ACCIDENTE

ARSURI
Definiie: Arsurile = leziuni traumatice tisulare produse prin aciunea unui agent termic sau chimic, nsoite de reacii sistemice nervoase, vasculare, metabolice i umorale (responsabile de apariia ocului postcombustional n cazurile cu leziuni extinse). Context etiologic: n funcie de natura agentului traumatic implicat, arsurile se clasific n: Arsuri termice produse de cldura acionnd sub diverse forme (aburi fierbini, lichide, flacr, explozii, cldura degajat de arsurile electrice); Arsuri chimice produse prin aciunea direct a unor substane chimice caustice (acizi sau baze concentrate); Arsuri prin mecanism mixt - (agresiuni fizico-chimice diverse, asociate: inhalarea unor vapori caustici supranclzii, arsuri produse de radiaii etc). Stadializarea anatomopatologic i clinic a arsurilor: n funcie de amploarea leziunilor cutanate, arsurile se clasific n: Arsuri superficiale: Arsuri de grad I; Arsuri de grad II. Arsuri profunde: Arsuri de grad III; Arsuri de grad IV. Arsurile de grad I: sunt arsuri strict epidermice, superficiale, caracterizate prin eritem inflamator, cu toate semnele caracteristice inflamaiei, vindecndu-se rapid i spontan, fr sechele. Arsurile de grad II: sunt arsuri intraepiteliale, caracterizate prin edem inflamator i flictene seroase, rezultate prin clivarea epidermului ntre stratul cornos i stratul Malpighi. Glandele anexe ale pielii sunt respectate, dnd natere unor insule de epitelizare n cursul procesului de vindecare. Arsurile de grad III: sunt arsuri profunde, intradermice i dermice, caracterizate prin edem inflamator voluminos, dureros i flictene cu coninut sangvinolent, dup a cror decapare rmne vizibil dermul marmorat, rou, sngernd uor spontan sau la atingere. Vindecarea spontan depinde de prezena unor resturi de anexe epiteliale (viitoare insule de epitelizare) i absena infeciei. Epiteliul de neoformaie este fragil i nsoit de retracie, determinnd frecvent apariia unor cicatrici cheloide, secundare iritaiei dermice. Arsurile de grad IV: sunt arsuri profunde, care intereseaz toat grosimea pielii, cu aspect de edem indurat, cartonat, de culoare brun sau alb, insensibil spontan i la palpare, nsoite de tromboza vaselor superficiale dermice i edem voluminoas subiacent, potenial generator de ischemie acut a extremitilor. Eliminarea escarelor postcombustionale permite formarea unui esut de granulaie, a crui epitelizare spontan nu este posibil.

Amploarea i profunzimea leziunilor cutanate depind de intensitatea i durata de aciune a agentului termic. Leziunile termice survin rar la temperaturi ale agentului cauzal < 45, fiind frecvente la temperaturi ntre 45 - 50C. La valori > 50 C survine degradarea rapid a proteinelor celulare. Mecanisme patogenice: Etapele ocului termic: Primele 2-3 ore: Reacie adrenergic (durere, fric): Primele 24 ore: Etapa lezional primar edem inflamator local important, antrennd hipovolemie, hemoconcentraie, hipoalbuminemie plasmatic. Hipovolemia efectiv este maxim n primele ore dup accident, ncetnd dup primele 24 ore. Exist riscul microtrombozelor vasculare sistemice, hipoxie i acidoz tisular, cu ischemie visceral cardiac, renal, hepatic (organe de oc). Risc letal, prin oc hipovolemic primar. Etapa orelor 24-48: Etapa lezional secundar: implic intervenia produilor toxici rezultai din necrozele termice i ischemice tisulare, cu efecte sistemice, a mediatorilor vasoactivi ai inflamaiei, la care se adaug efectul endo- i exotoxinelor bacteriene. Risc letal, prin oc toxicoseptic, infecios. Etapa > 48 ore: Etapa complicaiilor infecioase constituite, locale i/sau sistemice. Germeni patogeni: stafilococi, Gram-negativi, anaerobi, asocieri. Risc hemoragic: HDS (ulcere Curling). Risc de coagulare intravascular diseminat. Etapa tardiv > 2 luni: ocul cronic al arilor: insuficiene poliviscerale multiple. Evaluarea practic a pacientului ars: Anamneza: Identificarea corect a agentului termic cauzal (poteniale leziuni termice directe interne ci aeriene superioare, inferioare, intoxicaii exogene asociate monoxid de carbon, cianai); Examenul fizic: Aperecierea semnelor de oc hipovolemic (stare de hidratare, puls, TA, diurez); Aprecierea corect a inventarului lezional cutanat Evaluarea suprafeei corporale arse Aprecierea severitii arsurilor: grad I-IV sau grad I-III Calcularea indicelui prognostic Indice prognostic Wallace = % S corp x grad Semnificaia indicelui prognostic (IP): IP < 100 prognostic bun cu reanimare corect IP = 100-200 prognostic rezervat IP > 200 supravieuire excepional

Evaluarea suprafeei corporale arse Regula lui 9 (Regula Wallace): Segement corporal (adult) Membru superior Palm Membru inferior Cap Regiune perineal Fa anterioar torace i abdomen Fa posterioar torace i abdomen Suprafaa corporal (%) 9% 1% 18 % 9% 1% 18 % 18 %

(Pentru copii: Cap = membru inferior = 14%) Harta Lund-Browder:

Zon arsa A: mn B: coaps C: gamb

0 ani 9 2 2

1 an 8 3 2

5 ani 6 4 2

10 ani 5 4 3

15 ani 4 4 3

Adult 3 4 3

Conduita practic n arsuri: Transport specializat i internare n Serviciu specializat pentru Arsuri: Arsuri grave (Grad III -IV): > 5% Scorp Arsuri superficiale (Grad I-II): > 10 % Scorp Arsuri superficiale (Grad I-II): < 10 % Scorp la copii < 10 ani sau adult > 55 ani Arsuri superficiale/grave ale minilor, feei, regiunii perineale, ochilor Calmarea durerii: Antalgice majore (opiacee): Morfin 1-2 mg i.v. Asigurarea libertii cilor aeriene: Risc de obstrucie a cilor aeriene superioare n cazul arsurilor prin gaze fierbini Risc de leziuni ale cilor respiratorii distale traheii n cazul arsurilor prin vapori supranclzii sub presiune Intubaie orotraheal precoce Traheostomie Asigurarea respiraiei: Oxigenoterapie Oxigen 100% n intoxicaia cu CO Oxigen 100% hiperbar n intoxicaia cu CO la gravide, semne de suferin SNC sau CO-Hb > 20% Escarotomie (incizii de degajare) toracic anterioar bilateral n cazul insuficienei ventilatorii restrictive Susinere volemic: soluii coloidale i izotone Reanimare volemic pentru: Arsuri > 10 % Scorp la copii Arsuri > 15 % Scorp la aduli Dou linii venoase periferice/centrale, mari (14-16 G); Soluii macromoleculare: Haemacell Soluii cristaloide, izotone (ser glucozat 5%, ser fiziologic) Estimarea corect a pierderilor (fa de momentul accidentului) Formula Parkland (USA) Necesar ml soluie Hartmann = 4 x Gkg x % Scorp ars

Formula Muir-Barclay (UK) Necesar ml soluie coloidal(Haemaccel) n unitate timp = x Gkg x % Scorp

Necesar Glucoz 5% = 1-2 ml/kg/or Unitate timp: 4h, 4h, 4h; 6h, 6h; 12 h. Verificarea eficienei reanimrii volemice: Sond vezical: Debit urinar > 30 ml/h la adult Debit urinar > 1 ml/kg/h la copil Profilaxie antitetanic obligatorie Transfuzii sangvine izogrup izoRh Necesar snge integral = 50 ml x % arsur grad III-IV Administrare: necesar n a doua unitate de timp (4h) a reanimrii volemice, cealalt jumtate dup 24 ore Antibiotice cu spectru larg: copii, tarai, IP > 100 Ce nu trebuie fcut n arsuri Mijloace empirice de vindecare: ap cald, albu, miere, cerneal, etc Puncionarea/spargerea neavizat a flictenelor Dezbrcarea accidentatului de ctre anturaj (hainele trebuie tiate) Toalet primar chirurgical a plgii n condiii improprii Subestimarea rolului ocogen al durerii Subaprecierea riscului vital Lipsa reanimrii volemice Neadresarea rapid a pacientului ctre un centru specializat n ngrijirea arsurilor, chirurgie plastic i reparatorie