MANUAL DE PROCEDIMIETOS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA

INDICE

INTRODUCCIN:
Pgina 1

GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)

GP A1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. GP A2 Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. GP A3 Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. GP A5 Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria. GP B1 Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. GP B2 Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. GP B3 Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. GP C1 Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. GP C2 Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. GP C3 Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema. GP D1 Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical. GP E2 Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. GP F1 Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. GP H Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de

Pgina 2

vendajes. GP K Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

Pgina 3

INTRODUCCIN:
La elaboracin de este Manual persigue el objetivo de protocolizar todas las acciones que realiza la Enfermera en nuestra Unidad entendiendo, no obstante que la descripcin de un procedimiento, no puede ser en ningn caso algo rgido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino una gua para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances cientficos. Las claves que justifican la importancia de disponer de un Manual de Procedimientos de Enfermera son: Sirven para unificar criterios. Mejoran el aprovechamiento de los recursos. Ayudan a la investigacin. Orientan al personal de nueva incorporacin. Son base para el control de calidad. Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este Manual se basan en la Enfermera Basada en la Evidencia, y han sido elaborados y consensuados por grupos de profesionales enfermeros, concretamente del rea Hospitalaria de Valme, y a su vez ratificados por la Comisin de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, utilizando en todo momento una metodologa cientfica y de consenso, motivo por el cual se me hace incuestionable su validez en la prctica clnica y su transposicin a esta o cualquier otra Unidad de Hospitalizacin u Hospital.

Pgina 4

Indudablemente su implantacin debe marcar unas pautas guas de obligado cumplimiento para todos los profesionales de Enfermera (Enfermeros y Auxiliares de Enfermera) en su quehacer diario, a la vez que un compromiso de anlisis crtico continuo mediante el pensamiento cientfico enfermero, que garantice su revisin constante y actualizacin, razn sin la cual no tendra sentido alguno. Por ltimo, la implantacin de una gua de procedimientos es la herramienta inicial e imprescindible para plantear una metodologa de trabajo basada en los Cuidados Integrales o de Calidad, facilitando la elaboracin de la Cartera de Servicios de Enfermera y la unificacin de criterios en las actividades e intervenciones enfermeras de nuestra profesin. Os animo a seguir avanzando

DAOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR

Pgina 5

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Diagnstico Insuficiencia Respiratoria Sepsis Shock Sndrome de Dolor Torxico. Sndrome Dolor abdominal Politraumatizados Accidente cerebro vascular Crisis hipertensiva Intoxicaciones agudas Paro Cardio respiratorio Insuficiencia Cardiaca Aguda

LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES

N 1 2 3 4 5 6

Procedimiento e Intervenciones Intubacin orotraqueal Cateterismo venoso central RCP bsico avanzado prolongado Oxigenoterapia y ventilacin mecnica Toracocentesis y drenaje torcico Paracentesis y lavado peritoneal

Pgina 6

7 8 9 10 11

Cardioversin Puncin Lumbar Trombolisis Monitoreo Hemodinmico Invasivo y no invasivo Uso de mscara larngea

GUA DE PROCEDIMIENTO A1

Pgina 7

OXGENOTERAPIA

Descripcin Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.

Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria), hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.

Contraindicaciones Pacientes taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno. que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez,

Pgina 8

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura. Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado. Equipo de aspiracin.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el procedimiento y tener el equipo listo. 2. Colocar seales de Prohibido fumar, oxgeno en uso. 3. Educar al paciente al respecto de la indicacin de no fumar. 4. Verificar la orden mdica (cantidad y presin).

FUNDAMENTO 1. Disminuye el temor y facilita su colaboracin, ahorra tiempo y energa. 2. Evita accidentes. 3. Promueve seguridad al paciente y visitantes. 4. Asegurar la cantidad de oxgeno necesario. 5. Reduce la trasmisin de

Pgina 9

5. Lavarse las manos.

microorganismos.

6. Verificar el funcionamiento y cantidad 6. Evita contratiempos y facilita una suficiente del oxgeno empotrado o en baln. 7. Llenar el frasco humidificador con agua destilada estril hasta los dos tercios, conectar el humidificador con el medidor de flujo. 8. Conectar el medidor de flujo con una fuente de oxgeno y verificar el funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de oxgeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mscara de oxgeno con el humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de oxgeno. 11. Antes de insertar la cnula examinar 10. Inicia el flujo de gas. 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la friccin, ya que la mucosa puede 9. Entra oxgeno humidificado a la mscara. atencin ms rpida al paciente. 7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua corriente o solucin salina deja depositar los minerales. El agua evita que aquel fluya en direccin retrgrada hacia el medidor de oxgeno. 8. Asegura que el equipo funcione.

Pgina 10

que estn los orificios hacia arriba y si la cnula es curva se debe conectar hacia abajo de las fosas nasales, en direccin hacia el piso. 12. Colocar la conexin detrs de las orejas y debajo del mentn. 13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre la nariz, boca y mentn, ajustando la banda elstica alrededor de la cabeza.

obstruir los orificios y reducir el flujo de oxgeno.

12. Fija la cnula para que no se deslice por los movimientos. 13. Mantiene la concentracin de oxgeno evitando la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se est utilizando la mscara de reservorio, cubra su dedo ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente.

14. Comprobar el flujo de oxgeno.

14. Asegura concentracin de oxgeno prescrito. Ajustar en caso sea

15. No cerrar los agujeros de las mascarillas.

necesario. 15. La acumulacin de bixido de carbono puede conducir a la sofocacin del

Pgina 11

16. Recordar al paciente y familiar los riesgos de fumar en la habitacin.

paciente. 16. El oxgeno puede producir combustin

17. Lavarse las manos.

y ocasionar un incendio. 17. Reduce la trasmisin de

18. Realizar las notas de enfermera.

microorganismos. 18. Permite una informacin oportuna sobre la evolucin del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO A2
Pgina 12

ASPIRACIN DE SECRECIONES

Descripcin La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa.

Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser. En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo).

Contraindicaciones No existen.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Pgina 13

Equipo y material Un equipo de aspiracin. Dos envases para agua estril. Una sonda de aspiracin. Guantes estriles. Gasas estriles. Mascarilla.

PROCEDIMIENTOS 1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 2. Verificar el funcionamiento

FUNDAMENTACION 1. Favorece la colaboracin y participacin del paciente. Proporciona del confianza y seguridad en el procedimiento. 2. Ahorra tiempo y energa. Las

equipo, debe estar listo para su uso (aspirador, frasco, sonda estril y guantes). Presin no mayor de 120mmHg.

aberturas de la sonda impiden la irritacin de la mucosa al distribuir la presin negativa de aspiracin en diversas partes.

3. Lavado de manos.

3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo.

Pgina 14

4. Colocarse los guantes estriles. 5. Encender el equipo de aspiracin e introducir la sonda a nivel orofaringeo y nasal si fuera necesario, previa

4. Evita el riesgo de contaminacin. 5. Las vas respiratorias estn cubiertas de una mucosa que se lesiona

fcilmente

lubricacin con agua y girando con con medios mecnicos. La posicin de suavidad lateralizada. 6. Repetir no ms de tres veces el proceso de aspiracin por un periodo no mayor de 15 segundos por aspiracin. 6. La repeticin del procedimiento permite despejar las vas areas y eliminar las secreciones y sustancia extraas. manteniendo la cabeza la cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda.

7. Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estril. 8. Observar las secreciones (color, cantidad, consistencia). 9. Apagar el equipo de Aspiracin, descartar la sonda y gasas. 10. Retirar los guantes. 11. Dejar cmodo al paciente y realizar notas de enfermera.

8. La identificacin de las caractersticas es parte de la valoracin del pacientes.

11.El registro permite la comunicacin entre el equipo de salud.

Pgina 15

GUA DE PROCEDIMIENTO A3 NEBULIZACIONES

Descripcin La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.

Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con respiraciones profundas ineficaces; y tos

Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Pgina 16

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material Fuente de Oxgeno Conexin de Oxgeno Flujometro Oxmetro de Pulso Set de Nebulizacin Suero Fisiolgico Jeringa de 5, 10 o 20 cc Medicamento

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento del equipo de oxgeno. 3. Lavado de manos.

FUNDAMENTO 1. Disminuye el temor y favorece su participacin. 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo.

Pgina 17

4. Tomar SO2 e inicio de flujometra.

4. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxgeno del paciente.

5. Colocar el nebulizador y administrar 5. Favorece la evaporacin para que el oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x. sea inhalado por el paciente.

6. Colocar al paciente en posicin 6. Favorece la expansin de los fowler o semifowler. 7. Repita el procedimiento si es pulmones. 7. Facilita la movilizacin de

necesario con un intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia respiratoria. 8. En el intervalo sealado brindarle agua tibia para que beba. 9. Despus de terminada las nebulizaciones indicadas, esperar 20

secreciones y su eliminacin a nivel pulmonar.

8. Fluidifica las secreciones permitiendo su eliminacin. 9. Permite valorar la saturacin de oxgeno y verificar la efectividad de la

minutos para su evaluacin respectiva. nebulizacin. Se toma SO2 y flujometra final. 10. Registrar el procedimiento en la hoja Salud. de enfermera de la Historia Clnica. 10. Mantiene informado al equipo de

Pgina 18

GUA DE PROCEDIMIENTO A5 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Descripcin Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin. La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz. 1. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la zona a drenar. 2. Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente durante la espiracin 3. Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.

Indicaciones

Pgina 19

Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes, dificultad del paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo.

Contraindicaciones Percusin torcica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas. Vibracin: lactantes y nios pequeos.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material - Almohadillas - Soluciones oleosas PROCEDIMIENTO Percusin torcica: 1.Colocar la mano de forma tal que el 1. La percusin sobre la superficie de la FUNDAMENTO

Pgina 20

dedo pulgar y el resto de los dedos se toquen y la mano quede ahuecada, aplicando percusin sobre la superficie de la piel.

pared torcica enva ondas de amplitud y frecuencia variable a travs del trax. La fuerza de estas ondas puede modificar la consistencia del esputo o desprenderlo

2. Alternar el movimiento de las manos contra la pared torcica sobre una tela sencilla, no sobre botones, corchetes o cremalleras. 3. Tener precaucin de percutir zonas pulmonares escapulares. Vibracin: 4. Aplicar presiones a la pared torcica durante la espiracin. y no las regiones

de las paredes de las vas areas. 2. Permite desconcentrar la percusin en una zona permitiendo mayor campo de accin.

3. Evitar complicaciones tipo laceracin de piel por trauma (mecnico).

4. Aumenta la velocidad y turbulencia del aire exhalado; facilita la eliminacin de Drenaje postural: 5. El procedimiento puede abarcar la secreciones; incrementa la espiracin del aire atrapado y puede facilitar el

Pgina 21

mayora de los segmentos pulmonares. Bilateral: - Fowler alta Segmentos apicales. Lbulo superior derecho: segmento anterior. - Sentado en un lado de la cama. - Supino con la cabeza levantada. Lbulo superior izquierdo: segmento anterior Decbito supino con la cabeza

desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos. 5. Las diferentes posiciones permitan hacer el uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la tos y la

aspiracin de secreciones.

elevada Lbulo superior derecho segmento posterior - Decbito lateral con el lado derecho del trax elevado con una almohada. Lbulo superior izquierdo: segmento posterior. - Decbito lateral con el lado izquierdo del trax elevado con almohadas. Lbulo medio: segmento anterior

Pgina 22

- Decbito supino, tres cuartas partes, junto con Trendelenburg. Lbulo medio: segmento posterior - Decbito prono con el trax y el abdomen elevados. Ambos lbulos inferiores : segmentos anteriores - Decbito supino en posicin de Trendelenburg. Lbulo lateral - Decbito lateral derecho en posicin de Trendelenburg. Lbulo lateral - Decbito lateral izquierdo en posicin de Trendelenburg. Lbulo inferior derecho : segmento posterior - Decbito prono con el lado derecho inferior derecho Segmento inferior Izquierdo: segmento

Pgina 23

del trax elevado y en posicin de Trendelemburg. Ambos lbulos inferiores : segmentos posteriores. - Decbito prono en Trendelemburg. NIO Bilateral: segmentos apicales - Sentado sobre las rodillas de la enfermera, inclinado ligeramente hacia delante, almohada. Bilateral: segmentos medios anteriores. - Sentado sobre las rodillas de la enfermera, enfermera. Bilateral segmentos anteriores. - Decbito supino sobre las rodillas de la enfermera, con la espalda apoyada en una almohada. inclinado sobre la flexionado sobre una

Pgina 24

GUA DE PROCEDIMIENTO B1

ELECTROCARDIOGRAMA

Pgina 25

Descripcin Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo.

Indicaciones Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.

Contraindicaciones No existen.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipos y Materiales: Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos

Pgina 26

 Apsitos de gasa

PROCEDIMIENTO 1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro, el gel, apsitos de gasa. 2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro. 3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes electrodos situados en las extremidades. 4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mnimo del msculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. 5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podra distorsionar el registro. 6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones

Pgina 27

correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones torcicas y proceder. 8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el procedimiento. 9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos.

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Pgina 28

Descripcin La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones incompletas.

Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales Cnulas orofaringeas, nasofaringeas. Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)

PROCEDIMIENTO 1. Evaluar el estado de conciencia de la victima. 2. Realizar ABCD Primario. Va Area:

FUNDAMENTO 1. Omitir este paso pone en riesgo la iniciacin de las intervenciones. 2. Permite reconocer la situacin de un paro cardiorrespiratorio e iniciar

Pgina 29

maniobras de resucitacin 3. Evaluar va area. 3. Permite valorar el estado de ventilacin del paciente. 4. Explorar la boca par extraer cuerpos extraos. 4. Los cuerpos extraos podran evitar una ventilacin espontnea.

5. Realizar la maniobra cabeza 5. Las maniobras cabeza-mentn mentn. permiten que, en ocasiones, vctimas que no respiraban inicien su respiracin nuevamente al facilitar la circulacin de aire por la va respiratoria.

6. Determinar si el paciente respira. Realiza Maniobra sentir). 7. Si el paciente no respira, Iniciar respiracin de apoyo: respiracin M-E-S (mirar, escuchar 7. La respiracin boca a boca es una manera rpida y efectiva para

suministrar alguna fraccin de oxgeno, ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxgeno para satisfacer las necesidades de soporte.

boca a boca. Debe mantenerse abierta la va area del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca con la boca el reanimador. Se procede a una

inspiracin profunda y ocluyendo la boca del paciente con la boca, se sopla

Pgina 30

lentamente por 2 segundos cada vez, comprobando visualmente que el trax se expande con cada insuflacin; se programa una ventilacin cada 4 a 5 segundos, de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. 8. Cuando se dispone de oxgeno suplementario, se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que mantenga la saturacin de oxgeno y provoque expansin torcica visible. Si no hay oxgeno suplementario, el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire,

recomendado en la respiracin boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en 2 segundos. 9. Verificar el Pulso: Comprobada la ausencia de respiracin e iniciado el soporte respiratorio con dos o cinco 9. La ausencia de pulso indica paro insuflaciones, se procede a examinar el cardiaco y necesidad de practicar

Pgina 31

componente circulatorio.

compresiones torcicas; este dato, sin

10. El lugar indicado para palpar el embargo, no es absoluto porque puede pulso es la arteria cartida del lado ms cercano al examinador. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicacin por trauma) y se ser difcil palpar el pulso en algunas personas.

localiza el cartlago tiroideo; se deslizan dos dedos en el surco entre la trquea y los msculos laterales del cuello y se aplica presin suave a fin de no colapsar la arteria; ahora se concentra la atencin en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Si no hay pulso palpable, se inician compresiones torcicas.

11. Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto para lograr flujo sanguneo durante la RCP. antergrado adecuado

Pgina 32

11.

Las

compresiones

torcicas

generan flujo sanguneo al aumentar la presin 12. La relacin entre ventilaciones y compresiones en los adultos, sean efectuadas por un solo reanimador o por dos, deben ser de 15 por 2 ya que esta secuencia permite practicar ms compresiones torcicas por minuto. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternn; los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al trax del paciente, evitando doblar los codos y deprimiendo el trax una tercera parte de su dimetro con cada compresin. 13. Desfibrilacin, se determina si hay fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Si es as, se intra torcica. Se considera que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torcicas,

acompaadas de soporte ventilatorio, suministran una cantidad adecuada de oxgeno a los rganos vitales hasta que se inicien maniobras avanzadas.

Pgina 33

procede a desfibrilar y se inicia el ABCD secundario. 13. La mayora de los eventos de colapso traumtico en un paciente adulto se acompaan de fibrilacin ventricular. El tiempo entre el 14. Si no hay fibrilacin ventricular, se momento del colapso y la maniobra contina la RCP y se inicia el ABCD secundario(Reanimacin Cardiopulmonar avanzada). desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia. cardiorrespiratorio no

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Descripcin La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de

Pgina 34

tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardaco (PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas.

Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina). Laringoscopio Tubos endotrqueales

PROCEDIMIENTO 1. El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las

FUNDAMENTO

Pgina 35

maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le aplique. 2. Una vez efectuados los pasos iniciales, si persiste la condicin de colapso son necesarias nuevas

medidas secuenciales criticas. 3. Se ordena Intubacin, se comprueba que sea la adecuada, se canaliza una vena y se establece monitorizacin continua. 4. Se estudia el diagnstico diferencial. Va Area: Asegurar la va area 5. Verificar si est en accin el soporte adecuado con dispositivo bolsavlvulamascarilla, orofarngea, frecuencia necesario utilizando presin cnula y 5. Asegurar el soporte de ser un oxigenacin en el paciente

cricoidea no

correcta, puede de

inmediato

procedimiento invasor; no se debe precipitar desordenadamente. 6. Se llama al equipo de intubacin, se le organiza, se preoxigena al paciente y se procede con tranquilidad. 7. Preparacin del equipo de

Pgina 36

intubacin: se comprueba que el baln del tubo se encuentra en buen estado. 8. Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-

6.

Fortalecer

la

capacidad

de

tratamiento en el paciente para evitar secuelas

vlvulamascarilla. 9. Si hay respiracin espontnea, la preoxigenacin se puede lograr 8. Asegura la oxigenacin a las clulas

administrando alto flujo de oxgeno ms sensibles del organismo. durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente). 9. Evaluar constantemente el patrn Respiratorio.

10. Se aspira en caso necesario (unos diez segundos). 11. Se oxigena nuevamente. 12. Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el 10 Facilita la permeabilidad de las vas tubo con la derecha. 13. Se infla el baln. Buena ventilacin. Se confirma siempre la correcta posicin del tubo y la ventilacin adecuada. 13 Para asegurar el tubo endotraqueal. 12 Tcnica ms adecuada para la intubacin. areas.

Pgina 37

14. Asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubacin. 15. Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que el trax se expande al insuflar a travs del tubo con el dispositivo bolsa-vlvula. 16. Retirado el tubo, intentar 14 Asegura la oxigenacin a las clulas ms sensibles del organismo. 15 Si escucha gorgoteo gstrico y no hay expansin torcica, se deduce que la intubacin es esofgica y se retira el tubo de inmediato.

nuevamente la intubacin luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa vlvula, administrando oxgeno al 100%. Nunca intentar la intubacin con el mismo tubo que lleg al esfago, por riesgo de infeccin del rbol traqueo-bronquial. 17. Al Intubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitrax,

corroborados por juiciosa auscultacin comparativa en pices, axilas y bases, se procede a fijar el tubo de modo que no se desplace, ste debe pasar 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales. 18. Una vez fijado el tubo, se coloca una cnula orofaringea para evitar

mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxgeno o al dispositivo de

Pgina 38

ventilacin escogido. Circulacin. vena. Monitorizacin paciente 19. Se colocan los electrodos y se conecta el monitor, controlando todo el tiempo la evolucin del ritmo y constante del Canalizacin de una

correlacionndolo con la condicin del paciente. 20. Si hay pulso palpable, determinar la presin arterial. 21. Realizar el acceso intravenoso. La vena recomendada para primera

eleccin es la antecubital. El lquido para iniciar el manejo es solucin salina normal. Realizar las preparaciones para administrar necesarios. 22. Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos, siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solucin salina y elevar el brazo del paciente. Diagnstico Diferencial y Tratamiento en Consecuencia 23. Repasar los eventos y tratar de los medicamentos

Pgina 39

determinar

qu

ha

ocurrido,

respondiendo a: Qu ocasion el colapso

cardiovascular? Por qu no hay respuesta? Qu otras causas debo considerar? He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omit algn paso? 24. Revisar inmediatamente despus, los ritmos causantes de colapso y su manejo en forma especfica. 25. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal, hay tres opciones especificas de diagnstico: Fibrilacin ventricular. Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). Asistolia. 26. Un cuarto ritmo de colapso en el

Pgina 40

que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la Actividad Elctrica sin pulso. 27. Una vez obtenida la informacin electrocardiogrfica y realizada su valoracin el algoritmo se divide en 2 rams FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM).

GUA DE PROCEDIMIENTO B3

MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Pgina 41

Descripcin La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.

Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de lquidos. Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia. Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos. Para valorar la funcin del corazn derecho.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera.

Equipo y material Equipo de presin venosa central. Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.

Pgina 42

 Tubos de extensin Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos Palo de gotero. Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en la posicin adecuada, decbito supino. 3. Colocar el manmetro de manera que el punto cero coincida con la lnea 3. Permite una valoracin ms exacta. media axilar, que se corresponde con la aurcula derecha. 4. Disponer de un catter canalizado a travs de la vena baslica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha. 5. El equipo de presin venosa central deber estar conectado al suero 2. Permite disminuir los riesgos.

fisiolgico, y una vez purgado se conectar al catter central, de forma

Pgina 43

que la llave de tres pasos de la base 5. El suero fisiolgico no causar del manmetro permita el paso de alteracin hemodinmica. suero fisiolgico hacia el catter,

manteniendo de esta forma la va permeable. 6. Lavado de manos y colocacin de guantes. 7. Colocar el manmetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que el punto cero deber coincidir con la lnea axilar media del paciente. 6. Es parte de la bioseguridad

8. Girar la llave de tres pasos de forma requerida. que el suero fisiolgico llene la columna del manmetro. 7. Es un indicador del nivel flebosttico. 9. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter. 10. Observar el descenso de la 8. Permitir cerrar el circuito en preparacin de la medicin de la PVC del

columna de lquido en el manmetro. 11. La columna de lquido

manmetro comenzar a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. 12. Una vez estabilizado el lquido,

Pgina 44

durante un mnimo de 2-3 movimientos respiratorios, se realizar la lectura en el manmetro, indicndonos dicha lectura la PVC. 13. Realizar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna. 14. Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero fisiolgico hacia el catter. 15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermera. 12. Es el indicador que ser registrado y posteriormente analizado.

14. Permite limpiar el catter y a la vez lograr la permeabilizacin.

Pgina 45

GUA DE PROCEDIMIENTO C1

SONDAJE NASOGSTRICO

Descripcin El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.

Indicaciones Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral. Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se recurre a ella en casos de:

Pgina 46

 Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones Presencia de vmitos persistentes. Hemorragia gastrointestinal aguda. leo o seudoobstruccin intestinal grave. Desproteinizacin visceral grave. Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada. No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo. La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Pgina 47

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material Sonda nasogstrica del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Gasas estriles. Esparadrapo hipoalergnico. Jeringa de 50 ml. Estetoscopio Vaso con agua. Tapn para sonda o pinzas. Guantes desechables.

PROCEDIMIENTOS 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTACION el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en posicin adecuada: posicin de Fowler. 3.Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento. 3. Evita la diseminacin de grmenes y

Pgina 48

4. Elegir sonda de calibre y tipo contaminacin del equipo. adecuado realizar. 5. Decirle al paciente que se suene y examinar orificios nasales. 6. Decir al paciente que respire 5. Permite comprobar la permeabilidad nasal. el 6. Permitir identificar el orificio por el que respire mejor. segn procedimiento a

alternativamente por cada uno de los orificios mientras se bloquea

contralateral. 7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo oreja, apndice xifoides). 8. Sealizacin de la medida en la sonda. 9. Lubricar extremo distal de la sonda. 10. Introducir la sonda por el orificio nasal

7. Permitir determinar la cantidad de sonda que debemos introducir para llegar al estmago.

elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con un suave movimiento 10. Disminuye la posibilidad de rotatorio. 11. Una vez pasada la resistencia de los cornetes, orofaringe. 12. Le diremos que se relaje, que se habr llegado a la traumatismo.

Pgina 49

incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 13. Verificar la colocacin apropiada empujando suavemente y pidiendo al paciente que realice movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar agua). 14. Si aparecen nuseas, detenerse y aplicar movimiento de rotacin mientras avanzamos la sonda en direccin al esfago. 15. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz. 16. Comprobar que la sonda se 15. Importante para evitar movimientos, o 14. Se tendr la seguridad de la ubicacin de la sonda. 13. Permite tener seguridad del logro de los objetivos sin riesgos para el paiente 12. La colaboracin del paciente es importante para evitar complicaciones y disminuir los tiempos de tratamiento.

encuentra en el estmago: aspirar extubacin. contenido gstrico, insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el

estetoscopio en epigastrio. 17. Fijar la sonda con esparadrapo. 16. Queda el registro como evidencia

Pgina 50

18. Segn la finalidad del sondaje, en el del extremo abierto del tubo se puede procedimiento. colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados. 19. Registrar la tcnica en la hoja de enfermera. 20. Recoger el material utilizado. 21. Lavado de manos.

Pgina 51

GUA DE PROCEDIMIENTO C2

LAVADO GSTRICO

Descripcin

La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.

Indicaciones Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o una obstruccin mecnica. Eliminacin de sustancias txicas.

Pgina 52

 Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos grandes. Instilacin del medio de contraste radio paca. Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.

Contraindicaciones En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc) puede producir lesin esofgica aadida. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse por va oral. Ingestin de hidrocarburos. No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal. Equipos y Materiales Equipo de aspiracin, si es necesario. Estetoscopio. Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,14). Lubricante Hidrosoluble. Jeringa 60ml. con punta de catter. Recipiente de emesis. Tela adhesiva (esparadrapo). Guantes estriles. Solucin Salina.

Pgina 53

 Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTOS 1. Explique al paciente

FUNDAMENTACION el 1. Disminuye el temor y favorece la participacin paciente durante el procedimiento. Protege la individualidad del paciente. y colaboracin del

procedimiento, segn la edad.

2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del posicin semifowler. 3.Colocar tomando en cuenta la distancia entre la punta de la nariz hasta el lbulo del pabelln de la oreja, de all hasta el apfisis xifoides. Luego marcar la sonda. 4.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. 5 Lubrique la sonda con solucin hidrosoluble. 6. Inserte la sonda en el orificio nasal. 7. Facilita la buena canalizacin y 5. Disminuye el dolor y el riesgo a Traumas la sonda sondaje. nasogstrica 3. Facilita el conocimiento de la longitud del sondaje

Pgina 54

7.Una vez que la sonda est en sondaje orofaringe, haga que el paciente

flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces. 8.Verifique la colocacin apropiada aspirando el contenido gstrico o inyectando aire a travs de una jeringa, mientras se verifica con el estetoscopio. 9.Asegure la sonda con el esparadrapo. 9. Cualquier desplazamiento de la sonda 10.Instile solucin salina mediante la jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad el lquido del estmago y deshchelo en un recipiente medidor. 11.Contine el lavado gstrico hasta que el lquido salga claro (1 o 2 litros ). 12. Si se prescribe un antdoto local (carbn activado), introducirlo despus de lavar. 13. Pinzar la sonda, retirarla con 12. Contrarresta el efecto del txico. facilita el retiro de cavidad gstrica. 10. Permite la remocin de partculas del txico, evitando la absorcin del mismo. 8. Brinda seguridad con respecto al xito del procedimiento.

Pgina 55

rapidez y suavidad. 14. Retirar la inmovilizacin limpiando al paciente y brindando seguridad. 15. Realizar anotaciones de enfermera (cantidad, olor, color, tipo y aspecto del jugo gstrico). 15. Describe la evidencia del

procedimiento.

Pgina 56

GUA DE PROCEDIMIENTO C3

APLICACIN DE ENEMA

Descripcin

Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo. El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.

Indicaciones Alivio temporal del estreimiento. Eliminacin de heces impactadas. Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas, intervenciones quirrgicas o de parto.

Pgina 57

 Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones Sospecha de cuadro obstructivo. Pacientes cardiacos. Desequilibrios hidroelectrolticos. Dolor abdominal agudo.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc). Sonda rectal nmero con tamao adecuado. Guantes desechables y soleras. Jaleas lubricantes y papel higinico.

PROCEDIMIENTOS

FUNDAMENTACION

Pgina 58

1.Evale el estado del paciente, su 1. Permite evitar cualquier complicacin patrn eliminatorio, presencia de o identificar causas para la suspensin del procedimiento.

hemorroides, movilidad y control del esfnter externo del ano. 2. Revisar las indicaciones.

3. Preparar el material necesario.

2. Otorga seguridad de que sea el paciente indicado

4.

Explique

el

procedimiento

al

paciente.

3. Organiza la actividad, por lo tanto la eficacia del procedimiento. 4. Reduce la ansiedad y estimula la cooperacin. 5. Disminuye los riesgos de

5. Lavarse las manos y calzarse los guantes. 6. Mantenga la individualidad del

paciente. 7. Asegrese que el paciente no corre peligro con la posicin lateralizada. De ser necesario levante la baranda

contaminacin. 6. Es parte de los derechos del paciente.

opuesta. 8. Coloque al paciente decbito lateral, al nio se le colocara decbito supino.

7.

Brinda

seguridad

al

paciente,

evitando riesgos de cadas.

Pgina 59

8. Permite que la solucin del enema fluya hacia atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural del coln 9. Los pacientes que tienen un control inadecuado de los esfnteres deben colocarse de forma cmoda sobre una cua decbito supino. 10. Coloque una solera impermeable sobre las nalgas. 11.Cubra al paciente con una sabana dejando al descubierto solo la regin rectal. 12. Coloque la cua en posicin 10. Evitar mojar las sbanas en caso de derrame de la solucin 9. En el caso de que el paciente no retenga la solucin. sigmoide y recto, aumentando la retencin de la solucin

fcilmente accesible si se planea que el 11. Reduce la inquietud del paciente. paciente evacue en el cuarto de bao. 13. Asegurarse que el bao este libre. 14. Coloque lubricante en la punta del dispensador. 15. Separe suavemente las nalgas y localice el recto. 16. Pida al paciente que se relaje respirando lentamente a travs de la 13. Evitar esperas innecesarias. 14. Disminuye la posibilidad de trauma

Pgina 60

boca. 17. Introduzca el

y dispositivo dolor. 15. Permite visualizar el ano.

lentamente: en el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm 18. Presione el dispensador hasta que toda la solucin entre en el recto y el

16. La expiracin favorece la relajacin del esfnter rectal.

coln (250CC). En caso sea con 17. dispensador sonda rectal nocomercial, la cual se debe

Previene

traumatismos

de

la

utiliza mucosa ser rectal.

introducida de acuerdo a la medida mencionada. 19. Eleve el a envase nivel del enema 18. Ayuda a manejar la gravedad. por

lentamente

adecuado

encima del ano: enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm. Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pince la sonda. Evale la fluidez de la solucin

administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cnula de insercin. desplazamiento del fluido 20. Retirar la cnula o sonda haciendo uso de varias capas de papel higinico en forma lenta. 19. Incrementa la fuerza de

Pgina 61

21. Explique al paciente que es normal que experimente una sensacin de distensin. solucin de 10 a 15 minutos o cuanto le sea posible Pdale que retenga la

22. Deseche todo lo utilizado. 23. Ayude al paciente a ir al bao. 24. Observe las caractersticas de las heces y de la solucin.

21. La solucin distiende el intestino. La duracin de la retencin varia con el tipo de enema y con la capacidad del

25. De ser necesario realice higiene paciente para contraer el esfnter anal. peri anal. 26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen Una retencin mayor favorece una estimulacin peristaltismo ms eficaz del

del enema administrado, color, cantidad y la defecacin. y consistencia de las heces. 27. Evaluar al paciente luego de haber eliminado los efectos del enema. 23. Brinda seguridad. 24. Permite verificar el efecto del enema

Pgina 62

25. El contenido fecal puede irritar la piel.

26. Comunica en forma pertinente a todos los miembros del equipo de asistencia. 27. La seguridad de equilibrio hemodinmico beneficia al paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO D1 CATETERISMO VESICAL

Descripcin El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia, comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la

Pgina 63

evacuacin del contenido vesical.

Indicaciones Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos. Incontinencia urinaria. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos). Obtencin de muestra estril.

Contraindicaciones Trauma plvico vesical, perineal y uretral Hematuria microscpica Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material

Pgina 64

 Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para adultos. Una jeringa de 5 o10 cm. Suero fisiolgico. Guantes estriles. Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel). Equipo para higiene de genitales. Rionera Bolsa colectora Esparadrapo Chata o urinario PROCEDIMIENTO 1. Lavarse las manos con tcnica asptica. FUNDAMENTACION 1.Evita la diseminacin de microorganismos y contaminacin del

2. Preparar el equipo y tenerlo listo para equipo a utilizar. su uso. 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

3. Explicar al paciente el procedimiento 3. Disminuye el temor y favorece la y aislarlo de miradas extraas. participacin paciente Protege la individualidad del paciente. 4. Permite la exposicin de los y colaboracin el del

durante

procedimiento.

Pgina 65

4. Colocar al paciente en posicin de litotoma o ginecolgica, mantenindolo cubierto con una sabana. 5. Realizar la higiene de genitales externos. 6. Calzarse los guantes y lubricar la sonda con solucin estril.

genitales externos para realizar el procedimiento. Respeta la privacidad. 5. Disminuye la contaminacin de la vejiga por va ascendente. 6. Evita el riesgo de contaminacin; favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin a nivel de la uretra. 7. Esta posicin facilita la introduccin

7. Coger la sonda con la mano derecha de y con la mano izquierda sujetar el pen sin presionar, levantando hasta formar un ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda, ubicar el meato urinario e introducir la sonda sin hacer presin. 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y 8. Introducir la sonda en forma circular unos 15cm en el varn y en la mujer de 13 a 17 en el varn. la sonda por el orificio uretral y llegar hasta vejiga.

Pgina 66

8cm, hasta observar flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras. 9. la inyeccin de lquido hasta que haga

9. Inyectar 5cc de agua destilada o globo en la punta de la sonda cierra suero fisiolgico estril por la rama ms pequea de la sonda. parcialmente impidiendo su retiro y asegurando la posicin de la sonda en la vejiga. 10. el colector a un nivel inferior del paciente facilita el descenso de la orina 10. Conectar la sonda a la bolsa por gravedad. colectora y colocarla debajo de la cama del paciente 11. Fijar la sonda externamente con esparadrapo a nivel del muslo de manera 11. La fijacin de la sonda evita que se desconecte cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar contaminacin e incomodidad del paciente. la luz de la uretra

que no haya tirantez de la sonda para 12. Permite controlar el tiempo de evitar lesiones uretrales o genitales. permanencia de la sonda para un

12. Rotular la sonda y la bolsa colectora nuevo indicando fecha y hora de la colocacin cambio si es necesario. de la sonda. 13. Dejar cmodo al paciente y realizar 13. Produce bienestar al paciente. Permite informar al personal y registrar

Pgina 67

notas

de

enfermera

acerca

del los hallazgos 14. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. 15. Para evitar infecciones.

procedimiento. 14. Limpiar y dejar el equipo en orden.

15. Desocupar la bolsa colectora cada 6 horas como mnimo o de acuerdo a la prescripcin mdica. 16. Medir el volumen urinario y 16. Medir y valorar el volumen para evitar la descompensacin brusca y rpida que pueda volemia. ocasionar problemas en la

observar sus caractersticas.

GUA DE PROCEDIMIENTO E2 MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA

Descripcin La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo lateral.

Pgina 68

Indicaciones Pacientes con traumatismo enceflico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatas toxicas o metablicas Edema cerebral e hidrocefalia Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio

Contraindicaciones Trastornos de coagulacin Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los ventrculos por compresin

Recursos Humanos Enfermera.

Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona

Pgina 69

 Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos Modulo y monitor de presin Llave de tres vas Transductor Tubo de presin de 12 pulgadas PROCEDIMIENTO 1. Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para inyeccin. 2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave. 3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave. 4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave. 5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin. 6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo. 7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave. 8. Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe conectarse al modulo de presin del monitor. 9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel correcto. 10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin

Pgina 70

neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza. 11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona. 12. El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal. Insertara el catter. 13. Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo. 14. Registre la presin de apertura. 15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro. 16. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo. 17. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro. 18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua segn est prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg. 19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. 20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje

Pgina 71

21. Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR. 22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. 23. Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la onda. 24. Monitorice la forma de la onda en el monitor. 25. Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.

Pgina 72

GUA DE PROCEDIMIENTO F1 ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS

Descripcin

Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del efecto depresor de estos frmacos.

Indicaciones -Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. -Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios. Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.

Pgina 73

 Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos. Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad. Equipo Rionera Liga para torniquete Alcohol Algodn Jeringas Agujas Psicofrmaco (segn indicacin mdica)

PROCEDIMIENTOS 1. Recibir la indicacin mdica para la administracin del psicofrmaco. 2. Controlar las funciones vitales del paciente. 3. Verificar nombre, fecha

FUNDAMENTACION 1. Es importante la prescripcin mdica en caso de medicamentos controlados. 2. La valoracin previa del estado hemodinmica, ofrece seguridad en la de administracin de medicamentos. 3. Los cinco correctos permiten brindar seguridad en las intervenciones.

vencimiento, estado de la solucin. 4. Cargar el frmaco en la jeringa

Pgina 74

teniendo en cuenta las medidas de 4. Permite la liberacin de riesgos a bioseguridad. 5. Elegir una vena de mayor calibre, en especial del miembro que est ms fijo a la cama. 6. Administrar el frmaco lentamente, que en la mayora de veces es una benzodiacepina. 6. Es importante no daar al paciente, en caso que el paciente presente una notoria dilatacin venosa, y el estado de agitacin sea incontrolable, se puede obviar el torniquete con la liga. 7. Dialogar durante el proceso con el paciente. 8. Informar al paciente las sensaciones que origina el frmaco en 7. Se incentiva al paciente para su colaboracin, hacindole saber nuestra intencin de ayuda. 5. Permite una mejor fluidez en la administracin de medicamentos problemas de salud sobreagregados.

su 8. Disminuye los temores. 9. Muchos de stos frmacos tienen un

organismo. 9. Evaluar el efecto sedativo,

controlando las funciones vitales post

efecto hipotensor . 10. Permite monitorear la evolucin del paciente durante la administracin del

administracin.

Pgina 75

10.

Controlar

peridicamente

al tratamiento.

paciente en especial durante la primera hora luego de la administracin del medicamento.

GUA DE PROCEDIMIENTO H

VENDAJES

Descripcin Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de bandas elsticas, de gasas o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad, dependiendo de su ubicacin. Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
Pgina 76

El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.

Indicaciones Presin en regin corporal Inmovilizacin de una regin corporal Protegen una herida Reduccin o prevencin de un edema Fijacin de una frula Fijacin de un apsito

Contraindicaciones Abrasiones de piel

Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje. PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION

Pgina 77

1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteracin de la integridad alteraciones de la integridad, como abrasiones, coloracin, rozaduras o edemas. 2. Valorar el estado circulatorio, 2. Es importante controlar idoneidad de la circulacin. La obstaculizacin de la alteraciones de la de la piel contraindica la aplicacin de un vendaje elstico.

anotando la temperatura superficial, el color de la

piel y la sensibilidad de la parte del circulacin se puede detectar en forma cuerpo que se va a tapar. de frialdad al tacto en comparacin con la zona colateral, cianosis o palidez de la piel. 3. Permite la especificacin en la 3. Comprobar las indicaciones mdicas realizacin del procedimiento. y algunas especificaciones. 4. Tener el equipo necesario completo; verificar si el vendaje que presenta el paciente puede ser reutilizable o es necesario un cambio; tamao y nmero de vendas. 5. Explicar al paciente el procedimiento, haciendo hincapi en la presin que va a 6. Reduce la transmisin de 5. Estimula la cooperacin y reduce la ansiedad. 4. El tamao y ancho de las vendas varia de acuerdo a la zona y la finalidad.

Pgina 78

sentir. 6. Lavarse las manos. 7. Mantener la individualidad del

infecciones. 7. Reduce la inquietud del paciente.

paciente. 8. Sostener el rollo de venda elstica con la mano dominante y utilizar la otra para sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la regin a vendar. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona.

8. Mantiene una tensin del vendaje adecuada.

9. aplicar el vendaje desde la zona proximal. necesarias para cubrir varias zonas de partes del 10. El vendaje se aplica de forma que cuerpo 10. Desenrollar y estirar ligeramente la venda, superponer las vueltas se adapta uniformemente a la zona y favorece el retorno venoso. 11.Mantiene una tensin uniforme del 11 Fijar la primera venda antes de vendaje; evita que la tensin sea Utilizando las vueltas

Pgina 79

aplicar ms rollos.

desigual y que la circulacin resulte

obstaculizada; evita que el final de la venda se suelte y se arrugue. 12. Evaluar la circulacin distal al terminar la aplicacin del vendaje, al menos dos horas durante las primeras ocho horas. 13 Registrar la aplicacin del vendaje y 13. Garantiza la continuidad del la respuesta del paciente. tratamiento, permite la comunicacin entre el equipo de salud. 12. La deteccin precoz de las alteraciones circulatorias asegura una funcin neurovascular correcta.

Pgina 80

GUA DE PROCEDIMIENTO K

SUJECIN MECNICA

Descripcin La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al paciente. Indicaciones Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulacin de objetos.

Pgina 81

 Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.

Material Muequeras de tela o algn material no abrasivo. Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTOS

FUNDAMENTACION

1.Coordinar con el mdico de guardia la 1. El trabajo coordinado mejora las necesidad de la sujecin fsica en instantes que el paciente pierde el control. condiciones paciente. de tratamiento del

2. Evaluar el nmero de personas que sern necesarias para la reduccin del paciente segn su contextura fsica. En ocasiones, personal de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. 3. Una vez tomada la decisin de la sola presencia 2. Muchas veces una sola persona es insuficiente, depender de las

del caractersticas fsicas del paciente (fuerza, estatura).

Pgina 82

realizar

3. El factor sorpresa no permitir que el

este procedimiento, se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de rpida y coordinada. 4. Dar al paciente una explicacin clara sobre su comportamiento, es decir que por estar fuera de control se requiere controlarlo para evitar que se haga dao o dae a otras personas. 5. A partir de ese momento no hay ms discusiones ni negociaciones con el paciente. 6. Conducir al paciente a un ambiente ms seguro cama caso o lo cuarto tenga de 5. Las condiciones del paciente no le permiten entender y tomar decisiones evitar el tratamiento. 4. Aporta en la colaboracin del

paciente

aislamiento institucin).

(en

la acertadas. 5. Evita daos sobreagregados

7. El paciente puede ser colocado con la cara hacia el suelo de tal forma que no 6. pueda morder o daar a alguien. 8. Una vez asegurado, se usan 8. Los aditamentos no deben ser filudos a la cama, speros, de manera que no lesionen la piel del paciente. Evita que el personal sufra agresiones

sbanas o muequeras, sujetando al paciente mecnicamente

inmovilizando las cuatro extremidades.

Pgina 83

En caso de ser necesario se puede utilizar una sbana alrededor del trax del paciente para evitar movimientos que podran causar lesiones.

9. Una vez que el paciente est inmovilizado, se deben hacer revisiones peridicas con el fin de garantizar una posicin cmoda y funcional, manteniendo una adecuada circulacin sangunea en cada una de las extremidades. 9. Permite regular la fuerza de la sujecin, manejar la respuesta del paciente al tratamiento. evitar complicaciones y

Pgina 84