B ol e t i m

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7220994390-DR/SPM

Soc. Bras. de Mastologia

FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT

A N O X V - N 9 2 - A B R I L 2 0 11

Editorial Prezado colega, pectos anatomopatolgicos das mastites incomuns. Abordam-se os principais aspectos imagenolgicos e como e quando indicar o diagnstico microbiolgico e as vrias formas de bipsia. Por fim, discorre-se sobre o tratamento da mastite periareolar recidivante, da mastite tuberculosa e por micobactrias atpicas, das mastites fngicas e da mastite granulomatosa. O tema complexo, mas acredito que a abordagem realizada auxiliar o mastologista no diagnstico e na conduo das principais mastites incomuns. Boa leitura!

boletim do ms abril aborda aspectos fisiopatolgicos, clnicos, propeduticos e teraputicos de algumas mastites incomuns. Embora raras, trazem grande dificuldade ao especialista. A reunio ficou a cargo da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP) e contamos com a colaborao de membros do Departamento de Patologia e da Disciplina de In-

Afonso Celso Pinto Nazario

Professor Livre-Docente e Chefe da Disciplina de Mastologia da EPM-UNIFESP Chefe do Departamento de Ginecologia da EPM-UNIFESP

fectologia da mesma instituio. Inicialmente o boletim aborda a classificao das mastites e as-

A
Abril 2011

bipsia do linfonodo sentinela atualmente o procedimento de escolha para a avaliao axilar em pacientes com cncer de mama em estgios iniciais. No h dvidas quanto o seu benefcio em minimizar a morbidade secundria ao tratamento cirrgico da doena e a divulgao deste conhecimento bem como das tcnicas de identificao devem ser umas das prioridades de nossa Sociedade e dos servios credenciados de Residncia Mdica em Mastologia no nosso Pas. O cncer de mama a neoplasia maligna que mais acomete a

Daniel Guimares Tiezzi

Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia Setor de Mastologia e Oncologia Ginecolgica Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

mulher em todo o mundo [1]. Estima-se que, em 2010, ocorreram 49.240 novos casos da doena no Brasil [2]. Excluindo o cncer de pele no melanoma, foi estimado

192.590 casos de cncer em mulheres e 182.830 em homens no Brasil somente naquele ano. Ou seja, o cncer de mama representa 25,5% de todas as neoplasias malignas na mulher e 13,1% em toda a populao brasileira. D para imaginarmos que um nmero expressivo de pacientes sero beneficiados com a divulgao e utilizao da tcnica do linfonodo sentinela em nosso pas. No entanto, o que me preocupa muito a falta de investimento, por parte do Ministrio da Sade no to importante mdico Mastologista.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SO PAULO Presidente: Csar Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazrio 1 Secretrio: Vilmar Marques de Oliveira 2 Secretrio: Slvio Eduardo Bromberg 1 Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2 Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Cientfico: Jos Roberto Filassi Editores: Slvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

Mastites Incomuns e Cncer de mama e Linfonodo Sentinela

editorial
Em 25 de agosto de 2010, foi anunciado pelo Ministrio da Sade um investimento de R$ 412 milhes para a restruturao da assistncia em oncologia no Brasil, um valor extra de 25% do investimento no ano anterior. Ou seja, ser destinado cerca de R$ 2 bilhes para o tratamento de cncer para o ano de 2011. Vale ressaltar que o acrscimo previsto visa aumentar os valores de procedimentos em oncologia especialmente voltados ao tratamento sistmico e radioterpico. Na verdade, o investimento pretende cobrir os despesas atuais com novos medicamentos de altssimo custo e com a modernizao dos equipamentos de radioterapia [3]. Segundo o GTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), o custo do procedimento cirrgico para o cncer de mama de R$ 892,45 (R$ 694,04 com as despesas hospitalares e R$ 198,42 com o pagamento dos profissionais) para uma Mastectomia com linfonodectomia axilar [4]. Em todo
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o Brasil, se todas as pacientes do ano de 2010 com cncer de mama fossem submetidas a Mastectomia, o governo investiria R$ 43.944.238,00, um valor que representa 2,19% do investimento total no tratamento oncolgico previsto pelo Ministrio da Sade. Apenas 0,48% do valor seria destinado ao pagamento do Mastologista, 0 profissional responsvel pelo tratamento cirrgico de 13% de todos os pacientes com cncer em nosso pas. O procedimento cirrgico da bipsia do linfonodo sentinela um avano do tratamento da doena. No entanto, ele no est listado entre os procedimentos cirrgicos no SIGTAP e no pode ser remunerado como tal. Desta forma, acredito que nossa Sociedade deve sim lutar pela divulgao e implementao de novas estratgias no tratamento oncolgico e que esses avanos tecnolgicos sejam reconhecidos e valorizados pelo Ministrio da Sade. Nesta edio do boletim estaremos discutindo diversos aspectos atuais da indicao e implicaes teraputicas da tcnica no cncer de mama.

1. J Ferlay HS, F Bray, D Forman, C Mathers and DM Parkin: GLOBOCAN 2008 - Section of Cancer Information. In.: International Agency for Cancer Research; 2008. 2. Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil In.: Instituto Nacional de Cncer; 2009. 3. Sade amplia tratamentos de cncer no SUS [http://portal.saude. gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_ area=124&CO_NOTICIA=11650] 4. SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS [http:// sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/procedimento/publicados/consultar]

Locais e Datas:
n Botucatu 10 e 11 de junho de 2011 n Santos 29 e 30 de julho 2011 n Presidente Prudente 19 e 20 de agosto de 2011 n So Jos do Rio Preto 23 e 24 de setembro de 2011

Informaes e inscries acesse: www.spmastologia.com.br

Realizao

Regional So Paulo

mastites incomuns
Como so classificadas as mastites?

Tabela 1 : Classificao das mastites no lactacionais

Especficas Tuberculose Micobactrias atpicas Sfilis Fngicas Lpus Sarcoidose Parasitrias Virais Inespecficas Mastite periareolar recidivante Mastite da ectasia ductal Formas especiais Doena de Mondor Mastite por leos orgnicos Esteatonecrose Mastite granulomatosa

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s mastites so processos inflamatrios da glndula mamria, classificadas em lactacionais e no lactacionais, agudas ou crnicas. As lactacionais relacionam-se com o ciclo grvido-puerperal e tm como fisiopatologia as fissuras e/ou as microfissuras da placa arolo-papilar, secundrias aos traumas da suco, resultando na perda da soluo de continuidade da pele e posterior colonizao bacteriana, sendo o principal agente etiolgico o Staphilococcus aureus. O quadro clnico caracteriza, na maioria das vezes, por tumor, rubor, dor, edema e calor local, podendo apresentar sinais sistmicos como queda do estado geral e febre. O tratamento consiste em antibioticoterapia com cefalosporinas de primeira gerao, como a cefalexina 500mg de 6/6 h, via oral, por 7 a 14 dias nos casos sem comprometimento sistmico e nos casos mais graves optar pela cefalotina ou oxacilina 1,0g de 6/6 h, via endovenosa por 48h a 72h at melhora clnica, passando para via oral at a complementao do tratamento. Nos casos

Joaquim Teodoro de Araujo Neto

Mestre em Ginecologia e Coordenador do Setor de Doenas Benignas da EPM-UNIFESP Mastologista do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer IBCC

sem melhora clnica aps 48h s 72h com o uso da antibioticoterapia, devese pensar em resistncia bacteriana, abscesso mamrio subclnico e mais raramente no carcinoma inflamatrio. Este ltimo, na maioria das vezes, indolor, sem calor local e sem sintomatologia sistmica como febre e queda do estado geral. As mastites no lactacionais so subdivididas em especficas, inespecficas e formas especiais (Tabela 1). As especficas so caracterizadas por algumas doenas sistmicas com com-

prometimento secundrio das mamas como o lpus eritematoso sistmico e sarcoidose, bem como as infecciosas: tuberculose mamria secundria, sfilis, parasitrias, virais e mais raramente, as fngicas como paracoccidioidomicose. As mastites periareolares recidivantes so condies relativamente raras, representando apenas 7% das afeces mamrias benignas, apresenta como sinonmia, abscesso periareolar recorrente, fstula do ducto mamrio, mastite no puerperal, mastite crnica agudizada, entre outros. A faixa etria de maior prevalncia entre 30 e 40 anos, sendo associada ao tabagismo em 90% das vezes. Apresenta como etiopatogenia mais provvel, a metaplasia escamosa, principalmente induzida pela nicotina e outros subprodutos do tabaco no epitlio ductal retroareolar. Com a eliminao da descamao celular e secreo glandular, h formao de verdadeiros tampes de queratina, levando obstruo e dilatao dos ductos devido estase e favorecendo a colonizao bacteriana.

mastites incomuns
O processo inflamatrio decorre no somente da colonizao bacteriana, mas tambm pela ruptura dos ductos, desencadeando reao do tipo corpo estranho no tecido periductal, com formao de micro e macroabscessos, apresentando episdios freqentes de fistulizaes mamrias, principalmente na transio da arola e pele, regio da pele de maior fragilidade. No entanto, alguns autores acreditam que a metaplasia escamosa secundria infeco e funcionaria como um mecanismo de defesa para evitar a propagao das bactrias em regies mais profundas nas mamas. A flora bacteriana mista, sendo composta por aerbios como o Staphylococcus aureus e principalmente por anaerbios, necessitando de associaes com antibiticos que sejam eficientes contra esses principais agentes (Tabela 2). Na falha de tratamento clnico ou nas formas recidivantes, indica-se a exciso completa do sistema ductal acometido. A mastite da ectasia ductal tambm conhecida como mastite de clulas plasmticas ou comedomastite mais prevalente nas mulheres acima de 50 anos e a etiologia desconhecida. Alguns autores sugerem que o aumento da prolactina levaria reao inflamatria periductal com fibrose e dilatao. Clinicamente manifesta-se com fluxo papilar viscoso, purulento ou sebceo associado sensao

Tabela 2. Principais esquemas teraputicos empregados na mastite periareolar recidivante.

Cefalexina (500mg, VO, 6/6h) ou cefadroxil (500mg, VO de 12/12h) com metronidazol (400mg, VO, 8/8h) ou clindamicina (300mg, VO, 6/6h) ou cloranfenicol (500mg, VO, 6/6 h) por 7 a 10 dias. Cefazolina (500mg, IM, 12/12h) com metronidazol ou clindamicina ou cloranfenicol nas mesmas posologias acima por 7 a 10 dias. Amoxicilina (500mg) e cido clavulnico (150mg), VO, 8/8h por 7 a 10 dias. Sulfametoxazol (880mg) e trimetoprim (160mg), VO, 12/12h por 7 a 10 dias.

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de ardor e prurido papilar, podendo apresentar tumor ou espessamento retroareolar palpvel e endurecido, levando a retrao papilar, o que pode mimetizar carcinoma. Como achados mamogrficos, observa-se aumento da densidade retroareolar, em algumas ocasies com ndulos alongados ou arredondados e calcificaes grosseiras lineares convergindo para a papila. Na ultrassonografia, podem ser visibilizadas imagens anecicas tubulares e serpiginosas, com debris convergindo para papila. O tratamento consiste em medidas de higiene local, nas pacientes com sintomatologia intensa, utilizam-se os agonistas dopaminrgicos como a cabergolina nas doses de 0,25 a 0,5 mg semanais. Na falha do tratamento clnico, indica-se a setorectomia retroa reolar ampla com exrese dos ductos principais.

Ortografia aplicada Mastologia

H o rm onotera pia
Acepes n substantivo feminino 1. Rubrica: medicina. tratamento por meio de hormnios Etimologia hormon(i/o)- + -terapia

C o ntralateral
Acepes n adjetivo 1. Rubrica: anatomia geral. que est no lado oposto do corpo Etimologia contra- + lateral

mastites incomuns
Quais os principais aspectos imagenolgicos das mastites e quando est indicada a ressonncia

Figura 1 Mamografia de mulher de 46 anos com diagnstico de mastite granulomatosa inespecfica mostrando rea de assimetria associada distoro em regio retroareolar esquerda - BI-RADS 4 (o aspecto radiogrfico indistinguvel do carcinoma de mama).

MAMOGRAFIA BIPSIA PERCUTNEA BIPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA SSEA
Central de agendamento: 11 3254-6800 - www.uddo.com.br Horrio de atendimento: segunda sexta-feira, das 8h s 18h /sbado, das 8h s 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br

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s achados mamogrficos e ecogrficos das mastites nolactacionais so inespecficos e muitas vezes podem mimetizar o carcinoma da mama. Em descrio de sries de casos, os achados mamogrfios mais frequentes so assimetria focal, assimetria associada a distoro de arquitetura (figura 1), ndulo com margens irregulares e at nenhum achado suspeito na radiografia. Na ultrassonografia, uma diversidade de achados podem ser observados, tais como: (1) reas focais com padro no homogneo e hipoecico, muitas vezes com aumento da ecogenicidade ao redor (e que podem corresponder a abscessos); (2) estruturas internas tubulares hipoecicas (figura 2); (3) ndulo hipoecico e (4) padro edematoso de toda a mama. Linfonodos axilares podem ser encontradas tanto na mamografia quanto na ecografia. A mamografia dever ser realizada de acordo com a idade da paciente e em alguns casos de pacientes jovens, para excluir malignidade. Mesmo quando o exame clnico mostra sinais evidentes de abscesso, a

Simone Elias
Ps-Doutorado pela EPM-UNIFESP e Chefe do Setor de Diagnstico por Imagem da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da EPM-UNIFESP

ultrassonografia til pois pode identificar mais de uma coleo. Nesses casos, pode determinar a quantidade de pus e auxiliar na deciso de proceder a drenagem. Assim, nesse contexto, deve

ser realizada em qualquer paciente (figura 3). Esses achados imaginolgicos so comuns entre a maioria das mastites no-lactacionais, sejam elas especficas ou inespecficas. Em uma srie de 10 casos de mastite tuberculosa, a mamografia mostrou: 30% ndulos irregulares, 40% de ndulos circunscritos, 30% de assimetria, 40% de adenopatia axilar ou intramamria, 30% de ectasia ductal (densidade tubular retroareolar), 20% com espessamento ou retrao e pele e 20% de calcificaes grosseiras. Histria de tuberculose foi encontrada em 30% dos casos e a radiografia de trax foi positiva em 20%.

mastites incomuns
Muitas vezes, o diagnstico final preciso deve ser obtido por meio do exame histopatolgico, devido aos elevados falso-positivos e falso-negativos dos achados mamogrficos e ecogrficos nas mastites no-lactacionais. Na mastite granulomatosa, o tratamento primrio a bipsia excisional. A persistncia ou recorrncia do processo inflamatrio muito observada aps a bipsia. Assim, no pr-operatrio, importante obter informaes suficientes sobre a extenso da leso. Comparando-se a mamografia e a ultrassonografia com a ressonncia magntica, observa-se grande vantagem com a ressonncia, a qual proporciona viso mais abrangente e panormica de todo o foco inflamatrio (figur 4). Essa abordagem, particularmente interessante em pacientes jovens, em mulheres com padro mamogrfico denso ou naquelas com mamas volumosas que sero submetidas a cirurgia para remoo de reas mais extensas.
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Figura 2 Ultrassonografia de mulher de 34 anos com quadro de mastite subareolar recidivante. Notam-se vrias estruturas tubulares hipoecicas contiguas.

A mamografia continua a desempenhar importante papel na excluso de malignidade, a ultrassonografia a primeira opo para avaliar a presena e orientar a drenagem de abscessos e a ressonncia pode contribuir, em casos selecionados, auxiliando no planejamento pr-operatrio, mostrando panoramicamente a extenso de toda a leso.

Figura 4 Ressonncia magntica mostrando rea de realce em mama esquerda com quadro clnico de mastite crnica inespecfica. A paciente realizou tratamento com antibioticoterapia por 8 meses, intercalando perodos de melhora e recidiva do quadro. A avaliao pr-operatria com a ressonncia direcionou e auxiliou na remoo da rea acometida.

Figura 3 Observa-se ndulo hipoecico, com halo ecognico ao redor, sendo puncionado e seu contedo esvaziado com auxlio da ultrassonografia. Essa permite direcionar a agulha em mais de uma loja.

mastites incomuns
Quando indicar o diagnstico microbiolgico nas mastites?

diagnstico microbiolgico de ve ser indicado tanto nas formas agudas quanto crnicas.

Mastites Agudas A mastite aguda mais comum a mastite puerperal. No indicado o exame microbiolgico nas situaes no-epidmicas. A bacterioscopia e cultura tm indicao na mastite lactacional epidmica e nas mastites agudas com evoluo desfavorvel aps terapia inicial.
Guilherme H.C.Furtado

Complexo MAI Claritromicina 500mg VO 12/12 hs (ou azitromicina 300 mg/ dia) + etambutol 15 mg/kg/ dia + rifampicina 600mg/ dia. Adicionar estreptomicina EV1g/d ou amicacina EV 15mg/kg/d em quadros extensos ou falha teraputica. Micobactrias de crescimento rpido - M. chelonae ssp. abscessus e M. chelonae ssp. chelonae: claritromicina 500mg VO 12/12h. Adicionar amicacina 15mg/kg/d EV + imipenem 2g/d EV nas primeiras duas semanas em processos extensos.
Infectologista, Mestre e Doutor em Infectologia pela UNIFESP. Coordenador do Grupo de Racionalizao em Antimicrobianos, Hospital So Paulo-UNIFESP. Mdico da Comisso de Epidemiologia Hospitalar, Disciplina de Infectologia-UNIFESP. Assistente da Disciplina de Infectologia-UNIFESP. Infectologista do Hospital do Corao-Hcor

Mastites Crnicas Todas as formas de mastite crnica devem ter material coletado para bacterioscopia pelo Gram, Ziehl-Nielsen e pesquisa de fungos, alm da histopatologia. O material deve ser coletado por puno ou biopsia excisional. A cultura para bactrias, micobactrias e fungos tambm deve ser realizada. Abaixo seguem indicaes para o diagnstico especfico de mastites crnicas infecciosas. Tuberculose Amostra obtida por meio de BAG ou bipsia excisional. Solicitar pesquisa e cultura para BAAR. Pode-se solicitar pesquisa de BAAR por PCR (reao em cadeia da polimerase). A cultura em meio automatizado (ex. MGIT, BACTEC 460TB) apresenta positividade mais rpida que a tradicional em meio slido (Lowenstein-Jensen). Rx de trax e PPD devem ser realizados. Micobactria no-tuberculosis Seguir a mesma orientao acima quanto coleta do material para bacterioscopia e cultura. Hemocultura para micobactria pode ser realizado, mas a positividade baixa. Fungos So causas raras de mastite crnica em imunocompetentes, mas podem ocorrer em pacientes imunodeprimidos. Candida albicans Pesquisa de fungos em material coletado. A cultura deve ser solicitada para isolamento do patgeno e definio da espcie.

M. fortuitum: cefoxitin 1g 8/8h + amicacina 15mg/kg/d EV por 2-6 semanas e aps doxiciclina 100mg VO 12/12h ou sulfametoxazol-trimetoprim 800mg/160mg VO 12/12h por 2-6 meses. Obs: realizar tratamento cirrgico conjuntamente. Fungos Candida albicans Tratamento: Remoo dos fatores predisponentes (controle do diabetes e preveno das laceraes cutneas) Antifngico sistmico: Fluconazol 200mg/ dia por 14-21 dias. Criptococose Tratamento: exciso cirrgica associada terapia sistmica com fluconazol por 6 a 8 semanas. Outros fungos Tratamento: clnico e cirrgico. O tratamento depende do agente isolado. Solicitar avaliao da Infectologia nesses casos. Actinomicose Tratamento Penicilina G cristalina 4 milhes UI EV 4/4h ou ampicilina 2g EV 6/6h por 4 semanas seguido por ampicilina 500mg VO 6/6h por at 6 meses. Na presena de abscessos bem definidos, a drenagem percutnea deve ser empregada. Pode ser necessria a resseco parcial ou total da mama.

Criptococose Colorao direta da secreo com tinta da China. A cultura de difcil realizao. Solicitar a pesquisa do antgeno criptoccico no sangue. Outros fungos Exame histopatolgico, pesquisa direta de fungos na secreo e cultura. Histoplasma capsulatum, Sporotrix schenki so os mais comuns. Outros fungos podem estar presentes em pacientes imunodeprimidos. Actinomicose Realizar bipsia. A presena de grnulos sulfricos que contm o anaerbio grampositivo Actinomyces israelii e sugestivo dessa infeccao. A cultura freqentemente, negativa. QUAL O MELHOR TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS MASTITES INCOMUNS? Micobactrias Tuberculose Fase inicial: 2 meses de rifampicina (R) 600mg+ isoniazida (I) 300mg + pirazinamida (Z) 2g diariamente. Fase de Manuteno: 4 meses de rifampicina + isoniazida na mesma posologia.

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mastites incomuns
Aspectos histopatolgicos das mastites
ngela Logullo
Professor Adjunto do Departamento de Patologia da EPM-UNIFESP

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diagnstico etiolgico de mastites permanece como uma das reas menos eficazes na patologia mamria. Frequentemente o patologista se frustra diante de um caso grave de processo inflamatrio que destri o tecido mamrio sem poder, contudo, identificar o agente causador. Tradicionalmente mastites por bactrias no suscitam alteraes morfolgicas especficas, sendo que a concomitante coleta de amostras a fresco para cultura e antibiograma so mais eficazes em apontar o agente do que a procura e identificao de agentes etiolgicos em material parafinado. exceo a esta regra o bacilo lcool resistente, BAAR, que pode ser identificado por colorao especfica de Ziehl-Nielsen. No entanto, atualmente indicamos a coleta de material a fresco nos casos de suspeita de tuberculose mamria para ser submetido a PCR-RT, mtodo indiscutivelmente mais sensvel para se concluir um diagnstico de mastite granulomatosa por BAAR. Os quadros de mastites que cau-

sam reao do tipo granulomatosa so majoritariamente representados, no entanto, por eventos no causados por BAAR e denominadas idiopticas ou inespecficas. Aparentemente processos inflamatrios recorrentes ou mal resolvidos levam a secreo mamria que estimula a formao de reao do tipo corpo estranho, aos moldes do que ocorre com celulites, esteatonecrose ou cistos rompidos em organizao. Desta forma, entre as mastites, temos as granulomatosas, constitudas em sua maioria por idiopticas; as causadas por BAAR ou mais raramente por fungos; e temos ainda uma vasta gama de mastites crnicas inespecficas (sem granulomatose, portanto) em que o patologista no ir alcanar nveis de especificidade suficientes para indicar um agente causador. Um dos fatores que atrapalha muito o processo diagnstico o uso de sucessivos antibiticos, tornando secrees e tecidos inadequados cultura, e permanncia de bactrias viveis oriunda de contaminao posterior de cepas

da pele, como estafilococos e estreptococos. Outra dificuldade a grande quantidade de necrose envolvida em amostras coletadas nos casos graves. Desta forma, em ao conjunta, patologistas cirrgicos e clnicos devem agir em conjunto de forma a cercar todas as possibilidades na coleta e preparo das amostras em casos de mastites. O exame anatomopatolgico preliminar tem sua importncia inclusive para exclurem-se diagnsticos diferenciais como neoplasia indiferenciada ou linfomas, mas a coleta de espcimes deve incluir material vivel para cultura e antibiograma e, preferencialmente, por puno de agulha fina de reas no associadas necrose e secreo. A pesquisa de BAAR sempre realizada em casos com granulomas presentes; na presena de necrose central (granulomas tipicamente tuberculides) ou histria clinica familiar de tuberculose, recomendamos associar-se o mtodo de PCR que pode ser realizado com material parafinado.

mastites incomuns
Como feito o diagnstico e a teraputica das mastites periareolares recidivantes?

s mastites periareolares usualmente so secundrias s inflamaes dos ductos lactferos terminais que se tornam infectados na maioria das vezes por bactrias anaerbias. Essa condio pode evoluir com formao de abscesso. Ao exame fsico nota-se hiperemia, retrao papilar e fluxo purulento. Geralmente acomete mulheres jovens (mdia de 35 anos) e o tabagismo considerado o principal fator causal. Cerca de 90% dessas mulheres so tabagistas. A nicotina, um agente oxidante, juntamente com seu principal metablito, a cotidina, so encontradas em altas concentraes na regio subareolar e levam hipxia local, que acarretaria processo crnico inflamatrio caracterizado por metaplasia escamosa, fibrose, dilatao ductal e subsequente infeco. Frequentemente evolui com formao de abscessos subareolares, que tendem a recorrer, e fstulas extensas que comumente se exteriorizam na transio cutneo-areolar. Essa condio patolgica recidivante causa impacto psicolgico, mdico e esttico. Dentre os fatores predisponentes destacamos o tabagismo, obesidade, diabetes mellitus, hipoavitaminose A e presena de corpo estranho (piercing). O diagnstico clnico e a anamnese capaz de identificar esses fatores. O estudo ultrassonogrfico auxilia na caracterizao das lojas com contedo purulento alm de permitir analisar a real extenso da leso. Fu et al. utilizaram a ressonncia magntica no estudo de 12 pacientes com abscesso subareolar e destacaram que o mtodo auxiliou na anlise e facilitou a programao cirrgica. Nas pacientes com faixa etria maior deve-se realizar a mamografia aps o trmino da fase

Gil Facina
Professor Doutor da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

aguda a fim de descartar a presena de neoplasia que poderia eventualmente estar acometendo os ductos principais e desencadeando secundariamente o processo infeccioso. A drenagem e tratamento clnico devem ser realizados nos casos onde h abscesso e/ou secreo purulenta. No primeiro episdio recomendam-se antibioticoterapia com associaes de cefalosporina de 1 gerao e metronidazol ou de amoxicilina e cido clavulnico. O abscesso periareolar recorrente fistulizado pode se manifestar com retrao e pseudotumor cuja exrese completa da leso se torna imperativa. Vale ressaltar que nos casos recidivantes a primeira abordagem cirrgica a mais importante e tem a maior probabilidade resolutiva, ou seja, a resseco da fstula deve ser completa. Alguns autores, para aquelas mu-

Leitura Recomendada: Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. 2011. BMJ. 342: 484-9. Giacalone PL, Rathat G et al. . Surgical treatment of recurring subareolar abscess using oncoplastic techniques. 2010. J Visc Surg. 147(6): e 389-94 Li S, Grant CS et al. Surgical management of recurrent subareolar breast abscesses: Mayo Clinic experience. 2006. Am J Surg. 192 (4): 528-9.

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 92 - ABRIL 2011

lheres que no iro amamentar, preferem uma abordagem mais radical com a retirada completa do trajeto fistuloso alm dos ductos principais. Em estudo retrospectivo realizado na Clnica Mayo, Li et al. (2006) avaliaram 58 pacientes com abscesso subareolar recorrente que foram submetidas inciso periareolar com resseco dos ductos principais e exciso do trajeto fistuloso at o mamilo. Os autores relataram resoluo do processo em 91 % das pacientes sendo que 95% destas apresentaram-se satisfeitas com o resultado esttico. Giacalone et al. (2010) utilizaram tcnica cirrgica inerente oncoplstica, com dupla inciso circumareolar para exrese do trajeto fistuloso e correo esttica, e referiram ser tcnica fcil capaz de apresentar bons resultados clnicos e estticos. Como a recorrncia parece estar associada no apenas com o hbito de fumar, mas tambm com sua intensidade, devemos sempre orientar essas pacientes a alterar o estilo de vida reduzindo-se assim as taxas de recorrncia.

mastites incomuns
Mastite granulomatosa diagnstico e tratamento
e no acompanhamento da evoluo da leso. A ressonncia apresenta maior sensibilidade na avaliao da diminuio da rea acometida, quando comparada mamografia e ultrassonografia. Pela presena de achados clnicos caractersticos de neoplasia associados a sinais radiolgicos inespecficos, a realizao de diagnstico anatomopatolgico essencial. A acurcia da puno aspirativa na literatura varia entre 17-80%; credita-se a esta grande discordncia de achados a falta de familiaridade dos citopatologistas com a doena. A bipsia com agulha grossa apresenta acurcia mais elevada (70-90%), sendo caracterstica a presena de processo inflamatrio granulomatoso nocaseoso das unidades lobulares, composto por histicitos, polimorfonucleares, clulas gigantes e tipo Langerhans. O tratamento ideal para a MG mantm-se alvo de discusses. A utilizao de antibioticoterapia no recomendada, pois a cultura desta leso raramente positiva (5-10%); quando positiva, acredita-se que a infeco bacteriana seja secundria. A exciso da leso (resseco segmentar, quadrantectomia ou mastectomia simples) torna-se teraputica e diagnstica na maioria dos casos. As complicaes usuais so: formao de processo fistuloso (20-45% dos casos) e recidiva local (15-60% dos casos). Quando indicada cirurgia ampliada (mastectomia), prudente no associ-la a procedimento reparador imediato. A utilizao de corticide mostra-se promissora. Pequenas sries de casos utilizando Prednisolona em alta dosagem (60mg/dia) por 4 a 6 meses apresentaram resultados satisfatrios, controlando o processo inflamatrio local e diminuindo as taxas de recidivas. Resultados ainda melhores foram descritos com a utilizao de Methotrexate e Azatioprina. Porm, o nmero pequeno de casos e a falta de protocolo assistencial nos impedem de utiliz-lo como terapia standard para os casos de mastite granulomatosa. Como foi descrito anteriormente, a ressonncia magntica apresenta melhor sensibilidade para acompanhamento de pacientes em terapia medicamentosa.

Dr. Anastasio Berrettini Jr.

Ps-graduando da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Professor Convidado da Universidade So Francisco Bragana Paulista

mastite granulomatosa (MG) um transtorno inflamatrio raro, descrito pela primeira vez em 1972, como uma situao clnica mimetizando o carcinoma mamrio. A literatura contempla relatos de casos e pequenas sries, sendo a maior contendo 43 casos, publicada em 2010. A patognese e etiologia da MG no foram bem estabelecidas. Alguns fatores foram discutidos como desencadeadores de reao autoimune: viroses, infeces fngicas, infeces parasitrias, trauma local, fatores irritantes locais, hiperprolactinemia, diabetes, tabagismo e deficincia de alfa-1 antitripsina; porm no houve comprovao cientfica destas teorias. Predomina em mulheres entre 25 e 50 anos, sendo comum o antecedente de gravidez e lactao recente (at trs anos). O achado clnico caracterstico a presena de ndulo unilateral endurecido e limites imprecisos associado dor local (80% dos casos); encontra-se processo infeccioso local (50% dos casos), mastalgia acclica (40%) e fluxo papilar (20%). A presena de ndulo est, na maioria dos casos, associado a outros sinais caractersticos de leso neoplsica: comprometimento de pele ou msculo peitoral, retrao de placa arolo-papilar, ulceraes na pele e linfonodopatia axilar. Os achados radiolgicos da MG so altamente inespecficos. A mamografia demonstra densidade assimtrica na topografia da leso clnica, sendo difcil a diferenciao com processo neoplsico. A ultrassonografia tambm apresenta achados inespecficos e heterogneos, sendo comum a presena de rea irregular e hipoecica associadas sombra acstica. A realizao da ultrassonografia tem valor na avaliao da dimenso do abcesso, quando presente. Recentemente, a ressonncia magntica tem sido estudada em casos de MG, porm seus achados tambm so inespecficos. Sua indicao baseia-se na avaliao de extenso da doena

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linfonodo sentinela
Linfonodo sentinela positivo a disseco axilar pode ser evitada?
Jurandyr Moreira de Andrade Daniel Guimares Tiezzi
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP Departamento de Ginecologia e Obstetrcia Setor de Mastologia e Oncologia Ginecolgica

4. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003;10:1140-51.

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aprimoramento das tcnicas de identificao do linfonodo sentinela foi o grande avano da cirurgia oncolgica para o cncer de mama neste sculo. Propiciar uma anlise acurada do estado axilar com reduo da morbidade tem grande impacto tanto do ponto de vista individual como populacional. No entanto, esta abordagem pouco invasiva da axila est restrita a um grupo de pacientes sem qualquer indcio clnico ou histolgico de disseminao axilar. Com a observao de que o LS o nico linfonodo acometido em 40% a 60% 1, 2 dos casos e com as baixas taxas de recorrncia axilar observadas em pacientes que recusaram a disseco axilar radical aps a confirmao de um LS positivo, a busca por fatores de predio de acometimento de recorrncia local e de acometimento de linfonodos alm do LS tm sido um esforo constante. Infelizmente, nenhum estudo foi capaz de identificar com preciso um grupo de muito baixo risco de recorrncia entre mulheres com LS positivo onde a disseco axilar poderia ser descartada.

Em maro de 2011, Giuliano e cols. publicaram um estudo randomizado comparando a BLS com a disseco axilar radical em mulheres com T1/T2, menos de 3 LS positivos e submetidas a cirurgia conservadora seguida de radioterapia adjuvante. Neste estudo, nenhuma diferena na taxa de recorrncia local, sobrevida livre de doena e sobrevida global foi observada 3. Embora os resultados encontrados neste estudo reforam a no necessidade de disseco axilar em um subgrupo de pacientes com LS positivo, acreditamos que eles no so definitivos. Os autores randomizaram 856 pacientes para BLS ou disseco axilar aps resultado de acometimento de LS. Mesmo assim, no grupo que foi submetido a disseco axilar, 21% das pacientes (n= 72) tinham 3 ou mais linfonodos acometidos em contraste com apenas 3,7% (n= 15) no grupo submetido a BLS. Ou seja, a comparao entre as taxas de recorrncia local, recorrncia a distncia e morte pela doena foi feita entre grupos diferentes de pacientes favorecendo o grupo submetido a BLS. Desta forma, ainda recomendamos a disseco axilar em casos onde o LS foi positivo na anlise histolgica convencional (HE). No entanto, ferramentas de predio de acometimento de linfonodos adicionais podem ser utilizadas com o consentimento da paciente para a definio da conduta

frente aos casos onde o LS foi positivo. A ferramenta mais utilizada o nomograma preconizado pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 4 que pode ser obtida online em http:// www.mskcc.org/applications/nomograms/breast/.

Referncias 1. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9. 2. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Jama 1996;276:1818-22. 3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. Jama 2011;305:569-75.

linfonodo sentinela
Tcnicas de identificao do LS
Marcelo Livorsi da Cunha
Servio de Medicina Nuclear e PET-CT Hospital Israelita Albert Einstein_SP

conceito de linfonodo sentinela no cncer de mama est relacionado ao fato de que o tumor drena, de uma maneira ordenada, atravs do sistema linftico, de um primeiro nvel para nveis superiores. Embora o padro de drenagem linftica de cncer de mama possa ser varivel, por aspectos embriolgicos a glndula mamria e a pele sobrejacente podem ser considerados como uma unidade biolgica nica em que linfticos tendem a seguir a vascularizao. Portanto, o primeiro linfonodo encontrado - o chamado linfonodo sentinela (LS) mais provavelmente seria o primeiro a ser afetado por metstase. Em funo disso, um LS negativo torna altamente improvvel que os outros linfonodos estejam comprometidos. Como o esvaziamento linfodonal axilar no melhora o prognstico de pacientes com cncer de mama (sendo importante apenas para estadiar a axila), a bipsia do linfonodo sentinela pode substituir a disseco axilar completa em uma axila clinicamente negativa (pacientes clinicamente N0). Assim, a bipsia do linfonodo sentinela representaria uma significativa vantagem, constituindo-se em um procedimento eficaz e minimamente invasivo, considerando-se que aps a cirurgia, cerca de 70% dos pacientes so considerados isentos de doena metasttica, e que o esvaziamento

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linfodonal axilar carrega consigo uma morbidade significativa. Alm disso, erros de amostragem histolgica podem ser reduzidos se um s linfonodo (o LS) ou poucos linfonodos forem avaliados extensivamente ao invs de poucos cortes histolgicos em um elevado nmero de linfonodos por paciente. Na prtica clnica atual, a pesquisa do LS pela medicina nuclear (atravs da linfocintilografia) considerada o mtodo de melhor acurcia, permitindo identificao satisfatria do LS em mais de 95% dos casos. O mtodo, habitualmente compreende duas fases: uma pr operatria, realizada horas antes do ato operatrio, com administrao superficial (subdrmica) ou profunda (peritumoral) do radiofrmaco selecionado. So ento efetuados os registros nas cmaras de cintilao, com obteno de imagens planas ou tomogrficas, que permitem a visualizao cintilogrfica do LS. Mais recentemente, alguns servios tem obtido imagens hbridas, com fuso dos achados funcionais da linfocintilografia com informaes estruturais de tomografia computadorizada, nos chamados equipamentos SPECT-CT, facilitando ainda mais a compreenso das imagens obtidas. Segue-se, ento, a fase intra-operatria, na qual se emprega um detector de alta sensibilidade (conhecido como gama probe), para identificar diretamente a radiao proveniente do LS. Esse equipamento transforma, em escala exponencial crescente (a medida que a sonda detectora se aproxima do LS), a

radiao detectada, em sinais sonoros e dados numricos, orientando assim seu operador. Alternativamente, h o emprego de corantes vitais, sobretudo o azul patente V, administrados atravs de injeo perilesional, poucos minutos antes do incio do ato operatrio, que possibilita a viso direta dos dutos e linfonodos na cirurgia. Traballhos apontam que na cirurgia do cncer de mama o sucesso na identificao do LS cerca de 94%-97% em instituies onde um nmero elevado de procedimentos so realizados. Em abordagens combinadas (linfocintilografia pr e intraoperatria mais a tcnica do corante azul vital) taxa de identificao do LS de 99%.

Referncias: Krag D, Weaver D, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol. 1993;2:335340. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther M, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994;220:391 401. Buchpiguel, CA. Controversias e avanos tcnicos na identificao do linfonodo sentinela. Radiol Bras. 2004;37(4):III-V van der Ploeg IMC, Olmos RAV, Niewe OE, et al. The Additional Value of SPECT/CT in Lymphatic Mapping in Breast Cancer and Melanoma. J. Nucl. Med. 2007 48: 11A-12A

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linfonodo sentinela
Mtodos de avaliao do linfonodo sentinela.
Marcus Vincius de Nigro Corpa
Patologista do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP

bipsia do linfonodo sentinela se tornou prtica padro para o estadiamento do cncer de mama em praticamente todo o mundo, com mtodos de deteco altamente precisos e reprodutveis. No que se refere a metodologia de anlise deste linfonodo, tanto no momento intraoperatrio quanto em relao anlise definitiva aps incluso em parafina, ainda no h padronizao. Tendo em vista a grande importncia para a tomada de deciso durante o ato cirrgico e para o correto planejamento do tratamento clnico, este tpico tem grande relevncia. De maneira geral, no que se refere ao mtodo de estudo intraoperatrio incluemse citologia de impresso (imprint), citologia de raspado e a realizao de cortes de congelao, desde cortes nicos de fatias do linfonodo, ao extenso protocolo descrito por Veronesi et al. Mtodos mais recentes, como os protocolos de imuno-histoqumica rpida e os mtodos moleculares, sendo

o mais conhecido o OSNA (one step nucleotide amplification), que apresentam bons resultados, mas ainda tem sua utilizao limitada por fatores de custo e praticidade. O mtodo de citologia de impresso o preferido por diversos grupos incluindo o nosso por ser de fcil execuo e permitir a preservao completa do tecido para a anlise definitiva. Alm disso, diversos estudos demonstram sensibilidade semelhante entre o mtodo citolgico e o mtodo de congelao, ainda que sabidamente, o espaamento entre os cortes seriais neste estudos apresente diferenas. Para o estudo definitivo do linfonodo sentinela, tambm h variao. Os estudos revelam a utilizao de diversos tipos de cortes seriados, muitas vezes com a utilizao de imuno-histoqumica. Entre os diversos estudos que consideram em detalhe o status do LS , observa-se que mesmo para os casos de envolvimento mnimo dos linfonodos (micrometstases e clulas tumorais isoladas), o que refora a necessidade de uma avaliao extensa e rigorosa destes espcimes. Em nosso servio utilizamos o mtodo de imprint para o estudo intraoperatrio.

Para o estudo definitivo aplicamos cortes seriados a cada 50m, reservando cortes intermedirios para a eventual realizao de imuno-histoqumica, conforme descrito por Nasser et al. A utilizao de imunohistoqumica fornece maior segurana diagnstica, especialmente em casos de carcinoma lobular. Referencias 1) Nasser IA, Lee AK, Bosari S, et al. Occult axillary lymph node metastases in node-negative breast carcinoma. Hum Pathol 1993; 24:950-7 2) Veronesi U, Zurrida S, Mazzarol G, et al. Extensive frozen section examination of axillary sentinel nodes to determine selective axillary dissection. World J Surg 2001;25:8068. 3) de Boer M, van Deurzen CH, van Dijck JA, et al Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):653-63. 4) de Boer M., van Dijck JA, Bult G et al. Breast cancer Prognosis and Occult lymph Node Metastases, isolated tumor cells, and Micrometastases 2010 J Nat Canc Inst 102 (6)410-425

Dr. Harley Francisco de Oliveira.

Docente do Servio de Radioterapia Departamento Clnica Mdica - FMRP-USP

onsiderando o risco de recidiva locoregional na neoplasia de mama, os principais consensos internacionais estabelecem a irradiao dos linfonodos (LN) dos diferentes nveis axilares e supraclaviculares apenas quando h 4 LN comprometidos pela doena. No h consenso na irradiao de 1-3 LN positivos, apesar de anexo em protocolos de diversas instituies mundiais. Dessa forma, como a bipsia do linfonodo sentinela em neoplasia de mama (LNS) em estadio inicial, digo T1/T2 e linfonodos clinicamente negativos, identifica as mulheres com baixo risco de doena metasttica, alm de evitar o esvaziamento axilar quando negativa, exclui-se a necessidade de radioterapia (RT) em cadeias de drenagem linftica. As taxas de recidiva axilar esto entre 0,25% e 0,6% e no justificam interveno complementar. Um LNS positivo pode orientar o tratamento adjuvante como marcador de prognstico

de risco de doena metasttica oculta, e assim, promover a terapia sistmica, ou sinalizar para o envolvimento de outros linfonodos, podendo incluir a RT nodal aps o esvaziamento axilar, no intuito de impedir a progresso da doena. Trs importantes instituies (Clnica Mayo, Hospital MD Anderson e Memorial Sloan Kettering Cancer Center) observaram ndices de recidiva de cerca de 2% quando o LNS estava positivo e no submetido ao esvaziamento axilar ou radioterapia. Um estudo com 63 pacientes comparando RT em cadeias linfonodais aps LNS positivo, sem esvaziamento axiliar, apresentou recidiva de 5% nas pacientes que realizaram RT e nenhuma recidiva naquelas sem RT, em 31 meses de seguimento. Outro estudo no apresentou recidiva em seguimento de 32 meses de 46 pacientes que apresentaram LNS positivo, sem esvaziamento axiliar e RT de mama residual, sem irradiao supraclavicular. Dessa forma, no est claro o papel da RT neste grupo de pacientes com LNS positivo, sem esvaziamento axilar. Na avaliao das possveis condies para a inconsistncia de dados que favo-

ream a RT em pacientes que apresentam LNS positivo, alguns estudos sustentam as teorias que nestas sries at 80% das pacientes possuem apenas um LN positivo, sendo os demais negativos; e que at 90% dos tratamentos de campos tangentes mamrios incluem o LNS em seu volume de irradiao, promovendo o tratamento de radioterapia destas pacientes sem a devida avaliao. A irradiao LN eletiva pode ser parte do tratamento dos estgios iniciais de neoplasia de mama. A RT das cadeias de drenagem linftica melhora o controle loco-regional e pode proporcionar uma pequena melhora na sobrevida global. Estes benefcios potenciais devem ser relacionados as possveis morbidades relacionadas ao tratamento. O advento do LNS propiciou menores ndices de morbidade as pacientes que no realizam o esvaziamento axilar ou deixam de realizar a RT. Menores ndices de linfedema de membro superior so observados na literatura. de fundamental importncia uma abordagem individualizada, com avaliao cuidadosa dos riscos e benefcios potenciais.

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Radioterapia e linfonodo sentinela em neoplasia de mama

linfonodo sentinela
Adjuvancia em pacientes com LS positivo
deciso quanto realizao do tratamento adjuvante sistmico do cncer de mama se baseia no balano entre o risco de recorrncia do tumor e possveis toxicidades deste tratamento e comorbidades da paciente. O estado dos linfonodos axilares provavelmente o fator mais importante na determinao deste risco1. Atualmente, com o aprimoramento das tcnicas de bipsia do linfonodo sentinela (BLS), esta tem se tornado bastante freqente na rotina do oncologista clnico. Uma paciente com linfonodo positivo (N+), obtido atravs de BLS ou disseco axilar candidata a tratamento adjuvante sistmico, a menos que apresente alguma contra-indicao a este (por exemplo, comorbidades)2. A hormonoterapia est sempre indicada em tumores que expressam receptores hormonais, mesmo nos casos com linfonodos negativos, uma vez que seu uso reduz o risco de recidiva e bito. O tratamento adjuvante com trastuzumab tambm est indicado nos tumores de mama com N+ e amplificao da protena HER22. O tratamento quimioterpico adjuvante reduz o risco de recidiva e bito nas pacientes com cncer de mama3. Recentes estudos e diversas metanlises de estudos randomizados demonstraram que a adio de taxanos a esquemas quimioterpicos contendo antracclicos reduz o risco de recorrncia e aumenta a sobrevida em pacientes com cncer de mama com linfonodos comprometidos4-9. Na mais recente metanlise publicada, observou-se reduo no risco relativo de recorrncia (HR= 0,83, IC de 95%: 0,79-0,87, p<0,00001) e no risco de morte (HR=0,85, IC de 95%: 0,79-0,91, p<0,00001)6. O estudo E1199 avaliou o uso de taxanos (paclitaxel ou docetaxel), administrados de modos distintos (semanal e a cada 3 semanas), aps 4 ciclos de AC adjuvante. No houve diferena estatisticamente significativa entre os esquemas testados. Porm, em comparao com o esquema escolhido como padro para o estudo (paclitaxel a cada 3 semanas), observou-se uma reduo de 27% no risco de recorrncia para o paclitaxel semanal (p=0,006) e de 23% para o docetaxel a cada 3 semanas (p=0,02)10.

Liane Rapatoni
Mdica graduada pela Unicamp, residncia em Oncologia Clnica no Hospital Amaral Carvalho - Ja. Ps graduada pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Mdica assistente da rea de Oncologia Clnica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto - USP.

O estudo BCIRG 005 avaliou o uso de docetaxel concomitante ao antracclico (6 ciclos de TAC) ou seqencial (4 ciclos de AC seguidos de 4 ciclos de docetaxel). No houve diferena significativa na sobrevida livre de doena ou sobrevida global entre os dois braos do estudo, alm de ter sido observado maior incidncia de neutropenia febril no brao do tratamento concomitante11. Tambm importante ressaltar que a avaliao do perfil molecular do tumor realizada atravs do Oncotype DX ou Mammaprint para orientao do tratamento adjuvante de pacientes com N+ ainda no foi validada, no sendo indicado seu uso rotineiramente2. Desta forma, conclui-se que o tratamento adjuvante sistmico est indicado nos casos de cncer de mama com N+ atravs de BLS. Pelos dados atuais, devem ser utilizados esquemas quimioterpicos baseados em antracclicos e taxanos. No h diferena, quanto eficcia, entre o uso de paclitaxel ou docetaxel, sendo que o tratamento concomitante com antracclico e taxano no apresenta superioridade em relao ao seqencial, porm com toxicidade hematolgica maior no primeiro. Assim, a escolha de qual taxano usar no tratamento adjuvante deve ser baseada no perfil de toxicidade da droga, comorbidades e experincia do profissional mdico e de toda a equipe com o quimioterpico.

BIBLIOGRAFIA 1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty years follow-up of a randomized Trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Breast Cancer. Vol. 2.2011. (http:// www.nccn.org/prfessionals/physicians_ gls/f_guidelines.asp.) 3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-years survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-1717 4. Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al. Randomized phase 3 of fluoracil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed by paclitaxel for early breast cncer. J Natl Cancer Inst 2008;100:805-14 5. De Laurentiis M, Cancello G, DAgostino D, et al. Taxane-based combinations as adjuvant chemotherapy for early breast cancer: a meta-analysis of randomized trials. J Clin Oncol 2008;26:44-53 6. Ferguson T, Wilcken N, Vagg R, Ghersi D, Nowak AK. Taxanes for adjuvant treatment of early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD004421 7. Bria E, Nistico C, Cuppone F, et al. Benefit of taxanes as adjuvant chemotherapy for early breast cncer: pooled analysis of 15.500 patients. Cancer 2006;106:2337-44 8. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:230213 9. Roch H, Fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial. J Clin Oncol 2006;24:5664-71 10. Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 2008;358:1663-71 11. Eiermann W, Pienkowski T, Crown J, et al. BCIRG 005 main efficacy analysis: a phase 3 randomized trial comparing docetaxel in combination with doxorubicin and cyclophosphamide (TAC) versus doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC T) in women with Her-2/neu negative axillary lymph node positive early breast cancer. Cancer Res 2009;69 (2 Suppl): Abstract nr 77

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espao spotlight
Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis
Radioterapia e reconstruo de mama: uma meta-anlise
Barry M, Kell MR. Breast Cancer Res Treat. Publicado on line em: 20 Feb 2011 1 . Reconstruo imediata com implante/expansor com e sem RT (4 estudos, n=424): foi observado uma maior freqncia de complicaes ps operatrias no grupo que recebeu RT. As complicaes avaliadas foram contratura capsular, fibrose , necrose e infeco que necessitasse remoo da prtese ou reoperao. A taxa geral de complicaes foi 51.6 % (variao 19.5 68%) nas pacientes que receberam RT versus 21.2% (variao 0 40%) nas sem RT. 2 . Radioterapia aps reconstruo imediata com implante apenas ou retalho autlogos (4 estudos, n= 380): a uso de retalhos autlogos foi a tcnica de reconstruo superior em termo de morbidade ps-operatria. A taxa geral de complicao para retalhos autlogos foi 7.8% versus 33.5% para implante. 3 . Radioterapia em reconstruo imediata ou tardia com TRAM (3 estudos, n=301): no houve diferena nas complicaes entre os grupos (30.1 % imediata versus 32.1 % tardia). Os autores sugerem que atrasar a reconstruo para aps a RT no traz efeito nos resultados, com a ressalva que a tcnica de reconstruo analisada foi o TRAM apenas. Por fim, os dados dessa meta-anlise sugerem que reconstruo com retalho autlogo melhor opo quando h necessidade de RT aps mastectomia. As concluses do estudo ainda no so definitivas j que a meta-anlise no encontrou trabalhos nvel 1 de evidncia. Estudos randomizados, prospectivos e multicntricos so necessrios para definio do melhor momento (tardia ou imediata) e melhor tcnica de reconstruo em pacientes candidatas a RT ps mastectomia. At l, os resultados desse estudo so os de maior evidncia e devem ser discutidos com as pacientes para informar as possveis opes e complicaes. A deciso final deve levar em conta as expectativas, preferncias, motivaes e grau de entendimento de cada paciente.

Resumo
A seqncia ideal de reconstruo da mama (BR) em pacientes submetidos radioterapia ps-mastectomia (PMRT) controversa. Uma pesquisa abrangente de estudos publicados que analisou a morbidade ps-operatria da BR imediata ou tardia, combinado com a radioterapia foi realizada. Bancos de dados mdico (MEDLINE e EMBASE) foram pesquisados e referenciados por estudos adequados, onde a morbidade aps BR foi o resultado primrio medido. Um total de 1.105 pacientes foram identificados a partir de 11 estudos selecionados apropriadamente. Pacientes submetidos PMRT e BR so mais propensos a apresentar morbidade em comparao com pacientes que no receberam PMRT (OR = 4,2; 95% CI, 2,4-7,2 [sem PMRT vs com PMRT]). A tcnica de reconstruo foi tambm examinada quando PMRT foi feita aps a BR, e isso demonstrou que a reconstruo com retalhos autlogos est associada com menor morbidade neste contexto (OR = 0,21, 95% CI, 0,1-0,4 [retalhos autlogos versus implantes]). O adiamento da BR at depois da PMRT no teve efeito significativo sobre os resultados (OR = 0,87; 95% CI, 0,47-1,62 [tardia vs imediata]). PMRT tem um efeito negativo sobre o resultado da BR. Estes resultados sugerem que, quando realizada a reconstruo imediata com a necessidade de PMRT, um retalho autlogo tem menor morbidade quando comparado com reconstruo baseada em implante.

Prof. Dr. Giuliano Duarte

Mastologista Assistente Doutor do Hospital da Mulher- CAISM - UNICAMP

Comentrios
Ns mastologistas vivemos no seguinte cenrio: aumento do nmero de indicaes de radioterapia (RT) aps mastectomia e aumento da cobrana das pacientes por reconstruo mam-

Os autores dividiram os trials em 3 grupos:

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ria com bons resultados cosmticos. Sabemos que pode haver um impacto negativo da RT sobre aspecto final das reconstrues. Diante disso, determinar qual melhor momento da reconstruo (imediata ou tardia) e qual melhor tcnica em paciente candidatas a RT ps mastectomia se torna um dilema. Na literatura mdica os estudos sobre o tema RT e reconstruo so poucos, com casusticas pequenas (relatos e series de casos) e com desenho de estudo questionveis. Assim, esse trabalho se torna importante, pois a primeira meta-anlise sobre o assunto. Os autores incluram no estudo apenas trials randomizados ou no randomizados, prospectivos ou retrospectivos e excluram sries de casos. De 20 estudos elegveis apenas 11 puderam ser usados na meta-anlise, isso demonstra a escassez de trabalhos. Enfim, com um total de 1105 pacientes foi possvel fazer uma anlise estatsticas com resultados mais robustos, j que individualmente nenhum trial apresenta casustica maior que 160.

JPM 2011

Distines e Prmios
2000 - Present Contributing Editor: Breast Diseases, A Year Book Quarterly 2003 - Present Member: Editorial Board, Journal of Clinical Oncology (20032005) Breast Cancer Research, Treatment and Endocrine Related Cancer, BMC Cancer 2003 - 2008 Co-Program Leader: Translational and Clinical Research Program, Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University, St Louis MO 2004 - Present Vice Chair: CALGB Breast Cancer Committee 2005 - Present Study Chair ACOSOG Z1031 Trial 2007 - Present Chairman: Medical Oncology Committee, ACOSOG 2005 - 2009 Breast Cancer SPORE, Cancer Center and Ad Hoc Study Section Reviewer for NCI 2007 - Present AVON Foundation Scientific Advisory Board 2009 - Present Leader, Breast Cancer Program, Siteman Cancer Center

Matthew Ellis JC, MD, Ph.D., FRCP

Professor de Medicina Chefe da Seo de Oncologia Mdica Anheuser Busch cadeira de Oncologia Mdica
Es cr it rio: d ia 14 N oroest e Tor r e Laboratrio: Torre Sudo e s t e 7 2 9 Te lef on e: ( 314) 362-8903 Fa x: (314) 362-7086 E-ma il: mel l is@d om.wust l. ed u

atthew James Ellis professor de medicina e diretor do Breast Cancer Program at the Siteman Cancer Center, bem como do chefe do Departamento de Oncologia da Universidade de Washington em St Louis, Missouri, EUA. Aps obter seu diploma de medicina na Universidade de Cambridge e PhD pela Universidade de Londres, completou a sua formao profissional em hospitais no Reino Unido e EUA.
Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 92 - ABRIL 2011

Publicaes Selecionadas
1. Tebbit CL, Zhai J, Untch BR, Ellis MJ, Dressman HK, Bentley RC, et al. Novel tumor sampling strategies to enable microarray gene expression signatures in breast cancer: a study to determine feasibility and reproducibility in the context of clinical care. Breast Cancer Res Treat. 2009. Cited in PubMed; 19224362. 2. Ellis MJ GF, Dehdashti F, Jeffe DB, Marcom PK, Carey LA, Dickler MN, Silverman P, Fleming GF, Kommareddy A, Jamalabadi-Majidi S, Crowder R, Siegel BA. A Randomized Phase 2 Trial of Lower Dose Estradiol (6 mg daily) Versus High Does Estradiol (30 mg daily) for Patients with Hormone-Receptor-Positive, Aromatase-Inhibitor-Resistant Advanced Breast Cancer. J Amer Med Assoc. 2009: 302(7):774-80 3. Understanding the estrogen receptor-positive breast cancer genome: not even the end of the beginning.Van Tine BA, Ellis MJ.J Natl Cancer Inst. 2011 Apr 6;103(7):526-7. Epub 2011 Mar 29. 4. Importance of PI3-kinase pathway in response/resistance to aromatase inhibitors. Ma CX, Crowder RJ, Ellis MJ. Steroids. 2011 Mar 21. 5. A strategy to determine operating parameters in tissue engineering hollow fiber bioreactors. Shipley RJ, Davidson AJ, Chan K, Chaudhuri JB, Waters SL, Ellis MJ. Biotechnol Bioeng. 2011 Jun;108(6):1450-61. doi: 10.1002/ bit.23062. Epub 2011 Mar 2. 6. Preclinical modeling of combined phosphatidylinositol-3-kinase inhibition with endocrine therapy for estrogen receptor-positive breast cancer. Sanchez CG, Ma CX, Crowder RJ, Guintoli T, Phommaly C, Gao F, Lin L, Ellis MJ. Breast Cancer Res. 2011 Mar 1;13(2):R21.

Suas pesquisas incluem identificao de genes que afetam a resposta e a resistncia terapia endcrina em pacientes com cncer de mama . Tambm o principal investigador do projeto Specialized Program to Evaluate Cancer Signatures from the National Cancer Institute, Bethesda, que vem desenvolvendo anlises de PCR para as classificaes biolgicas do cncer de mama. membro ativo participando de vrios painis de reviso National Cancer Institute, comisses editoriais de peridicos e conselhos consultivos. Publicou mais de 80 artigos em revistas e jornais, bem como a criao de mais de 20 captulos de livros e artigos de reviso em oncologia. Em nosso pas atua como embaixador para o Brasil na International Scholars McDonnel Academia da Universidade de Washington, que promove conectividade global e responsabilidade social atravs da educao.

Educao e Formao
1981 1984 1992 2001 BS, University of London MB, BChir, University of Cambridge PhD, University of London FRCP, Royal College of Physicians

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