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Pediatria Historia clinica pediatrica

Monday, October 22, 2012

Guia para efectuar una historia clnica peditrica. Como tener empata con el paciente o Hablar lo necesario y darle explicaciones convincentes acerca de su efermedad o Seguir un orden de acuerdo a la historia clnica o Medico, paciente y padres (triangulo en ese relacin) Cual es el papel del medico en la relacin medico pacente: o Siempre deber tener en cuente el medico la preocupacin, el estrs y quiz hasta el enojo del familiar, por lo que deber ser condescendiente y hasta en ocasiones aguantar con el mayor respeto posible agresiones o insultos, a fin de cuentas lo nico que desea el familiar es que ayuden a su hijo enfermo. Expediente clnico norma oficial mexicana. Nom 68 SSA 1 1998 o Conjunto de documentos escritos, grficos, imagenolgicos o de cualquier ndole, en los cuales el personal de salud deber de hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. o Historia clnica: redaccin: Ficha de identificacin Nombre Edad Fecha de Nacimiento Residencia actual Nombre del informante Parentesco del informante Tiempo que pasa el informante con el paciente N Expediente Clnico Motivo de consulta Consignar lo expresado por el paciente o el familiar, aunque no sea el mas importante Padecimiento actual Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y otros Teraputica empleada y resultados obtenidos o Consignar signos y sntomas expresados por el paciente en forma de lista y en orden cronolgico o Efectuar semiologa de cada uno de los signos y sntomas o Consignar diagnsticos, exmenes de laboratorio, imagenologa y tratamientos previos durante el padecimiento actual

Ejemplo de padecimiento actual: Fiebre............................................. 2 das 3 das

Tos.................................................. 1|Page

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Pediatria Dificultad para respirar.............. Cianosis......................................... 6 horas 1 hora

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Fiebre no cuantificada sin predominio horario hasta de 39C Tos en su inicio seca posteriormente hmeda, en accesos, no cianosante, emetisante , de predominio nocturno y que se acompaa de sibilancias audibles a distancia Dificultad para respirar, la madre refiere que respira mas rpido y que se le observa retraccin costal Cianosis descrita por la madre en los dedos de la manos del paciente Es visto por medico particular el cual le dijo que era una bronquitis y se le manejo con ambroxol. solucin oral 5 ml cada 8 hrs. por 5 das, as como paracetamol oral 5 ml cada 8 hrs., sin respuesta al tratamiento Interrogatorio por aparatos y sistemas Recordar que los signos y sntomas que se pregunten deben de ser desde el inicio del padecimiento actual. La informacin previa se deber de consignar en el apartado de antecedentes patolgicos Antecedentes heredo familiares Alrgicos Respiratorios Digestivos Renales rganos de los sentidos Urogenitales

Neurolgicos Endocrinos Psiquitricos Quirururgicos Traumticos

Antecedentes personales no patolgicos Perinatales o Prenatales Concepcin hasta antes del trabajo de parto o Natales Inicio del trabajo de parto hasta la salida del nio o nia o Postnatales Desde el nacimiento hasta los 7 das de vida Alimentacin o Seno materno o Formulas lcteas o Ablactacin o Destete

Integracin a la alimentacin familiar Alimentacin actual

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Pediatria Inmunizaciones o Cartilla nacional de Vacunacin o Poliomielitis o Tuberculosis o Difteria o Pertusis o Ttanos Higine personal Personas con las que convive Animales con los que convive Casa habitacin Deportes Dinmica familiar Desarrollo psicomotor: o Tiene un orden cfalo caudal.

Monday, October 22, 2012 o o o o o o H. Influenzae tipo b Hepatitis B Sarampin Rubola Parotiditis Otras

o o o o o o o o

Fijar vista Sostn ceflico Sonrisa social Balbuceo Rodamiento Uso de la mano en pinza Sentarse Primeras palabras

o o o o o o o

Primeros dientes Gateo Pararse solo Caminar Correr Subir escaleras Control de esfnteres

Antecedentes personales patolgicos Alrgicos Respiratorios Digestivos Renales rganos de los sentidos Urogenitales

Neurolgicos Endocrinos Psiquitricos Quirururgicos Traumticos etc.

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Exploracin fsica:

Evitar el llanto- aumenta frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Ganarse la confianza del nio Permitir que se familiarice con algunos instrumentos

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Pediatria Maniobras agresivas dejarlas al ultimo Exploracin de genitales previo consentimiento de los familiares Explorar algunas regiones en brazos de la madre No enojarse ni con el nio ni con los familiares Paciencia, paciencia y ms paciencia

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Inspeccin General Signos vitales Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presin Arterial o Diastlica (Curvas percentilares) o Sistlica (Curvas percentilares) Temperatura corporal o Rectal o Oral o axilar o tica Somatometria Peso Talla- la curvatura de la columna no existe hasta que empieza el nio a caminar. PC PT PA Pie Segmento superior Segmento inferior Relacin de segmentos Medicin de pliegues Curva de desarrollo Curva percentilares Peso vs. Edad Talla vs. Edad Talla vs. Peso ndice de masa corporal Exploracin por regiones Describir cada una de las regiones sealando los signos positivos y los negativos de inters

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Pediatria Abstenerse de hacer comentarios o interpretaciones

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Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales Mtodo o Observacin o Palpacin o Percusin o Auscultacin o Otras ( armada) o Exploracin neurolgica Fondo de ojo Pares Craneales Reflejos Dermatomas

Lista de datos claves Lista inicial de problemas Diagnostico Peditrico Bsico Identificacin de problemas o SOAP Anlisis y sntesis

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