Les Etats Limites: Revue et Mise au point Bernadette Grosjean MD.

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1- Introduction 2- Dfinition du concept clinique TPL 3- Lvolution dun concept: du patient intraitable la rgulation des motions 4- Etiologies et dveloppement 5- La rgulation des motions chez les TLP : du ct des neurosciences 6- Modalits de traitement 7- Perspectives et conclusions 8- Bibliographie 1- Introduction. Si la pathologie limite et ses corrlats dmotions pauvrement rgules ne connaissent pas de frontires, le portrait que lon en dresse est souvent dtermin par un vocabulaire propre lcole de pense qui sy intresse. Dbord par la polysmie des termes et les pluralits des dfinitions, le risque est pour le rdacteur/soignant de senfermer dans un langage unique, rductionniste et autoritaire. Ce chapitre se veut une approche la fois globale et clectique des Troubles de la Personnalit Limite (TPL) 3. En essayant dintgrer les donnes de la clinique traditionnelle avec les dcouvertes rcentes des neurosciences et de la biologie molculaire, nous voulons offrir au lecteur une base de recherche et de rflexion originale. Une sorte dargile aux formes relativement dfinies mais dont la glaise nest jamais tout fait sche. Le TPL est une pathologie complexe et rpandue. Pour les patients qui en souffrent comme pour leur entourage, il est vident que les motions, la capacit, ou lincapacit, de les identifier et de les rguler sont au cur de cette problmatique douloureuse (Putnam and Silk 2005). Une dtresse gnralise et persistante combine une inaptitude maintenir des motions positives, peuvent tre vcues par le patient, et par son soignant, comme une forme de prison sans autre chappatoire quun passage lacte plus ou moins destructeur. Ce phnomne est dautant plus singulier que dans un certain nombre de circonstances, le mme individu peut tre mme dutiliser ses mcanismes de rgulation des motions de manire approprie. Il est de plus en plus vident que cette symptomatologie aux expressions multiples, est le rsultat dune combinaison de facteurs gntiques et environnementaux, ces derniers plus spcialement lis aux vnements et circonstances de la petite enfance. Plus peut-tre que dautres troubles rencontrs dans la pratique psychiatrique, les patients borderline bousculent nos savoirs plus ou moins figs, questionnent nos moyens
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Assistant Professeur Dpartement de Psychiatrie Harbor UCLA (USA). bernaharbor@yahoo.com Remerciements, A mes parents et ma psychanalyste qui mont appris, chacun a leur manire, la patience ncessaire aux aventures humaines. A Otto Kernberg qui ma ouvert les portes de lAmrique. A Frank Yeomans pour son attentive relecture. 3 Dans ce chapitre nous utiliserons indiffremment les termes borderline , borderline personality disorder ou BPD ou TPL pour voquer le Trouble de la Personnalit Limite.

dentendement de la dtresse humaine et forcent les remises en questions de nos approches thrapeutiques. Mais les savoirs mdicaux et psychiatriques ne sont pas ncessairement amateurs de ce genre de challenge. Comme des vieux maitres un peu rigides, ils naiment pas trop les changements, les imprvus et les motions fortes. Cest ainsi que les patients TPL ont pay le prix fort pour leurs mises lpreuve de nos thories et pratiques psychiatriques. Ils furent largus des divans comme de la pharmacothrapie, errant pendant longtemps la recherche dune identit dans les limbes dune absence de dfinition. Incapable de leur offrir une prise en charge efficace tout autant que de reconnaitre sa propre impuissance les soulager, la psychiatrie et ses acolytes envoyaient aux patients les messages de ce quils ntaient de vrais malades mais des tres difficiles, rsistants et manipulateurs . Par le biais de ces invalidations ritres, la boucle de la rptition du traumatisme tait boucle avec la complicit plus ou moins inconsciente des mcanismes didentifications projectives. Si jinsiste sur cet aspect social et historique de lvolution du concept tat-limite , cest parce quune des raisons pour de tels acting out de la communaut des soignants est bien sr notre rponse plus ou moins inadapte aux motions intenses vcues au contact de ces patients. La rgulation des motions nous concerne tous et toutes, et la pathologie limite en est coup sur un des rvlateurs les plus puissants, contraignant soign comme soignant un intense effort dobservation, de re-contextualisation, de mise en parole avec, ou non, des mises en acte. Cest un travail lent et difficile de reconnexion et de construction ou reconstruction avec soi-mme et le monde qui nous entoure. Comme nous allons le voir, ces processus complexes et singuliers sont soustendus par les forces combines de la plasticit de nos cerveaux et de la puissance, quasi magique, de la relation interhumaine. Aprs une revue des principaux aspects de la pathologie, nous envisageons lvolution presque centenaire du concept borderline et de place quy occupe la symptomatique motionnelle et les troubles de la rgulation des motions en particulier. Nous verrons ensuite comment les rcentes avances des sciences neurocognitives peuvent nous aider comprendre non seulement ce qui peut favoriser lapparition de cette symptomatologie, mais nous donner des indices du pourquoi de lefficacit de la psychothrapie. La conclusion tentera darticuler cet ensemble avec une fentre ouverte sur le futur. 2- Dfinition du concept clinique TPL Selon des tudes rcentes, la prvalence des troubles borderline chez ladulte varie de 0.7% en Norvge 2 6 % aux USA (Lenzenweger, Lane et al. 2007; Grant, Chou et al. 2008). Les troubles borderline sont principalement diagnostiqus chez les femmes (prs de 75%), quoique les tudes portant sur la population gnrale ne prsentent pas de diffrence de prvalence majeure entre les deux sexes (Johnson, Shea et al. 2003). Les premiers symptmes apparaissent gnralement au dbut de ladolescence et il semble que la prvalence des troubles de la personnalit en gnral diminue significativement entre ladolescence et lge adulte. La pathologie borderline prsente une comorbidit importante avec dautres problmes psychiatriques en particulier les troubles de lhumeur, les addictions, les pathologies post-traumatiques, les troubles anxieux et les dsordres alimentaires (Zanarini, Frankenburg et al. 2004; Zanarini 2005)

La psychiatrie internationale contemporaine utilisant la classification du manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM), nous ne pouvons faire ici lconomie de cette perspective De nombreux critres utiliss par le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association. and American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. 2000) refltent des problmes au niveau du fonctionnement motionnel. Par exemple linstabilit affective, les pisodes de colres intenses et les sentiments chroniques de vide sont lexpression de difficults motionnelles et de problmes identitaires. De plus, dautres critres, comme le phnomne dautomutilation, sont le plus souvent lexpression dune rponse comportementale inadapte un problme motionnel (Klonsky 2007). Enfin, parmi les critres DSM, il semblerait que celui d instabilit affective et de trouble de lidentit soient les plus utiles et spcifiques quand il sagit de diffrencier les patients borderline des non-borderline (Clifton & Pilkonis, 2007). De nombreux spcialistes saccordent reconnaitre que les critres du DSM, essentiellement descriptifs, ne sont pas toujours mme de reprsenter avec la prcision de rigueur les diffrents problmes un niveau inter et intra-personnels. (Shedler, Beck et al. 2010). Notre approche en termes de tableau clinique relvera donc plus de la description phnomnologique. Les critres diagnostiques du TPL peuvent tre classs en quatre catgories (Niedtfeld, Schulze et al. 2010),(Zanarini and Frankenburg 2007) 1- Les problmes affectifs. Ceux-ci sont caractriss par un affect dysphorique, renvoyant des tats de tensions plus ou moins dplaisants y compris des sentiments diffus de rage, de peur, de tristesse, de culpabilit et de vacuit. Les changements dhumeurs soudains et frquents relvent galement de cette catgorie. 2- Des problmes au niveau cognitif, le plus souvent non psychotiques, transparaissent comme des perceptions exagres dtre mauvais , des expriences de dissociations, de dpersonnalisation et de pseudo hallucinations (c'est--dire que le patient en reconnait la nature dlirante) (Zanarini, Gunderson et al. 1990). Cependant des pisodes psychotiques peuvent tre prsents, typiquement de manire transitoire, et circonscrits par nature. Ils sont le plus souvent en relation avec des expriences traumatiques antrieures et surgissent dans un contexte hautement motionnel. Des troubles de la mmoire et du fonctionnement excutif et de perception des motions chez lautre, notamment au niveau des expressions faciales, ont aussi t clairement dmontrs (Koenigsberg, Siever et al. 2009) . Dans cette mme catgorie, on pourrait ajouter les difficults identitaires avec des reprsentations de soi et des autres prcaires et contradictoires. Finalement Bateman et Fonagy ont mis en vidence un dficit de la thorie de lesprit. (Choi-Kain and Gunderson 2008). 3- Des problmes au niveau des comportements et de limpulsivit sont reflts dans les diffrents modes de passage lacte suicidaire et para-suicidaire, mais aussi dans les problmes daddiction, les troubles alimentaires, les conduites dangereuses, etc. Des conduites agressives lgard dautrui sont galement possibles. Les TLP sont les troubles de la personnalit les plus frquents dans le milieu carcral (Coid, Moran et al. 2009) 4- En consquence logique des caractristiques ci-dessus, les patients prsentent des difficults au niveau des relations interpersonnelles (en gnral dautant plus importantes que la relation devient intime), domines par des peurs dabandon, et des

changements rapides et imprvisibles entre lidalisation et le dsir de rapprochement dune part, et les conflits et ruptures brutales de lautre. Les patients TPL ont une mortalit leve (environ 10%) similaire celle des patients maniaco-dpressifs et cinquante fois plus que celle de la population gnrale (Paris 2002). Dune manire gnrale, lvolution clinique des Troubles Limites est lente. Il est noter cependant que la plupart des patients vont connaitre une rmission, tout le moins des symptmes aigus. Une majorit (88%) de patients diagnostiqus BPD, ne remplissent plus les critres DSM du diagnostic aprs 10 ans avec ou sans traitement long terme et moins de 20% rechutent (Zanarini, Frankenburg et al. 2010). Les raisons de cette volution ne sont pas bien lucides. Les processus thrapeutiques plus ou moins spcifiques, tout comme les processus de rparation et de reconstruction offerts par la vie adulte pourraient faciliter les processus de radaptation. Le niveau gnral de rhabilitation psycho-social varie. Une minorit de patients va dvelopper une carrire professionnelle satisfaisante et des relations intimes panouies. Une autre minorit restera trs symptomatique. Dans une majorit de cas, limpulsivit comme linstabilit motionnelle vont sattnuer, et le patient pourra fonctionner un niveau raisonnablement correct mme si la plupart des individus conservent une vulnrabilit particulire au stress. 3- Lvolution dun concept: du patient intraitable la rgulation des motions4 En 1934 Helene Deutsch dcrit un type de perturbation motionnelle o la relation entre le monde extrieur et le moi apparat appauvrie ou absente. Elle dfinit les personnalits as if (comme si), labores plus tard par Donald Winnicott dans sa description de faux-self . En 1938, Adolph Stern ft le premier utiliser le terme borderline pour dcrire des patients dveloppant une psychose de transfert lors de la cure psychanalytique et utilisant le clivage comme mcanisme de dfense. En 1947, Melitta Schmideberg proposa quune des problmatiques majeures de ces patients borderline ft un trouble de la rgulation des motions. Il fallut cependant attendre 20 ans pour que les symptmes de labilit motionnelle soient considrs comme un aspect essentiel de la prsentation clinique des TPL. En 1967, Otto Kernberg, un psychiatre et psychanalyste curieux des limites de lanalysable, va contribuer dune manire majeure la dfinition du concept et tre le premier offrir une approche thrapeutique structure avec une adaptation du cadre analytique classique. Pour Kernberg, les principales caractristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la carence dorganisation du moi (avec ce que lauteur appelle un syndrome didentit diffuse ), le recours des mcanismes de dfense peu structurs, primitifs (clivage, identification projective, idalisationdvalorisation, dni) et la une perception relativement stable de lpreuve de ralit sujette distorsion en cas de stress important (Kernberg 1975). Sur cette base thorique, Kernberg et son quipe vont dvelopper la premire psychothrapie manualise spcifiquement conue pour le traitement des tats limites : la Psychothrapie Focalise sur le Transfert (Tranference Focused Psychotherapy ou TFP). Pendant que Kernberg affine et teste son modle thorique et thrapeutique, en France, Bergeret apporte une premire tude5 clinique dtaille des tats-limites (Bergeret 1974),
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Les textes cits dans cette revue historique peuvent tre retrouvs dans Stone, M. H. (1986). Essential Papers on Borderline Disorders: One Hundred Years at the Border New York, NYU Press. 5 Bergeret dcrit la pathologie limite comme un mode dorganisation anaclitique de la personnalit rsultant dun amnagement instable, fragile, li un traumatisme prcoce.

Les annes 70-80 voient le dveloppement de la psychiatrie descriptive et du DSM, et la psychopharmacologie occupe de plus en plus de place dans la formation et la pratique des psychiatres. En 1975, Gunderson and Singer introduisent des critres diagnostiques pour BPD intgrs dans le DSM. Ils introduisent ainsi les concepts de fluctuations de lhumeur et dinstabilit relationnelle et comportementale comme des lments majeurs du diagnostic. Il faudra cependant attendre 1980 pour que les Etats Limites gagnent leur statut officiel et une dfinition dans le manuel de classification DSM III La recherche des annes 80 tablit que la pathologie borderline est un ensemble clinique cohrent, prsentant une volution diffrente de la schizophrnie ou la dpression. Les tudes dmontrent galement le peu defficacit du traitement mdicamenteux, et la comorbidit frquente avec les troubles post-traumatiques. On dcouvre aussi quune grande majorit des patients ont une histoire dabus sexuel ou physique. La dernire dcennie du XX sicle voit la consolidation du diagnostic, lexploration de ses possibles tenants biologiques et le dveloppement de nouvelles approches thrapeutiques. La publication de livre de Marsha Linehan en 1993 marque la naissance officielle des traitements comportementaux dialectiques (DBT) bass sur un modle biopsycho-social . La rflexion se poursuit paralllement en psychanalyse sur les patients limites, leurs difficults de symbolisation et la place singulire du psychanalyste et de son contretransfert avec, entre autre Andr Green (Green 1990) et Ren Roussillon en France (Roussillon 1991), et Jacqueline Godfrind (Godfrind 1993) en Belgique. Le dbut du second millnaire voit se confirmer lefficacit des traitements manualiss dans des tudes comparatives qui se multiplient. En Angleterre, Peter Fonagy et Anthony Bateman intgrent les leons de la psychanalyse, des thories de lattachement, de la thorie de lesprit et des approches comportementales dans un nouveau modle thorique et thrapeutique de la pathologie limite: la Thrapie Focalise sur la Mentalisation (MBT) (Bateman and Fonagy 2004). Aux Pays-Bas, Jeffrey Young dmontre lefficacit de son modle thrapeutique la Thrapie des Schmas (Giesen-Bloo, van Dyck et al. 2006). Simultanment, la recherche dans les domaines des processus cognitifs et de limagerie mdicale confirme que les patients borderline possdent des mcaniques et dynamiques crbrales spcifiques. Un autre mouvement important se dveloppe aux Etats-Unis : la reconnaissance et la prise en compte des souffrances de lentourage direct des patients et leur inclusion comme partenaires dans le processus thrapeutique. Dans une rptition sinistre de lHistoire, et de la mme manire que les mres de patients schizophrnes ou autistes avaient t accuses dtre lorigine des souffrances de leurs enfants, lentourage des BPD est en gnral considr avec suspicion par le monde des soignants . Comme nous le verrons dans ce chapitre, si le milieu dorigine peut tre plus ou moins prjudiciable, lentourage familial peut aussi tre la victime impuissante de ltat pathologique douloureux et complexe du patient limite. Le dveloppement de groupes thrapeutiques pour les proches du patient, en parallle avec ltablissement (entre autres grce Internet) dassociations de soutien de patients et leurs proches en coordination avec la communaut des soignants, est un autre pas important dans le travail dinformation et de coordination dune approche thrapeutique globale de la problmatique borderline. 4- Etiologies et dveloppement

De nombreuses tudes rtrospectives supportent les observations cliniques et les modles thoriques qui suggraient que des expriences/relations traumatiques prcoces (sous formes de sparation, de chaos ou de maltraitance par exemple) taient rencontres frquemment chez des adultes BPD. On comprenait moins bien cependant la survenue de pathologie borderline chez des enfants qui navaient apparemment pas fait lobjet de maltraitance ou de ngligence, ou la variabilit de lapparition de troubles dans une fratrie. Lapplication des dcouvertes des neurosciences aux pathologies limites enrichit dune manire extraordinaire la comprhension non seulement des problmes dveloppementaux rencontrs par ces patients, de la naissance lge adulte, mais elles apportent aussi un clairage nouveau sur leur potentiel de rponse quand ils sont exposs un environnement social ou thrapeutique appropri . Des tudes rcentes suggrent des liens entre une hypersensibilit aux relations interpersonnelles, des attachements de types ambivalent/dsorganiss, et le dveloppement ultrieur de TPL (Gunderson and Lyons-Ruth 2008; BakermansKranenburg and Van IJzendoorn 2009; Crawford, Cohen et al. 2009). Ces recherches, couples aux progrs de la gntique molculaire, apportent un clairage nouveau sur les intrications entre des prdispositions gntiques et des types dattachements dvelopps par le jeune enfant. En fait, lenvironnement initial va directement affecter lexpression du code gntique de lindividu en dveloppement et, ce faisant, dterminer ses comptences futures en particulier au niveau des capacits de mentalisation et de rgulation des motions (Belsky, Jonassaint et al. 2009), (Belsky and Beaver 2010; Bernier, Carlson et al. 2010). Par exemple, on a dcouvert que le polymorphisme de lallle DRD4 (qui intervient dans la gnration de sub-rcepteurs pour la dopamine) influence les alas du mode dattachement dvelopp par lenfant.6 Il est remarquer que pour un certain polymorphisme gntique qui a t retrouv plus souvent chez des patients borderline, les chercheurs ont pris soin de ne pas utiliser le terme de vulnrabilit mais plutt de plasticit gntique. En effet, une quipe Hollandaise a dmontr que la prsence dun polymorphisme du gne DRD4, qui semblait tre un marqueur de risque pour le dveloppement dun attachement de type dsorganis, est aussi un indicateur dune rponse plus favorable une intervention thrapeutique extrieure destine de jeunes enfants . Ces chercheurs proposent donc que le mme polymorphisme gntique puisse la fois reprsenter un facteur de risque quand lenvironnement est dfavorable et un facteur de rsilience quand il est favorable . Ces mmes recherches ont identifi les effets potentiels pigntiques7 de certains tats psychologiques du caregiver sur le dveloppement de lenfant, en particulier en relation avec des problmes de stress et de deuil non rsolu chez le parent 8.
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De nombreuses tudes ont aussi dmontr que les types dattachements prsents par les parents (ou le caregiver), sont eux-mmes dterminants du type dattachement que lenfant aura tendance dvelopper, ceci ouvrant aussi une voie additionnelle aux transmissions intergnrationnelles. 7 L'pigntique est le domaine qui tudie comment l'environnement et l'histoire individuelle influe sur l'expression des gnes, et plus prcisment l'ensemble des modifications transmissibles d'une gnration l'autre et rversibles de l'expression gnique sans altration des squences nuclotidiques.
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Ni X, Chan K (2006) ont galement propos une association entre un certain type of srotonine transporteur et le dveloppement of TPL.

Kochanska a galement propos une corrlation entre un certain type de polymorphisme dun gne codant pour un transporteur de la srotonine (5-HTTLPR) et un type de modalit dattachement prcoce impliqu dans certains aspects de dysregulation comportementale (Kochanska, Philibert et al. 2009). Cette mise au jour des intrications troites du milieu (Levy, Beeney et al. 2011), de lhrdit et de la plasticit gntique dans le dveloppement de lindividu, est bien sr une forme dcho molculaire aux versions thoriques du dveloppement psychique proposes par des gnrations de matres cliniciens (voir galement le chapitre sur la gntique de la rgulation motionnelle). Chacun, par le biais du vocabulaire et de loutil de rflexion propre son cole thorique, a confirm les effets dltres sur le dveloppement dalas encourus laube de lexistence. Certains penseurs psychanalytiques comme Mahler et Kernberg furent les premiers invoquer des problmes au niveau du dveloppement des relations dobjet prcoces, et les consquences du clivage du monde intrapsychique sur le dveloppement du moi. Linehan, confronte une population dtats limites trs particulire a insist sur les contributions destructives dun entourage social invalidant, une tendance biologique ragir de manire trop intense, une hypersensibilit aux stress, et une capacit limite de modulation de la rponse motionnelle. Quant Bateman et Fonagy, ils ont mis laccent sur lorigine infantile des difficults de mentalisation rencontres chez lEtat Limite. Finalement, dans nos socits occidentales hyperactives et fragmentes, on peut aussi faire lhypothse que, la dsagrgation rapide du lien social direct et lexistence de familles de plus en plus rduites numriquement, limitent tant la quantit que la qualit (en termes de varit) des expriences affectives interpersonnelles essentielles aux apprentissages motionnels prcoces. Il faut peut-tre y voir une des explications pour lobservation des diffrences de prvalence des pathologies TPL parmi des cultures diffrentes, mais aussi pour une possible augmentation de leur prvalence dans nos pays industrialiss. 5- La rgulation des motions chez les TPL : du ct des neurosciences. Comprendre les bases biologiques des processus mentaux fut lun des buts originaux de la psychanalyse. Le dveloppement actuel des neurosciences et de leurs mthodes dexploration peut contribuer ractualiser cette qute initiale. Il est vident cependant que nous ne pouvons, dans le cadre de ce bref chapitre, donner lapport des neurosciences lespace qui lui convient et quil ds lors excuser le rductionnisme subsquent de la prsentation. 5-a. Du ct de la neurobiologie Certaines caractristiques biologiques (souvent reprises sous le terme de facteurs tempramentaux ) des tats limites ont fait lobjet de recherches depuis de nombreuses annes, en particulier dans les domaines de lanxit/impulsivit (srotonine), de la ractivit au stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien) et des sentiments daffiliation (neuropeptide/vasopressine et oxytocine).

Siever a mis lhypothse que des problmes au niveau de certains neurotransmetteurs pouvaient jouer un rle dans des problmes comportementaux prsents par les TLP . Des travaux plus rcents suggrent que les diffrentes dimensions du comportement comme limpulsivit ou lagressivit relvent en fait dinteractions complexes au niveau dune multiplicit de systmes de communication intracrbrale (Depue and Collins 1999; Depue and Morrone-Strupinsky 2005; Depue 2009). Au niveau cognitif et motionnel, nous avons propos que des tats de stress chroniques ou une insuffisance de stimulations extrieures pendant les priodes de dveloppement, pouvaient influencer le dploiement des circuiteries NMDA/glutamatergique, avec des possibles consquences ngatives au niveau des futures capacits dapprentissages motionnels et symboliques . La capacit de faire confiance et de sengager dans une coopration franche et de longue haleine est un challenge tout particulier pour le patient borderline. On a dmontr par exemple que les TLP ont des rsultats assez mdiocres dans des jeux qui demandent la comprhension de situations impliquant des phnomnes de trahison et de loyaut (KingCasas, Sharp et al. 2008). Des recherches rcentes considrent le rle possible de lhormone oxytocine tant sur le dveloppement des circuits neuronaux impliqus dans les phnomnes de confiance (Baumgartner, Heinrichs et al. 2008), que les processus dattachement (Buchheim, Heinrichs et al. 2009) et de mentalisation (Domes, Heinrichs et al. 2007; Domes, Lischke et al. 2010). Enfin, Prossin et collgues ont dmontr chez les tats-limites une altration dans le fonctionnement des rcepteurs opiodes endognes en particulier au niveau des rgions du cerveau impliques entre autre dans lapprhension et la gestion des motions et du stress et la rgulation de lapprhension de la douleur. Comme on le voit la recherche dans ces domaines en est encore ses balbutiements et lude les efforts de ceux qui voudraient trouver la pathologie borderline une origine biologique simpliste voire rductionniste. 5- b. Etudes neurocognitives et de neuroimagerie De nombreuses tudes ont dsormais confirm que les patients borderline prsentent des troubles cognitifs spcifiques. Ces recherches apportent un clairage nouveau sur certaines difficults dapprentissages et problmes interpersonnels propres aux TPL. Nous en donnons quelques exemples ci-aprs. Posner et ses collgues rapportent des dficits dans les circuits crbraux impliqus dans la rsolution des conflits et linhibition volontaire de la pense et des comportements (Posner, Rothbart et al. 2003; Silbersweig, Clarkin et al. 2007). Des difficults spcifiques pour des tches qui requirent une bonne intgration de linformation ont aussi t confirmes (Fertuck, Lenzenweger et al. 2005; Fertuck, Jekal et al. 2009). Dans ce contexte, il a t propos rcemment une relation possible entre une dfaillance au niveau des processus dattention excutive et la difficult singulire tablir une alliance thrapeutique stable avec ces patients. Selon ces chercheurs, un systme excutif dficient pourrait favoriser des tats mentaux de vacillation (cest dire par exemple, des alternances entre idalisation et diabolisation ou des changements rapides dans les reprsentations de lautre et de soi) .

Ces observations neurocognitives ont t tayes par les tudes en imagerie crbrale qui ont commenc identifier les circuits crbraux impliqus dans les TLP. En bref, ces tudes rvlent chez ces patients des circuits neuronaux dysfonctionnels refltant, entre autres, des problmes de coordinations entre le cortex pr-frontal et lamygdale (voir galement le chapitre sur les corrlats crbraux de la rgulation motionnelle). En pratique, cela peut renvoyer un dsquilibre entre les systmes sous-corticaux, plus archaque, impulsifs, non conscients et impliqus en particulier dans les ractions de peur et les systmes corticaux complexes, plus accessibles la conscience, et dont une des fonctions est de moduler les rponses des structures sous corticales. Les tudes structurales ralises chez TPL ont toutes dmontrs, comparativement des individus non TPL, des rductions de volume de lhippocampe , du cortex cingulaire antrieur et du cortex orbito-frontal . Une rduction du volume de lamygdale a t retrouve rgulirement mais pas dans toutes les tudes (Mauchnik and Schmahl 2010). Lobservation dune rduction de lpaisseur du corps calleux chez certaines patientes TLP, a conduit les auteurs a proposer lexistence dun problme de connectivit entre les hmisphres crbrales . Les tudes fonctionnelles au repos chez les TPL pointent les mmes rgions que dans les tudes de structures, savoir lamygdale et le cortex prfrontal. On observe de manire rpte un hypermetabolisme au niveau de lamygdale et de linsula en conjonction avec un hypomtabolisme du cortex fronto-orbital (Soloff, Meltzer et al. 2003; Schulze, Domes et al. 2010). Dans la mesure o le cortex orbito- frontal est impliqu dans la rgulation des motions, ces donnes clairent les problmes particuliers que prsentent les patients TPL dans ces domaines. Des tudes plus spcifiques ont dmontr que les patient BPD rpondent aux scnes dinteraction sociales avec systme dintgration visuel hypervigilant et une activation accrue du cortex pr-moteur. En outre, quand le stimulus prsent a une valeur ngative, les sujets BPD prsentent une plus grande activit crbrale au niveau de lamygdale, et ce contrairement aux sujets tmoins qui mobilisent les rgions dorso- latrales et insulaire. Ces dcouvertes sont consistantes avec lobservation que les patients BPD utilisent un systme plus rflexif, hyper vigilant et orient dans laction physique et peut expliquer leurs modalits particulires dhyperractivit motionnelle. . Koeningsberg conclu de ces tudes que les patients BPD ont une sensitivit visuelle accrue qui leur permet didentifier les expressions faciales des motions. Il nest pas encore tabli clairement cependant si les patient BPD prsentent une perception altre de reconnaissance des motions ou si il sagit dune une aptitude plus performante que chez des sujets tmoins, y compris dans la perception de stimuli masqus (Wagner and Linehan 1999; Whalen, Kagan et al. 2004; Fertuck, Jekal et al. 2009). Comme nous le verrons dans les conclusions, ces donnes de la recherche fondamentale peuvent nous aider comprendre, interprter et donner sens certains moments cliniques difficiles voire dramatiques et qui semblaient dfier toute logique psychothrapeutique classique.

6- Modalits de traitement La psychothrapie est reconnue comme la principale modalit de traitement pour les troubles limites, la pharmacologie tant tout au plus un adjuvant aidant traiter les comorbidits ou une impulsivit majeure. Diverses approches de psychothrapie vritablement adaptes aux troubles de la personnalit ont t dveloppes depuis les annes 70. Certaines ont fait lobjet la fois dexprimentations cliniques tendues et dau moins une tude validant leur efficacit. Il sagit, dans la tradition psychodynamique de la psychothrapie focalise sur le transfert du groupe de Kernberg et du traitement bas sur la mentalisation dvelopp par Fonagy . Dans la perspective cognitivo-comportementale, on retrouve la thrapie dialectique comportementale de Linehan ainsi que la thrapie des schmas de Young (Young, Klosko et al. 2003) . Malgr leurs divergences, ces pratiques se recoupent de nombreux niveaux. Toutes les thories insistent sur la ncessit dun cadre thrapeutique rigoureux dans lequel le praticien va construire une relation affective et interactive avec le patient. Tant la thorie que les modalits pratiques de ces approches reconnaissent galement limportance pour le thrapeute dtre averti, de contrler voire, dans les approches psychodynamiques, danalyser, les mouvements contre-transfrentiels suscits par ces patients. Globalement, les quatre modalits de traitement recommandent dintervenir en priorit sur les comportements autodestructeurs, et ce avant la perlaboration de ce qui se passe dans lici et maintenant de la sance, voire des traumatismes du pass. Enfin, elles utilisent des interventions qui combinent la validation et lempathie pour la subjectivit du patient avec lexigence de sadapter la ralit externe, et qui favorisent la mentalisation dune manire ou dune autre. Une premire tape commune est la dfinition explicite du cadre et de la structure dans laquelle le processus thrapeutique va avoir lieu. Un autre focus initial est ldification dune alliance thrapeutique solide et ltablissement dun cadre de travail o le patient se sentira en scurit. Lquivalent de la secure base de Bowlby en quelque sorte, partir de laquelle patient et thrapeute vont explorer les aspects souvent terrifiants de lunivers psychique pass et prsent du patient. Un second objectif commun sera daider le patient apprendre observer, identifier et nommer les motions (en soi et chez lautre), et en comprendre les origines. Le dveloppement plus ou moins complexe de ces nouvelles capacits cognitives va devenir un instrument essentiel dans lapprentissage de la gestion des mouvements motionnels et de limpulsivit qui y est souvent lie. Voici en bref quelques donnes plus spcifiques propres chaque approche thorique. 6-a. Psychothrapie Focalise sur le Transfert (TFP) Dorientation psychanalytique, la thrapie focalise sur le transfert repose sur lhypothse thorique que lexcs dagression prcoce endure par le jeune enfant (du fait de sa

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vulnrabilit constitutionnelle et/ou de trauma endurs) lamne un clivage des reprsentations positives et ngatives de lui-mme et de son caregiver. Ces reprsentations internes peuvent tre plus ou moins extrmes, influences par les processus inconscients, et sans vritable continuit dans le psychisme de lindividu. Ces reprsentations errones du soi et des autres - quelles soient idalises ou de nature hostiles - peuvent tre actives par des vnements mineurs dans la vie de lindividu. Elles vont dterminer la perception qua lindividu de la ralit et peut conduire des affects et comportements plus en relation avec le monde fantasmatique interne quavec le monde extrieur proprement dit. Au travers dun long et patient travail psychothrapeutique, de clarification, confrontation et interprtation ; et en insistant en particulier sur linterprtation du transfert ngatif, le thrapeute va aider le patient devenir conscient de lexistence et de la puissance des reprsentations internes, les dpasser, et accder une image plus raliste et nuance de lui-mme et du monde qui lentoure (Kernberg, Yeomans et al. 2008). 6-b. Thrapie Comportementale Dialectique (TCD/ DBT) Dans la ligne cognitive comportementale, la TCD (Linehan 2000) utilise une approche didactique o le thrapeute encourage le patient tre plus conscient de son tat motionnel interne et adopter la position mentale dun esprit sage (wise mind) grce des pratiques de type mditative ( mindfullness). Lorsque le patient parvient trouver un certain quilibre grce cette mthode, on observe un plus grand calme, un sentiment de matrise de soi et une meilleure capacit cognitive analyser et nommer les motions plutt qu ragir impulsivement ou tre submerg par laffect. Par le biais de sessions individuelles et de groupes didactiques, le patient sera instruit intellectuellement des caractristiques et alas dmotions, de leur rgulation et des vicissitudes des relations interpersonnelles. On lui enseigne galement des techniques/comptences utiliser dans des circonstances haute valence motionnelle (Linehan 2000). Si le thrapeute est souvent conscient de la dynamique profonde qui lunit son client il ny a gnralement pas de relecture des vnements du pass (en tous cas pas initialement) ni danalyse des phnomnes transfrentiels et contre transfrentiels en termes de fonctionnement inconscient. 6-c Traitement bas sur le dveloppement de la mentalisation (MBT9) Bateman et Fonagy ont dvelopp un traitement spcialis pour les patients limites qui est bas sur un travail damlioration des capacits de mentalisation10.Ce traitement vise
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En sciences cognitives, l'expression mentalisation ou "thorie de l'esprit" dsigne les processus cognitifs permettant un individu d'expliquer ou de prdire ses propres actions et celles des autres agents intelligents. Cette aptitude enrichit qualitativement les interactions sociales (communication, collaboration, comptition, apprentissage, etc.); elle relve donc de la cognition sociale. Le concept de Thorie de l'esprit se distingue de celui d'Empathie car il dsigne la comprhension de tous les types d'tats mentaux, alors que l'empathie s'applique aux sentiments et aux motions. 10 Le terme mentalisation est issu de LEcole Psychosomatique de Paris et fut utilis jusqu un certain point par les chercheurs dans le domaine de la thorie de lesprit. Il fut utilis pour la premire fois en 1989 par Fonagy dans un sens plus large et a, depuis, t utilis dans la comprhension dautres troubles psychiatriques. La mentalisation est le processus cognitif par lequel nous tchons de comprendre et ce qui se passe en nous et chez lautre, implicitement et explicitement, en termes dtats psychiques et de processus mentaux. Cest une construction minemment sociale dans le sens o nous sommes attentifs

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corriger les distorsions et les dficits dans le processus de mentalisation de ces patients partir de techniques thrapeutiques favorisant une prise de distance cognitive pour parvenir mieux rguler les affects (Bateman and Fonagy 2006). 6-d. Thrapie des Schmas. Jeffrey Young dfinit sa mthode thrapeutique comme une approche intgrative fonde sur les mthodes cognitives et comportementales (cette composante tant lessentiel du traitement) et assimilant des techniques issues de la psychodynamique, de la Gestalt et des thories de lAttachement (Young, Klosko et al. 2003). 6-e. Comparaison des techniques Dans une rcente mta-analyse, Zanarini dmontre que les traitements manualiss dcrits ci dessus ont tous prouv leur efficacit dans le traitement de la pathologie borderline, ou du moins certains aspects de celle-ci . Les amliorations symptomatiques sont particulirement remarquables dans le domaine des automutilations et des tentatives de suicide ; et ce, pour les quatre modes dintervention. Il ne faut cependant pas perdre de vue que si la moiti des symptmes sont de lordre de la crise aigue (comme les pisodes automutilatoires et les actes suicidaires) et samliorent rapidement, lautre moiti est de lordre plus tempramental, voire existentiel . Ces derniers symptmes, comme des pisodes de colre intense ou des sentiments de vide et peurs dabandon sont la source de souffrances considrables chez les patients TPL et sont gnralement associs un handicap psycho-social considrable. Selon une recherche comparative, ces problmes existentiels pourraient tre traits avec plus de succs dans le long terme par une approche dorientation plus psychodynamique. Dans une tude o on observait les changements possibles dans les modalits dattachement aprs un an de thrapie, les chercheurs relvent que les patients en TFP prsentent une plus grande amlioration que dans les autres modalits de traitement (TCD et soutien) dans deux domaines psychodynamiques importants : ils dveloppent un attachement plus scuris et une plus grande capacit rflexive . Une autre tude comparative dmontre un avantage de la TFP sur les thrapies cognitives en termes de contrle de la colre et de lagressivit (Clarkin, Levy et al. 2007). 8- Perspectives et conclusions La pathologie borderline est lillustration par excellence des consquences individuelles et sociales dramatiques dune pauvre intgration des systmes de rgulation motionnelle. On peut lui donner deux caractristiques essentielles. La premire est un tourment intrieur profond et chronique. Cette souffrance se distingue de maux motionnels communs tant par la diversit de son expression que par sa porte. La seconde caractristique est la nature perturbante des efforts raliss par les patients TPL pour exprimer ou camoufler cette douleur interne. Ces efforts peuvent prendre la forme de passages lacte impulsifs comme des comportements dauto-mutilation ou des
ltat mental de ceux avec qui nous nous trouvons, physiquement ou psychologiquement.

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tentatives de suicide rptes. Dautres activits autodestructrices plus discrtes peuvent galement tre utilises, consciemment ou pas : addictions, troubles des conduites alimentaire, promiscuit sexuelle etc. Dans tous les cas ces comportements tendent entretenir les cercles vicieux de honte, dabus et rejet. Dans ces conditions, incapable didentifier correctement les motions, den comprendre les origines et de les contrler, il est bien difficile voire impossible pour lindividu dtablir une identit stable et solide. Cette inaptitude chronique intgrer, entendre et jouer les gammes de lexpression affective trouve son origine dans lexprience primaire de drgulation motionnelle, partie intgrante de lexprience BPD. Quand on sinterroge sur lorigine de ces drgulations primaires, la recherche confirme les interdpendances extraordinaires et parfois indiscernables des effets de la nature (plasticit gntique par exemple) et de lenvironnement, et leurs influences sur le dveloppement de lindividu jusqu' dans ses connections synaptiques pour le meilleur ou pour le pire. En effet, si il semble vident que les patients borderline prsentent une sensibilit toute particulire leur environnement, il nest pas exclu que cette mme sensibilit puisse les rendre plus rceptifs des interventions extrieures rparatrices. La recherche dans le domaine de lattachement tablit que les modles de reprsentations internes peuvent tre conceptualises comme des constructions (symboliques et synaptiques) qui relvent et influencent la fois les domaines affectifs et cognitifs. La rponse motionnelle elle, a t conceptualise comme le rsultat dun rflexe initial rapide suivi dun processus de rgulation motionnelle y compris une rvaluation cognitive (Gross 2002) (voir le chapitre sur ce sujet dans le prsent ouvrage). Cette rvaluation entraine des changements au niveau de la perception consciente et des rponses physiologiques. En termes neurobiologiques, quand on parle de dysrgulation motionnelle, on observe un tat de repos hypervigilant et une hyper sensitivit motionnelles avec des anomalies structurales et dynamiques au niveau du rseau crbral cortico-limbique. On observe avant tout une hypoactivit frontale et une hyperactivit au niveau de lamygdale et de linsula. Quand on examine les fonctions de la psychothrapie des tats limites sous langle neurobiologique, on ralise que les mmes rgions du cerveau pour lesquelles les tatslimites prsentent des anormalits, sont des cibles importantes de lintervention psychosociale quest la psychothrapie et ce du fait non seulement du contenu des sances mais aussi du contenant, et du fait trs spcifique quil sagit dune relation dattachement entre deux individus capables de communications motionnelles, et symbolique implicites et explicites. La recherche a dmontr quun attachement scuris est associ avec une amygdale moins active (avec une diminution de lanxit) et une augmentation de lactivit du Nucleus Accumbens (li aux systmes motivationnels) (Bartels and Zeki 2004). Une fois que la relation et le cadre sont tablis et que lamygdale est plus calme, les phnomnes dapprentissage peuvent se dployer, plus ou moins rapidement et avec des niveaux de sophistication symbolique et thrapeutique qui peuvent stendre de la simple action de nommer une motion jusqu' lutilisation du contre transfert symbolisant

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(Godfrind 1993) en passant par tous les stages de dveloppement des capacits de mentalisation. Il est aujourdhui reconnu que le travail psychothrapeutique, comme toute influence de lenvironnement peut avoir un impact direct sur notre circuiterie crbrale (Grosjean 2005). Nommer les motions par exemple, entraine une diminution de lactivit de lamygdale et une augmentation de lactivit prfrontale . On a aussi dmontr que les pratiques de mditation (dont certaines modalits pourraient tre comparables la consigne dassociations libres), et les exercices de mindfulness /pleine conscience (composante essentielle des thrapies dialectiques) sont associs des changements structuraux, entre autres dans des rgions impliques dans les processus dapprentissage et de rgulation des motions (Rubia 2009; Davanger, Ellingsen et al. 2010; Holzel, Carmody et al. 2011) (voir le chapitre sur ce sujet dans le prsent ouvrage). Dans le cadre de la thrapie, lindividu peut dvelopper ses capacits de rvaluation cognitive des situations problmatiques. Les tudes en rsonance magntique dmontrent des associations entre la rvaluation cognitive de stimuli aversifs avec une activit au niveau des cortex prfrontal dors-latral, orbitofrontal et antrieur cingulaire. Ces tudes dmontrent aussi que les activits de lamygdale et de linsula peuvent tre altres en fonction de lobjectif prsuppos de la rgulation (Eippert, Veit et al. 2007; Johnstone, van Reekum et al. 2007; Ochsner, Ray et al. 2009; Schulze, Domes et al. 2010). Ce dveloppement va littralement aider le patient progressivement acqurir un meilleur contrle affectif et moteur en rponse des reflexes motionnels archaques. Le dveloppement dune meilleure capacit de rvaluation des vnements passs et prsents peut rsulter, entre autre, du travail (de lexercice rpt ?) de remmoration de son histoire et de la construction dune nouvelle version celle-ci. Tout au long de cette tche de rlaboration ( working through ), souvenirs, connaissances, sensations, motions et comportement sont ractivs , combinant ainsi des processus originaires de diffrents circuits neuronaux en une histoire cohrente de lindividu. Dans le mme ordre dides, on a rcemment dmontr la possibilit de supprimer slectivement des souvenirs traumatiques en utilisant les fonctionnalits uniques de notre cerveau plastique (Schiller, Monfils et al. 2010). On sait que quand le souvenir est retrouv de manire consciente, son empreinte biologique devient instable . Des manipulations pharmacologiques ou lectriques (lectro convulsivothrapie) peuvent en prvenir la remmoration consciente future, mais ces mthodes grossires et imprcises ont des effets secondaires importants. Dans son modle exprimental Daniela Schiller dmontre que les sentiments de peur associs un vnement particulier, peuvent tre supprims si, pendant la priode de reconsolidation mnsique, ce souvenir plus ou moins traumatique est associ avec une information de valence neutre ou positive. Cette dmonstration est trs importante parce quelle dmontre une manire de contrler une amygdale hyperactive diffrente peut-tre de la mthode top down , et lie directement la transformation de la trace mnsique dans nos circuits neuronaux.

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Ces capacits transformatives de notre systme nerveux doivent aussi nous inciter la plus grande prudence. On peut concevoir par exemple combien une thrapie mal mene, chaotique et plus ou moins dysrgule risque de consolider avec plus de force des souvenirs dj traumatiques tout en envoyant au patient le signal que la relation psychothrapeutique est inutile voire dangereuse. Par ailleurs on peut noter combien un traitement mdicamenteux inappropri risque dentraver les mcanismes molculaires essentiels aux phnomnes dapprentissage, et dempcher ainsi le dploiement des capacits cognitives indispensables au dveloppement chez le patient borderline dun systme de rgulation motionnel plus performant. En conclusion, nous esprons que ce chapitre pourra vous convaincre que, si la rgulation des motions chez les tats limite est un problme complexe et tragique, elle recle en sa comprhension la source de sa rsolution. Plus peut-tre que dans dautres psychopathologies, le devenir du patient TPL sera dpendant de la possibilit pour le/la thrapeute doffrir sa capacit de percevoir, contenir, tolrer, penser, partager et traduire les motions de son patient et leurs alas. Ce faisant il/elle offrira ce dernier la possibilit de devenir lditeur de sa propre histoire et ainsi, peut-tre, de changer le cours de sa destine. Cest lart, la science et lessence de la fonction thrapeutique.

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