PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggak masuk

: 12 Mei 2013

Tanggal pengkajian : 13 Mei 2013 Jam 20.30 WIB Ruang / bangsal Pengkaji : ASTER : Januar Burhanuddin Wahid

I.

IDENTITAS DATA a. Identitas klien Nama Pendidikan Usia Alamat Agama Suku bangsa No. RM Diagnosa : An. E : SD : 11 tahun : Indrajaya RT 04 RW 03, Sleman : Islam : Jawa : 006575 :

b. Penanggung jawab Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Suku Hubungan Alamat : Tn. D : 45 tahun : SMA : Tani : Jawa : Orang tua klien : Indrajaya RT 04 RW 03, Sleman

II.

KELUHAN UTAMA Klien mengatakan Panas

III. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang Klien datang di IGD RSUD Majengang pada hari sabtu tanggal 05 Mei 2013 jam 18:30 WIB dengan keluhan panas kurang lebih 3 hari, dengan disertai mual muntah. BB : 22 kg. TD : 100/80 mmHg, RR 32 x/menit, N : 104 x/menit, S : 38,60 C mendapatkan terapi O2 2-4 L/menit, inj Cefotaxin 4x500 mg, samnol 220 mg, Medixon 4x12 amp, samnol song 500 mg 4x12 tbl, IVFD RL 20 tpm Klien dipindahkan masuk Bangsal ASPER/ANAK jam 21:00 WIB dengan keluhan badan lemas, mual muntah, dan panas. Pada tanggal 6 mei 2013 jam 10:00 WIB Didapatkan hasil dengan TD : 100/80 mmHg, S : 36,70 C, RR : 22 x/menit, N: 80 x/menit. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh orang tuanay ke RSUD Majenang. 2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Orang tua klien mengatakan, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit yang menyebabkan klien harus dirawat. Keadaan klien mulai memburuk setelah kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. 3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Orang tua klien mengatakan, tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami masalah yang dialami klien saat ini dan anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular (misal : TBC, Lepra, dll) dan penyakit keturunan (misal : DM, Hipertensi).

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal Riwayat penyakit yang dialami sebelum masa kehamilan seringnya demam, batuk-batuk dan pusing. Tindakan yang sering dilakukan untuk mengobati penyakit dengan membeli obat-obat dari warung dan dibawa ke mantri terdekat. Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke

bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil. 2. Intranatal Orang tua klien mengatakan, selama masa kehamilan mengalami mual dan muntah. Saat lahir An F ditolong bidan kemudian lahir secara spontan langsung menangis, badan lahir 2700 gram, panjang badan 45 cm, umur kehamilan 9 bulan. 3. Postnatal Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai 2 bulan sudah diberikan makanan tambahan selerac. 4. Riwayat Kehamilan Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram Riwayat Makanan Umur : 0 - 4 bulan : Susu formula 4 - 5 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah 5 8 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring 5. Riwayat Pernah dirawat di rumah sakit An. F belum pernah dirawat di RS sebelumnya 6. Obat-obatan yang digunakan Ibu mengatakan An.F pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas atau mantri terdekat 7. Tindakan operasi An.F belum pernah dilakukan tindakan operasi. 8. Alergi An.F tidak mempunyai riwayat alergi 9. Kecelakaan An.F tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS

10. Imunisasi B C G : 1x, umur 1 bulan Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan Campak

V.

RIWAYAT KELUARGA BESERTA GENOGRAM

Keterangan : Perempuan : Klien

: laki- laki ------- : Tinggal serumah : Menikah Klien adalah anak ke dua dari dua saudara, kakaknya perempuan. Klien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya.

VI. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh Yang mengasuh klien sejak bayi sampai sekarang ini adalah kedua orang tuanya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang. 2. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain baik-baik saja, klien lebih dengan dengan ibunya. 3. Hubungan dengan teman sebaya Hubungan klien dengan teman sebaya baik, dengan teman rumah maupun teman diluar rumah seperti sekolah. 4. Pembawaan secara umum Klien terlihat pendiem kurang bergaul dengan teman sebayanya 5. Lingkungan rumah Kondisi lingkungan rumah klien baik mendukung dalam proses perkembangan klien dengan

VII. KEBUTUHAN DASAR MENURUT GORDON A. Pola napas Sebelum sakit Saat dikaji B. Pola nutrisi Sebelum dikaji : Pasien sering mengkonsumsi makanan dan : Pasien bernapas dengan normal : Pasien tidak mengalami sesak napas

minuman, dengan lauk tahu dan tempe,serta sayuran,kadang minum susu. Saat dikaji : Pasien makan dengan diit TKTP yang

diberikan dari RS dan nafsu makan berkurang, hanya menghabiskan dari porsi Diit yang diberikan C. Pola istirahat Sebelum sakit : Pasien istirahat biasanya kalo siang hari dari jam

1-2,dan pada malam hari dari jam 8 Saat dikaji : Pasien hanya berbaring karena lemas dan tidurnya

kurang teratur hanya sekitar 1 sampai 2 jam kalau siang, sedangkan malam sekitar 5-7 jam D. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien beraktifitas seperti biasa belajar dan bermain

Saat dikaji

: Pasien hanya berbaring ditempat tidur,dan semua

aktifitas dibantu oleh keluarganya seperti makan mandi E. Pola eliminasi Sebelum sakit : Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat, dan

BAK 5-6 x/hari dengan konsisitensi encer, berwarna kuning Saat dikaji dan BAK 1x/hari F. Pola personal hygiene Sebelumt dikaji : Pasien dapat melakukan kebersihan dirinya : Pasien BAB 5-6 x/hari dengan konsisitensi cair

Secara mandiri, walaupun masih dibantu dengan keluarganya Saat dikaji : Pemenuhannya kebersihanya dengan bantuan

keluarga karena klien lemas dan hanya istirahat aktivitas terbatas diranjang G. Temperature suhu Sebelum sakit Saat dikaji : Suhu pasien normal : Suhu pasien 36,7 C

H. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman dan lebih senang

saat berada dirumah, bermain, dan kumpul dengan keluarganya Saat dikaji : Pasien telihat tidak nyaman dengan

keadaan penyakitnya dan keadaan RS mengeluh minta cepat pulang I. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : Pasien hanya bermain berkumpul dengan

teman dan keluarganya, kadang rekreasi ke pantai Pangandaran yang dekat dengan rumahnya Saat dikaji J. Kebutuhan belajar Sebelum sakit Saat dikaji : Pasien belajar dirumah dan keluarga : Pasien tidak belajar : Pasien hanya bisa bermain ditempat tidur

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil laboratorium : 7 Mei 2013 Jam 07:50 WIB Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Lym RDW TD RDW CV PDW MPV Hasil 7,6 x103/Ul 4,76x106/Ul 13,5 a/dl 37,6 % 79 Fl 28,4 pq 35,9 Q/dl 43 x103/dl 55,2 % 41,5 fl 13,9 % 15,7 fl 10,1 fl 8 Mei Hasil 5,4 x103/Ul 4,36 x106/Ul 12,5 a/dl - 34,6 % - 79,4 Fl 28,7 pq 26,7 Q/dl 90 x103/dl 79,4 % 41,2 fl 13,4 % 22,4 fl 12,6 fl 9 Mei Hasil 7,2 x103/Ul 4,43 x106/Ul 12,9 a/dl - 35,2 % - 79,5 Fl 29,1 pq 36,6 Q/dl 59 x103/dl 41,5 % 42,2 fl 13,8 %

2. Hasil rontgen 3. Data tambahan Diberikan Terapi Inj Cefotaxin Inj Medixon IVFD RL 20 tpm

: :

4x500 mg 4x1/2 amp

IX. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : Lemah : Apatis : 22 kg/125 cm : Bentuk bulat, simetris, rambut hitam, lurus, tidak mudah

3. TB / TB 4. Kepala dicabut

5. Mata 6. Hidung 7. Mulut 8. Telinga 9. Leher 10. Dada a. Jantung

: Simetris, konjungtiva anemis, sklera anitterik : Simetris, tidak ada polip, bersih : Mukosa bibir kering pecah-pecah, bersih, sianosis, : Simetris, tidak ada serumen, bersih : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, - Palpasi : Iktus kordis tidak teraba - Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra, batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra, batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra b. Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas

Auskultasi : Tidak ada ronchi, tidak ada whezing Palpasi Perkusi c. Perut - Inspeksi : Simetris, ada timpani apa tidak - Auskultasi : Bising usus (+) normal 17 - Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. - Perkusi : Timpani. 11. Genitalia 12. Ekstrimitas a. Atas : tidak ada edema, lemas pada ektremitas bagian atas : Laki-laki, tidak terpasang DC : Tidak ada fokal fremitus : Sonor

b. Bawah : tidak ada edema, lemas pada ekstremitas bagian bawah 13. Kulit 14. Tanda vital a. TD b. Nadi : 100/80 mmHg : 80 x/menit :

c. Suhu d. RR

: 36,7 0 C : 22 x/menit

X.

ANALISA DATA

No 1

Analisa data DS : Orang tua klien mengatakan An. F lemas, nafsu makan kurang DO : - Klien terlihat lemas - Klien hanya menghabiskan porsi makan diit yang diberikan di RS - Klien hanya berbaring ditempat tidur - Mukosa bibir kering, pecah-pecah

Pathway Virus

Etiologi Intake yang tidak adekuat

Problem Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hepatomegali

Menekan diafragma

Mual muntah

Nafsu makan menurun

Intake yang tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS : Orang tua klien mengatakan An. F lemas, hanya tiduran ditempat tidur dan aktifitas dibantu keluarga DO : - Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur

Virus

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

HB turun

Bedrest

Lemah

- HB - Aktifitas klien dibantu oleh keluarganya - TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 360 C, RR : 22 x/menit Intoleransi aktifitas

XI. PRIORITAS MASALAH 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat 2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No oo 1.

Diagnosa Keperawatan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

Tujuan dan kriteria Hasil

Intervensi

Tujuan

1). Jelaskan kepada Kx dan keluarganya tentang manfaat / nutrisi, untuk meningkatkan pengetahua tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat. 2). Timbang BB Klien tiap 2 hari, untuk mengetahui peningkatan penurunan BB. 3). Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang atau banyak menimbulkan gas dan dihidangkan saat masih hangat, untuk mengurangi kerja usus sehingga mudah absobsinya 4). Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering, untuk dan

Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dalam waktu 2 x 24 jam KH :

- Nafsu makan meningkat - Px tidak mengeluh mual dan muntah

menghindari mual dan muntah.

5). Kolaborasi

dengan

dokter untuk pemberian antisida parenteral, menghambat dan nutrisi Antisida produksi

HCl lambung rasa mual dan muntah nutrisi

parenteral

dibutuhkan

terutama jika kebutuhan nutrisi kurang. peroral sangat

2.

Intoleransi aktifitas kelemahan

Tujuan : b.d Peningkatan terhadap aktifitas dapat diukur tidak adanya kelemahan berlebihan dalam 2 x 24 jam - KH : vital dalam batas

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan 4. Bantu posisi istirahat 5. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan 6. Berikan latihan mobilisasi secara bertahap sesudah demam hilang, untuk pasien nyaman memilih untuk

Tanda-tanda

normal, dapat baktifitas, Kebutuhan personal terpenuhi

menghindari

kekakuan

sendi dan mencegah -

adanya dekubitus. 7. Kaji dalam kemampuan Px

beraktivitas

(makan, minum), untuk mengetahui sejauh mana kelemahan yang terjadi.

XII. Tgl Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Dx Kep. 1. Memberikan terapi obat 1. Klien kooperatif menerima dengan baik, obat inj masuk Implementasi Respon Paraf

7-5-2013 Nutrisi 21:00 WIB kurang dari kebutuhan 21:30 WIB tubuh b.d intake yang tidak adekuat

2. Menjelaskan

kepada 2. Keluarga klien kooperatif menerima penjelasan tentang manfaat nutrisi

keluarga klien tentang manfaat nutrisi dan

menganjurkan

supaya

klien makan sedikit tapi sering 22:00 WIB 3. Mengatur posisi pasien 3. Pasien merasa nyaman posisi semi senyaman mungkin dan anjurkan klien istirahat 23:00 WIB 03:00 WIB 05:00 WIB 6. Memberikan air hangat 6. Klien diseka oleh keluarganya untuk menyeka klien 4. Memantau infuse 5. Memberikan terapi obat 5. Inj masuk fowler kooperatif dan dapat istirahat dengan baik

tetesan 4. Tetesan infuse lancar RL 20 tpm

20:30 WIB 21:00 WIB 22:00 WIB

Intoleransi 1. Menganjurkan klien aktifitas b.d kelemahan miring kanan dan kiri 2. Menganjurkan klien istrirahat cukup 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman

1. Klien kooperatif miring kanan dan kiri dengan baik 2. Klien istirahat

3. Klien merasa nyaman dan aman

05:00 WIB 06:30 WIB

4. Mengukur TTV

4. TD : TD: 150/100 mmhg, RR: 28 x/mnt, N: 78 x/mnt, S : 36,6 0 C

5. Menanyakan kemampuan yang masih bisa dilakukan klien secara mandiri

5. Klien menjawab makan, minum, bab dan bak

07:00 WIB

6. Menganjurkan klien untuk mobilisasi berjalan

6. Klien kooperatif

9-5-2013 Nutrisi 14:30 WIB 15:10 WIB 16:00 WIB 16:30 kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

1. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 2. Memberikan terapi inj

1. Klien kooperatif makan sering walaupun sedikit

2. Terapi inj masuk

3. Memantau tetesan infuse 4. Mengukur TTV

3. Tetesan infuse lancar 20 tpm 4. TD : 120/80 mmHg, S:36,80 C, RR:20 x/m, N:80x/m

14:00 WIB

Intoleransi 1. Menanyakan aktifitas b.d kemampuan klien secara mandiri

1. Klien

menjawab

sudah

mau

berjalan secara mandiri

16:30 WIB

kelemahan 2. Membatasi aktivitas/pergerakan pasien

2. Klien dibatasi

istirahat

dan

aktifitas

J. EVALUASI Tgl/ jam 8-5-2013 Nutrisi 07:30 WIB kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat S: Orang tua klien mengatakan An. F lemas, nafsu makan kurang O: - Klien terlihat lemas - Klien hanya menghabiskan porsi makan diit yang diberikan di RS - Klien hanya berbaring ditempat tidur - Mukosa bibir kering, pecah-pecah A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Menganjurkan klien untuk terus makan sedikit tapi sering Mengukur tetesan infuse Anjurkan pasien untuk tidak melakukan Dx Kep Evaluasi Paraf

aktivitas secara berlebihan

8-5-2013 Intoleransi 07:30 WIB aktifitas b.d kelemahan

S: Orang tua klien mengatakan An. F lemas, hanya tiduran ditempat tidur dan aktifitas dibantu keluarga O: - Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur - HB 13,5 a/dl - Aktifitas klien dibantu oleh keluarganya - TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 360 C, RR : 22 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Pantau KU dan TTV - Anjurkan klien mobilisasi

9-5-2013 Nutrisi 16:45 WIB kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

S: Orang tua klien mengatakan An. F sudah tidak lemas, nafsu meningkat makan O: - Klien terlihat masih lemas - Klien hanya menghabiskan 1 porsi makan diit yang diberikan di RS - Klien mulai beraktifitas - HB 12,9 a/dl A: Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi Menganjurkan klien untuk terus makan sedikit tapi sering Mengukur tetesan infuse Menimbang BB klien kembali Anjurkan pasien untuk tidak melakukan

aktivitas secara berlebihan

9-5-2013 Intoleransi 16:45 WIB

S: Orang tua klien mengatakan An. F mulai

aktifitas b.d beraktifitas seperti jalan-jalan tidak dibantu kelemahan keluarganya lagi O: - Klien terlihat sudah jalan-jalan bersama keluarganya - HB 12,9 a/dl - Aktifitas klien tidak dibantu oleh keluarganya lagi - TD : 100/80 mmHg, N : 85 x/menit, S : 36,40 C, RR : 22 x/menit A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi - Pantau KU dan TTV - Anjurkan klien terus mobilisasi