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ESCOLA SUPERIOR DE SADE DA CRUZ VERMELHA PORTUGUESA

15 CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

ENSINO PRTICO III

Processo de Enfermagem

David Pscoa, n. 2547

Docente: Rui Guerreiro, Enfermeiro Ana Paulo, Enfermeira

ANO LETIVO 2012/2013

ndice
I. Processo de Enfermagem ...................................................................................... 4 I. 1. Nota de entrada ............................................................................................. 4 II.2. Colheita de dados ......................................................................................... 4 II.2.1. Dados Pessoais ...................................................................................... 4 II.2.2. Contexto Sociofamiliar .......................................................................... 4 II.2.3. Contexto Ocupacional e Profissional ...................................................... 5 II.2.4. Antecedentes Pessoais ............................................................................ 5 II.2.5. Antecedentes Familiares ........................................................................ 6 II.2.6. Antecedentes Cirrgicos ........................................................................ 6 II.2.7. Escala de Graffar. .................................................................................. 6 II.2.8. Exame Fsico ......................................................................................... 7 II. 3. Medicao ................................................................................................... 8 II. 3. 1. Ambulatrio ......................................................................................... 8 II. 3. 2. Internamento ........................................................................................ 9 II. 4. Apreciao das Necessidades Humanas Bsicas........................................... 9 II. 4. 1. Respirao e Circulao ....................................................................... 9 II. 4. 2. Comer e Beber. .................................................................................. 10 II. 4. 3. Eliminar. ............................................................................................ 12 II. 4. 4. Movimentar-se e manter Postura Correta............................................ 12 II. 4. 5. Dormir e descansar............................................................................. 13 II. 4. 6. Vestir e Despir. .................................................................................. 14 II. 4. 7. Manter a Temperatura Corporal. ........................................................ 14 II. 4. 8. Higiene e Integridade da Pele. ............................................................ 15 II. 4. 9. Evitar Perigos..................................................................................... 16 II. 4. 10. Comunicar com os Outros. ............................................................... 16

II. 4. 11. Ocupar-se de forma a sentir-se util. .................................................. 17 II. 4. 12. Agir segundo Crenas e Valores. ...................................................... 18 II. 4. 13. Aprender. ......................................................................................... 19 II. 4. 14. Divertir e recrear. ............................................................................. 19 II. 5. Planos de cuidados..................................................................................... 20 II. 6. Notas de Evoluo ..................................................................................... 35 II.6.1. Dia 14 de maio de 2013 ....................................................................... 35 II.6.2. Dia 3 de maio de 2013 ......................................................................... 35 II.7. Apreciao de Dados .................................................................................. 37 III. Referncias ...................................................................................................... 43 IV. Apndices ........................................................................................................ 44 IV. 1. Apndice A: Fichas Teraputicas ............................................................. 44 IV. 2. Apndice B: Escala de Braden.................................................................. 48 IV. 3. Apndice C: Escala de Morse ................................................................... 50 IV. 4. Apndice D: Classificao Forrest ............................................................ 51 IV.5. Apndice E: ndice de Massa Corporal ...................................................... 52 IV.6. Apndice F: Permetro Abdominal ............................................................ 53 IV.7. Apendice G: Unidade Mao Ano ............................................................... 54 IV. 8. Apndice H: Modelo Plano de Cuidados .................................................. 55

I. Processo de Enfermagem

I. 1. Nota de entrada

Segundo colheita de dados indireta, foi possvel averiguar que o utente A.V. de 72 anos recorreu ao Servio de Urgncia (SU), na tarde de dia 27 de abril, do Hospital de So Jos por Dor no epigastro, fraqueza muscular. Refere fezes moles e pretas 2 dias, No refere queixas lgicas.

Realizada endoscopia digestiva alta que revela lcera duodenal, eroso na zona pilrica.

Realizados analises serics, o utente apresentava valores de Hemoglobina de 8,2 x10g/L pelo que foram administrados dois concentrados eritrocitrios.

Aguarda resultado da biopsia, para pesquisa de Helicobacter pylori.

Fica internado no servio de Medicina por Melenas e lcera pptica.

II.2. Colheita de dados

II.2.1. Dados Pessoais

Sr. A.V. do sexo masculino com 72 anos de nacionalidade Portuguesa e de raa caucasiana. Refere ser natural da zona de Olivais Sul em Lisboa.

II.2.2. Contexto Sociofamiliar

Sr. A.V. refere que reside num apartamento com a sua mulher de74 anos com quem casado h 53 anos. O seu agregado familiar composto pelos seus dois filhos, um deles encontra-se fora do pas, tem trs netos e dois bisnetos, que o visitam com regularidade ao hospital e telefonam ao mesmo.

O utente refere que tem mdico de famlia no Centro de Sade dos Olivais

Utente refere ser independente em todas as suas atividades de vida dirias.

II.2.3. Contexto Ocupacional e Profissional

O utente encontra-se reformado h 4 anos. Antes de se reformar exerceu a profisso de taxista durante 43 anos.

Menciona que estudou at aos 18/19 anos, at ao equivalente do 9 ano. Aps os estudos foi recrutado para o exrcito portugus onde esteve 10 meses.

Presentemente recebe uma reforma conjunta com a sua mulher de 700 euros. Refere que o dinheiro d para os gastos, mas no nos podemos esticar muito. (sic)

II.2.4. Antecedentes Pessoais

O utente refere hbitos tabgicos durante 30 anos, cessou os mesmos aos 70 anos de idade por sentir que o tabaco lhe estava a prejudicar a nvel respiratrio. Menciona que tinha acessos de pieira quando estava deitado. Refere que fumava cerca de dois maos por dia.

Com 40 anos, referido pela sua mulher, o utente recorreu a uma ervanria (desconhece qual o produto utilizado) por apresentar desconforto na zona do epigastro. Que cedeu com a receita da mesma.

Filha do utente menciona que o utente tem hipertenso arterial, com valores sistlicos de 180-150 mmhg e diastlicos 90-80 mmhg.

Segundo colheita de dados indireta foi possvel observar que o utente tem tambm antecedentes de Nefrolitase e Patologia Cardaca Arrtmica.

A mulher do utente menciona que o mesmo alrgico vacina da gripe pelo que o utente afirma.

O utente menciona que no cumpre o plano nacional de vacinao. E que no tem boletim de vacinas consigo.

II.2.5. Antecedentes Familiares

O utente refere que a sua me faleceu aos 82 anos com broncopneumonia, desconhece antecedentes dos seus irmos.

II.2.6. Antecedentes Cirrgicos

Refere ser a primeira vez que est internado numa instituio hospitalar.

II.2.7. Escala de Graffar.

Segundo escala de Graffar o utente pertence Classe social IV obtendo 21 valores.

Fonseca, Vtor (s.d.) Comunicao na Famlia sobre o Final de Vida e a Morte. Disponvel em 3 de maro de 2013 (http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/999/2/20760_ulsd057593_anexos.pdf)

II.2.8. Exame Fsico

O utente apresenta-se orientado no tempo, espao e pessoa. Comunicativo com discurso coerente. Humor eutmico. Bem-disposto e muito falador. Mantem discurso coerente.

Relativamente ao estado da pele, o utente apresenta mucosas coradas e hidratadas.

Cabelo liso, castanho-escuro, com alopecia androgentica parietal.

Olhos simtricos, paralelos. O utente refere utilizar culos para ver ao perto, pois tem presbiopia.

Mantem boa acuidade auditiva.

Refere que no tem qualquer assimetria em termos do septo nasal e que no apresenta dificuldades respiratrias.

As mucosas apresentam se hidratadas e integras, sem quaisquer leses, unhas limpas e lisas.

Utiliza prtese dentria total de fixao na regio maxilar superior. Na regio inferior apresenta dentio incompleta, a mesma era composta por 4 incisivos (dois laterais inferiores e dois centrais inferiores e um canino direito) que se apresentam ntegros.

A nvel da face o utente apresenta dois nevos melanocticos localizados na zona direita do maxilar inferior e zona perinasal direita.

Tronco e membros alinhados. Apresenta ligeira cifose a nvel cervical.

Abdmen liso e depressvel.

No membro superior direito apresenta acesso venoso perifrico com soroterapia diria em curso. No apresenta sinais inflamatrios. Apresenta pulseira de identificao do utente e pulseira de identificao de alergia.

A nvel respiratrio o utente apresenta-se eupneico e toraco-abdominal, superficial. Durante o internamento apresenta valores de 16/17 ciclos respiratrios por minuto.

Membros inferiores apresentam-se ntegros, mantem a fora muscular. Deambula pelo servio.

O utente tem de massa corporal 85,5 quilograma e altura de 170 centmetro. Com estes valores foi calculado o ndice de massa corporal (IMC 1), o utente apresentava o valor de 26,4 kg/m2 encontrando-se com Peso Acima Normal.

Foi tambm avaliado o permetro abdominal, o qual apresentava 111,5 centmetro. Encontrando-se num nvel de risco aumentado.

Durante o internamento o utente apresentou sinais vitais estveis e controlados. Encontrou-se apirtico com temperaturas de 36,2 C, sem quaisquer queixas lgicas, normotenso com valores sistlicos de 115-128 mmHg e diastlicos de 55-68 mmHg, normocrdico com 80-86 batimentos por minuto arrtmicos e cheios. Saturao perifricas de oxignio de 98% sem aporte.

II. 3. Medicao

II. 3. 1. Ambulatrio Amiodarona 200mg PO2 Enalapril 5mg PO2

1 2

Apndice E Apndice A

II. 3. 2. Internamento Amiodarona 200mg PO 2 Omeprazol 40mg IV2 Sucralfato 2000mg/ml PO 2 Enalapril 5mg PO 2 Cloreto de sdio 9mg/ml-1000ml IV2

II. 4. Apreciao das Necessidades Humanas Bsicas

II. 4. 1. Respirao e Circulao

A.V. menciona que nunca teve antecedentes relacionados com doenas respiratrias. Refere que por vezes apresenta alguns acessos de tosse no produtiva, menciona que tais acessos eram mais frequentes quando era fumador. Estes, tem pouca durao menciona que 2 vezes por semana tem acessos de tosse.

De forma a cessar estes mesmos acessos o utente refere que toma alguns rebuados para a tosse que acabam por fazer efeito.

Refere que cessou hbitos tabgicos aos 60 anos e que fumava desde os seus 30 anos, fumando cerca de dois maos por dia. (60 UMA [unidade mao ano])3

Menciona que experienciou acessos de pieira enquanto fumador, aps cessar hbitos no voltou a ter o mesmo problema.

O utente refere que no se constipa com frequncia, cerca de uma vez por ano.

Apndice G

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Menciona que quando tem gripe se dirige ao centro de sade para ser medicado, refere que tem alergia vacina da gripe, sendo ento medicado com BronchoVaxon 120 mg PO.

Refere que no tem qualquer dificuldade em respirar, mesmo sentindo um pequeno desconforto a nvel do epigastro.

No internamento o utente apresentava-se com 16/17 ciclos respiratrios, eupneico com caractersticas superficiais, respirao toraco-abdominal e movimentos torcicos simtricos.

No servio, avaliada a saturao perifrica do utente, este apresentava valores de 98%, sem qualquer aporte de oxignio.

O utente tem antecedentes de hipertenso arterial e est medicado em ambulatrio com Enalapril 5 mg que cumpre em casa.

No servio de medicina apresenta valores tensionais sistlicos 115-128 mmHg e diastlicos de 55-68 mmHg no turno matutino.

O utente refere que no controla periodicamente a sua tenso arterial. Unicamente controla quando vai ao Mdico de Famlia. Refere ir ao centro de sade uma vez por ano.

Relativamente circulao, o utente refere que toma medicao antiarrtmica que cumpre no domiclio.

O utente durante o internamento apresentou-se normocrdico com 68 batimentos por minuto com pulso arrtmico e cheio.

II. 4. 2. Comer e Beber.

No seu domiclio, o utente refere que autnomo a satisfazer esta necessidade, mas refere que quem cozinha a sua mulher. No sabe cozinhar, mas est muito

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motivado para aprender pois revela que a sua mulher est muito doente e precisa de aprender a cozinhar.

Utiliza sempre a sua prtese dentria, mesmo que no seja para se alimentar, tambm para falar. Realiza autonomamente a lavagem da mesma prtese.

Refere que em casa realiza quatro refeies (pequeno almoo, almoo, lanche e jantar).

Menciona que tem um padro alimentar regular, refere que a sua alimentao composta por carne, peixe, massas, arroz e batatas, gosta tambm de comer salada. No final de cada refeio nunca abdica de uma pea de fruta. No tem qualquer restrio alimentcia.

Para jantar alimenta-se de sopa. E aps esta refeio come s fruta ou ento um pouco de queijo.

Para acompanhar o almoo o utente bebe um copo de vinho, ao pequeno-almoo e ao lanche bebe leite e ao jantar bebe unicamente gua. Durante o dia refere que bebe cerca de um litro e meio de gua. Ingere um caf por dia, refere que se beber dois cafs no consegue dormir e sente palpitaes a nvel torcico que cessam aps duas horas.

Refere que gosta de refeies frescas.

Durante o internamento o utente teve de cumprir uma dieta liquida que tolerou e que cumpriu, no se sentia revoltado com a alimentao prescrita, queria ser o mais prestvel possvel para melhorar o seu estado de sade e mostrou-se muito colaborante.

Para se alimentar, o utente no necessitou de qualquer tipo de ajuda, satisfazendo esta sua necessidade autonomamente.

Desconhece qualquer tipo de alergia alimentar.

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Ao ingerir os alimentos o utente refere que nos dias iniciais sentia um pequeno desconforto a nvel do epigastro que definia como ardor muito ligeiro, mas que passava passados poucos segundos.

II. 4. 3. Eliminar.

O utente independente a nvel domicilirio, refere que durante um dia realiza cerca de 6 mices com a urina com caractersticas amarelo mbar, cheiro caracterstico, em quantidade moderada.

O Sr. A.V. refere que no domiclio realiza 2 dejees por dia, refere ter um padro regular. As fezes apresentam caractersticas moldadas, castanhas e com cheiro caracterstico. O utente dois dias antes de se dirigir ao servio de urgncia presenciou um episdio de fezes pretas e moles com um cheiro muito forte (sic).

Refere que nunca teve episdios semelhantes, nem presenciou sangue nas fezes.

Este episdio sugestivo de melenas ocorreu por duas vezes.

Durante o internamento o utente no evacuou desde dia 27/4, dirigiu-se unicamente uma vez ao wc para tentar evacuar, tendo unicamente apresentado um muco esverdeado, no conseguindo evacuar. Apresentava abdmen depressvel.

Todos os dias o utente se dirigia para o WC para urinar.

II. 4. 4. Movimentar-se e manter Postura Correta

O utente refere que no dia 27/4 se encontrava na igreja, na missa, e comeou a sentirse tonto, perdendo a fora nos membros inferiores. A mulher do utente refere que o mesmo tinha a pele descorada, ele estava branco da cor da camisa. (sic)

O utente dirigiu-se de ambulncia para o hospital, pois durante o episdio anteriormente referido no tinha forma de se dirigir ao hospital.

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O sr A.V. refere que nunca tinha experienciado nada semelhante.

Em casa independente, no necessita auxiliares de marcha.

Menciona que costuma andar cerca de um quilmetro por dia com a sua mulher, refere que no anda mais devido pois a sua companheira tem cansao fcil.

Durante o internamento no necessitou de nenhum auxiliar de marcha, deambulando sozinho.

Sentiu alguma dificuldade em andar e em simultneo transportar consigo o suporte do sistema de soro.

Mantem fora muscular, mantem equilbrio e fora nos membros inferiores.

II. 4. 5. Dormir e descansar.

Fora do contexto hospitalar o utente refere dormir cerca de quatro a cinco horas por dia, menciona ter um padro de sono regular. Refere ser o seu padro normal de sono.

Refere que se deita por volta das 24 horas e acorda por volta das quatro e meia ou cinco horas da manh, permanecendo no leito at prximo das sete da manh, hora em que a sua mulher acorda.

Nunca sentiu necessidade de tomar medicao para dormir. E que dorme bem, nunca teve insnias.

Realiza a sesta durante a tarde cerca de duas vezes por semana, pois menciona que lhe sabe bem dormir durante a tarde mas por vezes fica mal disposto (no especifica) e por isso no dorme todas as tardes.

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Durante o internamento mantem o mesmo padro de sono, refere que um local sossegado e que no sente qualquer dificuldade em dormir.

Durante o turno matutino o utente estava sempre desperto e comunicativo.

II. 4. 6. Vestir e Despir.

O utente refere que independente no vestir e no despir no domiclio.

Refere que a sua mulher quem passa a sua roupa e que lava a mesma.

Menciona que tambm quer aprender a lavar a roupa e a passar a ferro.

O utente refere que maioritariamente veste uma camisa de manga curta e calas de ganga. Costuma estar mais agasalhado no inverno, menciona que veste casacos e calas de bombazine. Durante o vero ponho me mais fresca(sic) vestido cales, camisas de manga curta e chinelos.

Durante o internamento o utente encontra-se com o pijama do hospital. Veste pijama de manga comprida, mas recolhe as mangas, e cales nos membros inferiores. Utiliza roupa interior que a sua mulher trs de casa.

Necessita unicamente ajuda para vestir a camisa devido presena do sistema de soro.

Refere que costuma utilizar um colar de ouro ao peito mas no sente necessidade para tal durante o internamento.

II. 4. 7. Manter a Temperatura Corporal.

O utente mantm a temperatura nos limites normais.

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Fora do contexto hospitalar o utente menciona no ter episdios febris frequentes, refere que quando avalia sozinho a sua temperatura em casa, e que quando est com a temperatura elevada toma sempre paracetamol 1g.

Durante o internamento o utente manteve-se apirtico. O sr A.V. refere que calorento e que no gosta de estar coberto de roupa(sic). O utente veste cales de pijama e camisa de manga comprida, mas recolhe as mesmas. Na cama, o utente revela que usa unicamente o lenol para se tapar e, s se estiver muito frio que utilizo a manta (sic). Mantinha a sua temperatura entre valores de 36 36,2 C timpnicos.

II. 4. 8. Higiene e Integridade da Pele. O utente menciona que toma banho em casa duas vezes por semana para no gastar a pele (sic).

Realiza a sua higiene oral sempre aps as refeies e menciona fazer a barba de dois em dois dias. Refere ter cuidado ao fazer a barba devido aos nevos melanocticos. Menciona que os pelos dos mesmos so cortados tesoura e nunca me atrevi a passar com a lamina por esse sitio (sic).

No utiliza creme hidratante aps a higiene.

Durante o internamento o Sr. A.V. realiza a sua higiene todos os dias de manh.

Menciona que durante o internamento sente a necessidade de tomar banho pois est num ambiente hospitalar e porque recebe visita de amigos.

O utente desfaz a barba de dois em dois dias e cuida da sua higiene oral pela manh. Refere que no realiza a higiene dentria a seguir a todas as refeies por no achar necessrio.

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II. 4. 9. Evitar Perigos.

Durante o internamento foi possvel averiguar alguns perigos que podero afetar a sade do utente.

Automedicao, o utente refere que tomava Aspegic 100mg de dois em dois dias. Porque queria prevenir um AVC. O utente menciona que um amigo seu teve um episdio de AVC e tinha antecedentes de hipertenso arterial e que comeou a tomar a mesma medicao.

No internamento foi suspenso o medicamento que o utente refere tomar em ambulatrio, por ser uma das causas que propicia as ulceras peptidas.

O utente no realiza o plano nacional de vacinao, refere que desconhecia o mesmo e que desconhecia se tinha o boletim de vacinas consigo.

O utente refere no se dirigir com frequncia ao dentista, s se dirige aos profissionais da mesma area quando estritamente necessrio. No acompanhado por nenhum mdico dentista.

A viso do utente tambm pode estar comprometida devido a presbiopia, pois o utente no possui os culos consigo.

Risco de infeo por presena de cateter venoso central no dorso da mo direita.

Apresenta baixo risco de queda e baixo risco de lcera por presso.

II. 4. 10. Comunicar com os Outros.

No existe dificuldade da parte do utente em compreender e transmitir informao verbal.

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O utente apresenta pouca dentio inferior, mas o seu discurso totalmente percetvel.

O utente tem como lngua de dialeto o portugus.

Menciona comunicar com a sua famlia todos os dias. Inclusive o seu filho que vive na Holanda, este, desde que o seu pai est internado liga todos os dias.

Anteriormente ao internamento o utente mantem a comunicao com os seus familiares, refere que fala com o seu filho, que est no estrangeiro, duas vezes por semana e com os seus netos e bisnetos fala todos os dias.

O utente tem presbiopia, utiliza culos para ver ao perto mas durante o internamento no necessita dos mesmos, refere.

Recebe visitas da famlia, muitos amigos que o visitam tambm. Aquando estas visitas, o utente mantinha uma relao prxima com quem o visitava.

Com os profissionais de sade, o sr A.V. afvel e compreensvel, respeitando os profissionais de sade e sempre bem disposto. Menciona que mesmo aqui estando no hospital, nada me tira a boa disposio, eu adoro falar, adoro rir e sinto me muito quando recebo visitas das pessoas que mais gosto (sic).

II. 4. 11. Ocupar-se de forma a sentir-se util.

O utente encontra-se reformado 4 anos.

O utente era taxita durante 43 anos. Aps se ter reformado o utente decidiu dedicar o seu tempo sua mulher, que segundo o mesmo, tem andado muito doente(sic).

Refere no ter necessidade de trabalhar, menciona que prefere descansar, e estar na companhia dos seus amigos.

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O Sr. A.V. menciona que tem como costume reunir-se com os seus amigos.

O utente referiu que foi caador, mas cessou a sua carta de caa devido complexidade dos testes que eram exigidos, aos preos praticados por esta rea e tambm devido nova legislao que protege algumas espcies.

Na instituio hospitalar o utente tenta manter-se sempre ocupado, vendo televiso e a falar com os utentes e profissionais que se encontram na instituio.

II. 4. 12. Agir segundo Crenas e Valores.

O Sr. A.V. refere ser catlico praticante, menciona que se dirige igreja todos os sbados ou domingos, pelo menos uma vez por semana.

No associa a doena com a religio e menciona que o mdico o tinha informado que provavelmente a causa do internamento estar relacionado com a medicao.

O utente durante o internamento apresentou-se sempre calmo. Foi questionado acerca do que sabia da informao prestada pelo mdico, este refere que foi explicada a patologia.

Durante o internamento o utente questionou sempre para que servia a medicao que iria ser administrada, mostrava-se muito interessado.

Refere que realizou exames, endoscopia digestiva alta, que o deixou desconfortvel no momento do exame.

O mesmo refere que sempre foi saudvel e que era a primeira vez que estava internado, mencionando que no estava a desgostar no internamento, mas tinha como preocupao principal, o batizado do seu bisneto que est para breve neste ms.

No sente qualquer necessidade de ter um padre ou outra vertente religiosa presente no servio.

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II. 4. 13. Aprender.

O utente refere que concluiu a 4 classe de escolaridade.

Durante o internamento o utente apresenta uma grande preocupao pela sade da sua mulher e est recetvel a aprender as tcnicas relacionadas com a alimentao e lavar a roupa para poder ajudar a sua mulher caso esta fique impossibilitada de o fazer, demonstrando estar motivado para aprender.

Menciona que nunca se interessou pelos estudos aquando jovem, sempre foi pressionado pelos seus pais para trabalhar, e para ter a sua prpria vida formada.

II. 4. 14. Divertir e recrear.

O utente refere que se dirige a cafs com os seus amigos, e que costuma ver os jogos do seu clube de futebol no mesmo local.

O utente tem como habito realizar almoos e jantares com antigos colegas seus da tropa e da caa. Refere que mesmo reformado, gosto de me manter ativo (sic).

O utente refere que todos os dias gosta de passear com a sua mulher. Refere que passa semana sim, semana no (sic) na terra natal dos seus pais, Cinfes do Douro, onde tem l casa.

Menciona que a sua grande paixo conduzir, e menciona que no gosta de conduzir na cidade de Lisboa, pois j conduziu na mesma muitos anos.

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II. 5. Planos de cuidados

Servio: Medicina1.2

Identificao do Utente: A.V.

Plano de Cuidados
Incio 2/5 Foco: Viso Diagnstico de Enfermagem Juzo: Comprometido grau moderado Fim

Resultado Esperado: Viso Comprometida em grau reduzido

Incio/ Fim
2/5

Interveno de Enfermagem
Avaliar viso

Horrio
Sem Horrio

R S N
X

Avaliao
O utente refere que utiliza culos em casa por apresentar presbiopia. No internamento no possua os culos.

EE ESSCVP
AEDP

2/5

Informar Famlia

Foi pedido famlia para que trouxesse os culos do sr A.V.

AEDP

21

Incio

Diagnstico de Enfermagem Foco: Conhecimento sobre regime medicamentoso Resultado Esperado: Juzo: diminudo

Fim

Incio/F im
2/5

R Interveno de Enfermagem
Avaliar Medicao [ambulatrio]

Horrio
Sem horrio

S N
X

Avaliao
Refere que est medicado com enalapril 5mg e amiodarona 200mg e que gere a medicao

EE ESSCVP
AEDP

conforme lhe foi receitado. Automedica-se com acetilsalicilato de lisina 100mg de dois em dois dias.

AEDP

2/5

Informar

[automedicao]

Sem Horrio

O utente foi informado para no se automedicar, deve-se medicar conforme prescrito ou com receita medica.

AEDP

[acetilsalicilato de lisina]

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2/5

Informar sobre efeito colateral do medicamento lisina] [acetilsalicilato de Sem Horrio X

O utente foi informado acerca dos efeitos secundrios, estes, propiciam problemas a nvel gstrico. AEDP

2/5

Informar famlia

Sem Horrio

A famlia do utente foi alertada para o perigo da automedicao, foi pedido famlia para que se mantivessem atentos a episdios semelhantes.

2/5

Validar ensinos

Sem Horrio

Sr A.V. refere que mdico j lhe tinha prestado algumas informaes acerca do medicamento. Principalmente acerca dos efeitos secundrios do mesmo. O utente menciona que no se volta a automedicar.

Incio

Diagnstico de Enfermagem

Fim

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2/5

Foco: Adeso ao regime medicamentoso

Juzo: Nenhum

Resultado Esperado: Adeso ao regime medicamentoso melhorado

Incio/ Fim
2/5

Interveno de Enfermagem
Avaliar adeso ao regime

Horrio
Sem horrio

R S N
X

Avaliao
O utente refere que no cumpre o plano de vacinao nem possui com ele o boletim de vacinas.

EE ESSCVP
AEDP

medicamentoso [plano nacional de Vacinao]

Ensinar sobre adeso ao regime medicamentoso, difteria] Vacina [ttano,

Sem Horrio

Foi feito o ensino acerca da importncia da continuidade das vacinas. Foi realizado ensino acerca do perodo de atualizao das mesmas (10 em 10 anos) e quais as doenas, complicaes a que estava exposto e como podia contrair a doena. AEDP

2/5

Incentivar [vacinao]

Sem Horrio

Foi feita uma tentativa de incentivo para que o

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utente realiza-se e atualiza-se as suas vacinas.

2/5

Validar ensinos

Sem Horrio

O utente refere que no necessita de realizar as vacinas pois nunca teve problemas de sade. AEDP

Incio 2/5-3/5 Foco: Obstipao

Diagnstico de Enfermagem Juzo: atual

Fim

Resultado Esperado: [sem] obstipao

Incio/ Fim
2/5-3/5

Interveno de Enfermagem
Vigiar fezes

Horrio
1x turno

R S
X

N
Muco esverdeado

Avaliao

EE ESSCVP
AEDP

2/5-3/5

Monitorizar fezes

1x turno

Utente evacuou em muito pouca quantidade.

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2/5-3/5

Aconselhar Deambular

Sem Horrio

O utente foi aconselhado a deambular pelo servio de forma a contribuir para um melhor peristaltismo e facilitar o trnsito intestinal.

2/5-3/5

Palpar Abdmen

1x turno

Abdomen depressvel palpao.

AEDP

2/5-3/5

Ensinar massajar Abdmen

Sem Horrio

Foi feito o ensino ao utente acerca da massagem abdominal no sentido dos ponteiros do relgio de modo a promover o trnsito intestinal.

2/5-3/5

Percutir Abdmen

Sem Horrio

Dever ser percutido o abdmen do paciente de modo a observar se existe presena de ar, obstruo na zona intestinal. AEDP

2/5-3/5

Incentivar ingesto de lquidos

Sem Horrio

Foi incentivado para a ingesto de lquidos para contribuir para um bom trnsito intestinal.

Incio

Diagnstico de Enfermagem

Fim

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2/5-3/5

Foco: Autocuidado Alimentar-se Resultado Esperado: Alimentar-se mantido

Juzo: comprometido

Incio/ Fim
2/5

Interveno de Enfermagem
Ensinar dieta [Liquida]

Horrio
Sem Horrio

R S N
X

Avaliao
Ensinar ao utente em que consiste a dieta liquida e o porqu de a estar a realizar.

EE ESSCVP
AEDP

2/5

Supervisionar no alimentar-se

Sem Horrio

Cumpre a dieta prescrita e alimenta-se na totalidade. AEDP

Incio Foco: Risco de Ulcera

Diagnstico de Enfermagem Juzo: Risco

Fim

Resultado Esperado: [sem] ulceras por presso

Incio/

Interveno de Enfermagem

Horrio

Avaliao

EE

27

Fim
2/5 Monitorizar risco lcera [segundo escala de Braden4] 7 Em 7 dias

S N
X O utente apresenta um score de 21 na escala de Braden

ESSCVP
AEDP

2/5

Avaliar risco de lcera [segundo escala de Braden] Vigiar integridade cutnea

7 em 7 dias

Apresenta baixo risco de ulceras por presso

AEDP

Sem Horrio

A pele e mucosas encontram-se ntegra e hidratada

AEDP

2/5

[Hidratar] pele

Sem Horrio

AEDP

2/5

Promover mobilizao

Sem Horrio

O utente deambula pelo servio de hora em hora.

AEDP

Incio
2/5

Diagnstico de Enfermagem Foco: Risco de Queda Juzo: Risco

Fim

Apndice B

28

Resultado Esperado: [sem] queda

Incio/ Fim
2/5

Interveno de Enfermagem
Monitorizar risco queda [segundo

Horrio
7 Em 7 dias

R S N
X

Avaliao
Utente apresenta um score de 35 na escala de Morse

EE ESSCVP
AEDP

escala de Morse5]

2/5

Avaliar risco de queda [segundo escala de Morse]

7 em 7 dias

Utente apresenta baixo risco de queda.

AEDP

2/5

Baixar nvel da cama

Sem Horrio

O nvel da cama est baixo pois o utente independente.

AEDP

AEDP

2/5

Ensinar sobre preveno de quedas

Sem Horrio

O utente foi informado acerca da preveno de quedas (trazer chinelos de casa, se possvel antiderrapantes, cuidados no WC [utilizar apoios, AEDP

Apndice C

29

no efetuar movimentos repentinos quando toma banho pois o cho escorregadio, colocar uma toalha no cho], ter em ateno aos equipamentos que esto no corredor do servio (dinamaps, quadros, carros de alimentao, fios eletricos).

Incio Foco: Sinais Vitais Resultado Esperado:

Diagnstico de Enfermagem Juzo:

Fim

Incio/ Fim
2/5-3/5

Interveno de Enfermagem
Monitorizar Tenso Arterial

Horrio
1x turno

R S N
X

Avaliao
Os valores de tenso so 121 65 mmHg Os valores de tenso so 117 75 mmHg

EE ESSCVP
AEDP

30

1x turno

O utente apresenta-se normotenso

O utente apresenta-se normotenso

2/5-3/5

Avaliar Tenso Arterial

1x turno

O utente apresenta 36,1 C

AEDP

O utente apresenta 36,2 C

2/5-3/5

Monitorizar temperatura [timpnica]

1x turno

O utente apresenta-se apirtico

O utente apresenta-se apirtico

2/5-3/5

Avaliar Temperatura [timpnica]

1x turno

O utente no apresenta queixas lgicas

AEDP

O utente no apresenta queixas lgicas

2/5-3/5

Monitorizar Dor [segundo a escala numrica]

Nesta interveno importante referir qual o tipo de dor e o local da mesma

31

2/5-3/5

Vigiar Dor X 1x turno X

Vigiar o tipo de dor, intensidade, localizao.

AEDP

2/5-3/5

Monitorizar Frequncia Cardaca [radial] X

O utente apresenta 68 batimentos por minuto.

O utente apresenta 72 batimentos por minuto.

2/5-3/5

Avaliar Pulso [radial] 1x turno

O utente apresenta-se Normocardico

O utente apresenta-se Normocardico

AEDP

2/5-3/5

Vigiar Pulso [radial]

Pulso cheio e arrtmico

Pulso cheio e arrtmico

2/5-3/5

Monitorizar frequncia cardaca [radial]

1x turno

86 Batimentos por minuto

80 Batimentos por minuto

32

2/5-3/5

Monitorizar frequncia respiratria

1x turno

17 Ciclos por minuto AEDP 15 Ciclos por minuto

2/5-3/5

Avaliar respirao

1x turno

Eupneico

Eupneico

2/5-3/5

Vigiar respirao

1x turno

Toraco abdominal, simtrica, superficial

Toraco abdominal, simtrica, superficial

2/5-3/5

Vigiar sinais de hipertenso

1x turno

Nesta interveno, como o utente tem antecedentes de Hipertenso arterial, devemos estar atentos aos sinais de hipertenso.

2/5-3/5

Gerir

medicao

[antihipertensora; 1x turno

Foi administrada a medicao. Verificar efeitos colaterais.

antiarrtmica]

33

2/5-3/5

Incentivar arterial

autocontrolo

da

tenso

Foi incentivado para o controlo regular da sua tenso arterial em casa.

Incio
2/5-3/5

Diagnstico de Enfermagem Foco: Risco de Infeo [por presena de cateter Juzo: Risco
venoso perifrico A dorso da mo direita]

Fim

Resultado Esperado: [sem] inflamao

Incio/ Fim
2/5-3/5

Interveno de Enfermagem
Vigiar [local de insero de cateter venoso perifrico A dorso da mo direita]

Horrio
Sem Horrio

R S N
X

Avaliao
O local de insero do cateter no apresenta calor, rubor e edema. O utente no apresenta dor no local.

EE ESSCVP
AEDP

2/5-3/5

Vigiar permeabilidade cateter venoso

Sem Horrio

O cateter encontra-se permevel. Testada a

AEDP

34

[perifrico] [soro fisiolgico]

permeabilidade com 10cc de Soro fisiolgico.

AEDP 2/5-3/5 Vigiar [penso A dorso da mo esquerda] Sem Horrio X O penso encontra-se molhado e descolado.

2/5-3/5

Executar [penso A dorso da mo esquerda]

3 Em 3 dias

Foi trocado penso de fixao do cateter. Colocado penso mefix com gravata.

Adaptada da Folha de Planos de Cuidados disponibilizada pela Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa

35

II. 6. Notas de Evoluo

II.6.1. Dia 14 de maio de 2013

Sr. A.V. encontra-se consciente, orientado no tempo espao e pessoa, independente.

Apresenta-se normotenso, apirtico, normocrdico, sem queixas lgicas, eupneico.

Apresenta saturaes de oxignio de 96% sem aporte.

Realizou os seus cuidados de higiene no wc com superviso.

Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas

Apresenta cateter venoso perifrico no membro superior direito com soroterapia em curso

Deambula pelo servio.

Ingeriu pequeno-almoo, reforo da manh e almoo na totalidade da dieta fornecida.

Durante a manh o utente apresentava urina amarela mbar com cheiro caracterstico e evacuou muco esverdeado em pouca quantidade.

Recebe visita da filha e da mulher no final do turno. Fica sentado na cadeira.

II.6.2. Dia 3 de maio de 2013

Sr. A.V. encontra-se consciente, orientado no tempo espao e pessoa, independente.

Apresenta-se normotenso, apirtico, normocrdico, sem queixas lgicas, eupneico.

Apresenta saturaes de oxignio de 96% sem aporte.

36

Realizou os seus cuidados de higiene no wc com superviso.

Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas

Apresenta cateter venoso perifrico no membro superior direito com soroterapia em curso

Deambula pelo servio.

Ingeriu pequeno-almoo, reforo da manh e almoo na totalidade da dieta fornecida.

Durante a manh o utente refere ter urinado urina amarela mbar com cheiro caracterstico e no evacua desde dia 27/4.

Recebe visita da filha e da mulher no final do turno. Fica sentado na cadeira.

37

II.7. Apreciao de Dados

O Sr. A.V. encontra-se internado no servio por Ulcera Pptica e melenas. Tem como antecedentes pessoais Arritmia e hipertenso arterial.

A lcera pptica segundo Shffler & Menche (2004) definida como perda de substancia da mucosa intestinal devido ao do suco gstrico. Devido eroso a mucosa muscular uma das camadas afetadas. Estas lceras tm uma predominncia a nvel do estomago e tambm a nvel duodenal. As autoras referem que raro existir lceras ao nvel esofgico. Estas s surgem se ocorrer refluxo gastroesofgico ou a indivduos submetidos a cirurgias gstricas ao nvel do jejuno.

A nvel etiolgico Shffler & Menche (2004) mencionam que a afeo pode advir de um desequilbrio de fatores agressivos (que afetam a mucosa intestinal) e protetores. Ultimamente esta patologia est associada com a presena de uma bactria denominada Helicobacter Pylori.

Meneur & Bower (2002) citado por Sands (2007) afirma que 95% das pessoas com lcera duodenal e 80% com lcera gstrica estejam infetadas com esta bactria. Mas El-Serag & Talley (2004) citado por Sands (2007) defendem tambm que existe uma relao de casualidade ente o uso de Anti-inflamatrios no esteroides (AINE), leso da mucosa e lcera gstrica (em menor grau na lcera duodenal).

Os AINEs tm como complicaes principais um dos seus efeitos secundrios. Apesar do risco estar relacionado com a dose, os problemas podem ocorrer mesmo com doses baixas. O risco de lcera aumenta rapidamente aps os 60 anos de idade. O grande consumo de AINEs entre a populao idosa deu origem a um grande grupo de alto risco. Os autores referem que se desconhece qualquer interao entre o medicamento e a bactria Helicobacter Pylori. (Graham (2002) citado por Sands (2007)).

Os AINE responsveis pela inibio da sntese das ciclooxigenases-1 e por conseguinte no produzem as prostaglandinas. Shffler & Menche (2004). As prostaglandinas, segundo Bastos (2011), so responsveis pela proteo

38

gastrointestinal. Ao serem inibidas existe uma maior propenso para leses da mucosa intestinal.

O utente refere que se automedica com Acetilsalicilato de Lisina 100 mg (Aspegic) sendo este considerado um AINE, poder advir a causa para a eroso da sua mucosa gstrica.

Segundo Peterson & Graham (2002) citado por Sands (2007) a bactria Helicobacter Pylori utiliza os seus flagelos para se introduzir na camada de mucosa. Esta, produz grandes quantidades de urease, formando uma proteo em volta da bactria, que neutraliza o acido gstrico e tem uma ao toxica nas clulas epiteliais. Este feito permite bactria desenvolver-se num meio que para ela extremamente hostil. A bactria liberta citoquinas que provocam gastrite crnica.

O utente durante o internamento referiu um ligeiro desconforto a nvel epigstrico no primeiro dia. No teve qualquer perda de peso, mantendo o mesmo peso que tinha referido antes do episdio de lcera pptica.

Segundo colheita de dados indireta foi possvel observar uma endoscopia digestiva alta que tinha como resultados uma lcera duodenal (Forrest III6) e uma gastropatia erosiva antral. Foi realizada Biopsia para verificar presena de Helicobater Pylori no sistema Gatrointestinal.

Existem algumas complicaes relacionadas com esta patologia, segundo Sands (2007) uma delas a hemorragia, que est relacionada 75% das vezes com a presena de ulcera pptica. A gravidade da lcera gstrica varia entre a hemorragia ligeira e tambm a hemorragia franca e profusa. Pode ocorrer hematmese caso existir uma hemorragia gastrointestinal alta que tem um aspeto escuro ou de borras de caf. Isto significa que o sangue teve tempo suficiente para ser alterado sob o efeito do cido clordrico produzido pelas clulas parietais. Outro dos sinais de hemorragia poder ser a existncia de melenas, fezes negras com cheiro ftido provenientes da degradao do sangue ao longo do sistema digestivo. Caso existisse

Apndice D

39

sangue vivo nas fezes, significava que a hemorragia seria a um nvel intestinal mais baixo.

O utente refere que em casa evacuou fezes negras e com cheiro ftido, que sugestivo de melenas.

A nvel de sintomas Shffler & Menche (2004) referem que os sintomas mais especficos so as dores epigstricas, nuseas, anorexia, sensao de enfartamento e perda de peso.

O enfermeiro deve estar atento aos resultados dos exames complementares de diagnstico, agindo em conformidade (endoscopia, analises sricas [hemoglobina, hematcrito e eritrcitos] e perda de peso ou aumento em relao ao valor basal). Dever avaliar inicialmente a histria de sade do utente (dor, medicamentos usados, hbitos dietticos, hbitos tabgicos, estado de vida em geral (stress, trabalho, tempos livres, exerccio) e tambm o conhecimento acerca da doena.

O Sr. A.V. realizou todos os exames complementares de diagnstico, aguarda pela biopsia realizada, no dia do internamento foram realizadas analises sricas, em que o utente apresentava valores de hemoglobina de 8,6x10g/L, podendo significar hemorragia interna. Tendo realizado dois concentrados eritrocitrios. Os valores sricos de hemoglobina subiram desde a sua ultima analise para 11,1x10g/L. Manteve o mesmo peso que referiu ter.

O utente realiza medicao para proteo gstrica: omeprazol e sucralfato. O primeiro previne de lceras gstricas e duodenais ou eroses associadas toma de AINEs. Previne a acumulao de cido no lumen gstrico com diminuio de refluxo gastroesofgico e ajudando na cicatrizaodas ulceras duodenais. O sucralfato tem como ao a reao com o acido gstrico formando uma pasta espessaque adere, seletivamente superfcie das lceras e tem como efeito teraputico a proteo das ulceras e subconsequente cicatrizao. (Deghin & Vallerand , 2003).

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Em conjunto, esta terapeutica vai propiciar a cicatrizao das ulceras, em conjunto com a dieta liquida prescrita.

Segundo Chobanian et al (2003) citado por Maxwell-Thompson & Reid (2007) a presso arterial a presso exercida pelo sangue na parede dos vasos sanguneos. Define como hipertenso a subida constante dessa mesma presso sistlica, perodo de contrao muscular, acima de 140 mmHg e de diastlica, perodo de relaxamento muscular cardaco, acima de 90 mmHg, ou ento confirmando se a pessoa est ou no a medicada com anti-hipertensores.

O Sr. A.V. j se encontrava medicado em ambulatrio com medicao antihipertensora (enalapril).

Quanto maior for a constrio de um vaso maior ser a presso exercida no fluxo. Caso contrrio, quando os vasos se dilatam, menor ser a resistncia. A dilatao e constrio so controladas a partir do sistema nervoso simptico e pelo sistema renina-angiotensina. Quando o sistema nervoso simptico estimulado so libertadas hormonas (adrenalina e noradrenalina). Estas vo provocar um aumento da vasoconstrio, do dbito cardaco e da fora de contrao do msculo cardaco. (Woods, 2004 citado por Maxwell-Thompson & Reid, 2007).

Na presena de um doente que apresente esta patologia o Enfermeiro tem um papel importante, atuando com as suas intervenes. Maxwell-Thompson & Reid (2007) definem como importante o profissional de sade colher dados acerca da histria de sade, tal como, histria familiar, histria e sintomas de hipertenso, hbitos pessoais (dieta, tabagismo, ingesto de lcool) fatores sociais e ambientais entre outros. tambm importante, segundo os mesmos autores, a observao fsica do utente por parte do enfermeiro.

O utente refere ter tido hbitos tabgicos marcados durante 30 anos, cessando os mesmos h 4 anos. Refere que ingere um copo de vinho ao almoo. Menciona que a sua dieta esta agora ajustada ao seu estado de sade, tendo diminudo o volume ingerido de alimentos e tambm na retirada de alguns alimentos da sua dieta (enchidos, sal em demasia).

41

O ndice de Massa Corporal (IMC) o clculo da massa corporal (Kg) por metro quadrado e tem como objetivo diagnosticar se o utente em causa sofre de Obesidade, segundo Apndice E podemos observar a escala do mesmo ndice (Portal da Sade (2005)). Neste presente caso, o utente apresentava um IMC elevado, sendo avaliado como excesso de peso.

Para alm do IMC, para diagnstico de obesidade, tambm existe a avaliao/medio do permetro abdominal (DGS [2005]), os parmetros avaliativos encontram-se no Apndice E, e neste caso podemos concluir que a medio se encontra superior ao referido no quadro.

O fenmeno explicado por uma acumulao de gordura na zona abdominal, em resposta ao excesso de ingesto de calorias e sedentarismo. As complicaes relacionadas com este fenmeno esto relacionadas com o foro cardaco e metablico. (DGS (2005)).

O presente utente apresenta um permetro abdominal acima dos parmetros normais, apresentando propenso para doenas cardacas e metablicas.

Relativamente arritmia, tambm conhecida como disritmia, que pode ocorrer como algo secundrio a processos isqumicos de doena das artrias coronrias. Segundo Haugh (2007). A isqumia altera a estabilidade da membrana celular do miocrdio, e as esqumia de vias de conduo eltrica, como o nodulo sinoauricular (SA) ou o nodulo auricoloventricular e ramos fasciculares, pode resultar em obstrues cardacas. A leso direta das clulas do miocrdio cria desequilbrios eletrolticos, que alteram o potencial de ao das clulas.

O utente encontra-se medicado com Amiodarona, segundo Deghin & Vallerand , (2003)este medicamento tem como indicao o tratamento de arritmias ventriculares. Tem como ao o prolongamento do potencial de ao e do perodo refratrio. Inibio da estimulao adrenrgica. Provoca diminuio do ritmo sinusal. Tem tambm efeito de vasodilatador.

42

O enfermeiro deve estar atento historia do utente a nivel de dor, fatores precipitantes, medicao. obrigatrio haver uma observao fsica do utente para tal necessrio avaliar a colorao da pele, verificar alteraes nos sinais vitais a nivel de pulso e tenso arterial, verificar a postura do utente (precordialgia), dispneia e sincope. (Haugh, 2007)

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III. Referncias

Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, IP/Ministrio da Sade (2011). INFARMED. Disponvel em: 5 de maio de 2013

(http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=628&tipo_ doc=fi)

Deghin, H., & Vallerand, H. (2003). Guia Farmacolgico para Enfermeiros. Sociedade Industrial Grfica

DGS (2005) Programa Nacional de Combate Obesidade. Lisboa Disponvel em 5 de maio de 2013 (http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008253.pdf)

Haugh K. (2007) Doena das Artrias Coronrias e Disritmias. In Lusoditacta (8Ed.), Enfermagem Mdico-Cirrgica Perspetivas de Sade e Doena Loures, Portugal: Lusodidacta.

Maxwell-Thompson & Reid (2007). Problemas Vasculares. In Lusoditacta (8Ed.), Enfermagem Mdico-Cirrgica Perspetivas de Sade e Doena Loures, Portugal: Lusodidacta

Ordem dos Enfermeiros (2010). Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Verso 2. Lisboa, Portugal: Ordem dos Enfermeiros

Sands J. (2007) Problemas de estomago e Duodeno. In Lusoditacta (8Ed.), Enfermagem Mdico-Cirrgica Perspetivas de Sade e Doena Loures, Portugal: Lusodidacta.

Shffler, A. & Menche, N. (2004) Cuidados de Enfermagem nas Patologias Pulmonares. In Lusocincia. Medicina Interna e Cuidados de Enfermagem. Loures, Portugal: Lusodidacta

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IV. Apndices

IV. 1. Apndice A: Fichas Teraputicas Amiodarona 200mg PO antiarrtmicos Indicaes tratamento da taquicardia paroxstica supraventricular, profilaxia e tratamento de arritmias ventriculares parcialmente fatais. Ao prolongamento do potencial de ao e do perodo refratrio. Inibio da estimulao adrenrgica. Provoca diminuio do ritmo sinusal, aumenta intervalos PR e QT. Contraindicao Disfuno grave do n sinusal. Bloqueio auriculoventricular de 2 e 3 grau. Bradicardia. Efeitos Secundrios indisposio, fadiga, tonturas, microdepositos na crnea, hipotenso, bradicardia, ataxia, tremores, obstipao, anorexia. Intervenes monitorizar ecg, avaliar sinais de toxicidade pulmonar, monitorizar funo hptica.

(Deghin & Vallerand, 2003) Cloreto de sodio 1000ml 9mg/ml electrolitos/minerais

Indicaoes - Hidratao e fornecimento de cloreto de sodio em estados de deficiencia de NaCl. Manutenao do equilibrio hidroelectrolitico em situaoes de perda excessiva. Ao sodio um dos principais caties do fluido extracelular e ajuda a manter a distribuio da agua, do equilibrio eletrolitico, acido base e de pressao osmotica.

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Contraindicaoes Soluoes de 3% e 5% no deveram ser utilizadas em pessoas com niveis sericos de sdio elevados. Efeitos Secundrios Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Edema Pulmonar, hipernatrmia, hipovolmia. Intervenes Avaliar equilibrio hidro-electrlitico. Despistar efeitos secundrios.

(Deghin & Vallerand, 2003)

Omeprazol - Anticidos e anti ulcerosos; modificadores da secreo gstrica; Inibidores da bomba de protes Indicaes: Tratamento de lcera gstrica, lcera duodenal e refluxo esofgico; Tratamento / Preveno de lceras gstricas e duodenais ou eroses associadas toma de AINEs ; Dispepsia. Contraindicaes: Hipersensibilidade Precaues: Insuficincia Renal ou Heptica; Perda de Peso; Vmitos Recorrentes e/ou com Sangue. Efeitos Secundrios: Cefaleias; Diarreia; Obstipao; Flatulncia; Dor abdominal; Nuseas e Vmitos; Sonolncia; Insnia; Vertigens; Confuso; Alteraes sensoriais. Aes de Enfermagem: Vigiar dejees e suas caractersticas; Vigiar nuseas e vmitos; Vigiar padro de sono e se sono reparador; Despistar alteraes sensoriais

(Deghin & Vallerand, 2003) Sucralfato Antiulcerosos, protetores gastricos

Indicaes: Tratamento de curta durao de ulceras duodenais.

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Ao: Reage com o acido gstrico, formando uma pasta espessa, que seletivamente adere superficie das ulceras.

Contraindicaes: hipersensibilidade

Efeitos secundrios: obstipao, tontiras, sonolncia, diarreia, vertigens.

Aes de Enfermagem: avaliar dores abdominais e sangue ocultos da fezes.

(Deghin & Vallerand, 2003) Enalapril Antihipertensor inibinor da enzima da converso da angiotensina.

Ao: Inibe a converso da angiotensina por inativao da sua enzima.

Indicao: tratamento da hipertenso

Contraindicaes: estenose bilateral da arteria renal e angioedema.

Efeitos secundrios: tosse seca, hipotenso, cefaleias, tonturas, fadiga, sonolncia, leucopenia, nauseas, vomitos, hiperuricmia.

Acoes de enfermagem: monitorizar tenso arterial, verificar marcadores de funo renal.

Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, IP/Ministrio da Sade (2011). INFARMED.

Acetilsalicilato de Lisina Analgsico, antipirtico, anti-inflamatrio no esteroide, antiagregante palquetrio.

Ao: inibio da sntese e libertao das prostaglandinas pelas clulas.

47

Indicao: Dor de intensidade leve a moderada, prevenao de ocluso vascular trombtica.

Contraindicaes: hipersensibilidade, ulcera peptida ou hemorragica ou histria recorrente.

Efeitos Secundrios: Nauseas, diarreia, ulcera peptica, dispepsia, hemorragias ocultas, melenas.

Aes de Enfermagem: Monitorizar sinais de hemorrafia, vigiar fezes.

48

IV. 2. Apndice B: Escala de Braden

Perceo Sensorial 4 Humidade 4 Mobilidade 4 Atividade 4 Nutrio 2 Frico e foras de deslizamento 3 - Score total de 21.

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17-23-S/risco 15-16-Risco.minimo 13-14-Risco.moderado 5-12 Risco elevado

Mendes, L. F., & et al. (s.d.). Investigao Cientfica em Enfermagem. Disponvel em 1 de maro de 2013 (http://ice-mac.org/)

50

IV. 3. Apndice C: Escala de Morse

Figura 1: Escala Risco de Queda Morse

Duarte, M. (2011). Caracterizao e Impacte das Quedas de Doentes, como Indicador de Qualidade, num Hospital E.P.E. Lisboa. Disponvel em 1 de maro de 2013 (http://www.repositorio.proqualis.net/fileserver.php?fileid=3034)

Nvel de Risco Sem Risco Baixo Risco Alto Risco

Score (Morse) 0-24 25-50 50

Adaptado de Network of Care (s.d.) Morse Fall Scale. San Rafael, CA Disponivel em 4 de maro de 2013

(http://cf.networkofcare.org/library/Morse%20Fall%20Scale.pdf)

51

IV. 4. Apndice D: Classificao Forrest

Classe Forrest I Ia Ib II IIa IIb IIc III

Atividade Hemorrgica Hemorragia Ativa Esguicho de sangue Sangue a escorrer Sinais de hemorragia sem estar ativa. Vasos visveis Cogulo Aderente Hematina na base da lcera Base da lcera sem sinais de sangue

Risco de Hemorragia (%)

90 30

50-100 20 <5 <5

Adaptado de Block, B., Guido, S., Hartmut, S. (2004) Endoscopy of the Upper GI Tract: A Training Manual. Estugarda, Alemanha.

52

IV.5. Apndice E: ndice de Massa Corporal

Figura 2: Frmula do ndice de Massa Corporal (IMC)

Adaptado de Portal da Sade (2005) Como se diagnostica a obesidade? Disponvel em 28 de fevereiro de 2013

(http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/obesidade/co mosediagnosticaaobesidade.htm)

IMC IMC> 18 <25 Kg/m2 IMC > 25 < 30 Kg/m2

GRAU Normal Excesso de Peso

IMC > 30 < 35 Kg/m2 Obesidade moderada (grau I) IMC > 35 < 40 Kg/m2 IMC > 40 Kg/m2 Obesidade grave (grau II) Obesidade mrbida (grau III)

Tabela 1: ndice de massa Corporal

Adaptado de Portal da Sade (2005) Como se diagnostica a obesidade? Disponvel em 1 de maro de 2013

(http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/obesidade/co mosediagnosticaaobesidade.htm)

53

IV.6. Apndice F: Permetro Abdominal

Nvel de Risco Masculino Feminino Risco Aumentado 94 80 Risco Muito Aumentado 102 88 O utente encontra-se num nivel de risco Muito Aumentado. (111,5 cm)

Adaptado de Direo Geral de Sade (S.D.) Indicador de Risco Metablico, Permetro Abdominal. Disponvel em 5 de maio de 2013.

(http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/PresentationLayer/calculadores.aspx ?menuid=161&exmenuid=245&calc=2

54

IV.7. Apendice G: Unidade Mao Ano

Varivel quantitativa, cujos valores foram obtidos atravs de registo expresso no processo clnico do doente ou do seu clculo (expresso em Unidade Maos Ano (UMA) = nmero de maos de cigarros fumados por dia x nmero de anos que fumou).

UMA = N de Mao por Dia (2) X Nmero de Anos que Fumou (30) = 60 UMA Moreira, M. (2009) Cancro do Pulmo: Grupos Etrios Quais as diferenas? Universidade da Beira Interior, Disponvel em 3 de maro de 2013

(http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/118/801/mariana_moreirapdf.pdf)

55

IV. 8. Apndice H: Modelo Plano de Cuidados

Incio Foco: Resultado Esperado:

Diagnstico de Enfermagem Juzo:

Fim

Incio/Fi m

Interveno de Enfermagem

Horrio

R S N

Avaliao

EE ESSCVP

Tabela 2 - Modelo Plano de cuidados