ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO O antgeno prosttico especfico foi identificado no soro de pacientes com neoplasia de prstata em 1980, estando

disponvel o primeiro ensaio desse antgeno (ELISA) logo aps essa data. Em 1986, o FDA (Food and Drugs Administration) aprovou o exame para monitorao da neoplasia prosttica e, em 1994, foi aprovado para deteco precoce dessa neoplasia (rastreamento populacional), em combinao com o exame de toque retal. Tais fatos levaram a uma revoluo na prtica urolgica, pois, anteriormente, a deteco do cncer de prstata ocorria, geralmente, em estgio avanado, quando a maioria dos pacientes tinha doena disseminada. Atualmente, devido, sobretudo, introduo do teste do PSA, a presena de metstase no diagnstico constitui uma percentagem menor de casos, sendo grande parte das neoplasias diagnosticadas confinada prstata. O PSA uma glicoprotena produzida primariamente pelas clulas epiteliais prostticas, sendo secretada no plasma seminal, onde est presente em concentraes elevadas e, em menores concentraes, no soro de homens normais. J foi tambm identificado em outros tecidos, como na mama e suas secrees. Estudos clnicos vm sendo realizados para avaliar a sua aplicao no diagnstico e prognstico de cncer de mama. Apresenta-se no soro sob diversas formas: no ligada ou livre (PSA livre), ligada alfa 1 antiquimiotripsina (PSA-ACT), alfa 2 macroglobulina (PSA-AMG) e a outras formas menores. Quando ligado alfa 2 macroglobulina, fica encoberto por essa macromolcula, tornando-se inacessvel para a dosagem nos imunoensaios normalmente utilizados. A forma ligada ACT representa cerca de 80% do PSA total, podendo variar de 45% a 95%. A soma das fraes livre e ligada antiquimiotripsina representa o PSA total. Alm da sua aplicao no diagnstico, a dosagem de PSA tambm indicada na monitorao da terapia e deteco de recorrncias. A Associao Americana de Urologia e a Sociedade Americana de Oncologia recomendam a dosagem de PSA e o toque retal em todos os homens acima de 50 anos de idade e em todos os homens acima de 45 anos que tenham histria familiar de cncer de prstata ou que tenham descendncia afro-americana. O PSA produzido tanto pelo tecido normal quanto pelo hiperplstico; assim, doenas prostticas no-malignas, especialmente a hiperplasia prosttica benigna e a prostatite, tambm causam elevao do PSA srico. Pacientes com nveis de PSA maiores que 10 ng/mL apresentam um risco elevado de cncer de prstata, sendo candidatos bipsia diagnstica, enquanto pacientes com nveis menores que 4 ng/mL apresentam um risco bem diminudo. Portanto, valores entre 4 e 10 ng/mL adicionam pouca informao em termos de valor diagnstico. Somente 25% dos homens com nveis de PSA nessa faixa apresentaro cncer de prstata. Nesses casos, importante a dosagem do PSA livre, pois tal frao encontrase diminuda nos pacientes com cncer de prstata em comparao aos casos de hiperplasia prosttica benigna. Sendo assim, torna-se importante a avaliao da relao PSA livre/PSA total, melhorando a especificidade do teste e reduzindo o nmero de bipsias. Diversos estudos apresentam diferentes valores de cut-off para essa relao, variando entre 0,15 e 0,25, conforme os mtodos utilizados. Valores abaixo desse cut-off sugerem neoplasias, enquanto valores acima sugerem hiperplasia.

Mais recentemente, foi encontrada uma incidncia de neoplasia de 25% em homens com nveis de PSA entre 2,5 e 4,0 ng/mL, discutindo-se a realizao de bipsia em homens com risco elevado dessa neoplasia, apresentando valores de PSA acima de 2,5 ng/mL. Foi tambm discutida a recomendao da bipsia em outros grupos, analisando-se em conjunto o valor do PSA livre. A dosagem isolada de PSA no um bom preditor para estadiamento de neoplasia. Para esse fim, sua dosagem pr-operatria deve ser associada ao estadiamento baseado na bipsia e ao Gleason score. Nveis pr-operatrios muito elevados, maiores do que 100 ng/mL, so indicativos de doena metasttica avanada, enquanto nveis menores do que 10 ng/mL raramente esto associados cintigrafia ssea positiva. Nveis pr-operatrios de PSA parecem ser um fator prognstico independente antes do incio da radioterapia. Baixos nveis predizem ausncia de recorrncia bioqumica depois da cirurgia ou radioterapia. Grupos de pacientes com valores de PSA de 0 a 4 ng/mL, 4 a 10 ng/mL, 10 a 20 ng/mL e maiores do que 20 ng/mL apresentam diferentes evolues aps radioterapia ou cirurgia. Aps prostatectomia total, a dosagem de PSA essencial para diferenciar aqueles pacientes com doena residual, recorrncia ou critrios de cura. A dosagem deve ser feita com seis a oito semanas aps a cirurgia. Os pacientes com nveis menores do que 0,1 ng/mL so considerados em remisso, enquanto aqueles com valores maiores do que 0,1 ng/mL provavelmente apresentam doena residual. Sua dosagem deve ser repetida em intervalos regulares para avaliao a longo prazo da prostatectomia radical. Novos ensaios ultra-sensveis detectam nveis iguais ou menores a 0,01 ng/mL, revelando mais precocemente recorrncias do que os ensaios convencionais. Existem relatos contraditrios quanto interferncia da manipulao prosttica nos nveis sricos do PSA e dos intervalos adequados entre esses procedimentos e sua dosagem. A interferncia da manipulao por exames endoscpicos, pela bipsia de prstata, pela ultra-sonografia transretal e por prostatectomias radicais e transuretrais est claramente definida. Como a meia vida do PSA longa, de 2,2 a 3,2 dias, importante guardar um intervalo aps manipulao para realizar sua dosagem criteriosa. A maioria dos autores refere, como tempo necessrio para a normalizao dos valores do PSA aps esses procedimentos, intervalos que variam de duas a quatro semanas. Os aumentos oriundos de retenes urinrias agudas e de prostatites tambm so relatados. Entretanto, no exame da prstata por toque retal, ainda no est bem definida a necessidade de um intervalo de tempo entre sua realizao e a anlise do PSA, sendo que alguns autores referem-se como sem relevncia clnica s possveis interferncias advindas desse procedimento. So tambm citadas as elevaes decorrentes da relao sexual, recomendando-se abstinncia de trs dias antes da dosagem; como tambm elevaes decorrentes da prtica prolongada de ciclismo. Ambos os testes, PSA livre e total, para que possam ser comparados, devem ser realizados pelo mesmo mtodo e na mesma amostra. Atualmente, a maioria dos ensaios so do tipo sandwich, com o uso de dois anticorpos monoclonais ou um anticorpo monoclonal e outro policlonal. Mtodos de diferentes fabricantes tm apresentado resultados diferentes, dificultando as comparaes. Estudos para mapear os vrios anticorpos anti-PSA e padronizar a calibrao de kits comerciais tm levado a maior concordncia entre os resultados dos diversos ensaios.

Exame: PSA. Jejum: quatro horas. Mtodo: Ensaio Imunoenzimtico por Quimioluminescncia. Valores de referncia: 40 a 49 anos: at 2,50 ng/mL; 50 a 59 anos: at 3,50 ng/mL; 60 a 69 anos: at 4,50 ng/mL; 70 a 79 anos: at 6,50 ng/mL.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Diamandis EP: Prostate-specific Antigen - Its Usefulness in Clinical Medicine. Trends Endocrinol Metab, 1998; 9(8): 310-316. 2. Finding the Optimal Cut-off for PSA. How Low Are Your Clinicians Willing to Go? Clin Lab Strat, 2001; 6(4): 1-8. 3. Workshop - Tumor Markers for Prostate, Breast and Ovarian Carcinomas, AACC, San Francisco, CA, July, 2000.