Directiva Antecipada de Tratamento Proposta de formulrio (A preencher em computador, ou, ento, em maisculas) Eu, _______________________________________________________________, nascido/a em (data) ___

/ ___ / ___, natural da freguesia de_________, concelho d_________, portador do BI ou Carto do Cidado n. (no caso de cidad/o estrangeiro/a, n. de passaporte ) _________, vlido at_________, emitido pela Repblica Portuguesa ( no caso de n de passaporte, o pas correspondente ), contribuinte fiscal n._________, residente na Rua _________, freguesia d_________, concelho d_________, Cdigo Postal n._________, utente n. _________ do SNS do Centro de Sade/Unidade de Sade Familiar ( corte o que no interessar) d_________ (colocar nome e morada),

fundamentando-me nos artigos 5., 6. (sobretudo no seu n. 3) e 9. da Conveno para a Proteco dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face s Aplicaes da Biologia e da Medicina Conveno de Oviedo (conveno que entrou em vigor na ordem jurdica portuguesa em 1 de Dezembro de 2001), na Recomendao REC (2009)11 do Comit de Ministros do Conselho da Europa aos Estados Membros relativamente aos princpios que dizem respeito aos poderes de procurao ( continuing powers of attorney) e directivas antecipadas (advance directives) por incapacidade, adoptada em 9 de Dezembro de 2009, assim como na Base XIV da Lei n. 48/90, de 24 de Agosto (Lei de Bases da Sade), apresento em seguida a minha Directiva Antecipada de Tratamento. Para mim, estas Directivas so um instrumento fundamental para o exerccio do direito da pessoa a decidir sobre as actuaes mdicas (ou, genericamente, os cuidados de sade) de que possa ser objecto no futuro, no pressuposto de que, chegado o momento de tomar decises fundamentais, no possua capacidade para consentir por si mesma de uma forma livre e esclarecida. Pela expresso Directiva Antecipada de Tratamento entendo assim a manifestao escrita feita por uma pessoa capaz que, consciente e livremente, expressa os valores pessoais e instrues que devem ser respeitados nos cuidados de sade que venha a receber no caso de encontrarse, um dia, em circunstncias clnicas nas quais no possa expressar a sua vontade de forma capaz. Entendo igualmente que uma Directiva Antecipada de Tratamento me possibilita designar um/a Procurador/a de cuidados de sade e, pelo menos, um/a substituto/a do/a mesmo/a. Dando cumprimento possibilidade de exercer este direito, e na plena posse das minhas faculdades mentais, considerando que recebi informao suficiente e depois de ter reflectido cuidadosamente sobre aquilo que vou assinalar ou escrever em seguida, tomo a deciso de expressar atravs deste documento elementos que devero servir para, um dia, ajudar a perceber qual a minha posio perante certas circunstncias de sade. Deste modo, informo sobre o que conheo do meu estado actual de sade, assinalo os critrios e valores que desejo que sejam respeitados, deixo instrues sobre tratamentos a que possa vir a ser sujeito/a e que manifestam a minha vontade actual e futura at que seja por mim revogada, nomeio um/a (dois) Procurador/a (es) de cuidados de sade e seus substitutos (cortar o que no interessa), e deixo outras disposies relacionadas com o meu fim de vida. Desejo, portanto, que seja respeitado o declarado neste documento para a minha assistncia mdica, se me encontrar em situao de no poder expressar a minha vontade por deteriorao fsica ou psquica, tendo perdido a capacidade de decidir. Neste sentido,

DECLARO: PRIMEIRO A MINHA SITUAO ACTUAL DE SADE Neste momento, tenho conhecimento de padecer de algum problema de sade? Sim No Se respondeu sim, que pormenores pode dar?

Se sofro j de algum(uns) problema(s) de sade, que preocupaes que essa minha condio me traz em relao ao futuro, e, concretamente, a tratamentos mdicos (ou cuidados de sade)? No se aplica

Na minha famlia, h a prevalncia da doena..... No se aplica

SEGUNDO CRITRIOS E VALORES QUE DESEJO QUE SEJAM RESPEITADOS Para o meu projecto de vida, e no mbito da minha narrativa pessoal de valores, a qualidade de vida um aspecto muito importante. Esta qualidade, para mim, encontra-se relacionada com capacidades que, a ttulo de exemplo, poderiam relacionar-se com: A capacidade de comunicar e relacionar-me com outras pessoas. Sim No No me pronuncio O facto de no ter dores ou sofrimentos intensos e incapacitantes, fsica ou psiquicamente, que afectem nuclearmente a minha capacidade de dar sentido continuao da minha existncia, assim como a minha capacidade de me relacionar com os outros. Sim No No me pronuncio A minha preferncia por manter uma boa qualidade de vida, embora isso implique um encurtamento da minha existncia. Sim No No me pronuncio A possibilidade de manter uma independncia funcional suficiente que me permita uma autonomia razovel para as actividades prprias da vida diria. Sim No No me pronuncio A minha preferncia por no prolongar a vida biolgica por si mesma, em situaes j irreversveis, se no existirem as possibilidades mnimas para que remetem os pontos anteriores desta seco. Sim No No me pronuncio A minha preferncia por permanecer no meu domiclio habitual durante os ltimos dias da minha vida, a no ser que seja desse modo impossvel administrar-me cuidados indispensveis a uma morte sem dor e pacfica. Sim No No me pronuncio

Se no houver possibilidade de concretizar a preferncia anterior e tiver de ser atendido/a em regime de hospitalizao, peo para, se possvel, ser atendido/a num quarto individual, com o nvel de conforto e intimidade que o estado terminal requer. Sim No No me pronuncio Desejo que os meus familiares e amigos/as desfrutem de todas as possibilidades de me acompanharem na etapa final da minha vida, se for essa a sua vontade. Sim No No me pronuncio Em caso de dvida na interpretao deste documento, desejo que seja respeitada a opinio do/a meu/minha Procurador/a. Sim No No me pronuncio Outros (especificar, se se deseja, ou cortar se no interessa ) TERCEIRO SITUAES CLNICAS EM QUE DESEJO QUE ESTE DOCUMENTO SEJA RESPEITADO Esta Directiva deve ser respeitada se, em qualquer momento da minha vida futura, me encontrar numa situao que me impea de tomar decises sobre os cuidado de sade que me podero ser prestados e sobre os tratamentos e/ou tcnicas de suporte vital que me possam aplicar, situao provocada, a ttulo de exemplo, mas sem carcter exaustivo, por qualquer uma das causas que em seguida se enunciam, comprovadas devidamente pelo pessoal mdico que me assista: Condio cerebral grave e/ou irreversvel (coma irreversvel, estado vegetativo persistente e prolongado de que no h expectativa razovel de recuperao ou de recuperao que esteja de acordo com a minha narrativa valorativa pessoal; outras situaes cerebrais irreversveis que me impediro de alguma vez recuperar a capacidade de tomar decises e expressar os meus desejos). Sim No No me pronuncio Doena em fase avanada e/ou terminal, quer seja por cancro ou por doena degenerativa do sistema nervoso ou neuromuscular, que no responda ao tratamento, ou cujo tratamento, luz da minha narrativa pessoal de valores, possa ser considerado desproporcionado, pesando excessivamente sobre a minha noo de qualidade de vida (e a minha capacidade de sofrimento). Sim No No me pronuncio Demncia de causa degenerativa ou vascular, grave e irreversvel. Sim No No me pronuncio Outras doenas ou situaes graves e irreversveis, comparveis s anteriores, que afectem plenamente a minha qualidade de vida. Sim No No me pronuncio Perda irreversvel das minhas capacidades mentais, impossibilitando-me saber quem sou, onde me encontro e reconhecer os meus prximos, tornando impossvel qualquer comunicao coerente e consistente com os outros. Sim No No me pronuncio Situao clnica em que, segundo o estado da cincia, no haja expectativa de recuperao sem que da resultem sequelas graves que me impeam uma vida de acordo com a minha noo de dignidade, no respeito pela minha narrativa valorativa pessoal e compatvel, portanto, com o que expressei na seco II desta Directiva. Entre essas sequelas menciono as que me impeam de levar uma vida com um mnimo de

comunicao com as outras pessoas, com independncia funcional para as actividades da vida diria, assim como dor ou sofrimento graves e contnuos. Sim No No me pronuncio Outras situaes (especificar, se se deseja, ou cortar se no interessa ). QUARTO INSTRUES QUE DESEJO QUE SEJAM RESPEITADAS QUANTO A INTERVENES MDICAS SOBRE A MINHA PESSOA A minha vontade, relativamente s situaes contempladas na seco III desta Directiva, a seguinte: Desejo que no me seja aplicada qualquer tcnica de suporte vital, como por exemplo reanimao cardiorrespiratria, ventilao mecnica, dilise, administrao de fluidos intravenosos, medicamentos ou alimentao e hidratao artificiais, os quais s sejam destinados a prolongar a minha sobrevivncia. Se essas medidas tiverem sido iniciadas, desejo que sejam retiradas. Sim No No me pronuncio Desejo que me sejam proporcionados os tratamentos necessrios para paliar (atenuar e, se possvel, eliminar) ao mximo a dor, o sofrimento ou a angstia grave, mesmo que tais procedimentos possam encurtar a minha expectativa de vida. Este desejo abrange igualmente as situaes em que o sofrimento seja derivado de recusas prvias de tratamento. Sim No No me pronuncio

Desejo que, no caso de dores ou sintomas refractrios *, me seja aplicada a sedao

paliativa** e, em ltima instncia, a sedao terminal ***, mesmo que tais procedimentos possam encurtar a minha expectativa de vida e mesmo que esses sintomas sejam derivados de recusas minhas em submeter-me a certos cuidados de sade. Sim No No me pronuncio Desejo que, se estiver grvida na altura de concretizar esta Directiva: 1. se mantenha o suporte vital necessrio para manter o feto com vida e em condies viveis de nascer, desde que as tcnicas que me tenham de aplicar no o afectem negativamente; Sim No No me pronuncio 2. se proteja o feto, independentemente das repercusses deste acto sobre a minha sade; Sim No No me pronuncio No se aplica

Sintoma refractrio: aquele que no responde ao tratamento adequado e precisa, para ser controlado, que se reduza a conscincia do doente. ** Sedao paliativa: administrao de medicamentos, nas doses e combinaes adequadas, para reduzir a conscincia de um doente em situao terminal ou de agonia, de modo a aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractrios. *** Entende-se por sedao terminal a administrao de vrios medicamentos para conseguir o alvio, inalcanvel por outros meios, de um sofrimento fsico ou psicolgico, mediante a diminuio suficientemente profunda da conscincia num doente cuja morte se prev muito prxima e com o seu consentimento explcito, implcito ou delegado (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8).
*

3. se proteja a minha sade, independentemente das repercusses deste acto sobre o feto; Sim No No me pronuncio No se aplica 4. se tente salvar o feto em primeiro lugar, protegendo-me depois a mim, se possvel; Sim No No me pronuncio No se aplica 5. se tente salvar-me a mim em primeiro lugar, tentando depois proteger o feto, se possvel. Sim No No me pronuncio No se aplica No desejo receber qualquer tratamento ou terapia que ainda no tenha demonstrado claramente a sua eficcia, ou no esteja dirigido especificamente a aliviar a minha dor e/ou sofrimento. Sim No No me pronuncio Desejo, sem prejuzo do anterior, que me seja assegurada a assistncia necessria a uma morte digna. Sim No No me pronuncio Desejo que se limite o esforo teraputico, no querendo viver fruto do encarniamento tcnico (tanto diagnstico como teraputico). Sim No No me pronuncio Desejo no ser submetido/a amputao de membros (excepto dedos), ainda que necessria para a minha sobrevivncia (especificar, se pretender: por ex., membro inferior e/ou superior; amputao parcial e/ou total). Sim No No me pronuncio Desejo que, no caso de os profissionais de sade que me atendam aleguem motivos de conscincia para no actuarem de acordo com a minha vontade aqui expressa, possa ser atendido/a por outros profissionais que estejam dispostos a respeit-la. Sim No No me pronuncio Desejo expressamente que nenhum profissional ouse penalizar-me por qualquer recusa de cuidados de sade por mim aqui assinalada, o que aconteceria se o alvio das dores ou do sofrimento provocados por essa recusa no fosse adequadamente tratado, ou fosse tratados de forma negligente, como por uma espcie de vingana em relao minha recusa. Sim No No me pronuncio Outras situaes (especificar, se se deseja, ou cortar se no interessa ). QUINTO ASSISTNCIA RELIGIOSA Desejo assistncia religiosa. Sim No No me pronuncio Desejo assistncia religiosa da seguinte confisso:

Outras indicaes: (cortar se no interessa)

SEXTO DISPOSIES PARA DEPOIS DA MORTE Desejo um funeral religioso. Sim No No me pronuncio Desejo que o meu corpo seja inumado (enterrado). Sim No No me pronuncio Desejo que o meu corpo seja cremado. Sim No No me pronuncio Desejo que, no caso de cremao, as minhas cinzas sejam...... ( destinao das cinzas. Embora o art. 19. DL n. 411/98, de 30 de Dezembro verso actualizada , sobre Inumao e Transladao de Cadveres, diga que o destino final das cinzas livre, na realidade existem muitas restries, que um Tanatrio lhe poder explicar ). Sim No No me pronuncio Desejo doar o meu corpo para fins de investigao ou didcticos, segundo o disposto na legislao vigente. Sim No No me pronuncio Outras disposies: (cortar se no interessa) STIMO DESIGNAO DE PROCURADORES/AS DE CUIDADOS DE SADE (cortar o que no interessa) (designao no obrigatria, mas vivamente aconselhvel, por motivos de prudncia): 1. Procurador/a principal Designo como meu/minha Procurador/a (corte o que no interessar) a pessoa abaixo identificada, de modo a substituir-me nas aces de consentimento informado, nos casos em que eu seja incapaz de tal procedimento. No s zelar pelo cumprimento das minhas directivas de instrues, como tentar interpretar do melhor modo, e de forma privilegiada, as eventuais dvidas que possam surgir na sua aplicao. (Nome) _____________________________________________________________________, nascido/a em (data) ___ / ___ / ___, natural da freguesia de_________, concelho d_________, portador do BI ou Carto do Cidado n._________, vlido at_________, emitido pela Repblica Portuguesa, contribuinte fiscal n._________, residente na Rua _________, freguesia d_________, concelho d_________, Cdigo Postal n._________, utente n. _________ do SNS do Centro de Sade/Unidade de Sade Familiar ( corte o que no interessa) d_________ (colocar nome e morada). Tlf e tlm: _________ E-mail: _________ Com as seguintes limitaes (especificar, se se deseja, ou, caso contrrio, riscar): (por ex., pode exigir que uma deciso ltima s seja tomada depois de o/a seu/sua Procurador/a ter consultado certas pessoas) Fax: _________

1.1 Aceitao por parte do/a Procurador/a principal Eu, __________________________________________________, acima identificado/a, declaro aceitar ser o/a Procurador/a principal de _________, dentro das funes que aqui me so atribudas. Assinatura: __________________________________________________ Local: ______________________________________________________ Data: ______________________________________________________ 2. Procurador/a substituto/a Desejo igualmente, para o caso em que o/a meu/minha Procurador/a principal no possa comparecer por manifesta impossibilidade, designar como representante substituto deste/a, com as mesmas atribuies e limitaes (se existentes): (Nome) __________________________________________________, nascido/a em (data) ___ / ___ / ___, natural da freguesia de_________, concelho d_________, portador do BI ou Carto do Cidado n._________, vlido at_________, emitido pela Repblica Portuguesa, contribuinte fiscal n._________, residente na Rua _________, freguesia d _________, concelho d _________, Cdigo Postal n._________, utente n. _________ do SNS do Centro de Sade/Unidade de Sade Familiar ( corte o que no interessa) d_________ (colocar nome e morada). Tlf e tlm:________ E-mail: __________ 2.1. Aceitao por parte do/a Procurador/a substituto/a Eu, __________________________________________________, acima identificado/a, declaro aceitar ser o/a Procurador/a substituto/a de _____________________, dentro das funes que aqui me so atribudas. Assinatura: __________________________________________________ Local: ______________________________________________________ Data: ______________________________________________________ OITAVO DESIGNAO DE PROCURADOR/A QUE INFORMAR DA MINHA INCAPACITAO (Observao: esta proposta de formulrio parte do princpio de que, a partir dos sessenta anos de idade, no ser necessrio renovar a Directiva Antecipada. Mas repare que, enquanto no houver em Portugal legislao especfica, essa renovao peridica ser sempre aconselhvel. Assim, independentemente de a sua incapacitao ocorrer antes ou depois dos sessenta anos, dever ter encarregado algum de comunic-la aos servios de sade, pelo menos ao seu Centro de Sade, de modo a haver uma prova que justifique por que razo no renovou a sua Directiva. Se j tiver designado um/a Procurador/a de cuidados de sade, a ele ou a ela que caber esta tarefa. Mas se no designou um/a Procurador/a, dever pelo menos indicar aqui algum que assumir essa, e s essa tarefa, de modo a que a sua Directiva no venha a ser declarada de pouco valor, por no a ter renovado regularmente). Para o caso de ficar incapacitado/a, designo a pessoa baixo indicada como meu/minha Procurador/a, para efeitos de comunicao s autoridades competentes dessa minha incapacitao, no prazo de dois meses. Fax: _________

(Nome) __________________________________________________, nascido/a em ( data) ___ / ___ / ___, natural da freguesia de _________, concelho d_________, portador do BI ou Carto do Cidado n. _________, vlido at _________, emitido pela Repblica Portuguesa, contribuinte fiscal n. _________, residente na Rua _________, freguesia d _________, concelho d _________, Cdigo Postal n. _________, utente n. _________ do SNS do Centro de Sade/Unidade de Sade Familiar ( corte o que no interessa) d_________ (colocar nome e morada). Tlf e tlm:________ E-mail: __________ Aceitao por parte do/a Procurador/a para efeitos de comunicao de incapacidade Eu,______________________________________________________, acima identificado/a, declaro aceitar ser o/a Procurador/a de ________________________, dentro das funes que aqui me so atribudas. Assinatura: __________________________________________________ Local: ______________________________________________________ Data: ______________________________________________________ NONO CONSIDERAES FINAIS E ASSUNO DE RISCO Por ltimo, quero reiterar que esta Directiva Antecipada foi realizada livre e serenamente, com plena capacidade de aco e com pleno conhecimento dos termos que aqui se usam, e que esta a minha vontade firme caso se tenha de consultar este documento para torn-lo efectivo. Mais informo que tenho conhecimento de que, em qualquer momento, posso revogar e, portanto, mudar o contedo desta Directiva, devendo renov-la pelo menos de cinco em cinco anos, para manter toda a sua actualidade, ou dentro dos prazos que vierem a ser fixados por lei. Prope-se aqui que essa renovao possa ocorrer durante os sessenta dias que precedem o termo do seu prazo de validade, mas sei que esta clusula no tem fora de lei em Portugal, pelo que actuarei de acordo com critrios de prudncia. Sei que este formulrio elaborado no princpio de que, a partir dos sessenta anos, as Directiva Antecipadas adquiram um carcter vitalcio, mas essa ainda no lei corrente em Portugal. Por isso, no me poderei dispensar de ir revendo regularmente o que considerar que j no est de acordo com o meu projecto de vida, alterar o(s)/a(s) meu(s)/minha(s) Procurador(es)/a(s) e fazer as renovaes aconselhadas. (Acrescentar o seguinte, no caso de no haver na altura um Registo Nacional de Directivas Antecipadas) Uma cpia do presente documento, uma vez assinado pelas testemunhas, e/ou certificado perante um/a Notrio/a ou instncia equivalente, ser por mim entregue, para que conste da minha ficha clnica, na Unidade de Sade Familiar ou Centro de Sade ( corte o que no interessar) em que estou inscrito/a, de modo a poder mais tarde ser transmitido ao hospital onde venha a ser atendido/a. Uma cpia ser tambm entregue ao/ mdico/a de famlia, ao/ Procurador/a, a familiares e/ou pessoas amigas e, eventualmente, ao/ advogado/a pessoal. Ao assinar esta Directiva Antecipada declaro tambm que, ao faz-lo, estou consciente da possibilidade de que um mdico possa efectiv-la numa altura em que, se estivesse consciente, poderia eventualmente ter mudado de opinio em relao ao que deixara escrito ou comunicara /ao minha/meu Procurador/a. Atravs da presente Directiva declaro assumir esse risco. Fax: _________

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Por ltimo, e atendendo Lei de Proteco de Dados Pessoais, manifesto aqui a minha autorizao de que os dados de carcter pessoal contidos nesta Directiva Antecipada sejam fornecidos ao profissional ou equipa de sade que necessite de a consultar nas circunstncias aqui estabelecidas. Essa autorizao estende-se tambm ao Registo Nacional de Directivas Antecipadas (quando ele vier a existir).

Desejo expressar, finalmente, as seguintes consideraes ( eliminar se no for necessrio): ANEXO DE TAMANHO FOLHA A4 (caso necessite dele, depois de ter preenchido as seces anteriores. Eliminar se no for necessrio ) DCIMO TESTEMUNHAS Observao: O presente documento assinado perante duas testemunhas maiores de idade, abaixo identificadas. Outra forma de autenticar o documento atravs do reconhecimento da assinatura do outorgante num Notrio. Para maior segurana, deve fazer apelo s testemunhas e certificao notarial (ou a uma certificao equivalente). Eu, como testemunha, declaro que conheo pessoalmente a pessoa que assinou este formulrio, que ela o assinou ou reconheceu na minha presena, e que, at onde me possvel ajuiz-lo, encontrava-se s de esprito (capaz) e a agir livremente, portanto no sujeita a presses ou sob influncia de outros. De acordo com a legislao vigente em matria de proteco de dados, comprometo-me a manter a confidencialidade sobre a informao contida neste Documento. Tambm declaro que NO me encontro nas seguintes condies: no sou algum nomeado por esta pessoa como seu/sua Procurador/a de cuidados de sade; no cuido desta pessoa ao nvel de sade, nem sou dono/a ou agente de um estabelecimento de sade, lar, ou instncia semelhante, em que esta pessoa esteja internada; no sou empregado/a ou cnjuge de quem presta cuidados de sade a esta pessoa; no sou responsvel financeiramente pelos cuidados de sade desta pessoa; no sou empregado de uma seguradora de sade; no estou relacionado com esta pessoa por sangue, casamento ou adopo; no sou um agente funerrio ou crematrio, ou agente relacionado com cemitrios; no sou, tanto quanto sei, credor desta pessoa nem estou habilitado a qualquer parte dos seus bens, por testamento ou qualquer outro procedimento legal, ou seja, no possuo com ela quaisquer vnculos de relao patrimonial. ASSINATURA DA TESTEMUNHA 1 ______________________ NOME EM MAISCULAS ______________________ ASSINATURA DA TESTEMUNHA 2 ______________________ NOME EM MAISCULAS ______________________

N. DE BI OU CARTAO DE CIDADO E SUA VALIDADE ______________________ ______________________

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MORADA ______________________ CDIGO POSTAL E LOCALIDADE ______________________ TLF E TLM ______________________

MORADA ______________________ CDIGO POSTAL E LOCALIDADE ______________________ TLF E TLM ______________________

CERTIFICAO NOTARIAL (ou certificao equivalente)