Texto contexto - enferm. vol.21 no.4 Florianpolis Oct./Dec.

2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000400010
ARTIGO ORIGINAL

Anlise espacial dos indicadores pactuados para o rastreamento do cncer do colo do tero no Brasil

El anlisis espacial de los indicadores acordados para deteccin de cncer de cuello uterino en Brasil

Rala de Souza SantosI; Enirtes Caetano Prates MeloII; Keitt Martins SantosIII
I

Enfermeira. Bolsista PIBIC/CNPq da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: raila_lila@hotmail.com II Doutora em Cincias. Professora Adjunto IV do Departamento de Enfermagem de Sade Pblica da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP) da UNIRIO. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: enirtes@globo.com III Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da EEAP/UNIRIO. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: martinsksbb@hotmail.com Correspondncia

RESUMO O cncer do colo do tero, embora seja uma doena curvel e altamente prevenvel, apresenta elevado ndice de mortalidade no pas. Teve como objetivo analisar a distribuio espacial dos indicadores pactuados para o cncer do colo do tero no Brasil, no perodo de 2006 a 2009. Estudo ecolgico, utilizou dados do Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero e Sistema de Informao sobre Mortalidade. Apesar de estruturado e com melhoras nos indicadores, o programa ainda se encontra abaixo das metas pactuadas em alguns Estados, configurando um padro desigual de desempenho dos indicadores no territrio brasileiro. As diferenas regionais mostraram falhas na captao de mulheres, na cobertura populacional, na qualidade das amostras do exame citolgico e estabilidade da taxa de mortalidade. Estados que se encontram abaixo das metas pactuadas precisam

otimizar os recursos e promover acesso s mulheres que no esto inseridas no programa de rastreamento. Descritores: Neoplasias uterinas. Indicadores bsicos de sade. Enfermagem em sade pblica.

RESUMEN El cncer de cuello de tero, a pesar de ser una enfermedad altamente prevenible y curable, presenta alta tasa de mortalidad en el pas. Este estudio tuvo como objetivo analizar la distribucin espacial de los indicadores acordados para el cncer del cuello de tero en Brasil entre 2006 y 2009. Estudio ecolgico que utiliz datos de Sistema de Informacin del Cncer de Cuello de tero y Sistema de Informacin sobre la Mortalidad. Se considera que, si bien estructurado y con mejoras en los indicadores, el programa est todava bajo las metas acordadas en algunos estados, que forman un patrn irregular de los indicadores de resultados en Brasil. Las diferencias regionales mostraron fallas en la deteccin, la cobertura de la poblacin, la calidad de las muestras citolgicas y la estabilidad en la tasa de mortalidad. Los Estados que estn bajo las metas acordadas necesitan optimizar recursos y facilitar el acceso a las mujeres que no estn incluidas en el programa de rastreamiento. Descriptores: Neoplasias uterinas. Indicadores de salud. Enfermera en salud pblica.

INTRODUO
O cncer uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, registrando anualmente, aproximadamente 10 milhes de casos novos e 6 milhes de bitos.1 No Brasil, est entre as primeiras causas de bito, em todas as macrorregies, ao lado das doenas do aparelho circulatrio, causas externas, afeces perinatais e doenas infecciosas. Dois indicadores o caracterizam como um problema de sade pblica no pas. Primeiro, o aumento gradativo da incidncia e da mortalidade por cncer, proporcionalmente ao crescimento demogrfico e ao desenvolvimento socioeconmico. Segundo, o desafio que isto representa para o sistema de sade, principalmente na garantia do acesso da populao ao diagnstico e ao tratamento. O cncer do colo do tero apresenta aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo e corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cnceres femininos. Trata-se do segundo tipo mais comum entre as mulheres, sendo responsvel pelo bito de cerca de 230 mil mulheres por ano.1 a terceira causa de morte por cncer em mulheres no Brasil, sendo o tipo mais comum em algumas reas menos desenvolvidas do pas. Concentra-se principalmente no grupo acima dos 35 anos de idade.2 Diferentemente do que ocorre nos pases desenvolvidos, onde a mortalidade pelo cncer do colo do tero vem diminuindo, este ainda representa uma das principais causas de morte na populao feminina em pases

mais pobres.3 Alm dos fatores de riscos estarem intimamente relacionados com o cotidiano de mulheres de baixa condio econmica, o elevado nmero de casos pode ser atribudo falta ou deficincia de aes preventivas, em que a implementao de um programa eficaz de rastreamento permanece como um desafio.4 O cncer do colo do tero um dos que apresenta maior potencial de preveno e cura, devido a sua evoluo lenta que passa por fases detectveis e curveis, porm alguns problemas no desempenho do programa de rastreamento prejudicam o alcance da meta proposta.4 No Brasil, o Ministrio da Sade recomenda o exame citopatolgico como estratgia de rastreamento. Os dois primeiros exames devem ser realizados anualmente e, posteriormente, aps dois resultados negativos consecutivos, a cada trs anos. O rastreamento preconizado a partir dos 25 anos, para as mulheres com vida sexual ativa, at os 64 anos, e interrompido quando, aps esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos.5 Estima-se uma reduo de cerca de 80% da mortalidade pelo cncer do colo de tero a ser alcanada atravs do rastreamento de mulheres que fazem parte do grupo de maior risco; para tanto necessrio garantir a integralidade da ateno e a qualidade do programa de rastreamento.6 A mortalidade por cncer influenciada por fatores clnicos e socioeconmicos, como tambm pela disponibilidade e qualidade da assistncia prestada. 6 Profissionais da rea de enfermagem, que atuam na gesto e no planejamento dos programas de rastreamento ou na assistncia direta mulher, participam de todas as etapas que envolvem a preveno, a deteco precoce e o tratamento do cncer do colo do tero.2-5 Neste sentido, esses profissionais encontram-se comprometidos com a reduo das desigualdades intra-regionais e com a qualidade da assistncia, tanto no contexto individual quanto coletivo. Uma questo fundamental para a anlise e o planejamento do setor sade a vigilncia dos principais fatores responsveis pelo aumento da morbimortalidade. O monitoramento dos indicadores pactuados, que visam organizao das redes assistncias nos estados, permite identificar diferenas regionais relevantes no pas que configuram problemas de acesso da populao. Note-se que h um crescente interesse na incorporao do elemento geogrfico na anlise de eventos ligados sade, uma vez que permite detectar contrastes entre grupos populacionais, tendncias e padres espaciais definidos, que contribuem na compreenso do problema a ser investigado, orientando e direcionando aes concretas dos servios de sade.7-9 A anlise espacial tem sido aplicada em diferentes linhas de pesquisa, dentre elas, a investigao de padres de distribuio de agravos de sade e seu relacionamento com fatores de risco ambiental, tais como condies de saneamento, habitao e poluio atmosfrica. Os estudos ecolgicos incluem-se entre as importantes aplicaes da anlise espacial.7-9 Esse estudo tem como objetivo analisar a distribuio espacial dos indicadores pactuados para o cncer do colo do tero no Brasil, no perodo de 2006 a 2009.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecolgico em que a unidade de anlise a populao pertencente a uma rea geogrfica definida. Tal delineamento utiliza com

frequncia base de dados populacionais e procura avaliar como o contexto ambiental e social pode afetar a sade de grupos populacionais.7 O desempenho dos indicadores pactuados para o Programa de Rastreamento do cncer do colo do tero baseou-se nos componentes de processo e resultado. Indicadores de desempenho so medidas indiretas da qualidade, utilizadas como instrumento de monitoramento para apontar processos ou servios que necessitam de uma avaliao mais direta. Aspectos relacionados qualidade da ateno do programa de preveno do cncer do colo uterino foram avaliados a partir de bases de dados nacionais, a saber: o Sistema de Informao do Controle do Cncer do Colo do tero (SISCOLO), no perodo de 2006 a 2009; o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), no perodo de 2002 a 2009; o censo de 2000 e as estimativas populacionais da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (FIBGE). Apesar de no constituir um sistema universal, o SISCOLO possibilita o monitoramento da cobertura de exames Papanicolaou e o seguimento dos casos na populao de mulheres, detendo informaes sobre exames citopatolgicos e histopatolgicos realizados atravs de rede pblica de servios. A avaliao da qualidade do processo est relacionada com as atividades realizadas pelos provedores da assistncia, tanto diagnstica, como teraputicas e de reabilitao.10-11 Os indicadores utilizados para ao monitoramento e avaliao das aes de controle do cncer do colo do tero foram: razo de exames realizados e populao-alvo, captao de mulheres sem citologia anterior, percentual de amostras insatisfatrias e distribuio proporcional de exames citopatolgicos, segundo faixa etria. A oferta de exames foi analisada atravs do indicador razo de exames realizados e populao-alvo que corresponde cobertura populacional de exames e representado pela relao entre o nmero total de exames realizados e a populao-alvo (mulheres de 25 a 59 anos) em determinado local e perodo. A captao de mulheres sem citologia Anterior consiste no percentual de mulheres, de 25 a 59 anos, examinadas sem citologia anterior em relao populao-alvo, em determinado local e perodo. Esse indicador no est pactuado. O indicador percentual de amostras insatisfatrias representa o nmero de amostras insatisfatrias em relao ao nmero total de exames realizados, em determinado local e perodo. Uma amostra considerada insatisfatria quando no possui condies para leitura da lmina para o diagnstico. A Organizao Mundial de Sade preconiza ndices de amostras insatisfatrias abaixo do limiar de 5%, contudo a meta nacional no ultrapassar o limiar de 1%. O indicador distribuio proporcional de exames citopatolgicos por faixa etria permite avaliar a participao das mulheres de 25 a 59 anos, faixa etria de maior risco para leso de alto grau, na ao de deteco. Neste caso, trs grupos etrios devem ser considerado idade menor ou igual a 24 anos, 25 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos. Indicadores relacionados avaliao de resultados se referem ao efeito sobre as aes e procedimentos que tiveram sobre o estado de sade dos pacientes, isto , a mudana do estado de sade atual e futuro do paciente. O conceito de resultado corresponde as mudanas no grupo sob maior risco, ao produto final da assistncia prestada.10-11 O componente de resultado foi avaliado atravs do indicador taxa de mortalidade por cncer do colo do tero, no perodo de 2002 a 2009, que consiste na relao entre o nmero total de bitos em mulheres por cncer de colo do tero e populao feminina, em determinado local e perodo. O indicador estima o risco

de uma mulher morrer por cncer do colo do tero e dimensiona a magnitude da doena. O processamento dos dados e mapeamento dos resultados foi realizado atravs do programa de cdigo aberto TAB para Windows TabWin, desenvolvido pelo DATASUS. O projeto foi submetido e aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Parecer n 133/06, Caae 0131.0.031.000-06).

RESULTADOS
No Brasil, foram realizados anualmente, na rede pblica, no perodo de 2006 a 2009, em torno de 10.249.000 exames citopatolgicos. Desse total, aproximadamente 68% (7.004.000 exames) foram realizados na faixa etria tida como prioritria (25 a 59 anos). Foram observados valores abaixo do parmetro nacional, estabelecido pelo Ministrio da Sade, para a razo exames realizados e populao-alvo nos Estados do Par, Maranho, Amap, Alagoas, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Bahia e Amazonas (razo mdia de 0,2 exames/mulher/ano). No Brasil, a meta para esse indicador de 0,3 exames/mulher/ano. O desempenho mais baixo foi observado em 2009 no Rio Grande do Sul, Par e Maranho (razo de 0,1 exame/mulher/ano) (Figura 1). Em relao captao de mulheres sem citologia anterior, indicador que no pactuado, verificou-se que os maiores valores mantm-se nas regies Norte e Nordeste. Nessas regies, Tocantins, Sergipe e Piau registram o melhor desempenho (Figura 2). A mdia do percentual de amostras insatisfatrias nas regies Norte e Nordeste mostrou-se elevada. Os Estados do Acre, Amazonas, Pernambuco, Maranho e Amap registraram percentual de amostras insatisfatrias acima de 3%. O Maranho merece destaque por registrar um percentual de 5,6% de amostras insatisfatrias em 2009. H um bem definido gradiente na distribuio desse indicador de qualidade relacionado deteco precoce e cuja meta pactuada no deveria ultrapassar 1% (Figura 3). No Brasil, a taxa de mortalidade bruta por cncer do colo uterino, no perodo de 1979 a 1999, manteve tendncia de crescimento (de 3,44/100.000 em 1979 passou para 4,67/100.000 em 1999). A partir de 2002 observa-se uma tendncia de estabilizao da taxa de mortalidade, ainda que preservadas as variaes regionais (4,61/100.000 em 2002 a 5,2/100.000 em 2009). O estado do Amazonas apresentou a maior taxa de mortalidade em todo o perodo; variando de 6,6/100.000 em 2002 a 11,8/100.000 em 2009 (Figura 4). Em relao distribuio proporcional de exames citopatolgicos segundo faixa etria, nos estados das regies Norte e Nordeste verificou-se uma ampliao da oferta de exames para mulheres na faixa etria considerada prioritria, particularmente em Tocantins e Piau, com aumento de 7% e 6% respectivamente. No Sul e Sudeste os destaques foram os Estados de Santa Catarina (aumento de 8%), Rio de Janeiro (aumento de 8%) e So Paulo (aumento de 13%). A regio

Centro-Oeste manteve seu padro inalterado ao longo do perodo analisado (Tabela 1).

DISCUSSO
Os indicadores mantiveram-se relativamente estveis no perodo analisado, com discreta melhoria no desempenho. Nota-se diferenas regionais e intrarregionais relevantes no territrio brasileiro. O padro revela grandes desigualdades, regies com piores condies socioeconmicas revelam baixo desempenho dos indicadores pactuados para o controle do cncer do colo do tero. Os protocolos sobre o desempenho do programa de preveno do cncer do colo do tero destacam como elementos fundamentais para a efetividade do programa, a cobertura e o acompanhamento das mulheres, bem como a integrao com a rede de Ateno Bsica.12 O programa de rastreamento do cncer do colo do tero apresenta desempenho ainda restrito em todo territrio nacional. A performance de pases desenvolvidos que alcanaram reduo as taxas de incidncia e mortalidade atribuda efetividade dos programas de rastreamento. Para tanto, merecem destaque a cobertura e qualidade adequadas do programa. A despeito dos protocolos bem estabelecido, nem todos os pases desenvolvidos conseguiram atingir o desempenho considerado adequado; pases em desenvolvimento como o Brasil, o rastreamento ainda realizado de forma oportunista e desigual, e vem acompanhado de baixas coberturas.12-13 No Brasil, o cncer do colo do tero configura-se como uma prioridade da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Desde 2006 o Ministrio da Sade enfatiza sua importncia atravs do Pacto pela Sade. Atravs desses indicadores esto pactuadas aes prioritrias e estratgias para ateno sade no Brasil. 14-16 O principal indicador pactuado entre Ministrio da Sade, Estados e municpios brasileiros a razo exames realizados e populao-alvo.14-16 Da meta estabelecida no Brasil (razo de 0,3 exames/mulher/ano), nove Estados no atingiram a proposta pactuada no ano de 2009. Patamares mais baixos deste indicador encontram-se no Amap, Par, Maranho, Distrito Federal, Alagoas, Rio de Janeiro, Amazonas e Bahia. As regies com piores condies socioeconmicas apresentaram padro desfavorvel na distribuio desse indicador, o que parecer revelar uma baixa oferta de exames citopatolgicos em relao a populao-alvo. Em contrapartida observam-se razes baixas em algumas regies com melhores condies e oferta de servios. O carter inusitado deste padro pode ser explicado pela maior cobertura da sade suplementar e por uma menor dependncia da rede pblica. Alm de refletir a distncia entre oferta atual de exames citopatolgicos e a necessidade para atingir a meta preconizada.12-13 Mesmo que este dado revele a capacidade de oferta de exames para a populao alvo preciso considerar a citologia anterior e o tempo da citologia anterior. Diferenas regionais e intra-regionais precisam ser destacadas, pois mostram problemas de acesso geogrfico da populao, sinalizando para reas com ndices abaixo das metas pactuadas no Brasil. As regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram elevado percentual de captao de mulheres sem citologia anterior que reflete os exames realizados pela primeira vez. Este Indicador expressa a capacidade de ampliao e manuteno da oferta de exames na rede assistencial. Propores baixas podem refletir menor

capacidade para captao e rastreamento ou, por outro lado, indica que o programa tem boa cobertura e por isso a captao de mulheres sem citologia ser baixa. importante relacionar este indicador com a cobertura atual de cada estado. Em alguns casos a baixa captao indicativa de inadequao da oferta de exames, baixa capacidade de sensibilizao e dificuldades de acesso geogrfico aos servios. Alm das desigualdades regionais apontadas, outro estudo que comparava a cobertura e iniqidades do exame citopatolgico em pases com diferentes nveis de desenvolvimento econmico observou que o Brasil tem uma cobertura mdia de pouco mais de 70%, no entanto, quando estratificada por nvel socioeconmico, observa-se que nas mulheres de baixa renda a cobertura efetiva abaixo de 60%, j nas mulheres com renda mais elevada observam-se uma cobertura efetiva de aproximadamente 90%. Em relao a cobertura do exame citopatolgico, constatase que alm das desigualdades regionais apontadas, observa-se tambm iniqidades por estratos sociais.12 A qualidade do mtodo de deteco precoce foi avaliada atravs do indicador percentual de amostras insatisfatrias, classificado como indicador complementar e includo em 2006 no Pacto pela Sade.14 As regies com pior performance foram Nordeste, Norte e Centro-Oeste. A proporo de amostras insatisfatrias est associada principalmente a problemas na etapa de coleta dos exames e conservao das amostras. Em 2009, o Estado do Maranho registrou 5,6% de amostras insatisfatrias na rede pblica, padro considerado inaceitvel pela OMS. No Brasil, a meta no ultrapassar 1% de amostras insatisfatrias. O exame colpocitolgico como mtodo de rastreamento atingiu boa adeso, contudo muitos fatores podem influenciar de forma direta ou indireta a qualidade do resultado. Esses fatores englobam etapas que vo da coleta do material e do registro de dados clnicos at o diagnstico laboratorial da amostra.17-18 As taxas de mortalidade mostraram-se estveis em torno de 5%. Verificou-se no perodo uma disperso dos bitos com maior concentrao nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. O Rio de Janeiro o Estado com a maior taxa de mortalidade por este cncer especfico. A distribuio da taxa de mortalidade permite analisar em parte o impacto do programa de preveno, o acesso aos servios de sade, a qualidade do diagnstico e tratamento e a adeso das mulheres ao programa de rastreamento. 14,16 Atingir menores taxas de mortalidade significa para o pas atingir um rastreamento eficaz e aumentar a sobrevida. Em relao distribuio proporcional de exames citopatolgicos segundo faixa etria, h de um modo geral uma manuteno do padro observado durante todo perodo analisado, concentrando os exames na faixa etria de 25 a 59 anos de idade. As regies Sul e Sudeste ampliaram a oferta de exames ao longo do perodo analisado para mulheres na faixa etria de risco, revelando melhor articulao do planejamento e gesto. A localizao dos servios condiciona as possibilidades de uso, e deslocamentos mais extensos para obter tratamento comprometem a efetividade do programa. A estabilidade e a concentrao da oferta do exame citopatolgico, a periodicidade do exame e repeties desnecessrias em reas com maior oferta, o aumento do percentual de amostras insatisfatrias em regies com elevadas taxas de incidncia e a concentrao de exames realizados em mulheres fora da faixa etria preconizada interferem no desempenho da rede assistencial, e parecem contribuir de forma consistente no impacto ainda modesto sobre a mortalidade especfica verificado nos ltimos 15 anos.

Nos grupos de maior vulnerabilidade social, o acesso aos servios de sade constitui a principal limitao para a cobertura da populao-alvo. A diferenciao no uso dos servios de sade, ou seja, na atitude de procur-los, obter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido, refletem as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, assim como as diferenas no comportamento do indivduo perante a doena e as caractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus membros.19 A anlise espacial mostrou diferenas regionais e intrarregionais relevantes pelo territrio brasileiro. Regies com piores condies socioeconmicas apresentam baixo desempenho dos indicadores pactuados para o controle do cncer do colo do tero. necessrio maior investimento e implementao de outras estratgias para garantir o cumprimento das metas, a qualidade do programa e o aumento da cobertura dessas regies que se encontram abaixo das metas pactuadas. A alta cobertura e a flexibilidade para o emprego de grandes bases de dados secundrios em diversos desenhos de investigao marcam suas vantagens. Construir, a partir dessas bases, medidas de qualidade da ateno sade representa um esforo que hoje integra grande volume de pesquisas voltadas para avaliao da qualidade e das tecnologias em sade. Ainda assim, nos casos em que problemas comprometem a validade das medidas de qualidade sobre o processo de atendimento, estas bases podem representar uma ferramenta auxiliar na identificao de variaes nos padres de atendimento que devam ser investigadas em maior escala. Note-se que h estreita relao entre a qualidade das informaes disponveis nos sistemas de informao e a qualidade da ateno prestada. Neste estudo, um aspecto a ser considerado o intervalo temporal analisado, considerado restrito para a avaliao do desempenho do programa de preveno do cncer do colo do tero.

CONCLUSO
As alteraes celulares para o cncer do colo do tero evoluem, na maioria dos casos de forma lenta em um perodo que varia entre 10 a 20 anos, trata-se, portanto, de um cncer que oportuniza o rastreamento e tratamento da mulher, sendo inadmissvel sua perda ao longo do perodo de evoluo desta doena. O desenvolvimento de estratgias de rastreamento do cncer de colo de tero implica em transpor obstculos relacionados principalmente a captao, cobertura e desempenho. A permanncia de altas taxas de mortalidade em algumas regies aponta para insuficincias na efetividade do programa. A avaliao de alguns indicadores detectou lacunas na captao de mulheres, na cobertura populacional, na qualidade das amostras do exame citolgico e, principalmente, a estabilidade com um ligeiro aumento, ao longo dos anos, da taxa de mortalidade. Alm disso, aspectos relacionados oferta e acesso aos servios e aos procedimentos so de extrema importncia, principalmente em pases subdesenvolvidos, para a efetividade dos programas de rastreamento, bem como fatores demogrficos, culturais e sociais. As estratgias de execuo das diversas polticas de controle de cncer, no mundo, dependem consideravelmente do estgio de desenvolvimento desses pases e de suas particularidades territoriais, scioculturais e econmicas. No Brasil, a dimenso territorial, a estrutura da rede de ateno sade e os fatores scioeconmicos so condicionantes de uma estratgia prpria e que deve se adequar s condies e caractersticas nacionais. A incluso do elemento geogrfico, atravs da sua importante contribuio na identificao de reas e situaes de risco, abre a

possibilidade do redirecionamento de aes de sade, principalmente em reas onde se verifica maior excluso social.

AGRADECIMENTO
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).

REFERNCIAS
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Correspondncia: Rala de Souza Santos Rua Dr. Xavier Sigaud, 290, 3 andar - sala 308 22290-180 Praia Vermelha, Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: raila_lila@hotmail.com Recebido: 24 de Maro de 2011 Aprovao: 15 de Dezembro de 2011

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