Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin y el Deporte Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos

Edo: Gurico Seccin: "19 R"

Bachilleres: Adrian Mndez C.I 20649677 Andrs Mndez C.I 20649676 Dayana Len C.I 23508637 Lopez Maria Valentina C.I 24104309 Mendez Stevens C.I 24271342 Martinez Vicentehalberto 22287381

.DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus es debida a una alteracin del equilibrio de las hormonas y dems factores que regulan el metabolismo de los hidratos de carbono, y, generalmente tienen por causa una lesin de los islotes de langerhans del pncreas que conduce a una merma de la secrecin de insulina. Como consecuencia, hay pronto hiperglucemia y glucosuria, la tolerancia para el azcar disminuye y la prdida de glucosa por los riones que lleva consigo una mayor eliminacin de agua para mantenerla en disolucin, explica la poliurea(aumento de la cantidad de orina), la sed, la prdida de peso y el hambre que son caractersticas de la enfermedad. A medida que disminuye la capacidad de utilizacin de la glucosa se forma ms cantidad de sta a expensas de las protenas, con lo cual aumenta el desgaste. En perros y gatos el transtorno ms frecuente del pncreas endocrino es la diabetes mellitus que es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina debida a secrecin deficiente de sta por parte de las clulas (la incidencia es similar en perros y gatos, la frecuencia vara de uno en 100 a uno en 500.

CLASIFICACION Y CAUSAS: La diabetes se clasifica de acuerdo con la enfermedad en seres humanos, es decir como tipos 1 y 2 con base en los mecanismos fisiopatolgicos y las alteraciones patognicas que afectan las clulas beta.

La diabetes mellitus tipo I: DMID Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Bsicamente se caracteriza por un inicio en general brusco y antes de los 30 aos, tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad y evidencia de fenmenos autoinmunes en su etiologa. Los factores genticos son importantes, puesto que la prevalencia de determinados antgenos de histocompatibilidad (HLA-B8, BW15, B18, A1, CW3, DW3, DW4 y especialmente DR3 y DR4) est aumentada, mientras que la de otros (DW2, B7) se halla disminuida. Esta forma es heterognea (vase Etiologa), de modo que se ha propuesto una subclasificacin en Ia (la ms frecuente, de aparicin predominante en nios y adolescentes, ligada a DR4, con aumento inicial del ttulo de ICA y descenso progresivo posterior y probable papel

desencadenante de los virus) y Ib (genuinamente autoinmune y asociada con otras enfermedades de este tipo, predominante en las mujeres, de aparicin ms tarda que la anterior, ligada al DR3 y con ttulos persistentes de ICA).

La diabetes mellitus tipo II: DMNID Suele iniciarse de forma progresiva despus de los 40 aos (aunque en los individuos obesos es relativamente frecuente despus de los 30), no tiende a la cetosis, a menudo cursa con obesidad y pronunciada agregacin familiar. Muchos datos indican que la DMNID es tambin heterog-nea, por lo que se ha clasificado en una forma asociada con obesidad, otra no asociada con obesidad y, finalmente, la DAJ, que se caracteriza por la aparicin de una diabetes no cetsica y de progresin lenta en individuos jvenes. La DAJ se transmite por herencia autosmica dominante y su trata-miento no requiere insulina, al menos durante los primeros aos. El diagnstico exige que se trate de adolescentes o de adultos jvenes, que exista una relacin 1:1 entre individuos METABOLISMO Y NUTRICIN afectos y no afectos en la familia, que uno de los progenito-res sea diabtico y que el trastorno se cumpla en 3 genera-ciones seguidas.

Cuadro clnico Las formas de presentacin de la diabetes son muy variadas y pueden oscilar desde un coma cetoacidtico de comienzo sbito hasta una glucosuria asintomtica descubierta en un examen sistemtico. En la prctica, las formas de presenta-cin pueden resumirse en las siguientes: Presentacin metablica Suele ocurrir en la DMID, aunque no es excepcional que sea una forma de inicio de la DMNID. El comienzo es brusco, con un perodo de pocas semanas o como mximo algunos meses entre el inicio de los sntomas y el diagnstico. En ocasiones, la forma de presentacin es muy aguda y, en el caso de los nios, alrededor de la cuarta parte son diagnosti-cados con un cuadro de cetoacidosis. La poliuria es franca (3-5 L), muy a menudo referida espontneamente, y suele lla-mar la atencin por la noche, con enuresis frecuente en ni-os. La polidipsia es en general evidente, aunque puede lla-mar menos la atencin que la poliuria. En ocasiones, el cuadro suele ser ms florido porque el paciente ingiere gran-des cantidades de bebidas azucaradas (cola, limonada, etc.) que aumentan la hiperglucemia y, en consecuencia, empeo-ran los sntomas. La polifagia suele ser llamativa, especial-mente porque cursa con prdida de peso, que puede ser de 4-6 kg en un mes. Esta sintomatologa suele acompaarse de astenia; si se trata de nios, pierden las ganas de jugar y permanecen mucho ms quietos que de costumbre. Cuando se los reconoce por primera vez, estos pacientes dan la im-presin de enfermedad importante, y el cortejo sintomtico es suficientemente florido para no escapar al diagnstico. Sin embargo, algunas veces, el mdico hace interpretaciones peregrinas (hace calor, todos estamos cansados en esta poca, debe de ser un virus) en lugar de llevar a cabo un

procedimiento tan simple como sumergir una tira de papel en la orina para determinar la glucosa y la acetona. Recur-dese que si la formacin de cuerpos cetnicos excede su capacidad de utilizacin metablica como consecuencia de la insulinopenia, aparecern nuseas, vmitos, taquibatipnea, alteraciones de la conciencia, deshidratacin y coma (vase Cetoacidosis diabtica). FISIOPATOLOGA:

La diabetes mellitus se origina por deficiencia relativa o absoluta de la secrecin de insulina por parte de las clulas beta. La deficiencia de dicha hormona, a su vez, disminuye la utilizacin de glucosa, aminocidos y cidos grasos por los tejidos. La glucosa que se obtiene a partir de la dieta o por gluconeognesis heptica, que ocurre a una tasa modesta, con la hiperinsulinemia, se acumula en la circulacin, lo que produce hiperglucemia. Conforme aumentan las cifras plasmticas de glucosa se excede la capacidad de las clulas de los tubos renales para resolver glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, lo que produce glucosuria. Esto ocurre cuando la concentracin plasmtica de glucosa excede 180 a 220 mg/dl en perros. El umbral medio informado para gatos normales es de 290 mg/dl. Los gatos diabticos, de manera subjetiva, aparecen tener umbral renales para la glucosa de 200 a 320 mg/dl. La glucosuria crea una diuresis osmtica y produce poliuria. La polidipsia compensadora evita la deshidratacin. La menor utilizacin hstica perifrica de la glucosa ingerida origina prdida de peso a medida que el organismo intenta compensar la "inanicin" percibida. La interaccin del "centro de saciedad" en la regin ventromedial del hipotlamo con el centro de alimentacin en la regin lateral de dicha estructuracontrola la cantidad de alimentos ingeridos. El centro de la alimentacin que desencadena conducta de consumo de alimentos, funciona de manera crnica, pero puede ser inhibido de manera transitoria por el centro de la saciedad luego de ingerir alimentos. La cantidad de glucosa que ingresa a las clulas del centro de la saciedad afecta directamente la sensacin de hambre; mientras la glucosa entra a esas clulas, menor ser la sensacin de hambre y viceversa la capacidad de la glucosa para entrar a las clulas en el centro de la saciedad esta mediada por insulina. En diabticos con falta relativa o absoluta de insulina, las glucosas no entran a las clulas del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibicin del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibicin del centro de la alimentacin. De este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la hiperglucemia. Por tanto, los cuatro signos clsicos de la diabetes mellitus son poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso, conforme esos signos se vuelven obvios para el propietario, la mascota es llevada con el veterinario para que les preste cuidados. Por desgracia, los propietarios de algunos gatos y perros no identifican los signos de enfermedad y esos diabticos no tratados pueden pensar a la postre cetoacidosis diabtica.

ANAMNESIS:

En casi todos los diabticos, el interrogatorio incluye polidipsia, poliuria, polifagia y perdida de peso clsicas. Los propietarios a menudo llevan un perro con el veterinario por que notan que esta orinando dentro de la casa. Una molestia frecuente de los propietarios de gatos es la necesidad constante de cambiar la arena. Los otros signos se establecen al interrogar mas al fondo al propietario. Una anamnesis completa es muy importante incluso en los llamados diabticos obvios, pues el medico debe estar enterado de cualquier problema simultaneo o que complique mas la situacin puesto que esos perros y gatos por lo general son animales de edad avanzada, deben laborarse todos los trastornos potenciales de animales geritricos. El medico tambin debe preguntarse, "Por qu ahora ha mostrado sntomas de paciente?" en muchos casos, esos pacientes pueden ser diabticos limtrofes o latentes para presentar diabetes manifiesta como consecuencia de farmacoterapia, pancreatitis, insuficiencia cardiaca congestiva, infecciones de vas urinarias o muchas otras causas potenciales. En ocasiones, un propietario lleva a un perro para cuidarlo veterinario debido a ceguera repentina por formacin de cataratas o a un gato por debilidad de las extremidades posteriores y una postura de plantgrados posible que los signos clsicos de la diabetes mellitus hayan pasado inadvertidos o que el propietario los haya considerado inadvertidos o que el propietario los haya considerado insignificantes. Si el propietario no observa los signos clnicos relacionados con diabetes no complicada y en ausencia de cataratas o debilidad de las extremidades posteriores, un perro o gato diabtico esta en riesgo de presentar signos sistmicos de enfermedad a medida que aparecen cetonuria y acidosis metablica progresivas. La secuencia temporal desde que inician los signos clnicos hasta que aparece DKA es imprevisible. Los autores han observado a perros y gatos con diagnstico de diabetes que con continan vidas ms bien normales durante ms de seis meses sin tratamiento, en tanto otros se han deteriorado con rapidez. Sin embargo, una vez que aparece cetoacidosis, la duracin de la enfermedad grave antes de la presentacin con el veterinario por lo general es menor de una semana.

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS: El diagnstico de diabetes mellitus requiere la presencia de signos clnicos apropiados (es decir, poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso) ydocumentacin de hiperglucemia y glucosuria persistentes en ayuno. La medicin intrahospitalaria de la glucemia y de la glucosuria con pruebas apropiadas de reactivos en tiras para sangre (Chemstrip bG, BioDynamics, Indianapolis, IN) y orina (Keto-Diastix, Ames Divisin, Miles Laboratories, New Haven, CT) permite confirmar con rapidez las diabetes mellitus tanto en perros como en gatos. La documentacin concurrente de cetonuria establece cetoacidosis diabtica. Es importante documentar tanto hiperglucemia como glucosuria cuando se establece un diagnstico de diabetes mellitus y glucosuria renal primaria, en tanto la glucosuria permite distinguir entre diabetes mellitus y otras causas de hiperglucemia, entre las que destacan hiperglucemia por tensin inducida por adrenalina (que puede aparecer al momento

del muestreo sanguneo). Es posible que sobrevenga hiperglucemia de 300 a 400 mg/dl en gatos expuestos a tensin. Por desgracia, la "tensin" es un trmino subjetivo imposible de medir con exactitud , no siempre se reconoce con facilidad y puede desencadenar respuestas inconstantes entre perros y gatos. Por lo general, la hiperglucemia en gatos enfermos o atemorizados est inducida por tensin. Por lo general no apareci glucosuria en presencia de hiperglucemia por tensin, ya que el incremento transitorio de la glucemia evita que se acumule glucosa en la orina a una concentracin perceptible. Si hay dudas, el perro o gato "expuesto a tensin" puede enviarse a casa, dndole instrucciones al propietario para que vigile la glucosuria con la mascota en el ambiente casero. La hiperglucemia leve (es decir, 130 a 180 mg/dl) es silenciosa en clnica y por lo general un dato inesperado o no sospechado. Si el perro o gato con hiperglucemia leve es objeto de examen debido a poliuria y polidipsia, debe buscarse otro trastorno que no sea diabetes mellitus clnica. La hiperglucemia leve puede ocurrir hasta 2 h despus de la alimentacin en algunos perros y gatos luego de consumir alimentos hmedos y blandos, en perros y gatos "expuestos a tensin", en casos de diabetes mellitus temprana y con trastornos que producen ineficacia de la insulina. Si persiste la hiperglucemia leve en perros o gatos en ayuno o no expuestos a tensin, est indicada una valoracin diagnstica para trastornos que producen ineficacia de la insulina. En esos animales no est indicado tratamiento con insulina porque no hay diabetes mellitus clnica.

PATOGENIA DE DIABETES MELLITUS TIPO I: La diabetes mellitus tipo 1 afecta sobre todo a personas procedentes del norte de Europa, mientras que es mucho menos frecuente en otros grupos raciales, como negros, nativos americanos y asiticos. Pueden encontrarse grupos familiares, y alrededor del 6% de los hijos los parientes de primer grado de los pacientes con diabetes tipo I desarrollarn la enfermedad. En los gemelos homocigotes, el riesgo de concordancia acumulada (es decir, el riesgo de que la enfermedad afecte a los dos gemelos) es del 70 % entre el nacimiento y los 35 aos. El hecho de que esta cifra no sea del 100 % implica que la penetrancia del rasgo de susceptibilidad gentica es incompleta o que existen otros factores ambientales que tambin desempean algn papel. Al menos uno de los genes de susceptibilidad para la diabetes de tipo 1 se encuentra en la regin que codifico a los antgenos de clase II del MHC en el cromosoma 6p21 (HLAD-D)". Recurdese que la regin HLA-D contiene tres clases de genes (DP, DQ y DR), que las molculas de clase II son muy polimorfas y que cada una de ellas tiene numerosos hlelos. Alrededor del 95% de los pacientes de raza blanca con diabetes tipo 1 tiene aletas HLADR3, HLA-DR4 o ambos, en tanto que la relevancia de esto antgenos en la poblacin general es del 45%. Existe una asociacin an ms fuerte con determinados hlelos (como DBQI *0302). que se encuentran en desequilibrio che enlace (es decir, coheredados) con los genes HLA-DR. Es interesante sealar que, aparentemente el riesgo de diabetes tipo 1 de la poblacin blanca reside en las cadenas del pptido HLA-DQ ( con diferencias de aminocidos de la regin cercana a la hendidura captadora de antgeno de la molcula.

Se cree que las variaciones genticas de la molcula de clase II HLA pueden alterar el reconocimiento del receptor (le la clula T o modificar la presentacin de los antgenos por variaciones de la hendidura de captacin del antgeno. Por tanto, los genes HLA de clase II podra influir en el grado de capacidad de respuesta inmunitaria de las clulas pancreticas a un antiantgeno o bien la presentacin de un antoantgeno de las clulas ( podra hacerse de forma que incitara una respuesta inmunitaria normal. Adems de la influencia establecida de los genes relacionados con el HLA, el estudio del genoma humano revela que existen alrededor de otras 20 regiones cromosmicas asociadas, de forma independiente entre si, con la predisposicin a la enfermedad. Hasta la fecha, las regiones encontradas son Hpl5 (la regin del gen de la insulina) y las que codifican lo de la gluicocinasa y de los ppticos receptores de clulas T. En conjunto, todas ellas no representan ms del 10% del riesgo gentico. En aos venideros se prestar una gran atencin al estudio de estos y otros genes.

PATOGENIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2: A pesar de lo mucho que se ha progresado en los ltimos aos en su conocimiento, la patogenia de la diabetes tipo 2 sigue siendo enigmtica. No existen pruebas de que en ella intervenga ningn mecanismo autoinmunitario. Est claro que la forma de vida desempea un papel importante, como lo demuestra la obesidad. No obstante. los factores genticos son incluso ms importantes que en la diabetes tipo 1. En los gemelos, homocigotos, la concordancia oscila del 60 al 80%. En los parientes de primer grado de los pacientes con diabetes tipo2 (y en los gemelos no homocigotos), el riesgo de desarrollar la enfermedad es del 20-40%, mientras que la cifra cae a 5-7%, en la poblacin general. A diferencia de la diabetes tipo 1, en la de tipo 2 no existe relacin alguna con los genes FILA. Por el contrario los estudios epidemiolgicos indican que la diabetes de tipo 2 parece ser el resultado de un conjunto de mltiples defectos o poliformismos genticos, cada uno de los cuales aporta su propio riesgo y es modificado por los factores ambientales. Los dos defectos metablicos que caracteriza a la diabetes tipo 2 son: 1) una alteracin de la secrecin de insulina por las clulas ( y 2) una disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a la insulina (resistencia a la insulina). La primaca del defecto de secrecin o de la resistencia a la insulina es objeto de un debate continuo. AUTOINMUNIDAD:

Aunque la instauracin de la diabetes mellitus tipo 1 es repentina, de hecho la enfermedad se debe a una agresin autoinmunitaria crnica a las clulas (, cuyo inicio suele haberse producido muchos aos antes de que la enfermedad se manifieste. Las caractersticas clsicas del proceso (hiperglucemia y cetosis) aparecen en etapas avanzadas de su evolucin, cuando la destruccin afecta a ms del 90% de las clulas (. Las pruebas que respaldan la importancia del mecanismo autoinmunitario son:

La infiltracin inflamatoria rica en linfocitos ("insulitis"), que se observa tanto en los islotes durante las primeras fases de la enfermedad como en losmodelos animales de diabetes autoinmunitaria (vase Fig. 20-19A). El infiltrado est formado sobre todo por linfocitos T CD8, con un componente variable de clulas TCD4 y de macrfagos. En el caso de los animales con diabetes autoinmunitaria, las clulas CD4 pueden transferir la enfermedad a animales normales, lo que establece la primaca de la autoinmunidad celular en la diabetes tipo 1. La insulitis se asocia al aumento de la expresin de molculas MHC de clase I y a la expresin aberrante de molculas MCH de clase II en las clulas (. (Sin embargo la expresin de las molculas aberrantes de clase 1 del MHC no en un requisito imprescindible para que aparezca la enfermedad). Esta expresin aberrante se debe en parte a citosina producidas localmente (p. ej., interfern y [IFN-(] secretadas por las clulas T activadas TM. La alteracin gentica de una citosina que induce la produccin de [IFN-(] favorece cl desarrollo de diabetes en un modelo mrido. No se sabe con certeza si la expresin normal de los genes del MHC es la causa o una consecuencia de la insulitis. Alrededor del 70-80% de los pacientes con diabetes de tipo 1 tienen autoanticuerpos frente a las clulas de los islotes, dirigidos contra antgenos intracelulares como la descarboxilasa del cido glutmico (GAD), el "autoantgeno 2 del islote" (IA-2, una tirosina fosfatasa), la insulina y ganglisidos. No se sabe si estos u otros autoantgenos intervienen en la produccin de la lesin de las clulas (. Segn estudios recientes efectuados en un modelo animal, las clulas T que reaccionan frente a GAD intervienen en la patogenia de la diabetes tipo 1, lo que sugiere que los anticuerpos frente a (GAD se forman despus de haberse producido la lesin de las clulas ( mediada por las clulas T. Sea cual sea su origen, los autoanticuerpos GAD pueden detectarse mucho antes de que aparezcan los sntomas clnicos. Adems, la presencia simultnea de anticuerpos anti GAD, IA-2 e insulina hace que el riesgo de desarrollar una diabetes clnica en los 5 aos siguientes sea casi del 100%. Los parientes asintomticos de los enfermos con diabetes tipo 1 (con el consiguiente riesgo de sufrir la enfermedad) desarrollan autoanticuerpos frente a las clulas de los islotes meses o aos antes de que aparezca una diabetes franca. Alrededor del 10% de las personas con diabetes tipo 1 tienen tambin otros trastornos autoinmunitarios especficos de rgano, como una enfermedad de Graves, una enfermedad de Addison o una tiroiditis.

PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES: La morbilidad asociada a la diabetes de larga evolucin de cualquier tipo se debe a diversas complicaciones graves, principalmente microangiopata, retinopata nefropata y neuropata. Por ello, la base de estas complicaciones es objeto de un gran esfuerzo de investigacin. La mayora de las pruebas experimentales y clnicas disponibles indican que las complicaciones son consecuencia de las alteraciones metablicas, principalmente de la hiperglucemia. Por ejemplo, cuando se trasplanta un rin procedente de un donante no diabtico a un diabtico. las lesiones de la nefropata diabtica se desarrollan en un plazo de 3 a 5 aos.

Por el contrario, los riones con lesiones de nefropata diabtica experimentan regresin de las lesiones cuando se trasplantan a receptores no diabticos. Estudios clnicos multicntricos demuestran claramente que el control estricto de la hiperglucemia retrasa la progresin de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Parece que en la gnesis de estas complicaciones intervienen dos procesos metablicos . MORFOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS: Los hallazgos anatomopatolgicos pancreticos son variables y no necesariamente espectaculares. Las alteraciones ms importantes son as relacionadas con las muchas complicaciones generales tardas de la enfermedad. Existe gran variabilidad de unos pacientes a otros en cuanto al momento en que aparecen estas complicaciones, a su gravedad y al rgano u rganos concretos afectados. En las personas que mantienen un control estrecho de la diabetes, la aparicin de las complicaciones puede retrasarse. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, lo ms probable es que las alteraciones morfolgicas afecten a las arterias (atemsclerosis), las membranas basales de los vasos de pequeo calibre (microangiopata), los riones (nefropata diabtica), la retina (retinopata), los nervios (neuropatpa) y otros tejidos. Las lesiones aparecen tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. MORFOLOGA:

Pncreas. Las lesiones pancreticas son inconstantes y raro vez son tiles para el diagnstico. Los cambios peculiares son ms frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2. Pueden encontrarse una o varias de las siguientes alteraciones. Reduccin del nmero y del tamao de los Islotes. Esa lesin es ms frecuente en lo diabetes tipo 1, sobre todo en los casos rpidamente progresivos. La mayora de los Islotes son pequeos, anodinos y difciles de identificar. Infiltracin leucocitaria de los islotes (insulitis), formada principalmente por linfocitos y similar a la encontrada en las modelos de diabetes autoinmunitario. Esta lesin puede identificarse en los diabticos tipo 1 en el momento de la presentacin crtica de la enfermedad. La distribucin de la Insulitis puede ser llamativamente irregular. Tambin puede encontrarse infiltrado por eosinfilos sobre todo en los lactantes diabticas que no sobreviven al perodo inmediatamente postnatal. Con microscopa electrnica, puede observarse la desgranulacln de las clulas ( reflejo del agotamiento de la Insulina almacenada en las clulas que ya han sufrido daos. Esto alteracin es ms frecuente en os pacientes con diabetes tipo 1 recin diagnosticada, cuando an existen clulas ( visibles en la diabetes tipo 2, la produccin de la masa celular de los islotes puede ser ms sutil de forma que slo se demuestre mediante estudios morfomtricos especiales. La sustitucin por amiloide de los islotes en la diabetes tipo 2 aparece como un depsito de un material amorfo, rozado, que comienza en el interior y alrededor de loe capilares y entre

las clulas. En estadios avanzados, la sustitucin de los Islotes puede ser prcticamente total , tambin puede encontrarse fibrosis. Esta alteracin es ms frecuente en los casos de diabetes tipo 2 de larga evolucin. Como ya se seal, est formado por fibrillas de amilina procedentes de las clulas (Pueden encontrarse lesiones similares en los ancianos no diabticos en los que aparentemente forman parte del proceso normal de envejecimiento). El aumento del nmero y tamao de los islotes es especialmente caracterstico de los recin nacidos no diabticos hilos de madres diabticas. Es probable que la hiperplasia de los Islotes del feto sea consecuencia de la hiperglucemia materna. SISTEMA VASCULAR:

Arterosclerosis acelerada: la diabetes supone una pesada cargo para el aparato vascular. La afectacin se extiende a los vasos de todos los calibres, desde la aorta a las ms pequeas de los arteriolas yo los capilares. La aorta y las arterias de tamao grande y mediano sufren una arterosclerosis grave acelerada. Esta aterosclerosis, salvo por su mayor gravedad y comienzo a edades ms tempranas, es Indistinguible de la que afecta o los personas no diabticas. La causa de muerte ms frecuente en la diabetes este infarto de miocardio, causado por la ateroesclerosis de las arterias coronarlas. Es significativo que su Incidencia sea casi igual en los mujeres y en los varones diabticos, en tanto que en las mujeres no diabticas en edad frtil el infarto de miocardio es raro. La gangreno de las extremidades interiores, debida a la enfermedad vascular avanzada, es unas 100 veces ms frecuente en los, diabticos que en la poblacin general. Tambin las grandes arterias renales desarrollan aterosclerosis grave pero, como se comentar ms adelante, el efecto ms nocivo de la diabetes en los riones tiene lugar en los glomrulos y la microcirculatorios. No se sabe con exactitud cul es la patogenia de lo aterosclerosis acelerada, lo ms probable es que en ello Intervengan varios factores. Entre la tercera parte y la mitad de los pacientes muestran elevaciones de los lpidos en la sangre, fenmeno que se sabe predispone a la arterosclerosis; sin embargo, lo mayor predisposicin a esto enfermedad tambin afecta al resto de los diablicos. Las alteraciones cualitativas de las lipoprotenas causadas por el exceso de glucosacin no enzimtico podra afectar a su recambio y depsito en los tejidos. En la diabetes tipo 2. se describen niveles bojos de lipoprotenas de alto densidad (HDL). Como stas son molculas protectoras frente a la aterosclerosis ,este fenmeno podra contribuir al desarrollo de la enfermedad. En las diabticos, la adherencia de las plaquetas a las paredes de los vasos es mayor, posiblemente por aumento de la sntesis del tromboxano A2 con reduccin de la postrauma. Junto a todos estos factores, la incidencia de hipertensin tiende a ser ms alta en los diablicos que en la poblacin general, con el consiguiente aumento del riesgo de desarrollo de aterosclerosis ligado a esta s1tuacln.

ARTEROSCLEROSIS HIALINA:

Esta lesin vascular asociada a la hipertensin es ms prevalente y ms Intensa en los diabticos que en el resto de la poblacin; sin embargo. no es una alteracin especifico de la diabetes y puede encontrarse en ancianos no diabticos sin hipertensin. Consiste en un engrosamiento hialino y amorfo de la pared de las arteriolas que provoca el estrechamiento de su luz. Como cabra esperar. en los diablicos es proporcional no slo a la duracin de la enfermedad sino tambin a las cifras de tensin arterial. Microanglopata diabtica. Una de las caractersticas morfolgicas ms constantes de la diabetes es el engrosamiento difuso de las membranas basales. Dicho engrosamiento es ms evidente en loe capilares de la piel, el msculo esqueltico, la retina, los glomrulos renales y la mdula renal, Sin embargo, tambin puede apreciarse en estructuras no vasculares, como los tbulos renales, la cpsula de Bowman, los nervios perifricos y la placenta. Con microscopia tanto electrnica como ptica, se observa un notable engrosamiento de la lmina basal que separa el parnquima o las clulas endoteliales del tejido que los rodeo; este engrosamiento se debe a la oposicin de capas concntricas de material hialino, compuesto predominantemente por colgeno tipo IV. Conviene sea-lar que, o pesar del aumento del grosor de as membranas basales, los capilares diabtico. tienden a dejar salir mayor cantidad de protenas plasmticas que los capilares normales. La microangiopata es la base de la nefropata y de algunas formas de neuropata diabtica. En los ancianos no diabticos puede encontrarse una microangiopata idntica, pero es raro que alcance la magnitud de la observada en los diablicos de larga evolucin. Existe una clara relacin entre la microangiopata y la hiperglucemia.

NEFROPATA DIABETICA :

Los riones constituyen la diana principal de las alteraciones diabticas. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en esta enfermedad, superada slo por el infarto de miocardio. Son tres las lesiones que pueden encontrar: 1) lesiones glomerulares., 2) lesiones vasculares renales, principalmente arteriosclerosis y 3) pielonefritis, Incluida la papilitis necrotizante. Las lesiones glomerulares ms importantes son el engrosamiento de la membrana basal capilar. La glomerulosclerosis difusa y la glomerulosclerosis nodular. En engrosamiento de las membranas basales de los capilares glomerulares afecta a toda su longitud. Esta alteracin puede detectarse conmicroscopio electrnica algunos aos despus del comienzo de la enfermedad, a veces sin alteraciones identificables de lo funcin renal. La glomerulosclerosis difusa consiste en un aumento de la matriz laminar mesangial del lobulillo mesangial y de forma constante al engrosamiento de la membrana basal. Afecta a la mayora de los pacientes en las que la evolucin de la enfermedad supera los 10 aos.

Cuando la glomerulosclerosis es importante, se manifiesta con una sndrome nefrtico caracterizado por proteinuria, hipoalbuminemica y edema. La glomerulosclerosis nodular se refiere a una lesin de los glomrulos caracterizada por depsitos nodulares de una matriz laminar en el centro mesangizal del lobulillo. Estos ndulos tienden a desarrollarse en la periferia del glomrulo y, como se depositan en el Interior del mesanglo desplazan los asas capilares de los glomrulos a posiciones an ms perifricas. Es frecuente que estas asas capilares formen halos alrededor de los ndulos, produciendo una imagen caracterstica que se denomina lesin de Kimmelstiel-Wilson, como homenaje a los primeros autores que la describieron. Habitualmente contiene clulas mesangloles atrapadas. En los glomrulos no afectados por lo glomerulosclerosis nodular se observo una glomerulosclerosis difuso. La glomerulosclerosis avanzado se asocio a isquemio tubular y o fibrosis intersticial. Adems, los pacientes con glucosuria no controlado pueden reabsorber glucosa y almacenarla en forma de glucgeno en el epitelio tubular. Este fenmeno no afecto a lo funcin tubular. La glomerulosclerosis nodular se observa en alrededor del 10 al 35% de los diabticos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. A diferencio de la forma difusa, que tambin puede encontrarse en ancianos e hipertensos, la forma nodular de la glomerulosclerosis significa, desde un punto de visto prctico, que el enfermo es diabtico. Tanto lo forma nodular de la glomeruloesclerosis como la difusa producen una Isquemio suficiente como para inducir la aparicin de finos cicatrices en los riones, haciendo que la superficie cortical adopte un patrn granular. La aterosclerosis y la arteriosclerosis renales forman parte de la afectacin general de los vasos sanguneos de los diabticos. El rin es uno de los rganos en los que las lesiones son ms frecuentes y graves, pero en todo el organismo se encuentran cambios similares de las arterias y arteriolas. La arteriosclerosis hialina no afecta slo a las arteriolas aferentes, sino tambin a las eferentes. La arteriosclerosis de los vasos eferentes es muy rara o inexistente en las personas no diabticas.

LA PILONEFRITIS:

Es la Inflamacin aguda o crnica de los riones que suele iniciarse en el tejido intersticial, para propagar despus a los tbulos. Tanto las formas agudas como las crnicas de esa enfermedad afectan tanto a personas diabticas como diabticas, aunque son ms frecuentes en las primeras: adems, una vez desarrollada, la pielonefritis tiende o ser ms grave en las primeras. Existe un patrn especial de pielonefritis aguda. La papilitis necrotizante (o necrosis papilar), que es mucho ms frecuente en los diabticos que en el resto de pacientes.

COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES:

Las alteraciones visuales, a veces incluso la ceguera total, son una de las consecuencias ms temibles de la diabetes de larga evolucin. En la actualidad, esta enfermedad ocupa el cuarto lugar entre las causas de ceguera adquirida en Estados Unidos. La afectacin ocular puede adoptar la forma de retinopata, formacin de cataratas o glaucoma.

NEUROPATA DIABTICA:

Ni el sistema nervioso central perifrico son respetados por la diabetes.. El patrn ms frecuente de afectacin consiste en una neuropata perifrica simtrica de las extremidades inferiores, que afecta tanto a la funcin motora como, especialmente, a la sensitiva. Manifestaciones clnicas

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Resulta difcil resumir con brevedad las diversas presentaciones clnicas de la diabetes mellitus. Aqu slo se comentarn algunos de sus patrones ms caractersticos. La diabetes tipo 1, que en la mayora de los pacientes se manifiesta alrededor de los 20 aos, se caracteriza por poliuria, polidipsia, polifagia y cetoacidosis, todo ello consecuencia de las alteraciones metablicas. Como la insulina es una de las hormonas anablicas principales del organismo la prdida de la funcin insulnica afecta no slo al metabolismo de la glucosa, sino tambin al de las grasas y al de las protenas. En este derrumbamiento metablico interviene tambin la secrecin sin oposicin de hormonas de contrarregulacin clucagn hormona de crecimiento y adrenalina). La asimilacin de la glucosa por los tejidos muscular y adiposo sufre una neta disminucin o incluso queda abolida. No slo se interrumpe la formacin de depsitos de glucgeno en el hgado y en los msculos, sino que la glucogenlisis agota las reservas existentes. La consecuencia es una intensa hiperglucemia en ayunas con glucosura que, a su vez, induce una diuresis osmtica que se manifiesta por poliuria, provocando una intensa prdida de agua y electrlitos. La prdida obligatoria de agua por rin, combinada con la hiperosmolaridad secundaria a la hiperglucemia, tiende a producir una prdida del agua intrace1ular haciendo que intervengan los osmorreceptores de los centros de la sed del encfalo. Aparece as una sed intensa (polidipsia). El dficit de insulina hace que el anabolismo estimulado por sta se transforme en un catabolismo de las grasas y las protenas. Se produce protelisis. y el hgado extrae los aminocidos gluconeognicos, utilizndolos para fabricar glucosa.

El catabolismo de las protenas y las grasas favorece la aparicin de un balance energtico negativo que, a su vez, conduce a un aumento del apetito (polifagia), lo que completa la trada clsica de la diabetes: poliuria, polidipsia y polifagia. A pesar del mayor apetito, lo que prevalece son los efectos catablicos, por lo que el paciente pierde peso y presenta debilidad muscular. La combinacin de polifagia y prdida de peso es paradjica y siempre debe despertar la sospecha de diabetes. Los niveles plasmticos de insulina son bajos o nulos, mientras que los de glucagn estn aumentados. La intolerancia a la glucosa es "de tipo inestable, de manera que la glucemia es muy sensible a la insulina exgena, a las desviaciones de la ingestin diettica habitual, a la actividad fsica no habitual a las infecciones y a cualquier otra forma de estrs. Una ingestin insuficiente de lquidos o los vmitos pueden provocar rpidamente importantes trastornos del equilibrio hidroelectroltico. Por tanto, estos pacientes son vulnerables, por una parte, a los episodios de hipoglucemia (secundarios al tratamiento con insulina) y por otra la cetoacidosis. Esta ultimo complicacin afecta casi exclusivamente a los diabticas tipo y su desarrollo se ve facilitado por la conjuncin de un grave dficit de insulina con un ascenso absoluto o relativo del glucagn. El dficit de insulina produce una degradacin excesiva de los depsitos de grasa, con el consiguiente aumento de los niveles de cidos grasos libres. La oxidacin de estos cidos grasos libres en el hgado, mediante la acetil CoA, produce cuerpos cetnicos (cido acetoactico y cido (-hidroxi-butrico). El glucagn es la hormona que acelera esta oxidacin de los cidos grasos. La velocidad a la que se afrontan los cuerpos cetnicos puede superar el ritmo al que son utilizados por los msculos y otros tejidos, lo que causa celonenia y cetonuria. Si la deshidratacin dificulta la eliminacin urinaria de las cetonas, se producir un aumento de la concentracin de iones hidrgeno en el plasma con la consiguiente acidosis metablica general la liberacin de aminocidos secundaria al catabolismo proteico agrava el estado cetsico. Los diabticos son muy susceptibles a las infecciones y. como el estrs que stas producen aumenta las necesidades de insulina, los episodios de cetoacidosis diabtica son frecuentes. La diabetes mellitus tipo 2 puede manifestarse tambin con poliuria y polidipsia pero, a diferencia de la tipo 1, la edad de los pacientes suele ser ms avanzada (por encima de los 40 aos) y a menudo son obesos. En algunos casos, acuden al mdico por sufrir debilidad o una prdida de peso inexplicadas. Sin embargo, lo ms frecuente es que el diagnstico se haga tras un anlisis de sangre u orina realizado por otros motivos en una personaasintomtica. Aunque los pacientes con diabetes tipo 2 tambin sufren alteraciones metablicas, stas son ms fciles de controlar y menos graves. Cuando se descompensan. Los enfermos desarrollan una coma hiperosmolar no cetsico, un sndrome debido a una deshidratacin grave secundaria a una diuresis hiperglucmica mantenida en una persona que no bebe el agua suficiente para compensar sus prdidas urinarias.

Lo ms tpico es que se trate de un diabtico anciano discapacitado por un accidente cerebrovascular o una infeccin, que le impiden mantener una ingestin hdrica adecuada. Adems, la ausencia de cetoacidosis y de sus sntomas (nusea, vmitos. dificultades respiratorias) hace que el paciente no busque atencin mdica en tanto no desarrolle una deshidratacin grave o entre en coma. En ambas formas de diabetes de larga evolucin, las complicaciones de la arteriosclerosis, como el infarto de miocardio, el accidente cerebro-vascular, la gangrena de las piernas o la insuficiencia renal, son los episodios; ms peligrosos y frecuentes. Los diabticos sufren tambin mayor susceptibilidad a las infecciones de la piel y a la tuberculosis, la neumona y la pielonefritis. La probabilidad de que un paciente muera de su enfermedad es mayor en la diabetes tipo 1 que en la de tipo 2. Las causas de muerte son, por orden descendente de importancia, el infarto de miocardio, la insuficiencia renal, la enfermedad cerebro-vascular, la cardiopata isqumica y las infecciones seguidas de un gran nmero de tras complicaciones ms frecuentes en los diabticos que en los no diabticos (p.ej. la gangrena de una extremidad). Afortunadamente en la actualidad, la hipoglucemia y la cetoacidosis rara vez constituyen la causa de muerte del paciente. Como ya se ha mencionado, esta enfermedad sigue siendo una de las diez primeras causas de muerte en Estados Unidos. Se espera que el trasplante de islotes, an en fase experimental, o los progresos logrados a travs de los nuevos estudios moleculares permitan conseguir la curacin de la diabetes mellitus. Hasta que ese momento llegue, la nica esperanza de prevenir las complicaciones mortales de la diabetes reside en el control estricto de la glucemia.

TRATAMIENTO:

La teora del tratamiento de la mellitus es administrar la suficiente insulina como para que el paciente tenga un metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y de las protenas tan prximo a la normalidad como sea posible. Se dispone de varias formas de insulina. La insulina "regular" tiene una duracin da la accin de entre 3 y 8 horas, mientras que las restantes formas de insulina (precipitadas con cinco con diversos derivados proteicos) se absorben lentamente del lugar de inyeccin y por tanto sus efectos pueden durar hasta 10 a 48 horas. Habitualmente, a un paciente con diabetes grave se le administra una dosis nica de una de las insulinas de accin prolongada por da para aumentar su metabolismo general de los hidratos de carbono a lo largo del da. Despus se administran cantidades suplementarias de insulina regular a las horas del da en que la glucemia tiende a elevarse demasiado, como son las horas de las comidas. Por tanto, en cada paciente se establece una pauta individualizada de tratamiento. En el pasado, la insulina utilizada para el tratamiento se obtena del pncreas de animales. Sin embargo, recientemente se ha introducido la insulina humana producida

por tecnologa del ADN recombinante, debido a que muchos pacientes presentan inmunidad y sensibilizacin a la insulina de origen animal, lo que limita su eficacia.

GLUCOSURIA: "glucosa en la orina"

*Normalmente la glucosa que se filtra en el rin se reabsorbe a la sangre en su totalidad. *El rin tienen un lmite (umbral) de reabsorcin de glucosa. *Si hay mucha glucosa en sangre, se rebasa el lmite de reabsorcin y el excedente de glucosa pasa a la orina originndose la condicin de glucosuria.

HIPERINSULINISMO

Aunque es mucho ms raro que la diabetes, el aumento de la produccin de insulina, conocido como hiperinsulinismo, tambin ocurre ocasionalmente. Esto suele ser consecuencia de un adenoma de un islote de Langerhans. Aproximadamente del 10 al 15 % de estos adenomas son malignos, y a veces se diseminan por todo el cuerpo metstasis procedentes de los islotes de Langerhans, lo que induce la produccin de ingentes cantidades de insulina tanto por el tumor primario como por las metstasis. De hecho, para evitar la hipoglucemia, en algunos de estos pacientes ha sido necesario administrar ms de 1000 gramos de glucosa cada 24 horas. El diagnstico de certeza de hiperinsulinismo se hace determinando unos niveles altos de insulina por radioinmunoanlisis, en especial cuando la insulina permanece constantemente elevada durante todo el da sin un incremento significativo con el aumento de la ingestin de hidratos de carbono.

SHOCK INSULNICO E HIPOGLUCEMIA:

Como se ha destacado anteriormente, el sistema nervioso normalmente obtiene casi toda su energa del metabolismo de la glucosa, y la insulina no es necesaria para esta utilizacin de la glucosa. Sin embargo, si la insulina hace que la glucemia descienda a valores bajos, se deprime el metabolismo del sistema nervioso central. En consecuencia, en los pacientes con hiperinsulinismo o con diabticos que se administran dosis excesivas de insulina, puede producirse el sndrome conocido como shock insulnico. Cuando el nivel de glucemia desciende a un nivel de 50 a 70 mg/dl, el sistema nervioso habitualmente se vuelve bastante excitable debido a que este grado de hipoglucemia sensibiliza la actividad neuronal. A veces se producen diversas formas de alucinaciones, pero con mayor frecuencia el paciente experimenta simplemente un nerviosismo extremo,

temblor generalizado, y rompe a sudar. Cuando la glucemia desciende a 20 a 50 mg/dl, es probable que se produzcan convulsiones clnicas y prdida de conciencia. Si el nivel de glucosa contina bajando, cesan las convulsiones y slo queda un estado de coma. De hecho, a veces es difcil distinguir, simplemente por la observacin clnica, entre un coma diabtico consecuencia de una acidosis por falta de insulina y un coma hipoglucmico provocado por un exceso insulina. El olor a acetona del aliento y la respiracin rpida y profunda del coma diabtico no se producen en el coma hiperglucmico. El tratamiento adecuado de un paciente con shock hipoglucmico o coma es la administracin intravenosa inmediata de grandes cantidades de glucosa. Habitualmente esto saca al paciente de la situacin de shock en unos minutos. Tambin la administracin de glucagn (o, de forma menos eficaz, de adrenalina) puede causar glucogenlisis en el hgado y aumenta de forma muy rpida el nivel sanguneo de glucosa. Si el tratamiento no se realiza inmediatamente, es frecuente la lesin permanente de las neuronas del sistema nervioso central; esto ocurre especialmente en el hiperinsulinismo prolongado causado por tumores pancreticos.

Bibliografia

Fisiologa mdica. Editorial: Mc. Graw-Hill Interamericana

Manual de Bioqumica Editorial: Nacional