Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

62

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 4.1 Consideraes Gerais O uso ou no de uma base protetora depende dos seguintes fatores: - tipo da leso cariosa (agudizada ou crnica) - diagnstico das condies pulpodentinrias (tipo de substrato dentinrio) - idade do paciente e/ou do dente - extenso, profundidade (espessura da dentina remanescente) e localizao do preparo no dente (consideradas a presena ou ausncia e a espessura do esmalte nas faces proximais, oclusal, vestibular, lingual e reas de colo) - capacidade vedadora do sistema restaurador adesivo a ser empregado - concentrao, ph e capacidade de dissociao inica do cido que ser empregado tanto em esmalte quanto em dentina. A maioria dos sistemas restauradores adesivos que utilizam produtos de ltima gerao no requer para as leses assintomticas cavidades superficiais, rasas ou de mdia profundidade a aplicao de forradores ou bases protetoras do tipo clssico, a no ser nas cavidades profundas ou muito profundas sem esclerosamento dentinrio. Se uma proteo for necessria, como, por exemplo, numa cavidade profunda, cujo assoalho ficou estabelecido em dentina com reas de esclerose sobre a polpa, a preferncia recai para os cimentos ionomricos, pela sua biocompatibilidade e potencial de adeso s estruturas dentrias e as resinas compostas restauradoras (o que no deixa de ser uma proteo adesiva). Por outro lado, se o assoalho cavitrio ficar estabelecido apenas em dentina primria, a opo recair para uma proteo dupla, ou seja: primeiramente uma fina pelcula forradora de cimento de hidrxido de clcio aplicada de modo tal a circunscrever a poro mais profunda ou prxima polpa e, sobre esta e demais reas dentinrias do assoalho cavitrio e parede gengival, uma fina camada de cimento ionomrico para formar uma sobrebase ou base intermediria. Em cavidades bastante profundas, com diagnstico dentinopulpar favorvel (teste de sensibilidade normal e/ou com exposio pulpar acidental, so necessrios tambm, respectivamente, prvio forramento ou capeamento com hidrxido de clcio sob o cimento ionomrico, funcionando este como sobrebase ou base intermediria. A associao de cimento de ionmero de vidro com as resinas compostas favorece a qualidade de selamento da interface ao mesmo tempo que esse cimento protege a dentina contra a ao da resina e o dente, de modo geral, contra a ocorrncia de crie secundria.

63

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas OPES PARA PROTEO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR EM FUNO DA PROFUNDIDADE DAS CAVIDADES E DO MATERIAL RESTAURADOR RESINAS COMPOSTAS.

64

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 4.2 Tcnicas 4.2.1 - Cavidades superficiais, rasas ou de mdia profundidade 1 Alternativa: Remoo total da smear layer e formao da camada hbrida A Limpeza cavitria Para estas cavidades a limpeza obtida pela aplicao do condicionamento cido total. B Ataque cido do esmalte e dentina (tcnica do condicionamento total) Empregar sistemas condicionador/adesivo que executem o tratamento simultneo do esmalte e dentina. Esses sistemas tm inmeras caractersticas comuns: especificamente, todos possuem um cido (fosfrico, ntrico, ctrico ou malico) numa concentrao adequada para condicionar tambm a dentina, com a finalidade maior de remover a hidroxiapatita seletivamente, criando uma condio propcia formao da camada hbrida, que possibilita o vedamento dos tbulos e uma unio micromecnica entre a resina composta e a dentina. As mais recentes solues condicionadoras foram desenvolvidas em sua maioria para pr-tratamento de ambas superfcies, dentina e esmalte simultaneamente, simplificando assim o procedimento clnico e reduzindo a sensibilidade tcnico-operatria. Suas concentraes e tempo de aplicao so especificamente determinadas para atacar suficientemente o esmalte sem desmineralizar extensivamente dentina. Para tanto, devese empregar o condicionador de cada produto, executando a tcnica do condicionamento total e seguindo risca as instrues do fabricante, para obter melhor desempenho. C Proteo pulpar e selamento da cavidade Subseqentemente ao condicionamento cido e sobre uma superfcie que deve ser mantida mida aps a remoo do cido com jatos de gua, aplica-se um sistema primer/adesivo hidrfilo de quarta ou quinta gerao. Existem vrias marcas comerciais com as condies mencionadas e que visam o mesmo resultado final (formao da rea adesiva e protetora, denominada camada hbrida ou impregnada) como: SCOTCHBOND

65

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas MULTIPURPOSE PLUS, SINGLE BOND, OPTIBOND SOLO, ALL BOND II, ONE-STEP E PRIMER BOND 2.0 e 2.1. Por ltimo, restaurar o dente, utilizando tambm, de preferncia, resina composta da mesma marca, seguindo aplicao e polimerizao incrementais. 2 Alternativa: Modificao e/ou Preservao Parcial da Smear Layer com manuteno dos tampes dentinrios Smear Plugs. A Limpeza cavitria Considerando que a smear layer camada agregada dentinria um substrato que pode conter significativas quantidades de bactrias, dependendo das condies em que se encontrava a cavidade (crie agudizada, ampla) e da assepsia mantida durante o preparo, recomendvel que se faa uma limpeza com solues anti-spticas, que preservam parcialmente a smear layer e que sabidamente no iro interferir com a formao da adeso ao substrato dentrio. Algumas solues disponveis no mercado servem para esse propsito, como CAV-CLEAN (soluo de digluconato de clorexidina a 2%), CAVITY CLEANSER TM (soluo de digluconato de clorexidina a 2%, pH 6,0) e CONSEPSIS (soluo de digluconato de clorexidina a 2%). Cabe aqui ressaltar que a limpeza cavitria com gua oxigenada contra-indicada para qualquer situao onde um sistema adesivo resinoso ser empregado. A oxigenao dos tecidos dentrios previamente aplicao dos monmeros resinosos ir interferir com sua polimerizao. B Tratamento cido do esmalte e dentina Aplicar o sistema condicionador especfico de cada produto, seguindo sistematicamente as instrues do fabricante, quanto ao tempo de ao, modo de aplicao e perodos de lavagem com jato de gua/ar. O cido deve ser aplicado de preferncia com seringa ou pincel e o condicionamento ser estabelecido 1 a 2 mm alm do trmino do preparo. Se o fabricante indicar, deve-se lavar cuidadosamente pelo mesmo perodo de condicionamento, para remover o cido e os produtos de reao. A funo dos condicionadores com baixa concentrao ou associados ao primer tratar, modificar ou dissolver parcialmente a smear layer e a superfcie dentinria subjacente, permitindo ao primer ligar-se ao adesivo e promover um processo

66

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas de unio micromecnica ao penetrar e combinar-se com a smear layer, dentina peritubular e resina composta. Segundo WATANABE & NAKABAYASHI 25, a vantagem deste sistema reduzir o risco de a rea desmineralizada no ser infiltrada, o que acontece com os sistemas de quarta gerao, como demonstrado por SANO et al. 15, uma vez que o condicionador e o primer esto na mesma soluo e, portanto, desmineralizao e infiltrao ocorrem simultaneamente. C Proteo pulpar e selamento da cavidade Aps o tratamento da superfcie dentria, aplicar o sistema adesivo especfico de cada fabricante, monocomponente ou no. Normalmente deve-se seguir a risca as instrues sobre o produto, no entanto primer deve ser sempre aplicado por pelo menos vinte segundos, para haver o tempo suficiente para penetrar na dentina condicionada e mida, ocorrendo o tempo de descolamento da umidade que envolve os componentes da dentina desmineralizada. Praticamente todos os adesivos atuais possuem primers que contm um grupamento funcional hidrfilo, que os torna compatveis com as caractersticas da dentina, e um grupamento hidrofbico, compatvel com o agente adesivo. Este mecanismo de ao supre a falta de interao dos adesivos hidrfobos com a estrutura de dentina superficial mida, porque o substrato dentinrio aps receber tratamento com agentes condicionadores torna-se mais permevel e a umidade tende a aflorar. Alm disso, os condicionadores em forma de gel so hipertnicos com relao ao fluido dentinrio, o que fora esta superficializao da umidade. Este sistema mais complexo na utilizao e exige tempo de trabalho mais prolongado. Aps a polimerizao do adesivo, seguindo risca a orientao do fabricante, executa-se a insero da resina composta, sempre que possvel da mesma procedncia e seguindo a tcnica incremental.

67

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

Proteo pulpar para cavidade rasa de classe III e remoo da smear layer. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.

68

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

Proteo pulpar para cavidade de classe II de mdia profundidade, e remoo total da smear layer. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.

69

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 4.2.2 Cavidades Profundas (at aproximadamente 0,5 mm de dentina remanescente) A Limpeza cavitria Para esta profundidade, na presena ou no de esclerosamento dentinrio, pode-se realizar a limpeza com solues que sejam comprovadamente bactericidas e no interfiram no mecanismo de adeso, como solues base de hidrxido de clcio ou clorexidina, sempre lembrando que limpeza e desinfeco devem ser realizadas antes da proteo pulpar e do condicionamento da cavidade recomendado pelo fabricante para receber o sistema adesivo. B Proteo do Complexo Dentinopulpar 1 condio: cavidades profundas sem esclerosamento dentinrio: cimento de hidrxido de clcio + cimento ionomrico. Para estas cavidades, a proteo pulpar de anteceder ao ataque cido (a fim de proteger da agressividade do cido o remanescente dentinrio e a polpa), ao acabamento da cavidade e execuo dos biseis, para evitar a possvel contaminao do ngulo cavosuperficial. No se devem empregar bases protetoras com eugenol ou resina copal na composio, pois estes produtos interferem na polimerizao das resinas compostas. Cimento de Hidrxido de Clcio uma fina camada (0,2 a 0,5 mm) de um agente protetor base de hidrxido de clcio deve ser aplicada como forrador cavitrio nas paredes de fundo, isto , diretamente em dentina primria recm-cortada (onde no existe esclerosamento), para funcionar como isolante trmico e estimul-lo. Cimento de Ionmero de Vidro quando a parede de fundo axial ou pulpar, aps a remoo da dentina cariada, apresentar uma concavidade, dever depois de forrada com hidrxido de clcio ser reconstruda ou aplanada com cimentos de ionmero de vidro especficos para proteo. Para isto basta acrescentar uma camada intermediria de cimento ionomrico auto ou fotoativado, que formar uma sobrebase de sustentao para a restaurao adesiva. Se for um cimento fotoativado, reconstruir em incrementos sucessivos (a primeira camada deve ter sempre 0,5 mm ou menos) fotopolimerizados at atingir a espessura necessria para aplanar a parede pulpar ou axial. Nas leses profundas e extensas em superfcie aps remoo da dentina cariada e estabelecimento dos contornos externo e interno da cavidade pode haver necessidade de reconstruir tambm as paredes laterais que ficaram socavadas com perda dentinria, semelhana das de fundo (leses com geometria

70

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas infundibiliforme). Desse modo, o agente protetor intermedirio (ionmero de vidro), alm de embasar (s) parede (s) de fundo, dever tambm reconstruir as paredes laterais e restabelecer a geometria interna da cavidade. Recomenda-se a utilizao de uma base intermediria ou sobrebase de cimento ionomrico sobre a camada de hidrxido de clcio, para depois aplicar o sistema adesivo em todas as paredes cavitrias, porque este cimento bloqueia melhor a microinfiltrao do que o sistema adesivo em reas onde no existe esmalte cervical. Alm de ser menos solvel em gua e cidos e mecanicamente mais resistente do que os cimentos de hidrxido de clcio, possui as caractersticas adesivas e libera flor, da sua recomendao como base intermediria nas cavidades profundas e bastante profundas forradas com fina pelcula de hidrxido de clcio auto-ativado e que sero restauradas com o sistema adesivo. 2 condio: cavidade profunda com esclerosamento dentinrio: cimentos de ionmero de vidro convencionais e modificados. A preferncia pelos cimentos ionomricos como forradores ou bases nicas, devido sua biocompatibilidade, pelo potencial de adeso dentina e resina composta e pela impermeabilidade aos cidos condicionadores. Quando o cimento ionomrico funcionar como forrador dentinrio, os resinomodificados fotoativados, como o VITREBOND, G.C. LINING CEMENT E VIVAGLASS, dispensam o condicionamento cido de sua superfcie para aderir-se resina composta ou, da dentina com cido poliacrlico, para aderir-se a ela. Todavia, se ocorrer o condicionamento de sua superfcie, adeso resina restauradora no ser prejudicada, desde que se aplique tambm sobre o ionmero p primer e o respectivo adesivo. Por sua vez, os ionmeros ativados quimicamente devem ser condicionados com cido fosfrico ou malico por dez a quinze segundos, a fim de melhorar a unio resina/ionmero. Quando a base de cimento ionomrico for aplicada apenas na rea mais profunda do assoalho cavitrio (paredes pulpar e/ou axial), cobrindo uma rea mnima de dentina, deixar uma superfcie maior e mais espessa para promover a adeso atravs da formao da camada hbrida com o sistema primer/adesivo dentinrio somado ligao micromecnica ao esmalte. Alm dos cimentos ionomricos resinosos, existe uma outra categoria de materiais fotopolimerizveis disponveis h algum tempo, denominados compsitos modificados (TIMELINE) e compsitos ionomricos (CAVALITE), empregados tambm como forradores ou bases protetoras. Todavia, a performance clnica impediu que seu uso se tornasse popular, principalmente porque os pacientes acusavam sensibilidade ps-operatria, talvez devido ao componente resinoso. As principais caractersticas destes compsitos modificados

71

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas e ionmeros resino-modificados so: alta resistncia mecnica, liberao de flor, baixa solubilidade, no necessitam de espatulao e apresentam cor semelhante dentina, sendo til, portanto, para restauraes estticas. Um outro compsito modificado com as mesmas caractersticas, porm apresentando em sua composio o hidrxido de clcio, o ULTRA-BLEND, tambm indicado para protees indiretas (forrador e base protetora), inclusive para cavidades bastante profundas. C Selamento da cavidade Aps o condicionamento total da cavidade protegida, o sistema adesivo aplicado seguindo as recomendaes do fabricante e, em seguida, a resina composta inserida de maneira incremental.

72

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

Proteo pulpar cavidade de classe II profunda, com esclerose dentinria, realizada com cimento de ionmero de vidro. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.

73

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 4.2.3 Cavidades bastante profundas (com 0,5 mm ou menos de dentina remanescente) Nas cavidades bastante profundas deve-se considerar sempre a possibilidade de microexposies da polpa, no detectveis clinicamente, o que obriga a redobrar os cuidados e atenes operatrias, especialmente o isolamento absoluto do campo operatrio com dique de borracha, de preferncia antes da remoo da dentina cariada remanescente. Clinicamente, uma cavidade bastante profunda caracterizada por assoalho onde, aps a remoo de todo o tecido afetado, no existe esclerosamento e a dentina, sob inspeo visual, apresenta tonalidade rsea, devido a sua fina camada e transparncia, que indica proximidade pulpar. A espessura e a qualidade da dentina remanescente devem ser rigorosamente levadas em considerao antes e durante qualquer procedimento restaurador adesivo, principalmente quando se planeja uma conduta mais agressiva, como o condicionamento cido. A Limpeza Cavitria Irrigao com soluo de hidrxido de clcio. B Proteo do Complexo Dentinopulpar Tambm para estas cavidades a proteo pulpar deve anteceder ao condicionamento, a fim de proteger da agressividade do cido, a camada da dentina delgada na extenso mais profunda do assoalho pulpar ou axial. Nada mais lgico e nada impede a aplicao de uma fina pelcula de um agente protetor biocompatvel nas reas mais prximas da polpa, mantendo um cinturo de dentina ao redor do forramento e de esmalte, na periferia da cavidade, o qual seria vedado pelo prprio sistema adesivo atravs da interao de seus constituintes com a dentina superficial e esmalte, condicionados adequadamente para isso. Emprega-se ento tanto para cavidades profundas quanto para as bastantes profundas uma sobrebase de cimento ionomrico fotopolimerizvel cobrindo a fina camada de cimento dehidrxido de clcio, para satisfazer os propsitos estticos, biolgicos e de resistncia e reteno adesivas. C Selamento da cavidade Nos preparos de todas as classes com presena de esmalte na extenso da rea marginal no existe necessidade de ataque cido em dentina porque o vedamento marginal
74

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas e parte da reteno e estabilidade da restaurao sero conseguidos atravs de paredes circundantes e pelo embricamento mecnico da resina adesiva com as microporosidades do esmalte produzidas pelo ataque cido. Nos preparos de classe V e II, especialmente nos casos onde no existir camada de esmalte gengival, a pelcula protetora de cimento de hidrxido de clcio deve cobrir uma rea mnima de dentina, deixando uma rea maior de superfcie livre para unio do adesivo ou cimento ionomrico. Nestes casos o cimento ionomrico agir como adesivo dentinrio (tcnica do sanduche), devendo o ataque cido englobar esmalte, cimento ionomrico e eventualmente dentina mais espessa no coberta pela proteo. Aps a polimerizao do adesivo, qualquer que seja o sistema adesivo empregado, insere-se a resina composta e completa-se o procedimento restaurador. Ocorrncia de hipersensibilidade nas restauraes adesivas Quando se depara com problemas de hipersensibilidade na dentina, deve-se considerar alm do condicionamento dentinrio muitos outros fatores que podem ter bastante influncia nessa sintomatologia: a idade e o sexo do paciente, a idade do dente, a quantidade de esclerose presente, a proximidade da polpa, a utilizao ou no de base de hidrxido de clcio, a profundidade da leso cariosa (se bastante para receber uma base) e a dentina reparativa formada em relao aos tbulos dentinrios envolvidos pela crie que, se cortada, representa um potencial para sensibilidade. Se os sintomas ocorrerem logo aps a restaurao, pode-se imaginar que no existia suficiente esclerose ou dentina reparadora para os tbulos dentinrios perifricos protegerem a polpa. Tambm quando as terminaes nervosas dos tecidos pulpares superficiais, especialmente da camada odontoblstica e pr-dentina, so injuriadas pelos procedimentos restauradores, o processo de reparo requer uma grande reao dos dendritos, o que pode contribuir temporariamente para aumentar a sensibilidade psoperatria. So necessrios aproximadamente 21 dias para a completa regenerao das terminaes nervosas, remoo dos excessos de dendritos degenerados e o retorno a um nvel de normalidade da sensibilidade dentinria. No caso de sintomas ocorridos muito recentemente para serem causados por um colapso da unio adesiva e significante microinfiltrao se desaparecerem depois de 7 a 12 semanas significa que foi formada suficiente dentina reparadora nas reas crticas (abaixo dos tbulos perifricos mais recentemente cortados) para bloquear os tbulos e eliminar a sensibilidade. Entretanto, se os sintomas se desenvolverem aps um longo perodo e persistirem, ento deve-se pensar em fatores como: destruio de unio adesiva; contrao da resina de unio entre a resina composta e a dentina durante a polimerizao; falha

75

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas coesiva do agente forrador ou da base e exposio dos tbulos dentinrios abertos; deformao das cspides (excessiva carga oclusal em classe II de resina composta, especialmente se a margem cervical est em cemento/dentina) e flexo durante o ato da mastigao; estmulos trmicos (principalmente frio), devido as fendas causadas pela contrao da resina e microinfiltrao. As circunstncias em torno do dente e do paciente foram tais que a dentina reparativa provavelmente jamais se formaria. Se a sensibilidade do dente se prolonga, a resina deve ser removida e realizado um tratamento mais cuidadoso; os sintomas logo desaparecero, significando que os tbulos foram bem selados. A tcnica de aplicao dos condicionadores muito importante: limpeza e esfregadura (aplicao ativa) parecem ser contra-indicadas, o adequado simplesmente deixar a soluo embeber a superfcie dentinria. Quando se utiliza o cimento de ionmero de vidro como agente forrador, recomenda-se uma camada de cimento de hidrxido de clcio nas reas mais profundas, portanto, mais prximas polpa. Deve ser efetuada uma avaliao pr-operatria da espessura da dentina remanescente, esclertica e reparativa presentes no dente envolvido, para tentar explicar. Segundo STANLEY20, a possibilidade de alcanar total preveno da microinfiltrao nunca haver, por causa da natureza do problema e da estrutura nica da dentina, mas evidentemente se aceita uma certa quantidade de microinfiltrao ( tem-se que conviver com ela).

76

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

Proteo pulpar em cavidade bastante profunda. Fina camada de cimento de hidrxido de clcio forrando o assoalho cavitrio. Base intermediria de cimento de ionmero de vidro sobre o cimento de hidrxido de clcio aplanando a parede pulpar.

77

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 4.2.4 Cavidades com Exposio Pulpar Irrigao da cavidade com soro fisiolgico e depois com gua de hidrxido de clcio. Enxuga-se a cavidade com bolinhas de algodo esterilizadas e analisa-se o tamanho da perfurao. Se for muito pequena, o operador dever ampli-la ligeiramente com uma ponta diamantada esfrica n1012 girando em baixa velocidade, a fim de facilitar a aplicao e adequao do hidrxido de clcio na exposio. Irriga-se outra vez e abundantemente a cavidade com soro fisiolgico e gua de hidrxido de clcio, a fim de eliminar qualquer vestgio de impurezas sobre a exposio, tais como fragmentos de dentina, esmalte, materiais restauradores, vedadores, saliva ou sangue. O controle do sangramento, que deve ser vermelho-vivo, realizado no s com irrigaes sucessivas de soluo aquosa de hidrxido de clcio, mas, se necessrio, com suave tamponamentofeito com bolinhas de algodo esterilizadas, umedecidas, colocadas e pressionadas levemente sobre a exposio por dois a quatro minutos. Um agente capeador no deve ser aplicado sobre uma polpa sangrenta porque impedir seu melhor contato e poder desaloj-lo se ocorrer um escoamento abaixo dele, dificultando o mecanismo de reparo pela formao de cogulo. Quanto melhor o contato do agente capeador com o tecido pulpar exposto, melhor o grau de reparo. Alm do controle do sangramento, a literatura tambm sugere a desinfeco da rea exposta com produtos comerciais base de clorexidina, fluoretos, cloreto de etil benzalcnio, EDTA e outros, antes do capeamento. Considerando as propriedades da soluo de hidrxido de clcio (bactericida, bacteriosttica e hemosttica), seu potencial hidrogeninico, sua ao benfica e no irritante sobre o tecido pulpar e os resultados satisfatrios com mais de trinta anos de uso, tanto para limpeza quanto para controle do sangramento de polpas expostas, curetagens e pulpotomias que tambm para estes casos foi sugerida como primeira escolha, ao invs desses outros medicamentos, os quais no foram testados cientificamente sob o ponto de vista biomicroscpico como controladores do sangramento pulpar e/ou desinfetantes nessas situaes. A Capeamento 1 opo: Pasta ou P de Hidrxido de Clcio Depois de seca a cavidade com bolinhas de algodo hidrfilo esterilizadas, coloca-se hidrxido de clcio P.A. na consistncia de pasta ou p capeando a exposio. O hidrxido

78

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas de clcio, de preferncia na forma de p, levado sobre a exposio com o auxlio de um porta-amlgama. O excesso de p removido com suaves jatos de ar indiretamente dirigidos na cavidade, enquanto o remanescente umedecido pelo fluido pulpar, que funciona como veculo natural, permanece tamponando a exposio pulpar. 2 opo: Cimentos de hidrxido de Clcio Auto ou Fotoativados Existe uma dificuldade tcnica durante a aplicao direta do cimento auto-ativado no tecido exposto porque os fluidos pulpares aceleram o seu endurecimento e impedem uma correta aplicao e contato ntimo com a polpa. Recomenda-se, alm do completo controle do sangramento, enxugar devidamente o local da exposio com bolinhas de algodo esterilizadas e aplic-lo em pequenas camadas, fazendo-o escoar a partir da dentina circunjacente at cobrir a exposio. Isto no acontece com o cimento de hidrxido de clcio fotoativado, fornecido em pasta nica, com boa consistncia, o que permite adequ-lo corretamente sobre a exposio sem sofrer a influncia do fluido pulpar, possuindo assim um tempo bem maior de trabalho, porque s reage, endurece ou polimeriza pelo efeito da luz visvel, sob o controle do profissional. B- Selamento da Cavidade 1 alternativa: Restaurao ou Vedamento Provisrios da Cavidade Na ausncia de esmalte cervical, recomenda-se sempre que possvel o selamento provisrio da cavidade com um cimento ionomrico restaurador, o qual um excelente material vedador que poder impedir a microinfiltrao at o momento da restaurao definitiva. A menos que seja prevista excessiva compresso do tecido pulpar exposto, no h nenhuma contra-indicao da aplicao direta desses cimentos sobre o agente capeador (hidrxido de clcio em p ou pasta), porque se apiam na parede dentinria que contorna a exposio, para funcionarem como sobrebase e agente vedador. A preferncia pelos cimentos ionomricos restauradores, alm das caractersticas biolgicas, adesivas e resistncia mecnica superiores aos demais agentes vedadores, devese facilidade e rapidez de insero e remoo, para constatar clinicamente o resultado ou no da proteo direta (formao de ponte dentinria ou barreira calcificada vedando a exposio), aps perodo de espera vigilante de 45 a 60 dias.

79

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas 2 alternativa: Restaurao definitiva com sistema adesivo Quando o capeamento feito com p ou pasta de hidrxido de clcio, existindo esmalte cervical, o clnico poder optar pela restaurao definitiva da cavidade. A rea capeada dever ser adequadamente protegida com uma base intermediria ou sobrebase, para evitar que os esforos mastigatrios sejam transmitidos atravs da restaurao de resina composta e exeram presso sobre a polpa, como tambm para aperfeioar o vedamento cavitrio. Atualmente os materiais mais adequados para esse procedimento so os cimentos de hidrxido de clcio auto ou fotoativados (PRISMA VLC, DYCAL E RENEW LIGHT), os de ionmero de vidro tipo IV (VITREBOND e VIVAGLASS), os compsitos ionomricos (CAVALITE) e os compsitos modificados com hidroxiapatita (TIMELINE e COPALITE BRAND) ou com hidrxido de clcio (ULTRA-BLEND). So, portanto, os agentes intermedirios de preferncia para agirem como sobrebase ou base intermediria nas restauraes adesivas onde o capeamento pulpar foi feito com pasta ou p de hidrxido de clcio. A preferncia por cimentos de hidrxido de clcio auto-ativados sobre a pasta capeadora pela compatibilidade com a polpa e o agente capeador, seu rpido endurecimento e maior acessibilidade ao profissional do que os fotoativados. Se o agente capeador empregado for o cimento de hidrxido de clcio convencional ou auto-ativado, aplica-se uma sobrebase de cimento ionomrico tipo IV (tcnica do sanduche) para proteg-lo do ataque cido, aplanar o assoalho cavitrio (axial e/ou pulpar) e aperfeioar o vedamento marginal. Quando o capeamento pulpar feito com os cimentos fotoativados obtida uma camada protetora mais simples, evitando as bases intermedirias ou sobrebase de outros materiaiscomumente empregados para revestir a pasta ou p de hidrxido de clcio. Aps aplicao de uma camada capeadora (0,5 a 1 mm) de cimento de hidrxido de clcio fotoativado, revestindo ou tamponando a exposio, deve-se colocar uma outra camada (1 a 2 mm) para proteger e reconstruir o assoalho cavitrio, regularizando ou aplanando a(s) parede(s) de fundo da cavidade. Por ltimo, aplica-se o sistema adesivo (ataque cido + primer + adesivo) e restaura-se com resina composta. Mesmo restaurando de forma definitiva com resina, o dente deve ser controlado clnica e radiograficamente por perodo de 45 a 60 dias, para verificao do resultado do tratamento.

80

Tcnicas de Proteo Pulpar para Resinas Compostas

Proteo pulpar direta com p de hidrxido de clcio. Aspecto da cavidade aps remoo de restaurao insatisfatria. Exposio pulpar acidental durante o preparo cavitrio. Capeamento pulpar com p de hidrxido de clcio. Cimento de hidrxido de clcio acomodado sobre o assoalho cavitrio. Vedamento temporrio com sistema adesivo resinoso. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.

81

Tcnicas de Pulpotomia e Curetagem Pulpar

82

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 5.1 Definio Alm das protees indiretas e diretas para o complexo dentinopulpar, podem-se ainda considerar como tratamentos conservadores a pulpotomia e a curetagem pulpar. Enquanto a curetagem pulpar significa apenas a exciso superficial de uma poro exposta da polpa ( corno pulpar, por exemplo), a pulpotomia consiste no corte e remoo de toda a polpa coronria, mantendo a radicular histofisiologicamente normal. Ambos os tratamentos visam formao ulterior de uma camada de dentina reparadora protegendo a polpa remanescente, para que ela possa se manter com vitalidade e desempenhar adequadamente sua funo. 5.2 Indicaes dos tratamentos conservadores em funo de tempo, tamanho e tipo da exposio Quando a exposio acidental (durante a instrumentao ou por trauma), possvel precisar de tempo, mas quando a exposio ocorre por leso de crie primria ou secundria essa constatao fica prejudicada. A pulpotomia pode e deve ser indicada tambm nas exposies provocadas por leses de crie. Nas exposies por traumatismo, com sinais clnicos de vitalidade pulpar (sensibilidade trmica ao toque, sangramento vermelho vivo e consistncia encorpada do tecido), at depois de uma semana a resposta inflamatria que se instala superficial e no se estende alm de 2 mm no interior do tecido pulpar. Com base nessas observaes, CORTES & BASTOS6 correlacionaram o perodo de tempo em que o tecido pulpar fica exposto com as diferentes condutas clnicas para seu tratamento. Assim, sugeriram os seguintes procedimentos: - exposio pulpar at seis horas: capeamento direto; - exposio pulpar at uma semana: curetagem pulpar; - exposio pulpar ampla at uma semana: pulpotomia. 5.3 Pulpotomia A pulpotomia consiste na exrese da polpa coronria, parcial ou totalmente afetada por diferentes causas, mantendo a polpa radicular histofisiologicamente normal e idealmente

83

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar protegida por uma camada de dentina neoformada. Esta pode se apresentar com calcificao atpica, sendo por isto chamada genericamente Ponte ou Barreira Calcificada. 5.3.1 Diagnstico Clnico e Indicao

A pulpotomia est contra-indicada para; 1 - dentes que desencadeiem dor espontnea contnua ou no, mitigada com o uso de analgsicos comuns; 2 - dentes que apresentem ausncia de sensibilidade aos estmulos trmicos ou dor desencadeada ou exacerbada pelo calor e mitigada pelo frio, bem como aqueles cuja destruio coronria no permita o isolamento absoluto do campo operatrio; 3 - dentes que apresentem evidncias radiogrficas de calcificaes pulpares radiculares (ndulos), fraturas ao nvel sseo ou ainda envolvimento periapical; 4 - dentes com estrutura dentria remanescente insuficiente para receber um preparo intra ou extracoronrio que possa reter uma restaurao e manter adequadamente o tratamento conservador. A pulpotomia apresenta certas vantagens sobre o tratamento endodntico radical que so as seguintes: 1 no necessrio intervir nos canais radiculares, o que vantajoso em casos de dentes de pacientes jovens, com pice radicular incompletamente formado, ou canais atresiados e com curvatura, em pacientes adultos; 2 ramificaes apicais tambm denominadas de deltas apicais, que so difcies de ser instrumentadas e mesmo obturadas; com a pulpotomia elas permanecem preenchidas com o contedo natural de tecido pulpar vivo;

84

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 3 a possibilidade de acidentes iatrognicos menor, tais como fraturas de instrumentos no canal radicular ou trepanaes radiculares; 4 o tecido periapical mantm-se intacto e de livre da possibilidade de irritao por medicamento ou traumas de instrumentao; 5 dependendo da tcnica adotada, a pulpotomia pode ser completada numa nica visita; 6 se a pulpotomia fracassar algum tempo depois da operao, a terapia endodntica do canal radicular pode ser ainda executada. Naqueles casos onde os pices radiculares no estavam completamente formados, houve oportunidade de uma desenvolvimento adicional, com a subseqente complementao apical, facilitando agora a terapia endodntica, se necessria. 5.3.2 Tcnica Existem diferentes tcnicas de pulpotomias, em funo principalmente de caractersticas particulares do estado pulpar, dos instrumentos utilizados para o corte da polpa coronria e especialmente do material de revestimento ou de proteo da polpa radicular. A Imediata assim definida porque numa mesma sesso se realziam o corte e remoo da polpa coronria, bem como a proteo do remanescente pulporradicular com pasta de hidrxido de clcio. Nesta tcnica deve-se dar nfase principalmente seleo dos casos, bastante criteriosa, e ao controle clnico e radidogrfico ps-operatrio, durante um mnimo de dois anos. Em 1970 GROSSMAN7 descreveu a seqncia tcnica para pulpotomia bastante difundida atravs de edies anteriores do seu livro, baseada na tcnica original de pulpotomia, preconizada por ZANDER30, em 1939. Seqncia Operatria 1 Antes da execuo tcnica da pulpotomia, deve-se proceder propedutica clnica pr-operatria. Esta significa um conjunto de dados prvios, conseqentes a exames gerais e especficos, com a finalidade de estabelecer o diagnstico das condies pulpares do

85

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar dente em questo para efeito de indicao ou no de tal procedimento. Esses exames so: anamnsia, inspeo clnica e radiogrfico. Pela anamnese, em que o paciente fornece informaes gerais sobre o dente, avaliase a presena da dor, caracterizando-a da seguinte forma: a dor espontnea intermitente, com perodos de acalmia longos; b dor espontnea intermitente, com perodos de acalmia curtos; c dor espontnea mitigada pelo uso de analgsicos comuns. Em dentes que desencadeiam dor espontnea contnua ou no mitigada com analgsicos comuns, no se indica pupotomia. Inspeo clnica: a dor provocada pelo frio, atravs de um basto de gelo, com declnio rpido ou lento; b dor provocada pelo calor, atravs de basto de guta-percha aquecido; c sensibilidade percusso horizontal e/ou vertical, sem causa periodontal aparente; d presena de cavidade aberta, com exposio pulpar pela crie ou, ento exposio pulpar ampla ocorrida durante o preparo cavitrio; e dente restaurado, porm com reincidncia de crie comprometendo a polpa. A constatao de uma ou mais destas ocorrncias obtidas pelo exame clnico, combinadas com as da anamnese, indica com procedimento clnico a pulpotomia. Radiogrfico: As radiografias periapicais, que serviro para comparaes nos futuros controles psoperatrios e para avaliao inicial, quanto: a) integridade do espao periodontal apical; b) a pices radiculares completa ou incompletamente formados. Nos dentes que apresentam sinais radiogrficos de envolvimento de suas estruturas de suporte, de calcificaes pulpares radiculares ou de fraturas, a pulpotomia est contraindicada. 2 Anestesiar o dente; 3 Isolamento do campo operatrio e anti-sepsia do campo operatrio; 4 Aps a abertura inicial com ponta diamantada em alta velocidade, brocas esfricas lisas e esterilizadas, em baixa rotao, ou ento curetas bem afiadas, faz-se a

86

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar remoo do tecido cariado. Em seguida, irriga-se a cavidade com soluo fisiolgica, secando com bolinhas de algodo esterilizadas. 5 O acesso cmara pulpar pode ser obtido com brocas esfricas lisas de tamanho compatvel com o da cmara pulpar, em velocidade convencional, fazendo-se a remoo de todo o seu teto. Geralmente devem-se utilizar brocas de ao nmeros 5 a 8. 6 A remoo do tecido pulpar coronrio pode ser realizada com uma colher de dentina esterilizada, a qual se apia no assoalho da cmara e corta a polpa por presso contra as paredes circundantes. Em dentes anteriores, se o tecido pulpar no pode ser removido com a cureta, ento pode-se utilizar uma broca esfrica em velocidade convencional, de tamanho adequado, com cuidado de no interferir na polpa radicular; 7 Procede-se agora irrigao da cmara pulpar com soluo fisiolgica, a fim de remover fragmentos de dentina, sangue e restos de tecido pulpar. O controle do sangramento, que deve ser vermelho vivo, realizado no s com irrigaes sucessivas, mas, se necessrio, com suave tamponamento feito com bolinhas de algodo esterilizadas, colocadas e pressionadas levemente sobre o remanescente pulpar por alguns minutos. Controlando o sangramento, deve-se analisar a consistncia do tecido pulpar remanescente, que deve ser firme e apresentar corpo e colorao avermelhada ou rsea; 8 Aps o controle do sangramento, coloca-se sobre o remanescente pulpar uma ou duas bolinhas de algodo esterilizadas embebidas com OTOSPORIN por dez minutos; decorrido esse perodo, lava-se a cavidade com soluo de hidrxido de clcio. 9 Em seguida, aps a irrigao com soro fisiolgico e gua cal, aplica-se o hidrxido de clcio em p, por meio de uma porta amlgama, ou ento o hidrxido de clcio em forma de pasta, levado cmara pulpar por intermdio de instrumento metlico adequado. Com o auxlio de uma bolinha de algodo, com leve presso, o hidrxido de clcio agora assentado em ntimo contato com a polpa radicular remanescente e o excesso de hidrxido de clcio existente nas paredes circundantes deve ser removido com uma colher de dentina. 10 O vedamento da cavidade feito com cimento de xido de zinco/eugenol de presa rpida, cimento ionomrico restaurador ou mesmo com amlgama; neste ltimo caso, aps a colocao prvia de uma base intermediria de cimento de hidrxido de clcio e aplicao de verniz cavitrio que se condensa o amlgama. A seguir, radiografa-se o dente. 11 Aps quarenta dias, na ausncia de sintomas clnicos, so feitos os testes de sensibilidade pulpar. Se o dente responder dentro dos limites normais, uma restaurao permanente pode ser executada. Se, por outro lado, o dente no responder ao teste trmico

87

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar e ao toque, a pulpotomia deve ser considerada como insucesso e a pulpectomia estar indicada. Controles radiogrficos ps-operatrios, principalmente, e testes trmicos, quando necessrios devero ser feitos durante dois ou trs anos.

88

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar

89

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar

Ponta diamantada de haste longa girando em alta velocidade para promover simultaneamente o acesso, remoo do teto da cmara pulpar e corte do tecido pulpar. Sangramento vermelho vivo e intenso. Aspecto do remanescente pulporradicular, que se apresenta com corpo e colorao avermelhada ou rsea. Bolinha de algodo embebida no medicamento Maxitrol e mantida por 10 minutos. Hidrxido de clcio ativado por luz visvel (PRISMA VLC DYCAL) aplicado sobre o remanescente pulporradicular. Fotopolimerizao do cimento. Insero do cimento ionomrico restaurador (VITREMER) aps aplicao do primer condicionador. Aspecto da restaurao vedadora depois de concluda. Radiografia periapical logo aps o tratamento. Radiografia/ controle depois de trs meses da pulpotomia. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.
90

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar B Mediata Esta tcnica de pulpotomia difere da anterior, por ser realizada em duas sesses: na primeira, aps o corte e remoo da polpa coronria, coloca-se um curativo base de glicocorticosteride e de FURACIN por 48 horas; na segunda, aps a remoo deste e irrigao da cmara pulpar, coloca-se o material de revestimento dos remanescentes pulporradiculares, ou seja o hidrxido de clcio. Indicao: 1 sangramento preferencialmente abundante e de colorao avermelhada, no ciantica, j durante a remoo da polpa coronria; 2 remanescente pulporradicular com consistncia, possuindo corpo, ao exame visual, e ao toque de sua superfcie cruenta; 3 polpa remanescente com colorao rsea ou avermelhada. Seqncia Operatria A registro da propedutica clnica pr-operatria, conforme descrito na tcnica simples ou imediata. B Anestesia do dente C remoo dos tecidos afetados. Em seguida, aplica-se o dique de borracha isolando o dente a ser tratado, fazendo antisepsia do campo operatrio; a seguir completase a remoo da dentina cariada com os mesmos instrumentos empregados para sua remoo superficial. D acesso cmara pulpar com broca esfrica lisa, de nmeros 4 e 8 (cuja escolha depende do tamanho da cavidade/leso e do dente que est sendo tratado), em velocidade convencional, procede-se remoo de todo o teto da cmara pulpar. Podem-se empregar tambm pontas diamantadas girando em alta velocidade, com abundante refrigerao. Em seguida, irriga-se vrias vezes a cavidade com soluo fisiolgica, secando-a com bolinhas de algodo esterilizadas. E corte e remoo da polpa coronria, para estas fases pode-se empregar uma das trs tcnicas, todas elas apresentando vantagens e desvantagens: 1 corte com colher de dentina bem afiada e nova, deve-se tomar cuidado para no provocar um desgarramento da polpa radicular. A principal vantagem o corte ser pouco traumtico que a cureta promove, alm disso, no produz raspas de dentina que poderiam ser empurradas contra a polpa radicular remanescente, trazendo conseqncias danosas ao processo de reparo;

91

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 2 corte com brocas esfricas lisas girando em baixa velocidade (deve possuir dimetro aproximadamente duas vezes maior que aquele das embocaduras dos condutos radiculares); 3 corte com pontas diamantadas esfricas girando em alta velocidade (nmeros 1.015L, 3.016L ou 3.018L, da Sorensen ou M.K.S). Logo aps o corte da polpa coronria, feito com qualquer uma das trs tticas sugeridas, a hemorragia deve ser observada e controlada atravs de irrigaes sucessivas com soro fisiolgico e leve tamponamento com bolinhas de algodo esterilizadas. Nesta fase no se recomenda irrigao com soluo ou gua de hidrxido de clcio, porquepode provocar necrose superficial da ferida cruenta e, como conseqncia, inibir a ao da associao medicamentosa que ser colocada. Com uma colher de dentina bem afiada e esterilizada pode-se complementar a remoo de resduos eventualmente existentes na cmara pulpar, alm da regularizao da superfcie exposta remanescente pulpar. F inspeo da polpa remanescente. Para isto devem-se analisar: 1) as caractersticas do sangramento e 2) a consistncia do tecido pulpar radicular remanescente, da seguinte maneira. Logo aps a remoo da polpa coronria, ao nvel das embocaduras dos condutos radiculares, constata-se a ocorrncia de hemorragia, que deve ser abundante e o sangue se apresentar com tonalidade vermelho vivo, em todas as embocaduras, condio esta considerada essencial para definir a indicao das pulpotomias. Se o sangue se apresentar com colorao escura ou ento no ocorrer sangramento, a pulpotomia estar contra-indicada. Quanto consistncia do tecido pulpar radicular remanescente, que a segunda inspeo a ser feita, deve-se, aps a remoo da polpa coronria e controle da hemorragia, examinar a superfcie do remanescente pulpar. Este exame feito por sensibilidade ttil, tocando-se levemente a superfcie exposta da polpa radicular com a mesma cureta usada na complementao da exrese da poro coronria, a fim de detectar sua consistncia, que deve ser firme e apresentar corpo. Observa-se alm disso a sua colorao avermelhada ou rsea, que complementaria as evidncias de higidez tecidual com perspectiva de prognstico favorvel. Caso o remanescente pulpar se apresente com consistncia pastosa, quase liquefeita, passvel de percepo visual ou atravs d ataque, que so sinais de irreversibilidade ou necrose pulpar, a pulpotomia estar contra-indicada. G aplicao de OTOSPORIN ou MAXITROL. Para sua aplicao, embebe-se uma bolinha de algodo na soluo, assentando-se na cmara pulpar do dente. Como opo para os dentes superiores e necessria para os inferiores, uma pequena camada de guta-percha, previamente desinfectada em lcool 70% com 0,3% de iodo, lavada em lcool etlico,

92

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar plastificada por aquecimento e assentada sobre o curativo. O vedamento da cavidade feito com cimento de ionmero de vidro restaurador ou de xido de zinco/eugenol ou at com sistema restaurador adesivo; contatos exagerados em M.I.F. com os dentes antagonistas devem ser eliminados aps o endurecimento do agente vedador. Em seguida, o paciente dispensado, recomendando-se o seu retorno aps 48 horas. H inspeo complementar da polpa radicular remanescente decorridas 48 horas sem anestesiar o dente este isolado com dique de borracha, procedendo-se nova anti-sepsia do campo operatrio. Remove-se o vedamento cavitrio com brocas esfricas at alcanar a guta-percha. Em seguida, os resduos de cimento so eliminados com leves jatos de ar e com um instrumento ligeiramente aquecido remove-se a guta-percha em bloco e depois o algodo com medicamento. Procede-se irrigao da cmara pulpar com soluo fisiolgica e/ou soluo aquosa de hidrxido de clcio a 0,2% e secagem com bolinhas de algodo. Sob luz abundante, inspecionam-se os remanescentes pulpares e com a ponta rmbica de um instrumento metlico ou ento de um cone de guta-percha eles so tocados delicadamente, prevenindo previamente o paciente da probabilidade de sentir uma ligeira sensibilidade ao toque. Caso no apresentem nenhuma sensibilidade a pulpotomia estar contra-indicada. I aplicao da pasta ou p de hidrxido de clcio ou, opcionalmente, de hidrxido de clcio auto ou fotoativado. Aps a remoo de eventuais excessos de pasta das paredes circundantes, a cavidade vedada preferencialmente com cimento de ionmero de vidro restaurador ou com xido de zinco/eugenol de presa rpida ou, ento com amlgama; e, neste caso, aps a colocao de uma base intermediria (cimento de hidrxido de clcio) e aplicao prvia de duas camadas de verniz. J com finalidade de observar o correto assentamento do hidrxido de clcio e do vedamento perfrico, radiografa-se o dente e recomenda-se ao paciente voltar aps quarenta a sessenta dias, para o primeiro controle ps-operatrio, como ser visto em seguida, com a finalidade de examinar clnica e radiograficamente a ponte de dentina neoformada, a vitalidade do tecido pulpar remanescente e a regio periapical do dente, para ento restaur-lo definitivamente. 5.3.3 Critrios para Anlise dos resultados de pulpotomias 1 presena ou no de ponte de dentina vista radiograficamente; 2 manuteno ou normalizao da regio periapical, vista tambm radiograficamente;

93

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar 3 presena de ponte de dentina completa, detectada atravs de sondagem clnica; 4 ausncia de qualquer sinal radiogrfico de reabsores dentinrias interna e externa; 5 sensibilidade pulpar ao tocar a ponte com instrumento endodntico e/ou irrigao com gua gelada (dor provocada com declnio rpido). O insucesso do tratamento evidenciado por uma ou mais das seguintes condies: 1 dor provocada com declnio lento; 2 dor espontnea; 3 sensibilidade percusso vertical ou horizontal sem causa periodontal aparente; 4 aumento do espao periodontal apical em relao radiografia pr operatria; 5 aparecimento de reabsores dentinrias internas ou externas ativas. 5.4 Curetagem Pulpar Trata-se de um procedimento clnico atravs do qual se remove apenas parte da polpacoronria, para em seguida proteg-la com hidrxido de clcio, com finalidade de manter essa polpa com vitalidade, exercendo sua funo biolgica. Segundo MELLO10, os percentuais de sucesso ps-operatrio da curetagem pulpar em dentes de ces so menores do que os das pulpotomias. Todavia, existem autores, como VARELLA & PAIVA24, PAIVA & ALVARES14, que afirmam que a curetagem pulpar oferece melhores resultados do que a pulpotomia. 5.4.1 Indicaes e Finalidades Quando a polpa apresenta sinais clnicos de vitalidade, a curetagem pulpar est indicada nos casos de pequena exposio por crie, acidental por traumatismo ou durante o preparo cavitrio ou, ainda, quando deliberadamente se remove, nas cries muito profundas, a delgada camada de dentina dbia remanescente. Esta ltima geralmente ocorre em dentes de jovens com crie de rpida evoluo, onde se poderia tentar como primeira opo um tratamento expectante, mantendo por 45 a 60 dias aquela dentina descalcificada no necessariamente infectada, para que haja a sua remineralizao e tambm formao de dentina reparadora, e depois se poder atuar no dente com maior margem de segurana para no expor a polpa. Entretanto, na tentativa de numa nica sesso.

94

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar

95

Tcnicas de Prilpotomia Curetagem Pulpar

Tcnica de curetagem pulpar no primeiro molar superior, empregando p de hidrxido de clcio como agente capeador, cuja cavidade foi vedada provisoriamente com sistema adesivo. Exposio pulpar provocada por crie secundria. Ponta diamantada esfrica ampliando o local da exposio. Curetagem superficial da rea exposta. Irrigao com soro fisiolgico e gua de hidrxido de clcio. Porta-amlgama levando o p de hidrxido de clcio sobre a ferida pulpar. P de hidrxido de clcio limitado ao local da exposio, formando uma pasta com o fluido pulpar. Aplicao do adesivo no interior da cavidade, inclusive sobre a base intermediria (cimento ionomrico). Ataque cido na interface logo aps o trmino da restaurao, a fim de aplicar um selante de superfcie e aperfeioar o vedamento. Adaptado Jos Mondelli Proteo do Complexo Dentino Pulpar, 1998.

96

Referncias Bibliogrficas
97

Referncias Bibliogrficas 1- BRADFORD, E. W.; The dentin, a barrier to caries. Brit.Dent. J., v. 109, p.387-398, Nov. 1960. 2- BRNNSTRM, M. & NYBORG, H.: Comparison of pulpal effect of two liners. Acta odont. Revy, v.34, p.335-342, 1973. 3- BASTOS. P. A. M.; PAGANI C. & GALANTE, M. A.: Amlgama: porque, onde e como. In: ATUALZIAO na clnica odontolgica: a prtica na clnica geral. So Paulo: Artes Mdicas, 1994. Cap.5, p.75-128. 4- BUONOCORE, M. G.: Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel sufaces. J. Dent. Res., v.34, p.849-853, Dec. 1995. 5- BUONOCORE, M. G.; WILERMAN, W. & BRANDEVOLD, F.: Report on a resin composition capable of bonding to human dentin surfaces. J. Dent. Res., v.35, n.6, p.846-851, Dec. 1956. 6- CRTES, M.I.S. & BASTOS, J. V.: traumatismos dentrios diagnstico e tratamento das fraturas coronrias. In: ATUALIZAO na clnica odontolgica: a prtica da clnica geral. So Paulo, Artes Mdicas, 1994. Cap. 6, p.131-147. 7- GROSSMAN, L. I.: Endodontic practice. 7.ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1970. P.112126 8- HERMANN, B. W.: Calciumhydroxide als mittel zunbehandeln und fllen von wurzelkanale. Whiiburg, 1920. Dissertation. 9- KUTTLER, Y.: Classification of dentin into primary, secondary, nad terciary. Oral Surg., v.12, p.996-1001, Aug., 1959. 10- MELLO, W.: Comportamento da polpa dental inflamada aps pulpotomia ou curetagem pulpar e proteo com hidrxido de clcio e a influncia de curativo com agente antiflogstico. Bauru, 1979. 112p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de odontologia de Bauru. Universidade de So Paulo. 11- MONDELLI, J. 1937 Proteo do Complexo Dentino-Pulpar / So Paulo: Artes Mdicas: EAP-PCD, 1998. (Srie EAP-APCD); 1 12- NAKABAYASHI, N.: Resin reinforced dentine due to infiltration of monomers into the dentine at the adhesive interface. J. Jap. Soc. Dent. Mat. Dev., v.1, p.78-81, 1982.
98

Referncias Bibliogrficas
13- NAKABAYASHI, N.; KOJIMA, K. & MASUHARA, E.: The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J. Biomed. Mater. Res., v.16, n.3, p.265-273, May 1982. 14- PAIVA, J. G. & ALVARES, S.: Endodontia. So Paulo: Atheneu, 1978. P.87-107. 15- SANO, H et al. The tensile bond strength vs surface area for dentin bonding. Jap. J. Cons. Dent., v.37, p.882-887, 1994 16- SILVESTRI JR., A. R.; COHEN, S. N. & WETZ., J. H.: Character and frequency of discomfort immediately following restorative procedures. J. Amer. Dent. Ass., v.95, n.1, p.85-89, July 1977. 17- SHROFF, F. R.: Thoughts on the physiologic pathology of regressive and reparative changes in the dentin and dental pulp. Oral Surg., v.5, p.51-58, Jan. 1952. 18- STANLEY, H. R.: The protective effect of reparative dentin and how it compares to man-mades liners. J. Amer. Acad. Gold Foil oper., v.14, p.29-36, Apr. 1971. 19- STANLEY, H. R. et al. The detection and prevalence of reactive and physiologic sclerotic dentin, reparative dentin and dead tracts beneath various types of dental lesions according to tooth surface and age. J. Oral Path., v.12, n.4, p.257-289, Aug. 1983. 20- STANLEY, H. R.: Pulpal consideration of adhesive materials. Oper. Dent., v.17, p.151-164, 1992. Suplplement 5. 21- TAINTOR, J. F. et al. Some structural aspects of carious lesion in human dentin. Bull. Tokyo Dent. Coll., v.10, p.173-81, Nov. 1969. 22- TAY, W. M. & LYNCH, E.: Glass-ionomer cements. Part 1 Development, setting reaction, structure and types. J. Ir. Dent. Ass., v.35, n.2, p.53-57, June 1989. 23- TROWBRIDGE, H. O.: Pulp histology and physiology. In: COHEN, S. & BURNS, R. C. eds. Pathways of the pulp. St.Louis: Mosby, 1984. p.323-378. 24- VARELLA, J. A. F. & PAIVA, J. G.: Manual de endodontia. 2.ed. So Paulo, Atheneu, 1969. P.107112. 25- WATANABE, L. & NAKABAYASHI, N.: Bonding durability of photocured phenyl-P in TEGDMA to smear layer retaneid bovine dentine. Quintessence Int. v.24, n.5, p.335-342, 1993.

99

Referncias Bibliogrficas 26- WEINER, R. S.; WEINER, L. K. & KUGEL, G.: Teaching the use of bases and liners: a survey of north-american dental schools. J. Amer. Dent. Ass., v.127, p.1640-1645, Nov. 1996. 27- ZACH, L.: Pulp liability and repair: effect of restorative procedures. Oral Surg., v.33, p.111-121, Jan. 1972. 28- ZACH, L. & COHEN, G.: Thermogenesis in operative echniques. J. Prosth. Dent., v.12, p.977-984, Sept./Oct. 1962. 29- ZACH, L. & COHEN, G.: Pulp response to externally applied heat. Oral Surg., v.19, p.515530, Apr. 1965. 30- ZANDER, H. A.: Reaction of the pulp to calcium hydroxide. J. Dent. Res., v.18, p.373379, Aug. 1939. 31- ZANDER, H. A.; GLENN, J. F., & NELSON, C. A.: Pulp protection in restorative dentistry. J. Amer. Dent. Ass., v.41, p.563-573, Nov. 1950.

100