LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.

9)

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Status perkawinan Agama Pekerjaan Suku bangsa Warga negara Alamat Pendidikan terakhir : Ny. H : Perempuan : 39 tahun : Sudah menikah : Islam : Ibu rumah tangga : Makassar : Indonesia : Jeneponto : SMP

Datang ke Poli Jiwa : 24 September 2012

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A. B. Keluhan utama: Sering kaget-kaget Riwayat gangguan sekarang: Keluhan sering kaget-kaget dialami oleh pasien sejak tahun 2001 dan dirasakan memberat sekitar kurang lebih dua tahun yang lalu. Pasien gampang merasa kaget apabila mendengar suara-suara

yang keras seperti suara benda jatuh dan suara motor yang sering lewat di depan rumahnya, juga jika ada orang yang muncul di belakang tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasakan jantung berdebar-debar, sakit dada, mual, dan disertai keringat dingin. Jika pasien dikejutkan oleh anaknya semasa tidur, pasien akan merasa kaget dan sulit untuk tidur kembali. Tiga bulan yang lalu pasien berobat di Rumah Sakit Takalar dengan keluhan yang sama. Pasien mendapatkan dua macam obat untuk diminum selama 10 hari. Namun, sesudah 10 hari, pasien tidak merasakan adanya pembaikan. Setelah itu pasien tidak pernah minum obat lagi. Pasien juga merasa sedih dan marah terhadap suaminya yang ternyata suka mabuk dan suka main perempuan serta suami pasien sering keluar rumah pada waktu malam sejak menikah dengan pasien. Hendaya/ disfungsi: o Hendaya sosial (-) o Hendaya pekerjaan (-) o Hendaya penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial:

Stressor psikososial tidak jelas. C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu): Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikiatri sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat infeksi sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyalahgunaan zat (NAPZA) sebelumnya. D. Riwayat kehidupan peribadi: 1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir tanggal 14 April 1973 di Makassar. Lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun. Pasien merupakan

anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung pasien. 2. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya. 3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien bersekolah Sekolah Dasar (SD) di Makassar, Sulawesi Selatan. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan rajin ke sekolah.Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman. 4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun) Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan

pendidikannya ke SMP di Makassar. Pasien tidak melanjutkan pendidikannya di SMA karena faktor ekonomi. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, mempunyai banyak teman-teman di sekolah, peramah dan orangnya terbuka. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pendidikan : Pasien menyelesaikan pendidikan di tahap SMP. b. Riwayat pekerjaan: Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. c. Riwayat kehidupan beragama: Pasien beragama Islam dan taat beribadah. d. Riwayat pernikahan: Pasien menikah pada umur 18 tahun (tahun 1991) dan mempunyai 4 orang anak (,,,). Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien dan suaminya kurang baik.

E.

Riwayat kehidupan keluarga: Pasien merupakan anak pertama dari sembilan orang bersaudara (,,,,,,,,). Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya. Terdapat riwayat keluarga mengalami gangguan yang sama (nenek dari bapa). Adik laki-laki pasien yang kelima mengalami gangguan psikotik dan pernah di rawat di bagian jiwa sebanyak tiga kali.

F.

Situasi sekarang: Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan keempat anak-anaknya di Jeneponto. Suaminya bekerja sebagai pembuat kampas lilin. Hubungan pasien dan anak-anaknya baik. Hubungan pasien dan suaminya kurang baik.

G.

Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya: Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat melakukan aktivitas sehariannya dengan semangat dan tidak sering berasa kaget.

AUTOANAMNESIS (24 September 2012) DM : Selamat siang ibu. P : Selamat siang dok. Perkenalkan nama saya Nurasyikin, saya dokter muda yang bertugas di sini. Boleh saya tahu nama ibu siapa? P : H dok.

DM :

DM : Ibu umurnya sekarang berapa? P : 39 tahun umurku sekarang dok.

DM : Ibu tinggal di mana?

: Di Jeneponto dok.

DM : Pekerjaan ibu sehari-hari apa? P : Saya ibu rumah tangga dok.

DM : Kalau boleh tahu apa yang membawa ibu datang kemari? P : Saya itu dok, sering kaget-kaget.

DM : Sejak kapan ibu rasakan begitu? P : Sering kaget-kaget ini saya rasakan sejak hamil 9 bulan anak saya yang keempat dok, tahun 2001. Mulanya hanya sekali-sekali kagetnya namun sejak kurang lebih 2 tahun ini memberat dok, sampai sakit dadaku. Mulanya saya pikir ada penyakit jantung jadi saya pergi ke ahli jantung dok, namun setelah diperiksa ternyata baik-baik dok. Setelah itu ke bagian saraf, namun baik-baik juga setelah diperiksa. Makanya saya pikir barangkali ada kaitan dengan jiwa, makanya saya ke sini dok. DM : Biasanya kenapa biasa terjadinya kaget-kaget bu? P : Tidak tahu juga dok. Biasanya kalau ada barang-barang yang jatuh, langsung kaget dok. Kalau ada orang dibelakang tiba-tiba muncul jadi kaget juga dok. Biasa juga saya kaget kalau ada motor yang bunyi kuatkuat di hadapan rumah. Itu kalau ada tetangga yang bunyi motornya keras sekali, biasa bikin kaget sampai mau marah dok. DM : Apa yang ibu rasakan saat kaget? P : Sakit sekali ku rasa didadaku. Sampai naik kepala sampai mau muntah kurasakan, kaki dan tanganku juga jadi dingin. DM : Apa ada keringat dingin yang ibu rasakan saat kaget? P : Iya dok, ada.

DM : Kalau tidurnya bagaimana, baik-baik bu? P : Biasa kalau tidur dikasi bangun sama anakku, kaget kurasakan. Kalau dikasi bangun pada malam hari, selalunya lama sekali baru bisa tidur.Tapi kalau siang dikasi bangun tidak bisa tidur kembali dok. DM : Pernahkah ibu berobat sebelum ini? P : Pernah dok, di Takalar.Waktu itu saya dikasi obat dua macam untuk 10 hari, tapi setelah diminum tiada pembaikan kurasa. Masih begini. Ketika di Poli di sana ada ku dengar orang yang seperti ini masalahnya, pas berobat di sini, sembuh dok. Makanya itu saya datang ke sini dok. DM : Oh, begitu. Apakah dalam keluarga ibu ada yang punya keluhan seperti ini? P : Ada dok, nenekku. Nenek dari bapa. Kalau dari ibu baik-baik semua dok. Ada juga adik laki-lakiku yang kelima di Enrekang, sudah 3 kali berobat ke bagian jiwa dok. DM : Kalau ibu kaget, apa yang biasanya ibu lakukan untuk menghilangkan kaget itu? P : Tidak ada apa-apa yang dilakukan dok, hilang sendiri itu kagetnya, tapi lama sekali baru hilang. DM : Pernah sampai pingsan bu? P : Tidak pernah dok. Cuma berdebar-debar sampai sakit dadaku, mual juga dok tapi tidak muntah. DM : Ada ibu dengar suara-suara yang mahu perintah ibu? P : Tidak dok.

DM : Kalau lihat bayangan-bayangan bu?

: Tidak ada dok.

DM : Ibu, adakah sesuatu yang terjadi sewaktu hamil anak keempat sehingga ibu bisa kaget-kaget seperti ini? P : Tidak ada dok, biasa-biasa saja ku rasa.

DM : Sewaktu kehamilan anak pertama, kedua dan ketiga pernah rasa kagetkaget seperti ini bu? P : Tidak ada dok, tidak ku tahu juga kenapa.

DM : Ibu, menurut ibu dulu kan tidak pernah terjadi. Kemudiaan saat hamil 9 bulan anak keempat baru jadi begini. Terus, memberat kira-kira dua tahun ini. Kira-kira apa masalahnya, bu? Apakah mungkin ada masalah keluarga? Anak-anak barangkali? Atau suami? P : . (pasien diam).

DM : Ibu bisa tau, apa pekerjaan suami ibu? P : Kampas lilin dok.

DM : Kampas lilin? P : Iya dok, kampas lilin itu lilin merah yang ku buat, suamiku yang bawa ke toko-toko untuk di jual. DM : Ibu maaf sekali lagi ya, bagaimana kondisi keuangan keluarga ibu?Baikbaik atau bagaimana bu? P : Iya, begitulah dok. Tapi dok, suamiku itu, sebenarnya suka minum ballo, keluar malam-malam, pulangnya jam-jam 2 atau 3 pagi. Biasanya kalau keluar jual lilin tidak langsung pulang kerumah dok, tapi pergi minum ballo sama teman-temannya sampai awal pagi baru pulang dok. DM : Sejak kapan suami ibu begitu?

: Dia memang begitu sejak awal-awal saya menikah dengannya.

DM : Oh, begitu. Nikahnya ibu sama bapak, pilihan sendiri atau keluarga? P : Pilihan sendiri dok, tapi ceritanya dia yang mau ke saya. Sudah lama perhati ke saya dok. Saya dulu tida perasan sama dia, tapi orang bilang dia sudah lama perhati ke saya. Kemudian, menikah, setelah menikah, ya begitulah dok. Dia juga suka main perempuan dok. DM : Kalau suami ibu minum ballo, pas mabuk ada bapak pukul-pukul ibu? P : Tidak pernah dia pukul saya dok walau dalam keadaan mabuk dok.

DM : Sudah lama ibu menikah sama bapak? P : Sejak tahun 1991 dok. Kemudian lahir anak pertamaku, tahun 1993.

DM : Sampai sekarang perangai bapak masih begitu bu? P : Sudah berhenti kira-kira 2 tahun dok. Tidak ku tahu juga kenapa.

DM : Kan bapak sudah berhenti dari perangai buruknya, jadi kenapa kira-kira memberat keluhan ibu sejak kurang lebih 2 tahun ini? P : Tidak tahu juga dok. Tapi sudah lama ku hidup dengannya begitu. Biasa juga saya marah-marah sama dia dok. DM : Oh, begitu. Apa ibu tau artinya panjang tangan? P : Iya dok, artinya suka mencuri.

DM : Baik, kalau 100 7 berapa bu? P : 93 dok.

DM : Kalau 93-7? P : 86 dok.

DM : Baik ibu, apakah masih ada yang mau ibu ceritakan?

: Saya rasa sudah tidak ada dok.

DM : Apa ibu masih ingat dengan nama saya tadi bu? P : Iya dok, Nurasyikin nama dok kan.

DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya nanti bu, supaya bisa lebih tenang perasaan ibu. P : Iya dok. Sama-sama dok.

II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju koas abu-abu, jilbab abu-abu dan celana jeans biru, postur tubuh sedang. 2. Kesadaran 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor 4. Pembicaraan biasa 5. Sikap terhadap pemeriksa B. Keadaan Afektif 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati C. : Cemas : Cemas : Serasi : Dapat dirabarasakan : Kooperatif : Baik : Pasien duduk dengan tenang : Lancar dan spontan, intonasi

Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi 3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik : Baik

4. Daya ingat Jangka panjang Jangka pendek Jangka segera : Baik : Baik : Baik : Baik

5. Pikiran abstrak 6. Bakat Kreatif : Dapat membuat lilin merah. 7. Kemampuan menolong diri sendiri D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses Berpikir 1. Arus Pikiran a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : Cukup : Relevan dan koheren : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Baik

: Memikirkan suaminya dan penyakitnya.

b. Gangguan isi pikir : Tidak ada F. G. Pengendalian Impuls : Baik Daya Nilai 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai 3. Penilaian Realitas H. Tilikan (Insight) : Derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan) I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya : Baik : Baik : Baik

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik: Status Internus o Tekanan darah o Nadi o Suhu tubuh o Pernapasan : 110/80 mmHg : 88x/menit : 36.52C : 24x/menit

o Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Status neurologis o GCS 15 ( E4M6V5) o Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig sign (-). o Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm, RCL +/+, RCTL +/+. o Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita berumur 39 tahun datang ke Poli Jiwa RS Wahidin dengan keluhan sering kaget-kaget yang dialami oleh pasien sejak tahun 2001 dan dirasakan memberat sekitar kurang lebih dua tahun yang lalu. Pasien gampang merasa kaget apabila mendengar suarasuara yang keras seperti suara benda jatuh dan suara motor yang sering lewat di depan rumahnya, juga jika ada orang yang muncul di belakang tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasakan jantung berdebar-debar, sakit dada, mual, dan disertai keringat dingin. Jika pasien dikejutkan oleh anaknya semasa tidur, pasien akan merasa kaget dan sulit untuk tidur kembali. Pada status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju kaos warna abu-abu, celana panjang jeans warna biru dan berjilbab abu-abu, cara jalan biasa, postur tubuh sedang, kesadaran

baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan, lancar dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek cemas, empati dapat dirasarabakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Preokupasi tentang memikirkan perangai suaminya dan perasaan kagetnya, tidak ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik. Tilikan berupa insight derajat VI, dan dapat dipercaya.

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan sering kaget, rasa mual, mengeluh sakit pada dadanya dan berdebar-debar, sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realita sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas seperti rasa khawatir, jantung berdebar-debar, mudah terkejut / kaget, dan berkeringat dingin namun tidak berlangsung tiap hari sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9). Aksis II : Pasien ramah, memiliki ramai kenalan dan

berhubungan baik dengan keluarga dan orang lain sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III Aksis IV Aksis V

: Tidak ada diagnosis. : Stressor psikososial tidak jelas. : GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa

gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik yang bermakna, : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan

neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi. Psikologik : Ditemukan adanya hendaya ringan

sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan anxietas. Sosiologik : Ditemukan adanya waktu senggang pada

pasein ini. Namun, tidak ditemukan hendaya sosial maupun hendaya pekerjaan.

VII.

PROGNOSIS

Dubia. Adapun faktor pendukung maupun faktor penghambat adalah seperti berikut: Faktor pendukung: Sudah menikah. Riwayat pre morbid sosial yang baik. Tidak terdapat tanda dan gejala kelainan interna dan neurologi. Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh.

Faktor penghambat Keadaan ekonomi keluarga yang kurang baik. Faktor psikososial tidak jelas. Pasien mempunyai masalah dengan suaminya.

Perlangsungan masalah yang sudah lama yaitu ketika awal menikah. Mempunyai riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dan riwayat keluarga dengan gangguan jiwa.

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA Berdasarkan buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat

Psikotropik (Psychotropic Medication), seorang itu dapat didiagnosa mengalami anxietas apabila adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, sehingga menyebabkan individu tidak mampu istirehat dengan tenang (inability to relax). Juga, harus ada ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik dan kewaspadaan berlebihan serta penangkapan berkurang sehingga timbulnya hendaya dalam fungsi kehidupan seharihari. Pada pasien tersebut, faktor yang menyebabkan terjadinya gangguan anxietas adalah jelas, namun gejala-gejala cemas tidak berlangsung setiap hari. Kriteria yang ada pada pasien ini tidak cukup untuk didiagnosa sebagai Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik), atau Gangguan Cemas Menyeluruh. Pada pasien juga tidak ditemukan gejala-gejala depresi sehingga diangnosa Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi dapat disingkirkan. Maka, pasien didiagnosa sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9). Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan benzodiazepine yaitu clobazam. Clobazam adalah salah satu golongan benzodiazepine yang mempunyai rasio terapuetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi serta toksisitas yang rendah jika dibandingkan dengan mepromabate atau phenobarbital. Clobazam juga bersifat psychomotor performance yang mana paling kurang berpengaruh, jadi sesuai untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia dengan melihat faktor penghambat dan pendukungnya.

RENCANA TERAPI a. Farmakoterapi b. Clobazam 10 mg 3x1

Psikoterapi suportif Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega. Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya dan

menganjurkan untuk berobat teratur. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

IX.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit

seperti menilai efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.