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Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Sesiones clnicas Podolgicas.

4 (4): 13-27, 2012


ISSN: 1989-5305

Abordaje fisioterpico en fracturas de calcneo intra-articular con osteosntesis: a propsito de un caso


Diana Soto Muoz
Universidad Complutense de Madrid. Clnica Universitaria de Podologa. Facultad de Medicina. Av. Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid. dianasotom@hotmail.es

Tutora Patricia Martn Casas


Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hidrologa Mdica. Facultad de Medicina. Av. Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid pmcasas@enf.ucm.es

Resumen: Las fracturas de calcneo intra-articulares son aquellas que van a poner en compromiso la faceta posterior del calcneo por lo que, comnmente, van a estar acompaadas de una gran cantidad de complicaciones. De todas ellas, la ms importante va a ser el dolor crnico residual, generalmente de origen desconocido. Estas fracturas, que afectan a una poblacin activa y cuya media de edad est entre los 30 y 60 aos, van a generar un importante impacto socio-econmico. Desde el punto de vista de la fisioterapia, el tratamiento precoz de las fracturas de calcneo, tanto aquellas que hayan sido resueltas mediante una intervencin quirrgica, como aquellas que hayan sido tratadas de forma conservadora, va a ser muy importante, con la utilizacin de diferentes tcnicas (drenaje linftico manual, Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, etc.) para buscar el mejor pronstico posible. Palabras clave: Calcneo-Fracturas-Fisioterapia. Ejercicio Teraputico Cognoscitivo. Abstract: Calcaneus intra-articular fractures are those which go to compromise the posterior facet of the calcaneus so commonly, they will result in a lot of complications. The most important complication is the chronic pain, which origin is unknown. These fractures, affecting young population (between 30 and 60 years), will generate an important socioeconomic impact. From physiotherapys point of view, early treatment of calcaneus fractures, in both cases, those that have been resolved through surgery, and those that have been conservatively treated, will be very important, with the use of different techniques (manual lymphatic drainage, Cognitive Therapeutic Exercise ...) to find the best prediction. Keywords: Calcaneus fracture, physiotherapy. Cognitive Therapeutic Exercise.

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CASO CLNICO Anamnesis La paciente, mujer, de raza blanca, de 41 aos de edad, acudi por primera vez al servicio de fisioterapia el da 13 de julio de 2011 por una fractura en el calcneo izquierdo. En la consulta, la paciente refiri que dicha fractura fue consecuencia de una cada mientras caminaba sobre placas de hielo y montculos de nieve el da 20 de diciembre. De todos los huesos del tarso, el calcneo es el ms grande y esponjoso, y el que ms comnmente se fractura (hasta el 60%)(1,2,3). Hasta el 87% de las fracturas de calcneo se deben a una cada desde una altura variable de 15 a 4 metros (1,3,4) sobre los talones(4). Tras el accidente, la paciente fue llevada a un centro sanitario de la zona, donde la vendaron e inmovilizaron el miembro inferior. Un da despus, acudi al Hospital Universitario Santa Cristina, donde se le realiz un estudio de tomografa axial computerizada (TAC) de urgencias, aprecindose que tena una fractura conminuta intra-articular del calcneo. El personal mdico decidi ingresar a la paciente para realizar una reduccin abierta y colocar una osteosntesis con placa anatmica (Acumed) el da 30 de diciembre de 2010. El da de la consulta fisioterpica, la paciente refiri que, tras la operacin, estuvo tres meses en una silla de ruedas ya que no poda caminar, sobre todo por el dolor de la rodilla derecha. Posteriormente, comenz la marcha con la ayuda de dos bastones durante un mes, y ms adelante con uno. El da de la consulta, caminaba sin bastones, pero con una importante cojera. Durante la consulta, la paciente refiri que tena dolor en la zona del calcneo sobre todo cuando tras un periodo de descanso tiene que empezar a andar de nuevo, o cuando tiene que realizar grandes caminatas. Tambin coment que por las tardes tena una gran hinchazn en la zona. Aunque presentaba una Escala de Valoracin Analgica (EVA) relativamente bajo, de 4 para el calcneo y 2 para las rodillas. Aunque subjetivamente la paciente daba unos valores bajos en la escala de dolor, objetivamente estos presentaban en forma de una importante cojera. La explicacin de esto, viene dada porque la paciente presentaba problemas de hgado, por lo que no tomaba prcticamente ningn medicamento, lo cual habra provocado un umbral del dolor muy elevado.

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Antecedentes personales No alergias medicamentosas conocidas. Cirugas: Reconstruccin de calcneo. Ciruga vescula biliar. Medicacin habitual: No. La paciente, al tener problemas de hgado, apenas tomaba medicacin, con lo que tena un umbral del dolor muy elevado. Tras la reduccin quirrgica, se le pautaron los siguientes medicamentos: Clexane (40 mg / 24h), diclofenaco (50mg / 8h), omeprazol (20 mg / 24 h) y nolotil (575 mg / 8h). Tratamientos fisioterpicos previos: No. Otros antecedentes: Dficit de alfa-tripsina y posible glaucoma. Enfermedades infecciosas: Hepatitis C. Exploracin fsica En la inspeccin en bipedestacin se objetiv una importante inflamacin en el pie izquierdo que afectaba a la zona bimaleolar, el dorso del pie, y la zona del calcneo cercana a la cicatriz, situada en la zona lateral del calcneo y con una forma de L . Tambin se pudo observar que el calcneo izquierdo estaba ligeramente varizado, mientras que el derecho se encontraba en valgo y en una mayor abduccin. La paciente presentaba una rotacin coxofemoral interna bilateral, as como unos pliegues poplteos simtricos. El pliegue glteo izquierdo se encontraba ligeramente ascendido. Se observ tambin que la paciente permaneca con el pie izquierdo ligeramente despegado del suelo, teniendo el centro de gravedad desplazado hacia la derecha, donde realizaba prcticamente todo el apoyo. En la valoracin visual de la marcha se pudo observar que la paciente utilizaba un patrn antilgico, donde evitaba realiza la fase de choque de taln y lo sustitua por un apoyo plantgrado. Adems, no realizaba una transicin del centro de gravedad por el pie, y realizaba una fase de despegue acelerada directamente desde las cabezas de los metatarsianos. Tambin se observ que la longitud de la zancada correspondiente al pie izquierdo se encontraba disminuida, ya que dicho pie nunca sobrepasaba al pie derecho. Desde el punto de vista de la marcha fisiolgica, es importante tener en cuenta que el inicio de la marcha con la fase de choque de taln proporciona mucha informacin al sistema nervioso central. Precisamente, ese contacto del calcneo con la superficie ser lo que har que el sistema nervioso decida dar el paso o no.

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En la palpacin se pudo comprobar que la paciente presentaba un importante edema con fvea en el tobillo y dorso del pie izquierdo. Tambin tena zonas hiperalgsicas, localizadas en su mayora en la planta del pie, y posiblemente asociadas por un lado a la inflamacin, y por otro a las alteraciones en la precepcin producidas por la lesin y la posterior inmovilizacin que supusieron una falta de estmulos presorios aplicados de forma correcta. En la exploracin de la movilidad que se realiz a la paciente, se obtuvieron los siguientes valores: Tobillo derecho 115 110 165 25 18 Tobillo izquierdo 105 95 140 Imposible realizar 12

Flexin dorsal con flexin de rodilla Flexin dorsal con extensin de rodilla Flexin plantar Inversin Eversin

Como se puede apreciar, la paciente presentaba una disminucin de la movilidad en todos los rangos de movimiento en el tobillo izquierdo, siendo adems imposible realizar una inversin a causa del dolor que produca. Estos hallazgos son compatibles con los datos encontrados en la literatura, pues existe unanimidad en que la restauracin anatmica de la articulacin subastragalina es difcil, y aunque se consiga con un abordaje agresivo, en la mayora de los casos la articulacin pierde gran parte de la movilidad o, incluso, queda anquilosada(3). Juicio diagnstico Edema, inflamacin y dolor a nivel del pie y tobillo izquierdo, asociados a la fractura de calcneo, con repercusiones en la postura y en la marcha. Pruebas complementarias Para poder conocer la extensin de la lesin, as como el tipo de fractura, a la paciente se le realiz un TAC y una radiografa del pie izquierdo. Gracias a estas pruebas, se pudo conocer la extensin de la lesin. En el caso de esta paciente, nos encontrbamos ante una fractura de tipo intraarticular, que son por un lado, las ms habituales (suponen el 70-75% de las fracturas de calcneo)(5) y por otro lado, las que mayor nmero de secuelas van a dejar, ya que habitualmente las extra-articulares tienen un buen pronstico(1). La principal diferencia entre las fracturas de calcneo intra-articulares y extraarticulares, es que estas ltimas no comprometen la cara posterior del calcneo ni la articulacin subastragalina(1,5).

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Tratamiento Actualmente, el tratamiento de eleccin para las fracturas de calcneo intraarticulares, es el tratamiento quirrgico, con la finalidad de reducir los fragmentos seos, as como mejorar la congruencia articular(3). Si bien este tratamiento parece ser el de eleccin, los resultados obtenidos hasta ahora son bastante controvertidos (3,6). Hoy en da, se empieza a incorporar el tratamiento conservador fisioterpico tras la reduccin quirrgica de la fractura(4), respetando los tiempos de inmovilizacin y descarga. Los objetivos teraputicos que se marcaron con la paciente fueron los siguientes: Disminucin del dolor. Disminucin de la inflamacin. Disminucin de la rigidez postquirrgica y postinmovilizacin. Reeducacin de la sensibilidad: tactil y propioceptiva. Reeducacin de la postura y la marcha. Mejorar la funcionalidad del miembro inferior durante las actividades de la vida diaria. Para lograr los objetivos marcados, se sigui un plan de tratamiento con objetivos especficos. Se planificaron cuatro grandes fases, englobando cada una de ellas a la anterior. Fase 1: disminucin de la inflamacin y dolor. Para ello, se decidi realizar un ataque directo al edema, con drenaje linftico manual. Si bien otro tipo de terapias, como la electroterapia, podran haber resultado de utilidad con corrientes programadas para la disminucin de la inflamacin, no se utilizaron por la contraindicacin con la osteosntesis. Tambin se recomend la realizacin de baos de contraste domiciliarios y medidas anti-edema (como la elevacin de la pierna) para agilizar el proceso. Fase 2: disminucin de la rigidez y fortalecimiento muscular. Conforme se lograba una disminucin de la inflamacin, se comenz con el fortalecimiento y las medidas encaminadas a la disminucin de la rigidez. Se pautaron ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie, gravemente debilitada tras la intervencin quirrgica y la inmovilizacin prolongada. Asimismo, se comenz una movilizacin analtica de cada una de las articulaciones del pie para flexibilizar la zona. La disminucin de la rigidez a nivel del pie resulta de gran importancia para que ste pueda realizar correctamente sus funciones de esttica y dinmica, teniendo que combinar a la perfeccin la estabilidad con la flexibilidad.

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Fase 3: recuperacin de la sensibilidad tctil, propioceptiva y presoria. El ganar movilidad articular y fuerza muscular, permiti que se fueran incorporando ejercicios de potenciacin ms global (como los realizados con el mtodo de Kabat), y la reeducacin de la sensibilidad. La inmovilizacin del pie no slo puede alterar la movilidad articular, sino tambin la sensibilidad. En este caso, adems, la paciente tena una importante hiperalgesia en la planta de pie, probablemente asociada a la falta de estmulos presorios en la misma durante unos cinco meses. El tratamiento de eleccin fue el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo y la imagen espejo. Adems, se iniciaron dos fases de recuperacin propioceptiva: en descarga y en carga. Fase 4: reeducacin de la marcha. Finalmente, superadas las fases anteriores, el pie estara preparado para realizar un apoyo ms cercano a la normalidad. En este caso, se eligi un tratamiento manual, en el cual con ayuda del fisioterapeuta la paciente tendra que ir realizando los cambios de apoyo en el pie en funcin del movimiento del centro de gravedad durante la marcha normal. Esto es, desde el inicio del paso con el choque de taln, hasta el final del mismo mediante el despegue desde el primer dedo. Las actuaciones fisioterpicas que se planearon, fueron las siguientes: 1. Drenaje linftico manual. Las races de esta tcnica se remontan a 1892, cuando Winiwarter, un cirujano alemn, describi un masaje que promova la reabsorcin de los fluidos de los tejidos en la gente que sufra de linfedema (7). Posteriormente, en los aos treinta, el mdico Emil Vodder, estudioso del sistema linftico, desarroll un masaje que present como el actual drenaje linftico manual en 1936, en una conferencia en Pars. La tcnica de Vodder se caracteriza por ser suave, con movimientos de bombeo y movimientos circulares, con una presin de unos 30 mmHg, combinado con una fase de descanso. El objetivo de la tcnica es mejorar el drenaje de la linfa hacia los tejidos intersticiales sin que se produzca un incremento de la filtracin por parte de los capilares(7). El sistema linftico manual, as como la linfogammagrafa han sido objeto de multitud de estudios, en un intento de objetivar y cuantificar la cantidad de linfa que se puede movilizar durante un la realizacin de un drenaje linftico manual (como por ejemplo, en los estudios de Szuba)(8), o los cambios que se producen en la misma. Ms adelante, a finales de los aos ochenta, Leduc utiliz la linfogammagrafa para defender y objetivar que el uso de la llamada a nivel proximal tena influencia sobre los linfticos ms distales, y mejoraba el movimiento de la linfa(9).

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Aunque hoy en da sigue siendo necesario realizar ms estudios correctamente aleatorizados y controlados, los presentados hasta ahora por Williams et al (10) o Sitzia et al(11), demuestran una mejora objetivable en aquellos pacientes que han recibido este tipo de tratamiento, utilizando la linfogammagrafa para cuantificar la cantidad de linfa que se moviliza. 2. Masoterapia descontracturante y relajante de la musculatura intrnseca. Cualquier tipo de intervencin quirrgica supone una agresin para el sistema msculo-esqueltico, y de ella van a derivar una serie de efectos secundarios, muchos causados por la inmovilizacin. Los ms conocidos, son la rigidez articular, la prdida de fuerza muscular y la aparicin de puntos dolorosos a la palpacin. Estos ltimos aparecen como respuesta al acortamiento y la contractura de defensa a consecuencia de un proceso traumtico. Por ello, es importante lograr una relajacin de la musculatura intrnseca del pie en este caso-, reduciendo la hiperalgesia y facilitando as la contraccin muscular, ya sea por el efecto mecnico o trmico de la masoterapia. 3. Movilizaciones pasivas de tobillo y pie. Como ya se ha descrito anteriormente, la inmovilizacin de cualquier articulacin tiende a generar rigidez y dificultad en la movilidad. En el caso del pie, esto es todava mucho ms acusado, ya que se trata de un rgano complejo con numerosas estructuras seas articulares, cuyos movimientos deben ser combinados y armnicos(12). La movilizacin pasiva de cada una de las carillas articulares del pie, as como del tobillo, con la decoaptacin previa, ayuda a disminuir la rigidez, y en muchos casos, conservar el rango de movilidad mientras hay impotencia muscular. 4. Masaje cicatricial. El masaje cicatricial tiene objetivo evitar o disminuir las adherencias que pueden crearse en una cicatriz(13). Se aplica colocando los pulgares a ambos lados de los labios de la cicatriz, para despus realizar un movimiento simultneo pero contrario con cada pulgar: uno asciende y el otro desciende. Este movimiento favorece el despegue de los diferentes planos titulares, evitando as la retraccin y tirantez de la cicatriz. El masaje cicatricial est especialmente indicado para disminuir la probabilidad de formacin de queloides cicatriciales, o disminuir su grosor una vez formados. En el caso de esta paciente, se le insisti mucho en que deba realizar este masaje todos los das, ya que sus antecedentes eran de mala cicatrizacin con formacin de queloides. 5. Fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie, y fortalecimiento de la musculatura del tobillo. Cualquier msculo, tras un periodo de inmovilizacin, sufre una prdida de fuerza. La importancia de la tonificacin de los msculos intrnsecos del pie consiste, en primer lugar, lograr un rango de movilidad ptimo. En segundo lugar, tienen la misin del mantenimiento de los arcos plantares. En tercer lugar, sern los encargados de absorber las fuerzas de reaccin del suelo y proteger as todas las estructuras, tanto las seas, como las

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arteriovenosas, la fascia plantar En esta paciente, se empez por ejercicios muy suaves de flexin de la articulacin metatarsofalngica para la tonificacin de la musculatura intersea. Tambin se trabaj el abductor propio del hallux y el flexor largo propio del hallux. Ms adelante, se empez con una tonificacin general de toda la musculatura de tobillo y pie, para lo cual se eligi la tcnica de Kabat, explicada ms adelante. 6. Tcnica de Kabat. La tcnica de Kabat es tambin conocida como el mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva, entendiendo que nuestro objetivo es desencadenar- "facilitar" una respuesta motora, es decir, buscamos el movimiento voluntario. Hemos de tener en cuenta, que para obtener un movimiento voluntario final, ste va precedido de procesos de mayor complejidad. La tcnica de Kabat se considera una tcnica de tratamiento global e integradora, ya que no slo est encaminada a la resolucin de una lesin especfica, sino que adems de su recuperacin, consigue reintegrarla en un mecanismo funcional esencial en el proceso de nuestra relacin con el medio que nos rodea. En esta tcnica se busca la contraccin muscular de grupos musculares que interviene en una misma accin, es decir su funcin caracterstica conforma un sumatorio de fuerzas que determina un patrn de movimiento. La base del dominio de los movimientos es el ejercicio, es decir, la repeticin de una determinada actuacin, en este caso, la diagonal, sea de forma sistemtica o en las actividades cotidianas, permite que el organismo se adapte y sea capaz de un rendimiento ms alto(14). De esta forma, se logra un mayor refuerzo y rendimiento muscular. Gracias a esta tcnica, se pudo realizar una tonificacin general de la musculatura intrnseca del pie y de la musculatura del tobillo con movimientos como la flexo-extensin de dedos y articulacin metatarsofalngica, la flexin dorso-plantar del tobillo y los movimientos de eversin-inversin. 7. Ejercicio Teraputico Cognoscitivo. Comnmente conocido en Espaa como Mtodo Perfetti, nace en Italia a principios de los aos 70, fruto del trabajo del neurlogo Carlo Perfetti y sus colaboradores. Es un mtodo de rehabilitacin basado en la Teora Neurocognitiva cuya hiptesis de estudio es que la calidad de la recuperacin del movimiento, ya sea espontnea o guiada por el rehabilitador, depende directamente del tipo de procesos cognitivos que se activen (percepcin, atencin, memoria, lenguaje) y de su modalidad de activacin, es decir, de la manera en la que stos se activen(15). Se basa en la necesidad del movimiento para el reconocimiento.

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En la paciente, el dficit sensorio-motor que presentaba fue tratado con ejercicios basados en la Teora Neurocognitiva, especialmente la imagen espejo y la comparacin de la sensibilidad tctil. 8. Ejercicios propioceptivos en descarga y carga. La propiocepcin es el sentido que informa al sistema nervioso de la posicin de los msculos, es la capacidad de sentir la posicin relativa de las partes diferentes partes del cuerpo. Una de las funciones ms importantes de la propiocepcin es el esquema corporal y la relacin de ste con el espacio(16). Aunque algunas de las aplicaciones fisioterpicas explicadas anteriormente (como el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo o el mtodo de Kabat) ya trabajan sobre la propiocepcin, podemos desarrollar ejercicios ms especficos. Algunos de los ejemplos -en descarga- usados con esta paciente fueron seguimiento del dedo del fisioterapeuta mediante movimientos de tobillo o dedos, contrarrestar movimientos bruscos, o realizar la secuencia del paso. Siempre deben ser ejercicios encaminados al estmulo-respuesta, es decir, reflejos. 9. Reeducacin de la marcha. La locomocin humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Ms especficamente, la locomocin humana normal puede describirse enumerando algunas de sus caractersticas, aunque existen pequeas en la forma de la marcha de un individuo a otro. El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. 10. Tras cualquier proceso traumtico, el sistema msculo-esqueltico tiende a buscar posiciones antilgicas; si esta agresin ha ocurrido a nivel del miembro inferior, es todava ms evidente, ya que generalmente los pacientes tendern a realizar un desplazamiento de su centro de gravedad hacia el lado no afecto. Si bien esto ltimo se poda observar en la paciente durante la inspeccin en esttica, cuando tena que realizar apoyos dinmicos a nivel del pie se poda objetivar una cojera. Tras la consolidacin de la fractura, esta cojera persista, como si hubiera pasado a automatizarse sobre el propio patrn de la marcha. 11. Una reeducacin de la pisada es vital para favorecer unos correctos apoyos y transiciones de peso a nivel pie, y evitar la aparicin de patrones dolorosos asociados a malos apoyos, que bien pueden influir directamente sobre tejido blando (por ejemplo, con la formacin de hiperqueratosis), a nivel del msculo (con sobrecarga de la musculatura) o a nivel de las alineaciones seas (debutando con dolores de rodilla, cadera, etc.). 12. En esta paciente, al ser una alteracin directa sobre el pie, se decidi reeducar directamente la pisada. Para ello, se empez con el patrn de normalidad de transicin de pesos en descarga (ya mencionado anteriormente en el apartado

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de propiocepcin), y posteriormente, se comenz con ejercicios en sedestacin y bipedestacin, encaminados a normalizar el patrn. Evolucin Da 13 de julio de 2011. EVA 4/10. Se realiz la valoracin de la paciente, y se decidi comenzar el tratamiento con un ataque directo sobre la inflamacin y el edema. Se aplic drenaje linftico manual y se dio a la paciente pautas para mejorar y mantener la retencin del drenaje: como los baos de contraste, mantener el miembro inferior en alto, etc. Tambin se instruy a la paciente para la realizacin del masaje cicatricial, ya que se apreciaba una cicatriz muy engrosada (Fig. 1).

Figura 1. Fotografa tomada el da 13 de julio de 2011 en la CUP

Da 19 de julio de 2011. EVA 4/10. Se continu realizando el drenaje linftico manual y el masaje cicatricial; gracias a la aplicacin de este ltimo se observ mejora en la cicatriz, con disminucin de su engrosamiento y un aumento de la flexibilidad de la piel en esa zona. Se empezaron a realizar ejercicios primer grado pasivos- de ETC, utilizando el balancn en el plano sagital para los movimientos en flexin dorsal y plantar. Se aadieron ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie, ya que la contraccin de estos ayudara al drenaje de la zona (Fig. 2). Tambin se pautaron como ejercicios domiciliarios a la paciente.

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Figura 2. Fotografa tomada el da 19 de julio de 2011 en la CUP.

Da 21 de julio de 2011. EVA 3/10. Se empez a observar un mantenimiento de la disminucin el volumen del edema en el dorso del pie (Fig. 3). Tambin se produjo una normalizacin del tono de la piel, que mantena un tono rojizo. Puesto que uno de los sntomas ms incapacitantes que sufra la paciente era la hiperalgesia en la planta del pie, se realiz un tratamiento desensibilizante en la planta con masoterapia, y se empez a realizar ejercicios de ETC con texturas suaves y masoterapia.

Figura 3. Fotografa tomada el da 21 de julio en la CUP.

Da 27 de julio de 2011. EVA 2/10. La paciente contina manteniendo una buena retencin del drenaje, y gracias al tratamiento realizado en la ltima sesin, acudi a consulta con una marcha ms fisiolgica y menos antilgica. Se sigue trabajando en la misma lnea de tratamiento. Ese ltimo da, se volvi a realizar una evaluacin de la marcha de la paciente, observando en esta ocasin que la paciente durante la fase de choque de taln reduca el tiempo de impacto, dejando caer con rapidez el mediopi, y en la fase de despegue

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la paciente no realizaba una transicin normal del centro de gravedad por el pie, sino que despegaba directamente a travs de la cabeza del primer metatarsiano. Sin embargo, la marcha estaba mucho ms normalizada, realizando al menos una secuencia de paso normal. Finalmente, por motivos econmicos, la paciente tuvo que prescindir del tratamiento fisioterpico. A continuacin, se expone una comparativa de la evolucin del pie izquierdo de la paciente, con las fotografas tomadas los das 13 de julio y 21 de julio respectivamente (Figuras 4 y 5).

Figuras 4 y 5. Fotografas tomadas los das 13 y 21 de julio Respectivamente en la CUP.

Complicaciones y pronstico Uno de los mayores problemas de las fracturas intra-articulares de calcneo, es la cantidad de secuelas y complicaciones que pueden originar. Todava es ms preocupante, dado que la mayor incidencia de este tipo de fracturas suele ser en poblacin joven y activa, y por el alto nivel de discapacidad que se produce entre los pacientes tanto en el mbito anatmico como en el funcional(4). Se considera que las fracturas de calcneo tienen un importante impacto socio-econmico, ya que afectan a poblacin de mediana edad (entre los 30-60 aos), generalmente varones, y que trabajan en la industria(17).

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Dentro de las posibles complicaciones, las que se pueden encontrar ms frecuentemente son las lesiones de los nervios cutneos, especialmente el nervio sural lateral y el nervio tibial posterior medial, lo que suele acarrear problemas de hipoestesia(17). Una importante complicacin postoperatoria, es la necrosis u ostetis que se puede producir derivada de la ciruga con osteosntesis(3,17). El dolor residual crnico es la secuela ms comn tras una fractura talmica conminuta de calcneo, si bien de origen variado, puede ser consecuencia de un sndrome compartimental, distrofia simptico refleja, sndrome de la almohadilla plantar, sndrome de los canales tarsiano y peroneo y artrosis subastragalina. Esta ltima es la responsable de la mayor parte de los malos resultados a largo plazo del tratamiento de estas fracturas(3). En el 5% de los casos, se produce un importante hematoma, que normalmente se puede tratar con elevacin del miembro inferior y aplicacin de crioterapia. Sin embargo, si este no se reabsorbiera, sera necesario la aspiracin o ciruga del mismo para prevenir la formacin de necrosis(17). Otras complicaciones, derivadas de un tratamiento ms conservador, seran la artritis subtalar, el acortamiento del retropi, la luxacin o subluxacin de los tendones de los peroneos, neuritis de los nervios tibial posterior o sural, impingement, etc.(17,18). Conclusiones Las fracturas de calcneo suelen producir diferentes tipos de complicaciones, por lo que la prevencin de las mismas debe ser precoz, especialmente por la incidencia socio-econmica de dichas complicaciones, ya que su mayor incidencia se encuentra en poblacin de 30 a 60 aos. Actualmente, no hay acuerdo sobre si el tratamiento quirrgico o el conservador debe ser el de eleccin, pero la fisioterapia es una disciplina conservadora, que puede aplicarse tanto en casos en los que la fractura de calcneo se vaya a resolver con intervencin quirrgica, como en aquellos en los que se elija la opcin conservadora.

BIBLIOGRAFA

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Parra Gordo ML, Rayn-Aledo JC, Aroca Peinado M, Castao Palacios DM, Caba Cuevas M. Fracturas de calcneo. Medicina General. 2010 nov;133:725-730. Harvey EJ, Grujic L, Early JS, Benirschke SK, Sangeorzan JB. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach. Foot Ankle Int. 2001;22(11):868-873.

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Recibido: 18 noviembre 2011. Aceptado: 19 diciembre 2011.

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