TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Adefovir / Entecavir / Tenofovir

Eu......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos adefovir, entecavir ou tenofovir, preconizado para o tratamento da hepatite B crnica. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ..................................... ....................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o tratamento da hepatite crnica B com lamivudina ou interferon alfa pode trazer os seguintes benefcios: melhora nos parmetros de dano heptico; aumento da taxa de sobrevida em portadores de cirrose por vrus B; diminuio da replicao viral. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos a respeito do uso de adefovir, entecavir ou tenofovir no tratamento da hepatite por vrus B: medicamentos classificados na gestao como categoria C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicao para pacientes com hipersensibilidade conhecida ao adefovir, entecavir ou tenofovir ou a qualquer dos componentes de suas frmulas; necessidade de ajuste da dose de acordo com a funo renal; Os principais efeitos adversos relatados so: - adefovir: dor abdominal, nuseas, vmito, diarreia. rash, prurido, hipofosfatemia, astenia, dor de cabea, aumento da creatinina, funo renal anormal, insuficincia renal. Alteraes na funo renal ocorreram em pacientes pr- e pstransplante de fgado, com fatores de risco para disfuno renal, incluindo o uso concomitante de ciclosporina e tracolimus, insuficincia renal no incio do tratamento, hipertenso, diabetes e candidatos a transplante. - entecavir: Hepatomegalia, desconforto abdominal, perda de apetite, diarria, vmito, nusea, sonolncia, fadiga, dor de cabea, sensao de desconforto geral, insnia. - tenofovir: erupo cutnea, dor de cabea, dor, diarria, depresso, fraqueza e nuseas, vmitos, tontura e gases intestinais, acidose lctica, problemas renais (incluindo declnio ou falncia da funo renal), inflamao do pncreas, inflamao do fgado, reaes alrgicas (incluindo comicho ou inchao da face, lbios, lngua ou garganta), flego curto, dor de barriga e alto volume de urina e sede provocada por problemas renais, fraqueza muscular, dor nos ossos e enfraquecimento dos ossos (o que pode contribuir para fraturas) como consequncia de problemas renais. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Estou ciente de que, ao suspender o tratamento sem recomendao mdica, posso apresentar resistncia ao medicamento antiviral e com isto comprometer a eficcia da terapia. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro que se eu no comparecer para a renovao do processo ou buscar o medicamento, autorizo e permito que este servio de sade, bem como, tambm, a vigilncia epidemiolgica entre em contato comigo, por meio de telefone, correio, e-mail e visita domiciliar. Desde que respeitados os meus direitos privacidade e sigilo das informaes. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao de livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:

[ ] adefovir [ ] entecavir [ ] tenofovir

Paciente: Nome:__________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep: ________________Telefone: _____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: ___________________________________________________CRM: _______________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel: (___)_______________ ______________________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do Mdico Data Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.