REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD RAFAEL URDANERA FACULTAD DE CIENCAS POLTICAS, ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGA CTEDRA DE PSICOLOGA

ANORMAL Y PATOLGICA II, PRCTICA

HISTORIA CLNICA

MARACAIBO, JULIO DE 2012

HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellido: Fernando Finol. Sexo: masculino. Lugar y fecha de nacimiento: desconocidos. Edad: 28 aos. Estado civil: desconocido. Nivel de instruccin: desconocido. Ocupacin: delincuente. Religin: desconocida. Direccin: desconocida. Telfono: desconocido.

II. APARIENCIA FSICA

El paciente se viste de acuerdo a lo adecuado para su gnero y edad. Es de contextura fuerte. Tiene tatuajes visibles en los brazos y manos, y un diente de oro. Refiere otros tatuajes no visibles. Posee una cicatriz en la parte izquierda de la cabeza que hace irregular su cabellera. Refiere otras cicatrices no visibles con ropa, producto de 3 heridas de bala. Su pelo es corto, color negro teido, su pelo natural es castao claro (segn se indica en su expediente). No presenta ojeras y ni perforaciones en las orejas.

III. MOTIVO DE CONSULTA

Bueno, me dicen que si hablo con ustedes me van a dar un beneficio si me llegan a atrapar pues.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con estructura de personalidad perversa, con un patrn general de violacin a los derechos ajenos, incurriendo en reiteradas infracciones a la ley. Se inici a los 15 aos de edad con pequeos hurtos, pero a la fecha ha cometido delitos que incluyen secuestro, robo y homicidio, entre otros. A travs de su afiliacin a grupos de delincuencia organizada en los cuales refiere poseer roles destacados dada su dedicacin y pericia, siente satisfaccin por sus actividades ilcitas y por su escalada jerrquica dentro de este subgrupo social.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Fue criado por su madre, con el apoyo constante de su padrastro y la presencia activa de su padre biolgico, con el cual mantiene una buena relacin hasta la fecha. Recibi estudios y atencin de acuerdo a lo esperado. Los responsables de su crianza (madre, padre y padrastro) le identificaron inclinaciones delincuenciales desde una temprana edad, que son consistentes con los criterios diagnsticos del trastorno

disocial. Se desconocen detalles adicionales sobre su vida familiar y de pareja, salvo que tiene dos hijos con una mujer que no es su esposa.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

No se posee informacin sobre el embarazo y parto. Su condicin social y emocional durante la niez y adolescencia fueron dentro de los parmetros de la normalidad, hasta que a los 15 aos, aproximadamente, surgieron en l actitudes que lo diferenciaban negativamente. El paciente es rudo en su trato con los dems y no

est supeditado a normas explcitas o implcitas, sociales ni familiares, salvo lo relativo a aquellas normas propias del subgrupo delincuencial al cual forma parte.

VII. EXAMEN MENTAL

En el paciente Fernando Finol se identificaron las siguientes reas alteradas: Juicio y Raciocinio: dada su incapacidad para evaluar la realidad y resolver problemas dentro de los parmetros socialmente aceptados, ya que recurre a la fuerza bruta y homicidios como va para solventar problemas, y la ausencia de introspeccin, autocrtica y conciencia de su enfermedad al considerar que sus actividades estn bien as lo est buscando la polica y no pueda desenvolverse normalmente; Afecto: estado emocional de base aplanado ya que dada su situacin, lo normal sera estar alterado visiblemente, e indicaciones circunstanciales alegra y euforia durante la ejecucin de sus actividades delictivas, destacndose por esto afectividad inapropiada. Asimismo, presentan las siguientes reas conservadas: Conciencia: ya que opera adecuadamente desde los puntos de vista estructural y de contenido; Orientacin: ya que se encuentra ubicado sobre quin es, dnde y cundo est; Apercepcin: ya que reconoce los elementos nuevos que se le presentan usando las experiencias previa; Sensopercepcin: al funcionar todos sus sentidos normalmente sin referir alucinaciones ni sntomas asociados; Atencin: dada su espontaneidad y capacidad de concentracin; Memoria: ya que tiene la capacidad de guardar informacin nueva (fijacin) y recuperarla cuando la requiere (evocacin);

Pensamiento e inteligencia: ya que presenta rasgos normales en cuanto a su elaboracin y origen, curso y contenidos; Lenguaje: ya que se expresa correctamente
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a nivel verbal, consistente con su lenguaje no verbal y su voz; Conducta motora: ya que no presenta movimientos inapropiados ni extraos.

VIII. IMPRESIN DIAGNSTICA

Trastorno antisocial de la personalidad, de acuerdo DSM-IV-TR.

IX. EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje I: Z03.2 Sin diagnstico. Eje II: F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad. Eje III: Sin diagnstico. Eje IV: Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal y el crimen: arrestos, encarcelamiento y juicios. . Eje V: EEAG=55 (25-julio-1944).

X. CRITERIOS CUMPLIDOS PARA EL DIAGNSTICO

A) Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: Se encontraron 4 sntomas asociados al criterio A: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica al perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. El paciente ha efectuado actos delictivos como hurto, robo, secuestro y homicidio. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. El paciente no mide las consecuencias de sus acciones, y planifica sus actividades da a da.
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5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. El paciente porta armas de fuego que ha llegado a utilizar sin haberlo planificado (homicidios como dao colateral). 7. Falta de remordimientos, tal como indica la indiferencia o la justificacin de haber daado, maltratado o robado a otros. El paciente justifica tres asesinatos porque consider que su vida estaba en peligro, a pesar que ello ocurri en todos los casos durante la comisin de algn delito. B) El sujeto tiene al menos 18 aos. El paciente refiere tener 28 aos, lo cual es consistente con su apariencia fsica. C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos. Aun cuando el paciente no fue diagnosticado con este trastorno, las referencias familiares y personales indican que cumpla con todos los criterios requeridos para hacer el diagnstico. D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio manaco. El paciente no tiene sntomas asociados a ningn trastorno esquizofrnico ni episodios de estado de nimo.

XI. RECOMENDACIONES
1. Iniciar un proceso psicoteraputico. 2. Posteriormente, aprovechando la efectividad del proceso

psicoteraputico, hacer una re-evaluacin multiaxial del caso, a fin de decidir sobre como proseguir el tratamiento.