FISIOPATOLOGIA DE LA CIRCULACIN CORONARIA

Fisiologa de la circulacin coronaria. Como rgano aerbico, el corazn obtiene su energa casi exclusivamente de la oxidacin de sustratos, de tal manera que el aporte de oxgeno es crucial para la mantencin del metabolismo basal y de la actividad contractil de las clulas miocrdicas. La irrigacin miocrdica se realiza a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda. La coronaria izquierda se divide a su vez en dos ramas principales: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. La coronaria izquierda irriga a la cara anterior, septum anterior y pared lateral del ventrculo izquierdo. La pared diafragmtica y el septum posterior se irrigan a travs de la arteria descendente posterior, que puede ser rama de la coronaria derecha ("dominancia derecha") o de la circunfleja ("dominancia izquierda"). En el origen de la arteria descendente posterior nacen ramas que irrigan el ndulo A-V. (Figura)

Entre los territorios de las arterias coronarias mayores existen escasas colaterales, con poca significacin funcional en las personas sanas. Las arterias coronarias se dividen en arterias epicrdicas, que son vasos que ofrecen poca resistencia al flujo (arterias de conductancia) y en arterias intramiocrdicas, en donde se produce la mayor resistencia al flujo y que son fundamentales en la regulacin del flujo coronario. Normalmente, el flujo coronario se autoregula por mecanismos metablicos locales, de acuerdo a las variaciones del consumo de O 2 miocrdico, las que

inducen distintos grados de vasodilatacin de las arterias intramiocrdicas, con el consiguiente aumento del flujo. El consumo de O2 miocrdico depende principalmente de las siguientes variables:

Frecuencia Cardaca; presin x radio t = ------------------grosor

Tensin de la pared ventricular

Contractilidad miocrdica. Masa miocrdica.

Aparte de los mecanismos metablicos de autoregulacin local, el tono vasomotor est influido por un equilibrio entre dos factores:

los estmulos autonmicos (simpticos y para-simpticos): o Simptico: la noradrenalina tiene un efecto vascular directo de vasodilatacin de los vasos epicrdicos (predominio de receptores b) y de vasoconstriccin de los intramiocrdicos (predominio de receptores a). o Parasimptico: la acetilcolina tiene efecto vasoconstrictor directo. la liberacin endotelial de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina y xido ntrico o factor relajador del endotelio) y vasoconstrictoras (endotelina), estimulada por numerosos factores locales y sistmicos.

En condiciones normales, la produccin de prostaciclinas y xido ntrico (vasodilatadores) es estimulada por factores tales como noradrenalina, acetilcolina, serotonina, angiotensina, adenosina, etc. La liberacin de endotelina (vasoconstricor) es estimulada, entre otros, por la trombina, la hipoxia y la hipertensin arterial. De esta manera, se produce un equilibrio entre los efectos vasculares directos y la secrecin endotelial de sustancias vasodilatadoras y vasoconstricoras. Por ejemplo, la estimulacin de los receptores a, que produce vasocostriccin en las arterias intramiocrdicas, estimula la liberacin de prostaciclinas y oxido ntico por parte del endotelio, lo que antagoniza el efecto vasoconstricor. En resumen, en condiciones fisiolgicas, existe un equilibrio entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores, regulados principalmente por el consumo de O2 miocrdico, y que actan fundamentalmente en la resistencia de las arterias intramiocrdicas. El aumento potencial del flujo coronario, como resultado de la

vasodilatacin de las arterias intramiocrdicas, se denomina reserva coronaria, y le permite al sistema coronario normal satisfacer los aumento de consumo de O 2 miocrdico, en las ms diversas circunstancias.