Eval Eco Prom

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

AUTORES Ligia de Salazar Suzanne Jackson Allan Shiell Marilyn Rice
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Gua de evaluacin econmica en promocin de la salud. Washington, D.C: OPS, 2007. ISBN 978 92 7 532832 3 I.Ttulo1. ECONOMA DE LA SALUD 2. PROMOCIN DE LA SALUD 3. PREVENCIN DE ENFERMEDADES 4. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD 5. EVALUACIN DE PROGRAMAS Y PROYECTOS DE SALUD NLM W 74
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al rea de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Organizacin Panamericana de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C 20037, EE.UU. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades, zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
Prefacio
En un mundo donde las exigencias para abordar los factores determinantes de la salud estn imponindose en mltiples sistemas, se vuelve ms importante que nunca para los encargados de tomar decisiones saber cul es la mejor manera de invertir su tiempo, sus recursos y sus energas. Cuando se trata de la promocin de la salud y no solo de atender las enfermedades y dolencias, las decisiones que se deben tomar van mucho ms all de las que afectan a quin vive y quin muere. El resultado de estas decisiones tendr repercusiones directas e indirectas sobre la calidad y la duracin de la vida de las actuales y futuras generaciones. Se reconoce ampliamente que, para mejorar las condiciones de salud en este complejo mundo actual, se necesita la colaboracin de mltiples socios, sectores e intereses.Teniendo en cuenta estos asuntos en forma conjunta, las soluciones potenciales y los recursos disponibles pueden requerir un replanteamiento de cmo se desarrollan los programas y las iniciativas a nivel local, nacional e internacional. Sin embargo, hay pocos mecanismos a disposicin que proporcionen un contexto para este tipo de replanteamiento y colaboracin creativa. Para hacer una evaluacin econmica realista de las opciones de promocin de la salud, uno debe tener un pensamiento visionario del futuro y abrirse a las diferentes formas de enfoque que permitan llegar al mismo resultado. Mediante la aplicacin de esta innovadora Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud, se espera que las personas en todos los niveles de la toma de decisiones estn en una mejor posicin para sopesar las opciones disponibles y tomar decisiones informadas que promuevan la salud y el bienestar de sus poblaciones hoy y durante muchos aos por venir. Mirta Roses Periago Directora
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Agradecimientos
Deseamos expresar nuestra ms sincera gratitud a todas las personas e instituciones que contribuyeron en la investigacin, redaccin, edicin y produccin de esta publicacin. Este documento es el producto de un proyecto conjunto de diversas instituciones, acadmicos y responsables de la toma de decisiones. Los lineamientos generales y la coordinacin estuvieron a cargo de Ligia de Salazar de CEDETES (Centro para el Desarrollo y Evaluacin de Polticas y Tecnologa en Salud Pblica) de la Universidad del Valle en Cali, Colombia; Suzanne Jackson del Centro para Promocin de la Salud (Centre for Health Promotion) de la Universidad de Toronto, Canad y Alan Shiell de la Universidad de Calgary, Canad. Marilyn Rice de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), fue la responsable de brindar orientacin y aportes tcnicos en promocin de la salud; los componentes econmicos estuvieron a cargo de las economistas Ana Mara Glvez de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba; Matilde Pinto de la OPS; y Alejandra Mara Cabrera Martnez del CEDETES. Karen McIntosh del Population Health Intervention Research Centre perteneciente a la Universidad de Calgary, colabor con la investigacin. Deseamos agradecer especialmente a David McQueen y ngel Roca de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Centres for Disease Control and Prevention, CDC) de Atlanta y a Marilyn Rice de la OPS de Washington por su apoyo tanto tcnico como financiero. Alan Shiell agradece especialmente la ayuda salarial que recibe de la fundacin Alberta Heritage Foundation for Medical Research.
ndice
1.
Introduccin ...........................................................................................................................
Estructura de la Gua............................................................................................................. Para quin es til esta Gua? ................................................................................................
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2.
Introduccin a la evaluacin econmica ...............................................................................

Qu es la evaluacin econmica? ......................................................................................... Por qu la evaluacin econmica es importante en la promocin de la salud? ...................... Cmo se realiza una evaluacin econmica? ........................................................................ La bsqueda de la eciencia .................................................................................................. No slo eciencia sino tambin equidad ............................................................................... Por qu hay tantas formas de evaluacin econmica? ........................................................... Es suciente la evaluacin econmica? .................................................................................
Tabla 1/ Resumen de las caractersticas fundamentales de los diversos mtodos de evaluacin econmica .................................................................................................................
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11 11 12 12 13 13 13 14
3.
La evaluacin econmica de programas sencillos de promocin de la salud o prevencin de enfermedades Introduccin ...........................................................................................................................
Paso 1/ Describir el contexto de las decisiones .................................................. Eleccin de la perspectiva........................................................................................ Qu perspectiva debera adoptarse? ........................................................................
Ejemplo/ No siempre se necesita una perspectiva social...............................................
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Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................

Ejemplo/ Balance de los costos y benecios sociales ...................................................
Paso 2/ Especicar el interrogante que se aborda............................................... Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................ Paso 3/ Identicar y describir las opciones ....................................................... Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................ Paso 4/ Identicar, medir y valorar los costos.................................................... Identicar los recursos requeridos para cada opcin.................................................
Nota tcnica/ Costo econmico (de oportunidad)...........................................................
Medir la cantidad de recursos requeridos para cada opcin...................................... Valorar los recursos requeridos para cada opcin .....................................................
Nota tcnica/ Costos nancieros versus costos econmicos .........................................
Implicancias para el equipo de evaluacin................................................................ Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................
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Paso 5/ Identicar, medir y valorar las consecuencias......................................... Identicacin de todas las consecuencias importantes .............................................. Medicin de las consecuencias ................................................................................ Valoracin de las consecuencias ...............................................................................
Nota tcnica/ Valoracin de los estados de salud: Aos de vida ajustados por calidad.... Nota tcnica/ Asignacin de valores monetarios a los resultados: mtodos de valoracin contingente..............................................................................
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Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................ Paso 6/ Ajustar en funcin de los tiempos diferenciales de los costos y las consecuencias ..............................................................................
Nota tcnica/ Actualizacin .............................................................................................
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Ejemplo/ Actualizacin y aos de vida ............................................................................
Paso 7/ Abordar la incertidumbre: anlisis de sensibilidad ..................................

Ejemplo/ Anlisis de sensibilidad en la prctica..............................................................

Nota tcnica/ Anlisis de sensibilidad avanzado ...............................................................
Paso 8/ Interpretar los resultados de la evaluacin econmica............................. Formulacin de las reglas para las decisiones............................................................ Costo-utilidad y comparacin de dos opciones........................................................
Figura 1/ Costo-efectividad ...........................................................................................
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Estar atentos a la relacin costo-efectividad incremental. ......................................... Interpretacin de los resultados del anlisis de sensibilidad .......................................
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4.
Tratamiento de las intervenciones complejas .....................................................................................

Introduccin ......................................................................................................................... Puede la economa de la salud abordar intervenciones multisectoriales?................................ Qu sucede con las intervenciones que abarcan mltiples componentes o niveles? ............... Inuye en algo que los componentes sean parte de una estrategia integrada?........................ Tratamiento de la equidad ..................................................................................................... La integracin puede generar efectos sinrgicos o de interaccin........................................... La intervencin tiene resultados mltiples: tiene alguna importancia? ................................... La importancia del contexto.................................................................................................. Anlisis sumario y conclusiones .............................................................................................
5.
La utilizacin de los resultados ................................................................................................................

Cmo se lleva a cabo?.......................................................................................................... Evaluacin y decisiones ......................................................................................................... Caractersticas especiales para la promocin de la salud ..........................................................
REFERENCIAS............................................................................................................................... APNDICES ...........................................................................................................................................................

Apndice 1 Glosario ................................................................................................................. Apndice 2 Evaluacin de las intervenciones de promocin de la salud ..................................... Apndice 3 Caso prctico 1 La Evaluacin Econmica del Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento en Adolescentes (SIVEA)........................ Apndice 4 El Plan Estratgico de Promocin de la Salud en la Poblacin de Saskatchewan ..... Apndice 5 Lista de vericacin para la apreciacin crtica de las evaluaciones econmicas .......
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INTRODUCCIN
El objetivo de la evaluacin econmica es brindar informacin til para administradores y responsables de la toma de decisiones, que deban denir la mejor manera de asignar los escasos recursos de la sociedad.
La evaluacin econmica ayuda a responder a la pregunta general: vale la pena para la sociedad que se asignen recursos nancieros, humanos y de otra ndole a una intervencin en particular? En el sector sanitario, la evaluacin econmica se ha concentrado en medir las relaciones costo-efectividad y costo-benecio de las intervenciones preventivas y clnicas, como la vacunacin, los medicamentos que disminuyen el colesterol, la ciruga de reemplazo de cadera y la ciruga cardiaca. En la mayora de estos casos, es suciente evaluar la efectividad de las intervenciones en funcin de la mejora que podran generar en el estado de salud. De esta manera, los resultados de la intervencin sanitaria se pueden identificar fcilmente y, gracias a los adelantos en los mtodos econmicos de hoy en da, se pueden medir y valorar gilmente. Por el contrario, la promocin de la salud, al menos como se la concibe en este documento, generalmente tiene mltiples objetivos adems de la ganancia de salud. Tambin implica la participacin de muchos asociados y funciona en diferentes niveles de la sociedad. Ninguna de estas consideraciones resta importancia a la evaluacin econmica de la promocin de la salud, pero s complican potencialmente su ejercicio. Nuestra interpretacin de promocin de la salud concuerda con la definicin que hace la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, es decir ...como un proceso que facilita a las personas aumentar el control de su salud y mejorarla (OMS, 1998). Un aspecto clave de esta denicin es el empoderamiento de personas, organizaciones y comunidades, de manera tal, que cada una de ellas est mejor preparada para promover y mantener su salud. Esto es importante, pri-
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La nocin de salud, que es la clave de esta denicin de promocin de la salud, es mucho ms amplia que la prevencin de la enfermedad.
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mordialmente para ayudar a sostener la efectividad de los programas, luego de transcurrido un tiempo considerable desde su finalizacin, la inversin inicial en su desarrollo e implementacin. El desarrollo de esta capacidad es, por ende, un importante objetivo de la promocin de la salud. Para ayudar a lograrlo, la prctica de la promocin de la salud normalmente es de naturaleza participativa. La nocin de salud, que es la clave de esta definicin de promocin de la salud, es mucho ms amplia que la prevencin de la enfermedad. Se entiende como un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, as como las capacidades fsicas. . De hecho, trasciende la promocin de los estilos de vida saludables para dar mayor importancia a las mejoras en el bienestar social, que incluye los esfuerzos por reducir las inequidades y por proteger el derecho a la salud de las personas. Una caracterstica fundamental de la promocin de la salud es la atencin que pone en los determinantes de salud generales; y, dado que muchos de stos se extienden fuera del sector de la atencin de la salud, tambin lo hace la responsabilidad por la promocin de la salud. Al reconocer que los determinantes generales de la salud tambin interactan entre s, al tiempo que con factores micro como las elecciones de estilo de vida surge la conviccin de que las estrategias efectivas para la promocin de la salud deben incluir componentes mltiples, cada uno diseado para complementarse. De este modo, el enfoque de la OMS sugiere que los programas de promocin de la salud deberan incluir una poltica pblica saludable, fortalecer la accin comunitaria, desarrollar las habilidades personales y crear las condiciones que favorezcan a la salud. Dichas estrategias operan en varios niveles, entre ellos, la persona, la familia, la comunidad y la sociedad en general. Los programas de mltiples niveles y mltiples estrategias plantean desafos especcos para la evaluacin de la efectividad de los programas en general y para la evaluacin econmica en particular. En resumen, la promocin de la salud tiene un carcter inevitablemente social y poltico. Por otra parte, su focalizacin en la equidad y los determinantes sociales signica que la evaluacin de polticas y programas de promocin de la salud debe basarse en informacin, no slo sobre cambios en las condiciones de salud y sus riesgos, sino tambin sobre la capacidad de la promocin de la salud para desarrollar los medios de accin individuales, colectivos e institucionales para participar en las decisiones que afectan la salud y el bienestar (De Salazar et al., 2002). En la actualidad, existen varias guas que orientan sobre la aplicacin de mtodos econmicos a evaluaciones llevadas a cabo en contextos clnicos y de atencin de la salud (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996).Tambin existen guas para el uso de la evaluacin econmica en la promocin de la salud (Tolley, 1993; Hale, 2000). Si bien estos ltimos recursos presentan una visin amplia de lo que constituye la promocin de la salud, en los ejemplos prcticos que utilizan para ilustrar la aplicacin de tcnicas econmicas, tienden a concentrarse en intervenciones relativamente simples: normalmente de un solo organismo que hace uso de estrategias individuales para mejorar la salud. Fuera de la literatura acadmica, no hay nada que trate las cuestiones prcticas asociadas con la evaluacin econmica de intervenciones ms complejas en promocin de la salud. Para cerrar esta brecha, un grupo de expertos en promocin de la salud, economa de la salud y evaluacin econmica, asumieron la tarea de preparar la presente gua para realizar evaluaciones econmicas de intervenciones de promocin de la salud. .
Introduccin
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La Gua consta de cuatro secciones principales, adems de esta introduccin. En la seccin 2, se analiza qu es la evaluacin econmica y por qu es importante en la promocin de la salud. Tambin se describen brevemente los pasos que supone una evaluacin. Cada uno de estos pasos est descrito en ms detalle en la seccin 3. Se explica la importancia de cada paso y se describe qu se har en cada etapa de una evaluacin. Para ilustrar las ideas que queremos transmitir, se ha incluido una serie de casos prcticos extrados de la bibliografa de investigacin disponible. En las Notas tcnicas se ofrece material tcnico adicional y se explican en mayor profundidad algunos de los aspectos debatibles de la prctica econmica sanitaria. Como referencia general, se incluye un glosario de trminos frecuentes utilizados en la evaluacin econmica (Apndice 1). Los casos prcticos presentados en la seccin 3, por lo general, son ejemplos de intervenciones o evaluaciones sencillas (estrategias o resultados individuales, por ejemplo). En la seccin 4, se tratan algunos de los problemas que se encontrarn cuando la intervencin por evaluar es ms compleja; es decir, una intervencin que comprende diversos sectores, con componentes y objetivos mltiples (Campbell et al., 2000). En la quinta y ltima seccin, se abordan temas relativos al uso de la evaluacin econmica, esto es, la manera en que se deberan interpretar y usar los resultados arrojados por una evaluacin, desde el punto de vista de sus fortalezas y sus limitaciones. Tambin se han incluido dos casos prcticos de mayor extensin como apndices a este informe. En el Apndice 3, se analiza la evaluacin econmica de una intervencin para el desarrollo de capacidad en escuelas de Colombia (SIVEA). En el Apndice 4, se analiza una evaluacin hipottica del costo-efectividad de una estrategia sanitaria poblacional para promover la salud en Saskatchewan, una provincia de Canad. El Apndice 2 ahonda en temas asociados con la evaluacin de la efectividad, mientras que el Apndice 5 presenta una lista de verificacin como ayuda para la apreciacin crtica de evaluaciones econmicas publicadas.
Introduccin
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Estructura de la Gua
Para quin es til esta Gua?

Esta Gua est dirigida especialmente a los profesionales de la promocin de la salud y a los diseadores de polticas. No supone conocimientos previos en economa de la salud. En cambio, se da por sentado que un equipo multidisciplinario, que incluir un economista, llevar a cabo la evaluacin. En este caso, podemos contar con que el economista aporte la pericia tcnica necesaria, pero depende de aquellos con experiencia profesional en promocin de la salud y conocimiento de los programas que se evalen para asegurar que la evaluacin capture los costos y beneficios importantes, y que tambin lo haga con los valores consecuentes con el objetivo de la intervencin. En consecuencia, la gua pretende ofrecer ms que una mera introduccin y explicacin de la tarea que asumir el economista. Se espera que la gua tambin proporcione a los integrantes del equipo que no sean economistas, parte de la terminologa que necesitarn, as como la seguridad y las ideas requeridas para interrogar al economista y garantizar la delidad de la evaluacin. Al ofrecer acceso a la bibliografa emprica sobre evaluacin econmica, esta gua tambin ser beneficiosa para los responsables de la financiacin, implementacin y evaluacin de intervencio-
Organizacin Panamericana de la Salud
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Introduccin
nes de promocin de la salud o aquellos interesados en la promocin de sus estrategias. Por ltimo, se espera que la Gua tambin pueda usarse como herramienta de docencia en salud pblica. Dado el carcter poltico, social y tcnico de la evaluacin econmica en promocin de la salud, resulta fundamental contar con el aporte de un equipo interdisciplinario formado por representantes de organismos de financiacin, grupos interesados y usuarios potenciales de la informacin, preferentemente durante todo el proceso de planificacin de la evaluacin. Mediante la participacin de los usuarios de la informacin, se podrn aprovechar mejor los resultados.
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Introduccin a la evaluacin econmica

Qu es la evaluacin econmica?
La evaluacin econmica se dene como el anlisis comparativo de lneas alternativas de accin en funcin tanto de sus costos como de sus consecuencias (Drummond et al., 1997).
Dos aspectos de esta definicin son importantes. En primer lugar, es un anlisis comparativo. La evaluacin econmica se orienta a fundamentar una eleccin y, por esto, es necesario que haya dos o ms opciones para comparar y elegir. En segundo lugar, la evaluacin incluye costos y consecuencias. La crtica que indica que la economa hace demasiado hincapi en los costos y hace caso omiso de los benecios de lo que se intenta lograr es, por ende, equivocada.
Por qu la evaluacin econmica es importante en la promocin de la salud?

Lamentablemente, es ms lo que puede hacerse para promover la salud que los recursos disponibles para sustentar estos esfuerzos. Recursos en este caso hace referencia a las personas, su tiempo y sus conocimientos prcticos, y la infraestructura y el equipo necesarios para generar programas efectivos de promocin de la salud. No hace referencia al dinero. En la economa, se considera que los recursos son escasos en relacin con lo que puede hacerse con ellos y, por esto, es necesario decidir cul es la mejor forma de invertirlos. Si se invierten en programas que son menos efectivos que otros, se pierde la oportunidad de mejorar la salud y el bienestar. Esta situacin es tan vlida en promocin como en la atencin de la salud. Las buenas intenciones no bastan. Es fundamental conocer
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si los programas que reciben apoyo en verdad logran el mejor aprovechamiento de los recursos limitados que tienen a su disposicin. ste es el objetivo de la evaluacin econmica. Los resultados deberan ayudarnos a elegir entre lneas alternativas de accin y hacerlo de un modo que tenga en cuenta las restricciones presupuestarias existentes; un factor que puede limitar la capacidad para producir los resultados deseados.
Cmo se realiza una evaluacin econmica?

La evaluacin econmica es un ejercicio muy estructurado. Si bien diferentes autores describen la estructura de distintas maneras, en cualquier evaluacin se pueden observar las ocho acciones siguientes. Una descripcin del contexto de decisin y la perspectiva desde la cual se har el anlisis. Especicacin del interrogante por abordar. Descripcin de las alternativas (las opciones) que se considerarn. Identicacin, medicin y valoracin de los costos de cada alternativa. Identicacin, medicin y valoracin de las consecuencias de cada alternativa. Un paso tcnico, llamado actualizacin, por el cual los costos y las consecuencias se ajustan para tener en cuenta los distintos puntos del tiempo en que tienen lugar. Un extenso anlisis de sensibilidad para evaluar la importancia de las incertidumbres que se originan, entre otros factores, por la falta de informacin. Interpretacin de los resultados de la evaluacin y la presentacin de recomendaciones. El proceso asociado a cada uno de estos pasos se describe en la seccin 3, y su aplicacin se ilustra con una serie de casos prcticos extrados de la bibliografa de investigacin.Antes de eso, se consideran algunas otras cuestiones que se plantean acerca de la evaluacin econmica.
La bsqueda de la eciencia
La evaluacin econmica trata principalmente de evaluar la eciencia. Existen muchas nociones diferentes de eciencia, aunque todas aluden, de una forma u otra, a la relacin entre lo que se invierte en una intervencin (recursos, insumos o costos) y lo que se obtiene por medio de la consecuencia (benecios, productos o resultados). Dos tipos de eciencia revisten especial importancia: la eciencia tcnica y la eciencia de asignacin. A esta ltima se la llama, en algunos casos, eciencia social. Eciencia tcnica: se reere a evitar el derroche. En sentido estricto, la nocin de eciencia tcnica se reere a lograr el mximo producto de una determinada cantidad fsica del insumo, o bien, usar el mnimo nivel de insumos requeridos para lograr un nivel determinado de producto. Eciencia de asignacin: la nocin de eciencia de asignacin se reere a la combinacin y la distribucin correctas de programas o servicios. Es decir, es correcto el equilibrio entre las diferentes formas de promocin de la salud? y es correcto el equilibrio entre atencin de la salud y promocin de la salud? o podramos obtener mejores resultados haciendo ms de una cosa y menos de otra? Bsicamente, mientras que la eficiencia tcnica se relaciona con el proceso de produccin es decir, cmo obtener la mayor cantidad de producto a partir de un conjunto determinado de recur-
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No slo eciencia sino tambin equidad
Ya se ha destacado que la promocin de la salud no slo tiene que ver con promover la salud, sino tambin con reducir las desigualdades en este campo (por ejemplo, entre hombres y mujeres, o entre clases sociales u otros grupos sociales). De esta manera, nos interesa no slo la eciencia sino tambin la equidad. Equidad hace referencia a justicia. La preocupacin no es nicamente cunto se produce a qu costo, sino tambin cmo se distribuyen estos costos y beneficios de modo que se pueda apreciar si lo que se est haciendo reduce o no las desigualdades. La opcin eciente no siempre es la ms equitativa, porque las intervenciones que benecian a los grupos marginados pueden no ser tan efectivas o pueden ser ms costosas para implementar.
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sos, la eficiencia de asignacin hace referencia a la distribucin ms conveniente de dichos productos entre las personas es decir, cmo obtener el mejor valor posible asegurndose de que los servicios se asignen a las personas que ms se beneciarn con ellos.
Por qu hay tantas formas de evaluacin econmica?

Existen cinco formas distintas que la evaluacin econmica puede asumir: Anlisis de minimizacin de costos Anlisis de costo-efectividad Anlisis de costo-consecuencia Anlisis de costo-utilidad Anlisis de costo-benecio Lo nico que diferencia a estas formas de evaluacin es el mtodo que se utiliza para medir e incorporar en el anlisis los benecios de las intervenciones evaluadas (Tabla 1). Esto es importante, sin embargo, porque determina el tipo de pregunta que la evaluacin puede responder. En esencia, el anlisis de minimizacin de costos, el anlisis de costo-efectividad y el anlisis de costo-consecuencia ataen a preguntas de eciencia tcnica. El anlisis de costo-benecio es la nica tcnica econmica que puede abordar interrogantes de eficiencia de asignacin (y, por esto, tambin puede responder interrogantes sobre eciencia tcnica). El anlisis de costo-utilidad se encuentra en algn punto entre estos dos extremos. Puede responder a preguntas referidas a la asignacin, pero slo cuando lo nico que cuenta son los resultados de salud.
Es suciente la evaluacin econmica?

Adems del costo y el efecto, la eciencia y la equidad, tambin es necesario considerar la factibilidad de la intervencin. Esto incluye su factibilidad tcnica (se cuenta con las aptitudes humanas y otras posibilidades de recursos para implementar la intervencin?); su factibilidad nanciera (se puede costear la intervencin?); y su factibilidad social (la intervencin es aceptable para la poblacin objetivo, y sus costos y benecios se distribuyen conforme a las prioridades sociales?).
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TABLA 1/ Resumen de las caractersticas fundamentales de los diversos mtodos de evaluacin econmica
Tipo de anlisis
Evaluacin de costos Unidades monetarias
Evaluacin de benecios Unidades monetarias
Caracterstica
Puntos fuertes
Desafos
Anlisis de costobenecio (ACB)
Mtodo diseado para valorar y comparar todos los costos (C) y benecios (B) de las intervenciones en trminos monetarios equivalentes. Constituye un indicador absoluto de la bondad de la intervencin. Una intervencin debera implementar slo si B-C>0 o si B/C>1
Permite comparar programas que generan diferentes tipos de resultados, tanto dentro del sector salud como fuera de l.
Resulta difcil asignar un valor monetario a los resultados de la intervencin. El equipo de evaluacin debe resolver las cuestiones ticas relacionadas con la asignacin de un valor monetario a las mejoras logradas en el bienestar de las personas. Slo se pueden comparar intervenciones que tengan resultados en la misma unidad de medicin. Se limita a una nica dimensin de efectividad, por lo que no puede capturar los resultados multidimensionales de la mayora de los programas de promocin de la salud.
Anlisis de costoefectividad (ACE)
Unidades monetarias
Unidades natu- Este mtodo valora los rales de salud costos (C) en trminos monetarios, mientras que los benecios se expresan en unidades naturales de salud o resultado de efectividad (E). Permite realizar comparaciones entre opciones con el mismo indicador de efectividad. Una intervencin con una relacin C/E ms baja generalmente es preferible a una con una relacin C/E ms alta.
La comparacin de resultados de salud es til para los responsables de la toma de decisiones en temas de salud. Se pueden comparar intervenciones del mismo tipo que necesitan los mismos recursos.
Anlisis de costo-utilidad (ACU)
Unidades monetarias
AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad)
Este mtodo estima los costos en trminos monetarios y los benecios se expresan en AVAC (unidades que incorporan la duracin de la vida y la calidad de vida).
Puede comparar intervenciones con amplias gamas de resultados y de diferentes sectores. Proporciona una medida de resultado en comn para que puedan compararse intervenciones diferentes. Puede comparar programas nuevos con otros programas que se evaluaron con este mtodo.
No existe un consenso respecto de cul es el mejor mtodo para evaluar la calidad de vida. Muchas intervenciones de promocin de la salud ofrecen benecios adicionales ms all de la ganancia de salud. Los AVAC pueden no ser susceptibles a cambios pequeos en el nivel individual, aun cuando estos cambios puedan ser sustanciales en lo que respecta a la poblacin. Puede ser difcil determinar si una intervencin es efectiva en caso de que algunos resultados mejoren mientras que otros empeoran. Son muy poco frecuentes los casos en que los resultados son equivalentes.
Anlisis de costo-consecuencia
Unidades monetarias
Unidades naturales (como en ACE) pero no limitadas a un resultado nico
Es una modicacin del ACE. Establece un perl de todos los cambios importantes para que no se omita ninguno.
Asegura de que se reconozcan todos los resultados de importancia.
Anlisis de minimizacin de costos (AMC)
Unidades monetarias
Ninguna; se asume que los resultados son los mismos.
El AMC simplemente mide los costos relativos de una intervencin, tomando como supuesto que los resultados son iguales.
Es la forma ms sencilla de evaluacin econmica.
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La evaluacin econmica
de programas sencillos de promocin de la salud o prevencin de enfermedades
Introduccin
El proceso para realizar una evaluacin econmica es muy estructurado. Diferentes autores pueden describir los pasos en formas algo distintas, pero la esencia es la misma. En general, existe un consenso entre economistas acerca de lo que se necesita hacer. Por ejemplo, la mayora concuerdan en la necesidad de ajustar el valor de costos y benecios que ocurren en diferentes momentos, para hacerlos comparables, pero podran discrepar respecto de la tasa a la cual los futuros costos y benecios deberan actualizarse y si para los benecios debera usarse la misma tasa que para los costos. Los pasos generales se describen aqu. Las reas donde podra existir cierto desacuerdo y las reas de ndole ms tcnica que requieren de una explicacin ms detallada se incluyen aparte en una serie de notas tcnicas. Pueden pasarse por alto sin demasiadas consecuencias. Para ayudar a los lectores que recin se inician en la evaluacin econmica a entender mejor los pasos y su importancia, se ilustran algunos de los puntos tratados mediante una serie de ejemplos extrados de la bibliografa de investigacin. Sin embargo, la evidencia econmica existente relativa a la promocin de la salud tiene un alcance extremadamente limitado. De los aproximadamente 500 estudios que se han publicado en ingls, ms del 45% se relaciona con intervenciones clnicas, como la vacunacin, y otro 40% se relaciona con intervenciones en el estilo de vida que abordan los factores en el plano individual (Rush et al.,
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La evaluacin econmica de programas sencillos de promocin de la salud o prevencin de enfermedades
2004). La distribucin de la evidencia publicada en espaol sigue un patrn similar (CEDETES, 2003). Donde fue posible, se han elegido casos prcticos que reflejan la naturaleza multidimensional y multisectorial de la promocin de la salud, pero en algunas instancias son las intervenciones sencillas las que mejor ilustran los puntos tratados. Los problemas que pueden presentarse al intentar aplicar estos pasos en intervenciones ms complejas se analizan en la seccin 4.
Paso 1/ Describir el contexto de las decisiones

El primer paso en el proceso de evaluacin es describir el contexto en el cual se llevar a cabo y en el cual se usarn los resultados. Este paso comprende la descripcin del contexto, las personas y sus caractersticas socioeconmicas y culturales, la capacidad local para la promocin de la salud, la disponibilidad de idoneidad profesional, la infraestructura local, etctera. Esto es, todo lo que ayude a determinar el xito o el fracaso de la intervencin y que sea necesario para aquellos que leern los resultados con miras a exportar un programa exitoso a su propia comunidad. El contexto de decisin tambin incluye cierta informacin sobre los responsables de la toma de decisiones: quines son, cules son sus objetivos y cul es el marco temporal. En esta etapa, tambin deberan especificarse claramente el problema que se aborda y las metas (o resultados esperados) de la intervencin. Otro punto por definir es el alcance de la evaluacin y, en especial, la perspectiva que se adoptar. La perspectiva del anlisis es el punto de vista desde el cual se analizarn los costos y benecios de la intervencin (Gold et al., 1996). El anlisis puede llevarse a cabo desde diversas perspectivas, entre ellas, la del organismo responsable de financiar la intervencin, del sector pblico en general, o en un sentido ms amplio, una perspectiva de la sociedad en la que se incluyan todos los costos y beneficios, independientemente de quin pague los primeros o quin disfrute de los ltimos. Seguidamente se analiza la eleccin de la perspectiva. Por ltimo, una descripcin del contexto de decisin, probablemente tambin necesite tener en cuenta otros programas de promocin de la salud vigentes o implementados anteriormente, si se considera que alguno de ellos podra repercutir en la efectividad del programa nuevo que se evaluar. Eleccin de la perspectiva La implementacin de cualquier intervencin impondr costos a una variedad de actores.Tambin puede haber muchos tipos diferentes de beneciarios. Generalmente, la promocin de la salud involucra a muchos sectores de la sociedad; por ende, es posible que la adopcin de la perspectiva de un organismo individual conduzca a una evaluacin parcial que puede excluir importantes costos y benecios, simplemente porque pertenecen a otros sectores. Los programas de desarrollo infantil temprano, por ejemplo, generan costos para los ministerios de educacin y benecios para los sectores de salud y de justicia penal. Una intervencin que parece poco rentable desde la perspectiva de un organismo individual puede, de hecho, ser muy valiosa cuando se consideran todos los beneficios. De igual modo, una intervencin que parece ser ventajosa para un organismo, en trminos
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Qu perspectiva debera adoptarse? Lo recomendable es tratar por todos los medios de adoptar una perspectiva social, a menos que haya fundamentos para no hacerlo. En general, las intervenciones de promocin de la salud requieren la utilizacin de recursos de la sociedad y, por ello, se justica que la evaluacin econmica sopese todas las consecuencias en cuanto a los costos y benecios de las opciones que se consideran. Una perspectiva social tambin evita los posibles sesgos en la evaluacin, ocasionados por desatender los costos en que incurren organismos o grupos aparte del organismo principal de nanciacin, o por ignorar los benecios que pueden no considerarse como resultados de salud por s mismos (p. ej., empoderamiento o mayor capacidad comunitaria). Por qu no adoptar una perspectiva social en todos los casos? Una razn es que no siempre es necesaria. La recoleccin de datos normalmente es ms costosa cuando se usa una perspectiva social, pero puede no agregar nada signicativo a una evaluacin que se lleve a cabo desde una perspectiva institucional o de organismo en particular. Una perspectiva social brinda una descripcin completa de los costos y benecios, incluida su distribucin, pero esto podra no modicar las conclusiones del ejercicio. La informacin adicional quiz sea un lujo de alto precio.
EJEMPLO/ No siempre se necesita una perspectiva social
El programa del detector de humo en Oklahoma ofrece un buen ejemplo de por qu una perspectiva social no siempre es necesaria. El programa distribuy detectores de humo a viviendas de la ciudad, para reducir las lesiones producidas por incendios domsticos. Los costos del programa incluan aquellos inherentes a las alarmas, su mantenimiento y las bateras de repuesto, un costo sustituto del tiempo que los voluntarios donaron para distribuir la alarma (sobre la base de los salarios que habran recibido de otro modo), los costos asociados con el dao causado por el incendio, los costos de atencin de la salud. Los resultados eran lesiones fatales y no fatales ocasionadas por incendios as como cambios en la produccin causados por la reduccin de lesiones. La evaluacin adopt tanto una perspectiva social como una ms estrecha de la atencin sanitaria. El costo del programa para el organismo de salud fue$498.000 (de EE. UU.). La reduccin en las lesiones produjo ahorros en el uso de atencin sanitaria valuada en casi $15 millones y, as, la intervencin fue efectiva y gener ahorros por un valor mayor que sus costos. Los costos para la sociedad en su conjunto fueron ligeramente superiores, de $530.000, debido a los voluntarios; pero el rendimiento social fue considerablemente mayor, debido a la mayor produccin derivada de la reduccin en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el ausentismo, valuada en $15 millones. De esta manera, en este caso, no se gan nada sustancial mediante la adopcin de la perspectiva social. La conclusin que se puede extraer que la distribucin de detectores de humo en forma gratuita en los hogares representa una buena inversin es la misma en ambos casos.
Haddix AC, Mallonee S, Waxweiller R, Douglas MR. Cost effectiveness of a smoke alarm giveaway program in Oklahoma City, Oklahoma. Injury Prevention, 2001: 7: 276-281
Consideraciones especiales para la promocin de la salud Si bien la perspectiva de la sociedad es la ideal, el equipo de evaluacin tiene que decidir acerca de la perspectiva y, en algunas circunstancias, una ms estrecha podra ser aceptable.
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The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs
de costos, puede no ser tan recomendable desde una perspectiva social cuando se consideran los costos que recaen en otros organismos y personas. Para verificar esta posibilidad, es til exponer toda la informacin de costos y benecios a travs de un balance.
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La evaluacin econmica de programas sencillos de promocin de la salud o prevencin de enfermedades EJEMPLO/ Balance de los costos y beneficios sociales
Si se adopta una perspectiva social, podra ser til considerar la posibilidad de usar un balance para tabular los costos y beneficios. El balance garantiza que las transferencias de recursos de un organismo a otro se contabilicen correctamente o no se cuenten por duplicado. La Tabla que se muestra a continuacin se extrajo de la evaluacin del Peri Preschool Program en los EE.UU. (Barnet 1985). Si bien ya tiene varios aos y no es estrictamente una intervencin de promocin de la salud (aunque probablemente tenga efectos de salud), la evaluacin tiene muchas caractersticas en comn con una buena evaluacin de promocin de la salud. El programa era una intervencin de educacin temprana para nios de familias de escasos recursos. En la tabla se resumen algunos de los costos y benecios (nancieros), y se muestra el efecto neto sobre el conjunto de la sociedad y un desglose del efecto neto para los participantes del programa y los contribuyentes que aportaron los fondos. Costos y benecios del Perry Preschool Program Costos y benecios (dlares de EE. UU. de 1988) Sociedad Participantes Contribuyentes Programa preescolar Cuidado infantil asistencial Ahorros en los costos escolares Reduccin del delito Aumento en las ganancias Reduccin de la asistencia social Subtotal a los 19 aos de edad Costos de educacin superior Reduccin del delito Aumento en las ganancias Reduccin de la asistencia social Subtotal from age 19 on -12.570 770 5.500 1.260 620 50 -4.370 -670 1.500 15.590 1.070 17.500 0 770 0 0 470 -500 740 0 0 12.590 -10.740 1.830 2.570 -12.570 0 5.500 1.260 150 550 -5.110 -670 1.500 3.000 11.820 15.650 10.540
BENEFICIOS NETOS TOTALES 13.130
Los costos se muestran como negativos. El costo del programa fue de $12.570, monto que se presenta aqu como un costo para los contribuyentes y para la sociedad en general. Sin embargo, este costo se compens en cierto grado por un ahorro en los costos de escolaridad despus del programa (de $5.500) y ahorros para otros sectores (a travs de reduccin del delito, por ejemplo). El mayor benecio se obtuvo en la forma de mayores ganancias que los graduados del programa podran recibir, un benecio que era compartido entre los participantes ($12.590) y el contribuyente ($3.000). Este ejemplo tambin muestra la importancia del marco temporal. Para la edad de 19 aos, el programa segua siendo un costo neto para la sociedad. Slo cuando se consideran los benecios que se extendieron ms all del cumpleaos nmero 19 del nio, se observa que el programa genera beneficios por un mayor valor que sus costos (cabe aclarar que la tabla excluye los beneficios intangibles provenientes de la reduccin del delito, la mejor educacin y empleo).
Barnet WS. Benet-cost analysis of the Perry Preschool program and its policy implications. Educational Evaluation and Policy Analysis 1985; 7: 333-342
Si se adopta una perspectiva ms acotada, entonces corresponde al equipo de evaluacin asegurarse de que no se ignoren costos o benecios importantes. Una perspectiva social ser fundamental si la intervencin es verdaderamente multisectorial, ya que entonces los costos afectaran a diversos organismos. Una intervencin puede ser econmicamente eciente desde la perspectiva de la sociedad
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en su conjunto, pero puede resultar difcil generar apoyo para su implementacin si, por ejemplo, la mayora de los costos recaen en un organismo mientras que otro aprovecha los beneficios. Para las intervenciones multisectoriales y multiniveles de promocin de la salud, ser necesario entender la distribucin y equidad de los costos y benecios, en especial si la intervencin est diseada para llegar a las poblaciones ms marginales. Los interrogantes que los promotores de salud y el economista tienen que preguntarse en este paso son: Si se recomienda una perspectiva ms acotada (que la social), hay costos y benecios signicativos que inciden en otros organismos que se omitirn y modicarn la conclusin? La perspectiva que se adopta nos permite cuanticar los efectos distribucionales? La perspectiva que se adopta nos permite abordar la equidad?
Paso 2/ Especicar el interrogante que se aborda

La evaluacin econmica tiene que brindar informacin que ayude a los responsables de la toma de decisiones a elegir entre usos alternativos de los recursos. Es crucial que el interrogante planteado se especifique adecuadamente de modo tal que la evaluacin suministre las clases correctas de informacin. Es, por ende, bastante probable que el economista dedique una gran cantidad de tiempo al comienzo de una evaluacin debatiendo con el equipo para asegurarse de que la pregunta sea apropiada. Entre los interrogantes adecuados para la evaluacin econmica se incluyen: Cul de dos o ms opciones logra un objetivo determinado al menor costo? Para un presupuesto determinado, cul de dos o ms opciones logra la mayor mejora de los resultados? Sera mejor reducir el gasto en el programa A y reasignar los recursos al programa B? Si se aument la inversin en un programa de promocin de la salud, los benecios extras conseguidos justicaran los costos adicionales? Es el programa vigente, a su escala actual, meritorio desde el punto de vista econmico? La pregunta planteada para la evaluacin tambin debe poder responderse dentro de las limitaciones impuestas por el contexto de decisin. Una caracterstica de cada una de las preguntas enumeradas es su especicidad. Una pregunta como es la promocin de la salud ms efectiva en funcin del costo que el tratamiento? puede ser de gran inters para los decidores, pero no se puede contestar. Qu formas de promocin de la salud se tratan aqu? Con qu tipos de tratamiento se compararn? Qu aspectos de la efectividad son de inters?, y son estos aspectos comparables con la prevencin y la cura? As mismo, una pregunta como cul es el costo de este programa? no es una pregunta econmica. En esta instancia, no hay comparacin ni consideracin de los resultados. La especicacin correcta del interrogante es importante por otro motivo. Determina el enfoque a la evaluacin econmica (es decir, el mtodo) que debe adoptarse. Las primeras tres preguntas enumeradas pueden responderse con anlisis de costo-efectividad, costo-consecuencia o costo-utilidad (la naturaleza de los resultados de cada programa determinar cul de los mtodos es ms conveniente). Las preguntas (4) y (5) requieren un anlisis de costo-beneficio en el que los valores del pblico se incorporen directamente en la evaluacin. Ms adelante se mostrar cmo hacerlo.
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Con frecuencia, la pregunta que la evaluacin debe responder es formulada por quienes planean usar sus resultados, ya sean responsables de la toma de decisiones, investigadores o partes interesadas en la promocin de un programa o intervencin determinada. Lo ideal es que en esta etapa participe el economista, ya que es quien mejor sabe qu tipos de preguntas puede responder una evaluacin econmica. Un debate entre partes interesadas, ejecutores y el equipo de evaluacin acerca de los objetivos, los resultados, el alcance y los indicadores de xito de la intervencin ayudar a perfeccionar la pregunta o el plan de evaluacin. Consideraciones especiales para la promocin de la salud El conocimiento de la intervencin de promocin de la salud, y especialmente sus objetivos, productos, alcance deseado y los indicadores que podran usarse para vigilar la efectividad, permite identicar qu tipos de preguntas econmicas son ms pertinentes y qu preguntas sean probablemente respondidas dentro de las limitaciones de la evaluacin. En el plano de una intervencin individual, las preguntas para la evaluacin econmica en promocin de la salud pueden comparar inversiones dentro de los programas (por ejemplo, una forma de programa de actividad fsica en comparacin con otra) o entre programas si el resultado de inters es el mismo (por ejemplo, actividad fsica en comparacin con el abandono del hbito de fumar, cuando los resultados se midan en funcin de las mejoras en los Aos de Vida Ajustados por Calidad). De hecho, si la salud es el nico resultado de inters, tambin se pueden comparar programas entre sectores (educacin de seguridad vial en comparacin con imposicin de los lmites de velocidad, por ejemplo). En el caso de intervenciones multisectoriales y multiniveles de promocin de la salud, hay algunas preguntas que el promotor de salud y el economista en salud deben preguntarse en este paso: La pregunta planteada cumple los objetivos que se han establecido los promotores de salud o los responsables de la toma de decisiones? La pregunta planteada cumple todos los objetivos de inters o reeja adecuadamente la intencin de la intervencin? Cul es el modelo lgico para la intervencin? Qu objetivos pueden medirse? Cules son los lmites de evidencia disponible para los productos, procesos o resultados de la intervencin? Qu conocimientos (provenientes de la bibliografa) se tienen acerca de las conexiones entre los elementos del modelo lgico correspondiente a esta intervencin? De qu manera afecta esto el tipo de pregunta planteada? En la seccin 4, se describen otras consideraciones especiales para la promocin de la salud en este paso, cuando se torna ms complejo.
Paso 3/ Identicar y describir las opciones

Luego de especicar el problema y la pregunta que se deben abordar, el siguiente paso consiste en identicar las medidas por tomar para resolver el problema. Cada una de estas opciones es un candidato en potencia para la evaluacin. En algunos casos, se argumentar que no existe ninguna alternativa al programa que se evaluar. Si esto fuera cierto, no sera necesaria la evaluacin econmica. Si no hay alternativa, no hay eleccio-
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nes para hacer y, por ende, no hay necesidad de evaluar nada. Sin embargo, en realidad casi siempre hay una opcin. No necesariamente tiene que ser entre dos programas de promocin de la salud. A veces, la opcin es entre prevencin y tratamiento (las primeras evaluaciones a la vacunacin infantil adoptaron esta forma). En otros casos, la pregunta se referir a la incorporacin de un nuevo programa en el conjunto existente de actividades; en cuyo caso, la opcin es la cartera existente de programas frente a la cartera mejorada. En otras instancias, la opciones podran incluir aumentar o reducir el programa sujeto a evaluacin (por ejemplo, deberamos extender un programa de actividad fsica a otras partes de la municipalidad o a otros grupos de la poblacin?). De hecho, la gama de posibles opciones es enorme, en especial cuando se reconoce el papel que desempean los factores sociales como determinantes de la salud. Esto abre una puerta a una gran variedad de opciones, que incluye intervenciones en otros sectores: escuelas, vivienda, polticas de empleo, etc. As, el desafo para el equipo de evaluacin radica en contener la gama de opciones para poder dirigir la evaluacin sin distorsionar los resultados (por ejemplo, mediante la exclusin de intervenciones, porque podra ser difcil estimar su valor). La eleccin del comparador es de vital importancia. Si se elige un comparador que representa una escasa ventaja en funcin de su costo, obviamente la nueva intervencin parecer ms favorable. No obstante, no es recomendable buscar comparadores de escaso valor. La identicacin de las opciones est a cargo del equipo de evaluacin, en especial de aqullos que cuentan con el conocimiento tcnico sobre las maneras de abordar el problema en cuestin. Una de las opciones que deberan considerarse es la prctica actual. De esta forma, si se est considerando la posibilidad de implementar o no una poltica integrada de Escuelas Saludables, el comparador podra ser qu sucede actualmente en las escuelas sin la nueva poltica. Se deberan incluir todas aquellas estrategias no integradas, vigentes en las escuelas de la comparacin. En algunos casos, se describe la prctica actual como el statu quo o la opcin no hacer nada, pero probablemente la descripcin ms acertada sea la opcin no hacer nada diferente. Rara vez sucede que el mejor comparador es literalmente no hacer nada. Aun cuando no existan otras formas de prevenir el problema de salud que se est examinando, el tratamiento de sus consecuencias siempre ser una alternativa. Consideraciones especiales para la promocin de la salud En el campo de la promocin de la salud, la gama de opciones de comparadores para considerar puede ser ms amplia que la intervencin de promocin de la salud en s; por ejemplo, quiz se quiera comparar un programa de desarrollo econmico comunitario para apoyar los ingresos o programas de empleo que tambin aborden los mismos factores determinantes de la salud. Puede resultar difcil encontrar una comparacin nica porque la intervencin es multinivel y compleja, con mltiples objetivos y podra ser poco probable encontrar otra intervencin con los mismos objetivos. En este caso, es ms probable que sean convenientes los enfoques de costo-beneficio o costo-consecuencia. Es difcil comparar intervenciones en comunidades distintas, porque los contextos son diferentes y es posible que las intervenciones tambin deban serlo. La intervencin A en un contexto puede tener diferentes resultados que la intervencin B en otro contexto, y los costos tambin pueden
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variar. Estas cuestiones se tratan en mayor profundidad en la seccin 4. Las preguntas que el promotor de salud y el economista en salud deben formularse en este paso son: Son las opciones de comparacin que se estn considerando apropiadas a los contextos? Hay claridad acerca de cmo se ha puesto en prctica la intervencin y se han identicado las principales inuencias contextuales tanto para la intervencin como para el comparador?
Paso 4/ Identicar, medir y valorar los costos

Este es el paso de una evaluacin econmica que es igual para todos los diferentes mtodos dentro de este tipo de evaluaciones. La evaluacin de costos (como en el caso de los benecios) tiene una subestructura propia y un economista idneo guiar al equipo de evaluacin por tres minipasos, para asegurarse que todos los costos se capturen correctamente: (a) identificar todos los recursos requeridos para cada opcin; (b) medir los recursos requeridos para cada opcin; y (c) valorar, cuando sea posible, las cantidades de recursos. Hemos adoptado la misma estructura para ilustrar lo que suceder en cada etapa. Identicar los recursos requeridos para cada opcin En cualquier intento de calcular los costos de un programa, la primera etapa exige que el equipo de evaluacin identifique lo ms exhaustivamente posible todos los recursos requeridos para cada una de las opciones. En esencia, esta etapa equivale a enumerar todos los ingredientes necesarios para hacer una comida. Los recursos incluyen tiempo del personal, oficinas, transporte, costos de bienes consumibles y recursos que tienen que ver con informar a los participantes del programa. En esta etapa, lo mejor es identificar todos los recursos requeridos para un programa o intervencin. Quizs no sea posible medir o valorar todo lo que se identifica de esta manera, pero la enumeracin de todo garantiza que nada importante se pase por alto. Esto es especialmente importante si se ha adoptado una perspectiva social, puesto que se requiere que todos los recursos estn incluidos independientemente de qu organismo o persona sea responsable de suministrarlos. Por ejemplo, el tiempo que los miembros de la comunidad dedican a participar en un programa constituir un importante recurso en algunas intervenciones. Tambin es importante listar todos los recursos sin tener en cuenta si se incurre en un costo nanciero o no. En economa, el costo se relaciona con el uso de recursos y no necesariamente con el gasto (consultar Nota tcnica: Costo econmico -de oportunidad-). El tiempo del personal que se redirige de una actividad a otra debe estar documentado, aun cuando los costos salariales de dicha persona hayan sido pagados por alguien ms. De igual manera, en muchos casos los recursos sern donados a una intervencin, especialmente si sta supone cierto grado de participacin de la comunidad. Por ejemplo, la biblioteca local podra proporcionar espacio en forma gratuita para que se rena una asociacin comunitaria; los miembros de la comunidad pueden ofrecer su tiempo en forma voluntaria para participar en las actividades; o un organismo de la comunidad puede permitir que los trabajadores de campo responsables de prestar una intervencin usen su fotocopiadora. En cada una de estas instancias, se usa un recurso y as se incurre en un costo econmico, incluso cuando no haya una transaccin monetaria. Dado que el objetivo es el mejor aprovechamiento de los recursos de la sociedad, en esta etapa lo que debe documentarse es el ujo de los recursos.
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Nota tcnica: Costo econmico (de oportunidad)
Por lo general, se piensa en el costo como el precio que debemos pagar por algo. En economa, el costo no hace referencia al precio directamente sino al sacrificio. En economa, se incurre en un costo cuando, al usar un recurso en una forma, se renuncia (o se sacrifica) la posibilidad de usar el mismo recurso en otra forma. El tiempo que pasamos leyendo esta gua tiene un costo econmico, porque al leer esto, no podemos hacer otra cosa como, por ejemplo, responder el correo electrnico. El costo econmico del tiempo de una persona se mide en el valor que sta asigna a cualquier otra actividad que podra estar haciendo en lugar de leer esta gua. Las dos nociones de costo (financiero y econmico) a menudo estn unidas, porque el precio que uno paga por algo con frecuencia refleja su valor en otra parte. Por esto, normalmente el costo econmico del personal recientemente contratado para una intervencin se refleja en sus salarios. No obstante, esta situacin no siempre se cumple. Qu sucede si el personal es contratado por otro organismo y ste lo reasigna para trabajar en la intervencin? Por ejemplo, maestros de escuelas pueden tomarse un tiempo de sus actividades habituales para trabajar en la elaboracin de un nuevo programa de estudios de promocin de la salud. Sus salarios son pagados por otro organismo. No hay un costo financiero para la intervencin de promocin de la salud y aun as se incurre en un costo econmico porque los docentes no pueden dedicar tanto tiempo a la supervisin de actividades deportivas o a la calificacin de las tareas de sus alumnos, por ejemplo. Lo mismo ocurre en el caso de la participacin voluntaria de la comunidad en las intervenciones de promocin de la salud. Aun cuando el tiempo dedicado al proyecto representa una donacin, los voluntarios podran estar haciendo otra actividad. El costo econmico de su participacin en la intervencin se revela en el valor de la actividad alternativa. Por este motivo, el economista del equipo de evaluacin dedicar un tiempo a identificar los recursos requeridos para cada proyecto, independientemente de si existe algn costo financiero asociado e independientemente de quin paga ese costo, si es que lo hay. Esto explica por qu las estimaciones del costo econmico (necesarias en una evaluacin econmica) muchas veces difieren notablemente de las estimaciones del costo financiero o contables de un proyecto.
Medir la cantidad de recursos requeridos para cada opcin Luego de enumerar los ingredientes requeridos para cada intervencin, la siguiente etapa es especificar la cantidad que se necesita de cada recurso; por ejemplo, cunto espacio adicional de oficinas se requiere y por cunto tiempo; cuntas horas ms del tiempo del personal son necesarias; y qu nivel de idoneidad y especializacin necesita cada una de las opciones, y as sucesivamente. En la prctica, la identificacin y la medicin de los recursos se llevan a cabo en forma conjunta. Sin embargo, resulta til especificarlos como pasos separados para resaltar la importancia de una buena medicin. Para poder asignar costos (es decir, valores) a los tems de uso de recursos, el economista del equipo necesitar saber qu cantidad de cada recurso es necesaria. Por lo general, el paso de la medicin ser el que ms tiempo le tome al personal del programa, ya que stos son los nicos que conocen cunto han dedicado a administrar un programa o a buscar apoyo de partes interesadas clave. Este esfuerzo es crucial si el economista del equipo desea compilar un panorama preciso de los recursos requeridos para sostener un programa exitoso. La medicin tambin debera considerarse una oportunidad para especificar qu insumos adicionales se necesitan para cada opcin. Por ejemplo, se puede hacer uso del espacio existente, o quizs el programa necesite nuevas dependencias una vez que alcance un cierto tamao. Por ltimo, la buena prctica en la presentacin de informes de una evaluacin econmica requiere detalles sobre la cantidad de recursos, que han de mantenerse aparte de su valor econmico de
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manera que los lectores de otras jurisdicciones puedan evaluar mejor qu recursos podran necesitar y en qu costos incurrirn en la esfera local para implementar la intervencin, en caso de que demostrara ser costo-efectiva. Valorar los recursos requeridos para cada opcin La etapa de valoracin en este momento asigna valores monetarios a cada uno de los recursos identicados y cuanticados en las etapas anteriores. Con frecuencia, el economista se valer de informacin extrada de las cuentas de los principales organismos implicados para calcular el costo de los recursos que cada uno de ellos suministre. De esta forma, la erogacin en salarios a menudo se usar para asignar valores a los insumos en personal. Generalmente, el gasto documentado en rubros como los gastos de ocina (telfono y fotocopiadora, por ejemplo) tambin puede utilizarse para asignar valores a estos insumos. En ocasiones, el economista tendr la necesidad de ajustar los gastos registrados en las cuentas de una organizacin para reejar con mayor precisin el valor econmico de los recursos. Esto se har en aquellos casos en que el precio que se paga por un recurso incluye impuestos o subsidios considerables (tcnicamente, los impuestos y los subsidios son medios de reasignar costos de un grupo de la sociedad a otro; por s solos, no son costos para la sociedad en general).Tambin puede ser necesario ajustar las cuentas para que reejen con ms exactitud la porcin del costo que debera atribuirse legtimamente a la opcin que se evala (cuando, por ejemplo, los costos jos se reparten en centros de costos en formas que no estn basados en la actividad).
Nota tcnica: Costos financieros versus costos econmicos
En la nota tcnica anterior se hizo una distincin entre los costos nancieros (aquellos asociados con algn intercambio de dinero) y los costos econmicos (cuando se emplean recursos como, por ejemplo, el tiempo del personal). Para determinar la eficiencia econmica de una intervencin, es necesario saber si sus beneficios exceden el valor de los recursos que requiere. Es decir, hay que conocer su costo econmico. Para determinar si la intervencin es costeable, tambin es necesario conocer su costo nanciero y la manera en que este costo recae sobre los diferentes organismos que intervienen. As, una evaluacin econmica aceptable, es decir, una que resulte til para los diseadores de polticas, documentar tanto los costos nancieros como los econmicos.
En otras ocasiones, el economista imputar un valor por recursos que no tienen un gasto nanciero obvio asociado con ellos (el cuarto en la biblioteca, el tiempo voluntario y el prstamo de equipos mencionado anteriormente). En estas circunstancias, el economista buscar un sustituto adecuado que capture el valor del recurso. Por ejemplo, se podra tomar el alquiler que de otro modo se habra pagado por usar el cuarto en la biblioteca o el salario que se habra pagado a las personas que donan su tiempo. Para determinar el mejor valor que se debe usar en dichas circunstancias, el economista recabar informacin del equipo de evaluacin o de los responsables de la toma de decisiones sobre qu sucedera si el recurso ofrecido en forma voluntaria no estuviera disponible. En el caso del tiempo de una persona, la alternativa a usar un voluntario podra ser emplear a una persona en forma ocasional. Entonces es posible comparar las aptitudes y los conocimientos requeridos con puestos de trabajo equivalentes dentro de la organizacin, a n de encontrar un salario apropiado que pueda usarse para asignar un valor al tiempo del voluntario.
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Implicancias para el equipo de evaluacin La valoracin exitosa de los costos de un programa depende de un modo crucial de las etapas anteriores: la identicacin y la medicin de los recursos. La identicacin de los recursos demanda un esfuerzo en equipo. El economista puede especicar las categoras generales de recursos que podran requerirse (costos de capital, costos de personal, etc.), pero la mayor responsabilidad recae en los profesionales y los responsables de la toma de decisiones que integran el equipo de evaluacin, para asegurarse que la lista de ingredientes sea lo ms exhaustiva posible. La medicin del uso de recursos tambin es una tarea que habitualmente corresponder a las personas responsables de implementar la intervencin. En algunos casos, puede ser el equipo de evaluacin, en particular cuando la intervencin y su evaluacin son financiadas como parte de un proyecto de investigacin. Si el personal de campo es responsable de recabar informacin sobre la cantidad de uso de recursos, al equipo de evaluacin, mediante una estrecha colaboracin con los trabajadores de campo, le corresponde disear los mtodos de recoleccin de datos que repercutan lo menos posible en las formas habituales de interaccin del personal con la comunidad (Hawe et al., 2004, Riley et al., 2005). Finalmente, el equipo de evaluacin necesitar examinar de dnde el economista obtiene la informacin que necesita para asignar un valor monetario a los recursos utilizados.Ya se ha mencionado que el primer lugar para buscar sern las cuentas publicadas de los organismos que suministran los recursos en cuestin. Esto se debe a que, implcito en el enfoque del economista, se encuentra el supuesto que los valores de mercado son mejores. En la mayora de los casos es verdad, pero este supuesto necesita supervisin. Algunas tasas salariales que se pagan a las mujeres todava estn rezagadas respecto de las que se pagan a los hombres. Si bien hay economistas que afirman que esta situacin constituye un fiel reflejo de las diferencias en la productividad y que, por ende, no es un problema, otros economistas consideran esta diferencia como prueba de la discriminacin en el mercado laboral y no como un el reejo de las diferencias en el valor o el costo de oportunidad. Consideraciones especiales para la promocin de la salud El uso de tiempo voluntario y recursos en especie de la comunidad ser una caracterstica en comn de las intervenciones de promocin de la salud, debido a la importancia atribuida a la participacin y la colaboracin. El equipo de evaluacin deber asegurarse de considerar y enumerar estos recursos, y analizar cmo aparecen en los clculos de costos. Tambin es necesario ser claros en la terminologa. Muchas veces suceder que un proyecto exitoso de desarrollo comunitario vea cmo se derivan recursos adicionales a la intervencin a medida que los trabajadores de campo entablan asociaciones de colaboracin con otros organismos u organizaciones (Gold et al., en imprenta). El economista considerar estos recursos adicionales como un costo, mientras que los trabajadores comunitarios los percibirn como evidencia del acierto de sus actividades. En realidad, los recursos atrados a una intervencin a travs de la accin comunitaria exitosa representan tanto un costo como un resultado. Son un resultado del desarrollo comunitario exitoso pero se convierten en un insumo (y por tanto, un costo) que se destinan a actividades posteriores diseadas para promover la salud. Los interrogantes que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que preguntarse en este paso son: Se han incluido todos los recursos en especie relevantes?
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Se han distinguido claramente los resultados (benecios) y los costos asociados con el xito del desarrollo comunitario o las intervenciones de colaboracin?
Paso 5/ Identicar, medir y valorar las consecuencias

Como en el caso de los costos, la evaluacin de las consecuencias se desglosa en tres subpasos. Identicacin de todas las consecuencias importantes La nalidad en este punto es listar todos los logros esperados de la intervencin. La lista no debera limitarse a los resultados nales.Tambin deberan identicarse los cambios intermedios que podran mostrar si la intervencin funcionara segn lo planificado. No obstante, puede resultar til que el equipo distinga todas las consecuencias que se encuentren en la va causal que no sean resultados finales en s mismos de aquellas consecuencias que, en ltima instancia, determinarn si una intervencin es efectiva o no. Algunas consecuencias pueden considerarse tanto una variable intermedia como un resultado final. El empoderamiento, por ejemplo, podra considerarse como un fin en s mismo y tambin como un determinante de la salud (Wallerstein, 1992). Al igual que sucede con los costos, se debera apuntar a ser lo ms exhaustivo posible en esta etapa, mediante la identificacin de todos los resultados relevantes aun cuando no siempre es posible medir o valorarlos a todos. De esta manera, se podr garantizar que no se pase por alto ningn elemento importante. Medicin de las consecuencias Los posibles mtodos para medir los resultados de la promocin de la salud se tratan en el Apndice 2. Lo importante en esta instancia es asegurarse que la eleccin del indicador de resultado sea adecuado para la pregunta econmica que se intenta responder. Las medidas de resultados finales no siempre son necesarias. Si la intencin de la intervencin que se analiza es reducir el uso del tabaco, las tasas de abandono o los cambios en la cantidad de tabaco consumido representan buenas medidas de xito. Estos cambios no necesitan traducirse en una mejora de la salud o el bienestar para decidir qu intervencin es ms efectiva para el objetivo que se considera. Por ese motivo, si el objetivo de la intervencin es promover la capacidad en organizaciones de base comunitaria, por ejemplo, entonces cualquier opcin que tenga la probabilidad de lograr dicho objetivo puede compararse con otra en un anlisis de costo-efectividad con una medida de capacidad como el indicador de resultado. Por otro lado, para determinar si un enfoque de desarrollo de capacidad dentro de una intervencin es ms eficaz para promover la salud que los enfoques que no incluyen el desarrollo de capacidad como objetivo, es evidente que se necesita contar con una medida de mejora de la salud. Una medida de mayor capacidad por s sola no ayuda a elegir entre estas opciones. As mismo, si la reduccin de la inequidad es un objetivo primordial de los programas de promocin de la salud, entonces cualquier evaluacin de la efectividad de un programa debe documentar
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Como sucede con los costos, el objetivo aqu debera ser medir los cambios en el resultado que se producen debido al programa. Valoracin de las consecuencias En el anlisis de minimizacin de costos, el anlisis de costo-efectividad y el anlisis de costo-consecuencia, los beneficios de la intervencin se expresan en unidades naturales, es decir, tal cual como se midieron. Por lo tanto, en esta etapa no se requiere valoracin explcita alguna. Igualmente el responsable de la toma de decisiones debe realizar un juicio de valor a la hora de decidir si los benecios de la intervencin justican los costos asociados (consultar el paso 8). La valoracin es, por ende, un aspecto del anlisis de costo-utilidad y del anlisis de costo-beneficio nicamente. En el anlisis de costo-utilidad, la medida de resultado es el ao de vida ajustado por calidad, que en trminos claros equivale a un ao de vida adaptado segn su calidad. Un ao en buena salud recibe una puntuacin de un ao de vida ajustado por calidad. Un ao en un estado de salud considerado equivalente a estar muerto recibe una puntuacin de cero. Los estados intermedios, es decir, aqullos que se consideran mejores que estar muerto pero que no llegan a ser estados de salud perfectos, reciben puntuaciones entre estos dos puntos de anclaje (tngase en cuenta que a los estados de salud de una gravedad tal que se consideran peores que la muerte, se les asigna una puntuacin negativa). Los valores de inters son las preferencias de la comunidad en cuanto a las distintas dimensiones de salud y su valor relativo a la expectativa de vida. El objetivo es averiguar, por ejemplo, si una reduccin del dolor es ms importante que una movilidad mejorada o si el pblico en general piensa que es ms importante reducir la ansiedad y la depresin que mejorar la capacidad de autocuidado de una persona. Se puede otorgar mayor peso a las intervenciones que obtienen los resultados de salud ms valorados (consultar Nota tcnica:Valoracin de los estados de salud:Aos de Vida Ajustados por Calidad
Nota tcnica/ Valoracin de los estados de salud: aos de vida ajustados por calidad
Para llevar a cabo un anlisis de costo-utilidad, se necesita establecer el valor que las personas asignan a diferentes estados de salud. Para obtener estos valores, las personas realizan una serie de ejercicios estructurados, preferentemente en entrevistas cara a cara, diseados para revelar qu grado de mejora en una dimensin de salud compensara las reducciones experimentadas en otras dimensiones. Los resultados del ejercicio permiten expresar, a travs de un ndice nico, la naturaleza multidimensional de la calidad de vida. Esto es, los mtodos permiten al economista asignar ponderaciones a estados de salud que se encuentran entre la salud total y la muerte. Un ao de vida en salud total recibe una puntuacin arbitraria equivalente a uno, mientras que la muerte recibe una puntuacin de cero. Un estado de salud que puede consistir en vivir durante todo el ao con un grado moderado de dolor y algo de ansiedad y depresin, podra obtener una puntuacin de 0,75. Un estado ms grave, probablemente uno que incluya dolor intenso, movilidad afectada e incapacidad para cuidarse a s mismo, obtendra una puntuacin mucho menor (0,1 por ejemplo). Estos valores especficos pueden usarse para calcular la posible ganancia obtenida de una prevencin exitosa. Si un estado de salud es valorado en 0,75, entonces lograr el restablecimiento de la salud total conduce a una ganancia de salud de valor de 0,25 (1 0,75). Si esta mejora puede sostenerse durante 10 aos, entonces la intervencin vale 4 aos de vida ajustados por calidad, es decir, 2,5 (0,25 x 10).
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el efecto que este ltimo ejerce en diferentes grupos sociales. Lamentablemente, pocas evaluaciones informan este tipo de evidencia (Macintyre, 2003).
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Para llevar a cabo un anlisis de costo-utilidad, el economista puede recomendar una encuesta en la poblacin a fin de determinar sus valores directamente. Como alternativa, se puede utilizar un instrumento genrico de la calidad de vida relacionada con la salud, como el EQ-5D (Brooks, 1996), para medir la efectividad de la intervencin. De esta manera se obtiene una descripcin de los estados de salud que las personas han alcanzado luego de la intervencin. Los valores de utilidad sanitaria para cada uno de estos estados se pueden obtener de la bibliografa de investigacin y aplicarse a los datos de resultados para derivar estimaciones de cualquier cambio producido en los AVAC (consultar detalles en www.euroqol.org). En forma alternativa, si ninguna de estas lneas de actuacin es factible, en algunos casos se pueden tomar los estudios de intervenciones de promocin de la salud y prevencin que no han utilizado un enfoque de costo-utilidad y traducir los resultados de estos estudios en Aos de Vida Ajustados por Calidad (Mortimer y Segal, 2005). Con esta medida, podemos expandir la gama de intervenciones que pueden compararse entre s sin requerir que cada una sea objeto de encuestas de preferencias especiales. En el anlisis de costo-beneficio, se asigna un valor monetario a los resultados de la intervencin. En rigor, todos los beneficios de una intervencin deberan valorarse en trminos monetarios. En la prctica, muchas veces se ven estudios que han incluido slo aquellos costos y benficos que fcilmente pueden expresarse en trminos monetarios rotulados como estudios de costo-benecio. Para obtener estos valores monetarios, el economista efectuar un ejercicio de valoracin contingente, bsicamente para saber cunto est dispuesta a pagar la comunidad por los benecios que proporcionar una intervencin exitosa. Al realizar un ejercicio de este tipo, se deben tener en cuenta diversas consideraciones metodolgicas para asegurarse de que el mtodo produzca resultados vlidos. Por esto, y si se planea llevar a cabo un estudio de costo-benecio, es fundamental que el equipo cuente con los servicios de un economista experimentado en estos mtodos (consultar Nota tcnica: Asignacin de valores monetarios a los resultados: mtodos de valoracin contingente).
Nota tcnica/ Asignacin de valores monetarios a los resultados: mtodos de valoracin contingente
En el anlisis de costo-benecio, el economista intentar asignar un valor monetario a todas las consecuencias de la intervencin. Para ello, generalmente necesitar realizar un ejercicio de valoracin contingente. El mtodo ms frecuente para hacerlo es a travs de un estudio de la voluntad de pagar. Este mtodo usa tcnicas de encuesta para averiguar cunto la gente estara dispuesta a pagar hipotticamente por los beneficios de una intervencin. El fundamento que sostiene la tcnica es que el valor se refleja en lo que uno estara dispuesto a ceder para disfrutar los benecios de la intervencin en cuestin. Sin embargo, para algunas personas es difcil responder preguntas referidas a la voluntad de pagar y, cada vez ms, los analistas usan un enfoque alternativo basado en Experimentos de Eleccin Discreta para determinar los valores. Tambin hay una tcnica de valoracin contingente pero, en esta instancia, se les presenta a los participantes una serie de situaciones hipotticas en pares (quizs hasta 16 pares) y se les pregunta cada vez cul de las dos opciones prefieren. Las situaciones podran describir configuraciones alternativas de una intervencin o combinaciones alternativas de los resultados que podran obtenerse. Luego, se usan tcnicas estadsticas para estimar el valor de cada atributo. Si el costo se incluye como atributo en las situaciones hipotticas, se puede establecer la voluntad de pagar valores. El enfoque de eleccin discreta tiene la ventaja de que, muchas veces, las personas encuentran que las preguntas son ms fciles de responder. Los resultados tambin permiten determinar cules de los diferentes componentes de cada situacin son los ms importantes. No obstante, la desventaja radica en que la evaluacin es limitada en cuanto al nmero de atributos (o fuentes de valor) que puede incluir, debido a la capacidad cognitiva de los encuestados. Por el contrario, las encuestas de voluntad de pagar permiten que el encuestado incluya cualquier dimensin de benecio que ellos mismos consideren valiosa.
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Consideraciones especiales para la promocin de la salud Existen dos dimensiones principales de la evaluacin de los resultados obtenidos de intervenciones de promocin de la salud: una se centra en los resultados y otra, en la capacidad de las personas para actuar. Los resultados pueden medirse mediante indicadores de los resultados obtenidos inmediatamente, en el mediano o el largo plazo, conforme a los lineamientos del modelo lgico del programa (incluidos los cambios en el conocimiento o las actitudes, los cambios en las polticas pblicas, el cambio de comportamiento o los cambios en la mortalidad, la morbilidad o los determinantes de la salud). La capacidad para actuar puede medirse en funcin de la colaboracin intersectorial, la formacin de asociaciones, la participacin de la comunidad, el grado de participacin social en la toma de decisiones, la cohesin social, la sustentabilidad y otras medidas de este tipo. Es esta capacidad para actuar la que puede originar impactos inesperados y a largo plazo, como un cambio en los valores de la comunidad o la creacin de una nueva poltica, o un cambio poltico en la dirigencia que trascienda el alcance original de la intervencin de promocin de la salud. Cada tipo de indicador usar diferentes mtodos de recoleccin y anlisis de los datos. La mayora de las intervenciones de promocin de la salud utiliza una combinacin de estrategias relacionadas con ambos tipos de resultados. En el Apndice 2, se ofrece una descripcin ms detallada de estos puntos. Otra consideracin clave para la evaluacin de intervenciones de promocin de la salud es la naturaleza en constante cambio del contexto. Las intervenciones se adaptan a situaciones reales segn las demandas y necesidades no presentes o visualizadas en un principio. El diseo de la evaluacin debe hacer referencia a la dinmica y los cambios de la intervencin durante su implementacin, las interrelaciones entre los actores, la negociacin de relaciones de poder, y la relacin entre el contexto y la intervencin. Los diseos que incorporan estos parmetros comienzan a surgir en las publicaciones en espaol (sistematizacin) y en ingls (evaluacin realista) (consultar Apndice 2). El ltimo punto por considerar es que la jerarqua de la evidencia que se usa para evaluar estudios epidemiolgicos y de atencin sanitaria no necesariamente se aplica a las intervenciones de promocin de la salud (Rychetnik et al., 2002). A la luz de todo esto, las preguntas que los promotores de salud y los economistas deben formularse en este paso son: Cules son los diferentes tipos de resultados para estas intervenciones y qu medidas o indicadores existen? Cmo se incluyen tanto medidas relacionadas con resultados individuales/comunitarios a plazo inmediato, mediano y largo como aqullas relacionadas con la capacidad para actuar? Dado que es probable tener datos faltantes debido a la multiplicidad de niveles y estrategias de las intervenciones en promocin de la salud, cmo nos aseguramos de no pasar por alto estas partes en la evaluacin econmica? Qu aspectos de la intervencin son realmente importantes (no slo qu puede medirse), incluidos los valores, principios y aspectos ms complejos para medir? Cmo se los incluyen en la evaluacin econmica? Cmo poder asegurarse de que la naturaleza cambiante del contexto se ha tenido en cuenta en la evaluacin de efectividad y en las medidas utilizadas?
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Paso 6/ Ajustar en funcin de los tiempos diferenciales de los costos y las consecuencias
En cualquier programa, pero especialmente en los programas de promocin de la salud, los costos se incurrirn y los benecios se recibirn en diferentes perodos de tiempo. Los costos relacionados con el desarrollo del programa se incurrirn en las primeras etapas de una intervencin. Los costos de implementacin pueden incurrirse en el transcurso de varios aos, segn el tipo de intervencin y su escala. Quizs se necesite reinvertir peridicamente durante la vida de una intervencin, por ejemplo, para actualizar la capacitacin del personal. Los costos de capital se incurren en el comienzo, pero el activo presta un servicio durante toda la vida de una intervencin y, con frecuencia, tambin con posterioridad a ella. Las compensaciones de costos, que son los ahorros generados por la reduccin en el uso de servicios sanitarios gracias a una promocin exitosa de la salud, pueden observarse muchos aos despus de su implementacin. Lo mismo sucede con los beneficios de las intervenciones: algunos se obtienen al comienzo, otros pueden tardar un tiempo en manifestarse. Por diversos motivos, los costos (y beneficios) de la misma magnitud nominal que se producen en diferentes momentos no tienen el mismo valor real. En general, la gente prefiere diferir los costos para el futuro y disfrutar los beneficios en el momento; ese fenmeno se conoce en la literatura econmica como preferencia temporal. sta tiene implicancias para las evaluaciones econmicas. Bsicamente, una intervencin que produce beneficios antes ser preferible (es decir tiene ms valor) a una intervencin en la que la amortizacin es diferida. Es necesario, entonces, ajustar el valor de los costos y benecios que se materializan en diferentes momentos para que puedan expresarse como si se hubieran materializado en el mismo momento. El proceso para hacerlo se conoce como actualizacin (consultar Nota tcnica: Actualizacin). El valor de los costos (y beneficios) que surgen en el futuro se reducen o se convierten a su valor actual mediante la aplicacin de una tasa de descuento. El proceso de actualizacin estar a cargo de los economistas, aunque las frmulas utilizadas estn explicadas y ejemplicadas en Drummond et al. (1997). La tasa de descuento no debe confundirse con los ajustes por inacin.Todos los costos debern expresarse en trminos reales (es decir, ajustados por inacin) antes de realizar la actualizacin. Si bien el proceso es relativamente simple, la actualizacin no carece de controversia. Por un lado, an no existe un acuerdo respecto de una tasa de descuento nica y, si bien algunos pases recomiendan una tasa de descuento para proyectos pblicos, no todos lo hacen. Sin embargo, existe consenso en la economa de la salud sobre qu hacer si se presenta esta situacin. En la mayora de los casos, el economista usar la tasa recomendada para su pas, si es que existe alguna, en lo que se llama el caso base. Luego, repetir el anlisis usando tasas de descuento alternativas, que generalmente oscilan entre 0% (en efecto, sin actualizacin) y 10%. Es decir, el efecto de usar diferentes tasas de descuento es un tema que debera investigarse en los anlisis de sensibilidad (consultar el paso 7). Adems, el Grupo de Trabajo de los Servicios de Salud Pblica de los EE.UU. (Gold et al., 1996) tambin sugiere que cada evaluacin econmica use una tasa del 3% para facilitar la mxima variedad de comparaciones y, por esto, esta tasa debera incluirse en el anlisis de sensibilidad y puede ser la tasa usada en el caso base cuando un pas no recomiende una.
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Nota tcnica/ Actualizacin
Imagine que le ofrecen $1.000 que puede tomar ahora o recibir dentro de cinco aos. Qu opcin preferira? La mayora de las personas tomaran el dinero ahora slo porque pueden ponerlo en el banco y, con los intereses, el total valdra ms que los $1.000 en cinco aos. Este ejemplo muestra que $1.000 ahora no valen lo mismo que $1.000 dentro de cinco aos: valen ms. De este modo, en una evaluacin econmica, es necesario ajustar el valor nominal de los costos y beneficios que ocurren en diferentes momentos para tener en cuenta esta situacin. El proceso para hacerlo se llama actualizacin (o descuento). A continuacin se presenta un ejemplo: Por razones de simplicidad, consideremos dos opciones: una supone la compra de un automvil para un funcionario de desarrollo comunitario, la otra supone el alquiler con opcin a compra del automvil. Segn la opcin de compra, el automvil cuesta $20.000. Se anticipa que durar cinco aos, momento en que se lo vender a un precio de $3.000. El de alquiler con opcin a compra requiere un pago por adelantado de $8.000 y pagos anuales de $2.600 (se suponen pagos anuales en lugar de mensuales slo para simplificar el ejemplo). El ujo de costos a travs del tiempo se muestra a continuacin con el total no actualizado. Valor nominal de los ujos de efectivo (sin actualizacin)
OPCIN AO 1 AO 2 AO 3 AO 4 AO 5 TOTAL
Compra Alquiler con opcin a compra
$20.000 $8.000
$0 $2.600
$0 $2.600
$0 $2.600
- $3.000 $2.600
$17.000 $18.400
Al examinar los flujos simples, la opcin de compra aparenta ser la menos costosa, pero no se toma en cuenta el hecho de que requiere de un pago considerable por adelantado y el valor de la venta eventual se reduce porque sucede dentro de cinco aos. Si los flujos de efectivo se actualizan (descuentan) para reflejar los tiempos, el resultado se parece a esto (con una tasa de descuento del 5%)*: Valor actual de los ujos de efectivo (actualizado a una tasa del 5%)
OPCIN AO 1 AO 2 AO 3 AO 4 AO 5 TOTAL
Compra Alquiler con opcin a compra
$20.000 $8.000
$0 $2.476
$0 $2.358
$0 $2.246
- $2.468 $2.139
$17.532 $17.219
Ahora el alquiler es la opcin menos costosa. La diferencia en este ejemplo es pequea, pero puede ser considerable en marcos temporales ms amplios (consultar el caso prctico sobre actualizacin de aos de vida).
* La frmula que ha de usarse para actualizar futuros costos y benecios se presenta en Drummond et al (1997).
Posteriormente, los resultados de la evaluacin deben informarse en la modalidad actualizada y no actualizada, lo que permite un mejor entendimiento del impacto que la actualizacin ha ejercido en las conclusiones del estudio. Consideraciones especiales para la promocin de la salud Si bien la actualizacin se ha presentado como si fuera un simple ajuste matemtico, su importancia para la promocin de la salud no debera subestimarse. La actualizacin reduce el valor de los beneficios recibidos en el futuro con relacin a los costos incurridos en el momento actual. Dado que, en muchos casos, los beneficios de la promocin de la salud se obtienen en el futuro mientras que sus costos se incurren en la actualidad, la actualizacin reducir la relacin costo-efectividad observada de las intervenciones de promocin de la salud. El efecto de esta reduccin es especialmente
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apreciable cuando se compara la promocin de la salud con la atencin de la salud, que tiende a tener un efecto inmediato y altamente visible (consultar Ejemplo: Actualizacin y aos de vida). Por lo tanto, resulta imperativo que los efectos de la actualizacin se exploren exhaustivamente en la evaluacin (consultar el paso 7: anlisis de sensibilidad) y que se analice la eleccin de la tasa de descuento.
EJEMPLO/ Actualizacin y aos de vida
En la nota tcnica que explica el proceso de actualizacin, la diferencia entre el ujo actualizado y no actualizado de recursos fue bastante pequea. Los efectos de la actualizacin van aumentando cuanto ms amplio es el marco temporal y mayor es la tasa de descuento. Esta situacin se muestra en la evaluacin de cascos de bicicletas para nios llevada a cabo por Hatziandreu y colegas en 1995. Hatziandreu estudi tres polticas diferentes diseadas para lograr que los nios usaran cascos cuando montan en bicicleta. Los cascos no reducen la cantidad de accidentes experimentados por nios ciclistas pero s reducen la gravedad de la lesin y, en algunos casos, pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. La evaluacin inclua a nios entre los 5 y 16 aos de edad. Los analistas usaron el supuesto que la edad promedio de muerte en ausencia del programa sera 10 aos. La expectativa promedio de vida a partir de los 10 aos era, por entonces, de casi 66 aos. Es decir, cada muerte prevenida generara 66 aos de vida adicionales, sin actualizacin. Sin embargo, despus de la actualizacin, el valor actual de estos aos de vida es mucho menor, de apenas 19 aos. Hatziandreu adopt un enfoque conservador y nicamente consider benecios durante los cuatros aos de la implementacin del programa. La actualizacin, por lo tanto, tuvo poco efecto en las conclusiones extradas por el equipo. Y lamentablemente, el artculo no brinda informacin suficiente que permita reformular sus estimaciones para observar el efecto de la actualizacin con el marco temporal ms amplio. Sin embargo, se puede ver que, despus de la actualizacin, los beneficios de la intervencin fueron menos de un tercio de lo que eran antes de la actualizacin. As, el costo por ao de vida salvado se triplicar, una vez que los resultados se actualicen.
Hatziandreu EJ, Sacks JJ, Brown R, et al. The cost effectiveness of three programs to increase use of bicycle helmets among children. Public Health Reports 1995; 110: 251-259
La disconformidad con los resultados de la actualizacin no constituye fundamento suciente para cuestionar la prctica. An as, persiste cierta controversia respecto de la validez de la actualizacin. La preferencia temporal puede ser una caracterstica de preferencias individuales, pero esto no significa que individualmente se quiera que influya en las decisiones que se toman pensando en la sociedad en su conjunto (Sen, 1967). La actualizacin tambin es objeto de polmica cuando el marco temporal incluye generaciones futuras, cuyos valores no se han incluido en la tasa de preferencia temporal. Por estos motivos, el equipo de evaluacin debera estar preparado para argumentar sobre la eleccin de la tasa de descuento y defenderla. Las preguntas que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que formularse en este paso son: Est claro el momento en que se incurrirn los costos (y se experimentarn los benecios) correspondientes a la intervencin y al comparador? Cul es el fundamento para usar la tasa de descuento elegida? Qu otras tasas, si las hubiera, se han considerado en el anlisis de sensibilidad?
Paso 7/ Abordar la incertidumbre: anlisis de sensitividad

La incertidumbre es un aspecto dominante de cualquier evaluacin econmica, ya sea que provenga de un error de medicin, variacin en el muestreo, cambios del contexto a travs del tiempo
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La evaluacin se realiza, en primer lugar, usando los valores anticipados de los parmetros inciertos o de las mejores estimaciones de los valores faltantes. Esto se denomina el caso base. Luego, se reformula el anlisis usando una gama de valores posibles para cada uno de los parmetros inciertos o datos faltantes. Por ejemplo, la experiencia anterior puede sugerir que la participacin en un programa determinado promediar el 72%, pero los estudios han demostrado que esta cifra podra ser apenas un 60% o tanto como un 82%. Un simple anlisis de sensibilidad reformulara la evaluacin usando las tasas de participacin ms altas o ms bajas para calcular el mejor o el peor de los casos (consultar Ejemplo: Anlisis de sensibilidad en la prctica). Si la intervencin parece valer la pena, an en el peor de los casos, entonces los resultados de la evaluacin se consideran slidos. Por otro lado, la tasa de participacin puede ser disminuida an ms al 55% y al 50%, y as sucesivamente hasta encontrar el nivel umbral en que la intervencin comienza a parecer poco atractiva. As, el equipo de evaluacin estar en mejores condiciones de decidir qu grado de seguridad puede tener en las conclusiones que extraiga de la evaluacin del caso base.
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o datos faltantes. La mejor manera de tener esto en cuenta en la evaluacin es a travs de un anlisis de sensibilidad (Briggs et al., 2002).
EJEMPLO/ Anlisis de sensibilidad en la prctica

El programa Heartbeat Wales fue una iniciativa multifactica de salud cardiaca que se llev a cabo en el Reino Unido y en la que intervinieron grupos comunitarios, empleadores, autoridades locales y el sector salud para hacer frente al uso de tabaco, la nutricin y la actividad fsica. En este caso prctico, Phillips y Prowle (1993) examinaron la relacin costo-efectividad de la parte de la iniciativa relacionada con la disminucin del tabaquismo. La evaluacin midi los costos totales de las actividades dirigidas a reducir el uso de tabaco; la medicin se realiz adoptando una perspectiva social, mediante la inclusin de efectos no slo en el sistema sanitario sino tambin en el comercio y la industria. Por el lado de los beneficios, la prevalencia del hbito de fumar descendi un 4% en el caso de los hombres y un 2,7% en el de las mujeres despus de la intervencin y esta reduccin se us como la estimacin inicial de efectividad. La reduccin en la tasa del hbito de fumar se tradujo en un aumento de los aos de vida laboral, producto de una disminucin en la morbilidad y mortalidad asociadas con tres de las enfermedades ms significativas relacionadas con el tabaquismo. Sin embargo, los evaluadores reconocieron que esto era problemtico porque no conocan realmente cunto del cambio en la prevalencia debera atribuirse a la intervencin. As, las consecuencias de este supuesto se exploraron en el anlisis de sensibilidad. Los resultados se muestran a continuacin. Aos de vida laboral perdidos A A A A una una una una tasa tasa tasa tasa de de de de impacto impacto impacto impacto del del del del 100% 50% 25% 10% 92.776 46.388 23.194 9.277 Costo/Ao de vida laboral salvado 5,80 11,60 23,10 57,80
La estimacin inicial, que asuma que todo el cambio en la prevalencia poda atribuirse a la intervencin, mostr que el costo neto por ao de vida laboral ganado era menos de 6,00. Pero aun cuando se asumiera que slo el 10% del cambio en la prevalencia podra atribuirse a la intervencin, entonces el costo permaneca menos de 60 por ao de vida laboral ganado. De este modo, la intervencin sigue pareciendo ventajosa y la conclusin extrada por los evaluadores que se pueden obtener benecios a gran escala para la economa en su conjunto a partir de las reducciones en el hbito de fumar parece ser robusta para los cambios en este supuesto, al menos. Phillips CJ, Prowle M. Economics of a reduction in smoking: case study from Heartbeat Wales.
Journal of Epidemiology and Community Health 1993; 47: 215-223
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Cuando dos o ms variables se desplazan juntas, el anlisis de sensibilidad puede tornarse bastante complicado, y por este motivo, es conveniente contar con el apoyo de un especialista. Lo importante aqu es que el equipo de evaluacin conozca los propsitos y la utilidad del anlisis de sensibilidad. Permite al equipo empujar los parmetros del programa al mximo y averiguar cunta solidez presentan los resultados de la evaluacin para las fuerzas subyacentes que puedan afectar la implementacin del programa y su efectividad. El anlisis de sensibilidad tambin ayuda a responder preguntas del tipo qu sucedera si. Por ejemplo, qu sucedera si: los costos de la intervencin fueran signicativamente ms elevados que lo supuesto? existieran dudas acerca del grado en que la comunidad participar y se identicar con la intervencin, y an as ambos factores son cruciales para su efectividad? El anlisis de sensibilidad tiene cuatro propsitos bsicos. Puede: Demostrar la dependencia/independencia de un resultado sobre un supuesto en particular. Identicar valores crticos de variables. Identicar incertidumbres que requieren mayor investigacin. Vericar la fortaleza de las conclusiones del estudio. Los mtodos que se usan en los anlisis de sensibilidad presentan una sosticacin cada vez mayor. Por ejemplo, si los datos disponibles lo permiten, el economista podra emplear lo que se conoce como bootstrapping (remuestreo) para obtener un mejor manejo de los efectos de la variacin en el muestreo. Se necesitan los datos de resultados o costos a nivel individual y, a partir de esto, se selecciona una observacin (es decir, un encuestado) en forma aleatoria. Se registra el resultado correspondiente a esta persona y sta vuelve a poner en la muestra antes de sacar otra persona al azar y el resultado se registra de nuevo. El proceso se repite una gran cantidad de veces, quizs 500 a 1.000 veces, para generar una distribucin de los resultados. As, es posible calcular los intervalos de confianza y usar tcnicas estadsticas para evaluar la solidez de las conclusiones del estudio (consultar Briggs y Gray, 1999 para obtener ms informacin). Consideraciones especiales para la promocin de la salud La mecnica del anlisis de sensibilidad estar a cargo del economista, pero el equipo de evaluacin formar parte importante del proceso. El equipo debera ayudar a determinar el rango que cada variable puede tomar en el anlisis de sensibilidad y tambin las combinaciones de variables que podran esperarse que se desplacen juntas y, por esto, debe participar en el anlisis de sensibilidad. Segn se plantea a continuacin, es posible que el anlisis de sensibilidad tambin revele errores en el anlisis de datos, especialmente cuando se ha usado cualquier forma de modelo econmico para computar costos y efectos que ocurren fuera del marco temporal de la evaluacin original. El equipo de evaluacin, con su conocimiento de la intervencin y su impacto, est mejor preparado para descubrir estos errores. Las intervenciones de promocin de la salud de mltiples niveles y estrategias plantean retos particulares al anlisis de sensibilidad. Las preguntas que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que formularse en relacin con este paso son:
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Nota tcnica/ Anlisis de sensibilidad avanzado
El ejemplo de anlisis de sensibilidad de la intervencin Heartbeat Wales mostr un caso muy simple en el que se permite que el valor asumido por una sola variable (en el ejemplo fue la reduccin en el hbito de fumar que podra atribuirse a la intervencin) vare para ver su efecto en la relacin final de costos y efectos. Gracias a la disponibilidad cada vez mayor de datos a nivel individual, provenientes de estudios clnicos, en combinacin con el uso generalizado de enfoques de modelizacin para extender los resultados de estudios clnicos a perodos de tiempo ms prolongados o contextos diferentes, los mtodos utilizados en un anlisis de sensibilidad son cada vez ms avanzados y los resultados, potencialmente ms informativos. Un adelanto es el uso del anlisis de sensibilidad probabilstico, cuyos resultados pueden mostrarse como una curva de aceptabilidad de costo-efectividad. El anlisis de sensibilidad probabilstico ahora forma parte de las directrices suministradas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica del Reino Unido. El trabajo de Briggs et al. (2002) describe cmo funciona la tcnica y a continuacin se presenta un ejemplo de una curva de aceptabilidad de costo-efectividad.
1,0 Aceptabilidad de costo-efectividad 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Ejemplo de una curva de aceptabilidad de costo-efectividad La grca se lee de la siguiente manera: Si el decisor est dispuesto a pagar $10.000 por unidad de resultado (supongamos 1 ao de vida ajustado por calidad), entonces en esta instancia, existe un 65% de probabilidad de que la intervencin sea costoefectiva (es decir, que los resultados se presenten por debajo de los $10.000 por AVAC ganado). Si el decisor est dispuesto a desembolsar slo $5.000 por unidad de resultado, entonces las intervencin tiene pocas probabilidades de ser considerada justificable ya que existe apenas un 15% de probabilidad de que la intervencin sea costo-efectiva (el costo incremental sera menos de $5.000 por AVAC).
5 10 15 Valor relativo al techo ($000)
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Briggs A, OBrien BJ, Blackhouse G. Thinking outside the box: recent advances in the analysis and presentation of uncertainty in
cost-effectiveness studies. Annual Review of Public Health 2002; 23: 377-401
Entre las numerosas variables y supuestos del anlisis, cul es la ms importante para incluir en el anlisis de sensibilidad? Qu variables faltaron en el paso 5 que deberan tenerse en cuenta en este paso? Qu aspectos o cambios del contexto convienen explorar en un anlisis de sensibilidad? A continuacin se aborda la manera de interpretar los resultados del anlisis.
Paso 8/ Interpretar los resultados de la evaluacin econmica

En esta etapa, ya se ha realizado la mayora de los anlisis y el equipo de evaluacin se enfrenta a la tarea de interpretar los distintos resultados arrojados por la evaluacin y el anlisis de sensibilidad. Para facilitar la explicacin, dejemos el anlisis de sensibilidad a un lado y consideremos cul es la mejor forma de interpretar los resultados de la evaluacin econmica, en aquellos casos en que los resultados parecen ser ms certeros.
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Formulacin de las reglas para las decisiones El enfoque costo-beneficio ofrece un criterio de decisin muy claro. Si el valor monetario de los beneficios ($B) excede el valor monetario de los costos ($C), entonces la intervencin es aceptable. Esto significa que el beneficio neto es positivo ($B - $C > 0) o bien que la razn beneficio sobre costo excede el 1 ($B/$C > 1). Algunos autores informan relaciones costo:benecio en lugar de relaciones beneficio:costo. En este caso, la regla de decisin es que la relacin debe ser menor que uno.Tenga en cuenta que estas reglas de decisin reejan slo el costo y benecio total, no su distribucin. Presentar recomendaciones tan claras suele ser ms difcil y quiz no tan posible con los dems enfoques de la evaluacin econmica. Los problemas son bsicamente los mismos tanto para el anlisis de costo-efectividad como para el de costo-utilidad y, por ende, para su facilidad de expresin, se hace referencia slo al anlisis de costo-utilidad en que la efectividad se haya medido en funcin solamente de Aos de Vida Ajustados por Calidad. Costo-utilidad y comparacin de dos opciones En la primera instancia, es ms fcil considerar la posibilidad de comparar slo dos programas, programa A (el comparador) y el programa B (la intervencin). Si se descartan los raros casos en que los costos y beneficios de cada programa son idnticos, entonces queda una de cuatro situaciones hipotticas posibles. La opcin B puede ser ms o menos costosa que la opcin A, y puede ser ms o menos efectiva que la opcin A. Las situaciones posibles se representan en la Figura 1. En el eje vertical est la diferencia en los costos entre ambas opciones. El eje horizontal muestra la diferencia en los efectos medida en AVAC. La interseccin de los ejes muestra el punto donde ambas opciones son idnticas en funcin tanto del costo como del benecio. FIGURA 1/ COSTO-EFECTIVIDAD
COSTOS NETOS + C IV: La intervencin es menos efectiva que el comparador (AVAC > 0) y ms costosa (COSTOS > 0) C I: La intervencin es ms efectiva que el comparador (AVAC > 0) y ms costosa (COSTOS > 0)
+ AVAC NETOS
C III: La intervencin es menos efectiva que el comparador (AVAC < 0) y menos costosa (COSTOS > 0)
C II: La intervencin es ms efectiva que el comparador (AVAC > 0) y menos costosa (COSTOS < 0)
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Para usar el diagrama, ubique la Opcin A (el comparador) en la interseccin y coloque la Opcin B en relacin con ella, de acuerdo con los resultados de la evaluacin econmica. La Opcin B puede entrar en cualquiera de los cuatro cuadrantes. Si la intervencin es menos efectiva que el comparador y es ms costosa, entonces entra en el cuadrante IV. En este caso, la decisin es sencilla. Obviamente, la Opcin A es preferible. Se dice que domina a la Opcin B. Una situacin similar se muestra en el cuadrante II, aunque en este caso, la Opcin B domina a la Opcin A porque es ms efectiva y menos costosa. Sin embargo, estas instancias son raras. Los resultados ms frecuentes, y los ms complicados de manejar, entran en los cuadrante I y III. Aqu, una opcin es tanto ms efectiva como ms costosa que la otra. Ninguna de las opciones domina. En estos casos, ya no es posible decir de manera categrica si una u otra opcin es costo-efectiva.Todo lo que se puede sealar es cunto ms costar mejorar la efectividad del programa. En el caso del cuadrante I, se lo hace cambiando del programa A al programa B. En estas circunstancias, la relacin costo-efectividad incremental es la diferencia de costo entre la Opcin A y la Opcin B dividida por la diferencia de benecio entre ambas opciones. Esto es diferente de la relacin costo-efectividad promedio (costos totales del programa divididos por los beneficios totales), y refleja mejor el precio unitario que debe pagarse para conseguir los beneficios adicionales proporcionados por la opcin ms efectiva. Estar atentos a la relacin costo-efectividad incremental Obsrvese que la Relacin Costo-Efectividad Incremental, RCEI, no dice nada sobre cunto costar en total la implementacin del nuevo programa. Bsicamente, indica el precio que debe pagarse por cada unidad de resultado, pero no dice nada sobre cunto del resultado se tiene que comprar (o cunto se tiene que gastar) para llegar a ese precio. Tampoco la RCEI dice nada sobre el origen de los recursos extras que se requieren para implementar el nuevo programa. Si el diseador de polticas se enfrenta a un presupuesto jo (y cundo no es ese el caso?), entonces algunos programas debern reducirse para dar cabida al mayor desembolso. Por lo tanto, se debe tener cuidado de asegurarse de que los beneficios extras que se obtendrn por invertir en el programa B sean suficientes para compensar lo que pierde cuando estos otros programas sufren recortes. Finalmente, tambin se debe tener cautela al extrapolar los resultados de la evaluacin a diferentes niveles de inversin, ya que la RCEI no indica nada acerca del rango o escala de inversin en la cual el precio unitario permanece inalterado. El hecho de que una evaluacin muestre que la relacin incremental de costo-efectividad sea $X por AVAC para una escala determinada no significa que se puede seguir aumentando la magnitud del programa manteniendo el mismo precio unitario. A la larga, los costos aumentarn (porque hay que pagar ms para conseguir los servicios de recursos cada vez ms escasos) o bien la efectividad del programa decaer (quiz a medida que se extienda a poblaciones que no se beneciarn tanto con la intervencin). Interpretacin de los resultados del anlisis de sensibilidad La interpretacin de los resultados de la evaluacin se complica an ms cuando se incluyan los resultados del anlisis de sensibilidad, dado que ahora hay que tratar con un grado de incertidum-
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bre. El economista puede presentar los resultados del anlisis de sensibilidad pero, para interpretar los resultados correctamente, el equipo de evaluacin ahora debe reunirse para interpretar el anlisis. Un enfoque estructurado ayudar al equipo a valerse de la gran cantidad de informacin que brindar la evaluacin; por lo tanto, a continuacin se presenta una serie de preguntas por considerar: 1/ Alguno de los cambios que se observan en la relacin costo-efectividad a medida que se alteran los valores de las variables subyacentes parecen ser inverosmiles? El primer aporte til del anlisis de sensibilidad es cierta comprensin de cun exactos han sido los clculos, especialmente cuando se ha usado algn tipo de modelo para predecir los efectos a largo plazo de una intervencin. Los errores en el modelo o en los clculos de costo y efectos se evidenciarn, en algunos casos, en cambios inverosmiles en la relacin costo-efectividad. A medida que se modifica la tasa de descuento, por ejemplo, se anticiparan cambios llanos en los costos y la efectividad en una direccin predecible (las opciones en las que los costos se incurren en forma temprana y los benecios llegan tarde, se vern cada vez ms desfavorables a medida que, por ejemplo, aumente la tasa de descuento). Cualquier anomala en la relacin entre costo y efecto y los cambiantes supuestos que guan el anlisis, debera indicar la necesidad de reexaminar los clculos originales para descartar errores. 2/ Son las razones costo-efectividad y costo-benecio sensibles a los cambios producidos en cualquiera de las variables clave Luego de eliminar los errores, el siguiente paso es evaluar cun sensibles son los resultados a los supuestos que se hacen. Por sensible, se hace referencia a si es posible que las recomendaciones que probablemente emanen de la evaluacin se modiquen en caso de que las variables en cuestin asuman alguno de los valores alternativos utilizados en el anlisis de sensibilidad. Por ejemplo, parece una de las opciones ms ventajosa cuando la tasa de descuento se j en 0% pero no as cuando se j al 10%? Es la razn costoefectividad indebidamente inuenciada por cambios pequeos de la tasa de participacin o en la tasa de captacin de la intervencin? La nalidad en esta etapa es identicar el grado de comodidad que el equipo de evaluacin tiene con los resultados de la evaluacin. 3/ Si los resultados son sensibles a una o ms variables, son verosmiles los puntos pivotales en el rango que estas variables toman? En esta instancia, es importante evaluar cun realista es que el mundo real se parecer al peor de los casos descrito en el anlisis de sensibilidad. Si los resultados muestran que la opcin parece ser ventajosa slo si los niveles de participacin exceden el 80%, entonces cun realista es este valor? Si la experiencia del pasado sugiere que la participacin en programas similares nunca ha superado el 60%, entonces el programa puede no ser factible. As mismo, si bien las tasas de descuento del 0 al 10% son verosmiles, aqullas que superan el 20% son mucho menos realistas y, por esto, no importar demasiado si la opcin parece ser ventajosa slo a las tasas de descuento por debajo de esta cifra. En la situacin ideal, los resultados de la evaluacin sern robustos y bien denidos. El nuevo programa parece ser ventajoso en todas las circunstancias o, bien, no parece ser ventajoso en ninguna circunstancia. En los casos en que el resultado es ambiguo, entonces resulta ms difcil realizar recomendaciones de polticas. La lnea de accin ms conveniente depender de lo que el equipo piense
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El equipo puede decidir que los riesgos asociados con el proyecto valen la pena y que deberan seguir adelante pese a la incertidumbre. En esta instancia, sera prudente vigilar su implementacin mediante un examen especialmente minucioso de aquellos parmetros que eran ms inciertos, de manera que se puedan introducir cambios de poltica rpidamente en caso de que el programa presente signos de fracaso. Por otro lado, el anlisis de sensibilidad mostrar dnde se necesita ms esfuerzo antes de poder considerar la implementacin. Por ejemplo, se conoce cul ser la tasa de participacin?, y qu medidas se pueden tomar para aumentar esta tasa por encima de los niveles umbral crticos? Una vez que se han agotado las visiones reveladoras ofrecidas por el anlisis de sensibilidad, existe una gama de otras consideraciones para tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados de la evaluacin econmica. 4/ Hay factores adems de la eciencia econmica que deberan tenerse en cuenta al momento de realizar una recomendacin? sta es la oportunidad de reconsiderar la distribucin de costos y efectos. Son la carga de los costos y la distribucin de los efectos justas en cierto sentido? Por otra parte, la opcin ms eficiente concentra costos en forma excesiva sobre aquellos con menos posibilidades de pagar o distribuye los benecios a aqullos con menos necesidad? La distribucin de costos y benecios tambin podran afectar el apoyo poltico para un programa. Muchas medidas de mejora vial, por ejemplo, conceden beneficios sanitarios a la comunidad en general mediante la reduccin de las tasas de accidentes, pero los costos estn a cargo del ministerio de transporte, que quizs tenga otros criterios en mente cuando decide dnde debera invertir sus recursos. 5/ Existen circunstancias especiales que puedan afectar los costos y benecios de la opcin preferida, si sta se implementara en otro contexto? Aqu se le solicita al equipo que considere la factibilidad de reproducir los resultados si la opcin preferida se implementara en otra parte. Es probable que la efectividad de la intervencin sea mayor que aqulla que podra lograrse en otro contexto, por ejemplo, debido a la inversin previa en intervenciones de promocin de la salud que puedan haber mejorado la capacidad de la comunidad? La opcin preferida utiliza recursos calificados disponibles en este contexto que pueden no estar disponibles en otros (docentes o enfermeros, por ejemplo)? 6/ Es costeable la opcin preferida? Es decir, aun cuando en el balance el valor de los beneficios parece ser mayor que los costos, los costos financieros de la intervencin exceden los presupuestos de alguno de los organismos responsables de la implementacin?
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de los riesgos involucrados y el costo de obtener alguna informacin nueva que pueda reducir el grado de incertidumbre.
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7/ Revela la evaluacin algn impedimento importante para la implementacin?
La factibilidad de cada opcin fue una de las principales consideraciones al seleccionarla para su inclusin en la evaluacin. Sin embargo, la evaluacin misma puede revelar obstculos que debilitan la factibilidad de la mejor opcin. Depende sta excesivamente de la disponibilidad de mano de obra voluntaria? De ser as, qu probabilidad hay de que este recurso est disponible? Es excesivamente oneroso el tiempo que se requiere de la comunidad para participar en el proyecto? Es responsabilidad del equipo de evaluacin analizar la eciencia de la intervencin e incluir recomendaciones con respecto a cules seran las decisiones ms razonables y cules las ventajas y desventajas de las distintas lneas de accin, sobre la base de los resultados combinados de diferentes anlisis. Es necesario recordar que son los responsables de la toma de decisiones quienes determinan los criterios de seleccin, qu recursos se pondrn a disposicin y cunto debera invertirse para la concrecin de un objetivo en particular. El papel del equipo es usar los resultados de la evaluacin econmica para aportar informacin sobre la base de criterios de eficiencia y equidad, sin olvidar que los criterios de los responsables de la toma de decisiones tambin tendrn un peso signicativo en el proceso de toma de decisiones.
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Tratamiento de las intervenciones complejas

Introduccin
Los ejemplos que se han usado para ilustrar la aplicacin de mtodos econmicos han sido relativamente simples en el sentido que, por lo general, implicaban una estrategia nica, intervenciones de un solo organismo, en muchos casos con resultados de salud o relacionados con la salud claramente denidos. En la introduccin de la gua, se indic que esto no abarca todo el espectro de la actividad de promocin de la salud. En cambio, se describi la promocin de la salud como una actividad que incluye mltiples componentes, cada uno de ellos integrados en una estrategia general, con la participacin de diversos organismos, organizaciones e individuos, y que aborda una serie amplia de objetivos, entre los que se incluye la reduccin de las desigualdades en materia de salud y en el aumento de la capacidad de la comunidad, a n de hacer frente a los peligros para la salud. La complejidad asociada al concepto y la prctica, ha llevado a algunos crticos a preguntarse si la evaluacin econmica es relevante para la promocin de la salud (Burrows et al., 1995). Es la economa de la salud demasiado racional, demasiado lineal en su razonamiento para hacer frente a las dificultades que se presentan? Puede la economa de la salud contribuir a entender el valor de estos programas o existe el peligro de perder demasiado al reducir el todo complejo a partes ms asequibles a la evaluacin econmica? Se deben considerar algunas de las cuestiones que este cambio de pensamiento desde intervenciones simples a intervenciones ms complejas plantea para la economa de la salud y la promocin de la salud. En muchos casos, las intervenciones de promocin de la salud sern complejas porque sern multifacticas, integradas, multisectoriales y basadas en valores. Por esto, vale la pena analizar por qu la promocin de la salud eficiente debe ser
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La utilizacin de los resultados
compleja, para as poder descubrir qu aspectos de la promocin de la salud, si hubiera alguno, presentan un desafo a la economa de la salud. La primera razn es el hecho de que muchos de los determinantes de la salud exceden a la competencia del individuo. Si bien es mucho lo que las personas pueden hacer para promover su salud, esa habilidad se ve restringida por los entornos sociales y fsicos en que viven, trabajan y juegan, y tambin por las polticas sociales y econmicas que rigen dichos entornos. Por las mismas razones, muchos de los factores determinantes de salud tambin exceden a la competencia del sistema sanitario, en polticas y prcticas que tienen que ver con vivienda, educacin, transporte, empleo, etctera. De este modo, un enfoque multisectorial resulta fundamental si se quiere hacer frente a los determinantes estructurales de la salud y proporcionar las condiciones adecuadas para la salud. En segundo lugar, los determinantes de la salud interactan entre s. Las elecciones de forma de vida no son independientes de los entornos sociales en que las personas se encuentran y viceversa (el entorno social se ve inuenciado por los comportamientos de las personas). Si se intentara promocionar la salud abordando slo un conjunto de determinantes p. ej., el conocimiento y los comportamientos individuales, dichos esfuerzos seran socavados por la presin continua de los entornos no saludables en los que algunas personas llevan adelante sus vidas. De esta manera, se sugiere una estrategia multinivel para hacer frente a cada nivel de los determinantes de la salud simultneamente. En tercer lugar, las enfermedades crnicas, que representan la mayor parte de la carga de enfermedad, comparten factores y condiciones de riesgo en comn. Los factores de riesgo, como el uso de tabaco, las elecciones alimentarias y la actividad fsica, refuerzan la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes y muchas formas de cncer. Las condiciones de riesgo comunes, como los ingresos, la educacin, las oportunidades de empleo y los vecindarios en los que las personas viven, tambin moldean las oportunidades de vida y la gama de elecciones que las personas pueden realizar. Por esto, algunos sugieren que un enfoque integrado, en el que los principales factores y condiciones de riesgo se aborden en forma coordinada, podra ser ms efectivo y hacer un uso ms eciente de los recursos. La integracin puede ser tanto vertical (el problema en cuestin se aborda en distintos niveles) como horizontal (diferentes organismos con el mismo nivel de responsabilidad actan coordinadamente). El fundamento para la integracin reside, en parte, en los argumentos econmicos. Es posible que se consigan eciencias al combinar esfuerzos con organismos que intervienen en actividades similares, y as, podra ser menos costoso trabajar en conjunto en lugar de hacerlo individualmente, con el correspondiente riesgo de duplicacin. El trabajo en conjunto tambin podra ayudar a identicar y luego eliminar diferencias en la provisin, con lo cual se aumentara la efectividad de la intervencin. Sin embargo, debe recordarse que existen costos asociados con la coordinacin y el funcionamiento en red y, por lo tanto, el trabajo en conjunto tambin puede ser ms costoso para algunos problemas. Tambin podra ser menos efectivo en aquellos casos en que, en aras de una toma de decisiones consensuada, se adopte la lnea de menor resistencia (y posiblemente la de menor efectividad). En cuarto lugar, el hecho de que las estrategias necesitan ser multisectoriales, multiniveles e integradas sugiere que quiz existan sinergias que pueden aprovecharse. Es decir, la efectividad de una intervencin puede aumentarse si se implementa en concertacin con otras partes. Si se anan
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esfuerzos por controlar el uso del tabaco, promover la actividad fsica y mejorar la nutricin y se lo hace en forma integrada, entonces quizs en combinacin se podra lograr un mayor impacto en la incidencia de enfermedad crnica que si se actuara sobre cada uno de estos factores de riesgo en forma separada. En quinto lugar, se sabe que la incidencia de la mala salud no es un evento al azar.Todos no estamos expuestos por igual al riesgo de mala salud. En forma sistemtica, son las personas de bajos ingresos, menor educacin, peores condiciones habitacionales, menos apoyo social y que probablemente sean marginadas de la sociedad en otras formas quienes sufren la mayor carga de enfermedad y mueren prematuramente. As, las personas que ya estn marginadas social y econmicamente sufren la penuria adicional de un peor estado de salud. En sexto lugar, las intervenciones de promocin de salud por lo general buscan afectar mltiples resultados. La mejora de la salud es importante pero no es el nico objetivo. Como se mencion en la seccin 3, muchas intervenciones de promocin de la salud tambin pretenden desarrollar capacidad entre organismos locales y grupos poblacionales para que puedan seguir trabajando en pos de una mejora de la salud mucho despus de finalizado el apoyo para el programa inicial.Y, como se destac anteriormente, la distribucin de los resultados tambin reviste importancia. Finalmente, por todas estas razones, es poco probable que la efectividad de cualquier intervencin de promocin de la salud sea independiente del contexto en que se implementa. El contexto en este caso incluye las caractersticas sociales, econmicas y demogrcas de la poblacin objetivo; los efectos de la inversin anterior en promocin de la salud que afecta la capacidad y la receptividad locales; la presencia o ausencia concurrente de programas complementarios; la existencia y extensin de las polticas de apoyo, como lugares de trabajo libres de humo; y as sucesivamente. Todos estos factores dificultan la evaluacin de la promocin de la salud, pero la mayora de ellos no representan problemas adicionales para la evaluacin econmica. Los problemas surgiran para cualquiera que buscara evaluar el impacto de la promocin de la salud, independientemente de si la evaluacin tambin implica la enumeracin de costos y benecios.
Puede la economa de la salud abordar intervenciones multisectoriales?

El hecho de que, en muchos casos, los programas de promocin de la salud implican asociaciones que trascienden el sector de atencin de la salud indudablemente complica an ms la tarea de capturar los costos y las consecuencias de cualquier intervencin, ya que conlleva el trato con mltiples organismos para recoger los datos necesarios. Sin embargo, sta no es la nica dicultad que se presenta. La seccin 2 ofrece una explicacin a por qu es mejor adoptar una perspectiva social en la evaluacin y solamente esta medida asegurar que la participacin total de los asociados en una intervencin multisectorial se reconozca e incorpore en la evaluacin. Lo mismo se aplica a las intervenciones de un solo organismo, muchas de las cuales tendrn efectos externos fuera del organismo principal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, con las intervenciones multisectoriales, es ms probable que algunos de los elementos que parecen ser costos en realidad son simplemente transferencias de recursos entre organismos. Por esto, se debe tener la precaucin de evitar la duplicacin al contar.
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Qu sucede con las intervenciones que abarcan mltiples componentes o niveles?

En el caso de las intervenciones que comprenden mltiples componentes, la principal dificultad que surge en la evaluacin econmica es decidir las opciones correctas de comparadores.Tomemos por ejemplo una intervencin de mltiples componentes diseada para mejorar las elecciones alimentarias en una cafetera del lugar de trabajo. La nueva intervencin podra incluir la provisin de informacin sobre la composicin nutricional de las elecciones alimentarias, una poltica de precios para alentar la compra de opciones ms saludables, publicidad en el punto de venta y sesiones en aula donde se trate la preparacin de alimentos saludables. Con qu debera compararse esta intervencin multicomponente? Adems de cualquier otra intervencin relevante (una campaa de mercadeo social, por ejemplo), podra compararse con opciones formadas por cualquiera o todas las permutaciones de estos componentes, incluida la opcin de no hacer nada. De esta manera, se aumenta la gama de opciones que podran tenerse en cuenta y se puede extender considerablemente el alcance de la evaluacin (y a veces ms all de los recursos disponibles para la evaluacin). En este ejemplo, si se considera la opcin de no hacer nada, existen 15 programas alternativos para tener en cuenta. Sin embargo, no hay nada en este ejemplo, aparte de la logstica de manejar tantas comparaciones, que socave especcamente la integridad de los intentos de evaluar los costos y efectos de estas opciones.
Inuye en algo que los componentes sean parte de una estrategia integrada?
Segn lo planteado anteriormente, la integracin puede hacer referencia a las partes componentes de una intervencin o bien a los organismos participantes. De esta forma, sobre la base de los argumentos que se han hecho respecto de las intervenciones multisectoriales y multicomponentes, la evaluacin de una intervencin integrada no presenta desafos adicionales o especiales para el economista, adems de aqullos que de todos modos afrontar el equipo que intente establecer la efectividad del programa.
Tratamiento de la equidad
La evaluacin econmica se centra principalmente en la eciencia (la relacin entre costo y resultado). Como se menciona en la seccin anterior, las reglas para decidir cul de dos intervenciones es ms eficiente, por lo general, no tienen en cuenta quin paga los costos o quin se beneficia en mayor grado con la intervencin. Es decir, muchas evaluaciones econmicas parecen hacer caso omiso de la equidad. Sin embargo, esta afirmacin no es estrictamente verdadera. De hecho, es imposible ignorar la equidad porque no se puede separar la produccin de los resultados de salud, de quien los recibe. En promocin de la salud es importante distinguir entre equidad (aqullos que ms necesitan reciben ms) e igualdad (donde todos reciben la misma cantidad). La igualdad aparece en los anlisis convencionales de costo-utilidad en el supuesto de que un AVAC ganado es un AVAC ganado sin importar quin lo reciba.As, se supone que un AVAC tiene el mismo valor social independientemente de si quien lo recibe es hombre o mujer, rico o pobre, o alguien que ya est en buen estado de salud, en lugar de alguien gravemente enfermo. ste es apenas un juicio de valor entre los muchos que podran hacerse y, de hecho, la evidencia de investigacin sugiere que pocas personas estn de acuerdo con este criterio (Sassi et al., 2001).
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En cambio, algunos economistas han argumentado que deberan aplicarse diferentes pesos a los resultados recibidos por diferentes grupos sociales. En consecuencia, si se quisiera favorecer a personas que viven en la pobreza, entonces se asignara un peso relativo ms elevado a los resultados recibidos por este grupo. Se podra, por ejemplo, multiplicar por dos o por tres cada AVAC si es recibido por alguien que vive en la pobreza o dividir por dos o por tres el nmero de AVAC recibidos por personas de los grupos de mayores ingresos. Puesto que este concepto de equidad tiene suma importancia en la promocin de la salud, es necesario que el proceso de evaluacin incluya un debate explcito del concepto con la participacin de responsables de la toma de decisiones, miembros de la comunidad y economistas. Tambin se ha propuesto el uso de un enfoque diferente a la manera de recabar las preferencias de la gente por resultados de salud en favor de uno que permita a las personas incluir en forma directa su propia evaluacin del valor de la distribucin de las ganancias de salud (Nord et al., 1999). Un tercer enfoque es dejar en manos del responsable de la toma de decisiones la determinacin sobre qu peso otorgar a las intervenciones que favorecen a un grupo por encima de otro. Es la opcin ms sencilla, pero obliga a hacernos la pregunta respecto de los valores de quines deberan fundamentar la decisin. Est el responsable de la toma de decisiones reflejando sus propios valores o los de la comunidad en cuyo nombre acta? No obstante, tres caractersticas de la promocin de la salud tienen implicaciones especiales para la evaluacin econmica. stas son la importancia de los efectos de interaccin, la multiplicidad de resultados y el contexto.
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La integracin puede generar efectos sinrgicos o de interaccin

Las sinergias reducirn los costos de la intervencin (a travs de lo que los economistas llaman economas de alcance) o, bien, incrementarn la efectividad de la intervencin. Por lo tanto, si se pueden medir los costos y benecios de la intervencin, por lo general se capturarn todos los efectos sinrgicos. El desafo planteado por las sinergias surge principalmente en el diseo de la intervencin; es decir, al conceptualizar qu sinergias tienen probabilidad de existir y qu partes componentes de una intervencin deben ser integradas para poder aprovechar las oportunidades que esto ofrece. Tambin puede haber problemas al interpretar los resultados de una evaluacin, dado que con las intervenciones de mltiples componentes y mltiples organismos, el evaluador siempre estar presionado a intentar identificar con precisin qu componentes tena el efecto deseado. Es posible abordar esta cuestin en una evaluacin econmica, pero slo si se pueden incluir varios comparadores, cada uno formado por diferentes subgrupos de las piezas componentes de la estrategia integrada. Al comparar cada permutacin de los subcomponentes de una intervencin, la evaluacin econmica mostrar entonces qu valor adicional se obtiene a medida que se incorpora cada componente nuevo, o por el contrario, cunto se pierde a medida que se reduce el alcance de la intervencin. Sin embargo, si bien es posible desde el punto de vista tcnico, constituye una lnea de accin costosa y logsticamente difcil.
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La intervencin tiene resultados mltiples: tiene alguna importancia?

Tratar con resultados mltiples representa un desafo para la evaluacin econmica. Parecera que descartara el anlisis de costo-efectividad, ya que ste slo puede ocuparse de resultados nicos. En la medida en que los resultados no relacionados con la salud sean importantes, tambin excluira el anlisis de costo-utilidad. Sin embargo, es necesario puntualizar esta perspectiva. Las intervenciones de promocin de la salud pueden implicar mltiples resultados, pero eso no signica que todos los resultados deban considerarse en cada evaluacin. Si por ejemplo las diferentes dimensiones de resultado se mueven juntas, entonces podemos concentrarnos en una dimensin y usarla como sustituta para el resto, sabiendo que hacerlo no distorsionara la forma en que la evaluacin econmica clasicara las alternativas. Por otro lado, varias medidas de resultado podran combinarse en un ndice nico. Por ejemplo, en el caso SIVEA que se describe en el Apndice 1, el ndice de desarrollo de capacidad inclua diferentes dimensiones, pero la denicin operativa fue constante. De manera similar, la pregunta abordada puede requerir que slo se considere un resultado. Si se comparan dos formas diferentes de lograr que la gente reduzca el consumo de tabaco, se pueden evaluar las opciones puramente en funcin de las tasas de abandono. En esta instancia, el hecho de que el uso de tabaco se asocie con una amplia variedad de consecuencias adversas para la salud no es necesario para discernir entre las opciones que se evalan. Si la multiplicidad de resultados es importante (si, por ejemplo, una opcin tiene probabilidad de ser mejor en algunas dimensiones y peor en otras), entonces el equipo de evaluacin se enfrenta a una serie de vas alternativas por delante. La primera es emplear el anlisis de costo-benecio para determinar el valor relativo que la comunidad otorga a las diferentes dimensiones de resultado. Como alternativa se puede usar el anlisis de costo-consecuencia y presentar los resultados de la evaluacin como un perl de los cambios que informe cada dimensin en forma separada. Este enfoque al menos explicita los costos de cada opcin y los benecios que genera, pero slo ofrece una clasicacin clara de las alternativas consideradas si todos los resultados se desplazan en la misma direccin. Si ste no es el caso, entonces el anlisis de costo-consecuencia requiere que el responsable de la toma de decisiones sopese las diferentes dimensiones de benecio para poder llegar a una decisin. Finalmente, se podra hacer que los responsables de la toma de decisiones realicen un ejercicio de valoracin formal (utilizando el enfoque de eleccin discreta, por ejemplo) y, de esta manera, explicitar las ponderaciones que aplicaran al perl de resultados (Ryan et al., 2006). Este mtodo, si bien aumenta la complejidad del proceso de evaluacin, obliga a los responsables de la toma de decisiones a considerar sus valores y conforma la base para que los juicios de valor necesarios sean explcitos y sometidos a un anlisis minucioso. En consecuencia, la multiplicidad de resultados dificultar la toma de una decisin. El peligro es, entonces, que se fuerce a la evaluacin a ser ms sencilla de lo que debera ser dndole preferencia a un resultado por sobre los dems. Esto sucedi en el Reino Unido, donde el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (NICE, National Institute of Health and Clinical Excellence) recomend que las evaluaciones de atencin sanitaria se informaran en funcin de costo por AVAC ganado. Esto supone que los resultados no relacionados con la salud, como el desarrollo de la capacidad, no son importantes para la promocin de la salud.
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De todos los aspectos de la promocin de la salud que complican su evaluacin econmica, quizs el ms exigente es la importancia del contexto. Por contexto, se denota las caractersticas del mbito donde se implementa la intervencin. El contexto es importante por dos motivos. En primer lugar, para tomar prestada terminologa de la epidemiologa, el contexto puede actuar como un importante modicador de efectos. La efectividad de una intervencin en el contexto A ser diferente de su efectividad en el contexto B. Los aspectos del contexto que podran tener importancia incluyen las caractersticas sociodemogrcas de la poblacin y su salud, niveles de alfabetizacin, los conocimientos y capacidades entre los miembros de la fuerza laboral en promocin de la salud y cualquier inversin concurrente en programas que pudieran complementar la nueva intervencin, por mencionar slo algunos (Hawe et al., 2004). En s misma, esta visin del contexto no altera la manera en que se llevara a cabo una evaluacin econmica. Los mtodos utilizados para identicar, medir y evaluar los costos y benecios de diferentes intervenciones y la facilidad (o falta de ella) con la que podran aplicarse no resultan afectados. Lo que se ve afectada es la inferencia que se podra hacer de una evaluacin econmica que se hubiera llevado a cabo en un contexto diferente. Para poder transferir los hallazgos de un entorno a otro, es necesario conocer cules son las diferencias entre las caractersticas del contexto en el que tuvo lugar la evaluacin y las del contexto donde ahora podra implementarse la intervencin. Por lo tanto, una buena evaluacin econmica tambin debera informar detalles sucientes sobre el contexto local, para que otros lectores de los resultados puedan interpretarlos correctamente, a la luz de sus propias circunstancias locales. As, las implicaciones de ver el contexto como modicador de efectos conllevan a que el equipo de evaluacin tenga especial conocimiento de los factores locales que podran inuir en el xito o el fracaso de la intervencin, y asegurarse de que se informen por completo (Hawe et al., 2004). Existe otra forma en que el contexto es importante y, probablemente, esto tiene repercusiones de mayor alcance para la evaluacin econmica. Se trata de aquellos casos en los que el contexto en el que se implementa la intervencin acta como si fuera un sistema complejo (Hawe, 2006). Los sistemas complejos son adaptables, impredecibles y se caracterizan por bucles de retroalimentacin y movimientos no lineales (Plsek y Greenhalgh, 2002). Al igual que antes, cuando se demostr que el contexto es un modificador del efecto, los efectos de interaccin son importantes pero, en esta instancia, funcionan en dos direcciones ya que los bucles de retroalimentacin aseguran que los efectos del programa generen cambios en el contexto y, luego, los cambios se direccionan a la intervencin y as sucesivamente. Ahora, vemos no slo resultados mltiples sino tambin efectos multiplicadores a medida que los bucles de retroalimentacin se abren camino hasta el sistema (Shiell y Hawe, 1996). Esto puede ser beneficioso, cuando la inversin inicial en un programa induce a otros a invertir en actividades complementarias que se refuerzan entre s.Tambin puede ser perjudicial, como es el caso cuando, por ejemplo, las inuencias de los pares refuerzan comportamientos de riesgo. Esta situacin tendr implicancias en cundo se evalan los costos y efectos (porque las no linealidades pueden generar cambios repentinos en ambos) y en cmo se lleva a cabo la evaluacin (porLa utilizacin de los resultados
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La importancia del contexto
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que es necesario documentar las interacciones y llevar un registro de los efectos multiplicadores) (Shiell, 2006). Sin embargo, el conocimiento profundo de los sistemas complejo an no est suficientemente desarrollado y, por esto, es prematuro pensar en cmo se podran aplicar mejor los mtodos de evaluacin econmica para intervenciones en sistemas complejos. Esto, en cambio, es tema para futuras investigaciones metodolgicas a cargo de economistas y profesionales de la promocin de la salud por igual (www.interventionresearch.ca). Mientras tanto, como en los casos en los que el contexto acta como un modificador gigante de efectos, es fundamental que se documente, en la medida de lo posible, el contexto en que se implementa la intervencin, a n de entender mejor su efecto en los costos y resultados del programa. A medida que los profesionales implementen una intervencin dada en un contexto determinado, automticamente la alterarn y adaptarn para que encaje en las situaciones nicas que se presenten, con miras a lograr resultados similares para intervenciones similares en otros contextos. Esto tendr implicancias para los costos de las intervenciones en contextos diferentes. En un trabajo no publicado con el Consorcio Canadiense para la Investigacin en Promocin de la Salud (Canadian Consortium for Health Promotion Research), se propuso que determinadas intervenciones que operan en comunidades no organizadas en condiciones polticamente hostiles podran identicar el xito como el poder asociarse y forjar relaciones entre tres organizaciones, mientras que otra iniciativa de asociacin en otra comunidad podra identificar el xito como la creacin de varias asociaciones estratgicas en las que participen 10 organizaciones. Los costos asociados con las iniciativas pueden ser similares, pero los contextos y los resultados pueden ser muy diferentes. La evaluacin econmica en este caso supondr ms que la pormenorizacin del contexto, necesitar entender la naturaleza de la interaccin entre contexto, intervencin y resultados.
Anlisis sumario y conclusiones

Se ha argumentado que las intervenciones de promocin de la salud por lo general sern intervenciones complejas porque son multiniveles, multisectoriales y dirigidas a producir mltiples resultados. Estas caractersticas de buena prctica en promocin de la salud hacen que la evaluacin econmica sea un poco ms difcil de lo que sera en otras circunstancias. El alcance de la evaluacin aumenta a medida que tiene que decidirse cul sera el mejor conjunto de comparadores para una intervencin que est compuesta por mltiples componentes. Los mtodos actuales de evaluacin econmica sanitaria no son adecuados para intervenciones en las que existen importantes dimensiones de efectividad que no constituyen mejoras en la salud o en las que existen dicultades para medir las mejoras en la salud. Cuantos ms organismos intervienen, ms difcil se torna localizar todos y cada uno de los aspectos relacionados con los costos. De hecho, con intervenciones que involucran a otros organismos, tambin puede ser difcil decidir si un costo o benecio en particular debera atribuirse a la intervencin o si podra haber sucedido de cualquier manera. Estas caractersticas de la promocin de la salud complican la evaluacin econmica, pero los problemas que surgirn no sern diferentes de aqullos que experimentara aquel que pretendiera evaluar la efectividad del programa. Es decir, las caractersticas especiales de la promocin de salud que sirven para distinguirla de la prevencin de enfermedades y la atencin clnica no son especialmente relevantes slo para la evaluacin econmica.
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No obstante, si se quisiera destacar una caracterstica que sea importante, sera el efecto que el contexto tiene sobre la evaluacin econmica de la promocin de la salud, especialmente cuando el contexto se considera como un sistema complejo. Las comunidades vecinales, los lugares de trabajo, las escuelas y otros mbitos semejantes son ejemplos de sistemas complejos. Es posible (aunque de ninguna manera categrico) que esto requerir un nuevo enfoque a la evaluacin econmica. La cuestin es, en gran medida, emprica; es decir, se necesita saber si en verdad la utilizacin de mtodos de evaluacin desarrollados para su uso con intervenciones clnicas relativamente simples distorsionan la evaluacin de la promocin de la salud. La respuesta a este interrogante es el objetivo de un nuevo programa de investigacin en evaluacin econmica de la promocin de la salud que se lleva adelante a travs del Population Health Intervention Research Centre de la Universidad de Calgary y la Colaboracin Internacional en Intervenciones Complejas (International Collaboration on Complex Interventions, ICCI) (www.interventionresearch.ca).
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El principal objetivo de la evaluacin es brindar informacin til para la toma de decisiones y todos los procesos que conllevan toma de decisiones polticas y pblicas implican comunicacin. Dentro del papel que desempea el equipo de evaluacin, comunicar los resultados de la evaluacin a los responsables de la toma de decisiones es una parte tan fundamental como lo es garantizar que los resultados de la evaluacin y su anlisis sean correctos. Este paso describir estrategias, mecanismos y herramientas que pueden usarse para disear una estrategia de comunicacin efectiva, una que asegurar que los diferentes actores y partes interesadas hagan el mejor uso posible de la informacin, as como estrategias de promocin para inuenciar sus decisiones.
Cmo se lleva a cabo?

La comunicacin debe considerarse una estrategia dentro del proceso de evaluacin, pensada para garantizar que la evaluacin cumpla los criterios, las expectativas y las necesidades de los responsables de la toma de decisiones. Esta estrategia usa tcnicas no slo para facilitar la toma de decisiones basada en resultados sino tambin para propiciar el entendimiento de qu decisiones deben tomarse, el proceso de razonamiento que fundamenta la toma de decisiones, qu informacin es ms apropiada, y en qu momento y en qu tipo de presentacin debe comunicarse. En lugar de limitar la comunicacin a la difusin, entrega y, posiblemente, publicacin del informe nal de la evaluacin, el equipo debe verla como una actividad planificada que exige el uso de una variedad de estrategias y medios de comunicacin.
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Si bien no existe consenso respecto de la forma en que deberan comunicarse los resultados de una evaluacin, hay algunos pasos que definitivamente contribuirn a preparar un plan organizado y efectivo de comunicacin: 1/ Conocer quines son los responsables de la toma de decisiones y qu informacin acerca de la evaluacin les interesa o necesitan. Es importante tener en claro exactamente qu responsables de la toma de decisiones tienen expectativas para la evaluacin y, lo que es ms valioso, cules son estas expectativas. Es necesario investigar los intereses de los responsables de la toma de decisiones y los usos potenciales que pueden hacer de la evaluacin; es decir, qu decisin esperan tomar o se espera que tomen, cundo y en qu contexto, y cules son sus principales inquietudes. 2/ 2. Denir los objetivos de comunicacin y cabildeo sobre la base de la nalidad de la evaluacin, sus usos potenciales, los tipos de responsables de la toma de decisiones que intervendrn y sus intereses o necesidades. Saber en detalle los destinos que los responsables de la toma de decisiones podran darle a los resultados de la evaluacin, o las expectativas que tienen, ayudar a establecer los objetivos adecuados para el proceso de comunicacin y asegurar su ecacia. Sin embargo, no basta con conocer exactamente a quin, qu y cmo se comunicar. Los momentos y las oportunidades elegidos para comunicar los resultados tambin constituyen un factor decisivo a la hora de conjugar la informacin con el proceso de decisin y de concretar la lnea de accin recomendada, en caso de que se adopte el informe de la evaluacin. Por lo general, los tiempos tcnicos no coinciden con los tiempos de las decisiones polticas y, en muchos casos, la informacin llega demasiado tarde. Si bien los responsables de la toma de decisiones pueden encontrarse presionados a tomar decisiones rpidas o bien afrontar demoras, cabe destacar que generalmente les resultar difcil aplazar o suspender una tarea slo por no contar con la informacin requerida. Por lo tanto, la eleccin de la oportunidad para presentar los resultados debera ser un aspecto clave del diseo de la evaluacin. Una evaluacin econmica en promocin de la salud, desde la perspectiva social, implica que existe un potencial inters en la sociedad por la evaluacin. Si bien los responsables de la toma de decisiones conforman el pblico principal, los beneciarios de la intervencin o el grupo objetivo tambin pueden ser usuarios de la evaluacin. Para seleccionar los mecanismos de comunicacin adecuados, es necesario considerar adems del objetivo de la evaluacin el tipo de pregunta que pretende responder y el uso esperado de la evaluacin, especialmente si sta se llev a cabo para apoyar a personas que desean ejercer presin para programas de promocin de la salud, como suele ser el caso. El formato, el idioma y el mecanismo deben adaptarse a cada pblico, incluida la sociedad en general, y poder utilizarse a los nes de ejercer presin. Se recomienda usar diferentes formatos para diferentes pblicos objetivo. Tradicionalmente, dos tipos de publicaciones han sido consideradas muy tiles para divulgar los resultados de una evaluacin en crculos acadmicos y polticos: artculos cientcos en publicaciones indexadas e informes tcnicos. Sin embargo, es importante ser cautelosos al concentrarse en
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estos tipos de publicaciones, ya que fcilmente se convierten en el nico medio de comunicacin. Los artculos cientficos tienen considerables restricciones de tamao que excluyen las explicaciones ms largas y los comentarios necesarios para la toma de decisiones. Los artculos cientficos estn diseados para abarcar las generalidades de un estudio y, en muchos casos, pueden usarse para ejercer presin, pero no servirn a los nes de los responsables de la toma de decisiones. Un informe tcnico dirigido a los responsables de la toma de decisiones debe incluir todos los comentarios, observaciones y aclaraciones que el equipo considera importantes y detalles de todo el proceso de evaluacin. Por otro lado, es esencial que los resultados de la evaluacin se presenten de un modo que inspiren confianza en los responsables de la toma de decisiones, para que stos sientan que es muy poco el riesgo que corren al usar estos resultados como base para su decisin. Una herramienta que permite que sea ms fcil verificar si una evaluacin econmica fue realizada correctamente es una lista de vericacin que ofrece una visin general de la totalidad del proceso. Existen varios modelos aceptables disponibles, entre ellos, el elaborado por Drummond y colegas (1997) y algunos que pueden encontrarse en Internet, como las listas de verificacin ofrecidas por British Medical Journal y otras revistas cientficas especializadas, que las usan para indexar artculos y evaluar la calidad de los datos obtenidos y la credibilidad de la evaluacin (consultar Apndice 5). La calidad de una evaluacin econmica depende de la transparencia de los resultados y el orden en que se llev a cabo.Todos los pasos deberan realizarse en el orden correcto y la secuencia debera concordar con la descripcin ofrecida en la presente gua. Denicin del problema: el problema que constituye la justicacin para la evaluacin econmica debe estar claramente definido y las opciones de perspectivas y de comparacin claramente detalladas. Tambin debern describirse las caractersticas de la intervencin en cuestin y las opciones comparativas con todas sus variaciones. Recoleccin de datos: es de suma importancia que los responsables de la toma de decisiones conozcan las fuentes de los datos y los detalles sobre las cantidades y caractersticas de los datos obtenidos. Si bien en algunos casos podra tener que protegerse la confidencialidad de la institucin, es necesario aclarar el proceso de recoleccin y el grado de fiabilidad de los datos.Tambin podra efectuarse un anlisis de sensibilidad para determinar si los cambios en variables clave afectaran en forma signicativa los resultados nales. Anlisis de los resultados: para asegurarse de que los resultados hayan sido debidamente analizados, cada uno de los indicadores obtenidos debe estar presentado claramente.Tambin deben identificarse claramente el horizonte temporal de la intervencin, el valor de descuento usado, las variables sometidas a un anlisis de sensibilidad, los resultados de dicho anlisis y el valor de la evaluacin econmica (por ejemplo, relacin costo-benecio). Para abordar el problema de la incertidumbre, es importante identificar las variables usadas para el anlisis de sensibilidad, as como los motivos para seleccionarlas, indicando qu variables ejercen el mayor efecto en los resultados y si el anlisis muestra que los resultados de la evaluacin mantendrn su validez con el paso del tiempo. El anlisis de sensibilidad debera proporcionar a los responsables de la toma de decisiones informacin acerca del nivel de incertidumbre al que se enfrentan
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cuando deben seleccionar una opcin en particular. Finalmente, las opciones de decisin deberan ser claras. Aunque es posible que la evaluacin econmica no produzca resultados concluyentes, debera suministrar a los responsables de la toma de decisiones las herramientas y los criterios adecuados para llegar a una decisin.
Informe general
La presentacin del anlisis debe ser clara y ayudar a la reproduccin de los clculos, de ser necesario. Para ello, se requiere: Explicar los modelos y supuestos usados. Presentar resultados detallados. Presentar claramente los anlisis estadsticos y de sensibilidad. Presentar en forma clara todas las limitaciones del anlisis. Explicar de qu manera los resultados pueden contribuir a la toma de decisiones. Explicar los supuestos de equidad utilizados y otras consideraciones concernientes a la distribucin de benecios..
Evaluacin y decisiones
La experiencia de algunos pases ha mostrado que determinados elementos permiten o facilitan al responsable de la toma de decisiones el uso de los resultados de la evaluacin e investigacin. Resulta til establecer una relacin entre los problemas de las personas y las soluciones; por ejemplo, escribir los resultados de la intervencin como un relator que muestre los efectos que la intervencin ejerce en la vida de los beneciarios o incorporar historias personales en los resultados de la evaluacin para demostrar su efectividad. Es de utilidad preparar un informe en un formato que sea fcil e interesante para grupos, comunidades y organizaciones que deseen usar la informacin a fin de ejercer presin para los procesos que iniciaron. Es importante lograr la participacin de los responsables de la toma de decisiones en el proceso de evaluacin desde el principio (como se sugiere en esta gua), dado que, al ver sus intereses reflejados en la pregunta de la evaluacin, se sentirn ms motivados y comprometidos a utilizar sus resultados. Se recomienda informar los resultados en varios formatos: un resumen ejecutivo muy breve para el nivel de decisin ms importante (por lo general, se trata de personas muy ocupadas); un informe tcnico muy detallado y riguroso dirigido a los asesores profesionales de los responsables de la toma de decisiones, grupos acadmicos y otros equipos de evaluacin interesados en conocer detalles de la evaluacin y valorar la calidad y abilidad de los resultados; y una versin sencilla para presentar los resultados a la comunidad donde se llev a cabo la intervencin, a los profesionales que participaron y al pblico en general. La preparacin de material para congresos y presentaciones en formato electrnico o grabado tambin puede resultar muy til.
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Se deber asegurar que las conclusiones se relacionen con la agenda poltica del da para poder influenciarla. Esto puede ser muy difcil en materia de salud pblica y promocin de la salud, ya que en muchos casos el foco central de la evaluacin no es una prioridad poltica o popular con grandes sectores de la sociedad (por ejemplo: prohibicin de fumar en lugares pblicos o reglamentaciones para la industria alimentaria, entre otras.). El equipo de evaluacin no debera tener demasiadas expectativas con respecto al uso que los responsables de la toma de decisiones podran hacer de los resultados de la evaluacin. Existe evidencia que indica que el porcentaje de evaluaciones usadas para tomar decisiones es bastante bajo. Los polticos y otros responsables de la toma de decisiones podran desear que el equipo de evaluacin respalde sus decisiones en forma pblica. Esto puede ser difcil para algunos grupos acadmicos que quieren mantener su imagen de objetividad e independencia poltica. Las evaluaciones econmicas que comparan intervenciones de naturaleza diferente han demostrado ser muy tiles, ya que pueden mostrar, por ejemplo, que investigar una intervencin que apunta a reducir el consumo de tabaco podra ser ms efectiva para salvar vidas, que mejorar un tramo peligroso de carretera. Por ltimo, es esencial presentar un informe de buena calidad, puesto que los responsables de la toma de decisiones generalmente disponen de asesores que conocen del tema y que estn en condiciones de evaluar la conabilidad de los resultados y el valor del estudio.
Caractersticas especiales para la promocin de la salud

Para cualquier situacin, los diseadores de polticas y los responsables de la toma de decisiones definen el problema y la solucin de un modo diferente del economista y del promotor de salud. La cuestin, entonces, es crear las condiciones para el dilogo entre todos los actores. Cul es la mejor forma de debatir con otros cuando los valores, la denicin del problema y las posibles soluciones quizs sean diferentes? Una clave es mantener el dilogo con todos los actores desde el comienzo del proceso de evaluacin econmica, de manera tal, que se pueda anticipar que se presentarn diferentes opciones para el debate. En segundo lugar, los promotores de salud y los economistas tienen que resolver cmo presentar un conjunto claro y conciso de opciones para el debate, aun cuando exista un gran volumen de resultados y clculos. Esta situacin se dar especialmente cuando haya ms de un comparador o cuando haya incertidumbres en torno a muchos de los valores y el anlisis de sensibilidad sea voluminoso. En esta gua, se ofrecen diversas sugerencias para mantener manejable la presentacin de la informacin.
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Apndices
APNDICE 1 Glosario
Valoracin contingente: es un mtodo para asignar valores monetarios a los benecios de las intervenciones de promocin de la salud para que puedan efectuarse anlisis de costo-beneficio. Los dos enfoques principales a la valoracin contingente son la voluntad de pagar y la experimentacin de eleccin discreta. En el primero, los valores monetarios se obtienen directamente preguntando a la gente cunto pagara para recibir los benecios de la intervencin. En el ltimo, se presenta a las personas una serie de situaciones hipotticas en pares, cada una de ellas describe una conguracin diferente del servicio que se evala y se les solicita que indiquen cul prefieren. Si el costo del servicio se incluye como uno de los atributos, entonces la voluntad de pagar valores puede calcularse estadsticamente a partir de las respuestas. Anlisis de costo-benecio: es una forma de evaluacin econmica en la que todos los resultados signicativos se valoran en trminos monetarios para hacerlos conmensurables con los costos. Con frecuencia, el trmino se usa errneamente para hacer referencia a la evaluacin en que slo se miden los efectos monetarios. Anlisis de costo-efectividad: es una forma de evaluacin econmica en la que los beneficios de las opciones comparadas se miden en unidades que ocurren naturalmente, como aos de vida salvados o casos prevenidos. Anlisis de costo-utilidad: es una forma de evaluacin econmica en la que los resultados de salud se expresan como un ndice nico, como Aos de Vida Ajustados por Calidad, AVAC.
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Actualizacin: : (o descuento) hace referencia al ajuste de los costos y benecios que surgen en diferentes puntos del tiempo, de forma tal que puedan compararse como si hubieran surgido en el mismo perodo. Este ajuste es importante si se tiene en cuenta la generalizada aseveracin de que las personas prefieren diferir los costos para el futuro y gozar los beneficios en el presente (preferencia temporal). La tasa de descuento describe la tasa a la que se actualizan los futuros costos y benecios. Cuanto ms elevada es la tasa, ms se reduce el valor de futuros costos y benecios. Eciencia econmica: se reere a la relacin entre lo que ingresa en una intervencin (los recursos o costos) y lo que egresa (los beneficios o los resultados). La eficiencia tcnica trata de hacer algo bien, es decir, sin derroche. La eciencia de asignacin tiene que ver con hacer lo correcto. Equidad: tiene que ver con la justicia en la forma en que se distribuyen los costos o los benecios de una intervencin. Es decir, importa quin paga los costos y quin se benecia de la intervencin. Podemos hacer una distincin entre equidad horizontal y equidad vertical. La equidad horizontal hace referencia al tratamiento justo de las personas que estn en igualdad de condiciones (por ejemplo, asignacin equitativa de recursos entre ubicaciones geogrcas). Equidad vertical se reere al tratamiento justo de las personas que no son iguales (por ejemplo, asegurndose de que cualquier asignacin extra de recursos a personas socialmente marginadas sea suciente para compensarlas por sus mayores necesidades). Evaluacin econmica: es la evaluacin comparativa de intervenciones destinadas a mejorar la salud, tanto en funcin de sus costos como de sus benecios. Las diferentes formas de evaluacin econmica (anlisis de costo-benecio, anlisis de costo-consecuencia, anlisis de costo-efectividad, anlisis de minimizacin de costos y anlisis de costo-utilidad) todas comparten el mismo marco. Cada una evala los costos de la misma manera, pero difieren entre s en la forma en que los resultados o benecios de las intervenciones se incluyen en la evaluacin. Esto afecta los tipos de interrogantes que cada tcnica puede responder. Evaluacin de utilidad sanitaria: hace referencia a los procesos utilizados para recabar las preferencias que las personas tienen sobre diferentes dimensiones de calidad de vida, para as poder derivar los aos de vida ajustados por calidad. Los dos mtodos ms conocidos son la tcnica de juego estndar (standard gamble) y la tcnica de balance entre tiempos (time trade-off). Costo incremental: hace referencia a la diferencia en los costos entre la intervencin y su comparador. Relacin costo-efectividad incremental: es la diferencia en efectividad entre la intervencin y el comparador, dividida por la diferencia en costos. Costo marginal: hace referencia al cambio en los costos a medida que aumenta la escala de una intervencin. Por ejemplo, si cuesta $1.000 vacunar a 100 nios y $1.050 vacunar a 110, entonces el costo marginal de las vacunaciones adicionales es de slo $5 por nio. El concepto se confunde muchas veces con costo incremental. Costo de oportunidad: es un concepto fundamental en economa. Se refiere a lo que debe cederse para poder hacer algo. El costo de oportunidad de una intervencin de promocin de la salud tiene un valor equivalente a la lnea de accin alternativa ms valorada a la que se renuncia.
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Evaluacin realista: este enfoque la evaluacin pregunta qu tiene una intervencin que hace que funcione y por qu funciona para algunas personas en algunas circunstancias y no en otras. Es un proceso de descubrir la teora subyacente que conecta el contexto de una intervencin, el mecanismo de la intervencin y los resultados. Este enfoque intenta explicar la dinmica de los fenmenos sociales y desarrollar microteoras como mejores explicaciones de cmo y por qu se producen los cambios observados cuando una determinada intervencin se implementa en un contexto determinado. (Pawson y Tilley, 1997). Anlisis de sensibilidad: hace referencia al proceso de reformular la estimacin de eficiencia econmica despus de sustituir valores altos y bajos por muchas de las variables de la evaluacin. La idea en este punto es llevar la estimacin lo ms lejos posible para averiguar cun robustas son las conclusiones a los valores crticos de supuestos clave. De esta manera, se podra usar la tasa de descuento recomendada de 3% en el caso base, pero reformular la evaluacin utilizando valores de 0% al 10% para saber qu grado de sensibilidad presentan los resultados a los diferentes supuestos sobre la mejor tasa de descuento para usar. Juego estndar (standard gamble): se trata de una serie de mtodos que pueden usarse para obtener el valor que las personas asignan a las diferentes dimensiones de salud (movilidad frente a ausencia de dolor, por ejemplo). Se presenta al entrevistado una serie de elecciones, cuyas opciones son permanecer en un estado de (mala) salud en particular (por ejemplo, tener dolor moderado que limita la capacidad para trabajar) durante un determinado perodo de tiempo o, bien, una opcin riesgosa en la que, ante determinadas probabilidades, los resultados son la salud total o la muerte. La probabilidad de salud total se ajusta conforme a las preferencias del entrevistado, hasta que l o ella no pueda decidir cul de ambas opciones es mejor. En este punto, la probabilidad ofrece una idea del valor del estado de salud especicado en relacin con la salud total. Sistematizacin (descripcin sistemtica de experiencias): la sistematizacin se ha denido como un esfuerzo intencional por entender y transformar la prctica. Signica entender qu se hizo y cmo se hizo, reconociendo las diferentes etapas del proceso, los factores determinantes y por qu tuvieron lugar, el motivo para realizar la experiencia o prctica en una forma determinada y no en otra, qu cambios ocurrieron y si stos fueron anticipados en el proceso de transformacin (Rodrguez y colaboradores, 1999). As mismo, la sistematizacin se ha denido como el proceso que conduce al aprendizaje conceptual y formativo sobre la base de la interpretacin crtica de lo que se vive; esta interpretacin se logra mediante una vinculacin de las visiones subjetivas y objetivas de aqullos que participaron directa o indirectamente en la experiencia, los procesos inmediatos con sus respectivos contextos, la prctica con los supuestos tericos que la inspiraron y las relaciones entre sexos. (Rodrguez, 1999). Balance entre tiempos (time trade-off): al igual que la tcnica de juego estndar, se trata de un mtodo que puede usarse para obtener el valor que las personas asignan a las diferentes dimensio-
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Ao de Vida Ajustado por Calidad: es una medida resumen de ganancia de salud que combina incrementos en la expectativa de vida con una evaluacin de la calidad de esos aos de vida extra. Es la medida de resultado que con ms frecuencia se usa en el anlisis de costo-utilidad. La ventaja de este enfoque es la capacidad que ofrece de comparar la efectividad entre intervenciones que de otra manera seran incomparables, debido a las distintas dimensiones de salud que cada una afecta.
nes de salud (movilidad frente a ausencia de dolor, por ejemplo). Se presenta al entrevistado una serie de elecciones, cuyas opciones son vivir durante un tiempo especificado en un determinado estado de salud (por ejemplo, vivir veinte aos con dolor moderado que limita la capacidad de trabajo en comparacin con un perodo ms corto en salud total). La cantidad de aos en salud total se ajusta segn las preferencias del entrevistado hasta que l o ella no pueda decir cul de las dos opciones es mejor. En este punto, los aos en salud total, expresados como una fraccin de los aos en el estado de salud especicado, dan una idea del valor de dicho estado.
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Introduccin
La evaluacin de la efectividad en promocin de la salud representa no slo un medio para fortalecer la teora y prctica de la promocin de la salud sino tambin un desafo tcnico y poltico en torno a cmo respaldar decisiones para mejorar la salud y el bienestar de la poblacin. Los debates sobre el tema, la literatura escrita, los esfuerzos realizados para evaluar su efectividad y los nuevos enfoques que dan cuenta de las dicultades metodolgicas y ticas muestran la creciente importancia de la promocin de la salud en las ltimas dcadas (Speller, 1997; McQueen, 2000; McDonald, Veen y Tones, 1996;WHO, 2001)i ii iii iv. Los estudios de ecacia bien controlados cumplen un importante papel en la determinacin de las causas y la evidencia; el problema es que la base actual de evidencia y los esquemas de evaluacin consisten casi por completo en dicha investigacin y muy poca investigacin de efectividad, que intenta estudiar programas en condiciones tpicas ms que en condiciones ptimas o controladasv. La revisin sistemtica relativa a la Evidencia de Efectividad en Promocin de la Salud en Amrica Latina (De Salazar,Vlez y Ortiz; 2003)vi, desarrollada en el marco de un proyecto promovido por la Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud (UIPES), mostr que la evaluacin en la regin de Amrica Latina se ha caracterizado por una falta de relevancia de las preguntas que se desean responder y la debilidad de sus diseos.Adems, la evaluacin en promocin de la salud ha respondido ms a intereses acadmicos que las sentidas necesidades de responsables de la toma de decisiones y responsables de la gestin de programas y la asignacin de recursos. Esto podra explicar, en parte, por qu muchos de los resultados de estas evaluaciones, incluso aqullas que tienen excelentes diseos, por lo general no se tienen en cuenta a la hora de tomar decisiones. Por lo tanto, se requiere una reconsideracin de los aspectos clave para evaluar la efectividad en promocin de la salud, abordando temas como: (a) qu cuenta como evidencia en qu contexto, (b) qu diseos de evaluacin abordan la naturaleza compleja de las intervenciones de promocin de la salud, (c) cmo pueden los resultados de una evaluacin en un contexto extrapolarse a otro contexto, (d) qu diseos de evaluacin son ms relevantes para los responsables de la toma de decisiones. La intencin de esta seccin, ms que describir los diferentes diseos de evaluacin, es tratar temas relacionados con las principales dicultades que se presentan al llevar a cabo la evaluacin de efectividad en promocin de la salud y tambin al seleccionar un diseo especco. Se espera que la reexin acerca de estos temas contribuya a la construccin de propuestas metodolgicas que satisfagan las expectativas de planicadores, implementadores, investigadores y responsables de la toma de decisiones.
Cuestiones clave en torno a la evaluacin de efectividad en promocin de la salud

Teniendo en cuenta lo que se ha mencionado acerca de las intervenciones de promocin de la salud y su efectividad, a continuacin se enumeran las cuestiones y preguntas ms relevantes en relacin con los enfoques evaluativos y la utilidad en la toma de decisiones:
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APNDICE 2 Evaluacin de intervenciones de promocin de la salud
1. Qu cuenta como evidencia, cundo, para quin y en qu contexto? La evidencia, segn Rychetnik (2004)vii, se define como hechos o testimonios que respaldan una conclusin, enunciado o creencia y algo que sirve como prueba. Se basa en la premisa de que las evaluaciones determinan si los efectos anticipados de una intervencin ocurren en la prctica y que identican los efectos no anticipados. La evidencia se ha considerado como un resultado de enfoques tanto de investigacin cuantitativa como cualitativa. Para McQueen (2000), evidencia por lo general se limita a datos cuantitativos derivados de grandes muestras y diseos experimentales aleatorizados, pero no captura la complejidad inherente de la promocin de la salud. Irena Madjar y Jo Ann Walton (2001)viii, por otro lado, abogan por una nocin amplia de evidencia, incluida la investigacin cualitativa, en la que las experiencias vividas (a travs de historias clnicas y relatos) aumenten el entendimiento del comportamiento humano, promuevan el pensamiento holstico y ofrezcan datos contextuales. Guba y otros (Guba & Lincoln, 1989; Stake, 1975; Stake y Abma, 2005),ix x xi xii consideran a la evaluacin responderte como una orientacin a la evaluacin que genera evidencia cualitativa acerca de la efectividad de programas. Segn la OMS, la evidencia es sensible al contextoxiii, y las polticas y decisiones deberan estar fundamentadas por evidencia de calidad que est contextualizada. Esto implica que la evidencia es plural y que la posibilidad de implementacin de la evidencia mundial aceptable debe triangularse con el conocimiento local. Esta cuestin plantea otros tipos de inquietudes. (a) Qu grado de normalizacin, utilidad y generalizacin se espera que tenga la evidencia de efectividad en promocin de la salud? (b) Debera la definicin de evidencia ser flexible y ajustada de acuerdo con el tipo de indagacin o el tipo de contexto en que se tomar la decisin? (c) Cmo puede la denicin de evidencia adaptarse al juicio de efectividad de intervenciones sociales complejas y las demandas de informacin por parte de los responsables de la toma de decisiones? Evidencia para qu y para quin: El lado poltico y tico de la evaluacin de efectividad ha sido planteado por Ray y otros,xiv formulando la pregunta quin determina qu cuenta como evidencia, los indicadores correctos y las normas adecuadas en la investigacin evaluativa de programas sanitarios?. La otra inquietud tiene que ver con la manera en que diferentes partes interesadas pueden llegar a un acuerdo sobre los criterios para establecer la efectividad de una intervencin que las benecia a cada una de ellas de modos diferentes.Ya es bien sabido que existen considerables diferencias acerca de la forma en que se mide la efectividad entre los encargados de implementar la intervencin, los que proporcionan el apoyo nanciero, el pblico y los responsables de la toma de decisiones. 2. Cmo pueden los diseos de evaluaciones representar la naturaleza compleja de las intervenciones de promocin de la salud? Cuando la evaluacin se define como un proceso que intenta determinar lo ms sistemtica y objetivamente posible la relevancia, la efectividad y el impacto de actividades a la luz de sus objetivos,xv no se estn abordando las interacciones entre contexto, proceso y resultados. La mayora de los enfoques de evaluacin en promocin de la salud no se ocupan de la complejidad de estos tipos de intervenciones y, por el contrario, los evaluadores simplifican las intervenciones, ajustndolas para que se adecuen y respondan a criterios establecidos de investigacin cuantitativa. Al hacer esto, distorsionan la realidad as como la utilidad de los resultados.
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En consecuencia, si bien existen dos dimensiones principales de efectividad en la evaluacin de las intervenciones de promocin de la salud una centrada en el impacto y los resultados; y la otra, en el proceso para mejorar la capacidad de accin de personas, instituciones y gobiernos, tambin es necesario tener en cuenta el contexto y la complejidad de la intervencin. Rychetnik (2004) alega que poner a prueba las hiptesis no es el objetivo de la investigacin de evaluacin y que debera hacerse todo lo que est al alcance para identificar la interaccin entre las variables estudiadas (factores de riesgo y condiciones que influyen en las intervenciones y sus efectos). As, una variable importante que debe incluirse en la evaluacin de efectividad es el proceso por el cual la iniciativa pudo lograr sus objetivos o producir efectos en el corto, mediano y largo plazo (Rootman, et al., 2001)xvi. Dada la naturaleza poltica y de gestin de la evaluacin, sta debera responder a las necesidades de informacin de diversos pblicos (ser inclusiva y participativa); centrarse en la utilizacin de resultados; ser un producto de sucesivos enfoques complementarios, conceptuales y metodolgicos; permitir la participacin de distintos pblicos en las diferentes etapas del proceso de evaluacin; y ser socialmente responsable, posibilitando la difusin y promocin de manera tal que se utilicen los resultados. 3. Cmo se pueden extrapolar los resultados de una evaluacin en un contexto a otro? Una cuestin que preocupa es la fidelidad con la que los protocolos de intervencin desarrollados en un contexto se llevan a la prctica en otro. Esta preocupacin es vlida, ya que es probable que exista cierto nivel ms all del cual las modificaciones y adaptaciones a un protocolo dan origen a un programa que ya no se asemeja al protocolo basado en la evidencia original y es posible que no sea efectivo. Una de las dicultades que con frecuencia se presentan cuando se selecciona el diseo para evaluar la efectividad en promocin de la salud es el equilibrio entre validez interna y validez externa. Tambin existen contradicciones entre los diseos cuantitativos que tradicionalmente se usan para la efectividad y las premisas que orientan la evaluacin de intervenciones en promocin de la salud. El contexto y su influencia tanto sobre la implementacin como sobre los resultados de la intervencin, la extrapolacin de los resultados (replicabilidad); el balance entre validez interna y externa; y el conflicto entre los principios y valores de la promocin de la salud y los criterios para clasificar la evidencia son algunos de los temas que deben analizarse cuando la intencin es extrapolar los resultados a poblaciones diferentes o ms amplias.
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Dado que las intervenciones de promocin de la salud se han considerado como una combinacin de desarrollo de capacidad, accin comunitaria y proceso poltico en pos de resultados que mejoren o mantengan la salud, sus evaluaciones deberan centrarse tanto en la evolucin y efectividad de este proceso como en sus efectos sobre la salud y el bienestar de las poblaciones. El estudio del proceso, adems de ofrecer informacin para reorientar los programas y las intervenciones, se convierte en el insumo ms importante para entender y explicar los hallazgos y para denir los requisitos para que las intervenciones surtan efecto. El desafo consiste en dar cuenta de la dinmica de los fenmenos sociales y desarrollar explicaciones de cmo y por qu se producen los cambios observados cuando una determinada intervencin se implementa en un contexto determinado.
Segn lo mencionado anteriormente, uno de los aspectos clave que se debe tener presente cuando se evalan intervenciones de mltiples objetivos y componentes, como la promocin de la salud, es el contexto en el cual se implementan y su naturaleza cambiante. El contexto afecta la implementacin satisfactoria de la intervencin as como la evaluacin de una intervencin de promocin de la salud. Los estudios de evaluacin han estado orientados y clasicados por diseos epidemiolgicos que enfatizan la precisin, la validez (interna) y la relevancia, mediante el uso de mtodos cuantitativos. La validez no se ha sometido a un anlisis minucioso a pesar del hecho de que los resultados de estos estudios son extrapolados a poblaciones ms grandes en diferentes escenarios. Este hecho ha sido reconocido por Riegelman R,Verme D, Rochon J, El-Mohandes A. (2002) quienes argumentan que no se ha hecho ningn esfuerzo por predecir el impacto de intervenciones mltiples en poblaciones en las que las condiciones dieren de la poblacin original del estudio. Una evaluacin adecuada produce informacin sobre la efectividad de las intervenciones en situaciones reales, sin desconocer la utilidad de la investigacin etiolgica obtenida en situaciones controladas, lo cual es necesario para respaldar la eficacia de la intervencin evaluada y para probar hiptesis. 4. Qu diseos de evaluacin son los ms relevantes para los responsables de la toma de decisiones? Para que la evaluacin contribuya a la asignacin eficiente de recursos, los resultados tienen que estar disponibles en el momento en que deben tomarse las decisiones. Se ha reconocido que la evidencia cientca es meramente uno entre varios criterios para establecer prioridades, dado el hecho de que las decisiones gubernamentales sobre intervenciones sociales responden a motivos de mercado (cliente-financiador) y polticos/ideolgicos (Carvalho A., Bodstein R., Hartz Z., Matida A. 2004). Los resultados de las evaluaciones con nes de gestin (Pawson 2002a)xviii se usan para asignar y reorientar recursos para intervenciones actuales y futuras. Si ste es el caso, slo cuando se consideran los puntos de vista de los responsables de la toma de decisiones a la hora de seleccionar los criterios de evaluacin ser ms probable que los resultados se apliquen a sus decisiones. La evaluacin debera incorporarse en el proceso de gestin para que los resultados puedan convertirse en accin. En ese sentido, la evaluacin no concluye con un informe, completa su ciclo cuando los resultados son considerados en las decisiones para mejorar el programa o decidir su nalizacin o prolongacin. Debido a estos problemas en torno a la evaluacin de intervenciones de promocin de la salud, en la siguiente seccin se describen los diseos clave para la evaluacin de efectividad en promocin de la salud.
Diseos clave para la evaluacin de efectividad en promocin de la salud

1. Encuadrar el problema para la evaluacin/alcance/nalidad Antes de emprender una evaluacin, es imprescindible denir en trminos prcticos qu intervencin se evaluar, el alcance de la evaluacin y su finalidad. No es una tarea sencilla debido a las diferencias en los intereses y las necesidades de informacin de las partes interesadas (profesionales, responsables de la toma de decisiones, nanciadores, clientes y la sociedad en su conjunto).
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La respuesta a preguntas como, por ejemplo, qu queremos saber, qu informacin esperamos obtener con la evaluacin, por qu motivo evaluamos, qu haremos con los resultados y quin necesita la evaluacin, sern de enorme utilidad para denir el diseo de evaluacin ms adecuado. Es probable que existan diferencias entre lo que quieren saber los encargados de implementar la intervencin y lo que necesitan saber los que proporcionan apoyo nanciero, interesados en extenderla o repetirla. Los implementadores podran estar ms interesados en el desempeo de un programa y en entender los factores que influyen en la implementacin para introducir ajustes, mientras que los nanciadores y los responsables de la toma de decisiones quizs estn ms interesados en conocer los resultados y qu grupos se benecian en relacin con la inversin. Para los encargados de implementar el programa no alcanza y es algo contraproducente esperar hasta el final de la intervencin para evaluar los resultados, por lo que los resultados intermedios y los datos cualitativos constituyen un buen aporte para las decisiones concernientes a la orientacin del programa. Para los financiadores y los planificadores, probablemente los resultados intermedios, los datos cualitativos y las percepciones centradas en el proceso poltico no constituyan evidencia de xito y, por ende, esta informacin es insuciente para respaldar sus decisiones. 2. Evaluacin de resultados/indicadores La evaluacin de efectividad en promocin de la salud incluye al menos dos categoras de resultados: la primera es la capacidad de la sociedad para cambiar las condiciones de salud y los determinantes socioambientales de la salud; y la segunda, el impacto y los efectos de estos cambios en la salud de la poblacin. La primera categora responde ms a las preguntas de Cmo y Por qu suceden cosas y se centra ms en el proceso para crear esta capacidad. Los aspectos relacionados con el ciclo de vida de la intervencin, los puntos fuertes y las limitaciones que inuencian el proceso, la colaboracin intersectorial, la formacin de asociaciones, la participacin de la comunidad, la cohesin social, el grado de participacin social en la toma de decisiones, el equilibrio de las relaciones de poder, las relaciones entre actores, las cuestiones relacionadas con la sustentabilidad, el contexto que favoreci los cambios y el desempeo de la intervencin podran ser todos objetivos de la evaluacin. Esta capacidad para actuar puede conducir a impactos inesperados, de largo plazo, como un cambio en los valores de la comunidad o la creacin de una nueva poltica o un cambio poltico. La segunda categora de resultados de la evaluacin se refiere al impacto y los efectos de la intervencin de conformidad con los objetivos definidos. Interesa saber si la intervencin surti efecto y si pudo alcanzar los objetivos para los que fue creada. Responde a las preguntas: qu cambios, cuntos cambios y si dichos cambios se deben a la intervencin. Estos resultados pueden medirse
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Rychetnik (2004) arma que encuadrar el problema es la manera en que diferentes personas denen, presentan y examinan un problema especfico. Cmo se encuadra un problema determina las preguntas de investigacin que se formulan y el tipo de evidencia que surge como consecuencia. Tambin reconoci que los encuadres generalmente estn vinculados a perspectivas disciplinarias, ideologas o contextos histricos o polticos especficos. El tema aqu es cmo asegurar un alto grado de participacin de aquellos que deberan intervenir en la denicin del problema y la pregunta de investigacin, y cmo descubrir sus intereses, ideologas y verdaderas intenciones para apoyar una evaluacin.
mediante indicadores de los resultados obtenidos inmediatamente, en el plazo intermedio y en el largo plazo, siguiendo los lineamientos de un modelo lgico de intervencin. Este modelo analiza los cambios en mortalidad, morbilidad, factores de riesgo del comportamiento, equidad, empleo, ingresos, etc. (esencialmente, cambios en el estado de salud y determinantes sociales de la salud). Si bien las dos categoras estudiadas responden a diferentes intereses y nalidades, son complementarias y permiten que la evaluacin de efectividad no se circunscriba nicamente al anlisis de la signicancia estadstica. Dado que la promocin de la salud trata con una amplia variedad de resultados, entre ellos, cambios en los comportamientos y los determinantes sociales de las salud y los principios y valores (como la equidad), la seleccin de indicadores debera considerar la sinergia de mltiples estrategias para abordar una nica cuestin, el momento de la intervencin, el contexto sociopoltico y cultural en el que se realizar la evaluacin y la intencin de usar los resultados de la evaluacin (los tipos de decisiones que se tomarn). Existen muchas listas de indicadores posibles que se ajustan a diferentes clases de objetivos en diferentes mbitos (consultar el Manual de recursos para evaluaciones participativas de la OPS). Los indicadores pueden desarrollarse sobre la base de la definicin operativa de efectividad o de un modelo lgico que establezca las conexiones entre objetivos, actividades y resultados intermedios y nales. Cada tipo de indicador usar enfoques de evaluacin, recoleccin de datos y mtodos diferentes pero complementarios. Es importante destacar que, segn el nivel de investigacin que se haya realizado sobre las variables estudiadas, podra haber conexiones ms o menos slidas entre los resultados intermedios y los finales y ms o menos comprensin sobre los procesos de implementacin. Las consecuencias de las intervenciones de promocin de la salud trascienden los objetivos iniciales y resultados al formar infraestructura y experiencia comunitaria para intervenir y abordar problemas sociales. 3. Balances entre evidencia cientca y evidencia para la toma de decisiones Se ha reconocido que la evaluacin con nes cientcos es fundamentalmente diferente de la evaluacin para la toma de decisiones (Dowie 2001). Las normas para decidir si algo es verdadero son bastantes diferentes de aquellas apropiadas para elegir entre acciones alternativas. La consideracin del contexto en el que se implementarn las recomendaciones ofrecidas por la evaluacin (y las implicaciones de dicha implementacin) inevitablemente suscita inquietudes de interpretacin que no emergen cuando los resmenes de evidencias se consideran por separado. Esto puede generar desacuerdo respecto de las recomendaciones, cumplimiento deficiente de las directrices aun cuando estn basadas en la evidencia, o directrices encontradas sobre el mismo tema de diferentes organizaciones. Adems, los criterios para juzgar la calidad de la evidencia en la investigacin cientfica no son necesariamente los ms aptos para producir informacin precisa, vlida, relevante y til para la toma de decisiones en intervenciones de promocin de la salud. (WHO, 2001; Susser, 1994)xix. Entonces ser necesario equilibrar la jerarqua de calidad de la evidencia con la factibilidad de lograrla y la viabilidad poltica de usar los resultados.
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La Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud (UIPES), la OPS y otros organismos internacionales, han reconocido que no existe un mtodo nico para evaluar la efectividad en promocin de la salud (REFS). La evidencia de efectividad en promocin de la salud puede obtenerse de investigaciones epidemiolgicas, conductuales, sociales y de otra ndole que describan la existencia de relaciones entre los resultados a corto plazo de la intervencin y los impactos a ms largo plazo en personas, poblaciones y determinantes de la salud. Otros aspectos que influyen en el diseo del estudio son la disponibilidad de recursos tcnicos y nancieros, fuentes conables de informacin, los requisitos de los patrocinadores y planicadores, el grado de posibilidad de respuesta a las preguntas de investigacin y las decisiones que se tomarn con los resultados de la evaluacin. El proceso de evaluacin se compone de una serie de actividades interrelacionadas, independientes pero complementarias, que intentan responder a diferentes interrogantes para establecer una jerarqua progresiva de la evidencia. Para que sea viable, la evaluacin tiene que incorporar en su diseo formas eficientes y fiables de obtener informacin, mediante la utilizacin de fuentes existentes y la creacin de nuevas opciones para responder a la complejidad. Los resultados del estudio podran complementarse con datos de diferentes fuentes, como sistemas de vigilancia, estadsticas vitales, datos socioeconmicos ociales, relatos e informes, informes de progreso de los proyectos comunitarios, informes de vigilancia y evaluacin, observaciones epidemiolgicas y sociales, entre otros. 4. Diseos de evaluacin en la promocin de la salud Los diseos de evaluacin en promocin de la salud tienen que ser innovadores para hacer frente a la dificultad de establecer relaciones causales en intervenciones interdisciplinarias, complejas y de mltiples objetivos. Los diseos metodolgicos deberan variar segn las preguntas que tienen que responderse, pero la evidencia de la efectividad debera ser considerada como parte de las mediciones continuas que tienen en cuenta la fundamentacin terica de la intervencin, el proceso para implementarla, el impacto y los resultados, y el contexto social en el que la intervencin se desarrolla. Los criterios para establecer asociaciones causales estn bien establecidos; la mayora de ellos se relacionan con el diseo del estudio, la fuente y la calidad de los datos, la representatividad de la muestra del estudio, la seleccin de los grupos control, la precisin y confiabilidad de los instrumentos de medicin, la cuantificacin de la magnitud de la asociacin, el control de confusin de las asociaciones, entre otros. Sin embargo, los aspectos asociados con la complejidad de la intervencin que se evala estn ausentes o no han recibido la suciente atencin.
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Los evaluadores se encuentran ante situaciones conflictivas en las que tienen que decidir sobre el diseo adecuado de evaluacin para producir informacin vlida, til, oportuna y relevante respecto de la efectividad de una intervencin. Diferentes factores introducen complejidad a la decisin. Entre ellos, estn el balance entre los criterios deseados de precisin y exactitud de la informacin y los principios ticos; la evidencia de la efectividad frente a la evidencia de rentabilidad social; intereses y expectativas contrapuestos entre responsables de la toma de decisiones, implementadores, investigadores y dirigentes de la comunidad y el hecho de que los diseos ms conables no son necesariamente los ms apropiados para las intervenciones de promocin de la salud.
Es una argumentacin reconocida que la evaluacin en promocin de la salud debera incorporar anlisis contextuales o multiniveles y modelos tericos del agente causal de enfermedad que abarquen los distintos niveles y expliquen de qu manera interactan las variables del nivel grupal e individual. Hacer caso omiso del papel que cumplen las variables de grupo o de macronivel puede conducir a un entendimiento incompleto de los determinantes de la salud.xx Se ha reconocido la ausencia de instrumentos prcticos para medir el cambio de comportamientoxxi, as como el hecho de que no debe dependerse de ningn modelo o mtodo nico durante la actividad de evaluacin. En cambio, es conveniente usar un enfoque que triangule los productos de distintos modelos para lograr una evaluacin slida de diseos contrapuestosxxii. En promocin de la salud se necesitan diseos de estudio que no slo identifiquen y midan los cambios sanitarios y sociales, sino que tambin revelen y ayuden a entender las relaciones dinmicas entre contextos y resultados; las interacciones entre las dimensiones de estudio; los factores que influyen en la implementacin; la dinmica de cambio y resultados desde las perspectivas de los implementadores y los clientes, entre otros.Todo diseo de evaluacin en promocin de la salud debera ser flexible, adaptable, til y prctico. La evaluacin es reconocida como un proceso sistemtico que desglosa sus elementos constituyentes a los efectos de observacin, descripcin, relacin y valoracin, pero que luego los integra en el anlisis. En esta seccin, se incluye una descripcin breve de un par de diseos y mtodos disponibles, y se destaca la contribucin de cada uno de ellos para evaluar y entender los logros de la promocin de la salud en el mundo real. Sistematizacin (o la documentacin sistemtica de experiencias y proyectos, y la reflexin sobre ellos) y otros diseos cualitativos Si se reconoce la naturaleza cambiante de las intervenciones de promocin de la salud, el diseo de evaluacin debera tomar en cuenta esta caracterstica y, lo que es ms importante, exponer de forma explcita sus justificativos. Para lograrlo, se necesita un proceso permanente de documentacin y reflexin sobre la experiencia. El enfoque de sistematizacinxxiii y el enfoque de evaluacin realistaxxiv, entre otros diseos cualitativos, son ejemplos de este tipo de estudio. La sistematizacin ha sido considerada una herramienta poderosa para entender el fenmeno social.xxv xxvi xxvii Se la ha definido como un ejercicio sistemtico, permanente y tcnico para develar cambios en el diseo del protocolo, en la implementacin de las intervenciones y los beneficios para diferentes grupos. (Eizaguirre et al, 2004; Francke y Morgan, 1995; Gobierno de Chile, 2004) La sistematizacin proporciona informacin para entender el proceso y la evolucin de la intervencin y, lo que es ms importante, explicita los factores que influencian los cambios, para poder definir claramente qu significa la intervencin en la prctica. Mediante un proceso participativo, recoge percepciones, intereses, contribuciones e ideas de asociados, partes interesadas, personal y clientes implicados en la intervencin, y brinda informacin para entender y dar signicancia a las asociaciones estadsticas. Los mtodos para documentar y sistematizar las intervenciones son muy participativos e incorporan la produccin de conocimiento por parte de diferentes interesados y beneficiarios, incluidas personas legas. El conocimiento lego puede ser difcil de acceder y sintetizar, y jar la atencin en las formas cuantitativas de la evidencia puede llevar a los responsables de la toma de decisiones a subvalorar el conocimiento lego que se deriva de narrativas y relatos (Rychetnik, 2004). Finalmente,
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Este enfoque de evaluacin realista intenta dar cuenta de la dinmica de los fenmenos sociales y desarrollar microteoras como mejores explicaciones de cmo y por qu se producen los cambios observados cuando una determinada intervencin se implementa en un contexto determinado. Explora las relaciones dinmicas entre el contexto, la intervencin (o mecanismo) y los resultados en toda una serie de instancias en las que el mismo tipo de intervencin se implementa en contextos diferentesxxviii. Las medidas pueden ser cualitativas o cuantitativas y todos los aspectos del contexto, el proceso de intervencin y los resultados deben documentarse. Segn Pawson (2002), la evaluacin realista apunta fundamentalmente a los mecanismos que sustentan programas con mayor complejidad en sus respectivos contextos. Diseos ecolgicos Los estudios ecolgicos consisten en encuestas transversales cuya unidad de anlisis son poblaciones o grupos. Estos estudios se relacionan con la frecuencia de ciertas caractersticas poblacionales con los resultados de una intervencin por reas geogrficas. Los individuos estudiados no se consideran organismos individuales sino miembros de comunidades en un contexto social y geogrco (Jekel, Elmore y Katz; 1966).xxix Kelsey,Thompson y Evans (1986)xxx sealaron que el estudio ecolgico es ms apropiado en aquellos casos en los que existe inters en los procesos sociales y culturales generalizados. Se ha sugerido que la principal justificacin para el enfoque ecolgico es estudiar la salud en un contexto ambiental, examinando la salud de un grupo o comunidad ms all de la salud de sus miembros individuales (Susser, 1994). Por lo general, los estudios ecolgicos se usan para la planificacin sanitaria, aunque en algunos casos pueden usarse en una investigacin etiolgica, principalmente para investigar factores de riesgo de enfermedad que tienen una duracin prolongada y que no son muy frecuentes (Kelsey, Thompson y Evans; 1986). Segn Jekel, Elmore y Katz (1966), se puede recurrir a las encuestas repetidas para determinar los cambios en los factores de riesgo y los cambios en la frecuencia de enfermedad en las poblaciones a travs del tiempo. Estos estudios tambin podran permitir la medicin de mltiples efectos de una intervencin nica y pueden utilizarse para calcular el riesgo atribuible a la poblacin, que es una de las medidas ms importantes de asociacin en salud pblica para estimar el cambio en la cantidad de riesgo que puede atribuirse a la intervencin. Dos aspectos contribuirn a mejorar la calidad de la evidencia cuando se utilicen estos tipos de estudios para evaluar la efectividad de las intervenciones de promocin de la salud: en primer lugar, diversas mediciones podran usarse con el paso del tiempo para identicar tendencias (p. ej., informacin de los sistemas de vigilancia); y, en segundo lugar, se podran establecer mtodos para vigilar sistemticamente la implementacin de la intervencin a fin de explicar los factores que inuencian tanto la implementacin como los resultados. Al aplicar los dos requisitos anteriores, se podra capturar y cualificar el proceso de implementacin de la intervencin, y tambin medir la frecuencia y magnitud de los cambios, en respuesta a los principales obstculos a los estudios transversales (su incapacidad para determinar asociaciones
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la sistematizacin ayuda a evitar los errores de tipo 3 cuando se evala una intervencin que no se ha implementado adecuadamente.
entre intervencin y resultados, ignorando si la intervencin precede al efecto, y la dificultad para controlar los posibles factores de confusin). Segn lo sugerido anteriormente, la asociacin entre resultados y efectos de una intervencin debera explicarse no slo a travs de la solidez de las asociaciones estadsticas, sino tambin reforzarse a travs de asociaciones lgicas y encomiables identicadas por la sistematizacin de la experiencia.
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APNDICE 3 CASO PRCTICO 1/ La evaluacin econmica del sistema de vigilancia de factores de riesgo del comportamiento en escolares y adolescentes (SIVEA)
xii Stake, R. E. (1975).To evaluate an arts program. In R. E. Stake (Ed.), Evaluating the arts in edu-
xxvii Francke M. Morgan M.L. La Sistematizacin: Apuesta por la generacin de conocimientos a partir de las experiencias de promocin. Materiales Didcticos No 1, Escuela para el Desarrollo, Lima 1995. xxviii Gobierno de Chile. Programa Orgenes. 2004. Estudio sistematizacin participativa de experiencias de salud intercultural en las comunidades Mapuche y establecimientos de salud existentes en las comunas focalizadas por el programa desarrollo integral de comunidades indgenas. xxix Pawson R,Tilley N. Realist Evaluation. London: Sage, 1997; Pawson R. 2002a Evidence-based policy: in search of a method. Evaluation; 8: 157-181. Pawson R. 2002b Evidence-based policy: the promise of realist synthesis. Evaluation; 8: 340-358. xxx Jekel, J; Elmore, J and Katz, D. (1966) Epidemiology Biostatics and Preventive Medicine.WB Saunders Company, pp 11, 67.
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Antecedentes del caso prctico

Las escuelas son mbitos propicios para aplicar y fortalecer los programas de promocin de la salud. En Colombia, se supone que la estrategia de promocin de la salud Escuelas Saludables, se implementa en todas las escuelas del pas, con el apoyo del gobierno nacional y los gobiernos regionales. La estrategia Escuelas Saludables aborda los problemas de salud de los escolares a travs de la participacin de diferentes sectores, instituciones y organizaciones sociales interesadas en este objetivo (Repblica de Colombia, 1998). No obstante, la implementacin no se est llevando a cabo de acuerdo con el plan. En parte, esto se debe a que el sector de la educacin no se ha identificado con la estrategia, ya que considera que las Escuelas Saludables son responsabilidad del sector de salud solamente (CEDETES, 2003). El progreso se complica an ms debido a la falta de informacin para vigilar, evaluar, desarrollar planes de accin y apoyar las decisiones relacionadas con los problemas principales de la poblacin en edad escolar. En respuesta a estos problemas, la Secretara de Salud Pblica del municipio de Cali, y el centro de investigaciones CEDETES de la Universidad del Valle, con el apoyo del Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa, Colciencias, iniciaron un proyecto con el objetivo de cambiar los factores de riesgo que afectan a los estudiantes y mejorar la estrategia Escuelas Saludables mediante la aplicacin del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento en Escolares y Adolescentes, llamado SIVEA. SIVEA es un sistema basado en la escuela, destinado a producir, analizar, interpretar y utilizar informacin sobre los factores de riesgo del comportamiento que afectan la salud de nios en edad escolar y adolescentes. El sistema SIVEA relaciona los datos de vigilancia con acciones de promocin de la salud y utiliza la prevalencia de los factores de riesgo como puntos de acceso para vigilar, evaluar y planificar las intervenciones. Basado en la escuela significa que el sistema se implementa en la escuela, y los datos son producidos y utilizados por la poblacin escolar. sta es la caracterstica principal que distingue a SIVEA de otras intervenciones de la salud pblica con el mismo objetivo. La iniciativa SIVEA se adapta a la estrategia Escuelas Saludables. Adems de abordar los factores de riesgo asociados con los problemas de salud que padecen nios y adolescentes, la iniciativa SIVEA tiene tres objetivos: (1) desarrollar capacidad en las escuelas para influir en el comportamiento de los adolescentes y estimularlos para que adopten hbitos saludables, (2) ayudar a las escuelas a crear y mantener entornos psicosociales que conduzcan al desarrollo armnico de la comunidad escolar, y (3) ayudar en el desarrollo de intervenciones institucionales y municipales que tengan el objetivo de incidir en los determinantes de la salud y las polticas pblicas mediante la organizacin de actividades intersectoriales.
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APNDICE 3 Caso Prctico 1/ La evaluacin econmica del sistema de vigilancia de factores de riesgo del comportamiento en escolares y adolescentes (SIVEA)
Las metas de SIVEA son: (i) detectar los factores de riesgo que afectan la salud de la poblacin escolar; (ii) proporcionar normas para las polticas y las intervenciones; (iii) desarrollar capacidad en la comunidad escolar (estudiantes, maestros y padres) para intervenir en los factores de riesgo que afectan su salud y su bienestar; (iv) vigilar y evaluar programas; mejorar la importancia y la calidad de las intervenciones de salud; promover la planificacin y la coordinacin intersectorial; (v) promover alianzas estratgicas para la salud y la calidad de vida; y (vi) apoyar la creacin y el refuerzo de redes sociales. La efectividad de SIVEA fue evaluada en dos ocasiones posteriores: la primera evaluacin tuvo lugar despus de su implementacin en el municipio de Cali y cubri cuatro escuelas y 1.500 nios (CEDETES, 1999); y la segunda en el municipio de La Cumbre mediante un diseo de antes y despus, y observ las tendencias de los factores de riesgo del comportamiento (CEDETES, 2004). En estas evaluaciones, se utilizaron dos tipos de indicadores: intermedios y nales. El primer tipo se reere al proceso de desarrollar capacidad y el segundo a las tendencias en los cambios porcentuales de los factores de riesgo. En ambas evaluaciones, SIVEA mostr logros importantes (de Salazar 2005). El componente econmico fue agregado a la evaluacin de SIVEA. La naturaleza retrospectiva de la evaluacin econmica signific que se deba realizar una comparacin con cualquier dato que estuviera disponible y que se deban establecer varias transigencias como resultado. A continuacin se encuentra un informe de la evaluacin econmica, que ilustra el uso en la vida real de las tcnicas descritas en esta gua.
Paso 1: El contexto de la decisin y la perspectiva analtica

El municipio de La Cumbre se encuentra en la parte sur del departamento del Valle del Cauca y cuenta con una poblacin de 10.934 personas, de las cuales alrededor de 2.161 (el 20%) son nios en edad escolar. Un tercio de la poblacin (3.111 personas) no tiene las necesidades bsicas satisfechas y cerca del 40% (4.134 personas) depende de un seguro de salud subsidiado. El cargo de Alcalde tiene poder ejecutivo. Junto con las autoridades de salud, educacin y planificacin, el Alcalde toma decisiones, pero stas deben ser aprobadas por el Concejo Municipal, que tiene poder legislativo. Los recursos del pueblo son muy limitados, y los graves problemas fiscales han reducido la inversin pblica y han dado como resultado el desafo de encontrar financiacin no gubernamental para programas sociales. Segn la nueva legislacin nacional, las escuelas de la regin tuvieron que reorganizarse en grupos de alrededor de 5 a 10 escuelas, denominadas Instituciones educativas. El gobierno municipal y el gobierno estatal tambin deseaban mejorar el desempeo de cada escuela y, por esta razn, prestaron apoyo financiero para la implementacin de SIVEA. Los docentes tambin apoyaron la iniciativa, ya que tenan conciencia del aporte que este programa podra suponer para su labor y para la comunidad escolar en general. Una demostracin exitosa de la estrategia Escuelas Saludables se consider una buena manera de obtener ms apoyo de las autoridades locales y el gobierno central, y de aumentar la conciencia de la comunidad acerca de los riesgos para la salud que sus nios y adolescentes enfrentan.
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La poblacin objetivo para la intervencin SIVEA estaba compuesta por adolescentes en los grados 6 a 11 de la escuela Simn Bolvar y la comunidad educativa (docentes y padres) del rea urbana de La Cumbre-Valle. La escuela Simn Bolvar tena aproximadamente el 40% de la poblacin escolar de La Cumbre. Contaba con 1.322 estudiantes en siete predios, de las cuales cuatro se encontraban en reas urbanas y tres en reas rurales. En los grados 6, 7 y 8 haba 308 nios; la mayora de ellos (292) perteneca a las clases sociales ms bajas. De este grupo, el 60% viva en reas rurales. La escuela contaba con 52 maestros, de los cuales el 70% tena ttulos en educacin y el resto estaba formado por tcnicos y profesionales interesados en el campo de la educacin. Aproximadamente el 30% de los maestros tena entre 25 y 35 aos. La mayora de los dems tena entre 35 y 45 aos, y muy pocos maestros eran mayores de 45. El tiempo que haban estado empleados en la escuela oscilaba entre uno y nueve aos. El 60% del cuerpo docente estaba formado por mujeres.
Paso 2: Las cuestiones a considerar

Ya se ha demostrado la efectividad de SIVEA en trminos de promover la capacidad en la escuela y de cambiar los factores de riesgo del comportamiento (De Salazar, 2005). No obstante, los responsables de la toma de decisiones y docentes seguan con la inquietud sobre cunto tendran que invertir para mejorar los logros de la estrategia Escuelas Saludables con SIVEA. La evaluacin econmica se propuso calcular los costos de la estrategia SIVEA y combinar esta informacin con los datos de efectividad, de manera que los diseadores de polticas pudieran decidir si las ganancias que se obtenan justicaban inversiones adicionales. Por lo tanto, la pregunta que se abord fue: SIVEA mejora los logros de la estrategia Escuelas Saludables de manera suciente como para justicar los costos adicionales asociados con su implementacin?
Paso 3: Las opciones que se consideraron

Se deban comparar dos opciones: el enfoque Escuelas Saludables ms SIVEA y el enfoque Escuelas Saludables sin SIVEA. El sistema SIVEA fue implementado en slo una escuela en el municipio de La Cumbre (Simn Bolvar). Es necesario observar que, como la evaluacin fue retrospectiva, no hubo un grupo de control formal. En cambio, se realiz un clculo de lo que habra sucedido en la escuela Simn Bolvar si slo se hubiera implementado la estrategia Escuelas Saludables sin SIVEA. La informacin se obtuvo de diversas fuentes, pero ninguna result completamente satisfactoria. Esto incluy una evaluacin de antes y despus de los cambios en los comportamientos
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La evaluacin econmica abord las necesidades de los responsables de la toma de decisiones en las instituciones y organismos con el poder tcnico y poltico para decidir si la intervencin SIVEA deba continuar y si deba ser ampliada para incluir otras escuelas en el pueblo, la regin y el pas. Los resultados de la evaluacin tambin fueron de inters para la comunidad escolar de La Cumbre (padres, maestros y estudiantes) y para otros actores en los sectores de la salud, educacin, recreacin, cultura y administracin o cualquier otro sector que influya en las circunstancias que afectan la calidad de vida de la poblacin adolescente. La perspectiva adoptada para esta evaluacin econmica fue la del sector pblico: se debe apoyar la estrategia Escuelas Saludables.
de riesgo de los estudiantes en la escuela Simn Bolvar, ms un clculo agrupado de los recursos necesarios para implementar el enfoque Escuelas Saludables en todas las escuelas de la regin. La intervencin: Enfoque Escuelas Saludables, ms SIVEA SIVEA es fundamentalmente un sistema de vigilancia; su caracterstica principal es su vinculacin con los programas de promocin de la salud y la participacin de la comunidad escolar en la produccin y el uso de la informacin. De este modo, el sistema de vigilancia puede contribuir al cambio social. La implementacin de SIVEA consisti en dos fases. La primera fase incluy actividades educativas y motivacionales para desarrollar capacidad en la comunidad escolar a n de obtener, procesar, analizar e interpretar datos, y difundir los resultados como un proceso permanente. La segunda fase analiz cmo utilizar la informacin. Esto incluy actividades de promocin y la planificacin e implementacin participativa de proyectos para reducir los factores de riesgo y orientar la poltica pblica. La intervencin fue repetitiva y las dos fases se siguieron una a otra en ciclos con fases intermedias para la evaluacin. El comparador: Enfoque Escuelas Saludables sin SIVEA La implementacin de la estrategia bsica Escuelas Saludables en La Cumbre consisti solamente en un paquete de actividades orientadas a convertir la escuela en un lugar amigable, donde los nios pudieran aprovechar mejor su tiempo libre y practicar un estilo de vida saludable. Se realiz una sesin de una semana para planificar actividades como vacaciones saludables, visitas al campo y otras actividades para disfrutar del tiempo libre.Todas las actividades estaban apoyadas por un docentecoordinador, asignado por el director de la escuela y remunerado con los recursos de la escuela.
Paso 4: Identicacin, medicin y valoracin de los costos

Identicacin de los recursos Dado que todas las escuelas estaban implementando la iniciativa Escuelas Saludables, si se hubiera deseado, simplemente se podran haber identicado los recursos adicionales necesarios para agregar el componente SIVEA al elemento comn. Esto ha proporcionado un anlisis parcial del costo de la estrategia Escuelas Saludables + SIVEA, pero no habra sido suciente para responder a la pregunta planteada por el equipo de evaluacin. No obstante, los resultados seran de uso limitado para otros, especialmente los que estaban tratando de decidir si implementar la iniciativa Escuelas Saludables en primer lugar. Por lo tanto, a continuacin se presenta una evaluacin integral que tambin incluye un clculo de los costos de la iniciativa Escuelas Saludables. Esto aument el trabajo del equipo de evaluacin, pero proporcion informacin adicional que podra resultar til para usuarios de las pruebas en un futuro. Los recursos necesarios para implementar la iniciativa Escuelas Saludables incluan el tiempo del personal y los materiales para planificar, ejecutar, evaluar y difundir los resultados de la estrategia. Los estudiantes tambin participaron en todas las fases excepto la de planicacin, mientras que los padres prestaron su tiempo para las fases de implementacin y evaluacin. La opcin Escuelas Saludables ms SIVEA requiri estos recursos y otros ms. Aqu el tiempo del personal fue necesario para obtener y difundir los datos sobre los factores de riesgo, para analizar y difundir los resultados, y para disear e implementar planes posteriores. Los estudiantes, los padres
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Fase de capacitacin y concienciacin Mdulos: 21 guas para implementar el sistema de vigilancia Seis talleres para estudiantes y personal de 4 horas de duracin cada uno Un facilitador para cada taller Materiales asociados con cada taller (papel, lapiceras, proyector, etc.) Dos reuniones para estudiantes y personal de 4 horas de duracin cada una Salas para las reuniones y los talleres Recopilacin de datos Cinco talleres para estudiantes y personal de 4 horas de duracin cada uno Un facilitador para cada uno de los cinco talleres Materiales para la encuesta Administracin de la encuesta Salas para los talleres Procesamiento de datos Cuatro talleres para estudiantes y personal de 4 horas de duracin cada uno Un facilitador para cada taller Materiales Dos reuniones de 4 horas de duracin promedio cada una Servicios de tecnologa de la informacin para crear una base de datos y realizar el anlisis preliminar de los datos Salas para las reuniones y los talleres Anlisis e interpretacin de datos Seis talleres para estudiantes y personal de 4 horas de duracin promedio cada uno Un facilitador para cada taller Materiales asociados Tres reuniones adicionales para estudiantes y personal de 2 horas de duracin cada una Salas para las reuniones y los talleres Fase de comunicacin y difusin Tres talleres para estudiantes y personal Un facilitador para cada taller Materiales asociados Una reunin adicional para estudiantes y personal Salas para las reuniones y los talleres Uso de la informacin Cuatro talleres para estudiantes y personal Un facilitador para cada taller Materiales asociados Una reunin adicional para estudiantes y personal de 4 horas de duracin Salas para las reuniones y los talleres
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y el personal participaron en el proceso SIVEA a travs de una serie de talleres asociados con las diferentes etapas de la intervencin (educacin inicial, recoleccin de datos, procesamiento de la informacin, anlisis, difusin e intervencin). Los recursos adicionales incluyeron los materiales para cada uno de estos talleres y el tiempo del personal asociado con la facilitacin de los talleres.
Medicin de los cambios en el uso de recursos La cantidad necesaria de cada recurso para las intervenciones Escuelas Saludables y Escuelas Saludables ms SIVEA se muestra en las tablas a continuacin. La informacin sobre la cantidad de recursos necesarios para implementar el enfoque Escuelas Saludables se recopil de diversas fuentes, inclusive de un clculo agrupado de los recursos utilizados en todo el sistema escolar. Para obtener una estimacin de lo que habra costado implementar solamente la intervencin Escuelas Saludables en la escuela Simn Bolvar fue necesario realizar ajustes para el clculo agrupado.
TABLA A3.1/ Recursos requeridos por la estrategia Escuelas Saludables
UNIDADES RECURSO Tiempo de los maestros Horas Tiempo de los estudiantes Horas Tiempo de los padres Horas Papel Resmas Impresiones Unidad Lapiceros Nmero Papel peridico Pginas CD Nmero Discos de computacin Cajas Sujeta papeles, etc. Cajas Tiempo de computadora Horas Salas de reuniones Horas Planicacin 507 6 200 8 24 10 FASE DE LA INTERVENCIN Implementacin 1.783 6.097 366 6 200 100 140 5 160 30 Evaluacin 168 186 73 2 100 4 2 80 4 Comunicacin 96 1.480 2 300 24 40 2 80 2 TOTAL 2,554 7.763 439 16 1.100 132 180 6 2 5 344 46
TABLA A3.2/
Recursos necesarios en cada fase de la intervencin SIVEA

UNIDADES FASE DE LA INTERVENCIN SIVEA Capacitacin Horas Horas 1.728 Horas Horas Horas Nmero Resmas Unidad Nmero Nmero Pginas Nmero Cajas Cajas Nmero Horas Nmero Nmero Nmero Nmero Horas 48 7.930 440 21 6 200 24 40 120 32 300 300 300 300 28 Recopilacin Procesamiento Anlisis de de datos de datos los datos 240 64 40 2.080 6 200 332 80 40 1.760 16 40 48 2.490 2 200 40 40 16 4 2 160 30 2,392 40 40 390 3.170 2 200 56 40 2 160 32 280 2 200 56 40 14 72 400 5 200 32 40 150 20 Comunicacin 1,456 Uso 832 TOTAL 8.464 56 144 264 16.350 440 21 23 1.200 540 280 326 4 4 8 20 320 300 300 300 300 124
RECURSO Tiempo de los maestros Soporte tcnico (Epi) Soporte tcnico (Estadsticas) Facilitacin Tiempo de los estudiantes Tiempo de los padres Guas de los mdulos Papel Impresiones Lapiceros y lpices Gastos generales Papel peridico CD Discos de computacin Sujetapapeles, etc. Sobres Tiempo de computadora Formularios para las encuestas Formularios para las respuestas Formularios de consentimiento Folleto informativo Salas de reuniones
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Es necesario observar que no se emplearon maestros adicionales para implementar la intervencin SIVEA. Al utilizar los costos salariales para estimar el tiempo que los maestros prestan a las intervenciones Escuelas Saludables y SIVEA, se asumi en forma efectiva que, de otro modo, los maestros que participaron en actividades relacionadas con SIVEA habran participado en forma productiva en algo ms. Es decir, se utilizaron los salarios para calcular el costo de oportunidad del tiempo de los maestros, no el costo nanciero para las autoridades educativas.Tambin es posible que SIVEA haya aprovechado de manera ms eficiente el tiempo del personal al aprovechar perodos de poca actividad durante el da escolar. En este caso, el uso de las tasas salariales para calcular el insumo de los maestros en SIVEA sobredimension el costo de oportunidad de la intervencin. Esto es algo que se debe explorar en el anlisis de sensibilidad. Las funciones de facilitador, de experto profesional necesario para disear y analizar la encuesta de los factores de riesgo, y de soporte tcnico, inclusive soporte de tecnologas de la informacin, fueron llevados a cabo por personal de la investigacin y no acarrearon costos financieros para la escuela. No obstante, fueron partes fundamentales de la intervencin. No fueron parte de la investigacin. Por lo tanto, las otras escuelas que contemplaban implementar SIVEA deban obtener esos recursos de algn lugar. En el clculo del costo econmico, se utiliz el salario habitual para estos cargos ($45.000 pesos colombianos para el facilitador y experto profesional y $25.000 pesos colombianos para el soporte tcnico y de tecnologas de informacin). El tiempo al que los padres renuncian para participar en la estrategia Escuelas Saludables plante una cuestin interesante asociada con el clculo de costos econmicos. Este tiempo fue ofrecido en forma voluntaria por los padres y no represent ningn costo financiero para la escuela. No obstante, s tiene un costo de oportunidad desde el momento en que los padres pueden hacer otras cosas con su tiempo. Existen diversas opiniones sobre la mejor manera de calcular el valor del tiempo voluntario en una evaluacin econmica. En un extremo, se podra utilizar el salario del padre para calcular el valor de su tiempo. El supuesto aqu es que, de otro modo, el padre podra estar trabajando y, por lo tanto, se priva del salario al aceptar participar en la intervencin Escuelas Saludables. En el otro extremo, se podra argumentar que debera asignarse un valor cero a este tiempo. El supuesto aqu es que la persona se ofrece como voluntaria porque recibe a cambio algn benecio intangible de igual valor. Dado que el valor del benecio no se incluye, tampoco se debera incluir el valor del costo para obtenerlo. Lamentablemente, no hay consenso entre los economistas sobre qu debera hacerse en estas circunstancias. De hecho, la respuesta depende de lo que se considere que es contrafctico. Si no se dispusiera de tiempo voluntario, qu hara la escuela? En algunos casos, podra ser necesario contratar un empleado para hacer el trabajo del voluntario (como, por ejemplo, con las actividades
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Valoracin de los costos Se utilizaron los salarios, incluida una cantidad para gastos del empleador como licencias personales y licencias por enfermedad, para estimar las horas de tiempo de los maestros que se muestran en la Tabla A 3.1 y la Tabla A 3.2. Los salarios de los maestros en la escuela donde se realiz la intervencin variaban desde $5.500 pesos colombianos hasta $29.000 pesos colombianos (equivalentes a US$2,40 y US$12,50 por hora). Para facilitar la generalizacin a las escuelas con estructuras salariales diferentes, se utiliz el punto medio de la escala salarial en pesos colombianos ($17.000) en el clculo del tiempo del personal.
extracurriculares). En este ejemplo, lo contrafctico ms probable es que la intervencin se realizara sin la participacin de los padres. En este caso, tiene sentido asignar un valor de cero al costo del tiempo voluntario, que es lo que se hace en el caso base que se evala aqu. Tambin se pueden aplicar los mismos argumentos al tiempo que los estudiantes dedican a la intervencin. En el caso base, el tiempo de los estudiantes se incluye a un costo cero; el supuesto es que su participacin en la intervencin Escuelas Saludables o en el agregado de SIVEA no queda a criterio de cada uno. Todos los talleres y reuniones tienen lugar en la escuela, en salas que de otro modo estaran desocupadas. Se consider el nmero de horas de tiempo de las salas que se necesitan para las reuniones pero, como se utiliz espacio que no tena costo de oportunidad, no se incluy una renta sustituta en la evaluacin de los costos. Si se pensara que podra resultar ms difcil obtener espacios en otras escuelas, esto sera algo para explorar en el anlisis de sensibilidad. A los efectos de ser breves, no se hizo aqu. Finalmente, se utilizaron datos contables para calcular el valor de los materiales utilizados en cada una de las actividades descritas. Todos los costos fueron calculados en base a precios constantes (2004) en moneda colombiana. Los resultados de la evaluacin de los costos se muestran en la Tabla A 3.3 y la Tabla A 3.4.
TABLA A3.3/ Costo de la estrategia Escuelas Saludables por fase de la intervencin

FASE DE LA INTERVENCIN Planicacin Implementacin Evaluacin Anlisis Totales AO 1 ($) 4.873.330 15.646.590 1.512.070 929.690 22.961.670 AO 2 ($) 3.868.650 15.718.710 1.512.070 911.250 22.010.670 COSTO TOTAL (SIN ACTUALIZACIN) 8.741.980 31.365.130 3.024.130 1.840.930 44.972.350
TABLA A3.4/ Costo de la estrategia Escuelas Saludables ms SIVEA por fase de la intervencin
FASE DE LA INTERVENCIN Capacitacin y concienciacin Recopilacin de datos Procesamiento de datos Anlisis e interpretacin de datos Comunicacin, difusin Uso de la informacin Totales AO 1 ($) 25.812.420 3.319.740 17.675.970 30.844.990 13.145.120 8.575.110 99.373.350 AO 2 ($) 7.849.990 3.294.870 17.675.970 32.351.930 13.145.120 8.935.110 83.100.040 COSTO TOTAL (SIN CTUALIZACIN) 33.662.420 6.614.610 35.351.930 63.043.970 26.290.230 17.510.220 182.473.390
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Identicacin de las consecuencias importantes Dados los objetivos de SIVEA, se pueden identificar al menos dos posibles efectos deseados de la intervencin que se podran utilizar para medir su efectividad: (1) aumento de la capacidad de la comunidad escolar para abordar los problemas de salud de los estudiantes; y (2) reduccin de la prevalencia de los factores de riesgo antes de los cambios en los resultados de salud. Se consideraron ambos efectos, aunque no se esperaban diferencias importantes en los comportamientos de riesgo durante el marco temporal del estudio. Medicin de los resultados (i) Desarrollo de capacidad: El desarrollo de capacidad fue definido por el equipo de evaluacin como la creacin de oportunidades y la adquisicin de habilidades por parte de los padres, maestros y estudiantes de la escuela para reconocer, analizar e intervenir en los factores de riesgo del comportamiento que afectan la salud y el bienestar de la poblacin estudiantil. A n de poner en funcionamiento el resultado deseado, se conceptualiz la nocin de capacidad como consistente en tres factores: (i) toma de conciencia por parte de docentes y estudiantes de la escuela de los factores existentes de riesgo del comportamiento de los adolescentes sobre la base de informacin cientficamente vlida y actualizada (Conocimiento); (ii) participacin de estudiantes y docentes en la recoleccin, procesamiento, anlisis y difusin de la informacin sobre los factores de riesgo (Participacin), y; (iii) el uso de dicha informacin por parte de estudiantes y docentes para planificar estrategias a fin de tratar los factores de riesgo del comportamiento (Uso). Cada uno de estos componentes se relaciona con los dems y se considera indispensable para lograr el objetivo de desarrollar capacidad en la comunidad escolar. En la escuela con el programa SIVEA, cada componente fue medido en forma separada como un porcentaje del personal y los estudiantes que tenan conocimiento, participaron y utilizaron la informacin producida (CEDETES, 2004). El equipo de evaluacin tambin deseaba calcular una nica puntuacin global.A este n, se asignaron factores de ponderacin a las tres dimensiones que dependan del valor otorgado a cada una en trminos de su habilidad para inuir en el comportamiento. Al conocimiento se asign una ponderacin del 20%, como la primera fase de cambio del comportamiento, a la participacin se asign el 30%, como la segunda fase, y al uso de informacin se asign el 50%, como el componente ms importante en esta escala. La escala fue diseada por expertos en promocin de la salud del equipo de evaluacin, y los valores fueron asignados segn la teora del comportamiento de Bandura (Bandura, 1977). No hubo datos comparables disponibles de ninguna de las escuelas que slo estaban implementando la estrategia Escuelas Saludables y no se pudo evaluar el cambio en la capacidad producido directamente por SIVEA. Como alternativa, se podra asumir que las escuelas sin SIVEA no tenan capacidad. Por lo tanto, cualquier grado de capacidad observado en la escuela con SIVEA se atribuira directamente a la intervencin. Un enfoque ms conservador sera asumir que todas las escuelas contaban con alguna capacidad para utilizar los datos de los factores de riesgo y que SIVEA la desarrolla an ms. A n de evaluar el nivel probable de capacidad inicial en las escuelas antes de SIVEA, se utilizaron datos sustitutos tomados de un estudio realizado por la Secretara de Salud en 2003, que cubri
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Paso 5: Identicacin, medicin y valoracin de las consecuencias
todas las escuelas pblicas que aplicaban la estrategia Escuelas Saludables (CEDETES & Gobernacin Valle de Cauca, 2003). Estos datos incluan informacin sobre los sectores participantes y las responsabilidades; las metas y los objetivos logrados; los recursos y la infraestructura; el conocimiento sobre los factores de riesgo; la identicacin con la estrategia Escuela Saludable; el uso de la informacin para planicar proyectos y actividades educativas dentro de la escuela para fomentar estilos de vida saludables; la participacin de la comunidad escolar en actividades para implementar la estrategia Escuelas Saludables; y la deteccin temprana de los factores de riesgo. Al ampliar estos datos a travs entrevistas con informantes clave y grupos dirigidos, fue posible construir una medida del nivel promedio de capacidad en las escuelas que no implementaron SIVEA. Los resultados se muestran en la Tabla A 3.5, con el porcentaje de estudiantes y personal que tena conocimiento de los factores de riesgo, que particip en la recoleccin y anlisis de la informacin sobre los factores de riesgo, o que utiliz dicha informacin para planicar intervenciones. La puntuacin de la capacidad ponderada es la suma de estos porcentajes multiplicada por sus factores de ponderacin respectivos.
TABLA A3.5/ Capacidad con y sin SIVEA
PROGRAMA CONOCIMIENTO (FACTOR DE PONDERACIN=0,2) 72,2% 15,9% PARTICIPACIN (FACTOR DE PONDERACIN=0,3) 34,4% 12,4% USO (FACTOR DE PONDERACIN=0,5) 12,3% 1,4% PUNTUACIN DE CAPACIDAD PONDERADA 30,9 7,6
Escuela Saludable ms SIVEA Comparador Escuela Saludable
(ii) Cambios en los factores de riesgo: Nuevamente, no haba datos disponibles sobre la prevalencia de los factores de riesgo en ninguna de las escuelas sin SIVEA. Para evaluar la efectividad de SIVEA en este respecto, se utilizaron datos de las tendencias sobre la prevalencia de los factores de riesgo que se obtuvieron como parte del sistema SIVEA. Esto permiti la comparacin de la prevalencia de los factores de riesgo antes y despus de la implementacin de polticas informadas por SIVEA. Los resultados se muestran en la Tabla A 3.6.
TABLA A3.6/ Cambios en los perles de los factores de riesgo antes y despus de SIVEA
PREVALENCIA FACTORES DE RIESGO Busca ayuda cuando enfrenta problemas Tiene relaciones sexuales con proteccin Mejora acadmica Amigos que consumen sustancias psicoactivas Consumo de cigarrillos Consumo de alcohol Consumo de sustancias psicoactivas Ideas suicidas Particip en una pelea en el ltimo ao Consumi frutas y verduras en los ltimos 7 das Hizo ejercicio o estuvo fsicamente activo en los ltimos 7 das Antes de SIVEA 78,2% 34,1% 51,6% 19,0% 48,0% 39,3% 8,7% 35,3% 36,9% 28,6% 79,4% Despus de SIVEA 89,5% 28,5% 60,3% 16,9% 36,0% 27,9% 30,8% 33,9% 35,5% 15,5% 92,8% SIGNIFICANCIA p p p p p p = 0,000 = 0,137 = 0,028 = 0,542 = 0,002 = 0,002 p=0 p = 0,759 p = 0,775 p = 0,000 p = 0,000
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(iii) Valoracin de los resultados: La evaluacin econmica es un anlisis de costo-consecuencia en el que los resultados se presentan como un perl que abarca cambios en la capacidad y cambios en los factores de riesgo. Adems de la ponderacin de cada dimensin del desarrollo de capacidad para construir el ndice, no es necesaria la estimacin de los datos de resultado.
Paso 6: Ajustes por diferencias en los tiempos: actualizacin

Tanto las Escuelas Saludables como el sistema SIVEA fueron implementados en un perodo de dos aos y, por lo tanto, para expresar los costos totales en trminos de su valor actual, se deben actualizar los costos incurridos en el segundo ao en cada caso. En ausencia de una tasa nacional recomendada para Colombia, los costos se actualizaron a una tasa del 3% (Gold et al., 1996). La actualizacin en estas circunstancias (es decir, durante un perodo tan breve) es relativamente fcil. Simplemente se dividen los costos del segundo ao por el factor de descuento, que en este caso es igual a 1,03. Los resultados se muestran en la Tabla A 3.7.
TABLA A3.7/ Costo de las intervenciones despus de la actualizacin
INTERVENCIN Escuelas Saludables Escuelas Saludables + SIVEA AO 1 22.961.670 99.373.350 AO 2 21.369.580 80.679.650 TOTAL 44.331.250 180.053.000
Paso 7: Anlisis de sensibilidad

Las variables candidatas para realizar el anlisis de sensibilidad incluyen: la tasa de descuento; los factores de ponderacin otorgados a las tres dimensiones del desarrollo de capacidad; los clculos del tiempo de participacin adicional necesario para implementar las intervenciones SIVEA; los costos unitarios de los componentes de recursos ms signicativos (especialmente el valor del tiempo de los maestros); la diferencia en la infraestructura y las instalaciones de las escuelas pblicas para implementar SIVEA; y el grado de participacin de actores clave y voluntarios, como los estudiantes y los padres. Para simplificar la explicacin, el anlisis de sensibilidad se ilustra a continuacin con la atencin puesta slo en dos variables: la tasa de descuento y el valor del tiempo de los maestros. (i) La tasa de descuento: En su forma ms simple, el anlisis de sensibilidad implica reformular los clculos del costo y el efecto despus de sustituir diferentes valores posibles por la variable que se est
1 El factor de descuento es dado por la frmula DF = (1+r)t-1 donde r es la tasa de descuento y t es el ao durante el cual se incurri en el costo. En este caso, la tasa de descuento (r) es del 3%. Por lo tanto, el factor de descuento para los costos incurridos en el segundo ao (t=2) es igual a (1,03)2-1 = (1,03)1 = 1,03.
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Aunque 12 meses es un perodo demasiado breve para observar cambios confiables en los comportamientos de riesgo, en estos datos hay signos alentadores en las mejoras estadsticamente signicativas en el comportamiento que solicita ayuda, el uso de cigarrillos y alcohol, y el ejercicio, aunque estn acompaados por una reduccin signicativa del consumo de frutas y verduras.
evaluando. Con la actualizacin, se utiliz una tasa del 3%, ya que es lo recomendado por el Washington Panel on Cost-effectiveness (Panel sobre Costo-Efectividad de Washington) (Gold et al., 1996). No obstante, es aconsejable considerar tambin tasas del 0%, 5% y 10%, slo para ver si tasas diferentes podran afectar las conclusiones que se podran extraer de la evaluacin. Utilizar diversas tasas de esta manera tambin facilita las comparaciones de costo-efectividad con otros estudios que utilizaron las mismas medidas de resultado, pero una tasa de descuento diferente en el caso base. En la Tabla A 3.8 se muestran los resultados de aplicar tasas de descuento diferentes a los costos de las intervenciones Escuelas Saludables y SIVEA. En este ejemplo, cambiar la tasa de descuento reduce la diferencia en los costos entre las dos intervenciones, porque una cantidad mayor de los costos de la intervencin Escuelas Saludables + SIVEA recae en el ao 2. No obstante, la diferencia es pequea, lo que no es sorprendente dado que aqu slo se est hablando de una intervencin que se extiende durante dos aos. En cambio, la tasa de descuento tendra un impacto mucho mayor si los costos se distribuyeran durante varios aos. A partir de esto, es seguro decir que los resultados de la evaluacin son slidos con respecto a la eleccin de la tasa de descuento.
TABLA A3.8/ Anlisis de sensibilidad: eleccin de la tasa de descuento
ELECCIN DE LA TASA DE DESCUENTO Sin actualizacin (tasa de descuento=0%) (tasa de descuento = 3%) (tasa de descuento = 5%) (tasa de descuento = 7%) (tasa de descuento = 10%) COSTOS TOTALES Escuelas Saludables $44.972.340 $44.331.250 $43.924.220 $43.532.390 $42.971.370 Escuelas Saludables + SIVEA $182.473.390 $180.053.000 $178.516.250 $177.036.940 $174.918.840 DIFERENCIA $137.501.050 $135.721.750 $134.592.030 $133.504.550 $131.947.470
(ii) Costo de oportunidad del tiempo de los maestros: La intervencin SIVEA dependi en gran medida de que los maestros participaran en el proceso de recolectar, analizar y utilizar los datos sobre la prevalencia de los factores de riesgo de los estudiantes. En la evaluacin base, se utiliz el punto medio de los costos salariales de los maestros para estimar este tiempo. Se utiliz el punto medio para ayudar a generalizar los resultados de la evaluacin. En cambio, en el anlisis de sensibilidad se podra utilizar el punto ms bajo y el ms alto de la escala salarial. Es necesario recordar tambin que los salarios de los docentes no se utilizaron para contabilizar el costo nanciero de la intervencin SIVEA, porque se buscaba la evaluacin del costo de oportunidad del tiempo de los docentes. Al utilizar el salario, se asumi en forma efectiva que, en ausencia de SIVEA, los maestros realizaran otra actividad, y el valor de esa otra actividad se represent de la mejor manera con el salario. No obstante, SIVEA podra haber conducido a un uso ms eficiente del tiempo de los maestros. Quizs la participacin en SIVEA no siempre impidi que los maestros realizaran otras actividades sino que, al menos en parte, utiliz perodos de poca actividad durante el da escolar cuando resultaba difcil realizar otra actividad. En este caso, el uso del costo salarial total sobredimension el costo de oportunidad del tiempo de los maestros. Esto se puede abordar en el anlisis de sensibilidad si se reformula el clculo de los costos despus de sustituir valores diferentes para el tiempo de los docentes. El modo ms fcil de hacerlo es sustituir fracciones del salario: reformular las estimaciones de costos usando el 75% de los costos salariales, 50%, 25% o incluso quizs cero. Si la intervencin parece costosa en el caso base, entonces utilizar un costo cero para el tiempo de los maestros
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TABLA A3.9/ Anlisis de sensibilidad: Costo de oportunidad del tiempo de los maestros
ELECCIN DE LA TASA SALARIAL COSTOS DE LA INTERVENCIN Escuelas Saludables Escuelas Saludables + SIVEA $182.473.390 $110.529.390 $38.585.390 DIFERENCIA $137.501.050 $87.452.040 $37.303.040
Costos salariales totales $44.972.340 50% del salario de los maestros $23.127.350 0% del salario de los maestros $1.282.350
Es evidente que el costo incremental de la estrategia SIVEA es sensible a los cambios de supuestos sobre el valor del tiempo de los maestros. No obstante, los costos adicionales de SIVEA continan siendo importantes aun cuando se asume que los maestros pueden participar en la intervencin con un costo de oportunidad cero.
Paso 8: Interpretacin de los resultados

Ahora se pueden reunir los resultados. Los resultados del anlisis muestran que la intervencin SIVEA resulta ms costosa para implementar, pero que tambin resulta ms efectiva, ciertamente en funcin del desarrollo de capacidad, pero quizs tambin con respecto a la reduccin de la prevalencia de los factores de riesgo asociados con resultados de salud deficientes entre los escolares. En trminos del diagrama de cuadrantes que se muestra en primer lugar en la seccin 3 de la Gua principal y que se repite ms abajo, SIVEA entra en el cuadrante I. Una limitacin del enfoque adoptado aqu es que no permite establecer si ampliar el enfoque Escuelas Saludables con SIVEA es eficaz en funcin del costo.Todo lo que se puede afirmar con seguridad consiste en la inversin adicional que se necesita para asegurar la mejora observada en los resultados deseados. En la estimacin inicial, el costo incremental de SIVEA (es decir, el costo adicional sobre lo que se estaba gastando en la estrategia Escuelas Saludables) es de $137.500.000 pesos colombianos (equivalente a US$60.000) Para esta inversin adicional, se puede observar un aumento de la capacidad de la comunidad escolar para utilizar informacin a fin de planificar y evaluar las intervenciones que promueven la salud. Probablemente, el indicador resumen del desarrollo de capacidad sea un poco difcil de entender, pero no se debe pasar por alto su significacin. La escuela con SIVEA ahora est en una mejor posicin no slo para mejorar la salud de su caudal actual de estudiantes, sino tambin para inuir en la salud de caudales posteriores de estudiantes. Por lo tanto, los benecios de esta inversin se extendern ms all de la cohorte de nios que se ha examinado aqu. Se ha incluido la mayor parte de los costos de SIVEA, pero al excluir los resultados mejorados que las cohortes futuras experimentarn, se han subestimado los benecios de la intervencin. La informacin provista aqu sobre el cambio en los costos, la capacidad y los factores de riesgo puede resultar suciente para convencer a los responsables de la toma de decisiones de que acten.
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permite evaluar si sigue siendo costosa en las condiciones ms favorables. A los efectos de ser breves, se utiliz el 50% de los costos salariales y luego se asign un valor de cero al tiempo de los maestros para informar los resultados (Tabla A 3.9).
Con tiempo y recursos suficientes invertidos en la evaluacin, sera posible extrapolar de la evidencia de cambios en los factores de riesgo a cambios en los resultados de salud y costos de la atencin de la salud. Esta informacin es de valor ms evidente para los decidores, ya que pueden observar en trminos comparativos cules son los mejores destinos para los recursos de promocin de la salud. No obstante, la modelizacin necesaria para trasladar los cambios en los factores de riesgo a cambios esperados en la incidencia de enfermedad, la expectativa de vida ajustada por salud y los costos plantea ms incertidumbre. Por lo tanto, existe una compensacin entre la utilidad de la informacin y la conanza que se puede depositar en la informacin. La ejemplificacin del anlisis de sensibilidad tambin arroja algo de claridad sobre su valor. En este ejemplo, la tasa de descuento no es importante. Aunque los resultados no se mostraron aqu, tampoco se mostraron los cambios que se podran hacer a los costos de los artculos consumibles utilizados en los talleres o cualquier estimacin que se podra incluir respecto de los costos de utilizar el espacio en las escuelas. No obstante, los resultados de la evaluacin son sensibles a los cambios de supuestos sobre el costo de oportunidad del tiempo de los maestros. Por lo tanto, esto es algo que el equipo de evaluacin debe discutir en detalle. Idealmente, resultara mejor que las escuelas informaran con precisin qu actividades dejaron de realizar los maestros para participar en la intervencin SIVEA. Con esta informacin, se podra saber si el uso de tasas salariales es un reejo exacto del costo de oportunidad o es una exageracin. Recomendaciones Como se mencion anteriormente, los resultados de una evaluacin econmica son muy importantes, pero no son suficientes para tomar decisiones. Es necesario considerar otros aspectos. En este caso, las recomendaciones se orientan a dos pblicos; uno est compuesto por las escuelas del municipio donde se implement la intervencin SIVEA; y el segundo, por los responsables de la toma de decisiones y la comunidad escolar donde se iba a ampliar la intervencin. En ambos casos, es necesario analizar los aspectos sociopolticos y econmicos del contexto. Dados los logros deficientes de la estrategia Escuelas Saludables en relacin con el desarrollo de capacidad, es sumamente recomendable la reorientacin, con la introduccin de estrategias nuevas para optimizar los recursos disponibles. El costo de administracin de la iniciativa Escuelas Saludables es ms elevado con SIVEA, pero se asocia en mayor medida con un uso ptimo de los recursos disponibles en la escuela que con otros recursos adicionales. Por otra parte, este ejemplo mostr la efectividad de SIVEA teniendo en cuenta slo un indicador. Como se mostr en estudios previos, los beneficios de SIVEA se extienden ms all del desarrollo de capacidad, e incluyen los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo que afectan la salud y el bienestar de esta poblacin y el incentivo del desarrollo local mediante la incorporacin de diferentes sectores y planes gubernamentales en estrategias para promover la salud de la poblacin. A este fin, los responsables de la toma de decisiones estatales pueden crear una nueva legislacin o hacer que la legislacin existente funcione mejor. Con algunos recursos financieros adicionales y manteniendo el mismo objetivo de la Estrategia de Escuelas Secundarias, SIVEA se podra utilizar como el punto de acceso para desarrollar capacidad en la escuela, para identificar e intervenir en los factores de riesgo y crear entornos saludables, mediante el uso ms eciente de los recursos disponibles a nivel de la escuela.
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Por ltimo, es sumamente recomendable evaluar y documentar el proceso, a n de mejorar la calidad de los datos producidos y realizar una evaluacin ms informativa.
Paso 9: Comunicacin y difusin de los resultados

El manejo de la informacin no es slo una de las actividades ms decisivas para garantizar el uso de la informacin, sino tambin la ms descuidada. A n de superar este problema, existen muchas actividades que deben implementarse en forma continua, como promocin, estrategias de comunicacin y publicidad para involucrar y motivar a las partes dentro y fuera de la escuela. Dos estructuras funcionales en el territorio, la Escuela y el Sistema de Comunicacin e Informacin basado en la Comunidad, fueron los pilares para llevar a cabo las actividades de difusin y reflexin. En la Escuela, la intervencin SIVEA aprovech las actividades cotidianas como tareas escolares, horas de juego, reuniones de padres, folletos, carteleras y el calendario escolar como ejercicios para la reflexin, el dilogo, el reconocimiento, el consenso y la construccin colectiva en torno a la informacin. Por medio del Sistema de Comunicacin e Informacin basado en la Comunidad, SIVEA aprovech los formularios locales de comunicacin y planicacin del desarrollo local. Se estableci una estructura virtual para aumentar el uso y la difusin de la informacin, denominada sala situacional. Bergonzoli (2000) lo dene como la la instancia para la planicacin estratgica, que facilita espacios para la negociacin y concertacin de los compromisos que deben ejecutar los diferentes actores involucrados en la produccin social de salud, en el mbito local. Es un espacio donde se conjugan diferentes saberes para la identificacin y el estudio de las situaciones de la salud, el anlisis de los determinantes, y las soluciones ms viables y factibles. Adems, se disearon tecnologas de comunicacin de apoyo de la administracin a nivel local. stas incluyeron el gobierno escolar, los promotores de los planes de desarrollo locales y sublocales, y la participacin de los ciudadanos en comits intersectoriales, entre otros. El uso continuo de ganancias visibles para todas las partes como un producto de las intervenciones para reducir los factores de riesgo y mejorar la salud resulta muy til para que los diferentes sectores comprendan la idoneidad del sistema. Las medidas obligatorias, junto con una vigilancia permanente y la participacin en la evaluacin de las diferentes partes interesadas, apoyan la construccin de un sistema sustentable. La informacin se ha utilizado para disear y articular planes de desarrollo de la escuela y el municipio, para vigilar los cambios en la escuela, para abogar por intervenciones relacionadas con los factores de riesgo y los entornos saludables, y para formar la opinin pblica sobre los principales determinantes de la salud en el municipio.
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Tambin se demostr en evaluaciones anteriores que SIVEA es una estrategia factible, porque utiliza los recursos y la infraestructura sustentados por el gobierno local y el gobierno nacional en virtud de la estrategia Escuelas Saludables.Tambin cuenta con una alta aceptacin por parte de los maestros y estudiantes. ste no fue as en un principio, pero el apoyo aument cuando se deba demostrar a los maestros y estudiantes que SIVEA los apoyaba y los calicaba para hacer un mejor trabajo, consegua ganancias de salud y educacin, y facilitaba las actividades curriculares incluidas en el proyecto educativo PEI, una actividad obligatoria para las escuelas pblicas del pas.
Las intervenciones para reducir los factores de riesgo fueron producto de la planificacin estratgica donde las actividades dentro de la escuela estaban asociadas a instancias decisoras ms altas, de manera que la intervencin se extendi ms all de la escuela y abarc reas geogrcas ms amplias, como el municipio. Por ejemplo, la vigilancia sirvi para crear el proyecto educativo institucional y se est utilizando para crear una escuela saludable. Al mismo tiempo, los resultados de la vigilancia se integraron en el desarrollo de planes municipales para crear un municipio saludable. En este respecto, los sistemas de vigilancia e informacin ya implementados podran mostrar un mejor panorama no slo de los factores de riesgo, sino tambin de los determinantes de la salud y el comportamiento de toda la poblacin con el objetivo de vincular la vigilancia con las iniciativas de promocin de la salud y planicacin de polticas. En la Tabla A 3.10 se encuentra un ejemplo de las actividades realizadas para difundir los resultados
TABLA A3.10/ Estrategia comunicativa - SIVEA
OBJETIVOS
PBLICO 1. 2. 3. 4. 5.
ACTIVIDADES Informacin transmitida a travs de los medios de comunicacin locales: radio, televisin, reuniones Reuniones de periodistas en el rea de la intervencin para informarlos sobre la intervencin y sus resultados Presentacin de los resultados al gobierno escolar Folletos para maestros y padres, donde se resalten las cuestiones clave segn su inters Reuniones y talleres con los padres, orientados por los maestros, para planicar las medidas escolares en base a la evaluacin Foros y charlas con estudiantes, padres y maestros Videos para los estudiantes y diseo de murales Salas situacionales respaldadas por estudiantes y maestros para divulgar la informacin en forma permanente Boletines informativos para los medios de comunicacin Informe ejecutivo de los resultados dirigido a los niveles polticos y directivos Participacin de los lderes de los programas en la televisin regional Presentaciones al Concejo Municipal y los dirigentes polticos Presentaciones de los resultados en eventos especiales con la participacin de candidatos a la alcalda, secretarios municipales, la primera dama del Departamento, secretarios y expertos en educacin para la salud y participacin social Foros con candidatos a alcaldes para presentar los resultados y proponer temas prioritarios que han de considerar en sus planes de desarrollo En salas situacionales en la escuela Inclusin de los resultados de la evaluacin para apoyar programas en la escuela Presentaciones de los resultados a las partes interesadas y los responsables de la estrategia de Escuelas Saludables Publicaciones cientcas Presentaciones de los resultados en reuniones cientcas
La opinin pblica en torno a Medios masivos de la intervencin SIVEA comunicacin y poblacin general en el municipio Empoderamiento en la escuela y el municipio Comunidad educativa
6. 7. 8.
Posicionamiento del tema en Medios de comunicacin la agenda pblica y poltica
9. 10. 11. 12.
Promocin
Polticos de los niveles municipales y estatales Directores de escuela
13.
14.
15. 16. Apropiacin social del conocimiento Instituciones gubernamentales y centros de investigacin que tratan el problema 17. 18. 19.
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Bandura, A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice- Hall, 1977. (Traduccin espaola:Teora del aprendizaje social, Madrid: Espasa-Calpe, 1982). Bergonzoli, G. Sala Situacional. Instrumento para la vigilancia en Salud Pblica. Manual de Autoinstruccin. OPS/OMS. Guatemala, 2000. CEDETES. Caracterizacin de la Estrategia Escuelas Saludables en 22 municipios del Valle del Cauca, Proyecto PAB 2003, Gobernacin Valle del Cauca y Cedetes. CEDETES. Evaluacin de Efectividad en Promocin de la Salud Gua de Evaluacin Rpida, CEDETES 2004 ISBN: 958-33-6477-0. de Salazar L. Anlisis comparativo de los factores de riesgo de comportamiento en adolescentes, en una institucin educativa del municipio de La Cumbre. Informe nal de investigacin, Evaluacin de Efectividad del SIVEA 2003- 2004. CEDETES, Universidad del Valle, Colombia, 2005. de Salazar L. Building capacity for risk factor surveillance in developing countries: a new approach. Sos Praventivmed. 50 Suppl 1 (2005) S33-S37. IUHPE, (1999) The Evidence of Health Promotion Effectiveness: Shaping Public Health in a New Europe. A Report of the European Commission by the International Union for Health Promotion and Education: Brussels. Repblica de Colombia. Escuelas Saludables. Lineamientos Generales de Escuelas. Documento Preliminar. Ministerio de Salud Nacional. Santaf de Bogot. CEDETES. Escuelas Promotoras de Salud: Resultado de Alianzas entre la Academia, el Gobierno Municipal, y la Comunidad, CEDETES, 1999. Repblica de Colombia. Ministerio de Salud. (Escuelas Saludables. Lineamientos generales de escuelas. Documento preliminar) Santa F de Bogot, Enero 1998.
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REFERENCIAS
APNDICE 4 Plan estratgico de promocin de la salud para la poblacin de Saskatchewan
APNDICE 4
Plan estratgico de promocin de la salud para la poblacin de Saskatchewan
Introduccin
La Estrategia de Promocin de la Salud de la Poblacin adoptada por el departamento de salud provincial de Saskatchewan, Canad, ofrece otro caso prctico til para examinar la aplicabilidad, la utilidad y las limitaciones de la evaluacin econmica. A diferencia del ejemplo de SIVEA, no se evala el costo-efectividad de la estrategia de Saskatchewan. En cambio, el ejemplo se utiliza para ilustrar cmo se podra abordar dicha cuestin. De hecho, como se explica a continuacin, probablemente no tenga sentido pensar que se podra llevar a cabo una evaluacin econmica de dicha estrategia. En lugar de esto, la pregunta debe ser desglosada para determinar con precisin cul es el problema que una evaluacin econmica podra ayudar a resolver. Como lo indica el resumen del plan estratgico (ver recuadro), es una estrategia multisectorial, multinivel, multifactorial y de naturaleza participativa. Incluye todas las partes constituyentes que se identificaron anteriormente como esenciales para una adecuada poltica y prctica de promocin de la salud. La estrategia enfatiza los enfoques de origen (upstream o macros) diseados para abordar las causas iniciales de la mala salud y promover la salud mediante el nfasis en las condiciones y los entornos en que las personas viven, trabajan y juegan.
Cules son las cuestiones econmicas por abordar?

La estrategia de Saskatchewan consta de mltiples capas, y los tipos de preguntas que se pueden contestar en una evaluacin econmica variarn segn el nivel que se considera. Se pueden ver al menos cuatro capas en el plan: (i) a nivel del plan estratgico como un todo (enfoque basado en la poblacin/los entornos); (ii) a nivel de las estrategias componentes para la accin (fortalecimiento de la accin comunitaria, creacin de entornos de apoyo y creacin de polticas pblicas saludables); (iii) a nivel de las reas prioritarias para la accin (salud mental, nutricin, abuso de sustancias y actividad fsica); y, (iv) a nivel de la prctica (donde se describen diversas intervenciones supuestamente basadas en la evidencia, cada una contrastada con el enfoque tradicional a nivel individual). A su vez, cada una de stas comienza en el nivel inferior.
Evaluacin a nivel de la prctica

Es ms fcil pensar que la evaluacin econmica se aplica a los niveles ms inferiores, es decir, a nivel de la prctica, y por lo tanto tiene sentido comenzar ah y luego buscar dnde se materializan los problemas a medida que se trabaja hacia la estrategia integrada. Para tomar slo un ejemplo, el plan de Saskatchewan se reere al proyecto Simcoe County Action on Tobacco Project, SCAT (Proyecto de Accin sobre el Tabaco del Condado de Simcoe), que se
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CASO PRCTICO/ Estrategia de promocin de la salud de la poblacin de Saskatchewan

La estrategia de Saskatchewan para promover la salud poblacional (Lugares Ms Saludables para Vivir, Trabajar y Jugar) enfatiza los enfoques de origen (upstream o macros) diseados para abordar las causas iniciales de la mala salud (las condiciones y los entornos en que las personas viven, trabajan y juegan). La estrategia apunta a reducir los obstculos a la salud que las personas afrontan mediante la combinacin de polticas pblicas saludables, la creacin de entornos propicios y el fortalecimiento de la habilidad de cada comunidad para responder a las amenazas a su salud colectiva. La estrategia est orientada por un conjunto de valores:

Respeto por la dignidad de la persona dndole prioridad al bien comn cuando surgen conictos. Apoyo para la participacin de la comunidad en la toma de decisiones. Intercambio de recursos para satisfacer las necesidades de todos los miembros de la sociedad. Bsqueda de la justicia social para reducir las inequidades sanitarias. Cuidado del medio ambiente para que la salud y la prosperidad de la generacin actual no se compren a costas de las generaciones futuras
Tambin se ha identicado una serie de resultados esperados: Resultados a corto plazo (3 aos):

Mayor participacin comunitaria Mayor uso de las asociaciones intersectoriales en la planicacin, implementacin y evaluacin Mayor capacidad de profesionales y organizaciones para implementar y sostener programas
Resultados a mediano plazo (5 aos):

Menores obstculos para acceder a opciones ms saludables Mayor nmero de personas comprometidas con comportamientos saludables Mayor capacidad comunitaria para crear entornos ms saludables y acceso mejorado para las poblaciones vulnerables
Resultados a largo plazo (10 aos):

Salud mejorada, incluida la calidad de vida Reduccin de las inequidades en salud
Se ha dado prioridad a cuatro reas para la accin: bienestar mental, nutricin, abuso de sustancias y actividad fsica. En cada una de estas reas, se han identificado diversas prcticas sanitarias poblacionales basadas en la evidencia, las cuales podran formar las bases para la accin futura. Por ejemplo, estas prcticas podran incluir la creacin de mbitos escolares que apoyen una variedad de opciones para el aumento de la actividad fsica y la integracin de oportunidades para una mayor actividad fsica en las rutinas diarias, como a travs de la eleccin de modos activos de transporte.
Saskatchewan Health. Healthier Places to Live, Work and Play (no fechado). Descargado el 31 de mayo de 2006 (www.health.gov.sk.ca/ic_phb_hlthbook.pdf).
llev a cabo en Ontario, Canad (http://www.ptcc-cfc.on.ca/bpt/pubs/pdf/014f.pdf), como un ejemplo de una intervencin sanitaria poblacional para hacer frente al uso del tabaco. El proyecto Simcoe constaba de tres elementos principales, cada uno dirigido a evitar que los jvenes adopten el hbito de fumar: (a) presentacin de comunidades escolares libres de tabaco; (b) restricciones para el acceso de los jvenes a los productos de tabaco; y (c) implementacin de ordenanzas municipales en reas de juegos y parques. En el plan de Saskatchewan, este proyecto de mltiples componentes se compara con el enfoque tradicional que incluye una sola intervencin; por ejemplo, tratar de persuadir a los jvenes de que no fumen a travs del mercadeo social.
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La evaluacin del costo-efectividad del enfoque SCAT, si se implementara en Saskatchewan, sera relativamente simple. La evaluacin del proceso que fue llevada a cabo por el equipo responsable de implementar SCAT en Ontario identific los recursos requeridos por el programa, e incluso midi y evalu los costos de la mayora de ellos (una omisin importante es el costo de oportunidad del personal de la unidad sanitaria responsable de implementar el proyecto). Para la evaluacin econmica, se debera especicar en forma ms completa cul sera el comparador en Saskatchewan (es decir, qu implica exactamente el enfoque tradicional), de manera que se puedan evaluar sus costos y benecios; y se debera decidir cules resultados se consideraran importantes. La eleccin de un indicador de resultado dependera fundamentalmente de la pregunta planteada de la evaluacin econmica. Si ya se hubiera decidido que se hara algo para reducir la exposicin de los jvenes a los productos de tabaco, entonces sera suficiente medir simplemente cualquier diferencia en la disponibilidad que tienen los jvenes de los productos de tabaco. El estudio de costo-efectividad comparara los costos de lograr niveles diferentes de exposicin mediante diversos niveles de inversin en SCAT o comparara los costos de lograr niveles diferentes de exposicin a los productos de tabaco mediante el enfoque tradicional versus el enfoque SCAT. Dependera de los funcionarios decidir si se justica la inversin en el Programa SCAT. Como alternativa, habra buenas razones si se pudiera medir el impacto del Programa SCAT en el uso del tabaco, ya que se podra calcular el efecto eventual del Programa en los resultados de salud, como la prdida de aos de vida ajustados por calidad, mediante la conversin del estudio de costoefectividad en un estudio de costo-utilidad. Entonces esto permitira que SCAT se comparara con otros tipos de polticas y programas. Esto sera especialmente importante si el Programa SCAT compitiera por los recursos con otras actividades de promocin de la salud, o aun la atencin de la salud, y si se hubiera iniciado la evaluacin econmica para abordar esta cuestin de polticas ms amplia.
reas prioritarias para la intervencin

Por supuesto, evaluar el costo-efectividad de un nico programa a este nivel omite el hecho de que, en Saskatchewan, el Proyecto Simcoe se insertara dentro de una estrategia de control del tabaco integral y ms amplia. Tiene alguna importancia? Bueno, es posible, pero slo si existiera una slida interaccin entre la intervencin Simcoe y las otras partes de la estrategia de control del tabaco y esto afectara la exposicin a los productos de tabaco o el uso del tabaco. Si la efectividad del Proyecto SCAT dependiera de la presencia de otros componentes de la estrategia de reduccin del tabaco, entonces esto se podra resolver si se ampliara la descripcin de la intervencin para incluir esos componentes. En este momento, SCAT tiene tres componentes, todos dirigidos a los jvenes, pero podra tener fcilmente cuatro o ms. Por ejemplo, los componentes adicionales podran abordar el hbito de fumar de los adultos, quizs mediante la imposicin de prohibiciones en lugares pblicos, el fortalecimiento de las inscripciones en las etiquetas de los paquetes, y la restriccin ms rigurosa de la publicidad en los puntos de venta. Entonces, la pregunta se convierte en una variante de cul es el costo-efectividad de una estrategia de control del tabaco integral frente a alguna alternativa. El comparador podra ser la estrate-
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Tambin puede haber una interaccin entre la intervencin de tabaco y los otros aspectos de la estrategia de Saskatchewan. Por ejemplo, es posible que la intervencin de tabaco sea ms efectiva si se implementara con medidas para mejorar el clima social en las escuelas como un medio de promover la salud mental. Pero nuevamente esto afecta slo lo que se considera como intervencin por evaluar. No cambia el modo en que se emprendera la evaluacin econmica. En este caso, la intervencin se debera considerar como parte del Proyecto SCAT ms la intervencin basada en la escuela. Los comparadores posibles podran ser el Proyecto SCAT solamente, o permutaciones de los componentes de SCAT o incluso la intervencin educativa tradicional, en el plano individual.
Evaluacin de los componentes estratgicos

A este nivel, la estrategia identifica tres reas de accin: fortalecimiento de la accin comunitaria, creacin de entornos de apoyo y establecimiento de polticas pblicas saludables. Se podra pensar en una evaluacin econmica en la cual una intervencin que combinara la accin en las tres reas se comparara con intervenciones consistentes en permutaciones de uno o dos de estos enfoques. Sin embargo, de hecho stas no son ms que etiquetas compuestas ligadas a diversas intervenciones diferentes, algunas abordan la capacidad de la comunidad, otras abordan los determinantes ambientales de salud y otras ms abordan las polticas. Una evaluacin a este nivel no signica nada a menos que se identifiquen los elementos componentes en primer lugar. Pero en ese punto, la evaluacin econmica se limita a comparar diferentes combinaciones de estrategias o prcticas. Los resultados que se medirn tambin podran ser individuales o en combinaciones (segn lo analizado anteriormente), siempre que se utilicen los mismos resultados en todas las alternativas que se comparen.
La salud de la poblacin y el enfoque basado en los entornos

El nivel ms alto identificado en el plan estratgico de Saskatchewan fue la adopcin de la salud de la poblacin como el marco organizativo y el mbito como el objetivo para las intervenciones. Se podran considerar los mritos econmicos de adoptar un enfoque basado en la poblacin versus un enfoque individual.Tambin se podra plantear la pregunta econmica en trminos de comparar el enfoque basado en los entornos con alguna alternativa, quizs la planificacin basada en la regin geogrfica, el grupo cliente o las enfermedades, por ejemplo. Resultara difcil contestar alguna de las preguntas desde una perspectiva econmica, porque sera difcil obtener datos comparables en situaciones contrafcticas. Sin embargo, dicha pregunta es debatible porque, a medida que se comienza a concretar lo que se pretenda significar por salud de la poblacin o el enfoque basado en los entornos, se comenzara a especicar las caractersticas de las intervenciones de nivel inferior y, segn lo expuesto anteriormente, son stas, solas o en combinacin, las que representan el objeto de la evaluacin econmica.
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gia Simcoe sola, o algn subconjunto ms pequeo de la estrategia combinada para jvenes y adultos. Obviamente, la evaluacin econmica se torna confusa cuando se agregan componentes de este modo, y aumenta el rango de comparadores posibles. Todo esto significa que la evaluacin requiere ms trabajo, pero como se discuti en el cuerpo de la gua, no hay nada inherente en una estrategia multicomponente que haga imposible la evaluacin econmica.
Anlisis nal
La estrategia de la salud de la poblacin de Saskatchewan representa un ejemplo excelente de una intervencin de promocin de la salud integral y multifactica: aqu, el modo en que el economista podra abordar la pregunta de su evaluacin econmica. Se ha argumentado que, aunque es imposible pensar preguntas econmicas pertinentes a los niveles ms elevados de la estrategia, es poco probable que se llevara a cabo una evaluacin en dichos niveles. La pregunta planteada en la evaluacin econmica debe relacionarse con las decisiones que deben tomar los diseadores de polticas y los profesionales. Adoptar una perspectiva de la salud de la poblacin o ubicar la estrategia en un enfoque basado en los contextos para mejorar la salud es, por cierto, el resultado de decisiones que deben tomar los diseadores de polticas de ms jerarqua del organismo de salud provincial, pero dichas decisiones se convierten en parte de la cartera de polticas y prcticas que se implementan en los niveles inferiores.Y es aqu donde los mritos econmicos de la estrategia se pueden evaluar mejor. Es en este nivel inferior donde se pueden evaluar mejor las polticas y prcticas que abarcan el enfoque integral de mltiples facetas, y se pueden comparar con las polticas y prcticas que no tienen estas caractersticas.
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Los editores del British Medical Jornal sugieren una lista de preguntas que recomiendan que los revisores utilicen cuando evalan la calidad de las evaluaciones econmicas que se presentan a la revista para su publicacin. La lista de verificacin es til para revisar la calidad de la evaluacin publicada de otra persona. Tambin se puede utilizar para estructurar la propia evaluacin. Drummond y Jefferson (1996) presentan los fundamentos de la lista de verificacin. La lista est disponible en la pgina web de la BMJ (http://bmj.bmjjournals.com/advice/checklists.shtml).
Diseo del estudio

1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ Se plantea la pregunta de investigacin Se establece la importancia econmica de la pregunta de investigacin Se establecen y se justican con claridad los puntos de vista del anlisis Se establecen los fundamentos tericos para elegir el programa alternativo o las intervenciones que se comparan Se describen con claridad las alternativas que se comparan Se establece la forma de evaluacin econmica Se justica la eleccin de la forma de evaluacin econmica en relacin con las preguntas abordadas
Recoleccin de datos
8/ 9/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 17/ 18/ 19/ 20/ 21/ Se establecen las fuentes de las estimaciones de efectividad utilizadas Se proporcionan los detalles del diseo y los resultados del estudio de efectividad (si se basan en un nico estudio) Se proporcionan los detalles del mtodo de sntesis o el metaanlisis de los clculos (si se basan en una perspectiva general de varios estudios de efectividad) Se establecen con claridad las medidas de resultado primarias para la evaluacin econmica Se establecen los mtodos para calcular los estados de salud y otros benecios Se proporcionan los detalles de las personas de las que se obtuvieron las valoraciones Se informan por separado los cambios de productividad (si se incluyen) Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta del estudio Se informan las cantidades de recursos en forma separada de sus costos unitarios Se describen los mtodos para la estimacin de cantidades y costos unitarios Se registran los datos de moneda y precios Se proporcionan los detalles de la moneda de los ajustes de precios por la inacin o la conversin de moneda Se proporcionan los detalles de cualquier modelo utilizado Se justica la eleccin del modelo utilizado y los parmetros clave en los que est basado
p99
APNDICE 5 Lista de vericacin para la apreciacin crtica de las evaluaciones econmicas
APNDICE 5
Lista de vericacin para la apreciacin crtica de las evaluaciones econmicas
APNDICE 5 Lista de vericacin para la apreciacin crtica de las evaluaciones econmicas
Anlisis e interpretacin de los resultados

22/ 23/ 24/ 25/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/ 31/ 32/ 33/ 34/ 35/ Se establece el horizonte temporal para los costos y benecios Se establecen las tasas de descuento Se justica la eleccin de las tasas Se proporciona una explicacin si no se actualizan los costos o los benecios Se proporcionan los detalles de las pruebas estadsticas y los intervalos de conanza para los datos estocsticos Se proporciona el enfoque del anlisis de sensibilidad Se justica la eleccin de variables para los anlisis de sensibilidad Se establecen los rangos en los que las variables varan Se comparan las alternativas relevantes Se informa el anlisis incremental Se presentan los resultados ms importantes en forma agrupada y no agrupada Se da la respuesta a la pregunta del estudio Se derivan las conclusiones de los datos informados Las conclusiones se acompaan con las advertencias pertinentes
REFERENCIAS
Drummond MF, Jefferson TO on behalf of the BMJ Economic Evaluation Working Party. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. British Medical Journal, 1996; 313: 275-283.
p100
525 Twenty-third Street, NW Washington, DC 20037 www.paho.org

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Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Introduccin a la evaluacin econmica ...............................................................................

Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................

Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................

Paso 7/ Abordar la incertidumbre: anlisis de sensibilidad ..................................

Consideraciones especiales para la promocin de la salud ........................................

Tratamiento de las intervenciones complejas .....................................................................................

La utilizacin de los resultados ................................................................................................................

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Para quin es til esta Gua?

Organizacin Panamericana de la Salud

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Introduccin a la evaluacin econmica

Por qu la evaluacin econmica es importante en la promocin de la salud?

Cmo se realiza una evaluacin econmica?

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Por qu hay tantas formas de evaluacin econmica?

Es suciente la evaluacin econmica?

Organizacin Panamericana de la Salud

Introduccin a la evaluacin econmica

Evaluacin de costos Unidades monetarias

Evaluacin de benecios Unidades monetarias

Anlisis de costobenecio (ACB)

Anlisis de costoefectividad (ACE)

Anlisis de costo-utilidad (ACU)

AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad)

Unidades naturales (como en ACE) pero no limitadas a un resultado nico

Asegura de que se reconozcan todos los resultados de importancia.

Anlisis de minimizacin de costos (AMC)

Ninguna; se asume que los resultados son los mismos.

Es la forma ms sencilla de evaluacin econmica.

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Paso 1/ Describir el contexto de las decisiones

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs

BENEFICIOS NETOS TOTALES 13.130

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Paso 2/ Especicar el interrogante que se aborda

Organizacin Panamericana de la Salud

Paso 3/ Identicar y describir las opciones

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Paso 4/ Identicar, medir y valorar los costos

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Organizacin Panamericana de la Salud

The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Paso 5/ Identicar, medir y valorar las consecuencias

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Organizacin Panamericana de la Salud

The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

Compra Alquiler con opcin a compra

Compra Alquiler con opcin a compra

Organizacin Panamericana de la Salud

The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs

Paso 7/ Abordar la incertidumbre: anlisis de sensitividad

Gua de Evaluacin Econmica en Promocin de la Salud

EJEMPLO/ Anlisis de sensibilidad en la prctica