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MINISTRIO DA SADE
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Rio de Janeiro, 06/2000. Atualizado em 04/2009.
FORMULRIO B1
Telefone: ___________________________________________
Sim
No
Mdico
Enfermeiro
Residente
Auxiliar de enfermagem
Profissional da limpeza
Profissional do laboratrio
Profissional da lavanderia
Dentista
Acadmico (estagirio de medicina, enfermagem e outros)
Maqueiro
Outros. Qual? __________________________________________________________
h) Local do acidente (cdigo da clnica): _______________________________________________
i)Tipo de Exposies:
Percutnea
Mucosa oral
Mucosa ocular
Pele ntegra
Pele no ntegra
Outros. Qual? ___________________________________________________________
FORMULRIO B1
Pg: 2/4
j) Material orgnico
k) Causa do Acidente:
Reencapamento da agulha
Descarte inadequado
Acidente provocado por outra pessoa
Ausncia ou uso inadequado do E.P.I.
Outros. Qual?
_______________________________
Lixo
comum
Hamper
Cama
Cho
Outros:
Sim
No
Higiene do paciente
Procedimento cirurgico
Verificao da glicemia aguda
Limpeza do ambiente
Recolhimento ou processamento do material prfuro-corante ou material orgnico
Descarte do material
Puno vascular
Coleta do exame ou administrao do medicamento
Manuseio de roupas
Outros. Qual? _______________________________________________________________________
n) Paciente fonte
Conhecido
Desconhecido
Nome: _______________________________________________________________
Pronturio:__________________________
Anti HIV
Positivo
Negativo
No realizada
HbsAg
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HBc
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HBs
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HCV
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HIV
Positivo
Negativo
No realizada
HbsAg
Positivo
Negativo
No realizada
Testes Rpidos
FORMULRIO B1
Pg: 3/4
o) Condio sorolgica do profissional at o momento do acidente (considerar exame realizado em at 60 dias)
Anti HIV
Positivo
Negativo
No realizada
HbsAg
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HBc
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HBs
Positivo
Negativo
No realizada
Anti HCV
Positivo
Negativo
No realizada
Sim
No
1 dose ________
2 dose ________
3 dose ________
b) HIV
Sim
No
Sim
No
1 dose
2 dose
3 dose
1 dose
2 dose
Sim
No
Incio
Data: ____/____ /____
Biovir
Efeitos colaterais
Sim
No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________
Sim
No
Incio
Data: ____/____ /____
AZT
Efeitos colaterais
Sim
No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________
Sim
No
Incio
Data: ____/____ /____
3 TC
Efeitos colaterais
Sim
No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________
Inibidor de Protease ___________ Sim
No
Incio
Data: ____/____ /____
Efeitos colterais
Sim
No
Horrio
___:____
Qual? ________________________________________________________________________________
II- Acompanhamento
a) Sorologia
Anti HIV
HBs Ag
Anti HBc
Anti HBs
Anti HCV*
1) No momento do
acidente
4) Quatro semanas aps
PCR
5) Seis semanas aps
6) Trs meses aps
7) Quatro meses aps
7) Seis meses aps
8) Doze meses aps **
* Se Anti HCV positivo fazer Anti HAV, se negativo vacinar para hepatite A. **Caso exposio simultnea a HIV e HCV positiva.
Legenda: P = Positivo; N= Negativo; I= Indeterminado, NR= No realizado; NO= Normal; A= Alterado; NI= No Indicado.
FORMULRIO B1
b) Exames
Srie
vermelha
Srie
branca
TGO
TGP
CR
Amilase
Fosfatase alcalina
Pg: 4/4
Bilirrubi
na
1) No momento do
acidente
2) Duas semanas
aps
3) Quatro meses
aps
4) Seis meses aps *
* Se algum exame alterado anteriormente
** Obs.: Caso no indicado uso de antiretroviral dosar apenas TGP (acompanhamento de HCV).
c) Perodo
Data da consulta
Mdico
Fornecimento de medicao
1) No momento do
acidente
2) Uma semana aps
3) Duas semanas aps
4) Quatro semanas aps
5) Seis semanas aps
6) Trs meses aps
7) Seis meses aps
8) Doze meses aps
9) Outros
10) Um ms aps o acidente
Observaes:
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Notificao e acompanhamento final registrado por: _________________________________________________
Data: ____ / ____ / ____
FORMULRIO B1