DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA * : JENIS KEPESERTAAN Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA 1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) * 7. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda

Tanggal Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Paraf Kasie Entery data oleh Petugas Verifikasi :

* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepesertaan ganda

VERIFIKASI*

/ Laki-laki

/ Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / / 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D TMT GOL : / /

RT

RW

KODE KODE

*) *)

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE . 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* c. ANAK KE .. 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) KODE KODE / Laki-laki PNS / Perempuan TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

*) *)

Mengetahui
Kasubdit. Kesejahteraan
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

Madsari, S.E., M.M. NIP. 196402251987031002 *) DIISI PETUGAS