HEMODINMICA

La hemodinmica es aquella parte de la fsica que se encarga del estudio anatmico y funcional del cerebro y especialmente de la dinmica de la sangre en el interior de las estructuras sanguneas como arterias, venas, vnulas, arteriolas y capilares as como tambin la mecnica del corazn propiamente dicha mediante la introduccin de catteres finos a travs de las arterias de la ingle o del brazo.

1. FLUJO El flujo sanguneo o intensidad de corriente (f) o caudal es el volumen de sangre (v) que pasa a travs de la seccin transversal de un vaso por unidad de tiempo (t) (cc/min) (volumen minuto) (velocidad de volumen), o lo que es lo mismo, el producto de la superficie transversal del vaso por la velocidad del flujo.

Ya que por regla general en el circuito vascular predomina el rgimen de flujo laminar, podemos aplicar la ley de Poiseuille, donde se relaciona el flujo o intensidad de la corriente sangunea con el gradiente de presin generado entre la salida del ventrculo izquierdo (presin sistlica PS) y la aurcula derecha (PA) y la resistencia hemodinmica (RH) del circuito, de acuerdo a la siguiente ecuacin: F = PS-PA / RH y as podemos relacionar el flujo con las caractersticas geomtricas vasculares y las propiedades fsico-qumicas de la sangre.

El flujo que sale de los ventrculos en cada ciclo cardaco es de tipo todo o nada, es decir, alcanza un mximo durante la sstole y cae a cero durante la distole, aunque su valor medio puede considerarse en unos 96 ml/s. En la aorta este flujo todo o nada se transforma en pulstil. Aumenta tras la apertura de la vlvula artica para alcanzar un mximo despus del primer tercio del perodo de eyeccin, cayendo progresivamente durante el resto de dicho perodo. Cuando cesa la sstole y antes de cerrarse la vlvula artica, la retraccin elstica de la aorta ("efecto Windkessel") genera un flujo retrgrado con un valor negativo. Cerrada la vlvula, la retraccin elstica sigue durante la fase diastlica ventricular hasta alcanzar su posicin elstica original, generndose un flujo de salida, que empuja el resto del volumen de sangre almacenado en la distensin hacia adelante. Este efecto de distensin y retraccin elstica subsiguiente se da en los rboles arteriales mayores obtenindose en stos un flujo de tipo pulstil, con valores mximo y mnimo siempre por encima de cero y que aseguran el flujo en todo momento. A medida que nos alejamos del corazn la amplitud del pulso de flujo disminuye y en las ramas arteriales ms pequeas y arteriolares, prcticamente ha desaparecido el pulso de flujo para convertirse en un flujo uniforme, ya que en estas secciones arteriales ha disminuido

considerablemente el componente distensible y elstico, es decir, es una regin ms rgida (por su componente contrctil) que obliga a que el flujo se haga uniforme. En los capilares activos el flujo es uniforme y en la circulacin venosa tambin, aunque en la regin de las venas cavas se observa una modificacin del mismo debido al reflejo retrgrado de la actividad auricular derecha.

El flujo sanguneo puede medirse por mtodos directos e indirectos, de los que se indican a continuacin algunos: Flujmetros electromagnticos Fundamento: El movimiento del flujo dentro de un campo magntico genera un voltaje proporcional a su velocidad. Flujmetros Doppler: Fundamento: Sistema que enva y recoge ondas ultrasnicas reflejadas en los elementos formes circulantes. La frecuencia de ondas reflejadas es proporcional a la velocidad del flujo. Medidas pletismogrficas: Fundamento: Introduccin de la regin a medir el flujo en una cmara pletismogrfica. Los cambios de volumen regional se traducen en cambios de volumen en el pletismgrafo. Se ocluye el retorno venoso, producindose una tasa de incremento en el volumen de la zona a medir que es funcin del flujo arterial.

 Medida indirecta del flujo por el mtodo de Fick. Fundamento: la cantidad de sustancia que entra en una cmara de mezcla procedente de varias fuentes ser igual a la cantidad de sustancia que sale. 2. VELOCIDAD DE FLUJO Por la ley de continuidad, en un sistema de tubos de diferentes dimetros como el vascular, el flujo es siempre constante en cualquier segmento transversal completo (como se ha visto anteriormente en la distribucin vascular del flujo). Significa que para un flujo constante la velocidad lineal de la corriente debe variar de forma inversamente proporcional al rea del segmento transversal de la seccin vascular considerada.

Como puede verse en la figura, la velocidad lineal del flujo va cayendo a medida que aumenta la superficie de la seccin transversal, lo que adems supone una ventaja, ya que en esta regin que corresponde a la capilar, la menor velocidad favorece el intercambio capilar. En la tabla se ven algunos valores de velocidad. La velocidad del flujo (v): desplazamiento en la unidad de tiempo (cm/seg) se relaciona con Q segn:
v = Q / A (A = p r2)

Siendo A el rea de seccin transversal total por donde circula. En la aorta la velocidad media es mayor (para un dimetro artico de unos 2,5 cm, la velocidad media del flujo es de unos 20 cm/s.) que en los capilares (rea transversal de unos 4000 cm2 y velocidad media del flujo de unos 0,03 cm/s) porque en stos la seccin transversal es 2000 veces

mayor que en la aorta. Mientras que en las cavas con un dimetro de unos 3,5 cm la velocidad media del flujo es de unos 15 cm/s. Desde un punto de vista prctico ms que la velocidad de la sangre en un punto es mejor conocer el tiempo de circulacin entre dos puntos del circuito vascular. El pas de flujo lento o laminar a flujo turbulento depende de un valor crtico de la velocidad y viene determinado por la resistencia segn la siguiente relacin:
NR= (r x dimetro x v) / h

Siendo NR: n de Reynols; r: densidad del lquido; d: dimetro del tubo; v: velocidad del flujo; h: viscosidad del lquido. Si NR es > 3000 se produce turbulencia. Normalmente, dada la alta viscosidad sangunea, este n no suele llegar al valor crtico, salvo en la aorta ascendente durante la sstole ventricular donde la velocidad media es alta. Cuando se produce el flujo turbulento se generan ruidos que pueden ser escuchados con un estetoscopio (ruidos de Korotkoff). 3. PRESIN La presin en cualquier punto del sistema vascular, es una fuerza ejercida de forma perpendicular sobre las paredes vasculares, que depende de la energa cardaca, la gravedad y la energa cintica del fluido. Debido a las propiedades distensibles de los vasos, la presin se convierte en presin de distensin o tensin vascular. La presin y la tensin no son lo mismo y estn relacionadas entre s por la ley de Laplace de acuerdo a la siguiente ecuacin:
T = P x r / 2e

Donde P es la presin, r el radio y e el espesor de la pared. Segn esta ecuacin, la tensin T generada en un vaso por una presin P dada es directamente proporcional al radio del vaso e inversamente proporcional a dos veces su espesor. Esto significa que para dos vasos de igual espesor pero diferentes radios, el de menor radio soportar menor tensin que el de mayor radio. Y para vasos de igual radio pero diferentes espesores, el de mayor espesor soportar menor tensin ante una misma presin. A pesar de esta diferencia conceptual entre presin y tensin importante a la hora de entender la rotura de un aneurisma, en adelante nos referiremos a ambos trminos de forma indistinta. La presin de distensin no es ms que la diferencia entre la presin extravascular (Pe) y la intravascular (Pi), y por tanto, es una presin transmural, donde la presin extravascular, la que produce el tejido, suele ser pequea, constante y poco determinante, excepto en rganos encapsulados. La presin intravascular en cualquier punto del sistema vascular viene definida por tres sumandos (teorema de Bernouilli):

Pi = P + Ph + Pc

La presin cardaca (P) o presin lateral del flujo o presin verdadera, o presin arterial en el sistema arterial o venosa en la venosa. Viene medida en dinas/cm2. Es la presin generada por el corazn durante la eyeccin sistlica. La presin hidrosttica (Ph) (energa potencial) definida por r g h, cuyo valor depende de la posicin relativa del punto de medida de la presin con respecto a un nivel de referencia o presin cero. En el hombre este nivel de referencia se ubica en el denominado plano hidrosttico de indiferencia (plano vascular donde la presin no se modifica por el cambio de la postura, a unos 5 a 10 cm por debajo del diafragma), aunque para las arterias se considera al corazn como nivel de referencia, por ser ste el punto activo de presin (Ver Figura).

es el valor de la densidad de la sangre.

g es el valor de la constante de la gravedad (980 m/s2) h es la altura del punto de medida al corazn. El valor de este sumando tomando el corazn como nivel de referencia y para una densidad sangunea constante es de 0,77 mmHg/cm, positivo por debajo del plano cardaco y negativo por encima del mismo. En la posicin supina este sumando puede considerarse despreciable. La presin dinmica (energa cintica) (Pc) determinada por la velocidad del flujo (1/2 r v2).

Este trmino en condiciones normales solo afecta en un 5% al valor final de la presin intravascular sin embargo, en grandes gastos cardacos su aportacin puede ser de hasta un 15%. 4. RESISTENCIA La resistencia hemodmica viene determinada por la ecuacin:
RH = 8hL/pr4

Este parmetro representa la dificultad que la sangre tiene al paso por un vaso sanguneo de radio r, longitud L y coeficiente de viscosidad h, de forma que es importante resaltar que, la resistencia hemodinmica es directamente proporcional a la viscosidad sangunea y a la longitud del vaso e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, siendo este ltimo parmetro, al estar elevado a la cuarta potencia, quien realmente determina la resistencia hemodinmica, por lo que el sistema vivo lo utiliza como nico medio de control de la misma, a travs de reguladores hormonales, nerviosos y locales que afectan al radio de los vasos de la circulacin arterial menor, por ser sta la que posee mayor componente muscular liso y menor dimetro. En definitiva podemos considerar que la resistencia hemodinmica viene definida por dos factores: los obstculos estructurales que se oponen al flujo (longitud y radio) y la viscosidad del lquido. La resistencia no se puede estimar directamente, sino a partir del gradiente de presin (P1-P2) y el flujo sanguneo del circuito (Q), segn la ecuacin:
R= (P1-P2)/Q

La resistencia se expresa normalmente en dinas seg/cc. Para evitar este tipo de unidades, en el sistema circulatorio se expresa en unidad de resistencia perifrica (URP) o unidades R, relacin entre la presin arterial media en mmHg y el gasto cardaco medido en cc/s. Por tanto, podemos definir la unidad R como la resistencia que para un gasto de 1cc/s determina una cada de presin de 1mmHg a lo largo del sistema circulatorio. Dentro del circuito vascular el principal elemento de resistencia lo presenta la circulacin arterial y dentro de sta los vasos de menor calibre que determinan la denominada resistencia perifrica total. En el hombre, para un gradiente de presin en la circulacin mayor de unos 50 mmHg y un GC de 90 cc/s (5400 cc/min), la resistencia perifrica total sera de 0,5 URP. En la circulacin menor o pulmonar, con un gradiente de presin de unos 8 mm Hg y el mismo GC, la resistencia es de 0,08 URP.

Como puede observarse en la figura, la resistencia vascular se reparte de forma diferente en los distintos segmentos vasculares, siendo mxima la contribucin de las arterias pequeas y arteriolas, que teniendo una longitud muy pequea, su pequeo radio es el responsable de esta importante contribucin resistiva. 5. VOLUMEN El volumen sanguneo en el hombre arquetipo fisiolgico es de 77 ml/Kg de p.c. 10% y en la mujer arquetipo 65 ml/Kg de p.c. 10% (la mujer tiene mayor contenido de grasa corporal). Esto valores indican un volumen total para el hombre de 5,4 litros de sangre y para la mujer de 4,5 litros. Valores que pueden modificarse frente a diferentes estados hormonales, ejercicio y el clima. Debido a las diferentes propiedades en la distensibilidad de los vasos vasculares, el volumen total se reparte de forma diferente en los distintos segmentos vasculares como, puede verse en la figura. Observndose como la regin venosa, con mayor compliancia, acumula el 75% del total. Esta distribucin del volumen se altera cuando el sujeto se pone de pie, ya que por efecto de la gravedad, el volumen sanguneo tiende a acumularse en la regin inferior del organismo, esta redistribucin del volumen afecta a la presin en el sistema arterial que es menos distensible, mientas que en el venoso, ms distensible, supone un incremento de su capacidad. No obstante, en el sistema arterial se produce un reajuste compensatorio por parte de la circulacin arteriolar. La capacitancia nos permite conocer el volumen total que se acumula en una regin vascular como consecuencia de un incremento de presin.

La capacitancia ser igual al producto de la compliancia por el volumen.

Capacitancia = Ca x V

En funcin de esta variable, el sistema venoso presenta una capacitancia mucho mayor que el arterial, para secciones vasculares similares. As la capacitancia venosa es 24 veces la capacitancia arterial correspondiente, debido a que la distensibilidad venosa es 8 veces la arterial y el volumen correspondiente 3 veces superior.

En la figura se muestra la distribucin del volumen sanguneo a travs del sistema circulatorio, y se puede observar cmo la circulacin mayor almacena el 84% del volumen sanguneo total y dentro de la circulacin mayor, la venosa almacena el 75% de su volumen, convirtindose en un reservorio de volumen frente a posibles cambios de presin.