicadores Socioeconmicos ..................................................56
*,=, !
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$
U;
! .................................................................57
4- Sistema de salud de la provincia: estructura del mercado y principales

actores ................................................................................... 59
5- Comportamiento de los actores ...........................................67

5-1- Mecanismos de contratacin y pago .......................................67
5-2- Estrategias de mercado ............................................................81
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U; .....................................................87
6- Conclusiones ......................................................................... 92
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.......................................................................... 95
1- Introduccin ......................................................................... 95
=,

.........96
3- Estructura del Sistema de salud de Salta y sus principales
actores ................................................................................... 100
4- Antecedentes de los principales actores ..............................106
,T$! # $ ..................................................109
6- Comportamiento de los actores en el mercado ...................114
7- Contratos.............................................................................. 121
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TU;
................................................................. 128
',<, !! !;
U;
..............................................129
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..............................................134
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...................................135
9- Conclusiones ........................................................................ 137

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1- Introduccin ......................................................................... 141
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principales actores .................................................................. 146
*,<, T
#!q"T&H%w .....................................148
3-2- Seguridad Social ......................................................................152
3-3- Sector privado: prepagas y asociaciones intermedias .............156
4- Antecedentes de los principales actores del sistema ...........159

,T$! # $...................................................163
6- Metodologa ........................................................................ 165
(,

$

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$ !169
7-1- Prestacin de servicos de salud ...............................................169

(,=,
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...........................................................................186
8- Conclusiones ........................................................................ 189

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............................................ $80
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e espera que un sistema de salud cumpla fundamentalmente con

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calidad por el mnimo costo posible; (ii) brindar servicios de lo
que implica proveer el cuidado que alcance el balance ms favorable entre
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al cuidado de la salud, que en su nivel ms general implica
asegurar que todas las personas de una poblacin no se vean impedidas

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(Wouters, 1998).
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pases de recursos medios y bajos. Asimismo, y en alguna medida, el grado
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pagos seleccionada por los diversos actores del sistema.
17

aseguramiento y mecanismos de contratacin y pago

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asignado desde una fuente de recursos, como puede ser una estructura
gubernamental, una compaa de seguros u otro pagador, hacia una
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clnicas, laboratorios, farmacias, etc.) o hacia un proveedor individual
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para la instrumentacin de cada mecanismo de pago promueve un

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El estudio de los mecanismos de pago ha sido profundamente abordado
en la literatura econmica, pero tanto su aplicacin en los sistemas de salud

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fundamentalmente durante los noventa.
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perfectamente la oportunidad y calidad de la atencin. En este contexto,
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de ellos se erige como condicionante del nivel y la estructura de pagos que
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De este modo, un mecanismo de pago son en parte producto del poder
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(Maceira, 1998).
Este captulo intenta brindar un marco de referencia para el estudio de

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la cual hace referencia al diseo de mecanismos de pago bajo diferentes

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los sistemas de salud, comparando el impacto de cada una de ellas y el
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existentes. Finalmente se discuten algunas de las causas que permiten
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pagos en salud especialmente en pases en desarrollado.
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entre pacientes y prestadores de servicios de salud).

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de acciones o sea el responsable de tomar ciertas decisiones. Sin embargo,
existen obstculos que impiden que dicha relacin se desarrolle de la
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del agente pueden no estar alineados con aquellos del principal y, ante un
19


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presente estudio, el diseo de los mecanismos de pago.
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deber ser igual o mayor a la compensacin que el agente podra recibir
en otras circunstancias similares e implcitamente podra tener en cuenta
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El mecanismo de pago conceptualmente ms simple y que provee
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la performance del agente, es la compensacin atada directamente al

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1. El grado hasta el cual el desempeo es fcilmente medible y
monitoreada.
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9!
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resultados obtenidos por el agente, de manera de ajustar el pago a la
#
!
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2. El grado hasta el cual el comportamiento deseado consiste en una
U Condicin esta que se encuentra estrechamente

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tareas que un individuo debe efectuar en su trabajo, se reduce, a la
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3. El grado hasta el cual los individuos son adversos al riesgo. Hay personas
que se encuentran dispuestas a asumir ms riesgos que otras, en tanto

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variables vinculados a resultados.
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6 !
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(Prendergast, 1999).
En este caso, la estructura de remuneracin debera contemplar
asignaciones que dependan de resultados conjuntos, de manera de

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En tanto la estructura de pagos contemple estas dimensiones, se facilita

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dimensiones de anlisis se encuentra relacionada con una estructura de
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que resume lo planteado.
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Del anlisis anterior se desprende que el mecanismo que permite

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a los proveedores de servicios para el cuidado de la salud debera estar

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etc.).
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considerada la mejor opcin de remuneracin, pudiendo generar
sobreprestacin. Entre ellas, la ms importante consiste en la
donde la necesidad y oportunidad de las intervenciones

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profesionales de la salud para inducir la demanda y con ello la explosin de

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En cuanto al resto de las consideraciones, se debe tener en cuenta
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son indispensables los intercambios de opiniones entre profesionales ante
ciertos casos vislumbrados en pacientes.
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s y al interior de los mismos. Es por ello que en esta seccin se presentan
23

los aspectos que sern tenidos en cuenta para describir y comparar a los
mismos.
1. Unidad de pago. ! $
$!
$

de agregacin de los servicios asistenciales contratados. Puede
considerarse que la unidad menos global o ms desagregada es el
pago por servicio y las unidades ms agregadas son los pagos por un
proceso asistencial, por una estancia hospitalaria, por un ingreso y

! `

$

#
9!
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2. & $
}
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aspectos: la distribucin desigual de los costos hospitalarios y la
distribucin, por tramos o intervalos, de la remuneracin. Cuanto
mayor sea la variabilidad de costos a un precio dado, mayor es el riesgo
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!
!
#
#
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que atribuyera al una exposicin derivada del mayor o menor grado de
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3. &9!
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de cada mecanismo de pago requerir en mayor o menor medida de
sistemas y tecnologas de informacin, vinculados a la necesidad de
contar con data que permita el ajuste de los mecanismos de pago a
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4. W
$
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mismo se produce. Cuando el desembolso por una o varias unidades
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$

#

$

#

#

$
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9!

observa un mayor riesgo. Cuando el pago es establecido durante o
24
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luego de que el servicio haya sido concretado, se dice que el mismo es

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contencin de costos.
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)
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antes de cada intervencin un anlisis de la relacin entre el ingreso
(monetario y no monetario) percibido por servicio y el costo y nivel de
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#
)

en los niveles de sobreprestacin o subprestacin. El diseo de un
mecanismo de pago que busque favorecer cierto comportamiento, bajo
el riesgo de generar consecuencias no deseadas, no implica que ello
necesariamente ser as, sino que el esquema de remuneracin plantea
!#

)9!

)

!
comportamiento del proveedor.

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#
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#
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$

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Si bien desde un punto de vista terico se presentan un conjunto no
menor de consideraciones a tener en cuenta al momento de disear una
estructura de remuneracin, tradicionalmente los mecanismos de pago
!
6
#
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$
Ù ! !w) $

%

! ! ;#
9!
remuneracin en base a las dimensiones de anlisis planteadas en la
seccin anterior.
25

1. Capitacin -G
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(capitacin por lista).

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generalmente en base a frmulas que tratan de asegurar la equidad
en la asignacin de los fondos entre diversas regiones de acuerdo

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asociada con variables para las cuales se posee informacin al

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asignados se encuentren asociados con el tamao de la poblacin
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servicios incluidos y la relacin de los valores de la misma con
el costo marginal de prestacin. Al menos en teora, la cpita
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socialmente deseables. Sin embargo, una cpita muy baja puede
generar racionamiento y seleccin de riesgos por parte de los
prestadores. A medida que el valor de la cpita incluya ajustes
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$
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2. Pago por prestacin -G

trabajadores de la salud reciben un ingreso de acuerdo con el
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y todos los pagos dentro del lapso convenido se basan en dicho
cronograma. Bajo el sistema variable, no existe cronograma y los

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#

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#

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) #
G
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debido a que requiere que los proveedores contabilicen y
}

#

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que deben estar al tanto del precio de mercado de cada uno de
ellos.
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) $
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lo asume el pagador, ya que debe efectuar desembolsos por cada
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) 9!
$
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servicios (demanda inducida), muchos de los cuales en ciertas

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#

#
!
)
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por el costo de los mismos. En ocasiones, y especialmente en

#
!
6
)
27

mecanismo de pago por prestacin puede ser acompaado por

techos de desembolso (presupuesto con techo prestacional).
Ello permite incorporar una limitacin a la explosin de costos,

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3. Salarios. T
;; !

remuneracin a los profesionales de la salud. Bajo el mismo, tanto

!

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}G
6
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sanitarias.
En ambos casos, se hacen ajustes temporales que dependen de
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del personal, los aos de trabajo y el giro de operaciones de la
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a la subprestacin de servicios, en tanto el ingreso neto se vincula
con una reduccin en los costos de operacin. Asimismo, a menor
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4. Per diem (por da).
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pacientes que requieren de internacin. Es un pago que cubre

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permita asociar los das de cama por departamento del centro de
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que la cpita, ya que se arriesga a sufrir un desbalance entre los
costos incurridos por los servicios prestados durante los das de

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es por lo tanto menos agregada que en la cpita, aunque ms
desagregada que el pago por prestacin.
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complejo que otros sistemas de retribucin, debido a que requiere de
la recoleccin de un gran volumen de informacin relacionada con las

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de riesgo y severidad similares en categoras y asignar a cada una de ellas
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aproximado del riesgo o severidad de los casos.
Una de las mayores ventajas de esta estructura de remuneracin

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servicios como sean posibles (como con el pago por prestacin) o
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6. Presupuesto por tem. El presupuesto es asignado de acuerdo

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presupuestarias incluyen: salarios, medicamentos, equipamientos,
alimentos y administracin entre otras. El pago generalmente es

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asociadas al trabajo grupal, especialmente observadas en el mercado

laboral de la salud (Robinson, 2001), para contrarrestar los efectos no
deseados de los mecanismos de pago tradicionales, es necesario disear
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poseen los instrumentos anteriormente nombrados, se han diseado
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1. Capitacin base y pago por prestacin complementario Dicho
mecanismo se encuentra especialmente diseado y dirigido hacia

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sistema de salud en muchos pases. Bajo este mecanismo se le
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por sexo y edad, pero se suplementa dicha cpita con pagos por
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de la cpita comprenden los procedimientos que se encuentran en
la frontera entre la atencin primaria y las especialidades, y que
por lo tanto resultan candidatos para las derivaciones en lugar de

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que se encuentran en el lmite incluye curaciones de heridas,
drenajes de abscesos, etc.
2. Capitacin por especialidad.

especialistas resultan pobres candidatos para ser pagadas por
prestacin siempre que presentan un alto grado de discrecionalidad
#
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por parte del paciente, de creciente relevancia a medida que
la enfermedad es ms severa. De esta manera, las cpitas por
1
La literatura en ingls utiliza el trmino blended payment mechanisms.
31

especialidad consisten en una especie de administracin de

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virtuales por especialidad a los cuales se les asigna un presupuesto
determinado para las consultas y procedimiento efectuados
por los especialistas. A modo de ejemplo, un seguro de salud,
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una regin un presupuesto determinado para que los mismos lo

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especiales, mejorar la seleccin de los profesionales, entre tras
cosas (Robinson, 2001).
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necesarios para formar un pool de riesgo es mayor para un

9! !
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del primero son mayores. Dadas estas condiciones iniciales, la
posibilidad de generar capitas por grupos de especialistas busca
contrarrestar dichos efectos.
Gaynor et al. (2004), estudian una mecnica similar impulsada por
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de pago a los profesionales, incorporan un bonus si el grupo de
especialistas al cual pertenecen no superan, en conjunto, un lmite
de gasto igual a la suma de las cpitas. Dicho bonus se distribuye en
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De acuerdo con los autores, si bien la regla de capitacin es
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promedio, los mismos recibirn una menor proporcin de los

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las exigencias de cada individuo en lugar de los eventos asociados

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salud, o el resultado esperado del tratamiento que se ejerce
sobre el mismo, los mismos se encuentran en una posicin

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informacin y servicios. Debido a la presencia de informacin
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resultados esperados, la demanda de servicios de salud puede

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profesional (demanda inelstica). De esta forma, una ventaja
terica de los pagos asociados con performance es que provee
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pueden reconocer los mismos (Petersen et al., 2006).
33

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problemas de y en ciertos casos por problemas de
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el impacto de los pagos por performance en el acceso de los pacientes
por abusos de drogas que son tratados en grupos. Si el grupo bajo estudio

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(mejor paga por desempeo superador) podra tener un efecto no deseado,
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En el Cuadro 1 se presentan una descripcin de los mecanismos de
pago en base a las dimensiones planteadas anteriormente y respecto a los
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de salud.
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Cualquier estudio sobre las conexiones entre la instrumentacin de los
mecanismos de pago y los comportamientos de los profesionales de la salud
debe cumplir con ciertos requisitos metodolgicos. Por un lado, aislar el

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Shen dividi a un conjunto pacientes no tratados an en dos grupos, los ms riesgosos y los
menos riesgosos. Luego detect, bajo un estudio probabilstico, que la posibilidad de lograr

reducida, dando muestras de seleccin de riesgos.
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Haciendo estas salvedades, gran parte de los estudios empricos
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representan descripciones y no evaluaciones. Es por ello que numerosas
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muy limitada experiencia sobre la aplicacin de mecanismos de pago en
contextos de sistemas de salud en naciones en desarrollo (Maceira, 1998).

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Como fuera explicado en las secciones anteriores, la teora de la
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embargo, a pesar de los postulados y sugerencias que han sido planteados

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en la misma direccin, el cual podra en parte explicarse por la falta de
evidencia emprica referida a mecanismos de pago complejos, como
ser, aquellos asociados con la performance de un subsistema de salud.
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tener los efectos deseados debido a una variedad de factores relacionados
con la provisin de servicios de salud y que afectan principalmente a los
pases de bajos recursos (Gauri, 2001). Entre las principales restricciones
se encuentran:
(i) Barreras de informacin: El desarrollo de modos de pago complejos
debe ser acompaado de sistemas de informacin modernos,
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`

9! `
el monitoreo de la evolucin de costos. En el caso de los pases
de ingresos medios y medios bajos, los sistemas de informacin

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)
impidiendo el ajuste de los mecanismos de pago a las diferentes
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por ello que importantes inversiones en sistemas de informacin se
requieren para desarrollar la capacidad de procesar los contratos y
monitorear resultados.
(ii)
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enfermedad y disear estructuras de pagos acordes con cada
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simplemente de la divisin del presupuesto total (disponible para
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(iii) Reducida autonoma de los proveedores e impedimentos
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de los pacientes, el aumento o reduccin de las tecnologas, la

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ms complejas.
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globales, el prestador preferir un contrato por prestacin, de manera
39

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servicios que brinda. Es por ello que el diseo y posterior implementacin
de los contratos de salud se encontrar en funcin, en primera instancia,
del poder de negociacin de las partes, y en segundo lugar, de la funcin
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social determinado, sobre tales esferas, alterando las condiciones originales.
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Bajo esta lnea de argumentacin, el anlisis de la estructura de la

demanda y de la oferta de bienes y servicios de salud resulta fundamental
dentro del esquema de negociacin y posterior implementacin de
una estructura de pagos. En un sistema de salud, la se encuentra
compuesta por los prestadores de servicios de salud (hospitales, clnicas,
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a los efectos del estudio de los mecanismos de pago, la misma puede

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empresas de medicina prepaga, PAMI, etc.). De esta manera, como el
poder de negociacin estar fuertemente condicionado por la estructura

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permiten describir la oferta y la demanda estn dados por el grado de

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3, el tamao de poblacin que cubren,
las estrategias de diferenciacin de los productos que ofrecen, el nivel
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colusivos, etc. Una combinacin de ellos determinar la capacidad de
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A modo de ejemplo, en un caso de demanda concentrada (aseguradora
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cubierta), el poder de negociacin del primero aumentar considerablemente

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simultneamente tanto desde el lado de la oferta como desde la demanda.
En estos casos, son mayores las posibilidades de que surjan contratos
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pensar que el resultado de la negociacin y el contrato que surgir seguir
el modelo que se presenta en el cuadro siguiente:

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4
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4

trabajos Tirole, Jacqeumin y Schalalensee.
42
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causalidad presente en el paradigma Estructura-Conducta-Desempeo se

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mercado y el desempeo de la oferta, estas relaciones no son mecnicas
ni unidireccionales, sino que la conducta puede afectar la estructura

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(ii) el desarrollo de entrevistas en profundidad a referentes locales
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(iii) la aplicacin de una encuesta estructurada a una muestra de
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anteriores y el testeo de las hiptesis planteadas.
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acceso a los textos completos de los contratos que los vinculan para la prestacin
asistencial.
Finalmente, se recolectaron datos sobre indicadores socio-econmico-sanitarios
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comprensin general de la estructura de cuidados y necesidades de salud locales.
Se consultaron datos provenientes de los ministerios de salud provinciales, de la
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como fuentes la Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, del
Ministerio de Economa y Produccin de la Nacin, el que informa sobre la ejecucin
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de las provincias en el contexto del territorio nacional.
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actores claves, insumo necesario para iniciar la segunda etapa metodolgica: el
mapeo de actores de los sistemas de salud locales.
Para ello, se contactaron a los principales referentes del sector salud de
las provincias seleccionadas, incluyendo autoridades del Ministerio de Salud
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las Asociaciones de Clnicas y Sanatorios, las Agrupaciones Sanatoriales, los
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con los actores seleccionados. El instrumento releva la percepcin de

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salud.
Para ello se seleccion una muestra de departamentos por provincia,
sobre la base de criterios preestablecidos (cantidad de poblacin,

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de establecimientos de salud polivalentes con internacin). A partir de
estos parmetros se identificaron el departamento de mayor poblacin
y mayor oferta (en todos los casos, la capital provincial), luego un
departamento que se encontrara en un rango intermedio, y por
U
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)
abordando escenarios que presentan diferentes realidades sanitarias
al interior de cada provincia. De este modo, si bien la seleccin no
sugiere establecer una muestra representativa de la realidad de
cada jurisdiccin, procura identificar escenarios paradigmticos que
reflejen variedad dentro del contexto provincial.
En este marco, en Crdoba se seleccionaron los departamentos de
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Como criterio de inclusin, los establecimientos deban ser polivalentes
y con internacin. El listado se construy con el aporte de los actores
entrevistados, junto a la consulta de bases de datos de asociaciones de
establecimientos y la tradicional Gua de Establecimientos del Ministerio
de Salud de la Nacin.

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proporcionar los insumos necesarios para el testeo de las hiptesis de
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El Cuadro 3 muestra, para cada departamento seleccionado, el porcentaje

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de jurisdiccin provincial y a 17 establecimientos privados. En la Ciudad de

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de los privados. Por su parte, en Calamuchita se visit al 33,33% de los
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accedi al 11,11% de los privados.

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polivalentes con internacin, cubriendo al 40% de la oferta total de

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respecto a los departamentos seleccionados, se encuest al 80% de los
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en Ro Chico el 50 % de los establecimientos privados y el 33.33% de la
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del presente estudio plantea que los instrumentos desarrollados por cada

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son producto de las interrelaciones que se establecen en el mercado de
servicios de salud, los cuales cuentan con condiciones bsicas de oferta
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marco legal, condiciones de salubridad) y de demanda (patrones
epidemiolgicos y de consumo de servicios de salud, habilidad y capacidad
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As, el estudio abord aspectos como las condiciones socio-econmico
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relevantes del sector, y las conductas adquiridas como respuesta a la
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(i) la composicin y concentracin de la oferta de prestacional, el grado de
competencia y los mecanismos de diferenciacin entre ellos, as como las
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entre los mismos; (iii) los contratos y mecanismos de pago que surgen de
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los otros actores, y las conjeturas construidas sobre la informacin no

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En este escenario de informacin imperfecta, los planes ejecutados por
cada actor involucran conocimientos aprendidos en perodos anteriores,

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9!

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prestadores de servicios sobre elementos que les son conocidos y otros
que no lo son, y sobre los cuales los respondentes ofrecen su percepcin
(de competencia, de factores relevantes para la seleccin de prestadores

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nuestros entrevistados al momento de tomar decisiones.
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l presente captulo estudia la estructura de prestacin de

servicios de salud en el segundo y tercer nivel de complejidad
de la Provincia de Crdoba. Para ello se propone un enfoque
desde la economa de la salud que permita identificar la estructura de
mercado, las estrategias de los actores participantes y el desempeo
del sistema de salud de la Provincia. Asimismo, concentra su mirada
9!

negociacin a partir del anlisis de sus incentivos e interrelaciones.
El objetivo principal del mismo es inferir cules son los hechos y
las expectativas que se encuentran detrs del proceso de toma
de decisiones de los agentes. Se parte de la hiptesis recogida de
la literatura econmica que los mismos, si bien toman decisiones
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9! ) U )
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que los mismos evidencian en el sistema de salud y aseguramiento
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absorber riesgos sanitarios y financieros y en la eficiencia y equidad
del conjunto.
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diferenciados.
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9!

posibilidad de agruparse en asociaciones de establecimientos.
El mercado de salud se comporta como un mercado de competencia

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diferenciar su producto.

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En la siguiente seccin se presentan los recursos metodolgicos que
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carcter de prestador de servicios. Finalmente, la seccin 6 resume las las

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generales sobre el sistema de salud de la provincia de Crdoba. Ello persigui

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complejidad en cada departamento.
Establecidas as los participantes del sistema, la segunda etapa
metodolgica consisti en la preparacin de las encuestas de campo.
El primer paso radic en la seleccin de tres departamentos
representativos de la provincia para ser luego visitados por el
encuestador. Esta eleccin tom como primer criterio la cantidad de
habitantes del departamento. En principio se descartaron aquellos

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localidades restantes se agruparon en tres conjuntos de acuerdo
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seleccionaron los departamentos con una oferta de servicios de
salud relativamente significativa, teniendo en cuenta para ello la
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estacionalidades que podran presentar los sitios, como turismo,
afluencia de inundaciones y otros desastres naturales, etc. En vista
a estos criterios quedaron seleccionados, tres departamentos en la

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El segundo paso consisti en la seleccin de los actores claves a
visitar en cada uno de estos departamentos, conforme a la informacin
previamente recogida en la etapa metodolgica anterior. De esta
manera se contact a funcionarios del Ministerio de Salud Provincial,
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; PAMI y a miembros de diversas agrupaciones de
profesionales.
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actores. El mismo tuvo la estructura de una conversacin guiada sobre
diversos tpicos relacionados con percepcin de los roles desempeados
58
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en el sistema de salud de la provincia; sus estrategias; su percepcin sobre

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y estrategias de otros actores.1
Este primer conjunto de reuniones con actores del sistema de salud

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sobre el funcionamiento de la salud provincial. As se tuvo acceso a la
variedad de mecanismos de pago imperantes en el mercado y se recolect
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atendieran media y alta complejidad provincial. En el caso de los hospitales
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principales fueron, por una parte, completar la informacin recogida
en la primera etapa metodolgica y, por otra, proporcionar los insumos

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estuvo estructurado en mdulos, para recoger informacin sobre datos
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Los criterios de seleccin de departamentos, como los instrumentos cualitativos y
cuestionarios elaborados son comunes a los tres estudios provinciales de esta investigacin.
59

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de establecimientos encuestados.
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y testear las hiptesis.
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al promedio de los privados, con valores extremos y brechas entre ambos
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gasto en salud, en relacin al resto de las provincias. Estos indicadores ubican
61

a la Provincia de Crdoba dentro de las cinco provincias ms desarrolladas

del territorio nacional.
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provincia y su comparacin con el resto de las jurisdicciones. Esto conforma
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sienta las bases para la comprensin de su estrategia sanitaria en el marco
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sistema de salud fragmentado.
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Crdoba cuenta con una poblacin de aproximadamente 3,1 millones

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segunda provincia con mayor poblacin del pas, luego de Buenos Aires.
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debajo de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe. Adicionalmente,
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Si bien Crdoba se ubica por debajo de la media nacional en cuanto
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un mejor desarrollo social con menores fondos.

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El anlisis de las variables de necesidad y oferta relacionadas con los
servicios de salud en la provincia de Crdoba, conduce a la formulacin
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los recursos y las necesidades del sector, sino, ms bien, al desarrollo e
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equipamiento e infraestructura que la colocan entre los primeros tres
lugares respecto al resto de la nacin. El Cuadro 4 recoge las variables
consideradas para todas las provincias.
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Crdoba presenta uno de los mejores indicadores de Mortalidad

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construido por Maceira (2005), recoge las diferentes combinaciones de
dos indicadores de nivel de desarrollo sanitario, y su comparacin con el

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en el Cuadro 4, Crdoba pertenece al grupo 2, correspondiente a un
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con un desarrollo socioeconmico por encima del promedio nacional, con
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Establecimientos Asistenciales y de Camas, indican que Crdoba es la
tercera provincia con mejores indicadores de recursos del pas.

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Crdoba represent, en 2004, el 9,20% del gasto total provincial y exhibi
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ambos perodos, el gasto provincial en salud per cpita result ser inferior
a la media nacional3.
3
Estos valores no incluyen aquellas erogaciones en salud realizadas con presupuestos
descentralizados municipales, lo que en alguna medida subestima el nivel total provincial de
inversin en salud.
65

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de aseguramiento y gerenciadores, en la segunda y tercera filas, y los prestadores y

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Social y Sector Privado) y los prestadores. En tanto la segunda lnea de

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prestadores o de asociaciones de prestadores. Esta relacin entre fondos y

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de pago al establecimiento y a profesionales y a otros empleados de la
salud, las disposiciones sobre cobro de copagos a pacientes, entre otros
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de jurisdiccin provincial y 100 de jurisdiccin municipal de los que, a su
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2005 621 millones de pesos, de los cuales el 62% correspondi al concepto
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Asimismo, y desde el ao 2006 el PAMI ha implementado el Nuevo
Modelo Prestacional en la Provincia de Crdoba, basado en una reforma
en el esquema de pago y de modalidad de contratacin y pago a los
prestadores.

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de Servicios de Salud)4)
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censal, que se establece en torno del 48,1%.
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de 25,72 %. Finalmente, las prepagas con un promedio de 12,66% para las
tres jurisdicciones, cuenta con niveles de incidencia similares entre ellas. En
todos los casos, Crdoba Capital presenta dispersiones ms profundas a su
interior ante cualquier modo de aseguramiento. Para las cuatro fuentes de
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es mayor en la capital provincial, con gran heterogeneidad en sus arreglaos
contractuales.
El anlisis de actores del sistema de salud de la provincia se completa

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(seguro - asociacin intermedia) con exclusividad.
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modos de pago en el sistema de salud de Crdoba.

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sea el grado de agrupamiento de los prestadores, mayor poder tendrn los
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cada modo no suma 100%, debido a la presencia de pagos mixtos.
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para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos

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Complementariamente, el anlisis sobre la capacidad de transferir el
riesgo bajo esquemas capitados requiere de un debate adicional sobre el
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bajo un escenario de imperfecto monitoreo.
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se encuentra el PAMI, cuya totalidad de contratos no incluye coseguros.
En lnea con lo aqu argumentado, ello podra deberse a que los sistemas
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explotar su poder de mercado o, por el contrario, contrarrestar la
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el monto facturado que cree correspondiente. Como se desprende, la
aplicacin unilateral es un indicio de mayor poder de negociacin. Para el
caso de PAMI, el 100% de los contratos incluyen aplicacin unilateral de
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quiebra de muchos establecimientos. En efecto, 72% de los encuestados

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que la mora es nula: 11 de 14 establecimientos que contratan con PAMI, 9
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de clnicas de pertenencia. Algunas conclusiones al respecto son:

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mecanismos de negociacin y pago entre los establecimientos
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sanatorios y clnicas privadas muestran que no logran imponer las
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recurren a la negociacin directa y slo uno al pago no capitado.

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y por mecanismos de pago. El anlisis se presenta separadamente para

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Modelo Prestacional (NMP) de contratacin directa del primer nivel de
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85

especialistas predomina el pago a cargo de los establecimientos. En el

caso del PAMI, nuevamente estos datos corroboran el avance el NMP,

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reciben este riesgo, encuentran en el mercado la oportunidad de acceder
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palabras, dado que el PAMI ejecuta la estrategia de pagar por cpitas, los
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Este anlisis muestra que el PAMI es un actor clave con gran poder de
negociacin, aunque acotando su espacio de contratacin de prestadores,
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por su parte, no hace ejercicio del poder de negociacin estableciendo
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adecuado del riesgo. Es precisamente en esta habilidad para gobernar
los riesgos a que se enfrenta en el mercado donde reside el poder de
los prestadores y no en su capacidad para alinearse en asociaciones de
establecimientos.
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En su carcter de oferentes en el sistema de salud, los prestadores
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de variables no precio que se vinculan con la calidad percibida de sus
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de estos actores, evaluando la hiptesis de trabajo que asevera que

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de los actores consiste en explorar sus creencias acerca de la estructura
de tal mercado, esto es, sus percepciones acerca del lugar que sus

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y presenta un indicador de escala que permite cotejar los resultados
obtenidos en las encuestas de campo con las predicciones que arroja la
teora econmica.
87

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poblacional entre departamentos, registrndose el mayor promedio en
la Ciudad de Crdoba (77 camas) y el menor en Calamuchita (entre 9 y
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mayor es la poblacin de esa jurisdiccin. Mientras que en Crdoba
Capital el establecimiento encuestado con ms camas supera en ms de
cinco veces el indicador para el establecimiento que presenta el valor

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es aproximadamente 1 a 1. En suma, el indicador de escala y su dispersin
aumentan con el tamao del mercado, incrementando asimismo la
probabilidad de diferenciacin de servicios.
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A simple vista surge que en aquellos departamentos donde la poblacin es

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corresponde a los departamentos menos poblados.
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Calamuchita del 75%. Por otro lado, la dispersin en las creencias se
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representa 40 puntos ms que la que cree tener la menor percepcin,
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torno del doble.
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eleccin de los consumidores permite la presencia de la clnica o sanatorio.
El segundo, es la reputacin, un indicador de la calidad percibida por parte
de los demandantes.
De esta manera, los prestadores intentan construir submercados

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encuestas de campo surge que los prestadores no consideran a estos

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profesionales y no profesionales de la salud, as como con el confort
brindado por los establecimientos. Por el contrario, las estrategias de
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pacientes.
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entre subsectores son un hecho corriente.

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y manejo de la facturacin de los hospitales, se procura comprender el
alcance de este instrumento en la Provincia de Crdoba.
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resultante comprende una muestra de 16 hospitales de jurisdiccin
provincial pertenecientes a los tres departamentos seleccionados. Siendo
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presupuesto, contratacin de personal y compras de insumos.
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Se muestra que el presupuesto del hospital es decidido por las

autoridades del Ministerio de Salud Provincial para todos los encuestados y

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Por su parte, el 94% de los encuestados declar que la contratacin de
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un caso esta decisin recae en las autoridades del hospital5. Esto sugiere
que las estrategias de recursos humanos y presupuestarias no son
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Con respecto a las compras de insumos, en 13 casos (81% de la
poblacin encuestada) la decisin recae en manos del director del hospital.
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General de Personal de la Provincia.
94
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Sin embargo, 9 de 16 encuestados respondieron que algunas acciones en

este rubro asimismo renacen bajo el control del MINSA, evidenciando que

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del Estado Provincial. El examen de la dispersin de este indicador, evidencia
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(2,04%). Simultneamente, existen dos fondos nacionales (Profe y Plan
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presupuesto de los hospitales. Finalmente, los fondos privados (prepagas,
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de los 13 encuestados que contestaron la pregunta, 8 (esto es, el 61,54%
de los que respondieron y el 50% del total de encuestados) declararon
que a su establecimiento asiste entre un 30 y un 40% de pacientes que
ya cuentan con una cobertura formal, porcentaje claramente superior al

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De este modo, y si bien el Estado ha desarrollado mecanismos
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contratacin de personal) existen instancias en las que estas decisiones no
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Por su parte, el 17,65% de los encuestados respondi que la facturacin

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presupuesto, a pesar de que, como se dijo, la mayora de los hospitales
reciben hasta un 40% de poblacin cubierta. Sin embargo, slo una

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por el hospital.
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Estos valores coinciden con el promedio de 5% de los prepuestos
hospitalarios que provienen de frentes vinculados a fondos de
aseguramiento social o privado.
98
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El presente captulo plantea el estudio de la estructura del sistema de

salud de la provincia de Crdoba, los mecanismos de contratacin y de
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de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de

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En este contexto en que cada oferente pretende formar un pequeo
monopolio de su producto diferenciado, la infraestructura es el primer

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indicadores de calidad percibida o real tanto de pacientes como de
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del sector prestacional privado. Asimismo, los datos sugieren que el PAMI
concentra su estrategia en atraer prestadores de condiciones de oferta
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negociacin.
Asimismo, al indagar sobre los mecanismos de contratacin y de pago,
se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras PAMI
opta por un mecanismo de negociacin directo, asociado a una transferencia
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contratos intermediados y cuyo modo de pago predominante es el pago
por prestacin. Ello sugiere un esquema de transferencia de riesgo que
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la estrategia de pagar por cpitas, los establecimientos responden
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El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinmica
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posterior implementacin de una estructura de pagos afectando el

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de salud, los mecanismos de pagos a proveedores por parte del sistema de
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transferencia de riesgo en la provincia de Salta.
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contratos y de pago.
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como entre NBI y ausencia de cobertura sanitaria. De este modo, la poblacin
en situacin de mayor vulnerabilidad social en la provincia se encuentra
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por la Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, se observa
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posicin intermedia en la comparacin con el resto de las provincias. A
pesar de ello, no ha habido un aumento del gasto per cpita en salud
medido en pesos constantes entre 1991 y 2001.
107

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complejidad de las relaciones, se propone distinguir entre fuentes
de financiamiento, financiadores y prestadores de servicios de salud.
(Maceira, 2006).
108
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agrupar en tres grandes bloques, en paralelo con el modelo nacional.

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y las contribuciones patronales asociadas al trabajo autnomo y en

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directos de los pacientes a los servicios de salud, prepagas, copagos y
medicamentos.
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no poseen cobertura de obras sociales ni prepagas1. De acuerdo con la
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ha sido histricamente una pionera en reformas de su sistema de salud,

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3, un 5.5% del total de la poblacin

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de obra social nacional4.
Finalmente, las obras sociales sindicales, reguladas por la
Superintendencia de Servicios de Salud con competencia nacional,
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agrupan cubriendo entre ambas el 40% del total del rubro. Asimismo,
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aproximadamente 80 laboratorios5

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- Asociacin de Clnicas del Interior integrada por la Clnica Divina
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creado a principios de 2007 y conformado por la Asociacin de
Clnicas y Sanatorios Privados de la Provincia de Salta, la Cmara de
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de Salud de Salud de Salta-IPS, y gradualmente los convenios con las
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Finalmente, existen crculos de profesionales de la salud entre los cuales
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acontecimientos que contribuyeron a la conformacin del escenario actual
del sistema de salud en Salta y de los mercados vinculados a la prestacin de
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privada de servicios y en el cual el T%?" "T)
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privados con internacin y 1144 camas (1026 generales y 118 de terapia
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se redujo a 13 y las camas a 820 (707 generales, 113 de terapia intensiva y
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se redujo un 35% y el de camas un 28.32% 6.
No slo se registr una disminucin real de la oferta privada, sino
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855.8517 habitantes de las cuales en la ciudad capital residan 377.015.8
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Salta a 522.37510.
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De este modo, y de acuerdo con la informacin provista por la Asociacin

de Clnicas y Sanatorios, en el ao 2000, T%?"
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se presenta resultando ganadora, adjudicndosele 30.000 capitas para
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la poblacin de PAMI fue asignada directamente al IPS. El convenio con
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para la cobertura de prestaciones extraordinarias no incluidas en el paquete
convenido.
Sin embargo, la crisis socioeconmica impact en los costos hospitalarios,
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reduccin de la cobertura de obras sociales), aumentando los costos de
medicamentos e insumos. Frente a esta situacin los prestadores de PAMI

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o rescindiendo los contratos.
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Intervenido el PAMI se decret la consolidacin de la deuda que
mantena con sus prestadores (de octubre de 2001 a Abril de 2002) y la
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del ao 2004 el T%?" ! !#
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con contratos directos con los prestadores.
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de la del PAMI. Antes de la crisis de 2002, el IPS abonaba los servicios

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al endeudamiento con los prestadores. En el 2000, las clnicas y sanatorios
debieron suspender las prestaciones al IPS debido al atraso en los pagos.

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a quienes el IPS pagaba por prestacin, a diferencia del interior donde se
trabajaba bajo un sistema capitado. Hacia 2001, la Asociacin de Clnicas
del Interior lleg a un acuerdo sobre la cpita del IPS.
Mediante la ley 7185 de 2002 el IPS qued intervenido por el gobierno
provincial. Entre las causas que llevaron a su intervencin se destaca el
desequilibrio entre ingresos y egresos en los ejercicios 2000 y 2001. De
acuerdo al texto de la ley que regula la intervencin, dicho desajuste
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el Crculo mantena un contrato con PAMI mediante el cual se le provea del
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del interior de la provincia no poseen contrato alguno con PAMI.
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de pagos a proveedores por parte del sistema de aseguramiento social, y la
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siguientes:
1- Bajo el argumento de que los mercados ms desarrollados en

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sus prestadores, las preguntas que se desprenden de esta primera
hiptesis son:
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de servicios de salud en los departamentos seleccionados de la
provincia de Salta?; Cul es la percepcin de los prestadores
de servicios de salud entrevistados acerca del lugar que ocupa
el lder en el mercado?; Cmo se posicionan ellos mismos en

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117

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competencia percibida por los prestadores?
2- En la medida en que aumenta el tamao del mercado y existen

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las preguntas que surgen son: Cules son los mecanismos que

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ocupan los precios y los contratos como mecanismos de competencia
vis a vis variables de calidad de servicios percibida?
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alguna de las partes.

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las diferencias entre sus dos principales?; Cules son las estrategias
desarrolladas por los prestadores para atraer pacientes y cules para
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departamentos que conformaron la muestra para la
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y privados. Debido a la imposibilidad de cubrir toda
la provincia, se seleccionaron tres departamentos
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de poblacin y, oferta privada
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de
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con internacin). Sobre la
base de esto criterios, los
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de la provincia de Salta fueron
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polivalentes y con internacin de la ciudad de Salta. Asimismo, se relev
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la de los primeros (2.8).
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casi 3 veces al privado, aunque la mayor dispersin se registra entre los
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en 1.12 das, aunque la dispersin al interior del sector privado es mucho
mayor: las clnicas que superan el promedio de das cama son aquellas que
cuentan con convenios con PAMI, lo que requiere ms das de internacin
promedio.
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de servicios de salud y su estrategia frente a la competencia y ante los
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proveedores privados de servicios sobre la morfologa del mercado en el
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planes de accin.
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de servicios por parte de cada una de ellas.
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habiendo logrado una suerte de acuerdo para la recepcin de la demanda.
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Salta, ese porcentaje es del 37,50%, lo cual demuestra la presencia de
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se posicionan como actores independientes.
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muestra un mayor tamao de mercado, donde la competencia es mayor
al resto de la provincia, y la concentracin y la porcin del mercado que
ocupa cada uno es menor.
Del departamento de Anta, el promedio del mercado que manifest

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ocupa el lder. Esto podra alentar la creencia de una gran diferenciacin
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de contratacin y oferta.
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lderes, un 45% considera que es medio y un 36% que es bajo. En San
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percibidos por los encuestados (expresados como porcentaje del total de
entrevistados que se eligieron para cada opcin como relevante). Reputacin
(63%), hotelera e infraestructura (42%) son los ms reconocidos, mientras
que los precios (4%) y los contratos (4%) no son considerados relevantes

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de la demanda disminuyera y los pacientes pagaran de su bolsillo, la
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parte de los pacientes y los mecanismos de aseguramiento.
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Para el primer caso, la capacitacin de los recursos humanos (93%), la

hotelera (67%) y la incorporacin de tecnologa (53%) son las estrategias

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Es interesante resaltar la baja incidencia que le atribuyen a la publicidad y
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Por su parte, la tecnologa (60%), la capacitacin de los recursos
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necesaria para atender la demanda como fuente de contratos.
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mnimos y mximos. Mientras que en Salta capital y en Anta, el principal
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del 50%.
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destaca la existencia de al menos un prestador cuyo presupuesto depende
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A pesar de que el nivel de cobertura formal en la provincia es
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De acuerdo con datos de la Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con
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encontraban en el proceso de negociacin de contratos por 2 a 3 aos.
No obstante, tres son negociados directamente entre el prestador y el
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Respecto a IPS, la mayora de sus contratos son negociados mediante

Asociaciones de establecimientos. De acuerdo con los datos relevados, en
la ciudad de Salta ocho establecimientos lo hacen va Asociacin de Clnicas,
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Asociacin de Clnicas del Interior, uno negocia los contratos va asociacin
y otro lo hace directamente.
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mayoritariamente va Asociacin de Clnicas, mientras que en el interior
se divide entre la Asociacin de Clnicas del Interior, contratacin directa o

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Considerando esta informacin se puede concluir que las asociaciones
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para la negociacin de contratos.
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del nuevo modelo prestacional en la que se establece la posibilidad de

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pacientes a los prestadores de la capital provincial cuando las prestaciones
requeridas no son cubiertas por la oferta local.
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Otro: cartera fija

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En todos los casos el PAMI paga a sus prestadores por cpita, lo cual
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en el pago adicional al prestador que supera un porcentaje de atencin

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se supera la atencin del 70% del padrn asignado, recibe como base un
adicional a la cpita de 15 pesos por paciente atendido, superando el umbral
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de ajuste a la subprestacin que suelen generar los mecanismos de pago
puramente capitados. Sin embargo, se registraron inconvenientes en el
cobro de los mismos.
De acuerdo con los datos obtenidos en las entrevistas de campo, la
cpita de PAMI incluye en el 40% de los casos baja complejidad, en el
100% media complejidad y slo en el 20% alta complejidad, registrado en
una clnica del interior provincial. El 40 % de los que declararon trabajar

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cpita de entre $11 y $ 20, mientras que el 60% restante declara precios
de entre $21 y $30. Asimismo, existen extracpitas que requieren de
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Asimismo se registr un caso de pago por mdulo, uno de pago por monto
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El 75 % de las clnicas entrevistadas que trabajan con PAMI expresaron
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Si bien esta situacin supone mayor poder de negociacin del lado del
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la red aplicar un criterio de solidaridad. Con tal prohibicin, se limita la

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redes de prestadores-, mediante los cuales se prorratea en funcin del

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de prestadores.
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Del mismo modo, el poder de negociacin de los prestadores debera

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presentarse como un indicador de poder de negociacin y por ende del

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mediante la aplicacin de un ndice simple de correlacin entre estas
variables para los prestadores encuestados en el estudio.
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que el IPS contrate prestadores de mayor tamao, contrariamente con lo
que sucede con el PAMI.
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como a especialistas, es por prestacin en todos los casos, como surge de
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pagos. Para el caso del PAMI, en el 80% de los casos el pago a profesionales
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registr un sistema mixto: para el primer nivel de atencin paga el crculo

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segundo orden.
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en la recaudacin de recursos:
El Hospital Castellanos (Gral. Quemes-Anta), Hospital El Milagro (Ciudad
de Salta) y Hospital San Roque (Embarcacin-Anta) y el Nuevo Hospital
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en la capital provincial.
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en la formulacin del presupuesto, la contratacin de personal, el
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de insumos.
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Mediante el art. 41, la salud es reconocida como un bien social. Si bien
conforma un derecho inherente a la vida, presenta un doble rol que otorga
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a la persona el deber de preservarlo. Compete al Estado el cuidado de la

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etapas de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la
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la proteccin de su salud y seguridad, sino que adems el Estado
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promover la automedicacin y establece sanciones contra los mensajes
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que la ley determine como inadecuadas.
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reconoce la accin de amparo, que procede frente a cualquier decisin,
acto u omisin arbitrarios o ilegales de la autoridad, excepto la judicial,
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reconocimiento: la propia Carta Magna establece que la no prestacin
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Decreto 68/95, consagr los principios sobre el Plan de Salud Provincial que
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estrategia de la atencin primaria de la salud y en el derecho del habitante
a la libre eleccin del profesional, con las limitaciones propias del manejo
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Asimismo, esta ley establece la reestructuracin de los hospitales
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nacionales y, muy especialmente, con las obras sociales de jurisdiccin
nacional.
Complementar servicios con otros establecimientos asistenciales
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capacidad de pago o a terceros pagadores que cubran las prestaciones
del usuario de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga,
seguros de accidente, medicina laboral, convenios celebrados por el
Gobernador con los gobiernos de las provincias vecinas o de los pases

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139

oriundos de unas y otros, mientras no se radiquen en la provincia de

conformidad con el ordenamiento, y otros similares.
Integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos
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involucrada el importe de la deuda conformada con el Hospital.
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algunas reas y est orientado a brindar cobertura sanitaria a la poblacin
sin cobertura de obra social y sin capacidad de pago. Mediante el pago
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atencin en todo el territorio de la provincia incluyendo derivaciones ante
eventualidades.
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140
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de niveles de atencin y complejidad creciente. Se formaron bajo el
supuesto de que mejoran el acceso a los servicios de salud, la calidad de la
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El primer nivel de atencin est formado por !
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(no cuentan
con personal sanitario permanente); puestos sanitarios (con atencin
de enfermera permanente) y centros de salud (con o sin internacin y
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de la salud en forma permanente o programada. Pueden tener atencin
odontolgica diaria y otros servios como laboratorio, radiologa etc.)
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141

Conforman el tercer nivel de atencin los establecimientos de salud

con atencin ambulatoria y de internacin, con especialidades
bsicas, adems de odontologa, bioqumica, radiologa, farmacia,
hemoterapia, anestesiologa, quirfanos con resolucin de
!
$ 9!U$ ;G

$

Finalmente, cuarto nivel de atencin est representado por hospitales

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#

de los problemas de salud de la poblacin. Son establecimientos de
referencia en las regiones sanitarias y, algunas ocasiones lo son de la
jurisdiccin provincial o regin.
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De acuerdo a la informacin relevada mediante las entrevistas y
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medida las obras sociales nacionales.
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en promedio slo un 8% del presupuesto total y se cobra un 5%.
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estos recursos a la compra de insumos, contratacin de personal, etc.
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De acuerdo con los datos relevados la mayor parte de las decisiones se
toman a nivel provincial desde el Ministerio de Salud. El nivel municipal no

143

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Estado provincial. Asimismo, la atribucin de contratar recursos humanos
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abastecimiento se recurre a licitaciones a nivel hospitalario, conformndose

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12
Se realizan convenios de gestin para cada servicio donde se establecen objetivos de
produccin y calidad. Se hace seguimiento de objetivos mensuales y a partir de ellos se

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otorga un pago complementario.
144
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de salud de la provincia de Salta, los mecanismos de contratacin y de
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absorcin de riesgo entre aseguradores y prestadores.
145

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el estudio se puede concluir que:
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marcadas diferencias entre la capital y el interior. Se comprueba el supuesto
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generan un escenario de mayor nivel de competencia entre prestadores y la

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Asimismo, bajo condiciones de mayor competencia se desarrollan

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de competencia entre los prestadores privados.
Por otra parte se registr cierta divergencia de intereses entre los
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humanos (93%), la hotelera (67%) y la incorporacin de tecnologa (53%) son
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centros urbanos contrata prestadores de mayor envergadura en donde el
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del 40% de los recursos al subsistema privado.
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relevantes para la negociacin de contratos.
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Estado provincial. No obstante, el caso salteo presenta cierta variedad
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provincial.
147

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al cuidado de la salud de su poblacin. Sin embargo, el grado de
alcance de cada uno de ellos depender en gran medida de la estructura
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de los mecanismos de contratacin y pago seleccionados por los diversos
actores del sistema.
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provinciales, prepagas, el Estado, etc.), los prestadores que los ofrecen
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149

de diferenciacin de servicios y percepcin de calidad de sus usuarios, entre

otras), condicionan la arena de negociacin de contratos, que involucra el
establecimiento de mecanismos de pagos entre actores.
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Para ello, en la

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tercer nivel de complejidad, mediante el anlisis de la estructura del mercado

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de pago. Esta seccin

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la toma de decisiones -subcontratacin de servicios asistenciales- como a la
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fondos provenientes del recupero de costos a la seguridad social. Finalmente
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del estudio.
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la mitad de la poblacin de la provincia.
151


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este valor inferior a la media nacional. De esta manera, la poblacin rural
representa una quinta parte del total provincial, de la cual el 84% vive
dispersa en localidades de menos de 2000 habitantes.
Respecto de los indicadores de vulnerabilidad socio-sanitaria de la
provincia, el 48,22% de la poblacin no cuenta con cobertura formal de
salud (obra social o prepaga) y el 23,9% presenta NBI (Necesidades Bsicas
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entre 1980 y 2006 para la provincia, mostrando como la misma disminuy
152
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del 40 por mil hasta el 12.5 por mil, siguiendo la misma tendencia que

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entre 1999 y 2001 un marcado alejamiento respecto al promedio del
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convergente, disminuyendo as su brecha social.
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pasando de representar del 10,5% al 11,4% de todo el gasto de la provincia.
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se aprecia que sigue la tendencia nacional, con una marcada cada durante
la crisis del 2002. Sin embargo, no se evidencia una relacin clara entre
gasto y resultados de salud.
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153

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Para el ao 20051 a nivel nacional, el 11.38% de la poblacin contaba con

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nacionales cubren al 27% de la poblacin, el Subsidio Salud (obra social

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(Sistema Provincial de Salud) y Plan Nacer2).
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con una amplia red de subcontratacin de servicios, fundamentalmente
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complejas, propias de cada jurisdiccin, condicionadas por su historia, el

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La Constitucin de la Provincia de Tucumn prev que el Estado provincial procurar

mantenimiento, restauracin y promocin de la salud fsica y espiritual de todos, respetando
su dignidad y los derechos de ella provenientes, protegiendo la vida, en la esfera de sus
atribuciones, desde la concepcin misma.( art. 125).
157

A diferencia de lo que sucede en el sector de la seguridad social y de

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primaria de salud (CAPS).

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ms de 300 establecimientos de salud: 33 establecimientos con internacin
y 269 sin internacin (Ministerio de
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Existen seis hospitales de referencia
(cinco ubicados en la capital provincial,
y uno regional ubicado en la localidad
de Concepcin, Departamento de
Chicligasta), dos hospitales psiquitricos; y

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por hospitales de menor complejidad
(25) y centros de atencin primaria de
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159


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en facturacin y problemas en el cobro, que varan entre los diferentes
organismos aseguradores.
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(1) Alrededor de 300

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Superintendencia de Servicios de Salud de la Nacin (SSS).
Un segundo grupo minoritario de obras sociales queda excluido de la
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propio que se encuentra fuera de la regulacin de la SSS. Entre ellas se
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por instancias provinciales y quedan fuera del control de la SSS.
(3) El (k(Wm, concentrado en la cobertura de los jubilados y

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de salud, se encuentra bajo la orbita de regulacin de la SSS.
160
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cubre entre el 11 y el 30% de la poblacin total de su jurisdiccin
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provincial denominada
cubre un 22% de la poblacin de
la provincia.

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y pensionados, y el personal temporario y contratado que cumpla
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carcter civil, estatal, gremial, etc.

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una funcin secundaria del organismo. Actualmente esta es la principal
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directamente del gobierno provincial.

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del 9% del salario de los trabajadores estatales, compuesto por un 4,5%

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162
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A esto se suma el ingreso por plan complementario6, que representa

un descuento mensual de 11 pesos y los importes por coseguros, ambos a
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cuales la mitad son jubilados, el 47% son pensionados y la minora restante
se encuentra en otra situacin8.
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empleador con un 2%); (3) la contribucin de los pasivos que vara entre
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enunciados en los puntos (1) y (2) y el ANSeS deduce los aportes de los
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163

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contratan a profesionales de la salud o establecimientos, directamente o a
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desarrollo como asegurador y especialmente, como proveedor de servicios

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10
En lo que respecta al
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niveles de complejidad. Cuenta con un importante desarrollo en la capital
provincial y en menor medida en algunas ciudades hacia el sur de la
provincia, como Concepcin, Aguilares, Monteros, Alberdi y Famaill. En
general se concentran en asociaciones profesionales y de establecimientos,
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(clnicas y sanatorios
polivalentes con internacin)11 W; <k ! ! ;!
10
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actividad y hasta el presente est regido por las disposiciones del Cdigo de Comercio. Sin
embargo, su control queda bajo la competencia de las autoridades de cada provincia y de la
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11
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9
mapeo de actores realizado.
164
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interior de la provincia, evidenciando una amplia concentracin en la

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se observa que ms de la mitad de los departamentos carece de oferta
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indispensable.
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de establecimientos que permiten, entre otras acciones, negociar
corporativamente contratos ante financiadores de una manera
ms efectiva. Entre ellas, la Asociacin de Clnicas y Sanatorios de
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un 15% de los establecimientos y Sanatorios y Clnicas Asociadas del
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este apartado recoge los principales cambios y modificaciones
que dieron forma al escenario actual, sobre la base de entrevistas

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provincia.
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de la provincia. Estos establecimientos, al igual que la mayora ubicados en el interior, son
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complejidad. Los casos de mayor complejidad son derivados a la capital, a establecimientos
con los que se desarrolla algn tipo de red.
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ambas zonas, de acuerdo a los relatos recibidos. Ello impuls la generacin de una estructura

166
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En lo que respecta a la oferta de prestadores de servicios de salud, la

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privadas, la mayora ubicados en el interior. Sin embargo, y a diferencia

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apertura de nuevos sanatorios.

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en un contexto marcado por la aplicacin de un nuevo modelo prestacional
en PAMI; una obra social provincial intervenida, iniciando un proceso de

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el nivel central del organismo y fue aplicado gradualmente en todas las
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de las prestaciones intermediado por gerenciadoras locales, a otro donde
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los recursos de las diferentes jurisdicciones a gerenciadoras o redes locales que
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prestadores contratados.

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1995 un convenio con tres sociedades de prestadores que se distribuan
167


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directorio estaba integrado por tres de los ms importantes sanatorios
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Para llevar adelante el cambio, autoridades del PAMI mencionan que
se cont con apoyo del gobierno provincial, y la administracin central y
local del PAMI. Asimismo, sealan el apoyo de algunos prestadores que se
encontraban entonces por fuera del modelo gerenciado. En un principio,
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9!

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de contratos directos. De acuerdo a autoridades del PAMI, la diferencia
existente entre la remuneracin recibida por los sanatorios contratados

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entre los prestadores y el PAMI se fue deteriorando, en la medida que
los recursos distribuidos no aumentaban proporcionalmente a los
costos que terminaban absorbiendo los establecimientos (por ejemplo,
convalidar el pacto salarial que en 2005 impuls un aumento del 21% en

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$!

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los establecimientos de mayor capacidad y resolucin, que no aceptaron
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Actualmente, varios prestadores que integraron la red prestacional de la
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Por su parte, aunque el Circulo Medico del Sur present una serie de
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En el caso del
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cumpliendo con las fechas y montos de pago establecidos en los

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organismo con los hospitales provinciales.
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posibilidad de contrataciones directas a establecimientos, aunque sigue
primando la modalidad de contratacin va asociaciones. Asimismo, en
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pago, como la capita o la combinacin de modulo y pago por prestacin.
En lo que respecta a la relacin con las asociaciones de profesionales,
hasta el ao 2005 Subsidio Salud contaba con un convenio con el
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9! ; !

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!
169

obra social y lo administraba, pagando a los profesionales asociados por

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especialidades. Cuando los fondos no lograban cubrir la totalidad de las

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descontento entre los profesionales, especialmente en los meses de mayor
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frente a esta situacin, sumado a retrasos en los pagos y aranceles, los

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un nuevo convenio que incluy saldar la deuda que se mantena con el

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arancel plus cobrado por los profesionales. Aunque mantena la modalidad
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embargo, la eliminacin del copago habra promovido el incremento de
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En este contexto, en octubre del 2005 algunos profesionales asociados

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en un 50% el arancel por prestacin y elimin el arancel plus15.
15
Este nuevo convenio al igual que el anterior, tiene un vaci normativo respecto a algunas

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condiciones en los convenios.
Por su parte, la relacin con el ! j! muestra un

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Finalmente, el ! X!, de acuerdo a la gran mayora de los
encuestados, presenta unarenovada relacin con el sector de la seguridad

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abona a la autoridad provincial una capita que incluye parte del primer y
del segundo nivel de complejidad.
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A diferencia de lo que sucede en gran parte de las provincias del pas,
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de salud se concentra en la capital provincial, y donde pocos departamentos

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un aumento de concentracin en la capital y dispersando el concepto de
competencia al interior de la jurisdiccin.
171


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en las prximas secciones son:
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privado de la salud de la provincia? y Cul es el nivel de competencia
percibida por los prestadores?
2. Cules son los factores que determinan la competencia entre
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precio y los mecanismos no-precio de competencia y diferenciacin?
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los establecimientos para atraerlos? Existen marcadas diferencias
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4. El diseo y posterior implementacin de los contratos de salud se
encuentra en funcin del poder de negociacin de las partes, y
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en las negociaciones. Para ello se hace necesario conocer cules los
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la seleccin se basa en el tamao de los establecimientos, mientras
172
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# 9!
brinda una o varias asociaciones de clnicas y profesionales.
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estableciendo modos de transferencia y absorcin de riesgo y su
homogeneidad entre aseguradores y prestadores.
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El presente trabajo se apoya en
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insumo para la segunda etapa: "# !
que conforman el
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y asociaciones intermedias de profesionales y establecimientos. Entre
ellos se contact a autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia, de
173

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percepcin de

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generales del mercado de salud

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y estrategias de los principales

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actual y la existencia de cambios en

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y legal, contratos y mecanismos
de pagos a los proveedores de
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Finalmente, la tercera etapa

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. Para ello se eligieron cuatro departamentos sobre la base

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realidades sanitarias. En este marco, los departamentos seleccionados
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Chicligasta y Alberdi. Finalmente, dentro de cada departamento se
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174
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16 diseado se aplic a una muestra de establecimientos
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establecimientos, cubriendo al 40% de la oferta total de la provincia, el

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Dentro de los departamentos seleccionados, se encuest al 80% de los
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en tres veces. Nuevamente la dispersin registrada entre los extremos

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U;
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privados registran diferencias de hasta 4.6.
16
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4

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sobre datos generales de la institucin, datos de produccin, caractersticas del mercado
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4

9

9

4 9

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4
cuestionario destinado a prestadores pblicos incluy una seccin dedicada a conocer el
mecanismo de toma de decisiones de la institucin.
175

W<<,
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En ambos indicadores se observo una amplia diferencia entre el

U;
#
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!

U

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establecimientos del interior de la provincia y aquellos ubicados en la
ciudad capital, donde se concentra la mayor parte de la oferta y demanda
de servicios de salud.
Respecto de los indicadores de produccin, las consultas promedio
mensuales registran una relacin de 2.4 a 1 entre los establecimientos
U;

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el promedio de das cama para cada sector, donde los establecimientos
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de salud) cuentan con ms informacin que sus pacientes. Ello abre
la posibilidad de inducir demanda y genera asimismo percepciones
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diferenciada entre ellos genera procesos de lealtad que segmentan el
mercado prestador desde la mirada del usuario. Ello hace necesario la
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ms all del precio cobrado por el servicio (involucrando variables de
177

calidad), sino que la estrategia prestacional depende de la percepcin de

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De esta manera, diferentes mecanismos de aseguramiento

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primaria de atencin para la gran mayora de la poblacin de la provincia,
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generando un aumento de concentracin en la capital y dispersando el
concepto de competencia al interior de la provincia.
Para comprobar esta hiptesis, y establecer la conducta de mercado
de los proveedores de servicios de salud, su estrategia frente a la

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) 6
$
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acerca de la percepcin de los proveedores sobre la morfologa del

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9!6

que desarrollan sus planes de accin.
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en las jurisdicciones del interior (Ro Chico, Chicligasta y Alberdi), conjunta
y separadamente. All se observa que para el distrito capital la percepcin
178
%TWZH
mayoritaria (61.50%) considera que en esa jurisdiccin la competencia

es alta, mientras que el interior registra la situacin inversa. En este
segundo caso, no existe percepcin de alta competencia y el 66.66%
de los entrevistados la considera baja. El porcentaje de competencia
intermedia percibido es similar en ambos grupos, promediando un
31.2%.

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de salud de la provincia, mientras que el interior expone un desarrollo

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de los establecimientos encuestados.
179

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la mediana (5), convalidando el alto nivel de competencia percibido entre
clnicas y sanatorios. Por el contrario, en los departamentos del interior
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dispersin de competencia.
En este contexto, la segunda columna muestra que la posicin en el

! # U

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9!!

9!

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el interior (60%) concentra cerca del doble del mercado que su par en San
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9! #

el interior perciben que la situacin es ms concentrada y monoplica,
mientras que en la Capital se produce el signo inverso.

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180
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es menor, incluso para los lderes; mientras que lo segundo evidencia
la dispersin de la competencia, donde existe una oferta de servicios
reducida. As, la posicin del lder en el interior es la propia, llegando a
concentrar aproximadamente el 60% de la demanda de su regin, y la

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9!
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consecuencia, las estrategias desarrolladas por los establecimientos. En
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de la estrategia empresaria, en un contexto marcado por una estructura de
segmentacin en el aseguramiento.
En un segundo grupo aparecen los elementos tradicionales de

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6
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real o percibida (modos de competencia no-precio). Por su parte, la
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9!
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importancia, los mecanismos de diferenciacin no-precio, como aquellos
asociados a la calidad percibida (reputacin y hotelera) y la calidad
real (infraestructura y tecnologa), son considerados relevantes en un
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prestador.
181

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Por su parte, el 100% de los establecimientos encuestados del

!
6!

estrategia para atraer pacientes. De acuerdo a lo expuesto por los actores
encuestados, ello se debe mayormente a que la concentracin de oferta
de servicios en la ciudad capital atrae a gran parte de los profesionales.
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G

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oferta reducida y demanda inestable.
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182
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Miguel consideran a los precios como mecanismo prioritario, con una

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para los departamentos del interior, con oferta escasa y dispersa, los
precios no se contemplan como estrategia prioritaria. Para este grupo de

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en la capital.
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casos, las acciones se encuentran asociadas con mecanismos de calidad
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183

revisten gran valoracin. Ello se atribuye a que los pacientes descansan en

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etc.), acordes a un contexto marcado por la competencia entre prestadores

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184
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de salud.
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185

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nacional.
Por su parte, los establecimientos encuestados del interior presentan
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En segundo lugar se observa que, tanto en el distrito capital como en
los departamentos del interior, la obra social provincial se presenta como
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186
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encuentra el PAMI, con un 17.31% en la capital y un 20% en el interior.

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recogida sugiere mayor independencia en la Capital que en los
establecimientos ubicados en el interior de la provincia. Ello se evidencia

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}

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riesgo y mayores posibilidades de negociacin.
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#
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y mnimo. Ello plantea un nuevo interrogante, asociado con el mecanismo

!
$!
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contratos. En este marco, existen algunas hiptesis que explicaran el

#
!
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#

negociacin.
d
&
187

6 #!

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las asociaciones intermedias, donde una mayor concentracin de
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#!
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reglas de contratacin.

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9!

necesariamente los lmites de las asociaciones, el criterio de seleccin
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de las obras sociales nacionales (24.1%). Asimismo, todos cuentan con
188
%TWZH
aportes de prepagas, promediando un 12.5%, en tanto PAMI y el Estado

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#}
;
!

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9!
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$
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9! $

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compensa, en parte, con una proporcin de ingresos mayor proveniente

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;
; #
que el Estado Provincial y el PAMI seleccionan a algunos de estos
;

# #
! ;}

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U
)

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$! ;

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)
}
)T%?"qkw !;

Salud (30%), y aportes menores de obras sociales nacionales (10%).
Esta informacin sugiere diferencias en las estrategias y mecanismos

}
% )
; #9!

;
!
}
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donde las asociaciones intermedias cumplen un papel relevante como

$

#

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U
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$

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negociacin. Esto plantea un interrogante adicional acerca de los criterios
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T%?" ; !

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cambio del modelo prestacional mencionado previamente.
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T%?" !;

Salud para la totalidad de establecimientos privados, dimensionando su
U

189

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110
100
90
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80
70
60
50
40
30
20
10
0
PAM I
Subsi di o
Sa l ud
&D^W
d
En este contexto, el anlisis de los mecanismos de contratacin y las

!! $
qW;=<w;`

;
el proceso de negociacin entre los actores.
z}
! 9! T%?")

!
;

en 2006, se concentr, salvo en dos casos, en establecimientos de
capacidad mediana y pequea, diferenciando su estrategia de aquella ms
# }
;

#
W=<
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190
%TWZH
Se observa que el PAMI cuenta con contratos directos con siete

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9! !

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#
9!
$! &

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#

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El mecanismo de pago al establecimiento proveedor seleccionado por
T%?"
)9! !! |!

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17.
El
presenta una situacin diferente a la de PAMI:

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9! !
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6
$

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;

#)!

!#

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)%W

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)

U

;
la posibilidad de contrataciones directas a establecimientos. Sin embargo,
y como lo evidencia el relevamiento presentado, sigue primando la
modalidad de contratacin intermediada.
Respecto a la modalidad de pago, las autoridades del Subsidio Salud
!
9! ;
!;U
$

)
$

!
!

{

! ;

$

17
La tasa de incentivo es el ms importante de ellos, y consiste en el pago adicional al
prestador que supera un porcentaje de atencin determinado del padrn que tiene asignado.
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acuerdo a las autoridades, este es un mecanismo de ajuste a la subprestacin generada por
los mecanismos de pago puramente capitados.
191

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atencin, y en el segundo nivel, generalmente el pago por prestacin y el
mdulo. Sin embargo, desde el ao 2002 existen algunas prestaciones del
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En este marco y c

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de contratos: mixto (modulo y pago por prestacin) con y sin techo
prestacional. El primero implica una mayor transferencia de riesgo a los
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en los mecanismos de contratacin y de pago, a diferencia de las prepagas
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de pago.
En sntesis, la tabla expone por un lado la presencia de un
asegurador (PAMI) que opta por un mecanismo de negociacin
directo, asociado a una transferencia de riesgo con techo que encierra

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Social Provincial, que opta por contratos intermediados y cuyo modo
de pago difiere dependiendo del tipo de establecimiento. Esto plantea
un interrogante sobre que motiva la heterogeneidad en los criterios de
retribucin al interior del Subsidio Salud.
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existencia de copagos.
Se observa que mientras el PAMI no permite la existencia de copagos,
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de fondos, representando un modo de transferencia de riesgo hacia el
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contractualmente
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pblicos. Luego de seis meses, los establecimientos que brindaron cobertura a sus pacientes
reciben el aporte correspondiente.
194
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Por su parte, el Subsidio Salud presenta un nivel de negociacin

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De acuerdo a la informacin relevada, el presupuesto de los hospitales
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aportes promedio del 92% del total de sus recursos. El 8% restante se
compone de ingresos provenientes del Plan Nacer, el Profe y el recupero de

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del recupero de costos a la seguridad social.
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desde el nivel ministerial como desde el hospital. Sin embargo, las compras
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compras de mayor escala siguen dependiendo dependen del Ministerio.

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un hospital pueden pertenecer a planta permanente o estar vinculados a
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la contratacin y designacin de personal puede proponerla el efector,

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y los recursos provienen de su presupuesto, principalmente del recupero

de costos hospitalarios. En promedio, un 90% del personal hospitalario es
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(donde cuentan con mayor autonoma).
En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano

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la administracin de los recursos.
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un peso por paciente, llamado Bono Ayuda Comunitaria (BAC). El fondo

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Hospitales para contratar personal fuera de planta. Una de las primeras

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limitar la contratacin de los Hospitales.
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El presente captulo plantea el estudio de la estructura del sistema de

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de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de

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el concepto de competencia al interior de la jurisdiccin.

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ubicados en la capital provincial que aquellos del interior de la provincia.
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distribucin del riesgo y por tanto mayores posibilidades de negociacin.
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intermedias en el proceso. En el caso del Subsidio de Salud, ese poder
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Al indagar sobre los mecanismos de contratacin y de pago, nuevamente
se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras
PAMI opta por un mecanismo de negociacin directo, asociado a una
transferencia de riesgo con techo que encierra el mecanismo capitado;
la el Subsidio Salud acude por contratos intermediados y cuyo modo de
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en los criterios de retribucin al interior del Subsidio Salud sugiere una

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El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinmica

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provincial.
En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano

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la administracin de los recursos.
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que el dinero es asignado desde una fuente de aseguramiento, privado

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en el rea.
Es por ello que el diseo y posterior implementacin de los contratos
de salud se encontrar en funcin del poder de negociacin de las partes.

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prestacin permite encontrar diferentes realidades provinciales, donde la
203

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El presente trabajo procura abordar desde esta mirada la situacin

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profesionales y establecimientos. Esta tarea se acompa de un estudio
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(absorbe el riesgo el prestador) y pago por prestacin (absorbe el riesgo
el pagador).
204
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pueden distorsionar los escenarios expuestos, debido a dos argumentos
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y (ii) la estrategia de negociacin conjunta de oferentes.
En el primer caso, la diferenciacin de producto establece que por

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baja concentracin de prestadores, el mismo podra acercarse a uno de
monopolio bilateral.
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prestadores como respuesta a ciertos determinantes o condiciones
socioeconmicas y sanitarias, a la estructura de la oferta de servicios y
al esquema de aseguramiento social y privado. De all se desprenden los
resultados de la interaccin entre agentes y grupos, mediante parmetros
de competencia y diferenciacin de producto (percepcin de calidad) entre

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206
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capacidad de negociacin de las partes, y los mecanismos de absorcin
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servicios. En todo caso, la estrategia de los oferentes depender de los
niveles de alineamiento entre sus principales (pacientes y aseguradores,
desde la mirada de la teora de la agencia), en el caso que los prestadores
sean privados, y en la capacidad de toma de decisiones a nivel hospitalario
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de ingreso, mayor concentracin y posibilidades de diferenciacin de
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expandible a nivel provincial.
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207


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Por su parte, en Salta, los datos relevados demuestran que PAMI cuenta

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con las otras provincias, con un rol ms preponderante por parte de las
obras sociales nacionales.
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importante en Crdoba y Salta. A pesar de ello, la brecha en concentracin
al interior de este grupo es marcada entre las dos provincias. En tanto en
Salta el setenta por ciento de la cobertura de seguridad social nacional se

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en Crdoba.
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prestadores de servicios mediante pagos capitados que incluyen una serie
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dicha modalidad de pago. Sin embargo, la exclusin de las contrataciones
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organismo con los efectores provinciales de mayor escala, principalmente
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El mecanismo de pago generalmente es funcin de la capacidad de
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para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos

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De las encuestas surge claramente que en los distritos de mayor
tamao de cada jurisdiccin, la percepcin de competencia por parte de
los prestadores es similar (en promedio los prestadores consideran que

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percibe una situacin monoplica/oligoplica por parte de los mismos.
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pequeos, donde la tasa de dependencia de prestadores con respecto a
fondos de aseguramiento es mayor.

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de negociacin y pago entre los establecimientos agrupados entre s, y

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no imponen clusulas, en tanto las estrategias observadas de pago y
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contra la construccin de seguros provinciales de salud.
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coordine con la estructura de la obra social provincial y del ministerio de
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equidad en salud.
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Arce, Hugo, . Ed. H. Macchi,
Buenos Aires, 1993.
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reimpresin, S.A. Editora, Buenos Aires, 1998.
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Chawla, M. et. al. W W Z D.

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Deci E., y Ryan R. / D ^ ,
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Maceira, D. ^^.
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215
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Dciembre de 2011
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Sistemas de salud locales:

anlisis sobre la relacin entre

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

Fecha de catalogacin: 17/05/2011

Daniel Maceira, Coordinador del Proyecto

Eduardo Boveri, PAMI, Nivel Central

4-Implementacin de los mecanismos de pago: estructura del mercado,

4- Sistema de salud de la provincia: estructura del mercado y principales

5- Comportamiento de los actores ...........................................67

9- Conclusiones ........................................................................ 137

4- Antecedentes de los principales actores del sistema ...........159

7-1- Prestacin de servicos de salud ...............................................169

8- Conclusiones ........................................................................ 189

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e espera que un sistema de salud cumpla fundamentalmente con

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Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

luego de que el servicio haya sido concretado, se dice que el mismo es

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

mecanismo de pago por prestacin puede ser acompaado por

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

asociadas al trabajo grupal, especialmente observadas en el mercado

La literatura en ingls utiliza el trmino blended payment mechanisms.

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

especialidad consisten en una especie de administracin de

con mayor consumo esperado de bienes y servicios de salud al

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

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Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

dejando de lado otras variables con implicancia directa en el nivel

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Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

Bajo esta lnea de argumentacin, el anlisis de la estructura de la

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causalidad presente en el paradigma Estructura-Conducta-Desempeo se

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El Cuadro 3 muestra, para cada departamento seleccionado, el porcentaje

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Sistemas de salud locales: anlisis sobre la relacin entre

l presente captulo estudia la estructura de prestacin de

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en el sistema de salud de la provincia; sus estrategias; su percepcin sobre

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