Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012 La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continua y el paciente

continua educacin para el autocuidado y apoyo para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Cuidado de la diabetes es complejo y requiere que muchas cuestiones, ms all del control glucmico, tratar. Una gran cantidad de pruebas de que es compatible con una amplia gama de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. Estas normas de atencin tienen por objeto proporcionar a los mdicos, pacientes, investigadores, financiadores, y otras personas interesadas con los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Si bien las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente puede requerir la modificacin de las metas, los objetivos que son deseables para la mayora de los pacientes con diabetes se proporcionan. Especficamente secciones tituladas de los nios examinen los estndares con diabetes, mujeres embarazadas y personas con prediabetes. Estas normas no se pretende excluir el juicio clnico o una evaluacin ms extensa y manejo del paciente por otros especialistas, segn sea necesario. Para obtener informacin ms detallada sobre el manejo de la diabetes, se refieren a las referencias 1-3. Las recomendaciones que se incluyen son la deteccin, diagnstico y actuaciones teraputicas que se sabe o se cree que afecta favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Un gran nmero de estas intervenciones han demostrado ser rentable (4). Un sistema de clasificacin (Tabla 1), desarrollado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y el modelo de los mtodos existentes, se utiliz para clarificar y codificar la evidencia que sirve de base para las recomendaciones. El nivel de evidencia que respalda cada recomendacin aparece despus de cada recomendacin mediante las letras A, B, C o E. Ver esta tabla: En este windowIn un windowTable un nuevo Evidencia ADA sistema de clasificacin para las recomendaciones de prctica clnica Estas normas de atencin son revisados anualmente por multidisciplinaria de la ADA Comit de Prctica Profesional, la incorporacin de nuevas pruebas. Para la versin actual, los miembros del comit realizaron bsquedas sistemticas en MEDLINE para estudios en seres humanos relacionadas con cada apartado y publicado desde el 1 de enero de 2010. Recomendaciones (vietas al principio de cada subseccin y tambin aparece en el "Resumen Ejecutivo: Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012") se revisaron sobre la base de nuevas pruebas o, en algunos casos, para aclarar la recomendacin anterior o coincida con la fuerza de la redaccin de la fuerza de la evidencia. Una tabla de vinculacin de los cambios en las recomendaciones a las nuevas pruebas pueden ser revisadas en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx. Posteriormente,

como es el caso de todas las declaraciones de posicin, las normas de atencin fueron revisados y aprobados por el Comit Ejecutivo de la Junta Directiva de la ADA, que incluye a profesionales de la salud, cientficos y laicos. La retroalimentacin de la comunidad en general clnico fue valioso para la revisin de 2012 de las normas. Los lectores que deseen formular observaciones sobre las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012" son invitados a hacerlo en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx. Los miembros del Comit de Prctica Profesional de revelar todos los posibles conflictos de intereses financieros con la industria. Estas revelaciones fueron discutidos en el inicio de la reunin de revisin de normas. Los miembros del comit, su empleador, y sus conflictos de intereses revelados se enumeran en la seccin "Los miembros del Comit de Prctica Profesional" de la tabla (ver pg. S109). La American Diabetes Association fondos de desarrollo de las normas y todas sus tomas de posicin a partir de sus ingresos generales y no utiliza soporte de la industria para estos fines. Siguiente SeccinI. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO A. Clasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro clases clnicos: Tipo 1 de diabetes (resultados de la destruccin de las clulas , por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina) La diabetes tipo 2 (resultado de un defecto de secrecin de insulina progresivo en el fondo de la resistencia a la insulina) Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genticos en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica), y las drogas o qumicos inducidos (por ejemplo, en el tratamiento del VIH / SIDA o despus de trasplante de rganos) La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es la diabetes claramente visible) Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como de tipo 1 o diabetes tipo 2. La presentacin clnica y la progresin de la enfermedad varan considerablemente en ambos tipos de diabetes. En ocasiones, los pacientes que de otro modo tienen diabetes tipo 2 puede presentarse con cetoacidosis. Del mismo modo, los pacientes con diabetes tipo 1 puede tener un inicio tardo y lento (pero implacable) la progresin de la enfermedad a pesar de tener caractersticas de la enfermedad autoinmune. Estas dificultades en el diagnstico puede ocurrir en nios, adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede ser ms evidente con el tiempo.

B. El diagnstico de la diabetes Recomendaciones. Durante dcadas, el diagnstico de la diabetes se basa en criterios de glucosa en plasma, tanto la glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el valor de 2-h en el 75-g prueba oral de tolerancia a la glucosa (TTOG) (5). En 2009, un comit internacional de expertos que incluy a representantes de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda el uso de la prueba A1C para el diagnstico de diabetes, con un umbral de 6,5% (6), y la ADA adoptado este criterio en 2010 (5). La prueba de diagnstico se debe realizar utilizando un mtodo que ha sido certificado por el Programa Nacional de Normalizacin de Glicohemoglobina (NGSP) y el ensayo de referencia normalizado o atribuible a la Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Point-of-care anlisis de A1C, para los que las pruebas de competencia no es obligatorio, no son lo suficientemente precisos en este momento para utilizar con fines diagnsticos. Conjuntos de datos epidemiolgicos demuestran una relacin similar entre A1C y el riesgo de retinopata como se ha demostrado para el FPG correspondiente y 2-h umbrales PG. La A1C tiene varias ventajas a la FPG y OGTT, incluyendo una mayor comodidad (ya que no se requiere ayuno), evidencia que sugiera una mayor estabilidad preanaltica, y menos el da a da las perturbaciones durante los perodos de estrs y enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibradas por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlacin entre incompleto A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Adems, los niveles de HbA1c puede variar con la raza de los pacientes / etnia (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glicacin difieren por la raza (con, por ejemplo, los afroamericanos tener mayores tasas de glucosilacin), pero esto es polmico. Un reciente estudio epidemiolgico encontr que, cuando se combina para FPG, los afroamericanos (con y sin diabetes) en verdad tuvieron mayor A1C que los blancos, pero tambin tenan mayores niveles de fructosamina y los niveles de albmina glucosilada e inferior de 1,5anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucmica (particularmente despus de la ingestin) pueden ser mayores (9). Los estudios epidemiolgicos que forman el marco para recomendar el uso de la HbA1c para diagnosticar la diabetes han sido en poblaciones adultas. Si el punto de corte sera la misma para diagnosticar a nios con diabetes tipo 2 es un rea de incertidumbre (10). A1C refleja incorrectamente la glucemia con ciertas anemias y hemoglobinopatas. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, pero recambio normal de glbulos rojos, como rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada est disponible en www.ngsp.org / npsp.org / interf.asp) . Para las condiciones de un volumen de negocios anormal de glbulos rojos, como el embarazo, la prdida de sangre reciente o transfusin, o algunas anemias, el diagnstico de diabetes deben emplear criterios de glucosa en forma exclusiva.

Los criterios establecidos para la glucosa en el diagnstico de la diabetes (FPG y PG 2-h) siguen siendo vlidas tambin (Tabla 2). As como no es menor que 100% de concordancia entre la glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG pruebas, no hay concordancia perfecta entre A1C y cualquiera de las pruebas de glucosa basado. Anlisis de Salud y Nutricin de datos (NHANES), indican que, en el supuesto de cribado universal de la no diagnosticada, la A1C punto de corte de 6,5% identifica un tercio menos casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de la glucosa en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / L) (11). Sin embargo, en la prctica, una gran parte de la poblacin diabtica no es consciente de su condicin. Por lo tanto, la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado podra ser compensado por un mayor sentido prctico de la prueba, y una mayor aplicacin de un criterio ms conveniente (A1C) en realidad puede aumentar el nmero de diagnsticos realizados. Como con la mayora de las pruebas de diagnstico, un resultado de la prueba de diagnstico de la diabetes se debe repetir para descartar errores de laboratorio, a menos que el diagnstico es claro por motivos clnicos, tales como un paciente con una crisis hiperglucmico o sntomas clsicos de hiperglucemia y una glucosa plasmtica al azar 200 mg / dL. Es preferible que la misma prueba se repiti para confirmacin, ya que habr una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y un resultado de la repeticin es 6,8%, el diagnstico de la diabetes se confirma. Sin embargo, si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) estn por encima de los umbrales de diagnstico, el diagnstico de diabetes tambin se confirma. Por otro lado, si dos pruebas diferentes estn disponibles en un individuo y los resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado est por encima del punto de corte de diagnstico debe ser repetido, y el diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirm. Es decir, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes A1C (dos resultados 6,5%), pero no la glucosa plasmtica en ayunas (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa, esa persona debe considerar que tienen diabetes. Dado que existe una variabilidad preanaltica y analtica de todas las pruebas, tambin es posible que cuando una prueba cuyo resultado era superior al umbral de diagnstico se repite, el segundo valor estar por debajo del punto de corte de diagnstico. Esto es menos probable para A1C, algo ms probable para la glucosa plasmtica en ayunas, y ms probable para el PG 2-h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de la prueba cerca de las mrgenes del umbral para el diagnstico. El profesional de la salud podra optar por seguir de cerca al paciente y repita la prueba en 3-6 meses. Los criterios actuales para el diagnstico de diabetes se resumen en la Tabla 2. C. Las categoras de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus (12,13) reconoci un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplan los criterios para la diabetes, son sin embargo demasiado alta para ser considerado normal. Estas personas se define como tener la glucosa en ayunas (IFG) (FPG niveles de 100 mg / dl [5,6 mmol / L]

a 125 mg / dl [6,9 mmol / L]), o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (2-h Valores en la PTOG de 140 mg / dl [7,8 mmol / L] a 199 mg / dl [11.0 mmol / L]). Cabe sealar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y un nmero de otras organizaciones de diabetes definir el punto de corte de la GAA en 110 mg / dL (6,1 mmol / L). Los individuos con IFG y / o IGT han sido referidos como teniendo prediabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clnicas por derecho propio, sino ms bien los factores de riesgo para la diabetes, as como la enfermedad cardiovascular (ECV). IFG e IGT estn asociados con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensin. Como es el caso con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos, que A1C utilizarse para predecir la progresin de la diabetes demostr una asociacin fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisin sistemtica de 44.203 personas a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 aos (rango 2.8-12 aos), los que tienen un nivel de A1C entre 5.5 y 6.0% tenan un riesgo significativamente mayor de diabetes con 5aos incidencias que van 9 a 25%. Un intervalo de A1C del 6,0 al 6,5% tenan un riesgo 5 aos de desarrollar diabetes entre el 25 y el 50% y el riesgo relativo 20 veces mayor en comparacin con un nivel de A1C del 5,0% (14). En un estudio basado en la comunidad de los adultos en blanco y negro que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor ms fuerte de la diabetes posterior y los eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas (15). Otros anlisis sugieren que un A1C del 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevencin de Diabetes (DPP). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C del 5,7 al 6,4% como la identificacin de individuos con alto riesgo de diabetes futuro, un estado que puede ser denominado como prediabetes (5). Como es el caso de las personas que analizaron para IFG e IGT, los individuos con un nivel de A1C de 5.7-6.4% deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y asesoramiento acerca de estrategias efectivas para reducir sus riesgos (vase la seccin IV. PREVENCIN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilneo, de modo que como A1C se eleva el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensivo y el seguimiento debe ser especialmente vigilante para las personas con A1C> 6,0%, que debe ser considerado como un riesgo muy alto. La tabla 3 resume las categoras de mayor riesgo para la diabetes. Gastroparesis sntomas pueden mejorar con cambios en la dieta y agentes procinticos como metoclopramida o eritromicina. Los tratamientos para la disfuncin erctil se pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorprea o intrauretral, dispositivos de vaco o prtesis de pene. Intervenciones para otras manifestaciones de la neuropata autonmica se

describen en una declaracin sobre la neuropata ADA (335). Al igual que con los tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la historia patologa subyacente y natural del proceso de la enfermedad, pero puede tener un impacto positivo en la calidad de vida del paciente. E. Cuidado de los pies Recomendaciones Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo un examen anual pie exhaustiva para identificar los factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos del pie, y la prueba de la prdida de sensacin protectora (10-g de monofilamento ms pruebas de cualquiera de los siguientes: la vibracin de 128 Hz tenedor de ajuste, sensacin de pinchazo, los reflejos del tobillo, o el umbral de percepcin de la vibracin ). (B) Proporcionar general de los pies educacin de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B) Un enfoque multidisciplinario es recomendable para personas con lceras del pie y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con un historial previo de lcera o amputacin. (B) Remitir a los pacientes que fuman, tienen una prdida de la sensibilidad protectora y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de anteriores de las extremidades inferiores complicaciones a especialistas en cuidados del pie para la atencin preventiva y la vigilancia continua de por vida. (C) El examen inicial para la enfermedad arterial perifrica (PAD) debe incluir una historia de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios. Considere la posibilidad de obtener un ndice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticas. (C) Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o un ITB positivo para la evaluacin vascular ms all y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirrgicas. (C) Ulceracin y amputacin del pie, las consecuencias de la neuropata diabtica y / o PAD, son las causas ms comunes e importantes de morbilidad y discapacidad en personas con diabetes. El reconocimiento temprano y el manejo de los factores de riesgo puede prevenir o retrasar los resultados adversos. El riesgo de lceras o amputaciones se incrementa en personas que tienen los siguientes factores de riesgo: amputacin anterior Antecedentes lcera del pie

 Neuropata perifrica Deformidad del pie enfermedad vascular perifrica La deficiencia visual Nefropata diabtica (especialmente los pacientes en dilisis) Mal control glucmico Fumar cigarrillos Muchos estudios se han publicado propone una gama de pruebas que podran tilmente identificar pacientes con riesgo de ulceracin del pie, creando confusin entre los profesionales en cuanto a las pruebas de diagnstico deben adoptarse en la prctica clnica. Un grupo de trabajo de ADA fue montado por lo tanto en el 2008 a resumir de forma concisa la literatura reciente en esta rea y luego recomendar lo que debe incluirse en el examen de los pies integral para pacientes adultos con diabetes. Sus recomendaciones se resumen a continuacin, pero los mdicos deben consultar el informe del grupo de trabajo (340) para obtener ms detalles y descripciones prcticas de cmo llevar a cabo los componentes del examen de pies integral. Por lo menos anualmente, todos los adultos con diabetes deben someterse a un examen exhaustivo del pie para identificar las condiciones de alto riesgo. Los mdicos deben preguntar sobre la historia de la ulceracin del pie anterior o la amputacin, los sntomas neuropticos o vascular perifrica, problemas de visin, el uso del tabaco y las prcticas de cuidado de los pies. Una inspeccin general de la integridad de la piel y deformidades musculoesquelticas se debe hacer en una habitacin bien iluminada. Evaluacin vascular incluira la inspeccin y evaluacin de los pulsos pedios. El examen neurolgico recomendado est diseado para identificar la prdida de sensacin protectora (LOPS) en lugar de neuropata temprana. El examen clnico para identificar LOPS es simple y no requiere equipo costoso. Cinco sencillas pruebas clnicas (el uso de una prueba de vibracin de 10 g de monofilamento, usando un tenedor de sintona de 128 Hz, las pruebas de sensacin de pinchazo, la evaluacin de tobillo reflejo, y las pruebas de vibracin con un umbral de percepcin biotesimetro), cada uno con la evidencia de bien realizado prospectivo Los estudios clnicos de cohortes, se consideran tiles en el diagnstico de la LOPS en el pie diabtico. El grupo de trabajo est de acuerdo en que cualquiera de las cinco pruebas que se enumeran podra ser utilizado por los mdicos para identificar LOPS, aunque idealmente dos de estos debe efectuar regularmente durante el examen de deteccin-normalmente el monofilamento 10-g

y uno de prueba. Uno o ms alteraciones en los anlisis sugieren LOPS, mientras que al menos dos pruebas normales (y no existe ninguna prueba anormal) descartara LOPS. La ltima prueba en la lista, la evaluacin de la vibracin utilizando una biotesimetro o instrumento similar, es ampliamente utilizado en los EE.UU., sin embargo, la identificacin del paciente con LOPS puede ser fcilmente llevado a cabo sin este equipo o de otro costoso. La seleccin inicial de PAD debe incluir una historia de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios. Un diagnstico ABI debe realizarse en todo paciente con sntomas de PAD. Debido a la alta prevalencia estimada de la EAP en los pacientes con diabetes y el hecho de que muchos pacientes con EAP son asintomticos, una declaracin de consenso de la ADA en PAD (341) sugiri que un ITB cribado se realiza en pacientes mayores de 50 aos de edad y ser considerado en pacientes menores de 50 aos de edad que tienen otros factores de riesgo de PAD (por ejemplo, el tabaquismo, la hipertensin, la hiperlipidemia, la diabetes o la duracin de> 10 aos). Remitir a los pacientes con sntomas significativos o un ABI positivo para la evaluacin vascular ms all y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirrgicas (341). Los pacientes con problemas de pie diabtico y de alto riesgo deben ser educados acerca de sus factores de riesgo y de gestin adecuada. Los pacientes en riesgo deben comprender las consecuencias de la prdida de sensacin protectora, la importancia del monitoreo pie sobre una base diaria, el cuidado apropiado del pie, incluyendo las uas y cuidado de la piel, y la seleccin de calzado adecuado. Los pacientes con prdida de sensacin protectora deben ser educados sobre la manera de sustituir otras modalidades sensoriales (palpacin mano, inspeccin visual) para la vigilancia de los primeros problemas en los pies. Comprensin de los pacientes de estos problemas y su capacidad fsica para llevar a cabo la vigilancia y el cuidado adecuado de los pies deben ser evaluados. Los pacientes con dificultades visuales, las limitaciones fsicas que impiden el movimiento, o los problemas cognitivos que afectan a su capacidad para evaluar la condicin de los pies y de establecer respuestas adecuadas se necesita de otras personas, como los miembros de la familia, para ayudar en su cuidado. Las personas con neuropata o evidencia de aumento de la presin plantar (por ejemplo, eritema, calor, callos o presin medida) puede ser controlado adecuadamente con zapatos para caminar bien ajustadas o zapatos atlticos que amortiguan los pies y la presin redistribuir. El callo se puede desbridar con un bistur por un podlogo u otro profesional con experiencia y formacin en cuidado de los pies. Las personas con deformidades seas (por ejemplo, dedos en martillo, prominentes cabezas de los metatarsianos, juanetes) pueden necesitar extra ancho o profundidad zapatos. Las personas con deformidades seas extremas (por ejemplo, pie de Charcot) que no pueden ser acomodados con el calzado teraputico comercial puede necesitar zapatos hechos a medida. Las lceras del pie y cuidado de heridas pueden requerir la atencin de un

cirujano podlogo, ortopedista o vascular, o un especialista en rehabilitacin con experiencia en el tratamiento de pacientes con diabetes.
Deshacer cambios

(C)

VII. EVALUACIN DE LOS COMUNES condiciones comrbidas Recomendaciones En los pacientes con factores de riesgo, signos y sntomas, tenga en cuenta la evaluacin y el tratamiento de comunes asociadas con la diabetes condiciones (vase el Cuadro 15). (B) Ver esta tabla: En este windowIn un windowTable 15 nuevos Comorbilidades comunes por lo que se asocia con mayor riesgo de diabetes Adems de las comorbilidades comnmente apreciados de la obesidad, la hipertensin y la dislipemia, la diabetes tambin est asociada con otras enfermedades o condiciones a tasas ms altas que las de las personas de la misma edad sin diabetes. Algunas de las comorbilidades ms comunes se describen en la presente memoria, y se enumeran en la Tabla 15. La discapacidad auditiva La discapacidad auditiva, tanto de alta frecuencia y baja / media frecuencia, es ms comn en personas con diabetes, tal vez debido a la neuropata y / o enfermedad vascular. En un anlisis NHANES, deficiencia auditiva estaba a punto dos veces mayor en las personas con diabetes que en las personas sin diabetes, despus de ajustar por la edad y otros factores de riesgo para la deficiencia auditiva (342). Controlando por edad, raza y otros factores demogrficos y de alta frecuencia de prdida en las personas con diabetes se asoci significativamente con historia de enfermedad coronaria y con la neuropata perifrica, mientras que la prdida de frecuencia baja / media se asoci con colesterol HDL bajo y con un mal estado de salud reportado ( 343). Apnea obstructiva del sueo Ajustadas por edad las tasas de apnea obstructiva del sueo, un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, son significativamente mayores (4 - a 10-veces) con la obesidad, especialmente la obesidad central, en hombres y mujeres (344). La prevalencia en la poblacin general con diabetes tipo 2 puede ser de hasta el 23% (345) y en los participantes obesos inscritos en el ensayo Look AHEAD super el 80% (346). El tratamiento de la apnea del sueo mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presin arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control glucmico es mixto (347). Enfermedad del hgado graso Elevacin inexplicable de las transaminasas hepticas concentraciones se asocian

significativamente con un mayor ndice de masa corporal, circunferencia de la cintura, triglicridos e insulina en ayunas y con colesterol HDL bajo. La diabetes tipo 2 y la hipertensin se asociaron de forma independiente con elevaciones de transaminasas en las mujeres (348). En un anlisis prospectivo, la diabetes se asoci significativamente con la enfermedad crnica del hgado no alcohlica incidente y con el carcinoma hepatocelular (349). Las intervenciones que mejoran anomalas metablicas en pacientes con diabetes (la prdida de peso, control de la glucemia, el tratamiento con frmacos especficos para la hiperglucemia o dislipidemia) tambin son beneficiosos para la enfermedad de hgado graso (350). La deficiencia de testosterona en los hombres Los niveles de testosterona son ms bajos en los hombres con diabetes en comparacin con los hombres de la misma edad sin diabetes, pero la obesidad es un factor de confusin importante (351). La cuestin del tratamiento en hombres asintomticos es controversial. La evidencia de los efectos de la sustitucin de la testosterona en los resultados es mixto, y las guas recientes sugieren que la deteccin y el tratamiento de los hombres sin sntomas no se recomienda (352). La enfermedad periodontal La enfermedad periodontal es ms severa, pero no necesariamente ms frecuente, en pacientes con diabetes que los que no (353). Numerosos estudios han sugerido asociaciones con mal control glucmico, nefropata y enfermedad cardiovascular, pero la mayora de los estudios se confunden mucho. Una evaluacin completa y tratamiento de la enfermedad identificada, est indicado en pacientes con diabetes, pero la evidencia de que el tratamiento de la enfermedad periodontal mejora el control glucmico es mixto. Un meta-anlisis inform de una mejora significativa de 0,47% en la A1C, pero seal varios problemas con la calidad de los estudios publicados incluidos en el anlisis (354). Varios ECA de alta calidad no han mostrado un efecto significativo (355). Cncer Diabetes (posiblemente slo la diabetes tipo 2) se asocia con un mayor riesgo de los cnceres de hgado, pncreas, endometrio, colon / recto, mama, vejiga y (356). La asociacin puede ser consecuencia de factores de riesgo comunes entre diabetes tipo 2 y el cncer (obesidad, la edad, la inactividad fsica), pero tambin puede ser debido a la hiperinsulinemia o hiperglucemia (356a). Los pacientes con diabetes deben ser alentados a someterse recomendado edad y sexo correspondientes pruebas de deteccin del cncer y reducir sus factores de riesgo modificables de cncer (obesidad, tabaquismo, falta de actividad fsica). Fracturas Emparejados por edad el riesgo de fractura de cadera aumenta de manera significativa, tanto en tipo 1 (RR 6,3) y diabetes tipo 2 (RR 1,7) en ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se asocia con la osteoporosis, sino en el tipo 2 diabetes un mayor riesgo de fractura de cadera se ve a pesar del aumento de la densidad mineral sea (DMO) (358). Un estudio demostr que las fracturas vertebrales prevalentes fueron significativamente ms frecuentes en los hombres y las

mujeres con diabetes tipo 2, pero no se asociaron con la DMO (359). En tres estudios a gran escala de observacin de los adultos mayores, cuello femoral DMO T-score y la Organizacin Mundial de la Salud Fractura Algoritmo de Riesgo (FRAX) La puntuacin se asociaron con la cadera y fractura nonspine, aunque el riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparacin con los participantes sin diabetes para un dado T-score y la edad o de un riesgo FRAX puntuacin dada (360). Es conveniente evaluar la historia de fractura y factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes y para recomendar las pruebas de densidad mineral sea si es apropiado para la edad del paciente y el sexo. Para los pacientes en situacin de riesgo, es razonable considerar estndar estrategias de prevencin primaria o secundaria (reducir los factores de riesgo para las cadas, asegrese adecuada de calcio y vitamina D, y evitar el uso de medicamentos que disminuyen la densidad mineral sea, tales como glucocorticoides) y considerar la farmacoterapia para pacientes de alto riesgo. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, la evitacin de las TZD se justifica. El deterioro cognitivo La diabetes est asociada con un riesgo significativamente mayor de deterioro cognitivo, una mayor tasa de deterioro cognitivo, y un mayor riesgo de demencia (361.362). En un estudio prospectivo de 15 aos de un pueblo que habitan en la comunidad mayores de 60 aos, la presencia de diabetes al inicio del estudio aument significativamente la edad y el sexo ajustados en funcin de la incidencia de todas las causas de demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular en comparacin con las tarifas en aquellos con tolerancia normal a la glucosa (363). En un subestudio del estudio ACCORD, no hubo diferencias en los resultados cognitivos entre el control glucmico intensivo y estndar, aunque hubo significativamente menos de un decremento en el volumen total del cerebro por resonancia magntica en los participantes en el grupo intensivo (364). Los efectos de la hiperglucemia y de la insulina en el cerebro son las reas de inters de investigacin intensa. Anterior Section SectionVIII. DIABETES CUIDADO EN POBLACIONES ESPECFICAS A. Los nios, nias y adolescentes 1. La diabetes tipo 1. Tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas <18 aos de edad. Es conveniente tener en cuenta los aspectos especficos de la atencin y el manejo de nios y adolescentes con diabetes tipo 1. Los nios con diabetes difieren de los adultos en muchos aspectos, incluyendo los cambios en la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual y el crecimiento fsico, la capacidad de proporcionar el cuidado personal, supervisin en la guardera y la escuela, y la vulnerabilidad neurolgica nica a la hipoglucemia y cetoacidosis diabtica. La atencin a cuestiones tales como la dinmica familiar, etapas de desarrollo, y las diferencias fisiolgicas relacionadas con la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la implementacin de un rgimen ptimo de la diabetes. Aunque las recomendaciones para los nios, nias

y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en pruebas de ensayos clnicos, la opinin de expertos y una revisin de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en la cuenta de ADA en la atencin de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 (365). Lo ideal sera que el cuidado de un nio o adolescente con diabetes tipo 1 deben ser proporcionados por un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el cuidado de los nios con diabetes peditrica. Por lo menos, la educacin del nio y la familia deben ser proporcionados por los proveedores de atencin de salud capacitados y con experiencia en diabetes infantil y sensible a los problemas planteados por la diabetes en este grupo de edad. En el momento del diagnstico inicial, es esencial que la educacin de diabetes se proporcionar en forma oportuna, con la esperanza de que el equilibrio entre la supervisin de un adulto y el cuidado personal debera ser definida por, y se desarrollar de acuerdo con, psicolgico, fsico y emocional madurez. Apoyo psicolgico y MNT debe ser proporcionada al momento del diagnstico, y posteriormente de forma peridica, por parte de personas con experiencia en las necesidades nutricionales y conductuales del nio en crecimiento y la familia. una. Control glucmico Recomendaciones Considere la edad al establecer los objetivos glucmicos en los nios y adolescentes con diabetes tipo 1. (E) Si bien las normas actuales para la gestin de la diabetes refleja la necesidad de mantener el control de la glucosa tan cerca de lo normal como sea posible y seguro, debe prestarse especial atencin a los riesgos propios de la hipoglucemia en nios pequeos. Objetivos glucmicos posible que tenga que ser modificado para tener en cuenta el hecho de que la mayora de los nios <de 6 o 7 aos de edad tienen una forma de "hipoglucemia asintomtica", incluyendo la falta de madurez de y una relativa incapacidad para reconocer y responder a los sntomas de hipoglucemia, ponindolos en mayor riesgo de hipoglucemia severa y sus secuelas. Adems, ya diferencia del caso de los adultos, los nios menores de 5 aos pueden estar en riesgo de deterioro cognitivo permanente despus de los episodios de hipoglucemia grave (366-368). Adems, los hallazgos de la DCCT demostr que casi normalizacin de los niveles de glucosa en sangre fue ms difcil de lograr en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, el aumento de la frecuencia de uso de la basal-bolo regmenes y bombas de insulina en los jvenes desde la infancia hasta la adolescencia se ha asociado con ms nios que llegan a la ADA niveles deseados de glucosa en sangre (369.370) en aquellas familias en las que ambos padres y el nio con diabetes participen conjuntamente para realizar las necesarias tareas relacionadas con la diabetes. Adems, estudios recientes que documentan las secuelas neurocognitivas de la hiperglucemia en nios proporcionan una motivacin convincente para conseguir los objetivos glucmicos (371.372). En la seleccin de los objetivos glucmicos, los beneficios sobre la salud a largo

plazo de lograr un nivel de A1C inferior debe ser equilibrado con los riesgos de la hipoglucemia y las cargas del desarrollo de regmenes intensivos de nios y jvenes. Especfica por edad glucmico y las metas de A1C se presentan en la Tabla 16. Ver esta tabla: En este windowIn un windowTable 16 nuevos Plasma glucosa en la sangre y las metas de A1C de la diabetes tipo 1 por grupo de edad b. La deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 i. Nefropata Recomendaciones El examen anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para albmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el nio tiene 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 5 aos. (B) El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la normalizacin de la excrecin de albmina, debe tenerse en cuenta al elevado ACR se confirm posteriormente en dos muestras adicionales de los diferentes das. (E) ii. Hipertensin Recomendaciones El tratamiento inicial de la hipertensin arterial normal-alta (presin arterial sistlica o diastlica sistemticamente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) incluye la intervencin diettica y el ejercicio, cuyo objetivo es el control de peso y aumentar la actividad fsica, en su caso. Si la presin arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de la intervencin estilo de vida, el tratamiento farmacolgico debe ser considerado. (E) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica sistemticamente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe ser considerado en cuanto se confirme el diagnstico. (E) Inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensin, a raz de un asesoramiento adecuado reproductiva debido a sus efectos teratognicos potenciales. (E) El objetivo del tratamiento es una presin arterial persistentem ente <130/80 mmHg o por debajo del percentil 90 para la edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E) Es importante que las mediciones de presin sangunea se determinan correctamente, utilizando el manguito de tamao apropiado, y con el nio sentado y relajado. La hipertensin debe ser confirmado por lo menos en 3 das separados.

Los niveles normales de presin arterial para la edad, el sexo, la altura y los mtodos apropiados para determinaciones estn disponibles en lnea en www.nhlbi.nih.gov / health / prof / heart / HBP / hbp_ped.pdf. iii. Dislipidemia Recomendaciones Cribado Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o un evento cardiovascular antes de los 55 aos, o si la historia familiar es desconocido, y luego considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas en nios> 2 aos de edad, poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido) . Si la historia familiar no es motivo de preocupacin, y luego considerar la proyeccin de lpidos por primera vez en la pubertad ( 10 aos de edad). Para los nios con diagnstico de diabetes durante o despus de la pubertad, considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido). (E) Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales, el seguimiento anual es razonable. Si los valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg / dl [2,6 mmol / L]), un perfil de lpidos repite cada 5 aos es razonable. (E) Tratamiento La terapia inicial consiste en la optimizacin del control de la glucosa y MNT usando un paso de 2 Asociacin Americana del Corazn dieta destinada a una disminucin en la cantidad de grasas saturadas en la dieta. (E) Despus de 10 aos de edad, la adicin de una estatina en pacientes que, despus de los cambios de MNT y estilo de vida, tiene el colesterol LDL> 160 mg / dl (4,1 mmol / L), o colesterol LDL> 130 mg / dl (3,4 mmol / L ) y uno o ms factores de riesgo de ECV, es razonable. (E) El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / L). (E) Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 en la infancia tienen un riesgo ms alto de principios subclnica (373-375) y ECV (376). Aunque los datos de intervencin se carece de la American Heart Association (AHA) clasifica a los nios con diabetes tipo 1 en el nivel ms alto de riesgo cardiovascular y se recomienda tanto el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico para las personas con niveles elevados de colesterol LDL (377.378). La terapia inicial debe ser con una dieta Paso 2 AHA, que restringe la grasa saturada a 7% del total de caloras y el colesterol de la dieta restringe a 200 mg por da. Los datos de ensayos clnicos en nios de tan slo 7 meses de edad indican que esta dieta es seguro y no interfiere con el crecimiento normal y el desarrollo (379.380). Ni la seguridad a largo plazo ni del resultado de eficacia cardiovascular del

tratamiento con estatinas se ha establecido para los nios. Sin embargo, estudios recientes han demostrado corto plazo seguridad equivalente al observado en los adultos, y la eficacia en la reduccin de niveles de colesterol LDL, la mejora de la funcin endotelial, y causar la regresin de engrosamiento intimal carotdeo (381383). No estatina est aprobado para su uso bajo la edad de 10 aos, y el tratamiento con estatinas en general no deben usarse en nios con diabetes tipo 1 antes de esta edad. Para las nias despus de la pubertad, los temas de la prevencin del embarazo son de suma importancia, ya que las estatinas son la categora X en el embarazo. Para obtener ms informacin, consulte la seccin VIII.B. Preconcepcin atencin. iv. Retinopata Recomendaciones El examen oftalmolgico primero debe obtenerse una vez que el nio es de 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 aos. (B) Despus del primer examen de rutina, de seguimiento anual se recomienda en general. Menos frecuentes exmenes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la salud visual. (E) Aunque la retinopata (como albuminuria) ocurre con mayor frecuencia despus de la aparicin de la pubertad y despus de 5-10 aos de duracin de la diabetes (384), se ha reportado en nios prepberes con y duracin de la diabetes de slo 1-2 aos. Las referencias deben hacerse a los profesionales de atencin ocular con experiencia en la retinopata diabtica, una comprensin del riesgo de retinopata en la poblacin peditrica, y la experiencia en el asesoramiento al paciente peditrico y su familia sobre la importancia de la prevencin temprana / intervencin. v La enfermedad celaca Recomendaciones Considere la posibilidad de examinar a nios con diabetes tipo 1 de la enfermedad celaca mediante la medicin de la transglutaminasa tisular o anticuerpos anti-endomisio, con la documentacin de los niveles normales de IgA srica total, poco despus del diagnstico de diabetes. (E) La prueba debe considerarse en nios con retraso del crecimiento, falta de aumento de peso, prdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin, o en nios con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucmico. (E) Considere la posibilidad de la remisin a un gastroenterlogo para su evaluacin con endoscopia y biopsia para la confirmacin de la enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E) Los nios con biopsia confirm la enfermedad celaca debe ser colocado en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista experimentado en el

manejo de la diabetes y la enfermedad celaca. (B) La enfermedad celaca es un trastorno de mediacin inmunolgica que se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1-16% de los individuos frente a 0.3-1% en la poblacin general) (385.386). Los sntomas de la enfermedad celaca son diarrea, prdida de peso o aumento de peso, retraso del crecimiento, dolor abdominal, fatiga crnica, la desnutricin debido a la mala absorcin y otros problemas gastrointestinales, hipoglucemia y sin explicacin o irregularidad de las concentraciones de glucosa en sangre. La deteccin de la enfermedad celaca incluye la medicin de los niveles sricos de transglutaminasa tisular o anticuerpos anti-endomisio, a continuacin, biopsia de intestino delgado con anticuerpos positivos en los nios. Un pequeo estudio que incluy a nios con y sin diabetes tipo 1 sugieren que los nios con anticuerpos positivos pero biopsia negativa fueron similares clnicamente a los que estaban biopsia positiva, y que la biopsia-negativas nios tenan beneficios de una dieta libre de gluten, pero en un empeoramiento dieta habitual (387). Debido a que este estudio fue pequeo, y porque los nios con diabetes tipo 1 ya que seguir una dieta cuidadosa, es difcil abogar por la no confirmacin del diagnstico por biopsia antes de recomendar una dieta libre de gluten, especialmente en nios asintomticos. En los nios con sntomas de la diabetes tipo 1 y la enfermedad celaca, la dieta sin gluten reducir los sntomas y las tasas de hipoglucemia (388). vi. Hipotiroidismo Recomendaciones Considere la posibilidad de examinar a nios con diabetes tipo 1 para la peroxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina poco despus del diagnstico. (E) La medicin de las concentraciones de TSH poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1, despus del control metablico se ha establecido, es razonable. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 aos, sobre todo si el paciente presenta sntomas de disfuncin tiroidea, tiromegalia, o una tasa de crecimiento anormal. (E) La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune ms comn asociada con la diabetes, que ocurre en 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (389). Cerca de un cuarto de tipo 1 los nios tienen anticuerpos antitiroideos en el momento del diagnstico de la diabetes (390), y la presencia de autoanticuerpos tiroideos es predictivo de la disfuncin de la tiroides, hipotiroidismo, pero generalmente hipertiroidismo con menos frecuencia (391). El hipotiroidismo subclnico puede estar asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia sintomtica (392) y con la reduccin del crecimiento lineal (393). Hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa, la cual podra permitir un deterioro del control metablico. c. La autogestin

No importa cmo el sonido del rgimen mdico, slo puede ser tan buena como la capacidad de la familia y / o individuo para su ejecucin. La participacin familiar en la diabetes sigue siendo un componente importante de la gestin ptimo de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de salud que atienden a nios y adolescentes, por lo tanto, debe ser capaz de evaluar los factores conductuales, emocionales y psicosociales que interfieren con la ejecucin y luego debe trabajar con el individuo y la familia para resolver los problemas que se producen y / o modificar los objetivos como apropiado. d. Escuela y guardera Dado que una parte importante del da de un nio que se gasta en la escuela, una estrecha comunicacin y cooperacin con la escuela o guardera personal es esencial para el manejo ptimo de la diabetes, la seguridad y mximas oportunidades acadmicas. Vase la declaracin de posicin de la ADA en atencin a la diabetes en la escuela y el entorno de cuidado diurno (394) para su discusin. e. La transicin de la atencin peditrica a la adulta Recomendaciones A medida que los adolescentes transicin a la adultez emergente, los proveedores de salud y las familias deben reconocer sus muchas vulnerabilidades (B) y preparar a los adolescentes en desarrollo, a partir de principios a mediados de la adolescencia y al menos 1 ao antes de la transicin. (E) Tanto los pediatras y de adultos proveedores de atencin mdica deben ayudar en la prestacin de apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. (B) Cuidado y supervisin de la gestin de la diabetes es cada vez ms desplazado de los padres y otros adultos mayores durante la infancia y la adolescencia, sin embargo, el cambio de pediatra para adultos profesionales de la salud a menudo se produce muy bruscamente cuando el adolescente mayor entra en la etapa de desarrollo prximo, conocido como emergentes edad adulta (395, 397), un perodo crtico para los jvenes que tienen diabetes. Durante este perodo de transiciones importantes en la vida, los jvenes comienzan a salir de la casa de sus padres y ser ms plenamente responsables de su cuidado de la diabetes incluyendo los muchos aspectos de la autogestin, haciendo citas mdicas y la atencin mdica financiamiento una vez que ya no estn cubiertos en virtud de su seguro de salud de los padres (396.397). Adems de las fallas en la atencin de la salud, esto es tambin un perodo de deterioro en el control glucmico, el aumento de la aparicin de complicaciones agudas, problemas de comportamiento y emocionales, psicosociales y la aparicin de complicaciones crnicas (396-399). A pesar de la evidencia cientfica sigue siendo limitada, es evidente que la atencin continua y oportuna atencin a la planificacin integral y coordinado para la transicin sin fisuras de todos los jvenes de la atencin peditrica a la salud del adulto (396.397). Una amplia discusin sobre los desafos que enfrentan durante

este perodo, incluyendo recomendaciones especficas se encuentran en la "Diabetes Care para Adultos Emergentes: Recomendaciones para la Transicin de Pediatra para adultos Sistemas de cuidado de la diabetes" postura de la ADA declaracin (397). El National Diabetes Education Program (NDEP) tiene materiales disponibles para facilitar el proceso de transicin (http://ndep.nih.gov/transitions/).
Deshacer cambios

2. Diabetes tipo 2. La incidencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes est aumentando, especialmente en las poblaciones de minoras tnicas (28). Distincin entre el tipo 1 y diabetes tipo 2 en los nios puede ser difcil, ya que la prevalencia de sobrepeso en los nios sigue aumentando y ya autoantgenos y cetosis puede estar presente en un nmero importante de pacientes con caractersticas de la diabetes tipo 2 (incluyendo la obesidad y acantosis nigricans ). Tal distincin en el momento del diagnstico es crtico ya que los regmenes de tratamiento, enfoques educativos, y el consejo diettico difieren notablemente entre los dos diagnsticos. La diabetes tipo 2 tiene una incidencia significativa de enfermedades concomitantes ya presentes en el momento del diagnstico (400). Se recomienda que la medicin de la presin arterial, un perfil de lpidos en ayunas, la microalbuminuria evaluacin, y el examen de pupila dilatada se realiza en el momento del diagnstico. A partir de entonces, las directrices de evaluacin y recomendaciones de tratamiento para la hipertensin, la dislipemia, microalbuminuria y retinopata en los jvenes con diabetes tipo 2 son similares a las de los jvenes con diabetes tipo 1. Otros problemas que pueden necesitar ser abordados incluyen la enfermedad de ovario poliqustico y las comorbilidades asociadas con la obesidad diversos peditrica como apnea del sueo, la esteatosis heptica, complicaciones ortopdicas, y asuntos psicosociales concernientes. Una declaracin de consenso ADA sobre este tema (30) se proporciona orientacin sobre la prevencin, deteccin y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en los jvenes. 3. Monognicas sndromes diabetes. Formas monognicas de diabetes (diabetes neonatal o diabetes del madurez de la juventud) representan una pequea fraccin de los nios con diabetes (<5%), pero la disponibilidad de pruebas genticas comercial est permitiendo un diagnstico gentico ocurre con mayor frecuencia. Es importante diagnosticar correctamente una de las formas monognicas de diabetes, ya que estos nios pueden ser incorrectamente diagnosticado con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a los regmenes de tratamiento no ptimos y los retrasos en el diagnstico de otros miembros de la familia. El diagnstico de la diabetes monognica debe ser considerado en las siguientes configuraciones: diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida, en nios con antecedentes familiares de diabetes, pero sin caractersticas tpicas de la diabetes tipo 2 (no obesos y de bajo riesgo etnia), en nios con hiperglucemia leve en ayunas (100-150 mg / dl [5,5-8,5 mmol]), sobre todo si es joven y no obesos, y en los nios con diabetes pero con autoanticuerpos negativos sin signos de la obesidad o la resistencia a la insulina. Un reciente documento de consenso internacional discute ms en detalle el diagnstico y tratamiento de los nios con formas monognicas de diabetes (401).

B. cuidados previos a la concepcin Recomendaciones Los niveles de A1C debe ser lo ms cercano posible a lo normal (<7%) en un paciente antes de intentar la concepcin. (B) A partir de la pubertad, el asesoramiento preconcepcional debe ser incorporado en la visita diabetes clnica de rutina para todas las mujeres en edad frtil. (C) Las mujeres con diabetes que estn contemplando el embarazo debe ser evaluado y, si est indicado tratar, la retinopata diabtica, nefropata, neuropata y las enfermedades cardiovasculares. (B) Los medicamentos utilizados por las mujeres deberan ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, los ARA II, no insulino y terapias ms. (E) Dado que muchos embarazos no son planeados, tenga en cuenta los posibles riesgos y beneficios de los medicamentos que estn contraindicados en el embarazo en todas las mujeres en edad frtil, y aconsejar las mujeres que utilizan estos medicamentos en consecuencia. (E) Las principales malformaciones congnitas siguen siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en recin nacidos de madres con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta de forma continua con la glucemia aumentando la madre durante las primeras 6-8 semanas de gestacin, tal como se define por las concentraciones de A1C en el primer trimestre. No existe un umbral por debajo del cual los valores de A1C riesgo desaparece por completo. Sin embargo, las tasas de malformaciones por encima de la tasa de fondo 1-2% de los embarazos no diabticos parecen ser limitada a los embarazos en los que el primer trimestre concentraciones de A1C son> 1% por encima del rango normal para una mujer embarazada no diabtica. Cuidados previos a la concepcin de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congnitas. Cinco estudios no aleatorizados compararon las tasas de malformaciones graves en los recin nacidos entre las mujeres que participaron en los programas de preconcepcin atencin de la diabetes y las mujeres que iniciaron el manejo intensivo de la diabetes despus de que ya estaba embarazada. Los programas de cuidado de preconcepcin eran multidisciplinar y est diseado para entrenar a los pacientes en autocontrol de la diabetes con dieta, terapia intensiva de insulina, y ACG. Se establecieron objetivos a alcanzar concentraciones normales de glucosa en la sangre, y> 80% de los sujetos alcanzaron concentraciones normales de A1C antes de quedar embarazadas. En los cinco estudios, la incidencia de malformaciones congnitas en mujeres que participaron en la atencin previa a la concepcin (rango de 1.0-1.7% de los nios) fue mucho menor que la incidencia en las mujeres que no participaron (rango 1.410.9% de los nios) (94 ). Una limitacin de estos estudios es que la participacin en el cuidado de preconcepcin se auto-seleccionada en lugar de al azar. Por lo tanto, es imposible tener la certeza de que las tasas de malformacin inferiores result totalmente de cuidado mejorado de la diabetes. Sin embargo, la evidencia apoya el concepto de que las malformaciones puede reducirse o evitarse mediante una gestin cuidadosa de diabetes antes del embarazo.

Embarazos no planeados facilitan en gran medida la atencin previa a la concepcin diabetes. Por desgracia, casi dos tercios de los embarazos en mujeres con diabetes no son planificados, lo que lleva a un exceso persistente de malformaciones en los bebs de madres diabticas. Para minimizar la aparicin de estas malformaciones devastadores, la atencin estndar para todas las mujeres con diabetes que tienen la edad frtil, a partir de la aparicin de la pubertad o el momento del diagnstico, debe incluir: 1) la educacin sobre el riesgo de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y metablicas pobres control, y 2) el uso de un mtodo anticonceptivo eficaz en todo momento, a menos que el paciente tenga un buen control metablico y est activamente tratando de concebir. Las mujeres piensan quedarse embarazadas deben ser vistos con frecuencia por un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de la diabetes antes y durante el embarazo. Los objetivos de la atencin previa a la concepcin son: 1) involucrar y capacitar al paciente en el manejo de su diabetes, 2) lograr los resultados ms bajos de A1C de prueba posibles sin hipoglucemia excesiva, 3) asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz hasta que la glucemia estable y aceptable se consigue, y 4) identificar, evaluar y tratar a largo plazo complicaciones de la diabetes como la retinopata, nefropata, neuropata, hipertensin y enfermedad coronaria (94). Entre los frmacos usados comnmente en el tratamiento de pacientes con diabetes, un nmero puede ser relativa o absolutamente contraindicada durante el embarazo. Las estatinas son de categora X (contraindicado en el embarazo) y se debe suspender antes de la concepcin, al igual que los inhibidores de la ECA (402). ARA II son de categora C (riesgo no puede descartarse) en el primer trimestre, pero la categora D (evidencia positiva de riesgo) en el embarazo posterior, y por lo general se debe suspender antes del embarazo. Dado que muchos embarazos no son planeados, los profesionales sanitarios que atienden a cualquier mujer en edad frtil deben considerar los riesgos y beneficios potenciales de los medicamentos que estn contraindicados en el embarazo. Las mujeres que usan medicamentos como las estatinas o inhibidores de la ECA necesitan asesoramiento continuo de planificacin familiar. Entre los agentes antidiabticos orales, metformina y acarbosa se clasifican como categora B (no hay evidencia de riesgo en humanos) y todos los dems en la Categora C. Riesgos y beneficios potenciales de los agentes antidiabticos orales en el perodo preconcepcional, debe valorarse cuidadosamente, reconociendo que los datos son insuficientes para establecer la seguridad de estos agentes en el embarazo. Para mayor informacin sobre cuidado prenatal, consulte la declaracin de consenso de la ADA en diabetes preexistente y el embarazo (94) y tambin la declaracin de posicin (403) en este tema. C. Los adultos mayores Recomendaciones Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intactos, y tienen una esperanza de vida significativa debe recibir cuidado de la diabetes con objetivos desarrollados para los adultos ms jvenes. (E) Los objetivos glucmicos para los adultos mayores que no cumplan los criterios anteriores podr atenuarse mediante criterios individuales, sino que conduce a la hiperglucemia sntomas o riesgo de complicaciones agudas hiperglucmicas debe

evitarse en todos los pacientes. (E) Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser tratados en los adultos mayores con el examen de la estructura temporal de los beneficios y el paciente individual. Tratamiento de la hipertensin se indica en prcticamente todos los adultos mayores, y los lpidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida por lo menos igual al periodo de tiempo de ensayos de prevencin primaria o secundaria. (E) El tamizaje para complicaciones de la diabetes se debe individualizar en personas mayores, pero se debe prestar especial atencin a las complicaciones que llevan a la discapacidad funcional. (E) La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la poblacin, por lo menos el 20% de los pacientes mayores de 65 aos tienen diabetes, y este nmero se espera que crezca rpidamente en los prximos decenios. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, discapacidad funcional y las enfermedades coexistentes, como hipertensin, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular que los que no tienen diabetes. Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo que otros adultos mayores de diversos sndromes geritricos comunes, tales como la polifarmacia, la depresin, el deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, cadas perjudiciales, y dolor persistente. Las directrices de la Sociedad Americana de Geriatra para la mejora de la atencin de la persona mayor con diabetes (404) han influido en la discusin y recomendaciones siguientes. El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por la heterogeneidad clnica y funcional. Algunas personas mayores desarrollaron diabetes aos antes y pueden tener complicaciones importantes, otros que han sido recientemente diagnosticados pueden haber tenido aos de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes o puede tener pocas complicaciones de la enfermedad. Algunos adultos mayores con diabetes son frgiles y tienen otras enfermedades subyacentes crnicas, comorbilidad importante relacionada con la diabetes, o el funcionamiento fsico limitado o cognitiva. Otras personas mayores con diabetes tienen comorbilidad poco y estn activos. La esperanza de vida son muy variables para esta poblacin, pero a menudo ms tiempo que los mdicos dan cuenta. Los proveedores que atienden a los adultos mayores con diabetes deben tomar en cuenta esta heterogeneidad al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Hay pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que demuestran los beneficios de la intensivo de la glucemia, la presin arterial, y el control de lpidos. Los pacientes que se pueden esperar vivir lo suficiente para cosechar los beneficios de la gestin a largo plazo intensivo de la diabetes y que son activos, tienen una buena funcin cognitiva, y estn dispuestos deben recibir la educacin necesaria y las habilidades para hacerlo y ser tratados con el objetivos para los adultos ms jvenes con diabetes. Para los pacientes con complicaciones de la diabetes avanzada, enfermedad que limita la vida comrbida o deterioro sustancial cognitivo o funcional, es razonable establecer objetivos glucmicos menos intensivos objetivo. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares y ms probabilidades de sufrir efectos adversos graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada puede estar sujeto a las

complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la sanacin deshidratacin, herida pobre y coma hiperosmolar hiperglucmico. Objetivos glucmicos en un mnimo deben evitar estas consecuencias. Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en los individuos mayores con diabetes, una mayor reduccin en la morbilidad y la mortalidad puede resultar de control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de a partir de un control glucmico estricto solo. Hay una fuerte evidencia de ensayos clnicos del valor del tratamiento de la hipertensin en las personas mayores (405.406). Hay menos pruebas para el tratamiento de reduccin de lpidos y la aspirina, aunque los beneficios de estas intervenciones para la prevencin primaria y secundaria, es probable que se aplican a los adultos mayores, cuya esperanza de vida igual o superior a los plazos observados en los ensayos clnicos. Se requiere especial cuidado en la prescripcin y supervisin de la terapia farmacolgica en adultos mayores. La metformina se contraindicada a menudo a causa de insuficiencia renal o insuficiencia cardaca significativa. TZD pueden causar retencin de lquidos, lo que puede agravar o dar lugar a una insuficiencia cardaca. Estn contraindicados en pacientes con ICC (New York Heart Association Clase III y IV), y si se utiliza en todos debe utilizarse con mucha precaucin en los pacientes con, o en riesgo, grados leves de insuficiencia cardaca congestiva. Las sulfonilureas, otros secretagogos de insulina y la insulina puede causar hipoglucemia. El uso de insulina requiere que los pacientes o cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva. Los medicamentos deben iniciarse a la dosis ms baja y se valora de forma gradual hasta que se alcanzan las metas o desarrollar efectos secundarios. La deteccin de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores tambin deben ser individualizados. Se debe prestar especial atencin a las complicaciones que se pueden desarrollar en cortos perodos de tiempo y / o que pueda afectar significativamente el estado funcional, tal como visual y menores complicaciones en las extremidades. D. La fibrosis qustica relacionada con la diabetes (CFRD) Recomendaciones Examen anual para CFRD con OGTT deben comenzar a la edad de 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica que no tienen CFRD (B). El uso de A1C como prueba de deteccin para CFRD no es recomendable. (B) Durante un perodo de salud estable el diagnstico de CFRD se pueden realizar en pacientes con fibrosis qustica de acuerdo con los criterios de diagnstico habituales. (E) Los pacientes con CFRD deben ser tratados con insulina para lograr metas individuales glucmico. (A) El monitoreo anual de las complicaciones de la diabetes, se recomienda partir de los 5 aos despus del diagnstico de CFRD. (E) CFRD es la comorbilidad ms comn en las personas con fibrosis qustica, que ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40-50% de los adultos. El diagnstico adicional de la diabetes en esta poblacin se asocia a un peor estado nutricional, enfermedad inflamatoria pulmonar ms grave y una mayor mortalidad por insuficiencia respiratoria. Insuficiencia de insulina relacionada con la destruccin parcial de la masa fibrtica islote es el defecto primario en CFRD. Funcin genticamente determinada de la

restante -clulas y resistencia a la insulina asociada con la infeccin y la inflamacin tambin puede jugar un papel. Fomentar nuevos datos sugieren que la deteccin temprana y el tratamiento agresivo insulina han reducido la brecha en la mortalidad entre los pacientes con fibrosis qustica con y sin diabetes, y han eliminado la diferencia en la mortalidad entre los sexos (407). Recomendaciones para el manejo clnico de CFRD se puede encontrar en una declaracin reciente posicin de la ADA en este tema (408). Anterior Section SectionIX. DIABETES CARE en entornos especficos A. Atencin de la diabetes en el hospital Recomendaciones Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital debe tener su diabetes claramente identificado en el expediente mdico. (E) Todos los pacientes con diabetes deben tener un orden para el monitoreo de glucosa en sangre, con resultados a disposicin de todos los miembros del equipo de salud. (E) Las metas para los niveles de glucosa en la sangre: Los pacientes crticos: el tratamiento con insulina debe iniciarse el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de no ms de 180 mg / dL (10 mmol / L). Una vez que la terapia con insulina se inicia, un intervalo de glucosa de 140-180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / L) se recomienda para la mayora de los pacientes crticamente enfermos. (A) metas ms estrictas, tales como 110 a 140 mg / dl (6.1 a 7.8 mmol / L) puede ser apropiada en pacientes seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa. (C) pacientes crticamente enfermos requieren un protocolo de insulina intravenosa que ha demostrado eficacia y seguridad en la consecucin del rango deseado de glucosa sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (E) No pacientes crticamente enfermos: No existe una evidencia clara de objetivos especficos de glucosa en sangre. Si se trata con insulina, la glucosa en sangre antes de la comida se dirige generalmente <140 mg / dl (7,8 mmol / L) con la glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / L) son razonables, siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera segura. Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con un control estricto de la glucemia anterior. Objetivos menos rigurosos puede ser apropiado en aquellos con comorbilidades graves. (E) Programado insulina subcutnea con componentes basales, nutricional y correccin es el mtodo preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en pacientes noncritically enfermos. El monitoreo de glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente que no sabe que es diabtico que recibe terapia asociadas con alto riesgo de hiperglucemia, incluyendo dosis altas de glucocorticoides, el inicio de la nutricin enteral o parenteral, u otros medicamentos como los medicamentos octreotida o inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia est documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos

pacientes a los objetivos glucmicos mismos como pacientes con diabetes conocida. (E) Un protocolo de gestin de hipoglucemia deben ser adoptados y aplicados por cada hospital o sistema hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser documentado en el registro medio y seguimiento. (E) Considere la posibilidad de obtener un nivel de A1C en pacientes con diabetes ingresados en el hospital, si el resultado de la prueba en los ltimos 2-3 meses no se encuentra disponible. (E) Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atencin documentada en la descarga. (E) La hiperglucemia en el hospital puede representar diabetes conocida previamente, la diabetes no diagnosticada previamente o en el hospital relacionados con la hiperglucemia (glucemia en ayunas 126 mg / dL o glucemia al azar 200 mg / dl se produce durante la hospitalizacin que vuelve a la normalidad despus del alta hospitalaria). La hiperglucemia en el hospital est ampliamente revisado en una revisin tcnica de la ADA (409). Una declaracin de consenso actualizada por la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) y ADA (410) forma la base para la discusin y las directrices en esta seccin. El manejo de la hiperglucemia en el hospital ha sido a menudo considerados como secundarios en importancia a la condicin de que se le solicite la admisin (409). Sin embargo, un cuerpo de literatura ahora es compatible con el control de la glucosa en blanco en el mbito hospitalario para los posibles resultados clnicos mejorados. La hiperglucemia en el hospital puede resultar del estrs, descompensacin de la diabetes tipo 1 o tipo 2 o de otras formas de diabetes, y / o puede ser iatrognica debido a la retencin de medicamentos hipoglucemiantes o la administracin de provocar hiperglucemia, como los glucocorticoides o vasopresores. Hay evidencia sustancial de observacin vincular la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (con o sin diabetes) a resultados pobres. Los estudios de cohortes, as como los primeros pocos ECA sugiere que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejor los resultados hospitalarios (409 411 412). En general, estos estudios fueron heterogneos en trminos de poblacin de pacientes, los objetivos de glucosa en sangre y de insulina protocolos utilizados, la provisin de apoyo nutricional, y la proporcin de pacientes que reciben insulina, lo que limita la capacidad de hacer comparaciones significativas entre ellos. Las recientes pruebas en pacientes crticos no han demostrado una mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia (413.414) o incluso han mostrado un mayor riesgo de mortalidad (415). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia severa como resultado de dichos esfuerzos (413-418). El mayor estudio hasta la fecha, NICE-SUGAR, un estudio multicntrico, multinacional ECA, compar el efecto del control intensivo de la glucemia (objetivo de 81-108 mg / dl, con una media de glucosa en sangre alcanza 115 mg / dL) para el control glucmico estndar (objetivo 144-180 mg / dl, con una media de glucosa en sangre alcanza 144 mg / dL) en los resultados entre los 6.104 participantes en estado crtico, casi todos los cuales

requirieron ventilacin mecnica (415). Noventa das la mortalidad fue significativamente mayor en el intensivo frente al grupo convencional tanto en pacientes quirrgicos y mdicos, as como la mortalidad por causas cardiovasculares. La hipoglucemia severa tambin fue ms frecuente en el grupo de tratamiento intensivo (6,8% vs 0,5%, p <0,001). La razn precisa por el aumento de la mortalidad en el grupo estrechamente controlada es desconocida. Los resultados de este estudio se encuentran en marcado contraste con 2001 en un famoso centro nico estudio que inform de una reduccin del 42% respecto de la mortalidad en la UCI en los pacientes quirrgicos crticamente enfermos tratados a un nivel de glucosa en sangre de referencia de 80-110 mg / dl (411). Es importante destacar que el grupo de control en NICE-SUGAR tenido la gestin de la glucosa en sangre razonablemente bueno, mantenido a una media de glucosa de 144 mg / dL, slo 29 mg / dl por encima de las pacientes sometidas a ordenacin intensiva. En consecuencia, los resultados de este estudio no refuta la idea de que el control de la glucemia en la UCI es importante. Sin embargo s sugieren fuertemente que puede que no sea necesario orientar los valores de glucosa en sangre <140 mg / dl, y que un objetivo altamente rigurosas de <110 mg / dl en realidad puede ser peligroso. En un reciente meta-anlisis de 26 ensayos (N = 13.567), que inclua los datos de NICESUGAR, el riesgo relativo combinado (RR) de muerte con la terapia intensiva de insulina fue de 0,93 en comparacin con la terapia convencional (95% CI 0.83-1.04 ) (418). Aproximadamente la mitad de estos ensayos informaron hipoglucemia, con un RR combinado de terapia intensiva de 6,0 (IC 95%: 4,5-8,0). La UCI especfico influido en los resultados, con los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirrgicos que aparecen a beneficiarse de la terapia intensiva de insulina (RR 0,63, IC del 95% 0.44 a 0.91), mientras que en otros centros de atencin mdica y mixtos crticos no lo hizo. Se concluy que la terapia en general, intensivo con insulina aumentaba el riesgo de hipoglucemia, pero no proporcionaron ningn beneficio sobre la mortalidad general en el paciente crtico, aunque un beneficio en la mortalidad posible a los pacientes ingresados en la UCI quirrgica se sugiri. 1. Objetivos de la glucemia en pacientes hospitalizados. Definicin de alteraciones de la glucosa en el medio hospitalario. La hiperglucemia en el hospital se ha definido como cualquier cantidad de glucosa en sangre> 140 mg / dl (7,8 mmol / L). Niveles que son significativamente y persistentemente por encima de lo que puede requerir tratamiento en los pacientes hospitalizados. Valores de A1C> 6,5% sugerir, en pacientes no diagnosticados, que precedi a la hospitalizacin diabetes (419). Hipoglucemia se ha definido como cualquier cantidad de glucosa en sangre <70 mg / dl (3,9 mmol / L). Esta es la definicin estndar en pacientes ambulatorios y se correlaciona con el umbral inicial para la liberacin de hormonas contrarreguladores. Hipoglucemia grave en pacientes hospitalizados ha sido definido por muchos como <40 mg / dL (2,2 mmol / L), aunque esto es ms baja que el nivel de ~ 50 mg / dL (2,8 mmol / L) en el que comienza el deterioro cognitivo en individuos normales ( 420). Al igual que con la hiperglucemia, hipoglucemia entre los pacientes hospitalizados tambin se asocia con resultados adversos a corto y largo plazo. La deteccin precoz y el tratamiento de leve a moderada hipoglucemia (40-69 mg / dL (2.2 a 3.8 mmol / L) puede prevenir el deterioro de un episodio ms grave con secuelas posibles efectos adversos (410). Pacientes en estado crtico. Basado en el peso de la evidencia disponible, para la mayora de los pacientes crticamente enfermos en la UCI, la infusin de insulina se debe utilizar para controlar la

hiperglucemia, con un umbral de arranque de no ms de 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez que la insulina intravenosa se inicia, el nivel de glucosa se debe mantener entre 140 y 180 mg / dL (7,8-10,0 mmol / L). Mayor beneficio tal vez realizado en el extremo inferior de este rango. A pesar de una fuerte evidencia de que falta, algo ms bajos niveles deseados de glucosa pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. Sin embargo, los objetivos de <110 mg / dl (6,1 mmol / L) no se recomiendan. El uso de protocolos de infusin de insulina con seguridad y eficacia demostrada, lo que resulta en bajos ndices de hipoglucemia, son muy recomendables (410). Noncritically pacientes enfermos. Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos especficos de la glucemia en pacientes con enfermedades noncritically, recomendaciones estn basadas en la experiencia clnica y el juicio. Para la mayora de los pacientes noncritically enfermos tratados con insulina, los objetivos preprandiales glucosa generalmente debera ser <140 mg / dl (7,8 mmol / L) con la glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / L), siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera segura. Para evitar la hipoglucemia, debe considerarse la posibilidad de volver a evaluar el rgimen de insulina si los niveles de glucosa en la sangre caen <100 mg / dL (5,6 mmol / L). La modificacin del rgimen se requiere cuando los valores de glucosa en sangre son <70 mg / dl (3,9 mmol / L), a menos que el evento se explica fcilmente por otros factores (tales como una comida perdida). Hay algunas pruebas de que la atencin sistemtica a la hiperglucemia en la sala de emergencias conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital para los que posteriormente fueron admitidos (421). Algunos pacientes con antecedentes de xito en el control estricto de la glucemia en pacientes ambulatorios que son clnicamente estable puede mantenerse con un rango de glucosa por debajo de los puntos de corte mencionados. Por el contrario, los mayores rangos de glucosa puede ser aceptable en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con enfermedades concomitantes graves, as como en aquellos en los entornos de atencin de pacientes donde el monitoreo frecuente de la glucosa o la supervisin de enfermera estrecha no es factible. El juicio clnico, junto con la evaluacin continua de la situacin clnica del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o el uso concomitante de medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo, esteroides, octreotida), debe ser incorporar en las decisiones del da a da respecto a la dosis de insulina (410). 2. Agentes antihiperglucmicos en pacientes hospitalizados. En el entorno hospitalario, la terapia con insulina es el mtodo preferido de control de la glucemia en la mayora de situaciones clnicas (410). En la UCI, la infusin intravenosa es la va preferida de administracin de insulina. Cuando el paciente es la transicin de la insulina intravenosa a subcutnea terapia, se deben tomar precauciones para evitar el escape hiperglucemia (422,423). Fuera de las unidades de cuidados crticos, prevista insulina subcutnea que ofrece basal, nutricional y componentes de correccin (suplementario) es el preferido. La terapia prolongada con el desplazamiento de la insulina escala (SSI) como rgimen nico, no es eficaz en la mayora de los pacientes, aumenta el riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, y recientemente se ha demostrado en un ensayo aleatorio que se asocia con resultados adversos en pacientes de ciruga general con el tipo 2 diabetes (424). SSI es potencialmente peligroso en la diabetes tipo 1 (410). Se remite al lector a varias publicaciones recientes y revisiones que

describen los preparados disponibles en la actualidad y protocolos de insulina y proporcionar orientacin en el uso de la terapia de insulina en determinadas situaciones clnicas como la nutricin parenteral (425) y el tubo de alimentacin enteral y con altas dosis de glucocorticoides (410) . No existen datos sobre la seguridad y eficacia de los frmacos orales e inyectables terapias no insulino como GLP1 anlogos y pramlintide en el hospital. Por lo general se considera que tiene un papel limitado en el tratamiento de la hiperglucemia en conjuncin con enfermedad aguda. La continuacin de estos agentes puede ser apropiado en algunos pacientes estables que se espera consumir las comidas a intervalos regulares, y pueden iniciarse o reanudarse en anticipacin de la descarga una vez que el paciente est clnicamente estable. Precaucin especfica se requiere con metformina debido a la posibilidad de que una contraindicacin puede desarrollarse durante la hospitalizacin, como la insuficiencia renal, la situacin hemodinmica inestable, o la necesidad de un estudio de imagen que requiere un medio de contraste radio-contraste. 3. La prevencin de la hipoglucemia. En el hospital, mltiples factores de riesgo para la hipoglucemia estn presentes. Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el hospital en asociacin con la alteracin del estado nutricional, insuficiencia cardaca, enfermedad renal o heptica, enfermedad maligna, infeccin o sepsis. Otros eventos de activacin que conducen a la hipoglucemia iatrognica incluyen la reduccin repentina de la dosis de corticosteroides, la capacidad alterada de la paciente para reportar los sntomas, la reduccin de la ingesta oral, emesis, npo nuevo estado, la programacin inadecuada de insulina de accin corta o rpida en relacin con las comidas, la reduccin de la velocidad de administracin de dextrosa por va intravenosa, y la interrupcin inesperada de la alimentacin enteral o nutricin parenteral. A pesar de la naturaleza de los episodios de hospitalizacin prevenible muchos de hipoglucemia, instituciones tienen ms probabilidades de haber enfermera protocolos para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevencin. El seguimiento de estos episodios y el anlisis de sus causas son importantes las actividades de mejora de calidad (410). 4. Los proveedores de atencin de la diabetes en el hospital. La gestin de la diabetes para pacientes hospitalizados pueden ser efectivamente defendido y / o prestados por mdicos de atencin primaria, endocrinlogos, intensivistas o hospitalistas. La participacin de especialistas debidamente capacitados o equipos especiales pueden reducir la duracin de la estancia, mejorar el control glucmico, y mejorar los resultados (410). En el cuidado de la diabetes, la aplicacin de la orden establece estandarizado para la insulina regular y la correccin de la dosis puede reducir la dependencia de la escala mvil de gestin. Como mover los hospitales para cumplir con "uso significativo" reglamentos de los registros electrnicos de salud, segn lo dispuesto por la Ley de Salud Tecnologas de la Informacin, se deben hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de conjuntos estructurados de insulina orden se incorporan a conjuntos electrnicos insulina orden (426427). Un enfoque de equipo es necesario para establecer vas de hospital. Para alcanzar los objetivos glucmicos relacionados con la mejora de los resultados del hospital, los hospitales necesitan apoyo multidisciplinario para desarrollar protocolos de insulina de gestin eficaz y segura que permita el logro de los objetivos glucmicos (428).

5. La autogestin en el hospital. La autogestin de la diabetes en el hospital puede ser apropiada para pacientes adultos competentes que tienen un nivel estable de la conciencia, tienen requerimientos diarios de insulina razonablemente estables, con xito llevar a cabo la autogestin de la diabetes en casa, tienen habilidades fsicas necesarias para exitosamente autoadministrarse la insulina y realizar la AMG, tienen una ingesta oral adecuada, son competentes en el conteo de carbohidratos, use varias inyecciones diarias de insulina o terapia de bomba de insulina, y emplear los das de enfermedad administracin. El paciente y el mdico, en consulta con el personal de enfermera, debe aceptar que los pacientes auto-gestin se adapta a las condiciones de hospitalizacin. Los pacientes que utilizan la terapia con ISCI bomba en el mbito ambulatorio pueden ser candidatos para la autogestin de la diabetes en el hospital, siempre y cuando tengan la capacidad mental y fsica para hacerlo (410).

X. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUIDADO DE LA DIABETES Recomendaciones Se debe estar alineada con los componentes del modelo de atencin crnica para garantizar interacciones productivas entre un equipo preparado prctica proactiva y un paciente informado activado. (A) Cuando sea posible, los sistemas de salud deben apoyar al equipo con sede en la atencin, la participacin comunitaria, registros de pacientes, y herramientas integradas de apoyo a las decisiones para satisfacer las necesidades del paciente (B). Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y basadas en directrices basadas en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de los pacientes, el pronstico y comorbilidades. (B) Un estilo de comunicacin centrada en el paciente debe ser empleado que incorpore las preferencias del paciente, evala la alfabetizacin y la aritmtica, y aborda las barreras culturales a la atencin. (B) Ha habido una mejora constante de la proporcin de pacientes con diabetes han alcanzado niveles recomendados de A1C, presin arterial y colesterol LDL en los ltimos 10 aos, tanto en atencin primaria como en las prcticas de endocrinologa. La media de A1C a nivel nacional disminuy de 7,82% en 19992000 al 7,18% en 2004, basado en datos de NHANES (443). Esto ha ido acompaado de mejoras en los lpidos y el control de la presin arterial y ha dado lugar a importantes reducciones en las complicaciones microvasculares en etapa terminal en las personas con diabetes. Sin embargo, en algunos estudios slo el 57,1% de los adultos con diabetes diagnosticada alcanzado un nivel de A1C <7%, slo el 45,5% tena una presin arterial <130/80 mmHg, y slo el 46,5% tenan un colesterol total <200 mg / dL, con slo el 12,2% de las personas con diabetes han

alcanzado los tres objetivos del tratamiento (444). La evidencia tambin sugiere que los avances en el control de los factores de riesgo que pueden perder (445). Ciertos grupos de pacientes, como aquellos con comorbilidades complejas, dificultades financieras o de otro sociales, y / o limitada en Ingls (LEP), puede presentar retos particulares a basado en objetivos asistenciales (446.447). Variacin persistente en la calidad de la atencin de la diabetes a travs de los proveedores ya travs de escenarios de prctica, incluso despus de ajustar por factores de los pacientes indica que sigue habiendo potencial para importantes mejoras en el cuidado de la diabetes. Mientras que numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los estndares recomendados se han implementado, un gran obstculo para una atencin ptima es un sistema de administracin que con demasiada frecuencia se fragmenta, carece de capacidades de informacin clnica, a menudo los servicios duplicados, y est mal diseado para la prestacin coordinada de atencin a enfermos crnicos . El modelo de atencin crnica (CCM) se ha demostrado en numerosos estudios para ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atencin a la diabetes (448). El MCP incluye seis elementos bsicos para la prestacin de una atencin ptima de los pacientes con enfermedad crnica: 1) Diseo del sistema de prestacin (que se mueve de un enfoque reactivo a un sistema de prestacin de atencin proactiva donde las visitas programadas son coordinadas a travs de un enfoque de equipo basado), 2) autoapoyo a la gestin, 3) apoyo a la decisin (basndose en la atencin basada en la evidencia, las guas de cuidado efectivos), 4) sistemas de informacin clnica (utilizando registros que pueden proporcionar apoyo especfico del paciente y colectivos para el equipo de atencin), 5) y recursos de la comunidad polticas (o la identificacin de recursos para apoyar el desarrollo de estilos de vida saludables), y 6) los sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad). Redefinicin de las funciones del personal de la clnica y la promocin de la autogestin por parte del paciente son fundamentales para la implementacin exitosa de la CCM (449). Equipos colaborativos, multidisciplinarios son los ms adecuados para proporcionar dichos servicios a las personas con enfermedades crnicas como la diabetes y para facilitar el desempeo adecuado de los pacientes de autogestin (148150450451). NDEP mantiene un recurso en lnea (www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar a los profesionales sanitarios disear y aplicar de manera ms eficaz los sistemas de prestacin de atencin para las personas con diabetes. Tres objetivos especficos, con referencias a la literatura que se esbozan estrategias prcticas para lograr cada uno, estn por debajo. Objetivo 1: Optimizar el proveedor y el equipo comportamiento El equipo de atencin debe dar prioridad a la intensificacin oportuna y apropiada de estilo de vida y / o tratamiento farmacolgico de los pacientes que no han alcanzado los niveles beneficiosos de la presin arterial, lpidos, glucosa o de control (452). Estrategias tales como la fijacin de metas explcitas de los pacientes (453), el lenguaje identificar y abordar, el clculo, o las barreras

culturales a la atencin (454-456), la integracin de las directrices basadas en la evidencia y las herramientas de informacin clnica en el proceso de atencin (457-459); y la incorporacin de los equipos de atencin de administracin, incluyendo enfermeras, farmacuticos y otros proveedores (460-463) han demostrado cada uno para optimizar el proveedor y el equipo comportamiento y con ello catalizar la reduccin de A1C, presin arterial y el colesterol LDL. Objetivo 2: Apoyo al Paciente de cambio de comportamiento Cuidado de la diabetes con xito requiere un enfoque sistemtico para apoyar los esfuerzos de los pacientes de cambio de comportamiento, incluyendo (a) los cambios de estilo de vida saludables (ejercicio fsico, alimentacin saludable, no uso de tabaco, control de peso, a partir del afrontamiento), (b) la enfermedad de autogestin-(toma de medicamentos y la gestin, el autocontrol de la glucosa y la presin arterial cuando sea clnicamente apropiado), y (c) la prevencin de complicaciones de la diabetes (auto-monitoreo de la salud del pie, la participacin activa en la deteccin de ojos, los pies y las complicaciones renales y vacunas). De alta calidad DSME ha demostrado mejorar autocontrol del paciente, la satisfaccin y control de la glucosa (166.464), al igual que la entrega de continuo autocontrol de la diabetes de apoyo (AACD), de modo que las ganancias logradas durante DSME se sostienen (120121137). Las normas nacionales de DSME hacen necesario un enfoque integrado que incluya contenido clnico y las habilidades y estrategias conductuales (establecimiento de metas, resolucin de problemas) y responde a las preocupaciones emocionales en cada rea curricular contenido necesario. Objetivo 3: Cambiar el sistema de atencin Las prcticas ms exitosas tienen una prioridad institucional para proporcionar atencin de alta calidad (465). Los cambios que se han demostrado para aumentar la calidad de la atencin de la diabetes incluyen basando atencin sobre las directrices basadas en la evidencia (466), la ampliacin del papel de los equipos y el personal (449.467), el rediseo de los procesos de atencin (468 469), la aplicacin de herramientas electrnicas de registros de salud (470.471 ), la activacin y la educacin de los pacientes (472.473), y la identificacin y / o el desarrollo de los recursos y la participacin de la comunidad y las polticas pblicas que apoyen estilos de vida saludables (474). Iniciativas recientes, como la centrada en el paciente promesa Medical Home Show para mejorar los resultados a travs de la atencin primaria coordinada y ofrecer nuevas oportunidades para el equipo con sede en atencin de enfermedades crnicas (475). Las alteraciones de reembolso que recompensen la provisin de una atencin de calidad adecuados y de alta en lugar de visitar la facturacin basada en (476), y que pueden acomodar la necesidad de personalizar las metas de atencin, pueden ofrecer incentivos adicionales para mejorar la atencin de la diabetes (477). Est claro que la gestin ptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemtico y la participacin de un equipo coordinado de dedicados profesionales de la salud que trabajan en un entorno donde la atencin centrada en el paciente de alta calidad es una prioridad.