Anemia

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA
T E M A
Anemia perioperatoria y gestin transfusional

Ana Dez Lobo
Servicio de Anestesiologa. Hospital de Segovia
Objetivos
Conocer la relevancia de la anemia y sus implicaciones en el proceso quirrgico. Reconocer la anemia en el preoperatorio como el mayor factor predictivo de transfusin postoperatoria. Conocer los efectos nocivos de la transfusin, la necesidad de consentimiento del paciente y el derecho a las alternativas de la transfusin. Mantener la seguridad transfusional. Transfundir a los pacientes, de forma individual, en relacin a un objetivo. Tratar la anemia y optimizar la cifra de hemoglobina desde el preoperatorio. Intentar reducir el sangrado en el intraoperatorio. Evitar aumentar la anemia postoperatoria.
C UR SO D E FOR M A C I N CONT I NUA D A
Introduccin
La anemia es el problema hematolgico ms frecuente en el preoperatorio del paciente quirrgico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dene la anemia como unos valores de hemoglobina inferiores a 13 g/dL en varones y a 12 g/dL en mujeres. La prevalencia de la anemia preoperatoria en el paciente quirrgico oscila entre el 10 y el 70%, dependiendo del tipo de intervencin. Es ms alta en la ciruga oncolgica y la ciruga ortopdica-traumatolgica. Tambin es superior en los pacientes de mayor edad y en las mujeres. La anemia preoperatoria suele ser de origen multifactorial. La causa ms comn de anemia son los procesos crnicos. Un tercio de las anemias se producen por un dcit de nutrientes, mayoritariamente por deciencia de hierro, seguida por la de vitamina B12 y la de folato. La prevalencia depende de cul sea la patologa asociada: diabetes, insuciencia cardiaca, situacin inamatoria o proceso crnico, o prdidas hemticas crnicas. La anemia preoperatoria se asocia a una peor recuperacin funcional y un aumento de la morbimortalidad despus de la ciruga.
Medicina transfusional perioperatoria

Director: Dr. Antonio Prez Ferrer
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
MDULO 1
1. Anemia perioperatoria y gestin transfusional 2. Recuperacin de sangre autloga peroperatoria 3. Eritrofresis autloga y plaquetofresis en el periodo perioperatorio
TEMA 1: Anemia perioperatoria y gestin transfusional
2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
Curso de formacin continuada: Medicina transfusional perioperatoria
Existe evidencia cientca suciente de que la hemoglobina (Hb) preoperatoria es el principal factor independiente de riesgo de transfusin sangunea.
Gestin de la transfusin
Una gestin adecuada de la transfusin en un proceso quirrgico programado requiere la coordinacin multidisciplinar del equipo de profesionales que tratan al paciente, tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio y el postoperatorio. Para ello se necesitan protocolos de consenso entre los especialistas y la enfermera, as como un buen diseo de circuito de pacientes. Conviene que estos protocolos estn avalados por el comit de transfusin. La operatividad depende del inters comn de los profesionales, de la facilidad para que los protocolos se cumplan y del apoyo de la direccin del centro. Estos programas tienen un mayor seguimiento en los hospitales que intervienen a testigos de Jehov. El primer paso para la correcta gestin transfusional de hemates es tratar la anemia desde el preoperatorio y modicar y ajustar el tratamiento en el postoperatorio y al alta. La nica indicacin cientca para la transfusin es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno (O2), reducir la morbimortalidad y mejorar la capacidad funcional resultante de la anemia y del inadecuado aporte de O2 a los tejidos. Una adecuada prctica transfusional en el paciente quirrgico se basa en tres puntos esenciales igual de importantes: Evitar la anemia preoperatoria. Optimizar la Hb si la ciruga tiene riesgo de sangrado. Disminuir la prdida de sangre intraoperatoria y postoperatoria mediante mtodos quirrgicos, farmacolgicos y anestsicos. Optimizar las tcnicas transfusionales (aceptar umbrales de transfusin bajos, y siempre individualizando). Ya en 1988, la Conferencia de Consenso americana sobre transfusin sangunea en el paciente perioperatorio recomendaba que la indicacin de transfundir no deba basarse en un criterio exclusivamente numrico, sino en un conjunto de factores. En la prctica clnica muchos profesionales todava utilizan el umbral de transfusin de Hb <10 g/dL; asimismo, se acostumbra a transfundir al menos dos unidades en cada acto transfusional. Sin embargo, se ha demostrado que sta es una prctica errnea. El nivel ptimo en que se debe transfundir a un paciente crtico contina siendo incierto. Durante mucho tiempo han existido dos corrientes en este sentido, una que apoya unos criterios ms restrictivos para la transfusin de estos pacientes y otra basada en unos criterios ms generosos. La transfusin sangunea casi siempre est indicada cuando la concentracin de hemoglobina es <6 g/dL, y rara vez lo est cuando la hemoglobina es >10 g/dL. Ante unos valores intermedios (6-10 g/dL), habr que evaluar la situacin clnica del paciente antes de indicar una transfusin (gura 1.1). La anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad severa (diabetes, hipertensin arterial, insuciencia renal, angina inestable, insuciencia cardiaca). Anlisis complejos de regresin demuestran que la transfusin en la anemia operatoria y la transfusin intraoperatoria son factores de riesgo independientes para presentar resultados adversos, as como el nmero de unidades transfundidas.
Hb 10-13 g/dL Evaluar el sangrado y la causa subyacente de anemia Saturacin de transferrina
Saturacin de transferrina <20% Ferritina <30 g/L VCM <80 fl Dficit de hierro Considerar la evaluacin gastrointestinal Ferritina 30-100 g/L TIBC <72 mol/L Ferritina >100 g/L
Saturacin de transferrina >20% Vitamina B12 y/o cido flico
Anemia de proceso crnico con dficit de hierro
Anemia de proceso crnico
Normal
Bajo VCM >100 fl
Comenzar con tratamiento de hierro: Hierro oral: 100-200 mg elemental/da Hierro intravenoso (calcular el dficit de frmula de Fe): 200 mg de hierro sacarosa (mximo 3 dosis/sem) Hasta 1 g de hierro carboximaltosa en 1 dosis si hay intolerancia, malabsorcin o poco tiempo
Anemia de causa desconocida
Pancitopenia Anemia mielodisplsica
Anemia megaloblstica Se debe considerar estudio hematolgico
Eritropoyetina con hierro: 20.000-40.000 UI/sem por va subcutnea. Mximo 4 dosis, segn los valores iniciales de Hb, el tiempo disponible hasta la ciruga y los valores de la Hb objetivo
Considerar: cido flico: 5 mg/da por va oral Vitamina B12: 1.000 g/da por va oral, o intramuscular semanal
Hb <13 g/dL
Hb <13 g/dL
Figura 1.1. Evaluacin de la anemia preoperatoria y tratamiento. Hb: hemoglobina; TIBC: capacidad total de unin al hierro; VCM: volumen corpuscular medio. Bisbe E, Castillo J. Hierro y hematnicos en el tratamiento de la anemia periquirrgica.
Razones que apoyan el uso restrictivo de la transfusin

Empeoramiento de la microcirculacin a nivel distal. Inmunodepresin causada por transfusin que aumenta las infecciones.
Lesin por el envejecimiento de los hemates almacenados El almacenamiento ocasiona una serie de cambios bioqumicos y biomecnicos que reducen la supervivencia y viabilidad de los hemates, haciendo que puedan ser inecaces para mejorar los parmetros de oxigenacin tisular. El mecanismo se debe a los siguientes factores: Alteraciones conformacionales: esferocitosis a partir del da 14, que compromete la microcirculacin. Rotura de membranas y liberacin de fosfolpidos, con efectos proinamatorios directos, lo que favorece el riesgo trombtico.
Deplecin de 2-3 DPG (difosfoglicerato) en los hemates, que aumenta la anidad del O2 por la Hb; empeora la cesin de O2 a los tejidos durante las 12-24 horas siguientes a la administracin. Acidosis. Produccin de lactatos. Aumento de la concentracin de potasio y Hb libre derivada de la hemlisis que aumenta con el tiempo de almacenamiento. En politransfusin puede sobrepasar el nivel de haptoglobina srica. Se producen dos consecuencias adversas: defecto en el transporte de oxgeno y cambios en la microcirculacin que hacen empeorar el ujo capilar.
La inmunomodulacin o inmunodepresin La transfusin se ha relacionado con el rechazo en los trasplantes, y sobre todo con la recurrencia oncolgica en los tumores slidos, como cncer colorrectal, de estmago, pulmn, laringe, prstata o mama. La inmunomodulacin dio lugar a la implantacin de la leucorreduccin universal. En la ciruga del cncer de colon, no ha podido probarse que con la leucorreduccin se produzcan diferencias en la recurrencia tumoral a los 2 y los 5 aos. Estudios experimentales han demostrado que la transfusin de hemates y el tiempo de almacenamiento son un factor independiente de progresin oncolgica.
La supervivencia a los 5 aos de pacientes que haban recibido sangre durante la reseccin de un carcinoma hepatocelular fue inferior (38%) a la de los que no la recibieron (67%). La inmunomodulacin se ha relacionado sobre todo con las infecciones postoperatorias en distintas cirugas.
Aumento de la respuesta inamatoria por sustancias biorreactivas La sangre incluye citocinas por almacenamiento que pueden potenciar la disfuncin orgnica y contribuir a la inmunomodulacin, sobre todo en la transfusin masiva. En la ciruga cardiotorcica se ha demostrado una mayor mortalidad (estadsticamente signicativa) cuando la sangre transfundida ha sido almacenada ms de 15 das.
Incidencia de efectos adversos relacionados con la transfusin

Durante mucho tiempo las complicaciones ms habituales fueron las infecciosas. Actualmente, las de mayor riesgo, debido a su gravedad, son las reacciones hemolticas por incompatibilidad ABO. El error humano an sigue constituyendo un riesgo, sobre todo en situaciones de urgencia. Ms recientemente se ha identicado como riesgo signicativo la complicacin de lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI), que precisa ventilacin mecnica. Su frecuencia estimada es de 1/1.300-1/1.500, pero se ignora su incidencia real, porque se trata de una complicacin infradiagnosticada. Hoy en da las complicaciones infecciosas han disminuido mucho, gracias a los importantes esfuerzos econmicos realizados a escala internacional en seguridad transfusional. Sin embargo, no han desaparecido. El virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) se acercan a 1 por cada 2 millones de unidades transfundidas. La hepatitis B se estima que se transmite entre 1 y 200 veces por cada milln de unidades. Las enfermedades parasitarias como la malaria o la enfermedad de Chagas pueden tener un mayor riesgo en zonas endmicas. En cualquier caso, cabe subrayar que la incompatibilidad ABO se da con mayor frecuencia que la transmisin viral.
Otras posibles complicaciones son la contaminacin bacteriana, la reaccin febril no hemoltica, la urticaria, la reaccin analctica, la reaccin hemoltica transfusional, la sobrecarga circulatoria asociada a transfusin, la prpura postransfusional, y la sobrecarga de citrato o de hierro.
Justificacin de la transfusin restrictiva

Tambin se han estudiado las complicaciones relacionadas con la administracin liberal de sangre. En 1999, Hebert et al. disearon un ensayo clnico aleatorizado y multicntrico (TRICC) para determinar si con una poltica transfusional restrictiva (Hb con umbral transfusional de 7 g/dL) y con una estrategia ms liberal (umbral transfusional de 10 g/dL) se obtenan resultados similares en los pacientes crticos. El objetivo era comparar la mortalidad debida a cualquier causa a los 30 das y la gravedad de la disfuncin orgnica. En el estudio se incluyeron 838 pacientes ingresados durante ms de 72 horas en unidades de cuidados intensivos (UCI) de Canad, a los que se considerara normovolmicos y bien reanimados y que presentaran una concentracin de Hb igual o inferior a 9 g/dL. Los pacientes del grupo de transfusin liberal recibieron una media de 5,6 unidades de hemates y los del grupo de transfusin restrictiva 2,6 (p <0,01). La estrategia restrictiva fue igual de efectiva y posiblemente mejor que la estrategia liberal en pacientes crticos, que presentaron una mortalidad hospitalaria menor, con la posible excepcin de los pacientes afectados por una coronariopata activa. Los pacientes del grupo restrictivo tuvieron una menor frecuencia de complicaciones cardiopulmonares; en los pacientes con una edad inferior a 55 aos y en los menos graves (APACHE II <20) la mortalidad intrahospitalaria fue notablemente ms baja. Al analizar los resultados se observ que otros ndices de mortalidad, como la mortalidad durante el ingreso en la UCI, la mortalidad durante la hospitalizacin y la mortalidad a los 60 das, no fueron signicativamente diferentes, aunque siempre fueron inferiores en trminos absolutos en el subgrupo restrictivo. El estudio de Hebert et al. ha sido, sin duda, el que ms ha marcado las pautas transfusionales de los ltimos aos. Los autores concluyeron que, en los pacientes crticos con normovolemia, una estrategia restrictiva resulta al menos tan efectiva como una liberal, exceptuando los pacientes con coronariopata activa y los pacientes en fase inicial de la sepsis grave. Se recomienda mantener unas cifras de Hb entre 7 y 9 g/dL y transfundir por debajo de 7 g/dL. Tambin se ha podido comprobar que una estrategia transfusional restrictiva en pacientes con ventilacin mecnica reduce signicativamente la disnea, del 28 al 10%. El estudio de cohortes ABC, publicado en 2002 y realizado en Europa con 3.534 pacientes, y el ensayo CRIT, llevado a cabo en Estados Unidos con 4.892 pacientes, en ambos casos en unidades mixtas de crticos, han demostrado que la transfusin aumentaba la mortalidad en los pacientes ingresados en las unidades de crticos y que ese incremento dependa del nmero de unidades de sangre transfundidas. Sin embargo, este hallazgo no se pudo demostrar en el estudio observacional multicntrico europeo SOAP, realizado con 3.147 pacientes. Esto se atribuye a que la aplicacin de la leucorreduccin de manera universal est modicando los resultados, mientras que en los estudios anteriores la desleucocitacin era irregular en cada hospital. En una revisin, Marik y Corwin (2008) analizaron la asociacin entre transfusin alognica, morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados de alto riesgo incluidos en los 45 estudios que cumplan los criterios de inclusin. Los estudios demostraron que la transfusin de sangre es un factor pronstico independiente de muerte (17/18 estudios), se asocia a infeccin nosocomial (22 estudios), incrementa el riesgo de sndrome de disfuncin multiorgnica (3 estudios) y el sndrome de dicultad respiratoria (6
estudios). Los autores concluyeron que en los pacientes adultos ingresados en la UCI, traumatolgicos y quirrgicos, las transfusiones se relacionan con una mayor morbimortalidad. En la ciruga cardiaca, la transfusin de una unidad de sangre se ha asociado a la reduccin de la supervivencia en 10 aos tras bypass aortocoronario. En otro estudio, este riesgo de muerte se multiplicaba por 2,5 en los que reciban sangre. Frente a los estudios anteriores, un estudio reciente de Sakr et al., efectuado con 5.925 pacientes postoperados en unidades de crticos, no encontr relacin entre la transfusin y la mortalidad (sta fue similar en los no transfundidos y en los transfundidos). Sin embargo, s demostr que la anemia se asocia a una mayor morbimortalidad. Aunque se trata de un estudio retrospectivo, el trabajo de estos autores destaca porque la transfusin y la mayor concentracin de Hb en los pacientes mayores de 65 aos son factores independientes de baja mortalidad hospitalaria. Este estudio ha dado lugar a un editorial donde se plantean de nuevo las ventajas frente a las desventajas de la transfusin. Estas armaciones han de conrmarse con estudios prospectivos aleatorizados. La mayora de los pacientes responden a la transfusin con un aumento de la PO2 (presin parcial de oxgeno) en el tejido cerebral, pero hay otros que no. Este distinto resultado se atribuye a que los pacientes que tienen oxigenacin cerebral suciente (>15 mmHg) no experimentan ese incremento (Leal et al.), o bien a la edad de los hemates (hemates envejecidos de ms de 14 das), con lesin por almacenamiento. Existe poca evidencia de que la transfusin de hemates mejore constantemente los ndices clnicos de hipoxia tisular en pacientes normovolmicos. Probablemente se deba a que la transfusin se realiza antes de que se produzca la hipoxia tisular. El metaanlisis de Hebert et al., al analizar de forma retrospectiva las transfusiones, conrm que la Hb postransfusional se increment; sin embargo, el transporte de O2 slo se conrm en 14 de 18 estudios, y en 9 de ellos no se tradujo en un aumento del consumo de O2. En estos casos, la transfusin no mejor la utilizacin de O2. El estudio FOCUS, con 2.016 pacientes intervenidos de ciruga de fractura de cadera con enfermedad cardiovascular, compar la estrategia liberal (transfusin con Hb <10 g/dL) con la restrictiva en la anemia sintomtica. No hubo diferencias en los episodios de sndrome coronario agudo, la morbilidad ni la mortalidad hospitalaria. Por otro lado, se ha demostrado que la anemia multiplica el riesgo de mortalidad en pacientes renales y en pacientes con insuciencia cardiaca. Los efectos perjudiciales de la anemia se han comprobado en el postoperatorio ante rechazo de transfusin por motivos religiosos. Un nivel de Hb <6 g/dL, respecto a uno de 12 g/dL, multiplica por 26 el riesgo de muerte a los 30 das.
Estrategia restrictiva en debate La edad y sexo no determinan un menor umbral transfusional.

En la coronariopata, lo que realmente repercute sobre el aporte de O2 y las complicaciones postoperatorias relacionadas con la disminucin de los valores de Hb es su descenso brusco. Una disminucin del 50% del valor basal de Hb puede representar el 50% de incremento del riesgo de malos resultados por compromiso de la oxigenacin tisular. Se ha comprobado que la estenosis coronaria requiere umbrales ms altos para evitar la aparicin de signos de isquemia.
Aunque no est establecido el nivel de Hb ptimo como umbral transfusional, parece aceptable situarlo entre 7 y 10 g/dL en pacientes con patologa. La transfusin siempre debe ser individualizada en los pacientes con escasa reserva cardiopulmonar o con unos altos requerimientos metablicos, dado que son ms vulnerables a sufrir anemia. Indicadores como la saturacin regional y la oxigenacin cerebral en pacientes neuroquirrgicos conduciran a mejores resultados que la cifra de Hb. El marco legal vigente en Espaa sobre transfusin incluye los Reales Decretos 1.854/1993, 1.088/2005 y 1.343/2007, y las rdenes del Ministerio de Sanidad y Consumo de 1996, 1998 y 1999. Est regulado que la administracin de sangre y sus componentes se realice por prescripcin mdica y con el consentimiento informado del paciente. Se regula la solicitud de transfusin, la identicacin de las muestras y del receptor (ABO y RH, salvo extrema urgencia y pruebas de compatibilidad), y las comprobaciones necesarias para la transfusin. As, un paciente que haya sufrido un efecto adverso relacionado con la transfusin puede emprender una accin legal contra el especialista clnico si ste no le advirti previamente sobre los posibles riesgos y no le inform sobre la posible existencia de alternativas a la transfusin. Esto es vlido para la ciruga programada, en que se dispone de tiempo para optimizar al paciente. En cambio, en la ciruga urgente la nica alternativa a la transfusin disponible es la recuperacin de sangre intraoperatoria, que slo resulta prctica en algunos procedimientos quirrgicos concretos.
Anemia perioperatoria y alternativas a la transfusin Manejo preoperatorio

La evaluacin preoperatoria de la anemia es esencial para reducir la transfusin en el periodo perioperatorio. Es necesario hacer una anamnesis cuidadosa. Hay que investigar y preguntar sobre los siguientes aspectos: posibles causas del sangrado (las ms frecuentes son las digestivas y las menstruaciones abundantes); existencia de hematuria, melenas o hemoptisis; posibles mecanismos compensatorios, como angor, disnea, fatiga y palpitaciones; relacin causal con historia de sndrome constitucional, malignidad, insuciencia renal, patologa tiroidea, infecciones o enfermedad heptica; historia de anemia previa, transfusiones previas, esplenectoma o donacin de sangre; historia social, hbitos dietticos, ingesta de alcohol, drogodependencia, medicaciones o hierbas. En el preoperatorio, adems de detectar la anemia y hacer el diagnstico diferencial, hay que optimizar el estado basal del paciente, mejorando la cifra de Hb y ajustando la dosis y el tiempo de interrupcin de los frmacos que alteran la hemostasia sin incremento del riesgo trombtico. Hay que informar al paciente sobre las prdidas hemticas estimadas del procedimiento quirrgico, sobre las alternativas existentes a la transfusin y sobre los riesgos que sta comporta. Deben seguirse las siguientes recomendaciones (gura 1.1): Tener una cifra de Hb al menos 28 das antes de la intervencin. Alcanzar una Hb diana preoperatoria >12 g/dL en las mujeres y >13 g/dL en los varones. En la evaluacin de la anemia, realizar una valoracin de las deciencias nutricionales mediante los test de laboratorio. Utilizar los estimulantes de la eritropoyesis slo cuando las deciencias nutricionales han sido corregidas. Decidir la alternativa ms adecuada a la transfusin.
Clculo de la hemorragia perioperatoria Hay que conocer las prdidas hemticas estimadas para cualquier procedimiento quirrgico programado en cada centro. Se recomienda calcular en el preoperatorio la hemorragia permisible en cada pa-
ciente, para decidir la mejor tcnica alternativa a la transfusin y replantearla de nuevo en el postoperatorio evaluando la hemostasia postoperatoria. La estimacin hemorrgica de cada procedimiento quirrgico programado se puede calcular a partir del nivel de hematocrito y hemoglobina del preoperatorio y de las cifras al cabo de 5-7 das de la intervencin, y considerando el volumen de sangre estimado de cada paciente y las transfusiones recibidas. El clculo de la prdida de sangre perioperatoria debe tener en cuenta las prdidas externas y las ocultas. El sangrado de cada proceso quirrgico vara en funcin de la especicidad del proceso y el equipo quirrgico. As, por ejemplo, una artroplastia de cadera implica un sangrado de 1.550 a 2.400 mL, y una artroplastia de rodilla de 1.470 a 2.500 mL. El nivel mnimo de Hb que debe mantenerse se determinar en cada paciente. La prdida hemtica permisible de un paciente depender de su volemia y de la Hb previa, as como de sus funciones siolgicas. Si las prdidas previsibles son superiores a las permisibles, hay que plantear un programa de ahorro de sangre mediante diferentes estrategias.
Optimizacin de la masa eritrocitaria Estimulantes de la eritropoyesis En la ciruga con riesgo de sangrado, los estimulantes de la eritropoyesis desempean un papel fundamental en el tratamiento de la anemia preoperatoria y tienen como objetivo disminuir las necesidades de transfusin de sangre alognica (TSA). Deben acompaarse de aporte de hierro.
La eritropoyesis est regulada por la eritropoyetina sintetizada por el rin y el hgado ante la hipoxia. La eritropoyetina es la principal responsable de la produccin de glbulos rojos. Regula la supervivencia, proliferacin, diferenciacin y maduracin de los hemates, y la actividad funcional de las clulas maduras. El estmulo de la produccin de eritrocitos es dependiente de la dosis. La eritropoyetina recombinante es un factor de crecimiento hematopoytico especco, que acta mediante la interaccin con los receptores especcos a diferentes niveles de la diferenciacin celular eritroide, inhibiendo la apoptosis o muerte programada de los precursores en la mdula sea y amplicando la eritropoyesis. Acta, por tanto, sobre las clulas progenitoras tempranas, sobre las clulas progenitoras tardas y sobre los eritroblastos. Para que la eritropoyetina pueda activar la eritropoyesis de forma ptima, es imprescindible tener reservas frricas adecuadas y un aporte suciente. La eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) genera una eritropoyesis tres veces superior a lo normal, que cursa con una deciencia relativa de hierro, ya que los requerimientos de hierro por rHuEPO exceden la disponibilidad de los depsitos. Por ello es imprescindible el tratamiento con hierro, para evitar una deciencia funcional y una eritropoyesis decitaria. El hierro oral puede ser insuciente, y generalmente se utiliza hierro intravenoso. En el caso de la anemia de proceso crnico, con la combinacin de eritropoyetina ms hierro se obtendr un mayor benecio que con hierro solo, puesto que la eritropoyetina incrementa la movilizacin del hierro del sistema retculo-endotelial hasta los precursores de los hemates. En ausencia de sangrado crnico o dcit de hierro, vitamina B12 o cido flico, la respuesta eritropoytica ser superior con el tratamiento de eritropoyetina. La administracin de eritropoyetina preoperatoria ha demostrado su ecacia al reducir la transfusin alognica, tanto en la ciruga ortopdica como en la cardiaca. Su capacidad para responder es independiente de la edad. Adems de incrementar notablemente la cifra de Hb, mejora la calidad de vida.
Indicaciones En la ciruga ortopdica, la rHuEPO est indicada ante una Hb <13 g/dL. Tiene aprobada esta indicacin en la cha tcnica y ha demostrado su ecacia. Disminuye la proporcin de pacientes expuestos a la transfusin, tanto cuando se administra de forma aislada como cuando se administra asociada a donacin autloga preoperatoria. Es til en la artroplastia de rodilla y cadera, y sobre todo en la ciruga de mayor sangrado, como la de revisin protsica, la ciruga bilateral y la ciruga espinal compleja de dos o ms espacios, as como en la reimplantacin de prtesis en dos tiempos.
Se permite asimismo su utilizacin, con autorizacin, para uso compasivo: ante situaciones excepcionales de anemia, quirrgicas o no quirrgicas, donde concurran las condiciones de necesidad y se disponga de tiempo (3-4 semanas) para esperar resultados. Tambin se est utilizando en cualquier ciruga donde la cada de la volemia prevista sea superior al 30% con cifras de anemia. Sin embargo, en la cha tcnica esta indicacin slo est aprobada para testigos de Jehov.
Dosicacin La dosis es variable, y depende de la respuesta del paciente: hasta 600 UI/kg/sem (generalmente 40.000 UI/kg/sem) y hasta 4 semanas, administrando la ltima dosis prxima a la intervencin (de este modo en el postoperatorio la eritropoyesis se mantendr activa). Tambin se pueden administrar dosis bajas diarias durante 10 das. Se debe plantear con tiempo preoperatorio suciente (1 mes), y hay que monitorizar la Hb a los 14 das y suspender el tratamiento si es 14 g/dL.
La utilidad de la rHuEPO en la ciruga de urgencias o no programada es totalmente nula. Las pautas de dosicacin son las siguientes: En periciruga. La pauta ms coste-efectiva es la de 600 UI/kg/sem, los das 21, 14, 7 y 0 (da de la intervencin). Si el tiempo previsto para la ciruga se reduce a menos de tres semanas, se aplicar la pauta de 300 UI/kg diarios desde el da 10 antes de la ciruga hasta el da +4, o la pauta de 600 UI/kg a das alternos (gura 1.2). Se ha demostrado que el uso concomitante de hierro intravenoso permite reducir la dosis de rHuEPO. En donacin autloga preoperatoria. Las cirugas de mayor riesgo de sangrado se pueden beneciar de esta tcnica. Si al programar el predepsito la hemoglobina es inferior a 13 g/dL, se utilizar eritropoyetina (gura 1.3) en dosis de 600 UI/kg dos veces por semana y durante 3 semanas, administrando la ltima dosis el da de la intervencin, con el objetivo de conseguir la extraccin del nmero de unidades de sangre necesarias. Cuando la hemoglobina descienda por debajo de 11-12 g/dL, se utilizar rHuEPO como coadyuvante, 600 UI/kg dos veces por semana, con un mnimo de tres dosis y un mnimo de 10 das hasta la intervencin, a n de incrementar la masa eritrocitaria y conseguir un mayor nmero de bolsas necesarias (hasta 5). Existe una pauta de dosicacin para pacientes hipertensos o cardiovasculares para aumentar lentamente la masa eritrocitaria con dosis bajas, que aporta entre 150-300 UI/kg/da, a das alternos, durante 2 a 5 semanas. El tratamiento se tolera bien. Algunas veces, pocas, se ha observado hipertensin arterial y artralgias, que ceden con paracetamol. Tampoco ocasiona complicaciones cardiovasculares ni tromboemblicas en el postoperatorio en la ciruga de riesgo, como es la ciruga ortopdica con tromboprolaxis reglada. En 2007, la Food and Drug Administration (FDA) alert sobre el riesgo trombtico de la eritropoyetina alfa en los pacientes sometidos a ciruga espinal sin tromboprolaxis. En la ciruga ortopdica de prtesis de rodilla y cadera se ha demostrado que reduce signicativamente la exposicin a la sangre alognica, sin diferencias en los efectos trombticos (con tromboprolaxis habitual reglada); tambin se ha demostrado en la ciruga cardiaca.
Pacientes sometidos a una intervencin de ciruga ortopdica mayor programada Niveles de Hb preciruga: 10-13 g/dL
Pauta semanal (3 semanas antes de la intervencin)
Pauta diaria (10 das antes de la intervencin)
Eritropoyetina 600 UI/kg/sem Das 21, 14, 7 y 0 (da de la intervencin) Corresponde a 4 viales de 40.000 UI en pacientes de pesos medios de 60-80 kg
Eritropoyetina 300 UI/kg/da durante 15 das (das 10 a +4) (utilizando viales de 10.000 UI) o Eritropoyetina 600 UI/kg/das alternos das 10 a +2 (40.000 UI por administracin)
Si Hb >14 g/dL
Si Hb >14 g/dL
Suspender el tratamiento
Figura 1.2. Pauta de dosicacin de eritropoyetina en la periciruga. Documento modicado de Guies dutilitzaci deritropoietina. Grup de Treball dHematlegs dHospitals Comarcals. Barcelona 2001
En oncologa la seguridad de la rHuEPO ha sido objeto de debate, porque se ha asociado a la progresin tumoral, debido a la presencia de receptores de la eritropoyetina en los tumores. Un metaanlisis analiz su seguridad en 15.000 pacientes con cncer y concluy que los estimulantes de la eritropoyesis no afectan a la mortalidad o progresin de la enfermedad en pacientes anmicos con cncer secundario a quimioterapia, pero incrementan el riesgo de tromboembolia venosa. No debe usarse en pacientes tratados con radioterapia sin quimioterapia o sin tratamiento.
Suplementos de hierro El contenido de hierro total de nuestro organismo es de 3-4 gramos. El 70% se encuentra en los hemates unido a la hemoglobina, el 10% unido a la mioglobina y el resto en los depsitos; slo se une a la transferrina el 1%.
El hierro de la dieta se absorbe en el duodeno. Una vez absorbido, se almacena en los enterocitos unido a la ferritina, y el resto pasa a la circulacin unido a la transferrina para ser captado por las clulas eritroideas inmaduras en la mdula sea y ser incorporado a la hemoglobina. A los 120 das, los hemates son fagocitados por los macrfagos del hgado, el bazo y la mdula sea para recuperar el hierro. Se almacena en forma de ferritina, para volver a la mdula sea unido a la transferrina. El metabolismo del hierro est regulado por la absorcin intestinal. La hepcidina es la principal hormona reguladora del hierro. La sntesis de hepcidina aumenta de forma siolgica ante el aumento de hierro srico, disminuye con la activacin de la eritropoyesis, la anemia o la hipoxia, y aumenta de forma patolgica durante la inamacin. Por ello el exceso de hepcidina podra desempear un papel funda-
10
Pauta habitual Hb preciruga <13 g/dL
Pauta parcial Hb preciruga >13 g/dL
Pauta en dosis bajas Pacientes cardiovasculares
EPO 600 UI/kg 2 veces/sem ltima dosis el da de la intervencin Corresponde a 6 viales de 40.000 UI en pacientes de 60-80 kg
Si Hb <11g/dL obliga a suspender el procedimiento de extraccin autloga
EPO 150-300 UI/kg/da o a das alternos, 2-5 sem Ajustar la dosis con viales de 10.000 UI
Si Hb >14 g/dL Valorar suspender la dosis o aplazarla Normalmente se aplaza unos das si todava debemos extraer 3 o 4 unidades de CH En caso contrario, suspender la administracin o ajustar la pauta con dosis inferiores
Si Hb= 12 y las necesidades no estn cubiertas: EPO 600 UI/kg 2 veces/sem (1 o 2 sem) ltima dosis el da de la intervencin Mnimo tres inyecciones y 10 das previos a la intervencin
PAS >170mmHg y/o PAD >95mmHg
Hb >14 g/dL
Figura 1.3. Pautas de dosicacin de eritropoyetina en la donacin autloga preoperatoria. CH: concentrado de hemates; Hb: hemoglobina; EPO: eritropoyetina; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Documento modicado de Guies dutilitzaci deritropoietina. Grup de Treball dHematlegs dHospitals Comarcals. Barcelona 2001
mental en la anemia del postoperatorio, donde por denicin existe una respuesta inamatoria y el hierro oral no es efectivo (como tampoco lo es en la inamacin o la anemia de los trastornos crnicos). El hierro oral es el tratamiento de eleccin para la anemia ferropnica. El hierro de la dieta que mejor se absorbe es el hierro hemnico. La absorcin farmacolgica debe ser en forma de sulfato ferroso, y mejora en presencia de vitamina C; hay que ingerirlo en ayunas. La absorcin oral es errtica: en ella intereren la dieta (lcteos), algunos frmacos (anticidos, inhibidores de la bomba de protones, etc.) y, sobre todo, los estados inamatorios. El hierro oral genera dispepsia, diarrea y estreimiento, que a menudo provocan incumplimiento teraputico. Al menos se necesitan 3 meses para corregir la ferropenia. El hierro intravenoso est indicado para el dcit absoluto o funcional de hierro, en los casos de intolerancia o contraindicacin al hierro oral, ante una mala absorcin intestinal, por incumplimiento del tratamiento oral, ante prdidas persistentes de sangre y ante el dcit funcional (respuesta inadecuada al tratamiento con estimulantes eritropoyticos o en estados inamatorios). Existen diferentes tipos de hierro intravenoso, aunque todos poseen un ncleo central cubierto de hidratos de carbono. Una vez inyectado, el complejo hierro-hidrato de carbono es metabolizado y el hierro es liberado unindose a la transferrina plasmtica.
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Si se administra una dosis excesiva de hierro intravenoso, existe el peligro de que pueda liberarse del complejo con excesiva rapidez y que sobrepase la capacidad de unirse a la transferrina. Ello puede provocar reacciones de hierro libre de tipo analactoide. Sin embargo, no se trata de una reaccin analctica, como las del tipo de hierro dextrano (mediada por anticuerpos antidextrano), de riesgo vital. En la prctica clnica se utilizan principalmente cuatro productos distintos: El complejo con dextrano produce una liberacin lenta del hierro. Permite emplear altas dosis en cada administracin. Sin embargo, el riesgo de reacciones adversas graves (en algn caso, incluso de muerte por analaxia) limita su utilizacin, sobre todo la del hierro-dextrano de alto peso molecular (es mucho ms seguro el hierro dextrano de bajo peso molecular). El hierro gluconato entraa un riesgo de hierro libre, por lo que no se aconseja. El hierro sacarosa es una molcula relativamente estable en plasma, con cesin de parte del hierro a las protenas plasmticas como la transferrina, pero tambin es degradado por el sistema retculo-endotelial, lo que le conere una menor toxicidad hstica. Su buena tolerancia clnica se debe a que su estructura es muy parecida a la de la ferritina. Es captado rpidamente por el sistema retculo-endotelial, lo que implica una menor histotoxicidad. A los pocos minutos de su administracin est disponible en la mdula sea y, por lo tanto, su inicio de accin es rpido pero prolongado (accin mxima del 95% a los 15-30 das). Puede producir toxicidad por hierro libre una administracin demasiado rpida (>4 mg/min) o una dosis demasiado alta (>7 mg/kg). La dosis mxima recomendada son 600 mg/sem. Se administra diluido en 100 mL. Los efectos adversos son escasos: dolor local, ebitis, hipotensin y sabor metlico. El hierro carboximaltosa es un complejo estable de alto peso molecular, lo que permite la administracin de dosis nicas elevadas (hasta 1.000 mg) sin causar reaccin analctica (como sucede con el hierro dextrano) ni analactoide por hierro libre. Adems, su cintica de degradacin y su semivida prolongada permiten la transferencia parcial del hierro carboximaltosa a la transferrina antes de ser introducido al sistema retculo-endotelial, lo que hace que est disponible inmediatamente para la eritropoyesis. Se puede administrar en 15 minutos. La dosis de hierro intravenoso a administrar corresponde al dcit total de hierro (DTH). Se calcula mediante la frmula de Ganzoni: DTH (mg) = [2,4 peso del paciente (Hb objetivo [g/dL] Hb actual)] + 500 (hierro almacenado) En un estudio sobre anemia ferropnica preoperatoria de prtesis de rodilla y cadera, ciruga oncolgica de colon y ciruga ginecolgica, el aumento de Hb con hierro sacarosa intravenoso fue de 2 g/dL en 3 semanas. Este incremento es el que se consigue con la eritropoyetina en la ciruga ortopdica mayor con el mismo periodo de tratamiento. En este estudio se conrma que los pacientes que tienen menor respuesta eritropoytica son los que presentan mayor inamacin o los ancianos (pacientes oncolgicos o artroplastias), y no los pacientes con anemia por sangrado como la ciruga ginecolgica. Ha demostrado su ecacia en la anemia ferropnica preoperatoria en ginecologa, con un incremento de la cifra de Hb de hasta 3 gramos. Estara indicado en la anemia posparto, en cualquier ciruga digestiva que implique prdidas (hernia de hiato, plipos intestinales, Helicobacter pylori, etc.) y en cualquier ciruga que curse con sangrados previos que puedan desembocar en anemia ferropnica.
Vitamina B12 y cido flico El dcit de cobalamina es muy raro, y se produce por malabsorcin. Los pacientes ancianos tienen un dcit subclnico del 10-20%. Una posible pauta preoperatoria sera la administracin de vitamina B12 y cido flico durante 4 semanas antes de la intervencin.
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Donacin autloga preoperatoria Slo est indicada en las cirugas de alto riesgo de sangrado que cursan con altas necesidades transfusionales, al menos 3 unidades de sangre (vase ms adelante). Embolizacin preoperatoria Est indicada en cirugas con alto riesgo de sangrado que sean susceptibles de embolizacin angiogrca mediante radiologa intervencionista, como en situaciones previsibles de complicacin hemorrgica masiva obsttrica en la placenta creta, en la ciruga de tumores muy vascularizados, la ciruga oncolgica retroperitoneal altamente vascularizada, los quistes aneurismticos seos, hepticos, en fracturas de pelvis complejas, etc.
Manejo intraoperatorio
La nalidad de las actuaciones intraoperatorias es intentar que el sangrado sea el mnimo. Para ello es fundamental adoptar medidas dirigidas a disminuir las demandas metablicas de oxgeno: Analgesia. Sedacin. Tratar la hipotermia y la hipertermia. Disminuir el trabajo respiratorio.
Hemostasia Una hemostasia quirrgica adecuada, con las medidas de electrocauterizacin o hemostticos tpicos propios para cada ciruga, as como con la mejor tcnica quirrgica, son la clave para un resultado ptimo. Los pegamentos de brina, a base de trombina o de bringeno y trombina, han demostrado la reduccin de transfusin. Anestesia El anestesista tendr en cuenta la posicin de drenaje y normotensin arterial y el manejo adecuado de la hemostasia sistmica. Optimizacin de la hemostasia con frmacos que reducen el sangrado Agentes hemostticos El concentrado de complejo protrombnico (CCP), la desmopresina o el factor VII recombinante (slo como uso compasivo) deben utilizarse con unos niveles de hemostasia y metablicos basales mnimos, como con un pH >7,2, unas plaquetas >50.000 y un nivel de bringeno >1 g/L sin hipotermia.
Se consideran agentes de excepcin: El CCP es de eleccin en la hemorragia de los pacientes anticoagulados, aunque tambin se podra recomendar ante el dcit de los factores de la vitamina K por otros motivos (en la hemorragia masiva, por ejemplo) cuando sea imprescindible aumentar la generacin de trombina. Los antibrinolticos en presencia de brinlisis. El factor VII en la hemorragia incoercible, como hemosttico universal. La dosis no est establecida; generalmente se emplean 90 g/kg (otros: hasta 120 g/kg). La indicacin est fuera de gua. El factor XIII mejora la estabilidad del cogulo. La desmopresina mejora la hemostasia primaria, aumentando los niveles del factor de Von Willebrand.
Antibrinolticos Inhiben la actividad proteoltica de la plasmina y la conversin del plasmingeno en plasmina por los activadores del plasmingeno. Existen dos frmacos en el mercado: el cido tranexmico y el cido psilon aminocaproico.
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cido tranexmico En la ciruga no cardiaca: En la ciruga ortopdica (prtesis de cadera, ciruga espinal y prtesis de rodilla sobre todo) reduce el sangrado y las necesidades transfusionales en un 50%, sin aumentar los episodios tromboemblicos. La dosis habitual es de 10-15 mg/kg previamente a la ciruga (en 30 minutos), seguido de 1-2 mg/ kg/h durante 5-8 horas. En la ciruga heptica se utiliza en infusin continua en una dosis baja, pero no se ha evidenciado reduccin signicativa de la transfusin. En la ciruga cardiaca reduce el nmero de pacientes transfundidos, tanto en la ciruga primaria y la de reintervencin como en los pacientes que estn bajo el efecto del cido acetilsaliclico; asimismo, disminuye el nmero de unidades transfundidas en un 30-40%, sin modicar la proporcin de infarto de miocardio perioperatorio. La dosis recomendada es mayor. La revisin Cochrane de 2008 sobre antibrinolticos concluy que el uso de cido tranexmico se asociaba a una reduccin de prdidas sanguneas intraoperatorias y postoperatorias en la ciruga cardiaca; en cambio, en la ciruga ortopdica no disminuy de forma signicativa las prdidas sanguneas intraoperatorias y se mostr muy poco ecaz para reducir las prdidas postoperatorias. El estudio CRASH-2 (2010), realizado con 20.211 pacientes traumatolgicos, multicntrico (40 pases) y aleatorizado, compar la administracin de cido tranexmico con placebo para valorar la mortalidad en el primer mes y las necesidades transfusionales en ciruga con hemorragia signicativa. La mortalidad por cualquier causa fue signicativamente menor en el grupo que recibi cido tranexmico (14,5%) que en el grupo que recibi placebo (16%), y la mortalidad por hemorragia en el grupo del cido tranexmico fue signicativamente inferior (4,9%) frente a placebo (5,7%). Estos datos indican que el uso de cido tranexmico debe ser considerado en la hemorragia de los pacientes traumatolgicos. cido psilon aminocaproico Los estudios aleatorizados son escasos. En la ciruga cardiaca y el trasplante heptico, demuestran unos resultados beneciosos; en la ciruga ortopdica no se han observado benecios, y en la ciruga de prstata un ensayo ha demostrado que reduce la hematuria. La dosis es de 150 mg/kg por va intravenosa en un bolo administrado antes de la ciruga, seguido de 15 mg/kg/h durante toda la intervencin. Aprotinina Este inhibidor de las proteasas ha sido retirado ante la alerta de la FDA debido a la alta tasa de fracaso renal y de infarto de miocardio.
Los antibrinolticos pueden ser tiles en cualquier ciruga con sangrado y alto riesgo de brinlisis como, adems de las ya mencionadas, la ciruga de amgdalas.
Desmopresina Es un anlogo sinttico de la vasopresina. Aumenta los niveles de factor VIII y factor de Von Willebrand y aumenta la adhesividad plaquetaria, favoreciendo la hemostasia primaria.
Su uso est especialmente indicado en la hemolia A y la enfermedad de Von Willebrand leve-moderada. Est indicado para disminuir el sangrado en pacientes con insuciencia renal en predilisis (urmicos) y en pacientes cirrticos. Tambin reduce el sangrado en pacientes antiagregados con inhibidores de la ciclooxigenasa 1.
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Puede producir hipotensin e hiponatremia y comporta un riesgo trombtico, aunque sin diferencias signicativas frente a placebo.
Recuperacin de sangre desde el campo quirrgico De este aspecto se habla en el tema 2 de este mdulo (Recuperacin de sangre autloga peroperatoria). Utilizacin perioperatoria de sangre autloga en depsito Su uso ha descendido debido a su baja ecacia y a la alta tasa de anemizacin preoperatoria que provoca. La mejor relacin coste-benecio se ha logrado al utilizarla junto con la eritropoyetina. Est indicada en las intervenciones que requieran ms de tres unidades autlogas, ya que permite conseguir las unidades deseadas manteniendo los valores de Hb preoperatorios. La mxima ecacia se consigue en pacientes con anemia moderada (Hb 10-13 g/dL) que reciben eritropoyetina con suplementos de hierro intravenoso para una eritropoyesis ms ecaz. Se alcanza un incremento de aproximadamente 1 g/dL por semana.
Esta tcnica est indicada en los procesos quirrgicos sangrantes complejos, que requieran de 3 a 5 unidades de sangre. Se puede obtener sangre autloga en predonacin para minimizar el riesgo a la exposicin de sangre alognica. Se precisa un intervalo de 4 semanas hasta la ciruga. La extraccin puede realizarse mediante extraccin de sangre total y su posterior fraccionamiento, conservando los concentrados de eritrocitos y el plasma; sin embargo, actualmente se lleva a cabo mediante eritroafresis (extraccin nica de eritrocitos), ya que los pacientes lo toleran mejor y permite la extraccin de 2 unidades cada vez. No est libre de los efectos adversos de la sangre almacenada. Presenta las siguientes contraindicaciones: Infeccin bacteriana activa, procesos infecciosos agudos, serologa positiva de hepatitis B y C, VIH, etc. Insuciencia coronaria inestable, estenosis artica moderada-grave, e infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular 6 meses antes. Mantener la normotermia y la normovolemia es obligado en cualquier proceso quirrgico, especialmente si tiene riesgo de sangrado.
Manejo postoperatorio: reduccin de la anemia

Recuperadores de sangre de los drenajes quirrgicos. Considerar reponer el hierro perdido, con un aporte intravenoso de 600 mg/sem como mximo (hierro sacarosa o carboximaltosa). La ebotoma postoperatoria restrictiva utilizando tubos peditricos ha demostrado reducir la anemia en los pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos. Debe realizarse un ajuste de los intervalos y la dosis de los frmacos que alteran la hemostasia, incluso de los antiinamatorios no esteroideos. Hay que evitar la acumulacin de frmacos y ajustar la dosis segn la funcin renal y heptica. Poltica transfusional restrictiva y promocin del uso responsable de la sangre. Analgesia postoperatoria adecuada, as como normotermia, normotensin y oxigenoterapia en la anemia. Ante la estimulacin de eritropoyesis exgena, hay que considerar que la anemia postoperatoria se resuelve antes, y permite que se toleren cifras ms bajas de Hb.
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Planteamiento transfusional en el postoperatorio segn las guas

En el caso de un paciente que ha sangrado, ha nalizado la reanimacin hemosttica y ya no tiene sangrado activo, es posible guiarse por los mismos criterios aplicados a cualquier paciente posquirrgico traumtico que est en una unidad de cuidados crticos postoperatorios. Para estos pacientes, recientemente se han publicado unas guas que establecen las siguientes recomendaciones (con un alto nivel de evidencia: I o II): La transfusin est indicada en: El shock hemorrgico evidente (I). La hemorragia aguda y la inestabilidad hemodinmica o la oxigenacin inadecuada (I). La estrategia restrictiva es tan efectiva como la liberal (Hb <10 g/dL) en pacientes crticos con anemia hemodinmicamente estable, excepto en los que presentan isquemia miocrdica (I). Hay que evitar el uso de la Hb como trigger transfusional y nico parmetro transfusional. La decisin de transfundir debe basarse en el estado de volemia, shock, duracin de la anemia y parmetros siolgicos cardiopulmonares (II). En ausencia de hemorragia aguda la transfusin debe ser de una sola unidad (II). En pacientes con ventilacin mecnica, hay que considerar la transfusin con un umbral de Hb <7 g/dL. La estrategia liberal no aporta benecios en la ventilacin mecnica (II). Debe considerarse la transfusin en pacientes con cardiopata estable con Hb <7 g/dL, pues no se benecian de la estrategia liberal (II). La transfusin no debe ser el nico mtodo para mejorar el consumo de oxgeno en los pacientes crticos (II). La transfusin puede ser beneciosa en los pacientes con sndrome coronario agudo y una Hb <8 g/dL en el hospital (III). La transfusin de hemates no debe considerarse como un mtodo absoluto para mejorar el consumo de O2 (II). No existen datos sucientes para dictar recomendaciones en la sepsis. Hay que individualizar la transfusin. Los umbrales transfusionales no estn claros (II). Recomendaciones en la lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI): Intentar evitar la transfusin, una vez pasada la resucitacin hemosttica, en los pacientes con riesgo. Intentar diagnosticar y reportar los casos al banco local de transfusin por el aumento de morbimortalidad que pueden suponer, sobre todo por infradiagnstico e infracomunicacin. La transfusin de hemates no debe considerarse como un mtodo para facilitar el destete de la ventilacin mecnica (II). En las enfermedades neurolgicas, la estrategia liberal no ofrece ms benecios que la estrategia restrictiva en el traumatismo cerebral moderado-severo (II). Recomendaciones de la transfusin en relacin con los riesgos: La transfusin se relaciona con la infeccin nosocomial independientemente de otros factores (II). La transfusin de hemates es un factor independiente de insuciencia multiorgnica y sndrome de respuesta inamatoria sistmica (II). No existe evidencia de que la leucodeplecin prealmacenamiento reduzca la frecuencia de complicaciones, pero algunos estudios han demostrado una disminucin de las complicaciones infecciosas (II). La transfusin de hemates se asocia a un aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, as como a un incremento de las complicaciones y de la mortalidad (II). Existe una fuerte relacin entre transfusin y lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (II).
Dnde y cundo transfundir

Tenemos que distinguir entre la ciruga controlada y previsible, y la ciruga que se complica con una hemorragia masiva no esperada, que se produce con mayor frecuencia en las cirugas de rgimen urgen-
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te. En la ciruga programada, con una previsin de sangrado conocida, se puede planicar la transfusin o las alternativas a sta, as como las medidas hemostticas adecuadas. El planteamiento de resucitacin se realiza de forma diferente segn los distintos escenarios. En un escenario controlado, con sangrado previsible, se intenta ahorrar sangre alognica, aportando uidoterapia. En la hemorragia masiva no prevista, en cambio, no se plantea el ahorro de sangre alognica, sino que el objetivo es asegurar la hemostasia cuanto antes e intentar evitar la coagulopata dilucional. No obstante, la transfusin de sangre, aunque incremente la cifra de Hb, no es mejor que la sangre propia. De ah que la prctica transfusional implique la bsqueda de alternativas a la transfusin de sangre alognica, como la autotransfusin o la utilizacin de frmacos que disminuyan el sangrado o estimulen la eritropoyesis y que, en denitiva, optimicen las cifras de Hb en el periodo perioperatorio. La decisin de transfundir depende sobre todo de la tolerancia a la anemia, mientras responde a otros tratamientos alternativos. Y esto siempre es individual. Por tanto, para que la gestin del tratamiento de la anemia en un paciente quirrgico sea viable, se requiere un control y un seguimiento horizontal consensuado entre todos los profesionales que tratan un proceso quirrgico, que deben actuar de forma coordinada y conjunta, desde el preoperatorio hasta el momento del alta, con unas pautas de tratamiento encaminadas a la pronta incorporacin del paciente a la vida normal. De lo contrario se producir una sobretransfusin, o una infratransfusin, con complicaciones aadidas, una hemostasia inadecuada y unos cuidados al alta subptimos. El tratamiento de la anemia debe ser un objetivo tan relevante como la funcionalidad de la ciruga.
Puntos clave de la transfusin (tablas 1.1 y 1.2)

La decisin de transfundir de forma ptima implica: Distinguir entre el paciente anmico que ha sangrado y el que est sangrando activamente. Distinguir si el sangrado est dentro de lo esperado o supera lo previsto. Distinguir entre la situacin urgente y la programada. Una ciruga programada y reglada puede dar lugar a una complicacin con hemorragia vital. Conocer los medios para el tratamiento, hemoderivados sucientes, revisin quirrgica, frmacos prohemostticos y la necesidad de radiologa intervencionista, ciruga vascular, adems de mtodos de laboratorio para obtener resultados analticos a tiempo real. La primera norma de buena prctica transfusional es identicar en cada paciente el valor umbral de Hb a partir del cual los benecios de una transfusin superan los riesgos. Esta denicin depende de: La situacin clnica en que se produzca la hemorragia. La reserva sistmica de cada paciente en capacidad de transporte de O2 (valores previos de Hb). La capacidad de cada paciente para mantener la oxigenacin tisular durante la anemizacin derivada de la prdida sangunea en funcin de su comorbilidad.
Situaciones que agravan el sangrado Hipotermia

Se contempla cuando la temperatura es inferior a 35 C. Produce coagulopata por alteracin de la funcin de las plaquetas, de la formacin y estabilidad del cogulo, empeoramiento de la hiperbrinlisis existente y disminucin de sntesis de bringeno.
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Tabla 1.1. Bases generales del tratamiento con hemoderivados en el perioperatorio

Plan individual con estimacin de prdidas sanguneas dependiendo del procedimiento Empleo de tcnicas de ahorro de sangre Tratar la anemia preoperatoria Aplicar el protocolo de tcnica de ahorro de sangre Restringir el empleo de hemoderivados de acuerdo con la clnica y los datos de laboratorio Ajustar los frmacos que alteran la hemostasia (incluso los antiinflamatorios no esteroideos) en el perioperatorio
Tabla 1.2. Tcnicas de ahorro de sangre en el perioperatorio Preoperatorio

Correccin de la anemia (eritropoyetina, hierro, vitamina B12 y cido flico) Autotransfusin (donacin autloga preoperatoria) Embolizacin vascular
Intraoperatorio
Tcnica quirrgica y hemostasia cuidadosa, electrocauterizacin adecuada y hemostasia tpica Recuperacin sangunea del campo quirrgico Hemodilucin aguda normovolmica Estrategias farmacolgicas: factores de coagulacin, desmopresina, antifibrinolticos Normovolemia Ausencia de acidosis e hipotermia
Postoperatorio
Reevaluacin de la hemostasia Restringir pruebas analticas, utilizar tubos pequeos Recuperacin de sangre de drenajes Estrategias farmacolgicas Ajustar los intervalos de seguridad de los frmacos que alteran la hemostasia, valorando la funcin renal Estrategia analgsica en relacin con la funcin renal Ausencia de acidosis e hipotermia Normovolemia Reponer las prdidas de hierro con hierro intravenoso Transfusin restrictiva ante eritropoyesis activa
Acidosis
Se debe a la hipoperfusin tisular mantenida con anaerobiosis. Con un pH <7,2 se altera la funcin plaquetaria y de los factores de la coagulacin. La generacin de trombina no se ve afectada hasta que el Ph es inferior a 7,1. La reversin con bicarbonato no ha demostrado revertir la coagulopata. La asociacin de acidosis, hipotermia y coagulopata constituyen una trada mortal que conduce a la hemorragia incoercible y a la muerte.
Hiperfibrinlisis
Es secundaria a la activacin de la coagulacin y a la alteracin del aclaramiento de los factores activados. Ocasiona un aumento de sangrado.
Anemia
Produce trastornos reolgicos; de ah que se altere la adhesin y agregacin plaquetaria. En condiciones normales, los hemates circulan por el centro, y las plaquetas lo hacen cerca de la pared de los vasos sanguneos y estn preparadas para actuar de inmediato ante una posible lesin del endotelio de la
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pared del vaso. En la anemia dilucional, las plaquetas circulan dispersas por todo el vaso y son menos funcionantes.
Alteraciones electrolticas
La hipocalcemia se produce por el consumo y el citrato de las bolsas de sangre. Requiere un aporte inmediato, necesario para la unin entre las protenas de la coagulacin y las plaquetas. Es necesario para la funcionalidad plaquetaria y aumenta la polimerizacin y la resistencia de la brina. PUNTOS CLAVE
Un paciente postoperado anmico alcanza la recuperacin funcional ms tardamente. La transfusin perioperatoria aumenta la comorbilidad. La transfusin es un tratamiento para pacientes, no una prolaxis del sangrado. La transfusin se dirige a pacientes con el objetivo de aumentar el transporte de oxgeno. No tiene como n tratar test de laboratorio. La hemoglobina preoperatoria determina el riesgo de transfusin perioperatoria. La combinacin de medidas de ahorro de sangre disminuye las necesidades transfusionales. La ciruga programada de riesgo de sangrado debe tener un protocolo de ahorro de sangre transversal que implique a los diversos especialistas mdicos, as como a la enfermera de los diferentes servicios. El ahorro de sangre se tiene que plantear con el uso habitual de los recursos disponibles. Hay que empezar en el preoperatorio (deteccin y tratamiento de la anemia), continuar en el intraoperatorio (disminuyendo el sangrado y controlando la hemostasia sistmico-quirrgica) y en el postoperatorio (controlando la hemostasia, las muestras de bajo volumen, la recuperacin de sangre de drenajes, el ajuste de frmacos, reponer hierro...).
Bibliografa
Atzil S, Arad MA, Glasner A, et al. Blood transfusion promotes cancer progression: a critical role for aged erythrocytes. Anesthesiology. 2008; 109: 989-997. Bisbe E, Castillo J. Hierro y hematnicos en el tratamiento de la anemia periquirrgica. En: Llau JV, Basora M, Gmez Luque A, Moral M. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Barcelona: Ediciones Elsevier, 2010; 289-299. Bisbe E, Garca-Erce JA, Dez Lobo AI. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboximaltose and iron sucrose for correcting preoperative anemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth. 2011; 107: 477-478. Bisbe E, Garca-Erce JA, Dez-Lobo AI, Muoz M; Anemia Working Group (AWGE). A comparative study on the efficacy of intravenous iron sucrose and ferric carboxymaltose for correcting preoperative anemia in patients scheduled for major elective surgery. NATA. 12 Annual Simposium. Dubln (Irlanda), 7-8 de abril de 2011. Bisbe E, Garca-Erce JA, Dez Lobo A, Sebastianes C, Muoz M; Anemia Working Group Espaa (AWGE), Barcelona. Spain. 11th Annual Symposium P-0320 Barcelona, Spain. 8-9 de abril de 2010. Bisbe Vives E, Garca Erce JA, Daz Lobo A, Muoz M. Eficacia de hierro carboximaltosa para el tratamiento de la anemia preoperatoria en ciruga mayor electiva: estudio comparativo frente al hierro sacarosa. P-0320 Madrid, Mayo. SEDAR, 2011. Carson JL, Duff A, Posses RM, et al. Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996; 348: 1.055-1.060. Colomina MJ. Transfusin de hemates y mtodos de ahorro de sangre. Eritropoyetina. En: Llau JV, Basora M, Gmez Luque A, Moral M. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Barcelona: Ediciones Elsevier, 2010. Colomina MJ, Mora L, Circoles E, Guerrero E. Terapia transfusional en ciruga ortopdica. En: Llau JV, Basora M, Gmez Luque A, Moral M. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Barcelona: Ediciones Elsevier, 2010; 393-412. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CTRIT study: anemia and blood transfusion in the critically ill. Current clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004; 32: 39-52. CRASH-2 Trial Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376(9.734): 23-32. [Epub 2010 Jun 14] Dez Lobo AI. Eritropoyetina en pacientes quirrgicos. En: Dez Lobo AI. Medicina transfusional perioperatoria. Madrid: Ediciones Entheos, 2005; 85-106. Dez Lobo AI. OrthoPAT: recuperacin sangunea perioperatoria. En: Dez Lobo AI. Medicina transfusional perioperatoria. Madrid: Ediciones Entheos, 2005; 133-150. Dez Lobo AI. Hierro intravenoso en el manejo de la anemia: guas y documentos de consenso en obstetricia y ginecologa. Anemia. 2009; 2: 79-85. Dez Lobo AI, Fisac Martn MP, Bermejo-Aycar, Muoz M. Preoperative intravenous iron administration corrects anemia and reduces transfusion requirement in women undergoing abdominal hysterectomy. TATM. 2007; 9: 114-119. Glaspy J, Crawford J, Vaansteenkiste J, et al. Erythropoiesis stimulating agents in oncology: a study level metaanalysis of survival and other safety outcomes. Br J Cancer. 2010; 102: 301-315.
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Gooudnought LT, Shander A, Spivak JL, et al. Detection, evaluation and management of anaemia n the elective surgical patient. Anesth Analg. 2005; 101: 1.8581.861. Gredilla E, Gimeno M, Canser E, Martnez B, Prez Ferrer A, Gilsanz F. Tratamiento de la anemia en el postparto y en el postoperatorio inmediato de ciruga ginecolgica, con hierro intravenoso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 208-213. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in clinical care. NEJM. 1999; 340: 409-417. Heras Benito, R Snchez Hernndez, MJ Fernndez Reyes, Dez Lobo AI. Manejo de la hemorragia perioperatoria del paciente renal. Nefrologa. 2008; 28: 593-596. Herzog CA, Muster HA, Li S, et al. Impact of congestive heart failure, chronic kidney disease, and anemia on survival in the medicare population. J Card Fail. 2004; 10: 467-472. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al. Allogenic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma. 2003; 54: 908914. Karkouti K, Vijeysundera M, Yau TM, et al. The influence of baseline haemoglobin concentration on tolerance in cardiac surgery. Transfusion. 2008; 48: 666-672. Kulier A, Levin J, Moser R, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007; 116: 471-479. Leal-Noval SR, Rincn Ferrari MD, Martn Niebla A, et al. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a with severe traumatic brain injury: a preliminary study. Intensive Med. 2006; 32: 1.733-1.740. Leal Noval SR, Muoz Gmez M, Arellano Orden V, et al. Impact of age of transfused blood on cerebral oxygenation in male patients with severe traumatic brain injury. Crit Care Med. 2008; 36: 1.290-1.296. Llau JV, Bisbe E. Transfusin y hemostasia. Un compromiso ineludible de la anestesiologa moderna. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50: 495-497. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically Ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2008; 36: 2.667-2.674. Moral MV, Rivilla MT, Prez Aguado MC, et al. Determinantes fisiolgicos de la transfusin de hemates. Umbral transfusional. En: Llau JV, Basora M, Gmez-Luque A, Moral M. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Barcelona: Ediciones Elsevier, 2010; 243-252. Muoz M, Garca-Erce JA, Dez-Lobo AI, Campos A, Sebastianes C, Bisbe E; Anaemia Working Group Espaa (AWGE). Usefulness of the administration of intravenous iron sucrose for the correction of preoperative anemia in major surgery patients. Med Clin (Barc). 2009; 132: 303-306. Napolitano L, Kurek S, Luchette F, et al. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med. 2009; 37: 3.124-3.157. Sakr Y, Sprung C, et al. Are blood transfusion associated with greater mortality rates? Results of Sepsis Occurrence in Acutely III Patients (SOAP) Study. Anestesiology. 2008; 108: 31-39. Sakr Y, Lobo S, Knuefer S, et al. Anemia and blood transfusion in a surgical intensive care unit. Crit Care. 2010; 14: R92. Sugita S, Sasasi A, Iwaki K, et al. Prognosis and postoperative lymphocyte count in patients with hepatocellular carcinoma who received intraoperative allogenic blood transfusion: a retrospective study. Eur J Surg Oncol. 2008; 34: 339-345. Vamvakas EC. Meta-analysis of randomized controlled trials investigating the risk of postoperative infection in association with white blood cell-containing blood allogenic blood transfusion: the effects of the type of transfused red blood cell product and surgical setting. Transfus Med Rev. 2002; 16: 304-314. Vamvakas EC, Blajchman MA. Deleterious clinical effects of transfusion-associated immunomodulation: fact or fiction? Blood. 2001; 97: 1.180-1.195. Verdon F, Burnand B, Fallab Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, Bischoff T, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003; 326: 1-4. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. ABC (anemia and blood transfusion and critical care). JAMA. 2002; 288: 1.499-1.507. Yilmaz M, Keegan MT, Iscimen R, et al. Toward the prevention of acute lung injury; protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. Crit Care Med. 2007; 35: 1.660-1.666.
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T E M A
Recuperacin de sangre autloga peroperatoria

Jos Mara Calvo Vecino
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Infanta Leonor. Madrid
Objetivos
Conocer los conceptos bsicos de la recuperacin de sangre preoperatoria. Informar de las indicaciones para la utilizacin de los distintos recuperadores de sangre peroperatoria. Aplicar las tcnicas de recuperacin de sangre autloga. Indicar las contraindicaciones de la utilizacin de sangre recuperada durante el preoperatorio.
Introduccin
La disponibilidad de transfusiones es un factor limitante de numerosos procedimientos quirrgicos. Mientras que el nmero de donaciones disminuye o en el mejor de los casos se mantiene estable, el de intervenciones quirrgicas se ha incrementado, lo que reduce la disponibilidad de hemoderivados; as, muchas veces la demanda es muy superior a la que pueden soportar los bancos de sangre a partir de los donantes1-3. Durante la realizacin de diversas intervenciones quirrgicas es posible llevar a cabo la recuperacin intraoperatoria de sangre autloga (autotransfusin intraoperatoria) utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirrgico. La recuperacin postoperatoria de sangre autloga (autotransfusin postoperatoria) consiste en la recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se utiliza la autotransfusin intraoperatoria, la autotransfusin postoperatoria se realiza habitualmente mediante dispositivos que recuperan y reinfunden al paciente sangre total ltrada y no lavada4, aunque, como veremos, tambin existen recuperadores capaces de recuperar hemates en el intra y postoperatorio para ser reinfundidos tras un proceso de ltrado y lavado. En los ltimos aos se han desarrollado nuevas medidas teraputicas5-8 con el n de reducir al mnimo la utilizacin de sangre alognica, principalmente en la ciruga programada; entre ellas destacan las diferentes modalidades de autotransfusin, el empleo de antibrinolticos para reducir el sangrado periquirrgico y la administracin de

MDULO 1
TEMA 2: Recuperacin de sangre autloga peroperatoria
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eritropoyetina previa a la ciruga, normalmente dentro de un programa multidisciplinario de ciruga sin transfusiones de sangre alognica (TSA). Estas medidas, aunque no limitan totalmente el uso de dichas trasfusiones, s disminuyen de forma notable su requerimiento. Adems, cada da se hace ms necesario limitar al mximo la transfusin de sangre homloga, debido a los posibles efectos adversos de tipo inmunitario: reacciones hemolticas, febriles o alrgicas, analaxia, sndrome de distrs respiratorio del adulto, enfermedad de injerto contra husped, aloinmunizacin y prpura postransfusional, entre otros1-4,9. Adems, hay que tener en cuenta la posibilidad de transmisin de enfermedades vricas y prinicas. Los riesgos que (aunque escasos) todava persisten en la transfusin de sangre, la escasez de sta y el deseo creciente de los pacientes de no ser transfundidos, entre otros motivos, estn condicionando que el ahorro de sangre suponga una prioridad en el mbito quirrgico. Las estrategias de ahorro van encaminadas a disminuir el umbral transfusional, a corregir la anemia preoperatoria en funcin de una estimacin adecuada del sangrado quirrgico, a implantar tcnicas para disminuir el sangrado y a utilizar recuperadores de sangre peroperatorios. stos suponen no slo una alternativa a la transfusin de sangre homloga, sino tambin al predepsito de sangre autloga, que ha demostrado ser un sistema que se asocia a un aumento de transfusiones, del que se cuestiona su coste-ecacia y que no est exento de riesgos. El uso de recuperadores sanguneos peroperatorios no es la solucin denitiva, pero s un pilar fundamental en la estrategia para ahorrar sangre. En este sentido, los sistemas de recuperacin de sangre son un mtodo ecaz y seguro, fcil de manejar y rpido de montar, de modo que en muchos hospitales constituyen ya una tcnica habitual y una pieza clave en los protocolos de ahorro de sangre. Las recomendaciones de la American Association of Blood Banks para el uso del recuperador celular (RC)10 proceden de una comparacin entre el coste de sangre alognica y el coste calculado del RC. Sin embargo, desde que dichas recomendaciones fueron desarrolladas el coste de la sangre se ha disparado y, en cambio, el del RC est ms ajustado. Esto ha llevado a que el RC se utilice incluso cuando se prevn prdidas sanguneas muy inferiores a las recomendadas. La principal contraindicacin para el uso del RC es la existencia en el lquido aspirado de cualquier sustancia que pueda producir la lisis de los hemates (agua esterilizada, agua oxigenada y alcohol), por el riesgo de que pueda favorecer una insuciencia renal, una reduccin del hematocrito o una elevacin de la lactatodeshidrogenasa (LDH) y de la bilirrubina total en plasma, e incluso de que desencadene una coagulacin intravascular diseminada y, potencialmente, la muerte11,12. Existen otras contraindicaciones, como la de evitar su utilizacin en presencia de heridas contaminadas o spticas, obsttricas u oncolgicas, pero son contraindicaciones relativas, porque en la actualidad la evidencia que desaconseja su uso en estas situaciones es escasa. Como en todos los procedimientos, en denitiva, hay que considerar el riesgo de emplear la tcnica alternativa al RC, es decir, la sangre alognica13. Se ha evaluado la utilizacin del RC, que se recomienda como reductor de la transfusin autloga perioperatoria14 con mayor o menor nfasis en mltiples disciplinas quirrgicas, como la ortopdica15,16, la vascular17-19, la neuroquirrgica20 o la cardiotorcica21-23. En cualquier caso, el tipo de intervencin en la que se utilice debe individualizarse segn la institucin y el equipo quirrgico que lleve a cabo la intervencin. La recuperacin de sangre autloga (RSA) puede efectuarse en diversas intervenciones quirrgicas que ocasionan un sangrado signicativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando disposi-
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tivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirrgico, y la devuelven al paciente en forma de concentrado de hemates en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efecta una recuperacin intraoperatoria, la recuperacin postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden al paciente sangre total ltrada y no lavada. Sin embargo, hoy es poco admisible la reinfusin de hemates no lavados, existiendo dispositivos capaces de ltrar y lavar los hemates recuperados en el periodo postquirrgico. Segn los resultados de dos metaanlisis sobre estudios clnicos aleatorizados en distintos tipos de ciruga, se concluye que la RSA intraoperatoria y/o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duracin de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos casos aislados de efectos adversos graves24,25. La RSA intraoperatoria y/o postoperatoria reduce tanto el porcentaje de pacientes que reciben TSA como el volumen de sangre. Esta disminucin es mayor en la ciruga ortopdica que en la cardiaca, mientras que no es signicativa en la ciruga vascular mayor26-36. La recuperacin intraoperatoria estara indicada en pacientes sometidos a ciruga electiva en la que se prevea un sangrado superior a 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hemates. Estos procedimientos incluyen la ciruga pelviana o espinal mayor, la revisin de artroplastia de cadera, la ciruga cardiaca valvular o la revisin de revascularizacin miocrdica26. Por su parte, el uso de la recuperacin postoperatoria de sangre no lavada estara restringido a intervenciones de ciruga ortopdica programada en que se espere un sangrado postoperatorio de 7501.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1 unidad26. En los ltimos aos el ahorro de sangre se ha convertido en un objetivo sanitario de primer orden. Esto es debido a que cada vez ms pacientes no quieren o preeren no ser transfundidos, pues empiezan a saber que existen alternativas a la transfusin y quieren acceder a ellas. Por otra parte, aunque actualmente las transfusiones se realizan de forma muy segura, el acto transfusional en s no est exento de riesgos (sobrecarga de volumen, inmunosupresin, problemas de conservacin de sangre, sangre envejecida en pacientes crticos, patgenos emergentes, etc.). Adems, el precio de la sangre se ha incrementado enormemente, lo que ha cambiado las perspectivas de coste-efectividad de algunas de las estrategias de ahorro. Por otra parte, las crecientes medidas de seguridad estn haciendo que cada vez haya menos donantes idneos37-39,41. El empleo racional de las tcnicas de ahorro de sangre exige valorar la ecacia de las diferentes tcnicas, saber cul de ellas resulta ms adecuada a cada tipo de paciente y/o intervencin y, nalmente, tener en cuenta los ndices transfusionales propios y ajustarlos a los factores pronstico de transfusin individual. Las tcnicas principales de ahorro de sangre son bsicamente cuatro. La primera y ms importante es reducir el umbral transfusional, que debe ajustarse a las guas consensuadas. De hecho, en el estudio OSTHEO15,27,37, un 21% de las transfusiones alognicas se produca en pacientes con niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dL. Otra tcnica para ahorrar sangre es la correccin de la anemia o mejora de la hemoglobina preoperatoria, ya sea mediante la administracin de hierro oral o intravenoso, o
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administrando eritropoyetina. Otra tcnica de ahorro de sangre es la autotransfusin mediante su recuperacin intraoperatoria y postoperatoria, y nalmente, hay que mencionar los tratamientos para reducir el sangrado, ya sea mediante tcnicas quirrgicas y anestsicas o mediante la utilizacin de frmacos como los antibrinolticos. En el futuro, las estrategias destinadas al ahorro de sangre debern tener presente que la poblacin de edad avanzada es un grupo poblacional creciente. Asimismo, las estrategias de ahorro de sangre han de incluir la ciruga de urgencias, que pese a tener una alta prevalencia de transfusiones apenas dispone de tcnicas de ahorro. En este campo, los ltimos estudios avalan la ecacia de la utilizacin de hierro intravenoso. Por otra parte, los recuperadores perioperatorios van a desempear aqu un papel importante, dado que permiten, en situaciones de emergencia, sobre todo en la ms frecuente, el traumatismo moderado (fractura de fmur, de tibia, diasaria...), la recuperacin y el lavado de sangre. Por ltimo, en la ciruga electiva las estrategias tienen que encaminarse en tres direcciones: la mejora de la hemoglobina preoperatoria (aumentar las indicaciones del hierro intravenoso y de la eritropoyetina); el tratamiento de la anemia postoperatoria, en la que el hierro intravenoso tiene un papel fundamental, y la optimizacin de las tcnicas de autotransfusin. En este sentido los recuperadores de sangre constituyen una ayuda importante, ya que, aunque se disponga de un buen programa de ahorro de sangre, pueden presentarse situaciones imprevistas durante la intervencin. En estos casos, los mencionados equipos se pueden montar en pocos minutos y permiten recuperar sangre rpidamente.
Autotransfusin
La autotransfusin es el procedimiento mediante el cual se reinfunde sangre y/o componentes sanguneos al paciente que con anterioridad los haba donado voluntariamente. Se reconocen cuatro variantes de autotransfusin19: Depsito preoperatorio. Hemodilucin normovolmica aguda. Recuperacin intraoperatoria. Recuperacin postoperatoria. La donacin autloga preoperatoria (DAP) est experimentando un retroceso en su utilizacin, probablemente por las limitaciones que conlleva. Exige una ciruga programada con suciente antelacin, y que pueda garantizarse la fecha de la intervencin quirrgica; adems, requiere una Hb >11 g/dL, aunque quiz la limitacin ms importante es que, para que sea coste-efectiva, exige una previsin de transfusin mnima del 30%. Casi la mitad de los pacientes que se incluyen en el programa de autodonacin llegan anmicos al quirfano. Algunos no recuperan su masa eritrocitaria, por lo que se les transfunde ms. Finalmente, la autodonacin preoperatoria no est exenta de muchos de los riesgos del acto transfusional, como por ejemplo el riesgo de sobrecarga de volumen. En los casos de anemia se puede utilizar la eritropoyetina como coadyuvante de la DAP para obtener mltiples unidades autlogas y mantener la hemoglobina. En este sentido, existe evidencia cientca de que esta combinacin de estrategias reduce la exposicin a sangre alognica, pero no el nmero de unidades alognicas transfundidas. Por otra parte, la DAP en una ciruga que requiere menos de tres unidades de sangre no resulta coste-efectiva, siendo mejor en estos casos utilizar nicamente la eritropoyetina, ya que la reduccin de la transfusin alognica es muy similar y, en cambio, la DAP aumenta mucho el coste.
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La recuperacin intraoperatoria de sangre autloga es una tcnica segura y ecaz. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios en este campo. Uno de ellos, llevado a cabo en pacientes sometidos a ciruga cardiaca, demuestra claramente la ecacia de la recuperacin intraoperatoria de sangre autloga. Esta tcnica slo es coste-efectiva si el sangrado intraoperatorio es equivalente a 1,5-2 concentrados de hemates (Documento Sevilla)4. Hasta hace poco, los recuperadores intraoperatorios slo podan utilizarse en ciruga limpia y no tumoral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1.500 cm3. Sin embargo, con la introduccin de nuevos equipos de recuperacin intraoperatoria van a producirse grandes cambios, que implican un menor coste; ya no se requerir que haya grandes sangrados, ni que stos sean tan abruptos. Al poderse utilizar en sangrados ms continuos, constituyen una tcnica muy adecuada para determinados tipos de ciruga.
Tcnicas de recuperacin de sangre autloga Autotransfusin intraoperatoria

La autotransfusin intraoperatoria consiste en la recuperacin, anticoagulacin, lavado, concentracin y reinfusin de la sangre vertida al campo quirrgico mediante dispositivos recuperadores de clulas (tambin llamados cell-saver o autotransfusores) que permiten su utilizacin durante la intervencin o en el postoperatorio inmediato. Si el sangrado es muy abundante, pueden permitir la reinfusin de sangre ltrada y lavada a gran velocidad; a este procedimiento se lo denomina autotransfusin intraoperatoria inmediata y el volumen recuperado depende de la capacidad de aspiracin de los dispositivos y de su procesado.
Recuperadores con bomba de circuito extracorpreo

Se utilizan sobre todo en la ciruga vascular mayor. Su empleo se puede llevar a cabo utilizando la bomba del circuito extracorpreo tras la heparinizacin con 2 mg/kg de peso al inicio de la intervencin, de manera que el tiempo de coagulacin activado se aproxime a los 400 segundos. En el campo quirrgico se colocan dos lneas de aspiracin conectadas a la bomba, pasando al ltro de reservorio para cardiotoma, saliendo la lnea de reinfusin al paciente por el rodillo de la bomba, llegando al paciente por una va venosa de calibre grueso o central. Tras nalizar la reinfusin, se controla el tiempo de coagulacin activado y se revierte la dosis con protamina. El contacto con el aire durante la aspiracin, con los elementos del autotransfusor, el peritoneo o la pleura, puede producir hemlisis y hemoglobinuria. Esta sangre presenta niveles similares a los normales de 2-3 difosfoglicerol (2,3-DPG), y mejora la oxigenacin respecto a la sangre alognica almacenada1. Los recuperadores con bomba de circuito extracorpreo permiten la disposicin inmediata de sangre, sin riesgo de incompatibilidades, aloinmunizacin o infecciones virales. Adems, es una tcnica que aceptan los pacientes que son testigos de Jehov. Ante un sangrado masivo urgente, los recuperadores con bomba de circuito extracorpreo tienen la ventaja, respecto a los recuperadores celulares, de permitir la reinfusin inmediata de la sangre aspirada sin necesidad de centrifugacin, lavado y posterior concentracin de hemates, y a una velocidad mxima. Se evitan tanto el enfriamiento de la sangre (y, por tanto, la hipotermia) como las arritmias. Estos sistemas requieren cierto grado de heparinizacin, por lo que estaran contraindicados en los pacientes politraumatizados o con traumatismo craneal.
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Recuperadores tipo cell-saver

La recuperacin de sangre del campo quirrgico se realiza mediante el uso de aspiradores romos, con presiones de aspiracin inferiores a 100 mmHg para evitar la hemlisis. Est contraindicado el empleo de antispticos en el lavado del campo. La anticoagulacin debe producirse de manera simultnea a la aspiracin de la sangre, utilizando preferentemente heparina, con la que se consigue una menor hemlisis que con el citrato. Este tipo de recuperadores son ecientes en la anticoagulacin y procesan adecuadamente la sangre, con un mnimo peligro de embolia pulmonar o grasa, y proporcionan ujos de reinfusin que se adaptan a las necesidades clnicas1.
Funcionamiento del recuperador cell-saver Los recuperadores cell-saver ms utilizados actualmente son Brat II (Cobe), Cell Saver 5 (Haemonetics), Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), o Compact Advance (Dideco), OrthoPAT y CardioPAT (Haemonetics), as como el novedoso CATS (Fresenius).
Todos ellos, exceptuando el CATS, realizan un ciclo discontinuo de procesamiento. Es el siguiente: 1. Recuperacin. Se efecta mediante un terminal romo conectado a una lnea de aspiracin con doble lumen que lleva la sangre hasta un reservorio de almacenamiento. 2. Anticoagulacin. Debe producirse simultneamente a la aspiracin de la sangre por la lnea de doble lumen; como anticoagulante de primera eleccin se utiliza heparina. 3. Almacenamiento. La sangre recuperada se va almacenando en un reservorio o cardiotomo, que est dotado de un ltro interno (20-100 micras de dimetro de poro) para eliminar cogulos, grasa, partculas de hueso, etc. 4. Centrifugacin, lavado y concentracin. Cuando se alcanza un volumen suciente de sangre aspirada en el reservorio, se inicia un ciclo que enviar la sangre almacenada a la campana centrfuga (gura 2.1A). El recuperador procede a la separacin de los eritrocitos mediante centrifugacin diferencial a 5.500 rpm (gura 2.1B); ms tarde, los eritrocitos son lavados con un litro de solucin salina (NaCl al 0,9%), con lo que se elimina la brina, la albmina, las citocinas, los detritus celulares del campo quirrgico, las plaquetas, el plasma, la hemoglobina libre y la mayor parte de la heparina (gura 2.1C). Este proceso se realiza en las cmaras de separacin o centrfugas, que pueden ser cnicas (tipo Latham) o cilndricas (tipo Baylor) (gura 2.2), y tener una capacidad de 125-375 mL; las cmaras y el programa de procesamiento del recuperador se elegirn en funcin del tipo de intervencin quirrgica. Las sustancias de desecho, junto con la solucin salina del lavado celular, se envan a la bolsa colectora. Posteriormente, los hemates lavados son concentrados en suero salino (unos 100 mL) y se envan a la bolsa de reinfusin (gura 2.1D). 5. Reinfusin. Normalmente, se intercala un ltro de 40 micras en la lnea de reinfusin al paciente para eliminar posibles microagregados. No todos los cell-saver disponen de este circuito, utilizndose en su ausencia sistemas especcos para la infusin de sangre. Por el contrario, el sistema CATS (continuous autologous autotransfusion system) introduce como novedad el procesamiento de la sangre sin discontinuidad y una mayor eliminacin de partculas gra-
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Figura 2.1. Cmara de separacin o centrfuga cnica (tipo Latham)
Figura 2.2. Cmara de separacin o centrfuga cilndrica (tipo Baylor)
sas, permitiendo la reinfusin de pequeas cantidades de sangre sin necesidad de esperar el tiempo necesario para la realizacin del ciclo (4-6 minutos). En resumen: la sangre recuperada se almacena en un reservorio con ltro interno de 20-100 micrmetros de poro, que impide el paso de cogulos, grasa y partculas seas. Una vez se alcanza el nivel suciente, se efecta la separacin de los eritrocitos y su lavado con solucin salina mediante una centri-
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fugacin diferencial. Se eliminan detritus, brina, plaquetas, plasma, hemoglobina libre y heparina. Los eritrocitos son concentrados posteriormente con suero salino al 0,9% (100 mL) y pasan a la bolsa de reinfusin, donde se intercala un ltro de 40 micrmetros en la lnea de reinfusin. Todos los dispositivos existentes efectan el proceso en modo discontinuo. Slo el CATS realiza estas funciones en un proceso continuo, mediante un circuito en espiral del que se hablar posteriormente.
Recuperadores con disco dinmico Son dispositivos para la recuperacin y el lavado de hemates, de uso intraoperatorio y postoperatorio, de pequeo tamao y muy fcil manejo. Se trata de un sistema discontinuo de procesamiento de sangre autloga, automatizado, fcil de preparar, que ocupa poco espacio y es silencioso.
El equipo contiene un disco dinmico con diafragma, con una capacidad mxima de 100 mL, que utiliza un bajo volumen de lavado y 30-40 mL de procesamiento por ciclo. El proceso de recuperacin y lavado de hemates consta de siete fases (gura 2.3): Llenado aspirativo de sangre recuperada del campo quirrgico. Separacin de los eritrocitos del plasma, detritus celulares, plaquetas, leucocitos, otros componentes no deseados, anticoagulante y grasa (todo el proceso se realiza por centrifugacin aplicada sobre el disco dinmico). Eliminacin del sobrenadante por un sistema de presiones (se mantiene la centrifugacin constante). Lavado de los eritrocitos mediante una solucin salina. De nuevo, se realiza una separacin de los eritrocitos mediante la centrifugacin. Por un sistema de presin se produce la eliminacin de la solucin de lavado. En la ltima fase se realiza el envo de los eritrocitos a la bolsa de reinfusin. En este punto, el sistema se detiene para recomenzar el llenado del disco dinmico y procesar un nuevo volumen de sangre recuperada.
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Figura 2.3. Recuperador con disco dinmico
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El proceso de recuperacin y lavado de hemates mediante CATS consta de dos fases principales: una fase intermedia y dos sistemas de bombeo. El equipo contiene un disco circular en forma de espiral en su interior, sin diafragma, con capacidad reducida, que utiliza un bajo volumen de lavado y 30-40 mL de procesado circular continuo que se realiza en las siguientes fases (gura 2.4): Bombeo al sistema de la sangre recuperada. Primera fase de separacin o escaln inicial, en que la sangre se concentra a un 80% de hematocrito. Se separan el plasma, los detritus celulares, los anticoagulantes, los leucocitos, las plaquetas y otros componentes no deseados; se elimina completamente la grasa no emulsicada, y todo ello pasa a una bolsa de desechos. Se bombea al circuito solucin salina, que realiza el lavado de los hemates. Se contina el circuito circular para proceder a la fase de separacin nal, en la que se produce una concentracin de los hemates lavados recuperados con un hematocrito superior al 50% y se elimina la solucin salina. El nivel de concentracin se monitoriza mediante un sensor especco y se lleva a cabo un bombeo a la bolsa reservorio o directamente al torrente circulatorio, en un proceso que puede durar unos 5-6 minutos para pequeos volmenes de sangre.
Sangre recuperada Residuos
Concentrado de hemates lavado
2. fase de separacin
1. fase de separacin
Rotacin Fase de lavado
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Figura 2.4
Limitaciones y contraindicaciones de los recuperadores cell-saver

La mayora de contraindicaciones y limitaciones que se detallarn a continuacin se consideran relativas, debido a la escasa evidencia cientca en la que se sustentan algunas de ellas. Entre las limitaciones de estos sistemas guran la hemlisis por succin, la interaccin con catteres o las infusiones muy altas. Existe riesgo de colapso cardiovascular sbito, sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y coagulacin intravascular diseminada (CID). Tambin existe riesgo muy escaso de embolia respiratoria, por los detectores y atrapadores de burbujas. La reinfusin de sangre est contraindicada ante la contaminacin de la herida quirrgica. En la ciruga oncolgica su uso es motivo de discusin, debido a la probable diseminacin hematgena de clulas tumorales, aunque se dispone de estudios de tratamiento con ltracin o irradiacin de la sangre recuperada para evitar las recidivas tumorales. El empleo de antibiticos tpicos o agentes tpicos procoagulantes como Surgicel, trombina, etc. y la utilizacin de agentes desinfectantes en el campo quirrgico tambin contraindican la recuperacin de sangre intraoperatoria. Una contraindicacin absoluta sera la presencia en la sangre recuperada de cualquier sustancia que pudiese producir lisis de los hemates, como el agua estril, el perxido de hidrgeno y el alcohol. La sangre lavada con estas sustancias o por cualquier solucin hipotnica conllevara lisis celular. Un lavado inadecuado podra ocasionar insuciencia y fallo renal, disminucin del nivel de hematocrito, elevacin de la lactatodeshidrogenasa en plasma, aumento de la bilirrubina y, potencialmente, CID. Cuando se prev una posible contaminacin del campo quirrgico, es til emplear una doble aspiracin que separe la sangre contaminada de la limpia; en estos casos se ha descrito que la contaminacin de la sangre reinfundida es mnima. Adems, hay que tener en cuenta que durante un gran nmero de cirugas se produce una bacteriemia relacionada con el traumatismo quirrgico; de ah que se utilicen antibiticos prolcticos de forma habitual. Por otra parte, se sabe que la transfusin alognica aumenta por s misma el riesgo de infeccin13,40.
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Tabla 2.1. Indicaciones de recuperacin de sangre Especialidad Procedimiento quirrgico

Cardiologa Traumatologa Recambio valvular Revisin de bypass aortocoronario Ciruga mayor de columna Ciruga plvica Prtesis de rodilla Recambio de prtesis de cadera Prostatectoma radical retropbica Cistectoma Nefrectoma Aneurisma basilar gigante Aneurisma artico toracoabdominal Aneurisma artico abdominal Testigos de Jehov Prdidas hemticas masivas inesperadas Anticuerpos RBC
Comentarios
Urologa
Individualizar segn el cirujano Limitado a pacientes con RT previa Tumor que afecta a los grandes vasos Individualizar segn el paciente y el cirujano Cuando lo acepte el paciente
Neurociruga Ciruga vascular Trasplante heptico Otras indicaciones
Indicaciones de la autotransfusin de sangre intraoperatoria recuperada

Estos sistemas estn indicados sobre todo en aquellos procedimientos quirrgicos en los que se espera un sangrado superior al 20% de la volemia del paciente, en una herida limpia en la que se puede aspirar sin una gran cantidad de hemlisis. Estn indicados preferentemente en la ciruga cardiovascular, ortopdica y traumatolgica, as como en el trasplante, sobre todo el heptico, aunque tambin se ha descrito su utilizacin en neurociruga, urologa, ginecologa y obstetricia y ciruga torcica. Cabe destacar asimismo el empleo del lavado en las intervenciones de traumatologa, ya que ltra la sangre de grasa, restos de hueso, cemento o metal. Los pacientes sometidos a recuperacin de sangre no necesitan ser sometidos a un screening sistemtico de serologa vrica. Hay que adoptar las precauciones universales en el manejo de muestras biolgicas para disminuir el riesgo de transmisin de enfermedades vricas13.
Autotransfusin postoperatoria de sangre recuperada

Hay dispositivos capaces nicamente de recuperar la sangre de los drenajes quirrgicos en el postoperatorio inmediato. La autotransfusin postoperatoria se lleva a cabo, en estos casos, mediante diferentes sistemas de recogida, ltracin y retransfusin, sin lavado, de la sangre perdida a travs de los drenajes quirrgicos. Los sistemas tipo cell-saver son tambin capaces de recoger, ltrar, concentrar y lavar la sangre recuperada desde los drenajes quirrgicos. Entre sus objetivos principales guran los siguientes: Utilizacin efectiva de los recuperadores de sangre en la ciruga ortoprotsica, cardiaca o vascular. Durante el tiempo quirrgico, en la ciruga ortoprotsica de rodilla principalmente, el sangrado es escaso debido a la utilizacin de isquemia, y es durante el periodo postoperatorio cuando se prev un sangrado rpido y muy abundante. Disminuir la necesidad de transfusiones alognicas en las intervenciones de artroplastia de rodilla. Lograr el mximo grado de satisfaccin del paciente. Medida de ahorro de sangre ecaz y econmica.
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En la ciruga cardiaca, la autotransfusin postoperatoria se realiza mediante su conexin con el circuito de reservorio de la cardiotoma. Al tratarse de un circuito cerrado, el grado de contaminacin es mnimo; adems puede utilizarse en los testigos de Jehov. El ltro permite el paso de hemates y plaquetas, pero no de leucocitos y microagregados6,7,42,43. En la ciruga ortopdica, la sangre se recoge a travs de los tubos de drenaje, con un volumen de 5001.000 mL de sangre, que son reinfundidos al paciente mediante dispositivos sencillos, fciles de manejar, de coste muy inferior al de los sistemas antes comentados7,42. Existen multitud de sistemas comercializados. Los sistemas de autotransfusin postoperatoria, que no son del tipo cell-saver, proporcionan sangre completa ltrada y no lavada. La calidad de la sangre autotransfundida es similar a la de los sistemas de lavado celular. En comparacin con la sangre de banco, la obtenida mediante los drenajes tiene menos hematocrito y hemoglobina, pero mayores concentraciones de adenosin-trifosfato (ATP) y 2,3-DPG eritrocitarios; menores alteraciones inicas y un poder inmunosupresor inferior. Estas diferencias se hacen ms evidentes con el tiempo de almacenamiento de la sangre43,44. Los eritrocitos recuperados del drenaje tienen una viabilidad normal, lo que disminuye las necesidades de sangre alognica y los riesgos asociados18. Entre los riesgos de los sistemas de recuperacin que no son del tipo cell-saver, cabe destacar que la sangre reinfundida de los drenajes puede presentar algunos factores de coagulacin activados45-55, as como productos de degradacin del bringeno, con peligro de coagulopata. Sin embargo, parece que no se han constatado alteraciones clnicamente signicativas de sangrado o de mediadores inamatorios en sangre. En la ciruga cardiaca s se ha descrito hipotensin, reacciones febriles o CID. Algunos autores (Hansen y Pawlik)55 han reevaluado el riesgo de la retransfusin de sangre no lavada proveniente de los red-on en el postoperatorio, sin encontrar sucientemente justicada la utilizacin de dicha sangre, ya que existen dispositivos que s podran ltrar y lavar la sangre recogida de la herida. Adems, arman que el volumen de seguridad para la transfusin de sangre autloga no lavada no debe superar los 500 mL. Esta sangre del red-on tiene un hematocrito bajo (10-20%), de modo que sera poco coste-eciente. Asimismo, sostienen que la calidad de esta sangre es muy variable, y que posee una gran cantidad de mediadores inamatorios que producen activacin humoral y celular; en ltimo trmino, stos podran activar la cascada de la coagulacin y favorecer la hemlisis, lo que podra derivar en CID, sndrome de reaccin inamatoria sistmica y SDRA. Debido al contenido de partculas grasas proveniente de los drenajes, existe un riesgo de provocar SDRA por embolia grasa6. Sin embargo, estos sistemas van provistos de un contenedor con ltro que tambin elimina las bacterias y clulas tumorales, siendo la presencia de infeccin o neoplasia en el campo una contraindicacin relativa. Desde el contenedor y, una vez ltrada, la sangre se transere a una bolsa de reinfusin, que se mantiene en posicin vertical, y de la que se desechan los ltimos 100 mL; de esta forma se reduce un 90% el contenido de partculas grasas, siendo el resto eliminado mediante ltros de leucocitos6,43,48,49. Las condiciones del paciente y las caractersticas de la sangre recogida por los drenajes determinan la utilizacin de la sangre para autotransfusin. Las contraindicaciones son las siguientes: Utilizacin de agentes hemostsicos en el campo quirrgico. Irrigacin del campo quirrgico con agentes inadecuados, como antibiticos tpicos, antispticos o agua oxigenada. Insuciencia heptica, pues disminuye la depuracin de la hemoglobina libre, as como por los trastornos de la coagulacin asociados, que pueden reagudizar la situacin de sangrado.
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Tabla 2.2. Contraindicaciones de la recuperacin de sangre

Agentes farmacolgicos Agentes procoagulantes (Surgicel, Gelfoam, Avitene, etc.) Soluciones de irrigacin (Betadine, antibiticos tpicos) Metilmetacrilato Contaminantes Orina Esquirlas seas Grasa Contenido intestinal Material purulento Lquido amnitico Malignidad Alteraciones hematolgicas Anemia falciforme Talasemia Miscelnea Monxido de carbono (electrocauterizacin) Catecolaminas (feocromocitoma) Oximetazolina
Negativa del paciente a aceptar la tcnica. Patologa sptica o neoplsica. Insuciencia renal por el riesgo de altos niveles de hemoglobina libre en plasma y por la posibilidad de empeorar la funcin renal. En pacientes seropositivos para el VIH y los virus de la hepatitis B y C se extremarn las precauciones, para evitar o minimizar los accidentes y el contagio entre el personal. Hay que recoger como mnimo un volumen de 300-400 mL en las primeras 6 horas del postoperatorio1. Puede utilizarse como complemento de la autotransfusin intraoperatoria. La sangre recuperada en las 6 primeras horas del postoperatorio presenta uno valores intraeritrocitarios de ATP y de 2,3-DPG normales, o incluso superiores, a igual concentracin de hemoglobina, a la sangre de banco1,3,8,43,45. Los eritrocitos recuperados no estn signicativamente daados, y mantienen su integridad morfolgica, funcional y metablica, as como una viabilidad adecuada. (Dado que las concentraciones de hemoglobina son de 8-10 g/dL, slo se obtiene benecio con un volumen recuperado de 500 mL.)56 Los niveles de hemoglobina plasmtica libre estn bastante elevados, pero tambin se elevan en los concentrados de hemates de banco tras una semana almacenados. En principio, para un mximo de 1.000 mL transfundidos, habr suciente haptoglobina plasmtica para neutralizarla, evitndose as un fallo renal; no se han constatado diferencias en los niveles de haptoglobina respecto a los de los pacientes transfundidos con sangre de banco47-49. La sangre de los drenajes puede contener factores de coagulacin activados y productos de degradacin del bringeno, lo que podra hacer temer que se produjese una coagulopata; sin embargo, diver-
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Tabla 2.3. Fisiopatologa de la retransfusin de sangre no lavada Proceso Productos Consecuencias

Lesin tisular Hemlisis Degradacin celular Activacin celular Coagulacin Fibrinlisis Activacin de plaquetas Activacin de complemento Anticoagulantes Fluidos de irrigacin Cuerpos extraos Detritus celulares Hemoglobina libre Electrolitos Proteasas Activacin/consumo de factores de coagulacin Activacin del plasmingeno Degranulacin Quininas Sistema reticuloendotelial Microembolia Fallo renal Alteraciones electrolticas Fallo respiratorio Trombosis Sangrado Coagulacin intravascular diseminada Fracaso multiorgnico Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Sobrecarga de volumen Inmunosupresin
sos estudios no han constatado que se produzca un aumento signicativo de sangrado ni de coagulopatas. Respecto a la sangre de banco, presenta unas concentraciones similares de bringeno y factor VIII, una concentracin inferior de productos de degradacin del bringeno y unas mayores concentraciones de antitrombina III, protena C y plasmingeno1,47-49. Estos dispositivos no originan alteraciones de la hemostasia ni de la funcin renal, y tampoco modican la respuesta inamatoria del paciente. En cambio, s ocasionan una elevacin de enzimas sricas (GOT, GPT, LDH, CK) que se mantiene 48 horas, aunque los niveles se normalizan a la semana (excepto la LDH), as como un aumento de algunas interleucinas (IL-1 e IL-6). Asimismo, se han observado elevaciones de las analotoxinas C3a y C5a, de los complejos terminales del complemento, de las protenas catinicas de los eosinlos y de las mieloperoxidasas, aunque, como en el caso de las citocinas, su reinfusin no modica las concentraciones circulantes en estos pacientes1,47. Los diversos ltros que adems retiran los leucocitos de la sangre5,48,53 son altamente ecaces para eliminar la grasa, as como los restos de cemento. Para ello es importante desechar entre 80 y 100 mL del volumen nal de drenaje. La utilizacin adecuada de los ltros evita el paso de partculas de grasa, bacterias, aire, clulas tumorales o linfocitos activados. Incluso con una correcta utilizacin, pueden producirse diferentes efectos adversos, entre los cuales destacan la febrcula, los escalofros, la taquicardia y la hipotensin46,49,53. Pueden evitarse desechando los ltimos 50-100 mL de sangre drenada y deteniendo la reinfusin. Algunos recuperadores postoperatorios, hoy disponibles en el mercado, lavan los hemates y pueden utilizarse en el intraoperatorio. Los recuperadores postoperatorios constituyen una tcnica segura, de uso extendido y con pocas complicaciones1, aunque se necesitaran estudios bien diseados que conrmasen su ecacia, ya que la mayora de los trabajos realizados han incluido muestras muy heterogneas o pequeas, y algunos no especican el umbral transfusional. En cualquier caso, s est demostrada su utilidad si el volumen recuperado equivale a una unidad y si el riesgo transfusional es elevado. Por otra parte, el recuperador postoperatorio no siempre aumenta la ecacia de la donacin autloga preoperatoria, y adems la encarece.
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Conclusiones
Para lograr un mejor manejo de la anemia perioperatoria y el descenso de las transfusiones de sangre homloga, hay que tener en cuenta los siguientes factores: la adecuada valoracin de los niveles de hemoglobina preoperatoria, la mejor estimacin posible del sangrado quirrgico, el uso eciente de la transfusin de sangre autloga, el seguimiento de las guas clnicas transfusionales y las alternativas farmacolgicas. Una alternativa ecaz a las transfusiones de sangre alognica son las distintas modalidades de autotransfusin intraoperatoria y postoperatoria, que reducen tanto el porcentaje de pacientes que reciben transfusiones como el volumen de sangre administrada, evitando los efectos adversos de las transfusiones alognicas, como la infeccin, la inmunosupresin y las reacciones analcticas y analactoides. La autotransfusin intraoperatoria y las tcnicas de hemodilucin seran tiles en las intervenciones en las que se produce un sangrado abundante intraoperatorio, y la autotransfusin postoperatoria de sangre recuperada lo sera en las intervenciones donde se espera un sangrado posquirrgico muy importante, mediante sistemas de recuperacin de sangre de los drenajes y su retransfusin con o sin lavado, de fcil manejo y utilizacin. La recuperacin intraoperatoria estara indicada en pacientes sometidos a ciruga electiva en la que se prev un sangrado superior a 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades. La recuperacin postoperatoria de sangre se restringira a las intervenciones en las que se espere un sangrado postoperatorio de 750-1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de concentrado de hemates. PUNTOS CLAVE
La disponibilidad de transfusiones es un factor limitante de numerosos procedimientos quirrgicos. Mientras que el nmero de donaciones disminuye, o en el mejor de los casos se mantiene estable, el de intervenciones quirrgicas se ha incrementado, lo que reduce la disponibilidad de hemoderivados; as, muchas veces la demanda es muy superior a la que pueden soportar los bancos de sangre a partir de los donantes. El uso de recuperadores sanguneos peroperatorios no es la solucin denitiva, pero s un pilar fundamental en la estrategia para ahorrar sangre. En este sentido, los sistemas de recuperacin de sangre son un mtodo ecaz y seguro, fcil de manejar y rpido de montar, de modo que en muchos hospitales ya constituyen una tcnica habitual y una pieza clave en los protocolos de ahorro de sangre. Las tcnicas de recuperacin de sangre autloga incluyen: la autotransfusin intraoperatoria; el uso de recuperadores con proceso de ltrado, concentracin y lavado, ya sean de bomba de circuito extracorpreo o el uso de recuperadores tipo cell-saver, tanto en el intraoperatorio como en el periodo postoperatorio, y la utilizacin de recuperadores posquirrgicos que proporcionan sangre recuperada ltrada pero no lavada. Las indicaciones de la autotransfusin de sangre intraoperatoria recuperada se dan sobre todo para procedimientos quirrgicos en los que se espera un sangrado superior al 20% de la volemia del paciente; en una herida limpia en la que se puede aspirar sin una gran cantidad de hemlisis; preferentemente en la ciruga cardiovascular, ortopdica y traumatolgica, as como en el trasplante, sobre todo el heptico, aunque tambin se ha descrito su utilizacin en neurociruga, urologa, ginecologa y obstetricia y ciruga torcica. Cabe destacar asimismo el empleo del lavado en las intervenciones de traumatologa, ya que ltra la sangre de grasa, restos de hueso, cemento o metal. Las contraindicaciones para la autotransfusin de sangre recuperada comprenden la utilizacin de ciertos agentes farmacolgicos como procoagulantes, ciertas soluciones de irrigacin y cementos; la presencia de contaminantes; la patologa neoplsica (no demostrada pero con un alto componente tico); algunas alteraciones hematolgicas, y una miscelnea de factores descritos en la literatura.
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Bibliografa
1. Muoz Gmez M, Garca Vallejo J, Lpez-Andrade Jurado A, Gmez Luque A, Ruiz Romero de La Cruz M, Maldonado Eloy-Garca J. Autotransfusion after orthopedic surgery. Analysis of quality, safety and efficacy of salvaged shed blood. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001; 48: 131-140. 2. Muoz Gmez M, Garca-Vallejo JJ, Clavero Barranquero A, Lpez-Andrade Jurado A, Ruiz Romero de la Cruz MD. Analysis of the cost effectiveness ratio of an autotransfusion program for primary prosthetic knee and hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001; 48: 43-44. 3. Muoz Gmez M, Klhmorgen B, Ariza Villanueva D, Marroqu A, Haro E. Transfusion requirements in primary knee arthroplasty: impact of using postoperative blood salvage. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 587-588 (author reply 588-589). 4. Leal R, coord. Documento Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusin de sangre alognica. Med Clin (Barc). 2006; 127 Supl 1: 1-18. 5. Muoz Gmez M, Romero Ruiz A, Ariza Villanueva D, Muoz Morn E, Hernndez Lamas MC, Ramrez Ramrez G. Ability of leukocyte reduction filters to remove fat particles from blood in experimental models simulating blood salvage in orthopedic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52: 81-87. 6. Muoz Gmez M, Ariza Villanueva D, Gmez Luque A, Campos Garrigues A. On the use of autotransfusion of shed blood in total knee replacement surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004; 51: 609-611. 7. Muoz Gmez M, Naveira Abeign E, Campos Garrigues A, Ramrez Ramrez G. Usefulness of autologous transfusion and erythropoietin in surgical and critically ill patients. Med Clin (Barc). 2003; 120: 357-359. 8. Muoz Gmez M, Ariza Villanueva D, Romero Ruiz A, Muoz Morn E, Prat Arrojo I, Gmez Luque A. Evaluation of the OrthoPAT autologous transfusion system by experimental models simulating intra- and postoperative blood salvage. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52: 321-327. 9. Garca Erce JA, Cuenca Espirrez J, Solano Bernad VM, Muoz Gmez M. Erythropoietin as an alternative to allogenic transfusion in major orthopedic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004; 51: 169-170. 10. AABB Autologous Transfusion Committee. Guidelines for blood recovery and reinfusion in surgery and trauma. Bethesda: American Association of Blood Banks, 1997. 11. Pierce LR, Gaines A, Varricchio F, Epstein J. Hemolysis and acute renal failure due to the administration of albumin diluted in sterile water. Transfusion. 1999; 39: 110-111. 12. From the Centers for Disease Control and Prevention: hemolysis associated with 25% human albumin diluted with sterile water United States, 1994-1998. JAMA. 1999; 281: 1.076-1.088. 13. Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage. Transfusion. 2004; 44 (12 Supl): 40S-44S. 14. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, OConnell DL, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD001888. 15. OSTHEO Study: blood management in elective knee & hip arthroplasty in Europe. Transfusion. 2003; 43: 459. 16. Shenolikar A, Wareham K, Newington D, Thomas D, Hughes J, Downes M. Cell salvage auto transfusion in total knee replacement surgery. Transfus Med. 1997; 7: 277-280. 17. Freischlag JA. Intraoperative blood salvage in vascular surgery-worth the effort? Review. Critical Care. 2004; 8 Supl 2: S53-S56 (DOI: 10.1186/cc2409). 18. Serrano FJ, Monux G, Aroca M. Should the cell saver autotransfusion system be routinely used in elective aortic surgery? Ann Vasc Surg. 2000; 14: 663-668. 19. Kelley-Paterson C, Ammar AD, Kelley H. Should the cell saver autotransfusion device be used routinely in all infrarenal abdominal aortic bypass operations? J Vasc Surg. 1993; 18: 261-265. 20. Reitman CA, Watters WC 3rd, Sassard WR. The cell saver in adult lumbar fusion surgery: a cost-benefit outcomes study. Spine. 2004; 29: 1.580-1.583. 21. Murphy GJ, Allen SM, Unsworth-White J, Lewis CT, Dalrymple-Hay MJ. Safety and efficacy of perioperative cell salvage and autotransfusion after coronary artery bypass grafting: a randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1.553-1.559. 22. Sakert T, Gil W, Rosemberg I, Carpellotti D, Boss K, Williams T, et al. Cell saver efficacy for routine coronary artery bypass surgery. Perfusion. 1996; 11: 71-77. 23. Hall RI, Schweiger IM, Finlayson DC. The benefit of the Hemonetics cell saver apparatus during cardiac surgery. Can J Anaesth. 1990; 37: 618-623. 24. Muoz Gmez M, Ariza Villanueva D, Garcern MJ, Gmez Luque A, Campos Garrigues A. Benefits of postoperative shed blood reinfusion in patients undergoing unilateral total knee replacement. Arch Orthop Trauma Surg. 2005; 125: 385-389. 25. Woolson ST, Wall WW. Autologous blood transfusion after total knee arthroplasty. A randomised, prospective study comparing predonated and postoperative salvage blood. J Arthroplasty. 2003; 18: 243-249. 26. Carless P, Moxey A, OConnell D, Henry D. Autologous transfusion techniques: a systematic review of their efficacy. Transf Med. 2004; 14: 123-144. 27. Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, Munuera LM, Menichella G, Barton DM, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion. 2003; 43: 459-469. 28. Bezwada HP, Nazarian DG, Henry DH, Booth RE. Preoperative use of recombinant human erythropoietin before total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2003; 85A: 1.795-1.800.
37
29. Garca-Erce JA, Solano VM, Sez M, Muoz M. Recombinant human erythropoietin facilitates autologous blood donation in children undergoing corrective spinal surgery. Transfusion. 2004; 44: 1.447-1.552. 30. Lee JH, Lee SH, Han J. Minimal effective dosage of recombinant human erythropoietin in spinal surgery. Clin Orthop. 2003; 412: 71-76. 31. Dietrich W, Thuermel K, Hiede S, Busley R, Berger K. Autologous blood donation in cardiac surgery: reduction of allogeneic blood transfusion and cost-effectiveness. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; 19: 589-596. 32. Kiyama H, Ohshima N, Imazeki T, Yamada T. Autologous blood donation with recombinant human erythropoietin in anemic patients. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 1.652-1.656. 33. Sonzogni V, Crupi G, Poma R, Annechino F, Ferri F, Filisetti P, et al. Erythropoietin therapy and preoperative autologous blood donation in children undergoing open heart surgery. Br J Anaesth. 2001; 87: 429-434. 34. Muoz M, Llau JV, Leal SR, Garca-Erce JA, Culebras JM. Transfusin sangunea perioperatoria en el paciente neoplsico (II). Alternativas para la reduccin de los riesgos transfusionales [revisin]. Cir Esp. 2002; 72: 337-348. 35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 54. Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national clinical guideline, 2001 www. sign.uk (updated 2004). 36. Huet C, Salmi LR, Fergusson D, Koopman-van Gements AW, Rubens F, Laupacis A. A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopaedic surgery. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Anesth Analg. 1999; 89: 861-869. 37. Rosencher N, Kerkkamp Hans EM, Macheras G. Orthopedic surgery transfusion haemoglobin European overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip artroplasty in Europe. Transfusion. 2003; 43: 459-469. 38. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion. Results of a meta-analysis. Arch Intern Med.1998; 158: 610-616. 39. Alberca I, Asuero MS, Bveda JL. Carpio N, Contreras E, et al. Documento Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusin alognica. Med Clin. 2006; 127 Supl 1: 3-20. 40. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion. Task force. Guidelines for autologus transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth. 1997; 78: 768-771. 41. Waters JH, Tuohy MJ, Hobson DF. Bacterial reduction by cell salvage washing and leucocyte depletion filtration. Anesthesiology. 2003; 99: 652-655. 42. Garca-Erce JA, Muoz Gmez M. Leucodepletion and autologous blood transfusion. Med Clin. 2002; 29; 119: 138-139. 43. Heddle NM, Brox WT, Klama LN, Dickson LL, Levine MN. A randomized trial on the efficacy of an autologous blood drainage and transfusion device in patients undergoing elective knee arthroplasty. Transfusion. 1992; 32: 742-746. 44. Daln T, Brostrm LA, Engstrm KG. Autotransfusion after total knee arthroplasty. Effects on blood cells, plasma chemistry, and whole blood rheology. J Arthroplasty. 1997; 12: 517-525. 45. Muoz Gmez M, Snchez Arrieta Y, Garca Vallejo JJ, Mrida de la Torre FJ, Ruiz Romero de la Cruz MD, Eloy-Garca JM. Pre and postoperative autotransfusion. A comparative study of hematology, biochemistry and red cell metabolism in pre-donated blood and blood from post-operative surgical drainage. Sangre. 1999; 44: 443-450. 46. Daln T, Nilsson KG, Engstrm KG. Fever and autologous blood retransfusion after total knee arthroplasty: a prospective study of 40 autotransfusion events in 21 patients. Acta Orthop Scand. 2002; 73: 321-325. 47. Daln T, Bengtsson A, Brorsson B, Engstrm KG. Inflammatory mediators in autotransfusion drain blood after knee arthroplasty, with and without leucocyte reduction. Vox Sang. 2003; 85: 31-39. 48. Daln T, Engstrm KG. Microrheology of filtered autotransfusion drain blood with and without leukocyte reduction. Clin Hemorheol Microcirc. 1999; 21: 113-123. 49. Daln T, Engstrm KG. Filterability of autotransfusion blood cells and plasma after total knee arthroplasty. Clin Hemorheol Microcirc. 1998; 19: 181-195. 50. Daln T, Engstrm G. Blood reinfusion in orthopedic surgery in Sweden. The most common method is wound reinfusion. Lakartidningen. 1996; 27: 4.448-4.451. 51. Daln T, Skak S, Thorsen K, Fredin H. The efficacy and safety of blood reinfusion in avoiding homologous transfusion after total knee arthroplasty. Am J Knee Surg. 1996; 9: 117-120. 52. Daln T, Brostrm LA, Engstrm KG. Cell quality of salvaged blood after total knee arthroplasty. Drain blood compared to venous blood in 32 patients. Acta Orthop Scand. 1995; 66: 329-333. 53. Bordin JO, Heddle NM, Blajchman MA. Biologic effects of leukocytes present in transfused cellular blood products. Blood. 1994; 15: 1.703-1.721. 54. Nitescu N, Bengtsson A, Bengtson JP. Blood salvage with a continuous autotransfusion system compared with a haemofiltration system. Perfusion. 2002; 17: 357-362. 55. Hansen E, Pawlik M. Reasons against the retransfusion of unwashed wound blood. Transfusion. 2004; 44: 45S-53S. 56. Santana M, Martnez E, Herrera E. Efectividad de la autotransfusin postoperatoria en la ciruga protsica de rodilla. Influencia del valor de la hemoglobina preoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52: 315-320.
Nota del autor

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38

T
E M A
Eritrofresis autloga y plaquetofresis en el periodo perioperatorio

Antonio Carrero Gonzlez
Centro de Transfusin Sangunea de Jan
Objetivos
Conocer los conceptos bsicos sobre la afresis. Conocer los conceptos bsicos del proceso de autotransfusin. Eritrofresis predepsito: definicin, indicaciones y efectos adversos. Plaquetofresis: concepto, indicaciones y efectos secundarios.
Introduccin
En las ltimas dcadas los procedimientos de afresis, tanto en la donacin como en su uso teraputico, se han convertido en prcticas habituales dentro del campo de la medicina transfusional. Sus indicaciones se amplan cada vez ms, y la mayora de ellas ya se encuentran reguladas por diferentes normativas y guas, tanto de mbito nacional como internacional. El presente trabajo pretende ser una aproximacin a la aplicacin de estas tcnicas en el campo de la medicina transfusional durante el periodo perioperatorio del paciente, con el n de divulgar su conocimiento entre otras especialidades ajenas a la medicina transfusional.

Afresis
La palabra afresis deriva del trmino griego aphairesis, que signica separar o remover. Es un procedimiento mdico mediante el cual se pasa la sangre de un donante o paciente a travs de un dispositivo que permite separar uno o ms de sus componentes; la sangre sobrante se devuelve al torrente sanguneo del donante o paciente con o sin tratamiento y/o reemplazo de los componentes extrados.
MDULO 1
Procedimientos
Los procedimientos de extraccin ms habituales son los siguientes: Eritrofresis. El componente extrado son glbulos rojos; el resto, plasma y plaquetas, se devuelve al paciente.
TEMA 3: Eritrofresis autloga y plaquetofresis en el periodo perioperatorio
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Plasmafresis. El componente extrado es el plasma; el resto, eritrocitos y plaquetas, se devuelve al donante/paciente. Trombocitofresis o plaquetofresis. El componente extrado son plaquetas, generalmente suspendidas en plasma (200 mL) o solucin conservadora. Leucofresis. El componente extrado suelen ser leucocitos o una fraccin de ellos. Actualmente suele utilizarse en la donacin de progenitores hematopoyticos homlogos o autlogos. Otras indicaciones son la deplecin, los sndromes hiperleucocitarios o los tratamientos extracorpreos del leucocito.
Procesadores de afresis
El mercado ofrece una variada oferta de estos procesadores. No es nuestra intencin hacer aqu una evaluacin exhaustiva de cada uno de ellos, sino ofrecer una visin general de los principales tipos disponibles. Cuando se contemple su adquisicin conviene asesorarse bien, dado que entre los diversos modelos existen diferencias que los hacen ms recomendables para determinados usos: varan en rendimiento, tiempo de proceso, volumen extracorpreo y cantidad de anticoagulante dependiendo del componente o los componentes que deseemos extraer y de si su uso es ambulatorio u hospitalario.
Fases de la afresis Las fases de la afresis son las siguientes: 1. Extraccin. 2. Anticoagulacin. 3. Separacin de componentes. 4. Extraccin del componente o los componentes deseados. 5. Reunicacin e infusin al donante/paciente del resto de componentes.
Para la separacin de componentes se utilizan dos procedimientos: la centrifugacin y la ltracin (membranas de microporos). El que permite la obtencin de clulas sanguneas (hemates, leucocitos o plaquetas) es el sistema de centrifugacin, dado que separa las clulas por densidad con el plasma como sobrenadante, permitiendo la extraccin de la clula deseada con ms o menos contaminacin de las restantes. Las mquinas para la centrifugacin son dispositivos de gran versatilidad, que proporcionan hemoderivados de gran pureza y calidad para su uso teraputico.
Flujo sanguneo y volumen extravascular Otro aspecto diferencial entre los diversos procesadores de afresis es el ujo sanguneo y el volumen extravascular que utilizan. En este sentido, cabe distinguir entre los que trabajan con ujo intermitente y los que lo hacen con ujo continuo. Flujo intermitente o discontinuo Procesan pequeas extracciones (generalmente del 10-13% de la volemia del donante o paciente), llevan a cabo la separacin de componentes, extraen el componente deseado y devuelven el resto. El ciclo se vuelve a repetir tantas veces como haga falta para obtener la cantidad jada de hemoderivado deseada. Estas mquinas suelen ser ms lentas que las de ujo continuo: necesitan un tiempo 2-3 veces superior para hacer lo mismo.
Una ventaja muy interesante de las mquinas que se basan en el ujo discontinuo tiene que ver con la venopuncin: slo necesitan una sola va. Las de ujo continuo, en cambio, necesitan dos vas o bien un catter de doble luz y que permita un ujo continuo de salida y regreso ptimo (>50 mL/min).
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Flujo continuo Todas las fases se realizan simultneamente. La mayor ventaja de este tipo de dispositivo es su menor tiempo de procesamiento, ya mencionado.
Otro aspecto importante es el volumen extravascular que necesitan para completar el llenado del equipo: los sistemas de ujo discontinuo trabajan con volmenes extracorpreos de 225 a 325 mL, mientras que los de ujo continuo lo hacen con volmenes de 150 a 220 mL. Como recomendacin general, cabe sealar que las mquinas ms verstiles y que permiten ms aplicaciones teraputicas son las de centrifugacin, pues con ellas se pueden hacer plasmafresis y citafresis. Adems, ofrecen la posibilidad de realizar leucorreduccin, recambio plasmtico, recoleccin de progenitores hematopoyticos y procedimientos de fotofresis, as como tcnicas de inmunoabsorcin y deplecin de lpidos.
Autotransfusin
La autotransfusin se podra explicar como el proceso transfusional en el que todos los hemoderivados extrados y perfundidos al paciente proceden de ste.
Tipos de autotransfusin
Dependiendo del periodo perioperatorio en que se lleve a cabo la autotransfusin, se distinguen diversos tipos: Preoperatoria. La extraccin, el procesamiento y la conservacin se realizan antes de la intervencin prevista. Intraoperatoria. Consiste en la recuperacin de la mayor parte de la masa eritrocitaria perdida en el sangrado intraoperatorio. Generalmente se efecta a travs de recuperadores que lavan, o no, los eritrocitos recuperados del lecho operatorio. Postoperatoria. Es similar a la intraoperatoria, pero la sangre que se recupera es la de los drenajes. Especulativa. Esta modalidad es de uso infrecuente en relacin con la masa eritrocitaria, y suele acompaarse de procesos de criopreservacin. Se aplica en casos de fenotipos sanguneos poco habituales o en pacientes inmunizados a antgenos pblicos en quienes cualquier transfusin autloga implica un alto riesgo de reaccin adversa. Como es obvio, todas las modalidades son aplicables a un mismo paciente si se adaptan a sus necesidades hemoterpicas y al criterio transfusional elegido, restrictivo o liberal.
Procedimiento de autotransfusin en predepsito Material y mtodo

El material necesario para este tipo de autotransfusin es el siguiente: Ficha del paciente. Juego de etiquetas autoadhesivas con los datos de liacin del paciente. Hemoglobinmetro capilar. En cuanto al mtodo, la enfermera responsable del rea: Valorar inicialmente al paciente, sus datos clnicos, antecedentes, alergias y tipo de ciruga, y anotar los datos en la hoja de preadmisin al programa de ahorro de sangre. Realizar una determinacin de hemoglobina capilar; si los niveles son inferiores a 12 g/dL, se lo comunicar al mdico responsable de la consulta de medicina transfusional, que comprobar las determinaciones analticas correspondientes y adoptar las medidas oportunas.
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Programar la primera visita a la consulta de medicina transfusional, teniendo en cuenta la fecha de intervencin quirrgica, el tipo de ciruga, la fecha de la visita a la consulta de preoperatorios del servicio de anestesia y la necesidad de que pasen unos 4-5 das entre la fecha de extraccin de muestras de sangre para la analtica preoperatoria y la consulta. Los pacientes a quienes se detecte anemia sern estudiados, y se iniciar el tratamiento apropiado. Los pacientes en los que sea previsible la autodonacin sern citados con tres semanas de antelacin a la intervencin quirrgica, si es posible. En los pacientes para quienes el procedimiento recomendado sea la recuperacin perioperatoria, se programar la consulta el da previo a la intervencin.
Entrevista y seleccin del candidato al programa de autotransfusin con el mdico de medicina transfusional El mdico de la consulta de medicina transfusional valorar al paciente que entra en el programa de ahorro de sangre teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Tipo de ciruga y fecha aproximada En el caso de intervenciones quirrgicas no habituales o con circunstancias especiales, debera constar una estimacin de las prdidas sanguneas esperables. Concentracin de hemoglobina en el paciente Debe ser superior a los 11,5 g/dL en el hemograma del estudio preoperatorio. Edad No existe un lmite de edad. Ser establecido por el mdico responsable en funcin de las caractersticas individuales de los pacientes.
Hay que mostrar especial precaucin en los pacientes mayores de 70 aos. Si el paciente es menor de edad, el representante legal o tutor debe dar su consentimiento por escrito.
Peso El volumen de sangre que extraer en los pacientes con un peso superior a 50 kg es de 450 45 mL. En pacientes con un peso inferior a 50 kg, se ajustar el volumen mximo de la extraccin para no superar el 13% de la volemia. Este ajuste se realiza mediante la siguiente frmula:
Peso del donante (en kg) / 50 kg 450 mL Si la cantidad de sangre a extraer es inferior a 400 mL, es necesario retirar parte del anticoagulante que contiene la bolsa de recoleccin. La extraccin de anticoagulante de la bolsa primaria se efectuar mediante una tcnica de conexin estril (TSCD: Terumo Sterile Tubing Welder). Para calcular la cantidad de anticoagulante que debemos retirar, podemos utilizar la siguiente frmula: V1 = V0 Peso (en kg) / 50 V1= mL de anticoagulante que dejar en la bolsa primaria. V0= mL de anticoagulante que contiene la bolsa primaria para extracciones de 450 45 mL.
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Patologa de base Se consideran como causas de exclusin para el predepsito de sangre las siguientes: Exclusin permanente: Enfermedad cardiaca signicativa: - Hipertensin no controlada. - Infarto de miocardio reciente (<6 meses). - Angina inestable (empeoramiento o aparicin en los ltimos 30 das). - Arritmias (ltimos 30 das, no controladas con la medicacin). - Estenosis valvular. Enfermedad del sistema nervioso central signicativa: - Epilepsia con o sin medicacin. - Infarto o accidentes isqumicos transitorios. Enfermedad respiratoria: - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de carcter moderado a severo (FEV1 <60%). - Hipertensin pulmonar. Insuciencia renal grave. Alteraciones de la coagulacin. Mal acceso venoso perifrico. Reaccin adversa severa en ebotoma previa. Exclusin temporal: Sospecha o evidencia de infeccin bacteriana activa. Anemia, entendiendo como tal una hemoglobina 11 g/dL.
Cualquier cuadro clnico que ofrezca dudas ser valorado de manera individual.
Pruebas para la deteccin de agentes infecciosos Hay que dar un resultado negativo en las pruebas serolgicas para la slis, en la determinacin del antgeno de supercie del virus de la hepatitis B, en la determinacin de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) I/II, y en las pruebas de amplicacin genmica del cido nucleico para el VHC (PCR).
Se valorarn de forma individual los casos con serologa positiva.
Consentimiento informado El paciente debe recibir informacin acerca de los siguientes aspectos: Procedimientos de donacin predepsito y transfusin autloga/alognica, as como sus riesgos y benecios. Pruebas para la deteccin de agentes infecciosos que se realizan y posibilidad de no ser aceptado en un programa de autotransfusin con predepsito si alguna de estas pruebas da un resultado positivo. La sangre autloga predonada puede ser insuciente para cubrir las necesidades previstas, por lo que es posible que se requiera transfusin alognica. Las unidades predonadas no utilizadas se desecharn y no sern transfundidas a otros pacientes, salvo si el paciente ha sido donante con anterioridad, si su patologa no es motivo de rechazo y si ha dado su consentimiento de manera altruista. Las razones por las que el procedimiento no se llevar a cabo si existe riesgo para la salud del donante o del paciente. La recuperacin intra y postoperatoria para intervenciones de ciruga ortopdica. Posibilidad de realizar las preguntas que consideren oportunas.
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Registros e impresos El mdico responsable del rea, una vez realizadas la entrevista y la evaluacin del candidato a entrar en programa de ahorro, cumplimentar los siguientes impresos: Impreso de solicitud de transfusin: datos de liacin, tipo y fecha de intervencin quirrgica, nmero de unidades de sangre que extraer y necesidad de reservar unidades alognicas. Cuestionario clnico para el programa de ahorro de sangre. Hoja de interconsulta para la unidad clnica correspondiente: aceptacin/exclusin del candidato, tipo de estrategia de ahorro y tipo de tratamiento que se recomienda (se utiliza un impreso hospitalario). Hoja informativa para el personal de enfermera de hospitalizacin donde ingresar el paciente; en este documento se har constar que el paciente ha sido incluido en el programa de ahorro de sangre, el tratamiento que recibe y la necesidad de avisar al servicio de transfusin en el momento del ingreso. Hoja de tratamiento con hierro o hierro ms eritropoyetina (se utiliza la hoja de tratamiento unidosis de hospitalizacin). Hoja de consentimiento informado para el predepsito y hoja de consentimiento informado para el recuperador o la afresis. Protocolo de predonacin: calendario La frecuencia y el nmero de extracciones se establecern de forma individualizada para cada donante/paciente. Se tendrn en cuenta el tipo de ciruga, la previsin de necesidades de hemoderivados realizada por el servicio quirrgico, el valor de la hemoglobina predepsito y los das disponibles hasta la fecha de intervencin. Medicacin Todos los pacientes programados realizarn un tratamiento con hierro, segn la pauta indicada en el anexo 3.1.
Anexo 3.1. Tratamiento con hierro

En todos los pacientes incluidos en un programa de ahorro de sangre es necesaria la administracin de hierro, a excepcin de los pacientes con sobrecarga frrica (ferritina >400). La dosis recomendada es de 200 mg de hierro elemental al da. Se administrar diariamente desde el inicio del programa hasta la fecha de la intervencin quirrgica. Posteriormente se valorar mantener el tratamiento con hierro en casos de mala recuperacin de la serie roja.
Preparados comerciales de hierro

1. Sulfato ferroso (Tardyferon 260 mg, equivalentes a 80 mg de hierro elemental). Dosis: 2-3 comprimidos/24 h. 2. Proteinsuccinilato (Ferplex, Ferrocur, Lactoferrin: contienen 800 mg, equivalentes a 40 mg de hierro elemental). Dosis: 2-3 viales/da. 3. Hierro sacarosa (Venofer, ampollas de 5 mL que contienen 100 mg de hierro elemental). Preparar una dilucin en suero fisiolgico a 1 mg/1 mL. Se administran 100-200 mg/dosis con un mximo de 3 dosis semanales. La perfusin debe iniciarse lentamente (primeros 15 mL en 15 minutos) y, si no aparecen efectos secundarios, se puede ajustar la velocidad de infusin a 100 mL/30 min. Indicaciones: necesidad clnica de suministro rpido de hierro (anemia ferropnica severa o tratamiento con eritropoyetina), incumplimiento del tratamiento o mala tolerancia, y tratamiento concomitante con omeprazol o derivados (especialmente si el paciente est recibiendo eritropoyetina).
Clculo de las necesidades de hierro

Hierro que administrar (mg)= 15 Hb (g/dL) peso (kg) 2,2 + 100
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Anexo 3.2. Tratamiento con eritropoyetina Criterios de exclusin

Alergia a la eritropoyetina. Hipertensin arterial mal controlada. Frmacos que inhiben la eritropoyesis: inmunosupresores y citostticos. Pacientes que no pueden recibir tratamiento profilctico para la enfermedad tromboemblica. Hemoglobina >13 g/dL. Gestacin y lactancia.
Eritropoyetina periciruga
Criterios de inclusin Intervencin quirrgica en la que se espera un sangrado moderado (900-1.800 mL). El paciente no entra en programa de autotransfusin con predepsito por motivos clnicos o por una hemoglobina <11,5 g/dL. Hemoglobina basal <13 g/dL. Administracin de eritropoyetina Pauta semanal. Se precisa contar con, al menos, tres semanas hasta la fecha programada para la intervencin quirrgica. Dosis: 600 UI/kg de peso (40.000 unidades en un paciente adulto) por semana, los das 21, 14, 7 y 0. Pauta diaria: 600 UI/kg peso (40.000 unidades en un paciente adulto) cada 48 horas, desde el da 10 hasta el da +4. En cualquier caso, si la hemoglobina supera los 15 g/dL, hay que suspender el tratamiento con eritropoyetina.
Eritropoyetina en predepsito
Criterios de inclusin Pacientes en programa de autotransfusin con predepsito y hemoglobina basal entre 10 y 13 g/dL. Rescate de pacientes en programa de autotransfusin con predepsito cuya hemoglobina, normal al comenzar el predepsito, ha cado por debajo de 13 g/dL. Pacientes que no entran en programa de autotransfusin con predepsito por motivos clnicos o por una hemoglobina <11,5 g/dL. Administracin de eritropoyetina Pauta estndar: dosis de 600 UI/kg de peso (40.000 unidades en adulto) dos veces por semana, durante 3 semanas. Pauta parcial. Cuando la hemoglobina cae por debajo de 13 g/dL, se emplea la siguiente pauta: dosis de 600 UI/kg de peso (40.000 unidades en adulto) dos veces por semana, durante 1-2 semanas. En cualquier caso, si la hemoglobina supera los 15 g/dL, hay que suspender o retrasar el tratamiento con eritropoyetina.
En los casos de mala recuperacin de hemoglobina entre donaciones, se efectuar un estudio de perl frrico en el lmite bajo de la normalidad o una previsin de colectas 3 unidades o una eritrofresis; el paciente seguir dicho tratamiento despus de la ciruga y de acuerdo con la pauta que establezca el mdico responsable del rea. Se valorar la necesidad de mantener el tratamiento con hierro de forma individualizada y se establecer la conveniencia o no de utilizar hierro intravenoso (anexo 3.1) y/o eritropoyetina (anexo 3.2).
Calendario Las extracciones se programarn, en principio, con una periodicidad semanal, pudiendo acortarse el intervalo entre donaciones hasta un mnimo de 72 horas. La ltima extraccin se efectuar al menos 72 horas antes de la intervencin quirrgica.
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La primera extraccin se realizar, como muy pronto, 30 das antes de la fecha prevista para la ciruga. En pacientes adultos es posible extraer hasta 4 unidades de sangre, e incluso alguna ms si as lo determina el mdico responsable. En caso de que la intervencin quirrgica deba retrasarse, para evitar la caducidad de las unidades extradas se puede transfundir la unidad ms antigua para, inmediatamente despus, extraer una nueva unidad de sangre. En caso de que sea factible realizar la extraccin con un procedimiento de eritrofresis, slo ser necesaria una extraccin, que generalmente se efecta 2 semanas antes de la intervencin prevista. En caso de hiperglobulia, se valorar la hemodilucin 48-24 horas antes o en el preoperatorio inmediato.
Extraccin de sangre El paciente acudir en la fecha prevista a la consulta de medicina transfusional.

El enfermero responsable, tras conrmar la identidad del candidato, proceder a: Medir la presin arterial. Los valores deben situarse en 100-180 mmHg para la presin arterial sistlica y 60-100 mmHg para la diastlica. Los candidatos con cifras tensionales fuera de esos lmites deben ser valorados individualmente por el mdico responsable. Medir la frecuencia cardiaca. El pulso debe ser regular y mantenerse entre 50 y 100 pulsaciones por minuto. Tomar una muestra de sangre para la determinacin de hemoglobina. Esta determinacin no es necesaria en la primera extraccin si se dispone del hemograma del estudio preoperatorio. Anotar todos los parmetros medidos en el impreso para registro de la informacin clnica. Las unidades autlogas se extraen en bolsas dobles con el anticoagulante CPDA-1 o bien las correspondientes al equipo de donacin por eritrofresis.
Estudios analticos en las unidades predepsito Los estudios analticos que hay que realizar en cada unidad de sangre total predonada por un paciente en programa de autotransfusin son los mismos que se llevan a cabo para las unidades de sangre total de donante. Validacin y paso a stock y etiquetado de las unidades Si la serologa e inmunohematologa de las unidades de sangre predonada es correcta, se proceder a la validacin y el paso a stock de la donacin.
Si alguna de las unidades fuera positiva para las pruebas serolgicas realizadas, se considerar de forma individual la actuacin que seguir. El mdico responsable del rea de autotransfusin deber comunicar al paciente el resultado de dichas pruebas, para adoptar las medidas oportunas. En la etiqueta del componente sanguneo debe constar la siguiente informacin: Denominacin ocial del componente: autodonacin de sangre total o concentrado de eritrofresis y volumen aproximado. Identicacin alfanumrica del componente. Grupo ABO/Rh (D) del componente. Fecha de caducidad del componente. Condiciones de almacenamiento: en la nevera a 2-6 C.
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Denominacin-composicin del anticoagulante. Resultado de la serologa de enfermedades infecciosas. Nombre y apellidos del paciente, nmero de historia clnica y grupo ABO/Rh del mismo. La advertencia slo para transfusin autloga.
Conservacin y almacenamiento Las unidades de sangre extradas en CPDA-1 se conservan en estado lquido hasta un mximo de 35 das a temperatura controlada de 2-6 C.
Una vez etiquetadas, se almacenan en las baldas reservadas para autotransfusin, de manera que las unidades donadas por el mismo paciente estn ordenadas de adelante a atrs comenzando por la unidad con fecha de caducidad ms prxima; es decir, se ordenan inversamente a su orden transfusional, ya que primero se transfundir la unidad ms reciente, dejando para el nal las de fecha de caducidad ms breve (lesin por envejecimiento del glbulo rojo).
Transfusin de unidades autlogas Mecanismos de seguridad y sistemtica Los mecanismos de seguridad y la sistemtica implantada para asegurar la deteccin/identicacin de los pacientes en programa de autotransfusin en el preoperatorio inmediato son los siguientes: En la primera visita, el mdico responsable del rea cumplimenta los datos de autodonacin. Desde ese momento, en la cha del paciente constar que se trata de una autodonacin. En el momento de la primera extraccin de sangre, la secretara enviar la hoja informativa a la unidad clnica correspondiente con la siguiente informacin: aceptacin/exclusin del candidato, nmero de unidades que se prev extraer y fecha lmite para la intervencin quirrgica. La tarde previa a la intervencin quirrgica, el paciente, antes de ingresar en la unidad de hospitalizacin correspondiente, deber pasar por el servicio de transfusin, donde se le entregar un sobre que contiene lo siguiente: La hoja de interconsulta. La hoja de tratamiento unidosis. La hoja informativa para la unidad de hospitalizacin, con el nmero de identicacin de la pulsera transfusional. Una vez conrmado el ingreso de un paciente en el programa, el personal del rea de medicina transfusional debe conrmar la existencia de unidades autlogas para el paciente. Envo de unidades que transfundir Se efectuar a travs de la aplicacin informtica para transfusin de hemoderivados autlogos.
Los criterios y el procedimiento de transfusin sern idnticos a los establecidos para sangre alognica. En los pacientes incluidos en un programa de autotransfusin con predepsito, se llevarn a cabo las mismas pruebas pretransfusionales (grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos irregulares) que en la transfusin alognica, a excepcin de las pruebas cruzadas. Las unidades autlogas se transfundirn siguiendo rigurosamente el orden de caducidad: primero se transfunde la unidad con fecha de caducidad ms lejana. De ser necesario, si se agotan las unidades autlogas, podr continuarse la transfusin con unidades alognicas. Las unidades autlogas no utilizadas se desecharn en el momento en que caduquen.
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Eritrofresis autloga
Este hemoderivado se caracteriza por su mayor contenido de hemoglobina (generalmente el doble) que el concentrado de hemates estndar, gracias a lo cual se logra una mejor recuperacin de la anemia en el paciente. Esto conlleva un ahorro en hemoderivados y una menor tasa de efectos adversos en el receptor.
Eritrofresis autloga predepsito

Esta modalidad es la ms interesante desde el punto de vista preoperatorio, ya que permite obtener del mismo paciente la cantidad suciente de hemates segn las necesidades previstas para la intervencin quirrgica. Su indicacin principal es la ciruga programada. La sangre autloga tiene la ventaja, respecto a la alognica, de ser inmunolgicamente compatible; por tanto, permite evitar las temidas reacciones mediadas por anticuerpos frente a hemates, leucocitos, plaquetas y protenas plasmticas. Asimismo, se evita la trasmisin de enfermedades asociadas a la transfusin alognica: hepatitis, VIH, citomegalovirus, etc. El programa de extracciones debe haber sido valorado y consensuado por el servicio quirrgico y el servicio de medicina transfusional del hospital. Las bases para establecer el programa de extracciones son la evaluacin clnica del paciente, la patologa que indica la intervencin y las posibles necesidades de hemoderivados. En general, han de cumplirse los siguientes criterios: 1. El procedimiento quirrgico indicado habitualmente requiere transfusin de hemoderivados. 2. No existen contraindicaciones en el paciente que impidan o contraindiquen la extraccin de hemoderivados y su almacenamiento. 3. El plazo hasta la fecha prevista de intervencin es suciente para las extracciones y la recuperacin del paciente. Un aspecto fundamental a tener en cuenta es que, salvo por causa mayor, la fecha de la intervencin no debe retrasarse, para evitar que caduquen los hemoderivados extrados al paciente. Este punto debe ser explicado al paciente con claridad, y hay que recoger su consentimiento por escrito. Asimismo, es importante que el equipo de anestesia y quirrgico sea consciente de ello.
Ventajas de la eritrofresis autloga

Riesgo mnimo de enfermedades transmisibles. Estimulacin precoz y aumento de la eritropoyesis. Minimizacin de errores en la muestra y las pruebas cruzadas. Sangre disponible siempre, incluso en ciruga de urgencias. Reduccin de la transfusin homloga. Menor prdida de hemates en el sangrado del paciente durante la ciruga. Reduccin del nmero de visitas del paciente a la unidad de medicina transfusional. Evita de manera muy ecaz los accidentes trombticos gracias a la disminucin de la viscosidad y la mejor oxigenacin del endotelio vascular. Reduccin del nmero de predonaciones. Donacin del componente deseado y retorno de los no deseados.
Evaluacin del paciente

Hay que comprobar que las constantes estn dentro de la normalidad: pulso, presin arterial y temperatura. En caso de que estn alteradas las dos primeras, se valorar el posible efecto perjudicial de la extraccin prevista.
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La hemoglobina previa del paciente debe ser superior a 11 g/dL o el hematocrito superior al 33%. La extraccin no debe sobrepasar el 13% de la volemia; es muy aconsejable la reposicin del volumen extrado. Se podrn extraer 450 mL a todos aquellos pacientes que superen los 50 kg. En el examen analtico previo, aparte del hemograma, se valorar la cifra de ferritina, que indica la capacidad de recuperacin de la masa eritrocitaria extrada. Es muy conveniente la deteccin en el preoperatorio de los pacientes que puedan presentar una alteracin de la hemostasia, sea congnita o adquirida.
Efectos adversos de la transfusin autloga por afresis

Durante el periodo de extraccin: Lipotimia. Reaccin vasovagal. Hipocalcemia. Vasodilatacin e hipotensin por activacin del sistema cinina y la consecuente produccin de bradicininas. Activacin del complemento. Astenia postafresis. Secrecin de interleucinas (ebre, hipotensin, inamacin e inmunomodulacin). Durante el periodo transfusional, conviene advertir que, sobre todo en los hemoderivados de carcter autlogo, existe una tendencia a hipertransfundir. La presuncin de que la transfusin autloga est exenta de riesgos por ser su origen el propio paciente es falsa. S existen algunos riesgos, entre ellos los siguientes: Error de identicacin del hemoderivado autlogo y paciente. Hemoderivado autlogo infectado. Reaccin adversa a componentes de conservacin, plsticos, etc. Edema pulmonar cardiognico por sobrecarga de lquidos. Aumento de la viscosidad sangunea alterando la perfusin tisular. Trombosis subclnica por microcogulos. En resumen, el uso de hemoderivados autlogos debe regirse por los mismos criterios transfusionales que cualquier otro hemoderivado homlogo.
Cantidad que transfundir de concentrados de hemates

El volumen que transfundir depender del volumen sanguneo del paciente y del nivel de hemoglobina (Hb) que se desea conseguir. La siguiente frmula simplicada es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb de la transfusin: Hb pre volumen sangre + (volumen CH Hb CH) Hb post= Volumen sanguneo + volumen CH Hb post: hemoglobina postransfusional. Hb pre: hemoglobina previa del paciente. Hb CH: hemoglobina del concentrado de hemates. Volumen sanguneo: volemia total del paciente. Volumen CH: volumen del concentrado de hemates.
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Tabla 3.1. Valores promedio de la volemia en el ser humano Hombre (mL/kg)

Volemia globular Volemia total Volemia plasmtica 30 74 43,5
Mujer (mL/kg)
23,5 67 43,5
Dosificacin
En la actualidad, el estndar de que un concentrado de hemates supone 1 gramo ms de hemoglobina en el paciente est en discusin. Se sabe la enorme variabilidad que tienen los concentrados de hemates en su contenido de hemoglobina por los mltiples factores que inuyen en su composicin. Recientemente se ha publicado un artculo en el que, mediante mtodos estadsticos, se correlacionan de manera bastante able el peso de cada concentrado de hemates y su contenido en hemoglobina. En este trabajo se insta a los diferentes centros de transfusin a elaborar sus propias tablas de correlacin entre peso y contenido de hemoglobina. Si esta herramienta se implantara, en poco tiempo podramos pasar de indicaciones por unidades de concentrado de hemates a dosis de hemoglobina, lo que implicara importantes ahorros de sangre homloga y autloga. Lo expuesto es de muy fcil aplicacin en el caso de la eritrofresis autloga, ya que en su extraccin se conoce la hemoglobina del paciente previa a la extraccin. Sera un buen comienzo en la indicacin por dosis, sobre todo si la mquina empleada para la extraccin tiene incorporado un hemocalculador en su programacin de la extraccin, como es habitual.
Plaquetofresis o trombocitofresis
Este hemoderivado supuso hace unas dcadas una gran revolucin respecto a su antecesor, el concentrado de plaquetas obtenido de una unidad de sangre total. Sin embargo, la obtencin en pool de 5-6 concentrados de plaquetas por mtodos automatizados ofrece un hemoderivado con prestaciones muy similares al obtenido mediante afresis. La afresis sigue ofreciendo numerosas ventajas, todas relacionadas con el donante nico y la autotransfusin.
Caractersticas principales
Son concentrados de plaquetas obtenidos de un solo donante, con un contenido de plaquetas de ms de 2,5 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma alrededor de 200-250 mL. Su almacenamiento se realiza a 22 C en agitacin continua y durante un mximo de 5 das. Generalmente estos hemoderivados ya se producen con una leucorreduccin en la mayora de los centros de transfusin (leucocitos totales <106 por unidad).
Indicaciones
En general, la transfusin de plaquetas est indicada en los pacientes con dcits cuantitativos y/o cualitativos de plaquetas en la prevencin o el tratamiento de un sangrado.
Transfusin prolctica (preventiva) Se realiza en los pacientes que presentan unas cifras muy disminuidas de plaquetas y, por tanto, un fuerte riesgo de sangrado espontneo o durante una intervencin quirrgica. Aunque cada caso debe evaluarse de forma individual, en la tabla 3.2 se recogen unos valores de referencia, que cuentan con una amplia aceptacin.
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Tabla 3.2 Adulto y neonatos

<10 109/L o bien <5 109/L en trombocitopenias crnicas por dficit de produccin <20 109/L y factores de riesgo hemorrgico o consumo acelerado de plaquetas (infeccin grave, anticoagulacin...) <50 109/L en procedimiento quirrgico invasivo o hemorragia (salvo en el sistema nervioso central) <100 109/L en ciruga del sistema nervioso central o del globo ocular
Neonato prematuro
<50 109/L <100 109/L y factor de riesgo (infeccin grave...)
Transfusin teraputica Se emplea en todos aquellos dcits de plaquetas cuantitativos o cualitativos con hemorragia atribuible.
Dosis de plaquetas
Concentrado de plaquetas estndar: Adultos: 1 unidad/10 kg. Nios: 1 unidad/5 kg. Neonatos: 10 mL/kg. Plaquetas de afresis: Adultos: 1 unidad Nios y neonatos: 10 mL/kg. Habitualmente, con las dosis sealadas, el rendimiento debera ser la elevacin del recuento plaquetario en 30-50 109 /L; el recuento se efecta una hora despus de la infusin. La medida ms exacta y til para calcular el rendimiento de la transfusin de plaquetas es la frmula del incremento corregido del recuento (ICR): (Recuento Pre recuento Post) Supercie corporal ICR = Recuento de plaquetas transfundidas Si repetidamente el ICR, a la hora de la transfusin, es inferior a 7,5 109/L o si es de 4,5 109/L a las 18-24 horas, se considerar que el paciente es resistente a las transfusiones de plaquetas. Por supuesto, siempre conviene no olvidar que la transfusin sea ABO compatible y la obtencin sea reciente (24-72 horas).
Administracin
No se requieren pruebas de compatibilidad. Actualmente, los concentrados de plaquetas no acostumbran a tener contaminacin por hemates clnicamente signicativos. Como recomendacin general, el plasma del donante y los hemates del receptor deben ser ABO compatibles.
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Un punto muy discutido es la compatibilidad Rh (D). En caso de transfusin de concentrado de plaquetas que sean Rh positivos (D) a pacientes Rh negativos (dd), existe un riesgo de aloinmunizacin. Por lo tanto, y sobre todo en mujeres en edad frtil, sera conveniente la administracin de inmunoglobulina anti-D de manera prolctica tras la transfusin. La transfusin debe realizarse con un ltro de 170-200 m y en 20-30 minutos como mximo, a n de evitar prdidas por adhesin; es decir, a un ritmo de infusin de aproximadamente 200 gotas por minuto. Ante riesgo de sobrecarga hdrica enlentecer la infusin, aunque nunca excediendo las 4 horas de infusin, ya que ello aumentara el riesgo de contaminacin bacteriana.
Componentes irradiados
Los hemoderivados antes descritos pueden ser tratados con radiacin.
Objetivo
Prevenir la enfermedad injerto contra husped (EICH) asociada a la transfusin, que aparece en sujetos inmunocomprometidos o en individuos que comparten haplotipos HLA, originados por los linfocitos T competentes presentes en el hemoderivado transfundido al receptor. Se recomienda la irradiacin de componentes con 25 Gy en el centro del hemoderivado, de modo que el mnimo de dosis en cualquier punto del volumen a irradiar sea al menos de 15 Gy. Slo se irradian los componentes celulares (hemates, plaquetas, granulocitos). Como efectos perjudiciales de la radiacin, cabe mencionar la liberacin de potasio intracelular y el aumento de hemoglobina libre en plasma.
Indicaciones
1. Inmunodeciencias congnitas. 2. Pediatra: a. Transfusin intrauterina. b. Exanguinotransfusin en receptores de transfusin intrauterina. c. Neonatos de peso inferior a 1.250 gramos. 3. Trasplante de progenitores hematopoyticos: a. Autognico: los receptores de trasplante autlogo deben recibir componentes irradiados desde 7 das antes del proceso hasta 6 meses despus. b. Alognico: desde el inicio del rgimen de acondicionamiento hasta que el paciente no reciba prolaxis para la EICH o la cifra de linfocitos sea superior a 1 109/L, o mientras exista EICH crnica activa. 4. Enfermedad de Hodgkin. 5. Pacientes que reciben anlogos de las purinas (udarabina, cladribina, pentostatina). 6. Identidad parcial o total de HLA: a. Receptores familiares de primer grado. b. Receptores de donaciones procedentes de donantes HLA compatibles. c. Receptores heterocigotos para un locus HLA para el que el donante es homocigoto.
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PUNTOS CLAVE
Los procesadores de afresis tienen diferencias importantes que son de vital relevancia para extraer diferentes hemoderivados. En los procesos de autotransfusin perioperatorios, el procedimiento a seguir debe ser consensuado y revisado por todos los servicios mdicos/quirrgicos implicados en el paciente al que se le aplica. La aplicacin de un proceso de autransfusin perioperatorio debe ser de manera personalizada en cada paciente, valorando la patologa, estado del paciente y necesidades previstas de hemoderivados. La trazabilidad de los hemoderivados autlogos debe ser asegurada y cumplir la misma normativa que los alognicos. Los hemoderivados autlogos no estn exentos de efectos adversos. Aunque su riesgo de transmisin de enfermedades es mnimo en comparacin con los alognicos.
Bibliografa
American Association of Blood Banks (AABB). Technical Manual, 15. ed. Bethesda: AABB Press, 2005. Brecher ME, Goodnough LT. The rise and fall of preoperative autologous blood donation. Transfusion. 2001; 41: 1.459-1.462. Centro de Transfusin Sangunea de Jan. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Gua de transfusin, 2. ed. 2010. Centro de Transfusin Sangunea de Jan. Programa de ahorro de sangre, 1. ed. 2008. Cyr M, Eastlund T, Blais C Jr, Rouleau JL, Adam A. Bradykinin metabolism and hypotensive transfusion reactions. Transfusion. 2001; 41: 136-150. Colomina MJ. Transfusin de hemates y mtodos de ahorro de sangre. Eritropoyetina. En: Llau JV, Basora M, Gmez-Luque A, Moral M. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Barcelona: Elsevier, 2010. Comit de Acreditacin en Transfusin de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea. Estndares de acreditacin en transfusin sangunea, 2. ed. 2002. Documento Sevilla, de consenso sobre alternativas a la transfusin de sangre alognica. Med Clin (Barc). 2006; 127 Supl 1: 3-20. Stegmayr B, Tarnvik A. Complement activation in plasma exchange by single filtration and centrifugation and in cascade filtration. Blood Purif. 1989; 7(1): 10-15. Vamvakas EC. Meta-analysis of randomized controlled trials investigating the risk of postoperative infection in association with white blood cell-containing allogeneic blood transfusion: the effects of the type of transfused red blood cell product and surgical setting. Transfus Med Rev. 2002; 16: 304-314.
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CURSO DE FORMACIN CONTINUADA

Anemia perioperatoria y gestin transfusional

C UR SO D E FOR M A C I N CONT I NUA D A

Medicina transfusional perioperatoria

TEMA 1: Anemia perioperatoria y gestin transfusional

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Curso de formacin continuada: Medicina transfusional perioperatoria

TEMA 1: Anemia perioperatoria y gestin transfusional

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Hb 10-13 g/dL Evaluar el sangrado y la causa subyacente de anemia Saturacin de transferrina

Saturacin de transferrina >20% Vitamina B12 y/o cido flico

Anemia de proceso crnico con dficit de hierro

Anemia de proceso crnico

Bajo VCM >100 fl

Anemia de causa desconocida

Pancitopenia Anemia mielodisplsica

Anemia megaloblstica Se debe considerar estudio hematolgico

Razones que apoyan el uso restrictivo de la transfusin

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Incidencia de efectos adversos relacionados con la transfusin

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Justificacin de la transfusin restrictiva

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Estrategia restrictiva en debate La edad y sexo no determinan un menor umbral transfusional.

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Anemia perioperatoria y alternativas a la transfusin Manejo preoperatorio

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Pauta semanal (3 semanas antes de la intervencin)

Pauta diaria (10 das antes de la intervencin)

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Pauta habitual Hb preciruga <13 g/dL

Pauta parcial Hb preciruga >13 g/dL

Pauta en dosis bajas Pacientes cardiovasculares

Si Hb <11g/dL obliga a suspender el procedimiento de extraccin autloga

PAS >170mmHg y/o PAD >95mmHg

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