Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Comportamiento clnico de los pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs. salbutamol nebulizados
(Clinical behavior of patients diagnosed with acute bronchiolitis managed with epinephrine vs. nebulized salbutamol)
* Edelma E. Alarcn Monge, **Eduardo Lpez Guerrero, *** Silvia M. Bove Urbina
*Pediatra **Pediatra Neumlogo, Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz, Managua. ***Pediatra-Mster en Epidemiologa, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua).
RESUMEN El presente estudio tiene como objetivo conocer el comportamiento clnico de los pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda tratado con nebulizaciones de adrenalina vs. salbutamol en el Hospital Dr. Fernando Vlez Piz en el periodo octubre 2011-enero 2012. Es un estudio descriptivo retrospectivo comparativo de corte transversal. Se seleccion una muestra no probabilstica por conveniencia de 30 pacientes de los cuales 15 fueron manejados con nebulizaciones con adrenalina y 15 con nebulizaciones con salbutamol en un universo de 200 pacientes. Concluimos que la bronquiolitis se present con mayor frecuencia en el grupo de edad de 1-3 meses, en el sexo masculino, con sobrepeso y procedentes del rea urbana. El antecedente patolgico familiar materno/paterno de asma bronquial se present en la mitad de los casos, la mayora de los pacientes son alimentados al pecho materno. El grupo tratado con adrenalina tuvo una rpida mejora en la escala de Tal modificado a las 24 horas, las complicaciones se presentaron por igual en ambos grupos, la mayora de pacientes con estancia hospitalaria mayor de 6 das haban sido tratados con salbutamol. Se presentaron mayores reacciones adversas medicamentosas en el grupo tratado con salbutamol, predominando las palpitaciones y la taquicardia. ABSTRACT The present study aims to determine the clinical behavior of patients diagnosed with acute bronchiolitis treated with nebulized epinephrine vs. salbutamol in the Hospital "Dr. Fernando Velez Paiz" in the period October 2011-January 2012. It is a comparative retrospective study of cross section. We selected a nonrandom sample of convenience of 30 patients of which 15 were managed with nebulized epinephrine and 15 with nebulized salbutamol in a universe of 200 patients. We conclude that bronchiolitis occurred more frequently in the age group 1-3 months, male gender, overweight and from the urban area. The family pathological antecedent maternal/paternal bronchial asthma occurred in half of the cases, the majority of patients are fed breast. The adrenaline treated group had a rapid improvement in the scale of Tal changed at 24 hours, complications occurred equally in both groups, most patients with increased hospital stay of 6 days were treated with salbutamol. It had higher adverse drug reactions in the group treated with sal-butamol, predominantly palpitations and tachycardia.
Alarcn EE, Lpez E, Bove S. Comportamiento clnico de los pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs. salbutamol nebulizados. Nicaragua Pediatr 2013;1(2):11-16.

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiologa viral, que afecta el aparato respiratorio de forma difusa y bilateral, que se manifiesta clnica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva.1 Se considera que aproximadamente el 95% de los nios menores de dos aos basados en pruebas serolgicas han tenido infeccin por virus sincitial respiratorio.3 El virus sincitial respiratorio (VSR), es la principal causa en el 60% a 80% de casos.2 La bronquiolitis es ms frecuente en el gnero masculino; en casos leves la relacin hombre : mujer es de 1.25 : 1 y en casos severos aumenta a 1.8:1; en aquellos que no se han alimentado al pecho materno, quienes viven en hacinamiento.4 La mayora de los autores consideran es ms frecuente en lactantes menores de 1 ao, especialmente entre los dos y seis meses de edad, siendo la enfermedad ms severa en menores de 3 meses.2 Con respecto al nmero de episodios, la mayora de las publicaciones consi-

deran posible un nico episodio de bronquiolitis y en unas pocas un mximo de dos.2 En cuanto a la duracin de la bronquiolitis debe destacarse que es una enfermedad aguda, cuya sintomatologa persiste el tiempo que demanda la reparacin histolgica de los tejidos afectados, muy especialmente el tejido respiratorio, habitualmente no demanda ms de dos semanas.3 Se han empleado diversos grupos de frmacos entre los cuales figuran los broncodilatadores, algunos estudios han reportado eficacia del salbutamol nebulizado; otros encuentran poco o ningn efecto, algunos reportan desaturacin paradjica de oxgeno.2 Nuevos estudios han analizado el uso de alfa y beta agonistas adrenrgico en el tratamiento de bronquiolitis obteniendo resultados superiores al placebo o incluso superiores a los -agonistas.2 La va de administracin de la adrenalina fue la inhalatoria. La ventaja que presenta la adrenalina es su accin sobre los

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receptores alfa, tericamente la estimulacin adrenrgica puede mejorar la broncoconstriccin causando la relajacin del msculo liso; sin embargo, la estimulacin a adrenrgica puede mejorar la obstruccin al disminuir el edema. La estimulacin de los receptores alfa causa vasoconstriccin arteriolar, los cuales reduciran el edema al disminuir el flujo microvascular capilar y pos capilar en la mucosa de las vas areas, y la subsecuente reduccin del espesor de la mucosa bronquial, lo cual resulta en el incremento del calibre de la va.2 MTODOS
TIPO DE ESTUDIO. Descriptivo retrospectivo comparativo de corte transversal. LUGAR. Hospital Materno-Infantil Dr. Fernando Vlez Piz (HMIFVP), Managua, Nicaragua. PERIODO DE ESTUDIO. Octubre 2011 a enero del 2012. UNIVERSO. 200 pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda en el periodo de estudio. MUESTRA. No probabilstica por conveniencia (30 casos). CRITERIOS DE INCLUSIN. 1. Todos los pacientes 1 mes a 11 meses egresados en el Servicio de Neumologa con el diagnstico de bronquiolitis aguda en el lugar y periodo de estudio. 2. Pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda nebulizados con adrenalina. 3. Pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda nebulizados con salbutamol. CRITERIOS DE EXCLUSIN 1. Pacientes que han recibido tratamiento con corticoides previamente. 2. Pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda que fueron nebulizados con ambas drogas en estudio. 3. Pacientes con otra patologa de base asociada. 4. Los expedientes que no tienen reflejados los valores del Escala de Tal modificado. TCNICA Y PROCEDIMIENTO. FUENTES DE DATOS. Secundaria: expediente clnico de los pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda egresados del Servicio de Neumologa del HMIFVP. TECNICA Y PROCEDIMIENTO. Para obtener la informacin se procedi a realizar las siguientes actividades: 1. Elaboracin de instrumento de recoleccin. 2. Validacin del instrumento de recoleccin. 3. Se recolect del libro de egreso del Servicio de Neumologa el nmero de expediente de todos los pacientes con diagnstico de bronquiolitis aguda. 4. Coordinacin con el departamento de estadstica del Hospital para acceder a los expedientes clnicos. 5. Se revisin todos los expedientes clnicos con diagnstico de bronquiolitis aguda y se incluyeron en el estudio los que llenaron los criterios de inclusin y exclusin. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION. La informacin se procesar y se analizar con ayuda del programa epi-info versin 3.3.2, revisin 2008, obteniendo tabla de distribucin de frecuencia y porcentajes.

PLAN DE ANLISIS 1. Caractersticas generales / frecuencia. 2. Antecedentes personales / frecuencia 3. Evolucin clnica / tratamiento. 4. Momentos de la evolucin / Escala de Tal modificada. 5. Complicaciones aguda / frecuencia. 6. Das de estancia intrahospitalaria / frecuencia. 7. Reacciones adversa medicamentosa / frecuencia. LISTA DE VARIABLES OBJETIVO 1: Describir las caractersticas generales de los pacientes en estudio. 1. Edad. 2. Sexo. 3. Estado Nutricional 4. Procedencia. OBJETIVO 2: Identificar los antecedentes patolgicos de los pacientes en estudio. 1. Antecedente de prematurez. 2. Antecedente de bajo peso al nacer. 3. Lactancia materna. 4. Antecedente paterno o materno de asma bronquial. OBJETIVO 3: Comparar la evolucin clnica de ambos grupos en estudio. 1. Escala de Tal modificada. 2. Complicaciones agudas. 3. Ingreso a unidad de cuidados intensivos. 4. Das de estancia intrahospitalaria. 5. Condicin de egreso. OBJETIVO 4: Conocer las reacciones adversas medicamentosas de ambos grupos. 1. Vmito 2. Palpitaciones. 3. Taquicardia. 4. Temblor. 5. Ansiedad.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio 30 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin para formar parte del estudio de los cuales 15 correspondieron a los paciente tratados con nebulizaciones con adrenalina que representan el 50% y los 15 pacientes restantes a los nebulizados con salbutamol el 50% restante. De los 30 nios en el estudio, 18 correspondieron al sexo masculino (60%) y 12 al sexo femenino (40%); de los cuales 12 del sexo masculino nebulizados con adrenalina (80%) y 3 del sexo femenino (20%), de los nebulizados con salbutamol el sexo predominante fue el femenino en el 60% de los casos y en un 40% el masculino. Su edad estuvo comprendida entre 1mes a 11 meses el grupo que con mayor frecuencia se afect fue el de 1-3 meses correspondiente a 20 pacientes (66.7%), seguido con el grupo de 4-6 meses con 8 pacientes (26.7%) y el menos afectado los de 7-11 meses con un 6.6%. Al comparar la edad con ambas drogas en estudio encontramos un ligero predominio en el grupo de

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1 a 3 meses nebulizados con salbutamol en el 73.3% en comparacin con los nebulizados con adrenalina en el 60%; en cambio al grupo de 4 a 6 meses los ms afectados fueron los pacientes nebulizados con adrenalina en un 33.3% en relacin a los nebulizados con salbutamol en un 20%. En el grupo de 7 a 11 meses no hubo variacin la misma cantidad de paciente se nebulizaron con adrenalina y salbutamol en un 6.7%. (Tabla 1). En relacin al estado nutricional encontramos que 17 pacientes se encuentran con sobrepeso (56.6%), 10 desnutridos (33.4%) y 3 eutrficos (10%). Al compararlo con ambos frmacos encontramos que en los que se utiliz adrenalina el 46.7% se encuentra en sobrepeso y el 40% desnutrido; en cambio a los nebulizados con salbutamol el 66.7% en sobrepeso y el 26.7% desnutrido. Al evaluar la procedencia de los pacientes reflejo que la mayora son de origen urbano en un 66.7% de los nebulizados con salbutamol en cambio los nebulizados con adrenalina son de origen rural 53.3%. (Tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes con bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs salbutamol nebulizados.

antecedente de asma bronquial en alguno de los padres encontramos que en un 60% de los casos nebulizado con adrenalina lo presentaron en comparacin con los que se nebulizaron con salbutamol con un 40%. (Tabla 2).
Tabla 2. Antecedentes personales de los pacientes con bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs salbutamol nebulizados.

Con respecto a los antecedentes personales se encontr que la prematurez no se present con mucha frecuencia solamente en 1 paciente nebulizado con adrenalina (6.7%) y en los que se utiliz salbutamol solo 2 de ellos lo presentaron (13.3%). De los nebulizados con adrenalina 4 de ellos presentaron bajo peso al nacer 26.7% y solamente en un 13.3% de los nebulizados con salbutamol. En relacin a la lactancia materna tenemos que en el 80% de los pacientes nebulizados con salbutamol se alimenta al pecho materno en cambio los pacientes manejados con adrenalina solamente en 53.3% se aliment con pecho materno. En cuanto al

Al evaluar la escala de Tal modificada encontramos: 1. Que a su ingreso se utilizaron las nebulizaciones con adrenalina en los pacientes con una escala de Tal moderada en el 86.6% y en la severa 6.7%, al comparar con los pacientes nebulizados con salbutamol que predomino un puntaje leve 60% y moderado en un 40%. 2. A las 24 horas los nebulizados con adrenalina reportaron que un 86.6% con un puntaje leve y un 13.4% moderado en cambio los nebulizados con salbutamol reflejaron un 73.3% con un puntaje leve y en un 26.7% moderado. 3. Al evaluar la escala a las 48 horas en los que se utiliz adrenalina reportaron un puntaje leve en el 100% de los casos en cambio los nebulizados con salbutamol en un 86.6% y a las 72 horas tenemos en un 66.6% con puntaje leve en el que se utiliz adrenalina, ningn paciente con puntaje moderado en cambio los nebulizados con salbutamol con puntaje leve 66.6% y con puntaje moderado 13.4%. (Tabla 3a). Las complicaciones agudas que con mayor frecuencia afectaron a los pacientes en estudio fue la neumona en un 36.6% seguido de las atelectasia con un 20% y la apnea referida en un paciente con un 3.4% al compararlo segn frmaco utilizado se present con mayor

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frecuencia la neumona en ambos grupos con un 40% en los nebulizados con salbutamol y en un 33.4% los nebulizados con adrenalina y presentaron atelectasia en un 26.6%. De los pacientes del estudio solo uno amerit el ingreso a UCIP (6.7%) que acudi con una escala de Tal severa y manejado con nebulizaciones con adrenalina. Segn das de estancia intrahospitalaria encontramos que los pacientes nebulizados con adrenalina estuvieron de 3 a 5 das en 60% de los casos y solo en un 6.6% de 6 das; en cambio a los que se le administro salbutamol en un 33.4% de 6 a ms y en un 46.6% de 3 a 5 das. En cuanto a la condicin de egreso el 100% fue dado de alta. (Tabla 3b). Dentro de los efectos colaterales encontramos que se present en ambos grupos: palpitaciones y taquicardia en un 6.7% en los que se utiliz adrenalina y en un 20% salbutamol presentaron palpitaciones, en un 13.4% taquicardia y solo en el grupo que se nebuliz con salbutamol presentaron temblores en un 20%. (Tabla 4).
Tabla 3a. Score de Tal modificado de los pacientes con bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs salbutamol nebulizados.

Tabla 3b. Comparar la evolucin clnica de los pacientes con bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs salbutamol nebulizados.

Tabla 4. Comparar reacciones adversas de los pacientes con bronquiolitis aguda manejados con adrenalina vs salbutamol nebulizados.

DISCUSIN En el presente estudio, realizado en los pacientes egresados del servicio de neumologa del Hospital Escuela Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz encontramos que el sexo ms afectado fue el masculino con un 60% con un intervalo de confianza 95%. Esto coincide con un estudio realizado en Colombia donde se encontr que la bronquiolitis afecta principalmente a pacientes de gnero masculino entre los 2 y 6 meses de edad. Esto puede estar relacionado con diferencia en la funcin pulmonar y con el dimetro relativo de las vas areas. En cuanto a la edad encontramos que el grupo

ms afectado fue el de 1-3 meses con el 66.7% IC 95% que se relaciona con un estudio realizado en Buenos Aires Argentina en el Hospital T. J. Schestakow, San Rafael. De los 64 pacientes, 34 fueron nebulizados con adrenalina (mediana de edad es de 3 meses 29 das) y 30 con salbutamol (con una media de 4 meses 8 das). Al valorar la procedencia de los pacientes en estudio encontramos que el 56.7% proceden del area urbana

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y un 43.3% del area rural. Esto se explica a la contaminacin ambiental que hay en la ciudades, histricamente se ha responsabilizado a la contaminacin ambiental el aumento de incidencia de patologa respiratoria y mortalidad por esta causa, siendo conocido el caso de Londres en 1952 en que la morbimortalidad aument hasta 4 veces durante un perodo de altos niveles de contaminacin5. Muchos son los estudios epidemiolgicos que dan cuenta de esta asociacin. En una revisin de los efectos en la salud de la contaminacin area se puede destacar los efectos del O3, SO2 con disminucin de la funcin pulmonar, hiperreactividad de la va area, inflamacin pulmonar, aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, broncoconstriccin, incremento de sntomas respiratorios, agregndose a stos el incremento de la mortalidad. En relacin a los antecedentes personales encontramos que en el grupo de estudio predominaron los pacientes con bajo peso en un 20% seguido de la prematurez en un 10% y que el 66.7% se alimentaban al pecho materno. Coincidiendo con estudios realizados en Espaa donde se encontr en el 16,4%, siendo la prematurez el factor predominante con un 10,7%. En otros informes tambin destacan la prematurez como factor de riesgo importante asociado con bronquiolitis severa y refieren que la necesidad de hospitalizacin por bronquiolitis puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar y que la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecen cardiopata congnita. Otro estudio analtico6 de tipo caso control realizado en los pacientes ingresados en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Peditrico Provincial Mrtires de Las Tunas se encontr que los principales factores que favorecieron la aparicin de cuadros graves de bronquiolitis fueron: ser menor de 6 meses, el pretrmino y bajo peso al nacer. Coincidiendo con los resultados encontrados en nuestro presente estudio. La lactancia materna se comport como un factor protector esto coincide con un estudio7 realizado por el Instituto Mexicano del Seguro Social donde se encontr que dentro de los factores que ejercen efecto protector esta la lactancia materna debido a la presencia de Ig A secretora la cual posee una actividad neutralizante contra el VSR, la respuesta linfoproliferativa especifica de VSR puede ser suprimida en infantes alimentado al seno materno lo que explica que pueden ser afectados con menor gravedad. Al comparar la evolucin clnica de los pacientes en estudio encontramos que el 63.3% de los pacientes se ingresaron con una escala de Tal modificada con una bronquiolitis moderada a las 24 horas el 80% se encontraba con escala leve y a las 72 horas el 93.4% de los pacientes

obtuvo un puntaje leve o menor. Al comparar ambos tratamiento obtuvimos que la adrenalina fue ms utilizada en los pacientes con una escala de Tal de moderada a severo y a las 24horas el 86.6% se encontraba con un puntaje leve y las 48 horas el 100% tena puntaje leve o menor en comparacin a los nebulizados con salbutamol que a las 24 horas el 73.3% y 86.6% a las 48 horas con un puntaje leve. Lo que se puede ver reflejado en el siguiente estudio8 realizado en Argentina, estudio longitudinal, prospectivo, randomizado, controlado, doble ciego, en pacientes ingresados en se incluyeron en el estudio lactantes entre 1 y 12 meses de edad, ingresados con diagnstico clnico de primer episodio de bronquiolitis. (Escala de Tal igual o mayor a 7 puntos) a los cuales se les realiz nebulizacin con adrenalina al 1 % (0,9 mg/kg) o salbutamol al 0,5 % (0,15 mg/kg). Se observ mejora estadsticamente significativa en los 17 lactantes menores de 3 meses nebulizados con adrenalina (m 2 meses 25 das ) vs los 13 lactantes nebulizados con salbutamol (m 2 meses 1 da ) valorada por Tal (p = 0.050). Concluyendo que la adrenalina nebulizada mostr ser ms eficaz que el salbutamol en lactantes con bronquiolitis moderada o grave al ingreso, especialmente en el grupo menor de 3 meses. Al comparar las complicaciones aguda encontramos que la atelectasia (26.6%) con mayor frecuencia en los pacientes nebulizados con adrenalina y el grupo nebulizado con salbutamol fue la neumona con un (40%) esto coincide con un estudio9 descriptivo, retrospectivo y transversal de 147 lactantes egresados con el diagnstico de bronquiolitis aguda donde bronconeumona bacteriana fue la complicacin ms frecuente; se presenta de forma moderado o grave en pacientes cardipatas, prematuros, bajo peso al nacer. En relacin a las reacciones adversas medicamentosas encontramos que con mayor frecuencia se encuentran para ambos grupo fueron las palpitaciones y la taquicardia y se presentaron con mayor relevancia en el grupo nebulizado con salbutamol. En estudio en Espaa compararon de los efectos colaterales, fue la taquicardia; al comparar los promedio de los valores mximos de la frecuencia cardiaca en ambos grupos, se encontr una diferencia altamente significativa entre estos promedios (P=0.00009). Tanto el grupo de adrenalina como de salbutamol, mostraron un aumento, de la frecuencia cardiaca, siendo mayor en el grupo de salbutamol; sin embargo esto no tuvo repercusin clnica adversas como irritabilidad aumentada, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva y ningn nio requiri droga adicional para la taquicardia o sus consecuencias.

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Concluimos que la bronquiolitis se present con mayor frecuencia en el grupo de edad de 1-3 meses, en el sexo masculino, con sobrepeso y procedentes del rea urbana. Antecedente materno/ paterno de asma bronquial se present en la mitad de los casos, la mayora de los pacientes fueron alimentados al pecho materno. El grupo tratado con adrenalina tuvo una rpida mejora en el puntaje de Tal modificado a las 24 horas, las complicaciones se presentaron por igual en ambos grupos, la mayora de pacientes con estancia hospitalaria mayor de 6 das haban sido tratados con salbutamol. Se presentaron mayores reacciones adversas medicamentosa en el grupo tratado con salbutamol, predominando las palpitaciones y la taquicardia. REFERENCIAS
1. Diagnosis and management of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006 Oct;118 (4):1774-93. Macri CN, Teper AM. Enfermedades Respiratorias Peditricas. Cap. 25. Bronquiolitis. Pg. 221-229. McGraw Hill / Interamericana de Mxico, 2003. Kini NM, Robbins JM, Kirschbaum MS, et al. Inpatient ca-

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re for uncomplicated bronchiolitis: comparison with Milliman and Robertson guidelines. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Dec;155(12):1323-7. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition. Cap 378: Bronchiolitis. Saunders (W.B.) Co Ltd, 2004. Management of Bronchiolitis in Infants and Children. Evidence Report/Technology Assessment: Number 69. Agency for Healthcare Research and Quality. 2003. Gamboa Torres A, y col. Factores de riesgo de la bronquiolitis grave. Hospital Peditrico Docente Mrtires De Las Tunas. CIGET Las Tunas. Copyright 2009. Cuba. Carrada-Bravo T. Patofisiologa y patogenia de la bronquiolitis viral. Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 15;3. Julio-septiembre 2002. Pgs. 172191. Nadeo J, Giaroli G, Acosta S, Ponce F. Eficacia de la adrenalina vs salbutamol nebulizados en el tratamiento broncodilatador inicial en lactantes internados por bronquiolitis moderada o severa. Hospital Teodoro J. Schestakow. 5 Congreso Argentino de Neumonologa Peditrica. SAP 2008. Parra M, Pea B, Aguilera MP, y col. Comportamiento del brote epidemiolgico de bronquiolitis aguda en el Hospital Peditrico Provincial Holgun. Correo Cientfico Mdico de Holgun 2008;12(1).

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