Nervul trigemen

-A 5a pereche de nervi cranieni -nerv mixt, receptioneaza senzitivitatea prin impulsuri exteroceptive de la nivelul tegumentelor fetei, mucoaselor bucala, nazala sinusala si impulsurile proprioceptive de la nivelul muschilor masticatori si ai mimicii. Fibrele motorii, prin care inerveaza muschii masticatori la care se adauga si muschiul tensor al valului palatin si tensor al timpanului. Originea reala se gaseste in nucleul motor principal al nervului 5 din calota pontina. Deoarece fibrele motorii cu originea in acest nucleu inverveaza muschii masticatori, poarta denumirea de nucleu masticator principal. Se considera ca de la polul superior al acestui nucleu si pana in mezencefal se intinde un sir de neuroni supraetajati care alcatuiesc nucleul motor accesoriu. Originea reala a fibrelor senzitive se gaseste intr-un ganglion situat pe traiectul nervului care poarta denumirea de ganglionul semilunar al lui Gasser, situat pe fata antero superioara a stancii temporalului, in foseta gaseriana si invelit intr-o dedublare a durei mater, numita "cavumul lui Meckel".

Ganglionul lui Gasser

Este cel mai voluminos ganglion cerebro spinal. Are forma semilunara si prezinta. O margine posterioara concava, care primeste radacina senzitiva senzitiva, latita, a nervului 5. O margine anterioara, convexa, de la nivelul careia pleaca cele trei ramuri ale trigemenului. O fata superioara, usor concava, o fata inferioara, convexa, in raport cu foseta gaseriana si 2 extremitati, "coarne", una mediala si una laterala. Ganglionul lui Gasser este format din neuroni pseudo-unipolari. Prelungirea lor periferica, dendrita, culege inforamtii din teritoriul senzitiv al nervului, iar prelungirea centrala, axonul, patunde in trunchiul cerebral pe la nivelul originii aparente si face sinapsa cu deutoneuronul in nucleul senzitiv al trigemenului din trunchiul cerebral.

Nucleul senzitiv al trigemenului:

Se intinde pe toata lungimea trunchiului cerebral si numai din motive didactice este impartit in nucleu bulbar, nucleu pontin si nucleu mezencefalic. Nucleul Bulbar, numit si nucleul tractului spinal sau nucleul tractului descendent, reprezinta continuarea la nivelul bulbului a substantei gelatinoase a lui Rolando a maduvei spinarii. Fibrele care fac sinapsa in acesta conduc sensibilitatea termica si dureroasa si mai putin pe cea tactila. Nucleul pontin se numeste si nucleul senzitiv principal al nv 5. La acest nivel fac sinapsa fibrele care conduc sensibilitatea tactila fina(epicritica). Axonii deuntoneuronilor din acesti doi nuclei formeaza lemnisculul trigeminal care are un traiect ascendent prin trunchiul

cerebral, face sinapsa in talamus in nucleul ventral postero-lateral. Axonul neuronului talamic proiecteaza pe scoarta in aria somestezica I. Nulceul mezencefalic, se mai numeste si nucleul tractului mezencefalic sau al tractului ascendent. Aici fac sinapsa fibrele care conduc excitatiile proprioceptive de la nivelul muschilor masticatori si muschilor pielosi.

Originea aparenta: pe fata anterioara a puntii si pedunculii cerebelosi mijlocii

prin 2 radacini:

Radacina senzitiva, dispusa lateral, este voluminoasa, formata din

aproximativ 40 de fascicule si parcurge fosa craniana posterioara pana la marginea superioara a stancii temporalului. La acest nivel are un traiect spre anterior, superior si lateral, mergand intre stanca si pedunculii cerebelosi mijlocii. Radacina este situata in portiunea mediala a unghiului ponto-cerebelos a lui Mingazzini, in triunghiul lui Latarjet si Wertheimer. Acesti triunghi are o latura anterioara, formata de marginea superioara a stancii, o latura posterioara formata de cerebel si o latura mediala, formata de istmul encefalului. Ajungand la marginea superioara a stancii, radacina senzitiva determina incizia trigeminala a lui Gruber, sau lunula lui Albinus. Trecand de marginea superioara a stancii, ajunge in fosa craniana mijlocie, se lateste foarte mult, merge spre anterior si inferior si formeaza plexul triunghiular al lui Valentin care patrunde in concavitatea ganglionului lui Gassser.

Radacina motorie: La origine este mediala fata de radacina senzitiva. Este

subtire, formata din 6-8 fascicule nervoase. Strabate fosa craniana posterioara mergand pe sub radacina senzitiva, fiecare radacina avand cate o teaca piala proprie, fiind separate si printr-o dependinta a durei mater. Incruciseaza fata inferioara a plexului triunghiular, apoi fata inferioara a ganglionului lui Gasser, fara a face sinapsa la acest nivel si se alatura fibrelor senzitive ce vor intra in componenta nervului mandibular.

Cavumul lui Meckel: Este o dedublare a durei mater, care prezinta 3 compartimente: 1. vestibulul-corespunde plexului triunghiular al lui VALENTIN 2. loja semilunara propriu-zisa- corespunde ganglionului lui Gasser 3. Zona celor 3 tunele-corespunde celor trei ramuri terminale. A fost asemanat cu o manusa cu 3 degete. In scurtul sau traiect, din nervul trigemen se desprind cateva ramuri colaterale, filete nervoase subtiri pentru peretele lateral al corpului sfenoidului, sinusul cavernos si stanca temporalului.

Ramurile terminale: Nervul oftalmic al lui Willis(in intregime senzitiv): se desprinde din portiunea cea mai mediala a marginii anterioare a ganglionului lui Gasser si la origine este situat superior si medial nervului maxilar. Parcurge tunelul medial al cavumului lui Meckel si are un traiect spre anterior, superior si medial, patrunzand in peretele lateral al sinusului cavernos(sinus carotidian intern). La acest nivel are rapoarte cu: nervul oculomotor si nervul trohlear, situati in peretele sinusului si superior de el, cu nervul abducens si artera carotida interna, care trec prin interiorul sinusului cavernos.Parcurge sinusul cavernos dintre posterior spre anterior mergand catre fisura orbitala superioara. Cu cativa milimetri inaintea fisurii orbitale superioare se termina, dand 3 ramuri orbitale: 1. nervul nazo-ciliar: etmoidal anterior, infratrohlear 2. nervul frontal: supraorbitar, supratrohlear 3. nervul lacrimal: se anast. Cu ramul zigomatic al nervului maxilar Nervul oftalmic da un singur ram colateral, "nervul recurent al lui Arnold" care inerveaza cortul cerebelului. 1. nervul nazo-ciliar: patrunde in orbita prin portiunea cea mai mediala a fisurii orbitale superioare, trecand prin inelul tendinos al lui Zinn. Parcurge dinspre posterior spre anterior peretele medial al acesteia, mergand intre muschiul drept superior si oblicul superior, pana in dreptul orificiului etmoidal anterior, unde se termina dand nervul etmoidal anterior si nervul infratrohlear. 1a. nervul etmoidal anterior-trece prin conductul etmoidal anterior impreuna cu artera cu acelasi nume si ajunge in fosa craniana anterioara pe lama ciuruita a etmoidului. De aici, printr-un orificiu al acesteia, patrunde in fosa nazala unde da un ram medial ce inerveaza septul nazal si sinusul frontal si un ram lateral care inerveaza vestibulul nasului, lobulul nasului si cele 3 cornete. 1b. nervul infratrohlear-continua directia nervului nazo-ciliar, ajunge la rebordul orbitar, trece prin incizura supratrohleara si inerveaza sacul lacrimal si conductele sale, tegumentele radacinii si dosului nasuluisi pleoapa superioara. Ramuri colaterale ale nervului nazo-ciliar sunt: radacina lunga, senzitiva a ganglionului oftalmic nervii ciliari lungi, care patrund in globul ocular si care contin filete simpatice pentru muschiul dilatator al pupilei si senzitive pentru cornee, iris si corpul ciliar. nervul sfeno etmoidal al lui Lushcka care trece prin conductul etmoidal posterior impreuna cu artera cu acelasi nume, se distribuie celulelor etmoidale posterioare si sinusului sfenoidal.

2. nervul frontal- patrunde in orbita prin fisura orbitala superioara, in afara inelui tendinos al lui Zinn. Parcurge dinspre posterior spre anterior peretele superior al orbitei, mergand intre plafonul acesteia si muschiul ridicator al pleoapei superioare. La cativa milimetri inapoia marginii supraorbitare se termina, dand nervul supraorbitar si nervul supratrohlear. 2a. nervul supraorbitar-iese din orbita prin incizura si sau orificiul supraorbitar, si inerveaza tegumentele fruntii pana la vertex, tegumentele si conjunctiva pleoapei superioare, solzul frontalului si sinusul frontal. 2b. nervul supratrohlear-trece prin incizura supratrohleara si inerveaza tegumentele fruntii, pleoapa superioara si radacina nasului. 3. Nervul lacrimal- patrunde in orbita prin fisura orbitala superioara in afara inelului tendinos al lui Zinn. Parcurge dinspre posterior spre anterior peretele lateral al orbitei, mergand pe marginea superioara a muschiului drept lateral. se termina in vecinatatea glandei lacrimale, dand filete senzitive pentru aceasta si pentru pleoapa superioara. Se anastomozeaza cu ramul zigomatic al nervului maxilar, formand arcada zigomatico-lacrimala, pe traiectul careia vin fibre motorii parasimpatice, secretorii pentru glanda lacrimala de la ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel. Nervului oftalmic ii este anexat un ganglion vegetativ parasimpatic, numit ganglionul oftalmic sau ganglionul ciliar. Acesta este dispus pe fata laterala a nervului optic si de la nivelul lui pleaca nervii ciliari scurti care ajung la iris si produc irido-constrictia.

Nervul maxilar(in intregime senzitiv) Isi are originea in portiunea mijlocie a marginii anterioare a ganglionului lui Gasser. Parcurge tunelul mijlociu al cavumului lui Meckel, ajungand in fosa craniana mijlocie. Aici este dispus lateral de sinusul cavernos, avand rapoarte mediale, dar la distanta cu nervii din peretele sinusului. Este cuprins intr-o dedublare a durei mater, care il separa de peretele inferior al fosei, cu care merge paralel. Iese din craniu prin gaura rotunda, si este insotit de un mic plex nervos. Imediat sub gaura rotunda descrie un unghi foarte ascutit, ajungand in fosa pterigo-palatina si imediat din aceasta in fosa infratemporala. Se reintoarce in fosa pterigo-palatina, pe care o strabate in diagonala, fiind situat in portiunea ei cea mai superioara. Astfel ca se poate afirma ca prezinta un traiect in forma literei Z sau "in baioneta". In fosa pterigo-palatina, medial si inferior de nerv se gaseste ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel, iar lateal si posterior-portiunea terminala a arterei maxilare. Se angajeaza prin fisura orbitala inferioara si ajunge pe peretele inferior al orbitei, pe care il parcurge dinspre posterior spre anterior, trecand prin santul, apoi prin canalul suborbitar si exteriorizandu-se prin orificiul suborbitar, luand denumirea de nerv suborbitar, care reprezinta si singurul ram terminal al nervului maxilar.

La nivelul fisurii orbitale inferioare, santului si canalului suborbitar, este insotit de artera suborbitara, iar de la nivelul orificiului suborbitar, ramurile nervului suborbitar sunt insotite de ramurile arterei suborbitare, formand astfel buchetul vasculo-nervos suborbitar. Nervul suborbitar da urmatoarele ramuri: 1. superioare, ascendente, palpebrale: pentru pleoapa inferioara. 2. descendente, inferioare, jugo-labiale-pentru tegumentele si mucoasa obrajilor si buzei superioare 2. ramuri mediale, nazale-pentru tegumentele aripii nasului Ramurile colaterale ale nervului maxilar: 1. ramul meningeal mijlociu- patrunde prin gaura spinoasa, impreuna cu artea meningee mijlocie si inerveaza dura mater din fosa craniana mijlocie. 2. ramul zigomatic-se desprinde din nervul maxilar imediat sub gaura rotunda, merge paralel cu acesta avand acelasi traiect si rapoarte pana la intrarea in orbita. La acest nivel da un ram palpebral pentru pleoapa mijlocie si un ram temporo-malar care parcurge canalul in forma de Y sapat in osul zigomatic, dand filete pentru tegumentele pometilor obrajilor si tegumentele regiunii temporale. Formeaza cu lacrimalul din oftalmic arcada zigomatico-lacrimala, pe traiectul careia vin filete motorii, secretorii pentru glanda lacrimala. 3. nervii sfeno-palatini: se formeaza in portiunea cea mai inalta a fosei pterigopalatine si se desprind din nervul maxilar dupa ce acesta a schimbat filete cu ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel. Sunt foarte numerosi si subtiri, foarte greu de sistematizat si totusi au putut fi impartiti in urmatoarele categorii de ramuri: ramurile orbitare- in numar de 2-3, trec prin fisura orbitala inferioara si inerveaza celulele etmoidale posterioare si mucoasa sinusului sfenoidal. nervii nazali superiori: merg impreuna cu artera sfeno-palatina prin orificiul sfeno-palatin, ajung in fosa nazala si se distribuie celulelor etmoidale posterioare si meaturilor superior si mijlociu. Dintre acestia, unul este mai voluminos, se numeste "nervul faringian al lui Bock" sau nervul pterogo-palatin, care merge impreuna cu artera pterigo-palatina prin canalul cu acelasi nume si inerveaza mucoasa faringelui din jurul trompei lui Eustachio. nervii nazo-palatini- parcurg canalul incisiv si inerveaza mucoasa septului nazal, vestibulul nazal, gingia incisivilor superiori si portiunea anterioara a boltii palatine. nervii palatini-2d1-nervii palatini anteriori(mari) parcurg canalul palatin mare cu artera palatina descendenta si inerveaza mucoasa palatului dur, mucoasa valului palatin si da filete proprioceptive pentru muschii valului palatin.

nervii palatini mici(posteriori)-parcurg gaurile palatine mici, inerveaza portiunea posterioara a boltii palatine si mucoasa valului palatin. nervii alveolari/dentari postero-superiori- coboara pe tuberozitatea maxilei, patrund prin orificiile si canalele alveolare ale acesteia si inerveaza ultimii 2 molari superiori si sinusul maxilar. nervii alveolari anteriori si superiori-se desprind din maxilar in imediata apropiere a orificiului suborbitar si parcurg un canal propriu sapat in peretele anterior al snusului maxilar si inerveaza incisivii si caninii superiori. se descriu inconstant si nervii mijlocii si superiori, care atunci cand exista se deschid la nivelul canalului suborbitar si inerveaza primul molar superior.

Nervii dentari se anastomozeaza intre ei si formeaza plexul dentar superior, din care se desprind-filete osteo-periostice pentru maxila, alveolare pentru alveolele dentare mucoase pentru gingia superioarasi dentare pentru dintii superiori. Nervului maxilar ii este atasat un ganglion vegetativ parasimpatic numit ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel. Din punct de vedere functional, acesta apartine nervului intermediar, deocarece la el ajung fibre vedetative parasimpatice preganglionare, de la nucleul lacrimo-muco-nazal al lui Yagita. Eferentele gangionului sunt reprezentate de fibrele post ganglionare, care iau calea nervului zigomatic si apoi a arcadei zigomatico-lacrimale, ajungand la glanda lacrimala si calea nervilor sfeno-palatini pentru a ajunge la glandele mucoaselor bucala, nazala, faringiana. Nervul mandibular(nv mixt): Se formeaza prin unirea a 2 radacini: cea senzitiva se desprinde din portiunea cea mai laterala a marginii anterioare a ganglionului lui Gasser si parcurge tunelul lateral al cavumului lui Meckel. Radacina motorie provine din nucleul masticator principal din punte, trece pe sub ganglionul lui Gasser, fara a face sinapsa in acesta si se aseaza dedesubtul radacinii senzitive. Cele 2 radacini, senzitiva si motorie, parcurg fosa craniana mijlocie, una dedesubtul celeilalte, fiind invelite intro teaca piala proprie si separate de o dependinta a durei mater. Ies din craniu prin gaura ovala, fiind insotite de artera meningee mica si de un mic plex venos.

La nivelul gaurii ovale sau imediat sub aceasta, cele 2 radacini se anastomozeaza si formeaza trunchiul nervului mandibular. Cam la 4-5 mm sub gaura ovala, pe fata mediala a nervului mandibular, se gaseste ganglionul otic al lui Arnold. Ajunge in fosa infratemporala si dupa un

traiect foarte scurt(< 1 cm) intre cei doi muschi pterigoidieni, mervul se termina, impartindu-se intr-un trunchi anterior si unul posterior. Da un singur ram colateral, nervul recurent meningeal, care patrunde in craniu prin gaura spinoasa impreuna cu artera meningee mijlocie si ajunge sa inerveze sinusul sfenoidal si celulele mastoidiene. Ramurile terminale ale trunchiului anterior sunt: 1. nervul temporal profund mijlociu-merge intre muschiul pterigoidian lateral si aripa mare a sfenoidului, se reflecta la nivelul crestei infratemporale si patrunde in portiunea mijlocie a muschiului temporal. Este insotit de un ram cu acelasi nume din artera maxilara. 2. nervul temporo- bucal-din care se desprind nervul temporal profund anterioe, insotit de artera cu acelasi nume, inerveaza fibrela anterioare ale muschiului temporal, si nervul bucal, care este senzitiv, inervand tegumentele si mucoasa obrajilor. 3. nervul temporo-maseterin-merge intre muschiul pterogoidian lateral si tavanul fosei infratemporale si la nivelul crestei infratemporale se termina dand nervul temporal profund posterior, care inerveaza fibrele posterioare ale nervului temporal si este insotit de artera cu acelasi nume si ramul maseterin care trece prin incizura ramurii mandibulei si inerveaza muschiul maseter. 4. trunchiul comun de nervi pentru muschii pterigoidian medial, peristafilin extern si muschiul ciocanului. Ramurile terminale ale trunchiului posterior: 1. nervul auriculo-temporal-imediat dupa originea sa, in fosa infratemporala, formeaza o butoniera prin care trece artera meningee mijlocie. trece apoi prin butoniera retrocondiliana a lui Juvara insotind artera maxilara. Ajunge in loja parotidei, o strabate, si iese din loja insotind vasele temporale superficiale. Trece impreuna cu acestea anterior conductului auditiv extern si se termina dand filete pentru articulatia temporo-mandibulara, conductul auditiv extern, pavilionul urechii, fata laterala a membranei timpanului si filete senzitive pentru tegumentele parotidiene. Nervul auriculo-temporal se anastomozeaza cu ramul comunicant al ganglionului otic lui Arnold si in felul acesta primeste fibre motorii secretorii pentru glanda parotida. 2. nervul alveolar inferior- patrunde impreuna cu artera cu acelasi nume prin orificiul canalului mandibular, situat pe fata mediala a ramurii mandibulei. La intrare, din el se desprinde nervul pentru muschiul milo-hioidian si ram pentru pantecele anterior al digastricului. Parcurge canalul mandibular in intregime si in dreptul gaurii mentoniere se termina, impartindu-se intr-un ram mentonier, senzitiv, inervand tegumentele si mucoasa buzei inferioare, tegumentele barbiei si un ram incisiv, pentru incisivii si caninii inferiori si gingia acestora.

In interiorul canalului mandibular, nervul se ramifica si se anastomozeaza bogat, formand plexul alveolar dentar inferior. 3. nervul lingual(* a nu se confunda cu cel din facial)- parcurge spatiul dintre cei 2 muschi pterigoidieni, patrunde in limba si inerveaza senzitiv mucoasa linguala dinaintea V-ului lingual. Da filete pentru amigdalele paltine si valul palatin. Pe traiectul lui se desprind ramuri pentru istmul faringian, ramul comunicant cu nervul hipoglos si ramul comunicant cu nervul coarda timpanului. Nervului lingual ii sunt anexati 2 ganglioni vegetativi parasimpatici, ganglionul sublingual si submandibular. Acestia primesc fibre vegetative parasimpatice preganglionare care vin pe calea nervului coarda timpanului, ram din intermediar, de la nucleul salivator superior. Fibrele post-ganglionare, eferente, merg sa inerveze secretor motor, glandele salivare submandibulara si sublinguala. Nervului mandibular ii este anexat un ganglion-al lui Arnold. Acesta, din punct de vedere functional apartine nervului glosofaringian, deoarece primeste fibre parasimparice ce vin de la nucleul salivator inferior pe calea nervului 9. Fibrele post-ganglionare iau calea ramurilor comunicante cu nervul auriculo-temporal si apoi pe calea nervului auriculo-temporal inerveaza motor secretor glanda parotida.