Drenagem manual linftica

Manual limphatic drainage

A utores: Dr . Antonio Carlos Dias Garcia Mayall Dr. Acadmica Mnica Rochedo Mayall Acadmica Janine B. M. Cunha Dra. Mnica Serva Prof . Dr . R ubens C.Mayal rof. Dr. Rubens C.Mayall [in memorian]

ARTIGO CIENTFICO Resumo

A Drenagem Manual Linftica (DML) se constitui numa das partes da terapia fsica complexa e representa uma grande constribuio para o tratamento dos linfedemas. O seu princpio bsico estimular as reas de circulao linftica sadia para que absorvam a linfa dos segmentos comprometidos. Ao efetuar este tipo de drenagem estaremos levando a linfa para os reservatrios mais prximos das regies comprometidas. Quando efetuada corretamente representa uma grande contribuio para a linfologia e a fisioterapia. Palavras-chave: Linfedema; drenagem linftica;

Introduo

Anatomia Fisiologia Fisiopatologia

O sistema linftico faz parte do sistema vascular, sendo embriologicamente o ltimo a se desenvolver, e constitudo de extensa rede, caracterizada por capilares iniciais, capilares, coletores aferentes, linfonodos, coletores eferentes, ducto linftico direito e canal torcico. Anatomicamente, o membro superior direito, a meia parte do crnio, a hemiface direita, a regio supraumbilical direita drenam para o ducto torcico direito e o restante drena para o canal torcico, que ir desembocar

linfedema, por sua definio seria todo o edema de causa linftica. Fisiopatologicamente, traduziria a incapacidade de remoo pelo sistema linftico das protenas extravasadas para o interstcio. Se o sistema linftico, seja por uma insuficincia dinmica ou mecnica no consegue transportar para o sistema venoso estas protenas, algo dever ser realizado para ajud-lo a exercer sua funo. A drenagem manual linftica foi criada para esta finalidade.

na veia jugular ou subclvia esquerda. Agregadamente, ainda temos o timo e o bao. Embriologicamente, o sistema linftico desenvolve-se a partir de ilhotas das veias cardinais posteriores, que, por involues a partir da 6 semana da vida embrionria, atinge a maturidade por volta da 12 semana. A poro proximal surge prxima veia cardinal anterior e unio das duas pores desenvolve-se o canal torcico. H vrias teorias que descrevem seu desenvolvimento, tais como: 1 Teoria venosa [SABIN] - brotos jugulares. 2 Mesodrmica-independente com posterior comunicao com o sistema venoso. Esta a mais aceita pela International Society of Lymphology (ISL).

Endereo para correspondncia Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Regional Rio de Janeiro Praa Floriano, 55 sala 1201 20031-050 Rio de Janeiro-RJ

De uma forma resumida, o sistema linftico teria funes imunolgicas, hematopoiticas, fagocitrias, absortivas, reabsortivas, transportadoras e de suplncia hemodinmica do sistema venoso. O sistema linftico, embora possa ser ativado por contraes musculares, articulares, batimentos arteriais, aspirao abdominal e torcica, possui motilidade prpria dada pelo linfangion, "estrutura do coletor linftico entre duas vlvulas", responsvel pela motilidade do coletor. Como o linfedema verdadeiro considerado como todo o edema de baixo fluxo e alta concentrao protica, ou seja, haveria excesso de protena retida nos espaos intersticiais, poderemos resumir a fisiopatologia por insuficincia mecnica de captao, de transporte e de sobrecarga da carga linftica. Nos casos de insuficincias mecnicas, os processos obstrutivos, sejam eles por leses traumticas, agresses por infeces, compresses extrnsecas (bridas), impediriam os coletores de exercer suas funes de transporte normais. Nos casos de leses por transporte, as leses seriam por falta de absoro, por aumento da carga linftica, por falha do interstcio e por falha de captao sejam elas por aplasia, hipoplasia, hiperplasia, linfangiectasias, e da protelise extralinftica. Entendemos por insuficincia dinmica aquela em que o sistema linftico encontrase preservado, porm o volume de linfa formada e a ser transportada maior que a sua capacidade: hipoproteinemias ou a diminuio da presso onctica intravascular. Nas insuficincias mecnicas, quando no existem agresses diretas, por traumas ou infeces, as variaes de volume iro lesar as vlvulas e estas iro acarretar as insuficincias linfticas. Como ocorre com

todo o sistema vascular, em todas as ocasies em que ocorram obstrues, compresses extrnsecas, o sistema linftico tambm desenvolve circulaes colaterais. A partir destas formaes, comearam a surgir trabalhos sobre drenagem manual linftica. Os primeiros trabalhos so atribudos a Winiwater (1892), posteriormente a Osteopath Millard (1922), sendo que a literatura e os fisioterapeutas atribuem a Vodder o primeiro trabalho aceito sobre a DML (drenagem manual linftica). H uma confuso que deve ser diferenciada entre drenagem e massagem. Drenagem vem do ingls drain=drenar, enquanto massagem oriundo do grego: amassar. Na drenagem procuramos esvaziar ou evacuar por vias colaterais, para um leito maior, tudo que estiver estagnado, inundado, enquanto nas massagens, executamos compresses para relaxar os msculos. Logo, analogamente, tudo isto poder ser compreendido. Na drenagem, quanto mais suave e superficial melhor, pois se a executarmos com presses muito intensas, estaremos lesando os linfticos iniciais (capilares) agravando o linfedema, ou seja, deveramos exercer uma presso em torno de 40 mmHg. Entretanto, com os trabalhos descritos por Kubbik, em 1985, "as vertentes linfticas" como chama as reas de drenagens, trabalhos de Caplan, Ciucci melhor demonstraram suas teorias, isto em 1992. Ento, por princpio fisiopatolgico, quanto mais cedo instala-se um edema, seja ele venoso, linftico ou misto, a DML melhor resultado proporcionar ao paciente, em virtude de a pele e a fascia ainda no estarem muito comprometidas, e menos fibrose estar formada e o tecido elasto-muscular ainda estar funcionante.

Quando o tecido fibrtico encontrase instalado, embora muitos canais colaterais possam estar desenvolvidos, a drenagem tornar-se- menos possvel. Levando em conta que precisamos ter um reservatrio (linfonodos) para captao do volume a ser drenado das regies comprometidas, o profissional fisioterapeuta, massoterapeuta, dever ter em mente a topografia ganglionar. Assim sendo, poderemos lembrar que no crnio seria necessrio massagearmos os linfonodos parotdeos, cervicais superiores e inferiores, bucais mandibulares jgulohiideo homohiideo, e jgulo-digstrico. No que diz respeito aos membros superiores e trax, os de Ricord, axilares, no abdmen superior, massagens em direo axila e, no quadrante inferior, em direo inguinal. Nos membros inferiores, inicialmente os linfonodos inguinais, coxa, linfonodos poplteos e, por pododctilos, p e perna. A tcnica a ser empregada variada e depender da formao do fisioterapeuta e ou do massoterapeuta, que siga a escola de Millard, Vodder, Foldi, Casley-Smith, ou Leduc. O que pretendemos fazer com a drenagem: Lembramos, que, ao drenarmos, estaremos levando a linfa para seu reservatrio mais prximo, ou seja, os linfonodos satlites da regio acometida. No tronco poderemos dividi-lo em quatro linfotomos direito e esquerdo, estendendo-se na linha anterior para posterior. Quanto aos membros superiores, lembramos que drenam pela via ceflica para os supraclaviculares e escapulares, sendo ento compreendido o desenvolvimento dos linfedemas psmastectomias ou disseces amplas axilares, seguido pela radioterapia. Nos membros inferiores, a drenagem ser via inguinal. Ento, o princpio bsico da

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DRENAGEM MANUAL LINFTICA

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drenagem manual ser desenvolvermos os linfticos da rea s para suprirem a rea comprometida e puxar para o seu lado a linfa estagnada. A DML jamais ir desobstruir os linfticos e sim desenvolver circulaes colaterais; por vezes poderemos ter uma insuficincia dinmica, que permitir criar uma coluna descendente e drenar uma rea lesada para uma indene. Ou seja, para evitarmos uma sobrecarga na circulao formada, uma drenagem suave obrigar a linfa a entrar via circulao contralateral. De uma maneira geral, as drenagens devero ser realizadas por manobras suaves atravs das polpas digitais e das mos, sendo permitida a utilizao de cremes ou talcos (Loedema10% de cumarina - talco escola de CasleySmith]. Recordamos que os linfticos profundos no podero ser ativados atravs das drenagens manuais usuais, porm, associadas aos exerccios respiratrios abdominais e torcicos, podero ser ativados. Pela tcnica empregada, associada experincia e habilidade do

fisioterapeuta que conseguiremos os melhores resultados. O servio de cardiologia e cirurgia vascular da faculdade de medicina de So Jos do Rio Preto, atravs dos Drs. Jos Maria Godoy e Dra. Maria de Ftima Godoy (fisioterapeuta) desenvolveu um mtodo, que atravs de bastes flexveis, intitulados "rolete" permite a realizao de presses uniformes e suaves sem quese exeram presses extensas sobre as reas a serem drenadas, seja no sentido ascendente e descendente, com comprovao da eficcia do mtodo, atravs da linfocintilografia. sem dvida uma grande contribuio para a linfologia e para a fisioterapia, porm a crtica que surge ao mtodo que nas reas em que haja verrucose papilomatose, as hastes flexveis no poderiam exercer as presses com a mesma eficcia das exercidas pelas drenagens manuais clssicas. No poderemos deixar de dizer que a drenagem manual linftica no poder ser empregada nos casos de infeces agudas, pois teremos o risco de propagar a infeco principalmente nas leses das erisipelas por estreptococos. Lembramos que a drenagem manual apenas uma parte do tratamento do linfedema e que sem dvida ir beneficiar em muito o paciente, assim como o repouso com os membros elevados. Hoje h uma coqueluche em realizar DML para remodelamento do corpo, porm devemos lembrar que, nestes casos, no existe linfedema ou edemas e sim depsitos de gorduras. Outra contra-indicao da drenagem manual seria os linfedemas das reas genitais, em que pouco ou nenhum resultado propicia. A DML faz parte da terapia fsica complexa, esta sem dvida o tratamento mais completo e ideal para o tratamento do linfedema.

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