El cncer de pulmn es uno de los cnceres ms comunes en el mundo.

Es la principal causa de muerte por cncer entre los hombres y las mujeres en los Estados Unidos. El fumar cigarrillos causa la mayora de los cnceres de pulmn. A mayor cantidad de cigarrillos diarios que fume al da y cuanto ms joven se comienza a fumar, mayor ser el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn. La exposicin a altos niveles de contaminacin, radiacin y asbesto tambin puede aumentar el riesgo. Los sntomas comunes del cncer de pulmn incluyen:

Una tos que no desaparece y empeora con el tiempo Dolor constante en el pecho Tos con expectoracin con sangre Falta de aire, silbidos al respirar o ronquera Problemas repetidos por neumona o bronquitis Inflamacin del cuello y la cara Prdida del apetito o prdida de peso Fatiga

Existen muchos tipos de cncer de pulmn. Cada uno de ellos crece y se disemina de un modo distinto y se trata de una forma diferente. El tratamiento tambin depende del estadio o de qu tan avanzado se encuentre. El tratamiento puede incluir quimioterapia, radiacin y ciruga.

Qu es?
Los pulmones son un par de rganos que dan oxgeno al cuerpo y expulsan el dixido de carbono, un producto de desecho producido por las clulas del cuerpo. Los bronquios, por su parte, son unos tubos a travs de los cuales llega el aire inspirado desde la boca a los pulmones; se dividen en otros tubos cada vez ms pequeos, denominados bronquiolos, hasta formar los alveolos que es dnde se produce el intercambio de gases con la sangre venosa. El cncer de pulmn se produce por el crecimiento exagerado de clulas malignas en este rgano, y que si no se diagnostica a tiempo puede desplazarse hacia otros rganos del cuerpo. La mayora de las formas de cncer de pulmn se origina en las clulas de los pulmones; sin embargo, el cncer puede tambin propagarse (metstasis) al pulmn desde otras partes del organismo. El cncer de pulmn es el ms frecuente, sea en varones o en mujeres, y lo ms importante, es que es la causa ms frecuente de muerte causada por cncer tanto en varones como en mujeres.

Causas

Tabaco. Es la principal causa. El humo de tabaco, con su elevada concentracin de carcingenos, va a parar directamente al aire y es inhalado tanto por los fumadores como por los no fumadores. Dejar de fumar tambin reduce de manera significativa el riesgo de contraer otras enfermedades relacionadas con el tabaco, como las enfermedades del corazn, el enfisema y la bronquitis crnica. Efectos del radn. El radn es un gas radiactivo que se halla en las rocas y en el suelo de la tierra, formado por la descomposicin natural del radio. Al ser invisible e inodoro, la nica manera de determinar si uno est expuesto al gas es medir sus niveles. Adems, la exposicin al radn combinada con el cigarrillo aumenta significativamente el riesgo de contraer cncer de pulmn. Por lo tanto, para los fumadores, la exposicin al radn supone un riesgo todava mayor.

Exposicin a carcingenos. El amianto es tal vez la ms conocida de las sustancias industriales relacionadas con el cncer de pulmn, pero hay muchas otras: uranio, arsnico, ciertos productos derivados del petrleo, etc. Predisposicin gentica.Se sabe que el cncer puede estar causado por mutaciones (cambios) del ADN, que activan oncogenes o los hacen inactivos a los genes supresores de tumores. Algunas personas heredan mutaciones del ADN de sus padres, lo que aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar cncer. Agentes causantes de cncer en el trabajo.Entre las personas con riesgo se encuentran los mineros que inhalan minerales radiactivos, como el uranio, y los trabajadores expuestos a productos qumicos como el arsnico, el cloruro de vinilo, los cromatos de nquel, los productos derivados del carbn, el gas de mostaza y los teres clorometlicos. Marihuana. Los cigarrillos de marihuana contienen ms alquitrn que los de tabaco. Igualmente, el humo se inhala profundamente y se retiene en los pulmones por largo tiempo. Adems, los cigarrillos de marihuana se fuman hasta el final, donde el contenido de alquitrn es mayor. Inflamacin recurrente.La tuberculosis y algunos tipos de neumona a menudo dejan cicatrices en el pulmn. Estas cicatrices aumentan el riesgo de que la persona desarrolle el tipo de cncer de pulmn llamado adenocarcinoma. Polvo de talco.Algunos estudios llevados a cabo en mineros y molineros de talco sugieren que stos tienen un mayor riesgo de desarrollar dicha enfermedad debido a la exposicin de los mismos al talco de calidad industrial. Este polvo, en su forma natural, puede contener amianto. Otros tipos deexposicin a mineralesLas personas con silicosis y beriliosis (enfermedades pulmonares causadas por la inhalacin de ciertos minerales) tambin tienen un mayor riesgo de padecer de cncer de pulmn. Exceso o deficiencia de vitamina A.Las personas que no reciben suficiente vitamina A tienen un mayor riesgo de padecer de cncer de pulmn. Por otra parte, tomar demasiada vitamina A tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn. Contaminacin del aire.En algunas ciudades, la contaminacin del aire puede aumentar ligeramente el riesgo del cncer de pulmn. Este riesgo es mucho menor que el causado por el hbito de fumar.

Sntomas de Cncer de pulmn

Personas que lo padecen

Personas mayores decincuenta aosde edad que han fumado cigarrillos durante muchos aos. La incidencia de cncer de pulmn entre lasmujeresen general ha aumentado, lo cual puede atribuirse claramente al aumento del nmero de mujeres que fuman.

Sntomas

Tos o dolor en el traxque no desaparece y que puede ir acompaada de expectoracin. Unsilbidoen larespiracin, falta de aliento. Tos oesputoscon sangre. Ronquerao hinchazn en la cara y el cuello. Disea o sensacin defalta de aire

Prevencin
La principal forma de prevenir el cncer de pulmn es dejar de fumar o evitar el humo del tabaco, en el caso de no fumadores. Tambin es importante evitar los posibles productos cancergenos que puedan haber en el ambiente habitual (trabajo y hogar).

Tipos de Cncer de pulmn

Segn la apariencia de las clulas al ser examinadas a travs del microscopio, los cnceres de pulmn pueden dividirse en dos tipos:

Cncer de pulmn de clulas no pequeas. Se asocia con el haber fumado anteriormente, haber convivido con un fumador o fumadores o haber estado expuesto al radn. Los tipos principales de cncer de pulmn de clulas no pequeas reciben su nombre dependiendo del tipo de clulas encontradas en el cncer:carcinoma escamocelular(tambin llamado carcinoma epidermoide),adenocarcinomas,carcinoma de clulas grandes,carcinoma adenoescamosoy carcinoma no diferenciado. Cncer de pulmn de clulas pequeas. Se encuentra en personas que fuman o solan fumar cigarrillos.

Diagnsticos
Debido a que los sntomas del cncer de pulmn a menudo no se manifiestan hasta que la enfermedad est avanzada, solamente un 15 por ciento de los casos se detectan en sus etapas iniciales. Muchos casos de cncer de pulmn en etapa precoz se diagnostican accidentalmente, lo que significa que se detectan como resultado de pruebas mdicas que se llevan a cabo debido a otro problema de salud no relacionado. Una biopsia del tejido del pulmnsirve para confirmar o desmentir un posible diagnstico de cncer, adems de proporcionar informacin valiosa para determinar el tratamiento adecuado. Si finalmente se detecta un cncer de pulmn, se realizarn pruebas adicionales para determinar hasta qu punto se ha propagado la enfermedad, entre ellas: ul> Historial clnicoy examen fsico: En el historial clnico se registran los factores de riesgo y los sntomas que presenta el paciente. El examen fsico proporciona informacin acerca de los indicios del cncer de pulmn y otros problemas de salud. Estudios radiolgicos: Estos estudios utilizan rayos X, campos magnticos, ondas sonoras o sustancias radiactivas para crear imgenes del interior del cuerpo. Con frecuencia se utilizan varios estudios radiolgicos para detectar el cncer de pulmn y determinar la parte del cuerpo adonde haya podido propagarse. Se lleva a cabo una radiografa de trax para ver si existe alguna masa o mancha en los pulmones. La tomografa computarizada(TC): Da informacin ms precisa acerca del tamao, la forma y la posicin de un tumor, y puede ayudar a detectar ganglios linfticos aumentados de tamao que podran contener un cncer procedente del pulmn. Las tomografas computerizadas son ms sensibles que las radiografas de trax de rutina para detectar los tumores cancerosos en etapa inicial. Los exmenes de imgenes porresonancia magntica(RM): Utilizan poderosos imanes, ondas radiales y modernos ordenadores para tomar imgenes transversales detalladas. Estas imgenes son similares a las que se producen con la tomografa computerizada, pero son an ms precisas para detectar la propagacin del cncer de pulmn al cerebro o a la mdula espinal. Latomografa por emisin de positrones(PET): Utiliza un indicador radiactivo sensible de baja dosis que se acumula en los tejidos cancerosos. Las tomografas seas requieren la inyeccin de una pequea cantidad

de sustancia radiactiva en una vena. Esta sustancia se acumula en reas anormales del hueso que puedan ser consecuencia de la propagacin del cncer. Citologa de esputo: Se examina al microscopio una muestra de flema para ver si contiene clulas cancerosas. * Biopsia con aguja: Se introduce una aguja en la masa mientras se visualizan los pulmones en un tomgrafo computerizado. Despus se extrae una muestra de la masa y se observa por medio de un microscopio para ver si contiene clulas cancerosas. Broncoscopia: Se introduce un tubo flexible iluminado a travs de la boca hasta los bronquios . Este procedimiento puede ayudar a encontrar tumores localizados centralmente u obstrucciones en los pulmones. Tambin puede utilizarse para hacer biopsias o extraer lquidos que se examinarn con el microscopio para ver si contienen clulas cancerosas. Mediastinoscopia: Se hace un corte pequeo en el cuello y se introduce un tubo iluminado detrs del esternn. Pueden utilizarse instrumentos especiales que se manejan a travs de este tubo para tomar una muestra de tejido de los ganglios linfticos mediastnicos (a lo largo de la trquea y de las reas de los principales tubos bronquiales). La observacin de las muestras con un microscopio puede mostrar si existen clulas cancerosas. Biopsia de mdula sea: Se utiliza una aguja para extraer un ncleo cilndrico del hueso de aproximadamente 1,5 milmetros de ancho y 2,5 centmetros de largo. Por lo general, la muestra se toma de la parte posterior del hueso de la cadera y se estudia con el microscopio para ver si existen clulas cancerosas. Pruebas de sangre: A menudo se llevan a cabo ciertos anlisis de sangre para ayudar a detectar si el cncer de pulmn se ha extendido al hgado o a los huesos, as como para diagnosticar ciertos sndromes paraneoplsicos.

Tratamientos
El pronstico y la eleccin de tratamiento dependern de la etapa de extensin en que se encuentra el cncer, del tamao del tumor o el tipo de cncer de pulmn.

Laciruga consiste en la extirpacin del tumor y algunos tejidos de la zona circundante y suele utilizarse en los primeros estados de la enfermedad Laquimioterapiaconsiste en el uso de medicamentos para eliminar las clulas cancerosas. Laradioterapiaconsiste en el uso de rayos X de alta energa para eliminar clulas cancerosas y reducir el tamao del tumor.

Otros datos
El mdico necesita saber la etapa en que se encuentra el cncer para poder planificar el tratamiento adecuado. La clasificacin delcncer de pulmn declulas no pequeaspasa por las siguientes etapas:

Etapa oculta. Se encuentran clulas cancerosas en el esputo, pero no se puede encontrar ningn tumor en el pulmn. Etapa 0. El cncer se encuentra localizado en una sola rea, en algunas capas celulares nicamente y no presenta crecimiento a travs del recubrimiento superior del pulmn. Otro trmino para referirse a este tipo de cncer de pulmn es el de "carcinoma in situ". Etapa I. El cncer se encuentra nicamente en el pulmn y est rodeado por tejido normal. * Etapa II El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos cercanos. Etapa III. El cncer se ha extendido a la pared torcica o al diafragma cerca del pulmn; o el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos en el rea que separa los dos pulmones (mediastino); o a los ganglios linfticos al otro lado del trax, o a los del cuello.

Etapa IV. El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. RecurrenteEl cncer ha reaparecido despus de haber recibido tratamiento.

En la clasificacin delcncer de pulmn de clulas pequeasse habla de las etapas que siguen a continuacin:

Etapa limitadaEl cncer se encuentra slo en un pulmn y en los ganglios linfticos cercanos. Etapa extensaEl cncer se ha diseminado fuera del pulmn donde se origin a otros tejidos del trax o a otras partes del cuerpo. Etapa recurrente. La enfermedad ha vuelto a aparecer despus de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo. Etapa recurrente. La enfermedad ha vuelto a aparecer despus de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo.

Qu es?
La prstata es la glndula sexual del hombre encargada de producir el semen. Es del tamao de una nuez y se encuentra debajo de la vejiga de la orina, rodeando a la uretra. A diferencia de otro tipo de cncer, el de prstata se caracteriza por evolucionar de forma muy lenta. El cncer de prstata es extremadamente frecuente, aun cuando su causa exacta sea desconocida. Cuando se examina al microscopio el tejido prosttico obtenido tras una intervencin quirrgica o en una autopsia, se encuentra cncer en el 50 por ciento de los hombres mayores de 70 aos y prcticamente en todos los mayores de 90.

Causas
Sobre la base de las observaciones epidemiolgicas se han sugerido cuatro causas principales del cncer prosttico: Factores genticos: Aunque existen indicios que involucran a los factores genticos en la causa del cncer prosttico, es difcil separar estos factores de los factores ambientales. Estudios genticos han mostrado que existe un gen especfico del cromosoma 1 gen HPC-1 que aumenta la probabilidad de contraer cncer de prstata. Factores hormonales: Varias estudios han sugerido que los factores hormonales pueden tener importancia en el desarrollo del cncer de prstata. stos incluyen:

- La dependencia de las hormonas andrgenas (masculinas) de la mayora de los cnceres de prstata. - El hecho de que el cncer prosttico no aparece en los eunucos. - El hecho de que el cncer prosttico puede ser inducido en ratas mediante la administracin crnica de estrgenos y andrgenos (hormonas femeninas y masculinas). - La frecuente asociacin de cncer prosttico con reas de atrofia prosttica esclertica.

Factores ambientales: Quienes emigran de regiones de baja incidencia a regiones de alta incidencia mantienen una baja incidencia de cncer prosttico durante una generacin y luego adoptan una incidencia intermedia. Tambin se han identificado varios factores ambientales que podran ser promotores del cncer de prstata. stos incluyen:

- Dieta alta en grasas animales.

- La exposicin al humo del escape de los automviles. - La polucin del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias qumicas en las industrias de la goma, imprenta, pintura y naval.

Agentes infecciosos: Se ha considerado que los agentes infecciosos transmitidos por va sexual podran causar cncer prosttico, sin embargo, los estudios epidemiolgicos, virolgicos e inmunolgicos han brindado resultados contradictorios. Los estudios epidemiolgicos han sugerido un aumento en el riesgo de cncer prosttico asociado con un mayor nmero de compaeros sexuales, una historia previa de enfermedad de transmisin sexual, frecuencia del acto sexual, relacin con prostitutas y edad temprana de comienzo de la actividad sexual. En contraste, otros estudios han sugerido que existe un mayor riesgo de cncer prosttico asociado con la represin de la actividad sexual, como un comienzo en edad ms tarda, un pico ms temprano y una cesacin prematura de la actividad sexual. Por otra parte, algunos trabajos han mostrado un mayor riesgo entre los pacientes que nunca estuvieron casados y un riesgo an mayor entre aquellos que tuvieron nios, pero otros estudios no han mostrado una correlacin significativa con el estado marital o con el nmero de hijos. De forma similar, los estudios de potenciales agentes infecciosos no han brindado resultados concluyentes, como tampoco proporcionan pruebas concretas para una causa infecciosa de cncer prosttico.

Sntomas de Cncer de prstata

Los sntomas de la enfermedad pueden tardar mucho tiempo, incluso aos, en manifestarse. Por lo general, pasado un tiempo el cncer se puede manifestar mediante alteraciones en la funcin de orinar (incapacidad para hacerlo, efectuarlo de forma muy frecuente, sentir dolor o padecer incontinencia). Junto con estos sntomas, el paciente puede padecer un dolor frecuente en la parte baja de la espalda, tener una vida sexual problemtica e incluso expulsar sangre en la orina o en el semen. No obstante, estas alteraciones fsicas no siempre implican la existencia de cncer.

Prevencin
Esta enfermedad presenta unos sntomas que tardan muchos aos en manifestarse. Por este motivo, es muy importante que las personas que tienen posibilidades de contraer la enfermedad se sometan a exmenes mdicos de forma frecuente. Es importante recordar el hecho que el hombre tiene mayores posibilidades de padecer la enfermedad a medida que envejece.

Diagnsticos
A pesar de la evolucin lenta de la enfermedad y de la manifestacin tarda de sus sntomas, el cncer de prstata puede diagnosticarse mediante pruebas mdicas. A travs de un examen digital (palpamiento en la zona afectada) o un anlisis de sangre especial, se puede llegar a detectar la enfermedad antes de que los sntomas se presenten. Tras una revisin fsica general, el urlogo har preguntas sobre los sntomas y antecedentes mdicos, y proceder a realizar algunos de los siguientes exmenes:

Examen rectal digital (tacto rectal). En esta prueba, mediante un guante lubrificado, el mdico inserta un dedo en el recto (ltimo tramo del intestino grueso) del paciente para detectar la existencia de alguna rea irregular dura (hinchazn o protuberancia), que podra ser indicio de cncer. A pesar de ser incmoda, se trata de una prueba rpida e indolora. Anlisis de sangreo prueba de determinacin del antgeno prosttico especfico. Esta prueba -de gran utilidad en los llamados "cnceres silenciosos"- consiste en la extraccin de sangre para detectar la existencia de una sustancia producida por la prstata llamada antgeno prosttico especfico (PSA).

Examen de orina. Con una muestra de orina, el mdico puede determinar si sta tiene sangre o seales de alguna anomala, como podra ser una infeccin, hiperplasia (agrandamiento) de prstata o marcadores de cncer. Ecografa transrectal (TRUS). Uso de ondas sonoras para crear una imagen de la prstata en una pantalla de vdeo en la que se podrn detectar pequeos tumores. La colocacin de la sonda en el recto puede ser incmoda, pero no dolorosa. La prueba se efecta en la consulta mdica y su duracin oscila entre 10 y 20 minutos. Es un mtodo seguro pero caro, con una sensibilidad (probabilidad de diagnosticar la enfermedad cuando sta realmente existe) alta del 97 por ciento y una especificidad (probabilidad de dar resultado negativo cuando no existe la enfermedad) ms baja, 82 por ciento. Presenta una tasa elevada de falsos positivos (individuos diagnosticados como enfermos cuando en realidad son sanos) debido a la similitud ecogrfica del cncer y las inflamaciones benignas de la prstata.

Biopsia de prstata. El diagnstico del cncer de prstata slo puede confirmarse tomando una muestra de tejido (biopsia). La biopsia consiste en la insercin de una aguja en la prstata con la intencin de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este anlisis permite confirmar o descartar la existencia de la enfermedad.

Tratamientos
Este tipo de cncer se desarrolla de forma muy lenta, provocando que, en muchas ocasiones, el tratamiento tenga que efectuarse durante un largo plazo de tiempo. Se debe destacar, sin embargo, que si el cncer se detecta en su primera fase, cuando todava se encuentra dentro de la prstata, el paciente puede tener una larga expectativa de vida. El tratamiento de la prstata depende bsicamente del estado evolutivo de la enfermedad. Datos como el grado, la etapa del cncer o la edad y el estado de salud del paciente son muy importantes para decidir el tratamiento a seguir. Actualmente hay cuatro formas de proceder para reducir y/o extraer el cncer de prstata: Ciruga. Procedimiento que consiste en la extraccin de la glndula prosttica entera y los tejidos ubicados a su alrededor. Algunas veces se extraen tambin los gnglios linfticos del rea plvica (parte inferior del abdomen, localizada entre los huesos de la cadera). Este tipo de intervencin, conocida con el nombre de prostatectoma radical, se puede llevar a cabo mediante dos tipos de procedimientos:

- Prostatectoma retropbica. La extraccin se efecta a travs de una incisin en el abdomen. - Prostatectoma perineal. La intervencin se lleva a cabo mediante una incisin en la rea comprendida entre el escroto y el ano.

Radioterapia. Este tratamiento se puede combinar con el de la ciruga, ya sea para preparar la zona afectada para la extraccin del tejido afectado o para intentar limpiar la zona despus de la intervencin quirrgica. En este caso, se puede proceder de dos formas diferentes:

-Tratamiento interno(mediante la insercin cerca del tumor de un pequeo contenedor de material radiactivo). Se trata de un implante que puede ser temporal o permanente, y que al ser extrado no deja ningn tipo de rastro radiactivo dentro del cuerpo. -Tratamiento externo(aplicacin de las radiaciones a travs de mquinas externas). Este procedimiento, que tiene una duracin de 6 semanas (5 das a la semana), consiste en la orientacin de las radiaciones hacia el rea plvica.

Terapia hormonal. La evolucin del tumor est vinculada a la accin de la testosterona, una hormona sexual masculina. El tratamiento hormonal tiene como objetivo reducir los niveles de testosterona en el organismo o bien bloquear los efectos de esta hormona sobre la prstata. Observacin permanente (efectuar controles

frecuentes de la zona afectada). Se trata de la observacin y vigilancia del estado del cncer. Esta opcin se recomienda especialmente a los pacientes mayores que sufren otro tipo de enfermedades que pueden deteriorar su salud. Es importante destacar el hecho que el cncer de prstata es una enfermedad muy lenta, y por tanto el tratamiento tambin se prolongar. En la mayora de ocasiones los pacientes de esta enfermedad vivirn con el cncer, sin que sea ste, necesariamente, la causa de su muerte.

Otros datos
Efectos secundarios A pesar de la dificultad existente para predecir con exactitud los efectos secundarios del tratamiento del cncer de prstata, se pueden conocer algunos efectos constantes segn el tipo de tratamiento utilizado.

Ciruga. El tratamiento quirrgico puede provocar malestar los primeros das despus de la operacin. Otro sntoma comn en este tipo de intervenciones es la sensacin de cansancio y debilidad. La impotencia y la incontinencia urinaria son, sin duda, los efectos secundarios ms molestos para el paciente. Radioterapia. El paciente puede padecer la sensacin de cansancio profundo. Otros sntomas comunes de este tipo de intervenciones son la cada del cabello, tener diarrea y/o padecer dolor al orinar. La radioterapia externa puede provocar tambin el enrojecimiento, sequedad y flacidez de la parte de la piel tratada. Algunos hombres sometidos a este tipo de tratamiento padecen impotencia. Terapia hormonal. La prdida de apetito sexual, la impotencia o los aumentos sbitos de temperatura son sntomas comunes de este tratamiento. Algunos mtodos de esta terapia pueden causar alteraciones fsicas superiores. Terapia biolgica: Algunos de sus efectos secundarios son la fiebre, dolor en los msculos, debilidad corporal, prdida de apetito, nuseas, vmitos o diarrea.

CARCINOMA GSTRICO INTRODUCCIN En el siguiente trabajo se muestra informacin sobre el carcinoma gstrico en donde se busca demostrar el significado y gravedad de esta enfermedad ya que la mayora de las neoplasias son malignas y de estas la mas frecuente es el carcinoma; y las neoplasias benignas son raras de encontrar. Tratamos de recopilar informacin de la incidencia del cncer gstrico porque nos da a conocer si la enfermedad esta en aumento o esta disminuyendo dentro de la poblacin, adems buscamos factores predisponentes como la infeccin por Helicobacter Pylori que lleva a una gastritis atrfica y esta a la vez a un cncer gstrico, tambin mencionamos el alcohol el tabaco, factores genticos, dietticos entre los mas sobresalientes. Se explican los tipos de clasificacin ya que esta ayuda a saber el grado de malignidad y as saber cual es la probabilidad de vida del paciente. Detallamos como hacer un diagnostico ya que es de suma importancia el hacer una buena historia clnica , y un buen examen fsico acompaado de exmenes de laboratorio o una buena endoscopia, tambin se describen los tipos de tratamientos que existen hoy en da. Tampoco no se poda dejar de lado el factor pronostico porque ayuda a saber el grado de supervivencia . OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL - Describir la importancia que tiene el conocer sobre carcinoma gstrico y sus factores predisponentes para prevenir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. OBJETIVOS ESPECIFICOS - Definir el concepto de cncer gstrico. - Describir los factores predisponentes para padecer cncer gstrico. - Identificar los diferentes tipos de clasificaciones que existen para carcinoma gstrico. - Reconocer la importancia de las medidas preventivas respecto al cncer. - Conocer el diagnostico , pronostico y tratamiento del cncer gstrico. CANCER GASTRICO De todos los tumores malignos que pueden aparecer en el estmago, el carcinoma es, el ms importante y frecuente (aproximadamente 90 -95%).y luego en orden de frecuencia, los linfomas (4%), carcinoides (3%), y los tumores fusocelulares malignos (2%). DEFINICIN: El cncer gstrico es un adenocarcinoma originado en el estmago. La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de estas la ms frecuente es el carcinoma. La mayora de las neoplasias gstricas son carcinomas (adenocarcinomas) que se originan de clulas normales o anormales, productoras de mucus. Las clulas parietales o principales no son origen de este tumor. Tienen distintas caractersticas:

Papilar: Forman estructuras glandulares en disposicin papilar. Coloide o mucinoso: Excesiva coleccin de mucina forma un agregado extracelular. Medular: Slidas bandas o masas de clulas indiferenciadas. Carcinoma con clulas en anillo de sello: Clulas bien diferenciadas con grandes cantidades de mucus intracelular, que desplaza al nucleo en forma excntrica.

EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA El carcinoma de estmago es el segundo tumor maligno ms frecuente en el mundo. En pases orientales, este de Europa y Sur de Amrica la incidencia es epidmica, incluso es

superior en Japn (100/100 000 hab.) y constituye la primera causa de muerte por cncer. En Navarra se sita en el quinto lugar en orden de frecuencia de incidencia en varones y en mujeres. En este registro se observa que, al igual que en el resto de la poblacin, la incidencia de cncer gstrico ha ido disminuyendo en las ltimas dcadas. A pesar de ello, la supervivencia del carcinoma gstrico a 5 aos se sita entre el 5-15% globalmente, y la mayora de los pacientes se diagnostican con la enfermedad avanzada. Incidencia anual de cncer gstrico en EE.UU.: 7 casos/100.000 habitantes. La incidencia es mucho mayor en Japn, con cifras de hasta 80 casos/100.000 habitantes. La incidencia de tumores proximales de cardias y el fundus est aumentando. El cncer gstrico es ms frecuente en los varones >65 aos (el 70% de los pacientes tienen >50 aos).La incidencia de cncer gstrico ha disminuido durante los ltimos 30 aos. La incidencia del cncer gstrico y la mortalidad por el mismo ha decado desde la dcada del 40, de 22,5 muertes por c / 100.000 habitantes en 1940, actualmente se ha reducido a 7,2 y 3,7 por c /100.000 para hombres y mujeres respectivamente. La relacin &/& es de 2:1 aproximadamente. Encabeza actualmente la lista de pases con ms alta incidencia de cncer gstrico, Costa Rica, con 70 fallecidos de sexo masculino y 30 de sexo femenino por cada 100.000 habitantes por ao. Siguen en frecuencia decreciente Rusia, Japn, Ecuador y Chile.

Japn que tiene una de las ms altas mortalidades por cncer gstrico, 57 y 29 muertes por c / 100.000 habitantes, hombres y mujeres respectivamente, report un incremento durante la dcada del 60, pero actualmente evidencia a declinar. En la Argentina los datos ms fidedignos, son los del registro de la ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires. Las tasas ajustadas de mortalidad de 1986 fueron de 14,4 por cada 100.000 habitantes, para el sexo masculino y de 6,4 para el femenino ANATOMIA QUIRRGICA DEL ESTOMAGO.

Microscopia y Correlacin Topogrfica. La anatoma topogrfica del estmago es bastante simple, aunque en ocasiones es confusa por la aplicacin de diversos trminos de anatomistas, cirujanos, endoscopistas e imagenlogos. En cuanto a su descripcin macroscpica el estmago se puede dividir en fondo, cuerpo y antro.

El fondo es considerado la cpula del estmago, es la parte ms alta del mismo, es blando y distensible, su parte superior limita con el diafragma y su cara lateral con el bazo. Aunque en forma imprecisa se considera el lmite inferior del fondo gstrico un plano imaginario horizontal que cruza la unin gastroesofgica, este plano establece el borde superior del cuerpo gstrico

que es la parte ms grande del estmago, y es el sitio donde contiene la mayor cantidad de las clulas parietales, limitado hacia la derecha por la curvatura menor y hacia la izquierda por la curvatura mayor. En la incisura angular, la curvatura menor se angula en forma abrupta hacia la derecha. Este punto marca el final del cuerpo y comienza el antro, que se extiende hasta el ploro. Otro ngulo anatmico importante es el que forma el fondo gstrico con el borde izquierdo del esfago, conocido como ngulo de His.

La mayor parte del estmago se encuentra en el hemiabdomen superior izquierdo. La unin gastroesofgica se ubica normalmente a dos o tres centmetros por debajo del hiato esofgico del diafragma, que imaginariamente correspondera a la sptima articulacin condrocostal, y que se encuentra algo por encima del plano que contiene el ploro. Su cara anterior se encuentra relacionada con el lbulo izquierdo del hgado que cubre un 70% del estmago, el resto est cubierto por el diafragma, la pared torcica y abdominal. El estmago se fija abajo con el colon transverso mediante el epiplon gastroclico y hacia atrs se relaciona con el cuerpo y la cola del pncreas, la cpsula renal, la flexura esplnica del colon, el lbulo caudado del hgado, los pilares del diafragma y los vasos y nervios retroperitoneales. El ligamento gastroheptico tambin conocido como epiplon menor es de forma laxa y es la unin del estmago con el hgado. El epiplon mayor o ligamento gastroesplnico fija la curvatura mayor proximal con el bazo. La unin esofagogstrica llamada cardias anatmicamente con la pared abdominal se encuentra localizada a la izquierda de la dcima vrtebra torcica, y la unin gastroduodenal o ploro se localiza hacia la derecha de la lnea media aproximadamente a la altura del espacio intervertebral, entre la 1ra. y 2da. vrtebra lumbar. Vascularizacin.- El riego sanguneo del estmago es abundante, proviene del tronco celaco a travs de cuatro arterias, la coronaria estomquica o gstrica izquierda y la pilrica sobre la curvatura menor, y la gastroepiplica izquierda sobre la curvatura mayor. El estmago proximal puede recibir aporte sanguneo por intermedio de la arteria diafragmtica inferior y de los vasos cortos que provienen de la arteria esplnica. La arteria coronaria estomquica es la ms importante del estmago y es la de difcil exposicin durante la ciruga gstrica, la misma que se logra incidiendo en el tejido laxo del ligamento gastroheptico, su origen es a nivel del tronco celaco y por lo general al llegar a la curvatura menor se divide en dos ramas una ascendente y otra descendente, hay que sealar que no es raro encontrar (20%) una arteria heptica izquierda aberrante que se origine de la coronaria estomquica y se dirige al hgado acompaado de la rama heptica del vago izquierdo. Si se presenta esta variante podemos encontrarnos que al hacer la ligadura proximal de la coronaria estomquica, accidentalmente produzcamos una isquemia del lbulo izquierdo del hgado. La arteria pilrica nace de la heptica comn o en ocasiones de la gastroduodenal, estos vasos se entrecruzan constituyendo el arco vascular de la curvatura menor. La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal y nace generalmente por detrs del ploro, la gastroepiplica izquierda se origina en la arteria esplnica, estos vasos se

entrecruzan formando el arco vascular de la curvatura mayor. Las conexiones anastomticas que existen entre todos estos vasos aseguran en la mayor parte de los casos la supervivencia del estmago. En general las venas del estmago corren paralelamente a las arterias. La vena gstrica izquierda o coronaria estomquica y la gstrica derecha van a drenar a la vena porta. La vena epiploica derecha drena a la vena mesentrica superior, mientras la gastroepiploica izquierda lo hace a la vena esplnica. La existencia de esta red anastomtica venosa se demuestra por la efectividad del shunt esplenorenal distal utilizado para descomprimir las vrices gstricas y esofgicas.

Inervacin.- La inervacin parasimptica del estmago es a travs de los vagos y simptica por medio del plexo celaco. El vago, su ncleo se encuentra localizado en el piso del 4to ventrculo, atraviesa el cuello con el paquete carotdeo e ingresa en el mediastino, donde se divide en varias ramas alrededor del esfago, estas ramas se unen entre si por encima de hiato esofgico para formar el vago derecho e izquierdo. El vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior, cerca del cardias el vago izquierdo da una rama que es la rama heptica, pero este contina su trayecto descendente por la curvatura menor como nervio de Latarget. En el extremo distal al relacionarse con el antro y el ploro este nervio debe ser conservado durante la vagectoma supraselectiva. El vago derecho da una rama hacia el plexo celaco y luego contina sobre la curvatura menor cara posterior. Este nervio estimula la motilidad gstrica y la secrecin de cido, pepsina y gastrina. La inervacin simptica est dada por ramas que nacen de T-5 a T-10 y llegan a los ganglios celacos a travs de los nervios esplcnicos. Existe un sistema nervioso intramural del estmago que consiste en los plexos de Auerbach y Meissner, la funcin de este sistema nervioso no es muy conocida. Drenaje Linftico.- El conocimiento del drenaje linftico del estmago es de gran importancia para los tratamientos conceptuales oncolgicos utilizados en la actualidad. Los ganglios linfticos, bsicamente siguen la distribucin de los vasos sanguneos, hay clsicas descripciones como la de Rouvieri en la que se describen tres grandes regiones colectoras, la cadena de la arteria gstrica izquierda, la esplnica y la heptica. The Japan Research Society for Gastric Cancer(20) ha elaborado un sistema de clasificacin del drenaje linftico gstrico que permite tener una aplicacin clnico patolgica importante, dando a cada grupo ganglionar una numeracin

Grupo # 1. - Cardinales derecho. Grupo # 2. - Cardinales Izquierdos.

 Grupo # 3. - Curvatura menor. Grupo # 4. - Curvatura mayor. Grupo # 5. - Suprapilrico. Grupo # 6. - Subpilrico. Grupo # 7. - Gstrica izquierda. Grupo # 8. - Arteria heptica. Grupo # 9. - Tronco Celaco. Grupo # 10. -Hilio esplnico. Grupo # 11. - Arteria esplnica. Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal. Grupo # 13. - Retropancretico. Grupo # 14. - Arteria mesentrica. Grupo # 15. - Arteria clica media. Grupo # 16. - Aorta. De estos 16 grupos ganglionares, a su vez se agrupan en las denominadas relevos o estaciones ganglionares regionales, que son en nmero de 3: El grupo 1 (N1) los perigtricos, que corresponden del grupo 1 al 6. El grupo 2 (N2) que corresponden a los ganglios periarteriales del grupo 7 al 12. El grupo 3 (N3) que corresponden del grupo 13 al 16. La clasificacin por regiones del drenaje linftico ha permitido desde el punto de vista antomo-quirrgico realizar una diferenciacin entre los procedimientos quirrgicos que incluyen gastrectomas parciales o totales, los grupos ganglionares N1 y N2 que en promedio son en nmero de 25 se denomina linfadenectoma extendida o sistmica que de acuerdo a la nueva clasificacin de la TNM publicada en marzo de 1995 se le cambi el trmino de R2 a D2 y la Gastrectoma parcial o total que incluye el nivel 1 se la denomina de R1 ahora D1. ETIOLOGA Y PATOGENIA. Entre los factores que se considera causa de cancer gstrico estan:

Gastritis atrfica crnica e infeccin: Debido a que en el 80% a 90% de los sujetos con carcinoma gstrico se encuentra gastritis atrfica, habitualmente se la relaciona etiolgicamente con la neoplasia. Asimismo, la gastritis atrfica crnica es casi universal en la poblacin de individuos con riesgo ms alto de cncer gstrico y se estima que el 10% de los enfermos con gastritis atrfica desarrollar cncer gstrico en los prximos 15 aos. Factores genticos: Esta comprobado que el tipo sanguneo A estn ms predispuestos a padecer cncer gstrico. La infeccin por H. Pylori: Colonizacin de la mucosa gstrica por H pylori condiciona distintas lesiones inflamatorias. En un estado inicial favorece el desarrollo de una gastritis superficial que puede evolucionar, a travs de un prolongado proceso multifactorial hacia una atrofia gstrica con zonas de metaplasia entrica, condicin con un riesgo asociado de aparicin de Carcinoma Gstrico, especialmente tipo intestinal, habindose calculado un riesgo relativo de 9,1 si se compara con sujetos sanos no infectados. Asimismo, se ha descrito que la situacin inicial de gastritis superficial, supondra en s misma, un mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma, si bien en menor medida que la gastritis atrfica. La infeccin por H pylori no slo se ha relacionado con un riesgo aumentado para el desarrollo de Carcinoma Gstrico tipo intestinal. El adenocarcinoma gstrico difuso tambin est relacionado con la presencia del germen. Se ha sugerido que la gastritis superficial se relacionara especialmente con el Carcinoma Gstrico de tipo difuso, mientras que el tipo intestinal lo hara con la gastritis crnica atrfica, con una mayor presencia de metaplasia intestinal. Ambos tipos de gastritis representan estados consecutivos de una misma infeccin, por lo tanto la aparicin de uno u otro tipo de Cncer Gstrico se relacionara con factores ambientales que actuaran en una u otra fase del proceso. El Cncer Gstrico de tipo difuso es ms frecuente en pacientes jvenes, donde es ms fcil descubrir la gastritis en su primer estado, mientras que el tipo intestinal es ms frecuente en pacientes de ms edad, en los que es mayor la prevalencia de gastritis atrfica, es decir que la diferenciacin del Cncer Gstrico hacia uno u otro tipo histolgico dependera del estado evolutivo de la gastritis, de inflamacin superficial a atrofia Fotografa de Helicobacter pylori en la mucosa gstrica.

Metaplasia intestinal Aspectos macroscpicos y microscpicos. Gastritis hipertrfica.

Aspecto macroscpico. Gastritis Atrfica, se observan los vasos de la submucosa, lo que es patognomonico de esta imagen Endoscpica.

Mltiples estudios han demostrado que el CG, especialmente el tipo intestinal o endmico, es el producto final de un proceso prolongado multifactorial que se desarrolla en diversas etapas y en el que el evento principal parece estar constituido por la atrofia gstrica. La gastritis crnica superficial puede progresar en el tiempo hacia una gastritis atrfica con metaplasia intestinal. No todas las reas de metaplasia representan un riesgo de CG similar. Las lesiones con metaplasia intestinal tipo IIB (o III), es decir, metaplasia enteroide incompleta con predominio de sulfomucinas son las de mayor riesgo de evolucin hacia CG, considerndose incluso por ciertos autores, similares a las lesiones displsicas. La gastritis crnica atrfica con metaplasia podra evolucionar a travs de la displasia hacia adenocarcinoma, estimndose un riesgo de cncer gstrico de 3 a 6 veces superior en pacientes con atrofia gstrica, comparados con estmagos sin lesiones atrficas. Teniendo en cuenta que la infeccin por H pylori es la principal causa de gastritis crnica (prcticamente en el 100% de los casos si se excluyen los casos relacionados con procesos autoinmunes) y que la evolucin histolgica de la gastritis lleva a la atrofia y la metaplasia intestinal en un alto porcentaje de casos, podra considerarse a H pylori como uno de los principales factores en el desarrollo del cncer gstrico. No obstante, la progresin hacia la atrofia depende, no tanto de la presencia de la bacteria, como de otros factores concomitantes, ambientales, y quizs genticos, considerndose un proceso multifactorial influenciado por factores medioambientales (entre ellos H pylori) y genticos. El desarrollo del adenocarcinoma gstrico es un proceso secuencial. H pylori se relaciona con la aparicin de una gastritis crnica, que puede evolucionar hacia la atrofia y la metaplasia, procesos clsicamente relacionados con el cncer gstrico.

Mecanismos carcingenos. Recientemente la OMS clasific H pylori como carcingeno tipo I entre los que se incluyen aquellos factores con capacidad carcingenica probada. No se ha podido demostrar que H pylori produzca agentes carcingenos lesivos directamente sobre la mucosa gstrica, ms bien estaran implicados diversos mecanismos indirectos que actuaran sobre la mucosa gstrica durante el largo periodo de exposicin de la misma a la infeccin. La infeccin por H pylori produce un dao en el epitelio mucosecretor gstrico seguido de la permeacin de clulas inflamatorias, especialmente linfocitos, polimorfonucleares y macrfagos. Las clulas epiteliales, tras la adhesin bacteriana, liberarn interleukina-8 que junto con factores citotxicos del propio germen, van a favorecer la activacin de estos PMN y la consiguiente liberacin de proteasas y metabolitos reactivos de oxgeno. Esta situacin

provoca un estallido oxidativo que podra daar el ADN e inducir mutaciones en las clulas germinales mucosas, que de no repararse (alteraciones de protenas reguladoras del ciclo celular y/o de la apoptosis o modificaciones de distintos oncogenes, p53) culminara con la aparicin del CG. En este sentido, se ha observado que la actividad inflamatoria puede alterar el ADN de genes supresores de oncogenes inactivndolos y favoreciendo por lo tanto el desarrollo neoplsico. Otro de los posibles mecanismos de carcinognesis observado en sujetos infectados por H pylori es el aumento del grado de proliferacin celular condicionado por un incremento en la produccin de factor de crecimiento epidrmico con relacin a factores liberados por el germen y a la situacin de hipergastrinemia secundaria, que remite tras la erradicacin bacteriana. El aumento en la velocidad de replicacin celular podra aumentar la posibilidad de mutaciones "espontneas", algunas de las cuales podran incorporarse de forma permanente al ciclo celular. Se ha sugerido que el consumo de vitamina C tiene un efecto protector frente al CG, probablemente contribuyendo a la neutralizacin de nitritos. El consumo de frutas y verduras frescas, ricas en agentes antioxidantes, podra contribuir a la prevencin de dicho dao, al reducir la concentracin de N-nitrosaminas y radicales libres. La concentracin de vit. C es mayor en el jugo gstrico que en el plasma debido a un mecanismo favorecedor de transporte activo, que parece afectarse en pacientes infectados por H pylori, producindose una disminucin de la concentracin de cido ascrbico en la luz gstrica que se restaura tras un tratamiento de erradicacin. El amonaco, abundantemente liberado por la accin ureasa producida por H pylori, es otra sustancia que se ha implicado en la accin estimuladora de la replicacin celular, produciendo asimismo un efecto mutagnico). Estudios recientes han demostrado que H pylori induce autoanticuerpos contra la mucosa gstrica que pueden desempear un papel crucial en la patognesis de la atrofia gstrica. Este fenmeno de autoinmunidad puede desempear un papel importante en la carcinognesis gstrica asociada a la infeccin por H pylori. En cualquier caso, la totalidad de los mecanismos carcinognicos estara estrechamente interrelacionada y, posiblemente, su efectividad sera interdependiente. Probables mecanismos de carcinognesis en relacin con la infeccin por H pylori. Interrelacin e interdependencia.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que no todas las cepas de H pylori son igualmente patgenas, habindose descrito incluso ciertos marcadores de agresividad (citotoxinas Cag A, Vac A pe) que condicionan complicaciones clnicas ms severas. Uno de los esquemas que ha sido moderadamente aceptado por algunos autores en relacin con la patogenia del cncer gstrico es el siguiente (Clark y cols.1996):

MUCOSA GSTRICA GASTRITIS DISPLASIA ANTRAL CRNICA Infeccin por: Cncer Gstrico Helicobacter pylori Gastritis atrifica Incipiente Gastritis aguda Metaplasia intestina Cncer gstrico avanzado Factores Alimenticios: Parece haber una relacin entre ca. gstrico y vegetales con almidn escabechados, pescado salado y carne salada.Uno de los rasgos comunes en personas con ca. gstrico, es el importante consumo de sal. Aminas y amidas son ingeridas con la dieta y los nitratos reducidos a nitritos de los conservadores y de la dieta misma, forman nitrosaminas, que han sido demostradas como carcingenos en animales pero aun no en el hombre. Sin embargo un aumento de nitratos en agua del suelo y para beber, se ha comprobado en las zonas de alta incidencia de ca. gstrico. Hay un incremento de bacterias productoras de nitritos en pacientes con hipo o aclorhidria, con gastritis atrfica y anemia perniciosa. La reduccin del uso de nitrato como aditivo para la carne conservada, se asociara a una reduccin de la incidencia del ca gstrico Situaciones y Lesiones Posiblemente Precancerosas

Anemia Perniciosa. Post gastrectoma: Aumento de la incidencia despus de gastrectomas por enfermedades benignas. Ulcera gstrica: La mayora de los autores creen que la lcera gstrica no predispone al cancer; pero es aceptado que el cncer gstrico puede presentarse como una lcera. El hecho que una lcera cure con terapia mdica y despes por endoscopa y biopsia, se constata ca. gstrico, no quiere decir que esa lcera haya sido benigna de entrada, pues los cnceres gstricos pueden "curar" con tratamiento mdico y despus reaparecer. Por otro lado se han visto lceras de aspecto benigno, que presentan pequea zona de degeneracin en uno de sus mrgenes. Gastritis crnica atrfica: En esta entidad desaparecen las glndulas gstricas y se produce una metaplasia intestinal, aunque algunos casos cursan sin metaplasia intestinal. Estas lesiones a menudo se hallan asociadas en las piezas operatorias a ca. gstrico. Por otro lado, gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal, son halladas en

personas adultas con incrementada frecuencia, sin que exista carcinoma concomitante.

Gastropata hipertrfica, Enfermedad de Menetrier: Aproximadamente el 10 % se asocia a carcinoma gstrico. Plipos gstricos:

Plipos Hiperplasicos Plipos adenomatosos Hamartomas.

Plipos Hiperplsicos Plipos Adenomatosos

Cuando una protrusin de una lesin elevada es descubierta a la Rx o a la endoscopa, debe ser referida como polipoide hasta que el diagnstico histolgico sea hecho.Incidencia: Son poco comunes, la revista de varias series de autopsias revel un 0,4 % de incidencia de plipos adenomatosos del estmago.Investigaciones radiogrficas y endoscpicas en pacientes sintomticos revelaron una incidencia levemente mayor. Muchas de las lesiones de defecto a los Rx o nodulares a la endoscopa son lesiones submucosas tales como leiomiomas. Rasgos clnicos La mayora de los plipos son descubiertos por estudios radiogrficos o endoscpicos en pacientes con dolor abdominal, nauseas u otro sntoma intestinal, hemorragia digestiva alta de un plipo ulcerado, o sntomas obstructivos por un plipo pediculado antral prolapsado a travs del ploro, pueden ser los nicos sntomas. 85 % de los pacientes con plipos gstricos tienen aclorhidria.La incidencia aumenta en personas con gastritis atrfica, anemia perniciosa y cancer gstrico. Ms recientemente, plipos hiperplsicos han sido descubiertos adyacentes a las gastroenterostoma siguiendo las resecciones gstricas. MORFOLOGA Y CLASIFICACION La localizacin de los carcinomas gstricos en el estmago es la siguiente: piloro y antro, 50 a 60%; cardias, 25%; y el resto , en el fundus y cuerpo. La curvatura menor se afecta, aproximadamente, en el 40% de los casos , y la curvatura mayor en un 12%. Por tanto, una localizacin preferente es la curvatura menor de la regin antipilrica. Aunque es menos frecuente, una lesin ulcerosa en la curvatura mayor tiene ms posibilidades de ser maligna. El carcinoma gstrico se clasifica segn: La profundidad de la invasin Su patrn macrscopico

 El subtipo histolgico.

Segn la profundidad de la invasin:

Temprano Avanzado Cncer gstrico temprano. En 1962 la Sociedad Endoscpica Japonesa, determin que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gstrico en su pas, era necesario identificar el cncer gstrico temprano, definido como la enfermedad en la cual, la profundidad de la invasin est limitada a la mucosa o submucosa. No tardo, No avanzado, No sintomtico, No grande y por lo tanto curable. Esto no es siempre as, porque en ciertos casos el EGC puede tener compromiso de ndulos linfticos (5 a 20 % de los casos), puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en extensin. La mayora de los casos de EGC o CGT ocurren en el estmago distal. Clasificacion de Murakami Macroscpicamente el carcinoma gstrico ha sido dividido en 3 tipos segn Murakami: - Protuido o exoftico (Tipo 1): Es una protrusin pequea que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fcilmente al rociarla con agua o colorante

- Superficial ( Tipo II): en el que la masa tumoral no es viable. Puede ser: Elevado (IIa): No tan alto como un protruido, se asemeja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme.

Plano (IIb): Es una superficie que cambia y se hace ms roja o ms blanca. Deprimido (IIc): Es la forma ms frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, de bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados.

- Excavado (Tipo III): cuando aparece un crter profundo o superficalmente ulcerado. Cncer gstrico avanzado Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir que ha ido ms all de la submucosa. Usualmente est asociado con extensin distante o por contiguidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin. En el cncer gstrico avanzado , los crteres cancerosos se pueden identificar por sus mrgenes elevados y su base necrtica y sucia, asi como por el tejido neoplsico visible que se extiende a la mucosa y pared circundantes. Es raro que una amplia porcin de la pared del estmago, o todo l, est infiltrada difusamente por el tumor, creando una bota de cuero grueso y rgido, dentominado Linitis plstica.

Segn su patrn macroscopico: Clasificacin de Borman Clasificacin de Yamada.. Clasificacin de Borrman

1) Polipoide o lesin fungosa (masa definida): Lesin protruida de base de aspecto no infiltrativo. Lesin proliferativa polipoidea que sobresale de la mucosa que puede o no ulcerarse.

Lesin proliferativa, polipoidea, que sobresale de la mucosa de alrededor y que puede o no ulcerarse.

2) Ulcerado: Lesin tipo volcan con bordes elevados y a veces nodulares , no hay infiltracin 3) Ulcerado infiltrante: es una lesin ulcerada irregular de aspecto infiltrativo con reas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo infiltrante , es la forma ms comn.

Este paciente tiene una lesin subcardial tpica que se ve mejor en la retroflexin. La lcera es irregular, de aspecto infiltrativo, con reas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo infiltrante.

Infiltrante: es las llamada linitis plstica. Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veces ulcerado en todo el estmago. No se distiende a pesar de insuflarlo con aire.

Carcinoma de tipo infiltrante. Obsrvese cmo los pliegues son gruesos y se pierde la arquitectura y adems el espacio.

5) No clasificable: es la combinacin de varias de las formas anteriores. Clasificacin de Yamada Para lesiones elevadas, independiente del sitio donde sean encontradas. Yamada1: ligeramente elevado, corresponden las lesiones submucosas, son generalmente de aspecto benigno, correspondes a la mayora de veces a lesiones musculares tipo miomas.

Sistema linftico y linfoma de Hodgkin - NIH La enfermedad de Hodgkin es un tipo de cncer originado en el sistema linftico, pudiendo afectar diversos rganos. Consecuencias del cncer linftico. El linfoma de Hodgkin afecta al sistema linftico, lo que significa que puede aparecer en cualquier parte del organismo, no obstante, la localizacin ms habitual son los ganglios linfticos de la parte superior del cuerpo, como el cuello, el trax o las axilas. Existen dos tipos de linfomas: el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin. Esta enfermedad puede afectar tanto a los nios como a los adultos.

El sistema linftico

El tejido linftico se puede encontrar en diversas partes del cuerpo y lo conforman diferentes elementos:

La mdula sea es el tejido blando localizado en el interior de los huesos y que produce los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas. La linfa es el lquido que recorre el sistema linftico transportando los linfocitos, un tipo de glbulos blancos encargados de combatir las infecciones y prevenir el crecimiento de tumores. Se distinguen dos clases: linfocitos B y linfocitos T, que forman parte del sistema inmunolgico del organismo. Los vasos linfticos constituyen la red de tubos encargados de recoger la linfa y devolverla al torrente sanguneo. Los ganglios linfticos son pequeas estructuras encargadas de filtrar la linfa y almacenar los linfocitos. Se encuentran a lo largo de la red de los vasos linfticos. El bazo es un rgano cuya funcin consiste en elaborar linfocitos, filtrar la sangre y almacenaje de linfocitos as como la eliminacin de los mismos, junto con otros desechos de la sangre. El timo es el rgano en el cual se desarrollan y multiplican los linfocitos, en especial los linfocitos T. Las amgdalas son parte del tejido linftico situadas en la parte posterior de la garganta, siendo su funcin la de producir linfocitos.

Causas del linfoma de Hodgkin

Hay que sealar que en la actualidad se desconoce la causa del linfoma de Hodgkin. Existen indicios, no obstante, de que la infeccin del virus Epstein-Barr guarda una estrecha relacin con la aparicin del linfoma. Tambin se ha constatado que el linfoma de Hodgkin afectar a unas franjas de edad bastante concretas que van de los 15 a los 35 aos y de los 50 a los 70 aos. Por lo general, el primer signo que puede apreciarse es la inflamacin del ganglio linftico, que se presenta sin causa conocida. A partir de ah, el linfoma de Hodgkin puede atacar los ganglios linfticos adyacentes y propagarse despus por el bazo, la mdula sea o el hgado, entre otros rganos.

Sntomas del linfoma de Hodgkin

Los sntomas del linfoma de Hodgkin no puede decirse que sean especficos de esta enfermedad, es decir, estos mismos sntomas pueden obedecer a otras causas, por lo que siempre es importante hablar con el especialista. Entre los sntomas ms comunes destacan los ganglios linfticos inflamados que no suele cursar dolor. Tambin puede aparecer fiebre, fatiga, prdida de peso, prurito, inapetencia o sudores fros. Otros sntomas que pueden presentarse incluyen dolor o sensacin de saciedad bajo las costillas debido a la inflamacin del bazo o el hgado, tos y dolores en el pecho cuando la inflamacin afecta los ganglios linfticos del trax, piel enrojecida y

caliente o dolor en los ganglios linfticos que coincide con la ingestin de bebidas alcohlicas.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin

El tratamiento depender de diversos factores, como el tipo de linfoma de Hodgkin, el estadio en que se halla la enfermedad, el tamao del tumor, la edad del paciente y otros factores como la sintomatologa asociada y otras cuestiones mdicas. El plan de tratamiento se llevar a cabo tras la evaluacin de los diferentes estadios del linfoma. As en el Estadio I se contempla que solo una parte del ganglio linftico se halla afectada. En el Estadio II el compromiso incluye dos ganglios linfticos al mismo lado del diafragma. En el Estadio III estn comprometidos los ganglios linfticos de ambos lados del diafragma. Y en el Estadio IV la enfermedad ya afecta a otros rganos. Aunque debern valorarse muchos factores, en general puede decirse que los estadios I y II podrn tratarse con radioterapia local, quimioterapia o una combinacin de ambas. En el estadio III el tratamiento se har con quimioterapia o una combinacin de radioterapia y quimioterapia. En el caso del estadio IV el tratamiento suele hacerse nicamente con quimioterapia. Cuando el linfoma de Hodgkin reaparece o bien no responde al tratamiento, suelen emplearse dosis altas de quimioterapia a la que seguir un autotrasplante de mdula sea. Segn sea el caso, el tratamiento tambin puede incluir transfusin de plaquetas o glbulos rojos o antibiticos para combatir infecciones. Aunque cualquier tipo de cncer genera mucho temor, el linfoma de Hodgkin es una de las enfermedades cancergenas con mayores posibilidades de curacin, mxime cuando se diagnostica a tiempo. Ms pesimista es el pronstico para aquellos pacientes que no responden al tratamiento o que el linfoma reaparece al cabo del ao, aproximadamente.
La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza rpidamente y afecta a la mayora de las clulas que se estn formando o primitivas (an no completamente desarrolladas o diferenciadas). Estas clulas inmaduras no pueden desempear sus funciones normales. La leucemia crnica avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor nmero de clulas ms desarrolladas. La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una enfermedad en la cual se encuentran clulas cancerosas (malignas) en la sangre y la mdula sea. La LMA tambin se conoce con el nombre de leucemia no linfoctica aguda o LNLA. Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos, las cuales al madurar se transforman en varios tipos de glbulos que a su vez cumplen funciones especficas en el cuerpo. La LMA afecta los blastos que se estn transformado en glbulos blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas clulas blsticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la mdula sea. ETIOLOGIA Y PATOGENIA

En la mayora de los casos la causa de la leucemia mieloide aguda no es evidente. Son varios los factores asociados con un aumento de riesgo de la enfermedad. Estos incluyen: exposicin a grandes dosis de irradiacin, como se estudi cuidadosamente en los sobrevivientes japoneses a las detonaciones de la bomba atmica; exposicin a una sustancia qumica llamada benceno, generalmente en el lugar de trabajo, y exposicin a la quimioterapia usada para tratar cnceres tales como el cncer de mama, de ovario, o linfomas. La leucemia mieloide aguda no es contagiosa ni hereditaria. Ciertos trastornos genticos poco comunes como la anemia de Fanconi, el sndrome de Down y otros han sido asociados con un mayor riesgo de leucemia mieloide aguda. Las personas mayores son ms propensas a desarrollar la enfermedad. El riesgo aumenta diez veces a partir de los 30 aos (cerca de un caso cada 100.000 personas) hasta la edad de 70 aos (cerca de 1 caso cada 10.000 personas). Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia o con enfermedades con anomalas cromosmicas (S. de Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA. CLINICA: La mayora de los pacientes comienzan sintindose mal. Se cansan con mayor facilidad, pueden tener falta de aire cuando estn fsicamente activos. Pueden verse plidos a raz de la anemia. Pueden notarse varios signos de hemorragia causados por un recuento muy bajo de plaquetas. Estos signos incluyen hematomas o moretones que ocurren sin razn o debido a una lesin menor, la apariencia de manchas del tamao de la cabeza de un alfiler debajo de la piel, llamadas petequias, o prdida de sangre prolongada en cortes pequeos. Pueden presentarse: fiebre moderada, encas hinchadas, frecuentes infecciones menores, tales como pstulas o llagas perianales, cicatrizacin lenta de las heridas, dolor de huesos o en las articulaciones. La LMA-M3 suele cursar con un sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis. En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucmides" drmicas rosceo-purpricas (20-35% de los casos) e hipertrofia amigdalar o gingival. Las clulas leucmicas pueden infiltrar cualquier rgano, pero raramente originan una disfuncin significativa (hgado, bazo y ganglios linfticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2% de los adultos y entre el 515% en nios son los ms frecuentes). Clasificacin FAB de la leucemia mieloide aguda infantil El mas amplio sistema de clasificacin morfolgica/ histoqumica de la leucemia mieloide aguda fue el desarrollado por el Grupo Franco-Estadounidense-Britnico (FAB, por sus siglas en ingls). Este sistema clasifica la LMA en los siguiente subtipos principales: Leucemia mieloblstica sin maduracin (M1) Las clulas de la mdula sea muestran cierta evidencia de diferenciacin granuloctica, con un 3% o ms de los blastos positivos a mieloperoxidasa o con una proporcin variable de blastos conteniendo algunos grnulos azurfilos, bastones de Auer o ambos. No se observa maduracin ulterior. Leucemia mieloblstica con maduracin (M2) M2 se puede distinguir de M1 por la presencia de maduracin en la etapa promieloctica o ms all de ella. A menudo, las clulas leucmicas tienen nuclolos y cantidades variables de citoplasma, generalmente con

muchos grnulos azurfilos; las clulas que contienen bastones de Auer, casi siempre solas, son comunes. En M2, (al contrario de M1), pueden encontrarse mielocitos, metamielocitos y granulocitos maduros en proporciones variables. Frecuentemente, se asocia una desplazamiento cromosmica especfica (8;21) con esta morfologa. Leucemia promieloctica (M3) Las caractersticas de este trastorno son: a. b. La gran mayora de las clulas son promielocitos anormales, con un patrn caracterstico de granulacin intensa. El ncleo vara enormemente en tamao y forma y a menudo es reniforme o bilobulado.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) y t(15;17) casi invariablemente estn asociados a la histologa de M3. Variante de M3 (M3V) Una minora de los pacientes con leucemia promieloctica aguda presenta grnulos mltiples que slo pueden ser detectados por medio de microscopia electrnica. La coagulacin intravascular diseminada y t(15;17) tambin se encuentran en dichos pacientes. Leucemia mielomonoctica (M4) Tanto la diferenciacin granuloctica como la monoctica estn presentes en proporciones variables en la mdula sea y en la sangre perifrica. M4 se asemeja a M2 en todo respecto, excepto que la proporcin de promonocitos y de monocitos excede el 20% de las clulas nucleadas en la mdula sea o la sangre perifrica. Sin embargo, los promonocitos y promielocitos no son siempre fciles de distinguir en las preparaciones de tincin de Romanowsky a menos que se lleven a cabo las reacciones citoqumicas especficas para monocitos. M4E Una variante de LMA M4 tiene un nmero variable (generalmente <10%) de eosinfilos morfolgicamente anormales presentes en la mdula sea. Se debe notar que la mayora de dichos casos se relacionan con anormalidades en el cromosoma 16 y pueden asociarse a un mejor pronstico general y una mayor propensin de complicacin del sistema nervioso central. Leucemia monoctica (M5) Se presentan dos subtipos: a. Mal diferenciado (monoblstico)caracterizado por blastos grandes con cromatina delicada en encaje y uno, u ocasionalmente hasta tres ncleos vesiculares prominentes grandes. El citoplasma es basoflico y voluminoso y a menudo muestra uno o ms pseudpodos. Puede haber presencia de un porcentaje bajo de promonocitos. Diferenciado: se caracteriza por monoblastos, promonocitos y monocitos, pero la proporcin de monocitos en la sangre perifrica es mayor que en la mdula sea, en la cual la clula predominante es el promonocito. Esta clula es similar al monoblasto pero tiene un ncleo grande con una apariencia

b.

cerebriforme; puede haber presencia de nuclolos, pero el citoplasma es menos basoflico, tiene apariencia de vidrio esmerilado grisceo y a menudo se observan grnulos azurfilos finos esparcidos en toda la clula. Las infiltraciones en tejido extramedular, en particular de la piel y las encas, son muy comunes en pacientes con este subtipo morfolgico. Eritroleucemia (M6) El componente eritropoytico generalmente excede el 50% de todas las clulas nucleadas en la mdula sea. Los eritroblastos muestran, en grado variable, caractersticas morfolgicas raras, especialmente lobulacin mltiple del ncleo con variacin de tamao de los lbulos, ncleos mltiples, presencia de uno o ms fragmentos nucleares, formaciones gigantes y caractersticas megaloblsticas. Las clulas granulopoyticas muestran una mayor proporcin de mieloblastos y promielocitos, y pueden observarse bastones de Auer. El porcentaje de mieloblastos y de promielocitos que acompaan estos cambios eritropoyticos es variable, pero cuando es menos del 30% de todas las clulas nucleadas, se deber considerar un diagnstico alternativo tal como el sndrome mielodisplsico. Leucemia megacarioblstica (M7) Los blastos pueden asemejarse a megacariocitos inmaturos o pueden ser muy indiferenciados en morfologa y pueden parecerse a los linfoblastos. Por definicin, la tincin de los blastos resulta negativa a la mieloperoxidasa. El diagnstico puede confirmarse mediante una demostracin ultraestructural de peroxidasa de plaqueta o por medio del uso de anticuerpos dirigidos contra los antgenos de plaquetas.[7] A menudo, la leucemia M7 est acompaada por fibrosis intensa de la mdula sea. La leucemia M7 tiene una tasa de respuesta a la quimioterapia, menor que otros subtipos de LMA y las posibilidades de una remisin a largo plazo son escasas cuando se utiliza los enfoques de la quimioterapia estndar actual. Otros subtipos en extremo infrecuentes de LMA incluyen la leucemia eosinoflica aguda y la leucemia basoflica aguda. De cincuenta a 60% de los nios con LMA caben dentro de la clasificacin de los subtipos M1, M2, M3, M6 o M7; alrededor de 40% tiene subtipos M4 o M5. Cerca de80% de los nios menores de 2 aos de edad con diagnstico de LMA tiene unsubtipo M4 o M5. La respuesta a la quimioterapia citotxica entre los nios con diferentes subtipos de LMA es relativamente similar. Una excepcin la constituye el subtipo M3 del FAB, en el cual la remisin y la curacin se alcanzan en la mayora de los nios con LMA con cido retinoico todo-trans ms quimioterapia. LABORATORIO Prcticamente siempre existe anemia y trombopenia en el hemograma, a veces con cifras extremas (anemia normoctica, normocrnica e hiporregenerativa). Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras leucocitarias con neutrfilos < 10 x 109 /L con hipolobulacin, hiposegmentacin u otras alteraciones displsicas. Las clulas blsticas comprenden desde el 5 al 95% del total leucocitario y estn presentes en el 80-85% de los pacientes, existiendo formas paucitoblsticas (Leucemia oligoblstica). En el aspirado de mdula sea se observa una infiltracin monomorfa celular, con "hiato leucmico" (sin diferenciacin hacia estadios posteriores) que tiene diferente aspecto segn la variedad citolgica de LMA. Sus caractersticas especficas (bastones de Auer, astillas citoplsmicas, etc.), junto con la reactividad citoqumica y la aplicacin de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes variedades de la clasificacin FAB.

La biopsia de mdula sea es complementaria al aspirado, ofrece una imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y est especialmente indicada en casos de aspirados pobres en grumo o "blancos" (mdulas empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular (LMA-M7). En la actualidad se encuentran alteraciones cromosmicas clonales en las clulas de mdula sea en el 7085% de estos pacientes, sobre todo en los cromosomas 7 y 8. Existen alteraciones bioqumicas inespecficas consecuencia de la liberacin de sustancias intracelulares de las propias clulas leucmicas o de la disfuncin orgnica por infiltracin leucmica (hiperuricemia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia, aumentos LDH, aumentos de la lisocima, etc.). EVALUACION HISTOQUIMICA El tratamiento de los nios con LMA vara de forma significativa del de la LLA. En consecuencia, es crucial diferenciar los dos tipos de leucemia aguda. Se pueden realizar tinciones histoqumicas especiales en los especimenes de biopsia de mdula sea de todos los nios con leucemia aguda a fin de confirmar el diagnstico. Las tinciones ms empleadas comprenden la mieloperoxidasa, el PAS, el negro B de Sudn y la esterasa. En casi todos los casos el patrn de tincin con estas tcnicas histoqumicas permite diferenciar la LMA y de la LLA. El uso de anticuerpos monoclonales para determinar los antgenos celulares de superficie de la LMA ayuda a reforzar el diagnstico histolgico. En el diagnstico de la leucemia deben emplearse varios anticuerpos monoclonales"especficos segn el linaje" que detectan los antgenos en las clulas de la LMA, junto con una batera de marcadores especficos del linaje de los linfocitos T y B que ayuden a distinguir la LMA de la LLA y las leucemias de linaje mixto o bifenotpicas o biclonales. Varias designaciones de racimo de las cuales en la actualidad se piensa que son relativamente especficas del linaje para la LMA comprenden CD33, CD13, CD14, CDw41 (o antiglucoprotena plaquetaria IIB/IIIA),CD15, CD11B, CD36 y antiglucoforina A. Los antgenos B-linfocticos asociados al linaje CD10, CD19, CD20, CD22 y CD24 pueden estar presentes en 10% a 20% de las LMAs, pero la inmunoglobulina monoclonal de superficie y las cadenas pesadas de inmunoglobulina citoplasmtica suelen estar ausentes; de manera parecida, los antgenos T-linfocticos especficos de linaje CD2, CD3, CD5 y CD7 estn presentes en 20% a 40% de las LMAs. La expresin de antgenos linfoides asociados a las clulas de LMA es relativamente frecuente pero carece de significado pronstico. La inmunofenotipificacin tambin puede ayudar a distinguir algunos subtipos FAB de la LMA. La determinacin de la presencia del HLA-DR puede ayudar a identificarla LPA. En general, el HLA-DR se expresa en 75% a 80% de las LMAs pero rara vez lo hace en la LPA. Adems, se ha observado que los casos de LPA en los cuales esta presente el PML-RARalpha expresan CD34/CD15 y demuestran un patrn heterogneo de expresin de CD13. La determinacin de la presencia de expresin de glucoprotena Ib, glucoprotena IIB/IIIa o antgeno del Factor VIII es de ayuda para hacer el diagnstico de la M7 (leucemia megacarioctica). La expresin de glucoforina ayuda a hacer el diagnstico de la M6 (eritroleucemia). El anlisis citogentico proporciona una de las ms slidas evidencias pronsticas disponibles, prediciendo as resultados tanto de la induccin de remisin como la terapia posremisin. Las anormalidades citogenticas que indican un pronstico bueno son la t(8;21), inv(16) y t(15;17). La citogentica normal presagia una LMA de riesgo regular. Los pacientes con LMA que se caracteriza por deleciones de los brazos largos o monosomas de cromosomas 5 7; por desplazamientos o inversiones de cromosoma 3, t(6;9), t(9;22); o por anormalidades de cromosoma 11q23 tienen pronsticos particularmente precarios con quimioterapia. Estos subgrupos citogenticos vaticinan el resultado clnico en pacientes de edad avanzada con LMA al igual en pacientes jvenes. Los genes de fusin formados en t(8;21) e inv(16) pueden ser detectados por reaccin en cadena de polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR, por sus siglas en ingls), la cual indicar la presencia de estas alteraciones genticas en algunos pacientes en quienes la citogentica estndar era tcnicamente inadecuada. RT-PCR no parece identificar un nmero significativo de pacientes con genes de fusin de riesgo favorables con citogentica normal. Las anormalidades del gen MLL (cromosoma 11q23) tambin se puede

detectar usando RT-PCR y se pueden detectar en algunos casos de leucemia con citogentica normal. Estas tcnicas moleculares de diagnstico no estn disponibles fcilmente. TRATAMIENTO Los adelantos en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos (LMA; tambin llamada leucemia no linfoctica aguda o LNLA) han dado lugar a tasas de remisin completa sustancialmente mejores. Las leucemias que expresan el antgeno CD34 de clulas progenitoras y/o la P-glicoprotena (producto de gen MDR1) tienen un resultado inferior. La expresin de la oncoprotena bcl-2, la cual inhibe la muerte celular programada, ha demostrado predecir una supervivencia precaria. El tratamiento deber ser lo suficientemente agresivo para lograr una remisin completa ya que la remisin parcial no ofrece beneficios substanciales de supervivencia. Aproximadamente 60%-70% de los adultos con leucemia mieloide aguda (LMA) se puede esperar que logren un estado de remisin completa despus de la apropiada terapia de induccin. Puede esperarse que ms del 15% de los adultos con LMA sobrevivirn 3 ms aos y es posible que se curen. Las tasas de remisin de LMA en adultos estn inversamente relacionadas con la edad, con una tasa esperada de remisin mayor de 65% para los pacientes menores de 60 aos de edad. Existen datos que sugieren que una vez que se logra, la duracin de la remisin puede ser ms corta entre los pacientes de edad ms avanzada. Parece que la mayor morbilidad y mortalidad durante la induccin est directamente relacionada con la edad. Otros factores pronsticos adversos son la complicacin del sistema nervioso central con leucemia, infeccin sistmica al momento del diagnstico, recuento elevado de leucocitos (>100,000 por milmetro cbico), LMA inducida por tratamiento y una historia de sndrome mielodisplsico. 1. TERAPIA DE SOPORTE a. b. c. d. e. Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl mediante concentrados de hemates y las plaquetas por encima de 20x 109 /l mediante concentrados de plaquetas o trombofresis de donantes. Administrar plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados para el tratamiento de la CID. Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas orales. En el caso de aparicin de fiebre y tras la toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento antibitico emprico con asociaciones de antibiticos de amplio espectro a dosis mximas por va endovenosa y mantener al paciente con medidas de aislamiento. Administrar granulocitos procedentes de afresis en sepsis documentadas que no responden al tratamiento antibitico. Prevenir la nefropata rica con la hiperhidratacin, alcalinizacin urinaria y Alopurinol; las nuseas con los antiemticos actuales y realizar proteccin gstrica. Paliar el dolor si se presenta, con las pautas analgsicas convencionales. Es necesario un soporte psicolgico adecuado, no slo en la crisis emocional inicial, sino tambin a medida que las expectativas de vida se prolongan.

f. g. h. i.

2. TRATAMIENTO ESPECFICO a. La quimioterapia citotxica se basa en el concepto de que la mdula contiene dos poblaciones competitivas de clulas (leucmicas y normales) y que, para que se logre la recuperacin de la hemopoyesis normal, se necesita la supresin profunda de las clulas leucmicas hasta que no se detecten morfolgicamente en los aspirados y/o biopsias medulares. Recordar que, al contrario que en las leucemias agudas linfoblsticas (LAL), las drogas citotxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas para la poblacin leucmica, lo que unido a la escasa reserva medular y a la mayor edad de los pacientes, determina una intensa mielosupresin.

b. c.

d. e. f. g.

h.

El tratamiento por lo comn se inicia con dos o ms frmacos que incluyan una Antraciclina o un antibitico antraquinnico y el Arabinsido de Citosina. El cido Transretinoico logra un 80% de remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3, mediante un proceso de diferenciacin "in vivo" de las clulas leucmicas. Los candidatos al Transplante de Mdula sea (TMO) algena deben de ser transfundidos con productos hemticos. Una vez conseguida la remisin y para evitar la recada (menos de 6 meses en evolucin natural) es preciso continuar con un tratamiento de post-remisin (consolidacin) o incluir al paciente en programa de TMO autlogo (TAMO), alognico (si existe donante HLA compatible) o autlogo por cultivos celulares de sangre perifrica (TASP), siempre que cumpla los criterios de indicacin del TMO. Actualmente se consiguen tasas de remisin cercanas al 80-90% en nios, 70% en adultos jvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en los ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente 12 m. Si se logra remisin, 25% vivirn alrededor de 2 aos y un 10% alrededor de 5 aos. Actualmente con el TMO en primera remisin completa se logran porcentajes de supervivencia libre de enfermedad a los 4 aos de entre 30 y el 50%, segn sea autlogo o alognico.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento Muchos de los avances en la supervivencia de los nios y adolescentes con leucemia mieloide aguda (LMA) se han logrado con el uso de nuevos tratamientos que han intentado mejorar los mejores tratamientos disponibles. La piedra angular del enfoque teraputico es la quimioterapia combinada administrada sistmicamente. El tratamiento ptimo de la LMA exige el control de la enfermedad de la mdula sea y del resto del organismo. El tratamiento del sistema nervioso central, usualmente con administracin intratecal de los medicamentos, es un componente de casi todos los protocolos de tratamiento de la LMA pero hasta el momento no se ha demostrado que contribuya de forma directa ala mejora de la supervivencia. Generalmente, el tratamiento se divide en dos fases: 1) Induccin (cuyo propsito es alcanzar la remisin) y 2) consolidacin/intensificacin posteriores a la remisin. El tratamiento posterior a la remisin puede constar de un nmero variable de cursos de quimioterapia intensiva con o sin trasplante de mdula sea. Por ejemplo, en el actual estudio nacional de los Estados Unidos (CCG-2961)se usa el tratamiento de induccin seguido de dos cursos de quimioterapia, uno de los cuales se hace con citarabina en altas dosis. Un rgimen peditrico de LMA desarrollado por el Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido promulga el uso de tres o cuatro cursos de quimioterapia luego del curso inicial de quimioterapia de induccin de remisin. El tratamiento de mantenimiento no hace parte de la mayora de los protocolos peditricos de LMA con la excepcin de los protocolos del grupo de Berln-Francfort-Munster (BFM). En nios con LMA que han recibido tratamientos radicales, el tratamiento de mantenimiento no parece tener valor. El tratamiento de la LMA suele asociarse con una mielosupresin pronunciada y prolongada y otras complicaciones. Se ha empleado el tratamiento con factores de crecimiento hematopoyticos (G-CSF, GM-CSF, por sus siglas en ingls) con la intencin de reducir la toxicidad asociada con la mielosupresin acusada pero no tiene influencia sobre el resultado ltimo. Prcticamente todos los estudios aleatorios en adultos del uso de factores de crecimiento hematopoyticos (G-CSF, GM-CSF) han demostrado una reduccin significativa del tiempo que transcurre hasta la recuperacin de los neutrfilos, pero con grados variables de reduccin de la morbilidad y poco o ningn efecto sobre la mortalidad. A causa de la intensidad del tratamiento que se instaura en los nios con LMA, estos deben estar bajo el cuidado de especialistas en oncologa peditrica y recibir el tratamiento en centros oncolgicos especializados o en hospitales dotados con las instalaciones adecuadas de soporte. En paralelo con las crecientes tasas de supervivencia en los nios tratados por LMA ha venido creciendo tambin la conciencia sobre las secuelas de largo plazo de los diversos tratamientos. En el caso de los nios sometidos a quimioterapia intensiva, incluido el uso de las antraciclinas, es fundamental la vigilancia continua de la funcin cardiaca. Tambin se sugiere

practicar exmenes peridicos de las funciones renal y auditiva. Adems, la irradiacin corporal total que precede al trasplante de mdula sea incrementa el riesgo de falla del crecimiento, disfuncin gonadal y tiroidea y aparicin de cataratas. TERAPIA DE INDUCCION Los protocolos peditricos contemporneos eficaces de la LMA se acompaan de tasas de remisin completa de 75% a 90%. De aquellos pacientes que no entran en remisin, alrededor de la mitad tiene leucemia resistente y la mitad muere de las complicaciones propias de la enfermedad o de su tratamiento. A fin de alcanzar una remisin completa suele ser necesario inducir una profunda aplasia de la mdula sea (excepcin hecha de la variante M3 LPA). Dado que la quimioterapia de induccin ocasiona una acusada mielosupresin, la morbilidad y la mortalidad causadas por la aparicin de infeccin o hemorragia durante el periodo de induccin pueden ser significativas. Los dos frmacos ms eficaces que se emplean para alcanzar la remisin en los nios con leucemia mieloide aguda (LMA) son la citarabina y una antraciclina. Los regmenes de tratamiento de induccin que se emplean con ms frecuencia en pediatra usan la citarabina y una antraciclina en combinacin con otros agentes como etopsido o tioguanina. Por ejemplo, el rgimen CCG DCTER utiliza citarabina, daunorubicina, dexametasona, etopsido y tioguanina y se da en dos tratamientos de cuatro das cada uno separados por un intervalo de seis das. El grupo alemn de Berln, Francfort y Munster (BFM) ha estudiado la citarabina y la daunorrubicina ms etopsido (ADE) administrados en 8 das, y el Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido (MRC, por sus siglas en ingls) ha estudiado un rgimen similar de ADE administrado durante 10 das. El MRC tambin ha estudiado la citarabina y la daunorrubicina dadas con tioguanina (DAT). En un estudio aleatorio en el cual se incluyeron nios y adultos y se compar bien sea el etopsido o la tioguanina dados con citarabina y daunorrubicina no se demostr diferencia alguna entre los brazos de tioguanina y etopsido en cuanto a la tasa de remisin o la supervivencia libre de enfermedad. La antraciclina que ms se ha usado en los regmenes de induccin en nios con LMA es la daunorubicina, aunque tambin se ha empleado la idarubicina. En un estudio aleatorio en nios con diagnstico de LMA en el cual se compar la daunorubicina con la idarubicina (ambas administradas con citarabina y etopsido) se observ una tendencia que favoreci a la idarrubicina, pero el pequeo beneficio de sta en trminos de la tasa de remisin y la supervivencia sin complicaciones no fue estadsticamente significativo. De manera similar, estudios en los cuales se han comparado la idarrubicina y la daunorrubicina en adultos con LMA no han arrojado evidencias claras de que la idarrubicina sea ms eficaz que la daunorrubicina. En ausencia de datos convincentes respecto a que otra antraciclina produce resultados superiores a los de la daunorrubicina cuando se administra en dosis de toxicidad equivalente, la daunorrubicina sigue siendo la antraciclina de mayor uso durante el tratamiento de induccin en los nios con LMA. La intensidad de tratamiento de induccin influye sobre el resultado global de la terapia. El estudio CCG 2891 demostr que el tratamiento de induccin intensivo en tiempo (cursos de 4 das de tratamiento separados por intervalos de slo 6 das) dio lugar a una mejor supervivencia sin complicaciones que el tratamiento de induccin de tiempo estndar (cursos de 4 das de tratamiento separados por intervalos de dos o ms semanas). El grupo MRC ha intensificado el tratamiento de induccin prolongando la duracin del tratamiento con citarabina a 10 das. Otra forma de intensificar el tratamiento de induccin es mediante el uso de citarabina en dosis altas. Mientras que los estudios en adultos de edad mediana sugieren que la intensificacin del tratamiento de induccin con citarabina en dosis alta (2-3 gm/m2/dosis) tiene una ventaja cuando se lo compara con el uso de la citarabina en dosis estndar, no se pudo observar un beneficio del uso de citarabina en dosis alta comparada con la dosis estndar en nios (con una dosis de citarabina de 1 gm/m2 administrada dos veces al da durante 7 das combinada con daunorrubicina y tioguanina). No se han realizado estudios aleatorios para evaluar el efecto de los factores decrecimiento hematopoyticos durante el tratamiento de induccin en pacientes peditricos con LMA, por lo que los posibles beneficios de estos agentes en los nios con LMA tienen que extrapolarse de las experiencias obtenidas en adultos. El uso

de factores de crecimiento hematopoyticos como el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) o el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) durante el tratamiento de induccin en la LMA se ha evaluado en numerosos estudios controlados con placebo con el propsito de reducir la toxicidad que se asocia con la mielosupresin prolongada. El tratamiento con factores hematopoyticos de crecimiento suele comenzar al cabo de uno o dos das de terminada la terapia citotxica y se contina hasta la recuperacin de los granulocitos. Se ha observado una reduccin de varios das en la duracin de la neutropenia con el uso bien sea de G-CSF o de GM-CSF. La mayora, pero no todos, de los estudios aleatorios mostr reducciones estadsticamente significativas en la duracin de la hospitalizacin y el uso de antibiticos en pacientes que recibieron factores de crecimiento hematopoyticos. No obstante, rara vez se han observado efectos significativos sobre la mortalidad relacionada con el tratamiento o sobre la supervivencia general. Esta es la fase inicial del tratamiento especfico. En la mayora de los casos un antibitico de antraciclina (p. ej.: daunorubicina, doxorubicina o idarubicina) se combina con citarabine (o citosin arabinosido, Ara-C). Ambos frmacos interactan de manera diferente para evitar la sntesis del ADN en las clulas leucmicas, deteniendo su crecimiento y conduciendo a su destruccin. Un antibitico llamado antraciclina se administra, generalmente, durante los primeros tres das de tratamiento. La citarabina se comienza al mismo tiempo pero se administra durante siete a 10 das de tratamiento. Ambas drogas se disuelven en lquidos y se inyectan en una vena. El objetivo de la terapia por induccin es liberar a la sangre y a la mdula sea de blastos leucmicos visibles. Si los blastos an son evidentes, puede ser necesario un segundo tratamiento de quimioterapia para limpiar la mdula. Generalmente se usan las mismas drogas para cada tratamiento. Cuando la quimioterapia es efectiva, se eliminan de la mdula sea tanto las clulas sanguneas desarrolladas como las clulas leucmicas, lo que resulta en una grave deficiencia de glbulos rojos (anemia), fagocitos (neutropenia y monocitopenia) y plaquetas (trombocitopenia) en la sangre. Puede ser necesaria la transfusin de glbulos rojos y, frecuentemente, de plaquetas. La deficiencia de fagocitos (clulas que "comen" microbios) permite que las bacterias y los hongos, normalmente presentes en la piel, la nariz, la boca y el intestino grueso (colon), o transferidas desde otra persona o desde el medio ambiente, produzcan infecciones durante este perodo. Debido a esto, a menudo se necesita una terapia con antibiticos. En la mayora de los pacientes, despus de varias semanas se reanuda la produccin de clulas sanguneas normales y dejan de ser necesarias la transfusin de clulas y los antibiticos. Los recuentos de clulas sanguneas gradualmente regresan a la normalidad, con lo que se vuelve a un estado de bienestar y no se detectan clulas leucmicas en la sangre ni en la mdula sea. Esto se llama remisin. En este estado, las clulas leucmicas residuales estn inactivas. No interfieren con el desarrollo normal de las clulas pero s tienen el potencial de volver a crecer y producir lo que se llama recidiva de la leucemia. Por esta razn, generalmente se recomienda administrar terapia adicional en forma de quimioterapia con o sin infusin de clulas progenitoras autologas o el trasplante de clulas progenitoras alognicas. Una excepcin a esta modalidad es el tratamiento del subtipo promieloctico agudo de leucemia mieloide aguda. En este subtipo, las clulas que se acumulan en la mdula sea pueden ser identificadas como promielocitos, el siguiente paso en la formacin de la clula sangunea despus del mieloblasto. Una caracterstica de esta forma de leucemia mieloide aguda, es que las clulas leucmicas estn estancadas en esta etapa de su desarrollo. Un derivado de la vitamina A, el cido retinoico, se administra antes de la quimioterapia. El cido retinoico es capaz de inducir a los promielocitos leucmicos a desarrollarse en clulas maduras (neutrfilos). Reduce marcadamente la concentracin de blastos leucmicos en la mdula sea y con frecuencia se produce la remisin. Para que la remisin sea duradera, se debe continuar con quimioterapia. Pero el cido retinoico a menudo minimiza los efectos secundarios de la quimioterapia porque los recuentos de clulas sanguneas pueden mejorar y el nmero de clulas leucmicas primitivas disminuye al iniciarse la quimioterapia.

TERAPIA POST REMISION Luego del tratamiento de induccin de remisin, la remisin en nios y adolescentes con LMA se define as: recuentos de sangre perifrica (recuento de leucocitos y recuento de plaquetas) que se elevan hacia la normalidad, una mdula sea de celularidad levemente disminuida a normal con menos de 5% de blastos sin signos y sntomas clnicos de la enfermedad, incluidos los del sistema nervioso central y los de otras localizaciones extramedulares. Lograr una mdula hipoplsica suele ser el primer paso en la obtencin de la remisin de esta enfermedad, excepcin hecha de la M3 (leucemia promieloctica aguda o LPA); a menudo no se necesita una fase de mdula hipoplsica antes de lograr la remisin en la LProA. Adicionalmente, la recuperacin precoz de la mdula en cualquiera de los subtipos de LMA puede ser difcil de diferenciar de la leucemia persistente; es imperativo establecer la correlacin con los recuentos sanguneos y el cuadro clnico (quizs tambin con la citogentica medular) para poder emitir un juicio definitivo sobre los resultados de los hallazgos iniciales de la mdula sea en esta enfermedad. Si los hallazgos estn en duda, deber repetirse el aspirado de mdula sea en aproximadamente una semana. Se ha administrado tratamiento, y el nmero de glbulos blancos y otros glbulos en la sangre y en la mdula sea es normal. No hay signos ni sntomas de leucemia. Los tratamientos ms comunes son la quimioterapia sistmica, los ensayos clnicos donde se evalan nuevos medicamentos quimioteraputicos y nuevas formas de administrarlos, y las pruebas clnicas que evalan el trasplante de mdula sea o de clulas madre perifricas Opciones de tratamiento de terapia de induccin para remisin: 1. Uno de los siguientes regmenes equivalentes de quimioterapia de combinacin:

terapia de induccin con dosis intensivas a base de citarabina. citarabina + daunorrubicina. citarabina + idarrubicina. citarabina + daunorrubicina + tioguanina. mitoxantrona + etopsido. 1. Tratamiento para leucemia del sistema nervioso central, si est presente:

citarabina o metotrexato intratecales. 1. Pruebas clnicas.

Uno de los principales desafos en el tratamiento de los nios con leucemia mieloide aguda (LMA) es prolongar la duracin de la remisin inicial con quimioterapia adicional o con trasplante de mdula sea. En la prctica, la mayora de los pacientes se tratan con quimioterapia intensiva despus de que se alcanza la remisin, porque slo un pequeo subgrupo tiene un donante familiar pareado. Este tratamiento se hace con los frmacos que se usaron en la induccin y suele incluir citarabina en dosis altas. Los estudios en adultos con LMA han demostrado que la consolidacin con un rgimen de citarabina en dosis altas mejora los resultados en comparacin con la consolidacin que se alcanza con un rgimen de citarabina en dosis estndar. En nios no se han realizado estudios aleatorios para evaluar la contribucin de la citarabina en dosis altas al tratamiento posterior a la remisin, pero los estudios en que se han empleado controles histricos sugieren que la consolidacin con un rgimen de citarabina en dosis altas mejora los resultados en comparacin con lo observado en tratamientos de consolidacin menos intensivos. El trasplante de mdula sea alognica resulta en la incidencia ms baja de recidiva leucmica, inclusive al compararse con trasplante de mdula sea de un gemelo idntico (trasplante de mdula sea singnico). Esto

ha llevado al concepto de un efecto inmunolgico de injerto versus leucemia, similar a (y relacionado con) enfermedad de injerto versus husped. La mejora en la ausencia de recidiva utilizando trasplante de mdula sea alognica como terapia primaria posterior a la remisin es contrabalanceada, por lo menos en parte, por el incremento en morbilidad y mortalidad causado por la enfermedad de injerto versus husped, la enfermedad venooclusiva del hgado y la neumonitis intersticial. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad en las que se usan trasplantes alognicos en la primera remisin completa han oscilado entre 45% y 60%. El uso de trasplante de mdula sea alognica como terapia posterior a la remisin primaria est limitado por la necesidad de un hermano donante con el mismo antgeno de grupo leucocitario humano A (HLA) y por el incremento en la mortalidad por trasplante de mdula sea alognica de los pacientes que son mayores de 50 aos de edad. La mortalidad por trasplante de mdula sea alognica en el que se usa un hermano donante con el mismo HLA oscila entre 20% y 40%, dependiendo de la serie. El uso de donantes con el mismo HLA pero sin ningn parentesco en los trasplantes de mdula sea alognica est siendo evaluado en varios centros pero presenta una tasa bastante sustancial de mortalidad relacionada con el tratamiento, con tasas de supervivencia libre de enfermedad de menos de 35%. Un anlisis retrospectivo de los datos del International Bone Marrow Transplant Registry, indica que la quimioterapia de consolidacin no lleva a un mejoramiento en cuanto a la supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general en aquellos pacientes en su primera remisin sometidos a transplante alognico de mdula sea de un hermano(a) con HLA idntico. El trasplante de mdula sea autloga ha dado como resultado tasas de supervivencia libre de enfermedad de entre 35% y 50% entre pacientes con LMA en primera remisin. El trasplante de mdula sea autloga tambin ha curado una proporcin menor de pacientes en segunda remisin. Las tasas de mortalidad relacionada con el tratamiento de los pacientes que han tenido trasplantes de sangre perifrica o de mdula autloga oscilan entre 10% y 20%. Entre las controversias que an existen se encuentran la programacin ptima de trasplante de clulas troncales autlogas, si ste deber ser precedido de quimioterapia de consolidacin, y la funcin de tratamiento ex vivo del injerto con quimioterapia, tal como 4hidroperoxiciclofosfamida (4-HC), o mas fosfamida o anticuerpos monoclonales, tales como anti-CD33. Las mdulas purgadas han demostrado una recuperacin hematopoytica retrasada; sin embargo, la mayora de estudios que usan injertos de mdula no purgados han incluido varios ciclos de quimioterapia de consolidacin y pueden haber incluido pacientes que ya estaban curados de leucemia. En un estudio prospectivo de pacientes con LMA en primera remisin, los investigadores de "La ciudad de la Esperanza" (City of Hope), trataron pacientes con un curso de terapia de consolidacin con altas dosis de citarabina, seguida de un transplante antlogo de medula sea no purgado despus de una terapia preparatoria de irradiacin total del cuerpo, de etoposido y de ciclofosfamida. En un anlisis de un intento de tratar , la sobre vivencia libre de enfermedad actuarial fue de un 50% aproximadamente, lo cual es comparable a otros informes de terapia de consolidacin con altas dosis de citarabina o de transplantes antlogos no purgados. Un ensayo clnico aleatorio por el Eastern Cooperative Oncology Group y el Southwest Oncology Group compararon el transplante antlogo de medula sea usando medula sea purgada 4 HC con terapia de consolidacin con altas dosis de citarabina. No se observ ninguna diferencia en la supervivencia libre de enfermedad entre los pacientes que se trataron con dosis altas de citarabina, transplante de mdula sea autloga, o desplazamiento de mdula sea alognica; sin embargo, la supervivencia general fue superior en aquellos pacientes que se trataron con citarabina en comparacin a aquellos que recibieron transplante de mdula sea. Una prueba aleatoria ha comparado el uso de trasplante de mdula sea autloga en primera remisin completa con quimioterapia de consolidacin, siendo el segundo grupo elegible para trasplante de mdula sea autloga en segunda remisin completa. Los dos grupos del estudio presentaron una supervivencia equivalente. Dos pruebas aleatorias en LMA peditrica no han mostrado ninguna ventaja en el trasplante autlogo despus de terapia preparatoria de busulfn/ciclofosfamida e injerto purgado con 4-HC al compararse con quimioterapia de consolidacin incluyendo dosis elevadas de citarabina. Una prueba aleatoria

adicional de trasplante de mdula sea autloga versus quimioterapia de consolidacin intensiva en adultos con LMA, usando mdula sea no purgada, tampoco mostr ninguna ventaja a recibir un trasplante de mdula sea autloga en la primera remisin. Es posible que algunos subconjuntos de LMA puedan beneficiarse especficamente de un trasplante de mdula sea autloga en primera remisin. En un anlisis retrospectivo de 999 pacientes con novo LMA que recibieron un trasplante de mdula sea alognica o autloga en primera remisin y cuyo anlisis citogentico realizado en el momento del diagnstico estaba disponible, los pacientes con citogentica de riesgo precario (anormalidades en los cromosomas 5, 7, 11q o hipodiploidia) tuvieron resultados menos favorables despus de un trasplante de mdula sea alognica que los pacientes con cariotipos normales u otras anormalidades citogenticas. La supervivencia libre de leucemia para los pacientes en los grupos de riesgo precario fue del 20% aproximadamente. Segn un anlisis de los subgrupos citogenticos del estudio aleatorio ECOG/SWOG de terapia posremisin se indic que en aquellos pacientes con citogenticas desfavorables, el desplazamiento de mdula sea alogneica estuvo asociado con un riesgo de muerte de mejora relativo; mientras que en el grupo citogentico favorable, el desplazamiento autloga fue superior. Estos informes fueron basados en anlisis de pequeo subconjuntos de pacientes y no resultaron significativos estadsticamente. Aunque se ha informado de la aparicin de sndromes mielodisplsticos secundarios despus de trasplantes de mdula sea autloga, el desarrollo de nuevas anormalidades citogenticas clonales despus de dichos trasplantes no pronostica necesariamente la aparicin de sndromes mielodisplsticos secundarios o de LMA. Debido a que el trasplante de mdula sea puede curar cerca de 30% de los pacientes que experimentan recidiva despus de quimioterapia, algunos investigadores sugirieron que el trasplante de mdula sea alognica puede ser reservado para primeras recidivas tempranas o segundas remisiones completas sin comprometer el nmero de pacientes que en definitiva son curados. Sin embargo, la informacin clnica y citogentica pueden definir algunos subconjuntos de pacientes con pronsticos predecibles, mejores o peores, usando quimioterapia de consolidacin. Entre los factores de buen riesgo se encuentran t(8;21) inv(16) asociado con LMA M4 con eosinofilia, y t(15;17) asociada con LMA M3. Entre los factores de riesgo precario se encuentran la delecin de 5q y 7q, trisoma 8, t(6;9), t(9;22), y una historia de mielodisplasia o un desorden hematolgico antecedente. Los pacientes en el grupo de buen riesgo tienen una probabilidad de curacin razonable con consolidacin intensiva, y puede ser razonable el postergar el trasplante en ese grupo hasta la primera recidiva temprana. No es muy probable que el grupo de riesgo precario sea curado con quimioterapia de consolidacin; y el trasplante de mdula sea alognica en primera remisin completa es una opcin razonable para los pacientes con un hermano donante con HLA idntico. Sin embargo, aun con el transplante alognico de clulas madres, el resultado para aquellos pacientes de alto riesgo es precario (5 aos de supervivencia libre de enfermedad de 8% a 30% para pacientes con leucemia relacionada con el tratamiento o mielodisplasia). La eficacia del trasplante de clulas troncales autlogas en el grupo de riesgo precario no se ha reportado hasta la fecha pero es el sujeto de pruebas clnicas activas. Los pacientes con citogenticas normales se encuentran en un grupo de riesgo intermedio; se deber individualizar el manejo posterior a la remisin o, idealmente, se deber manejar de acuerdo a una prueba clnica. La cintica rpida de injerto de las clulas progenitoras de la sangre perifrica demostrada en pruebas de terapia con dosis elevadas para neoplasmas epiteliales ha llevado al inters en el uso alternativo de clulas progenitoras de sangre perifrica autlogas y alognicas como rescate para la terapia mieloablativa para el tratamiento de LMA. Una prueba piloto del uso de trasplante autlogo con clulas progenitoras de sangre perifrica no purgadas en primera remisin present una supervivencia libre de enfermedad a 3 aos de 35%; no se proporcionaron factores de pronstico detallados para estos pacientes. Este resultado parece inferior a los mejores resultados de quimioterapia o trasplante de mdula sea autloga y sugiere que el uso de clulas progenitoras de sangre perifrica sea limitado a pruebas clnicas. De manera similar, el trasplante de clulas progenitoras de sangre perifrica se encuentra en evaluacin. Existe alguna evidencia de que esta modalidad puede tener un riesgo alto de enfermedad crnica de tejido versus husped, y por lo tanto tambin deber ser restringida a pruebas clnicas.

El uso del trasplante de mdula sea en la primera remisin se ha venido evaluando desde finales de los aos setenta. Estudios prospectivos recientes de trasplante en nios con LMA sugieren que ms de 60% a 70% de los nios que tienen donantes pareados disponibles y que se someten a trasplante alognico de mdula sea durante su primera remisin experimentan remisiones de largo plazo. Los estudios prospectivos de trasplante alognico comparado con quimioterapia y/o trasplante autlogo han demostrado resultados superiores en pacientes que se asignaron a trasplante alognico con base en la disponibilidad de un donante familiar 6/6 5/6. En el estudio MRC la diferencia (70% frente a 60%) no alcanz significancia estadstica pero los nmeros de pacientes enrolados no le confirieron al estudio poder suficiente para demostrar esta diferencia. Varios estudios clnicos grandes de grupos comparativos de nios con LMA no han logrado demostrar la existencia de beneficios para el trasplante de mdula sea por encima de la quimioterapia intensiva. Han surgido dos enfoques para el uso de trasplante alognico de mdula sea en la primera remisin. En el primero, los pacientes que tienen caractersticas pronsticas favorables en el momento del diagnstico slo se someten a trasplante si tienen una recada. El grupo de Berln-Francfort-Munster (BFM) emplea una combinacin de respuesta medular al da 15 (<5% blastos), subtipo FAB (M1 y M2con bastones de Auer, M3 o M4Eo) para definir un grupo de buen riesgo. De manera parecida, el Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido (MRC) ha identificado un grupo de pacientes de buen riesgo con una supervivencia a 7 aos de 78%. Los pacientes de este grupo incluyen aquellos que tienen t(8;21),t(15;17), FAB M3, inv 16. Esto muy probablemente identifica un grupo equivalente de pacientes incluidos en el grupo de riesgo estndar del BFM. El segundo enfoque es ofrecer trasplante alognico de mdula sea a todos los pacientes que tienen un donante apropiado. Los estudios actuales del Grupo Oncolgico Infantil (COG) asignan a todos los pacientes que tienen donantes familiares pareados apropiados a trasplante de mdula sea. Es de anotarse que los pacientes con sndrome de Down, LPA y FAB M3 o t(15;17) se tratan en un protocolo separado. No se ha establecido el papel que desempean los trasplantes de donantes alternativos (mdula de una persona no emparentada o sangre de cordn) en la primera remisin. Si bien la quimioterapia de mantenimiento se ha incorporado al tratamiento de la LMA peditrica y sigue en uso en los estudios del grupo de BFM, no hay datos que demuestren que el tratamiento de mantenimiento administrado despus del tratamiento intensivo posterior a la remisin prolongue de forma significativa la duracin de la misma. Debido a que las clulas leucmicas residuales que no pueden detectarse en la sangre ni en la mdula permanecen all despus de la remisin, el tratamiento ptimo de la leucemia mieloide aguda requiere terapia intensiva adicional una vez lograda la remisin. No existe consenso respecto a cul es la modalidad ptima, en parte debido a los factores individuales tales como la edad del paciente, la capacidad de tolerar el tratamiento intensivo, los hallazgos citogenticos, la disponibilidad de un donante de clulas progenitoras y otros que pueden influir sobre la modalidad utilizada. Si se emplea la quimioterapia, los mejores resultados se logran aplicando un tratamiento intensivo. Actualmente se emplea el tratamiento que consiste en inyectar altas dosis de citarabina por va intravenosa al poco tiempo de ocurrida la remisin. Recurrente/refractaria Aun a pesar de la induccin de una segunda remisin en cerca de la mitad de los nios con leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares a los empleados en el primer tratamiento de induccin, el pronstico en los nios con LMA recurrente o progresiva suele ser malo. Aproximadamente 50 a 60% de las recadas se presentan dentro del primer ao que sigue al diagnstico y la gran mayora se presenta dentro de los primeros cuatro aos despus de hecho el diagnstico. La vasta mayora de las recadas se presenta en la mdula sea, siendo bastante infrecuente la del SNC. La duracin de la primera remisin es un factor importante que afecta la posibilidad de lograr una segunda: los nios cuya primera remisin dura menos de un ao tienen tasas de remisin sustancialmente ms bajas que las de los nios cuya primera remisin dura ms de un ao (<50% frente a 70-80%, respectivamente). La supervivencia en los nios cuyas primeras remisiones son ms cortas tambin es sustancialmente ms baja (de alrededor de 10%) que la de los nios cuya primera remisin sobrepasa el ao (cerca de 40%).

Los regmenes que se han usado con xito en la induccin de remisin en nios con LMA recurrente por lo general han incluido citarabina en dosis altas administrada en combinacin con otros agentes, incluidas mitoxantrona, fludarabina mas idarubicina y L-asparaginasa. Los regmenes de citarabina en dosis estndar que se han empleado en el estudio MRC AML 10 en nios con diagnstico reciente de LMA (citarabina mas daunorubicina o bien etopsido o bientioguanina) han redundado en tasas de remisin similares a las que se alcanzan con regmenes de citarabina en dosis altas. En el caso de los nios con leucemia promieloctica aguda recurrente (LPA), debe considerarse el uso de trixido de arsnico o regmenes que incluyen cido retinoico todo-trans, dependiendo del tratamiento que se haya dado durante la primera remisin. El trixido de arsnico es un agente activo en pacientes que tienen LPA recurrente, de los cuales 70 a 90% alcanzan la remisin luego del tratamiento con este agente. La informacin existente sobre el uso de trixido de arsnico en nios es limitada, aunque los informes publicados hablan de que los nios con LPA tienen una respuesta al trixido de arsnico similar ala de los adultos. Dado que el trixido de arsnico causa prolongacin del intervalo Q-T que puede llevar a arritmias potencialmente mortales (por ejemplo, torsades de pointes), es esencial vigilar estrechamente los electrolitos en los pacientes que reciben este agente y mantener los valores de potasio y de magnesio en la parte media del rango normal. La seleccin de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda remisin depende del tratamiento anterior as como de consideraciones individuales. Suele emplearse la quimioterapia de consolidacin seguida de trasplante de clulas madre, aunque no hay datos definitivos sobre la contribucin de estas modalidades a la curacin a largo plazo en los nios con LMA recurrente. Hay que considerar los estudios clnicos que incluyen nuevos agentes quimioteraputicos o biolgicos o novedosos programas alternativos de trasplante de mdula sea(autlogo, con donante no familiar pareado o no pareado, de sangre del cordn). Enfermedad recurrente significa que la leucemia ha vuelto a aparecer despus de haber pasado a remisin. Enfermedad refractaria significa que la leucemia no ha pasado a remisin despus de haber sido tratada. Existe una gran variedad de agentes con actividad en LMA recurrente. Un estudio con mitoxantrone y citarabina tuvo xito en 50%-60% de los pacientes que experimentaron recada despus de haber logrado una remisin completa. Otros estudios que emplean idarrubicina y citarabina o etopsido y ciclofosfamida en dosis elevadas informaron resultados similares. Se ha informado que la inmunotoxina de ozogamicina-gemtuzumab tiene un ndice de respuesta de 30% en pacientes con recada de LMA que expresa CD33. Esto incluy un 16% de los pacientes que alcanzaron respuestas completas y 13% que alcanzaron un CRp, un nuevo criterio de respuesta definido para este estudio. CRp se refiere a de blastos leucmicos precedentes de la mdula, con una recuperacin adecuada de mieloide y eritroide pero con una recuperacin incompleta de plaquetas (aunque se requiri de la independencia de transfusin de plaquetas por lo menos por una semana). No esta claro si la recuperacin inadecuada de plaquetas se debe a los efectos secundarios de megakariocitos del gemtuzumab o a la leucemia residual subclnica. Se desconoce los resultados a largo plazo de los pacientes que alcanzaron CRp seguido de gemtuzumab. El gemtuzumab ocasiona una aplasia profunda de la mdula sea similar a la quimioterapia de induccin para tratar la leucemia y tiene tambin efectos hepticos txicos substanciales, que incluye la enfermedad venooclusiva heptica. El inhibidor de R115777 farnesiltransferasa, mostr un 32% de tasa de respuesta en un estudio de fase I que se llev acabo en pacientes con leucemia aguda de recada refractaria (2 respuestas completas y 6 respuestas parciales en 24 pacientes que se trataron) y que han entrado a ensayos de fase II. El tratamiento agresivo de un subconjunto de pacientes con recidiva pudo haber incrementado la supervivencia libre de enfermedad; sin embargo, se piensa que la curacin para los pacientes despus de una recidiva se logra ms comnmente usando trasplante de mdula sea. Un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant Registry compar a adultos menores de 50 aos de edad con LMA en segunda remisin completa que recibieron trasplantes de hermanos con el mismo HLA versus una variedad

de enfoques de consolidacin. Los enfoques quimioteraputicos fueron heterogneos; algunos pacientes no recibieron terapia de consolidacin. Los regmenes de trasplante fueron similarmente diversos. La supervivencia libre de leucemia pareci ser superior para los pacientes que recibieron trasplantes de mdula sea en dos grupos: Pacientes mayores de 30 aos de edad cuya primera remisin fue de menos de un ao; y pacientes menores de 30 aos de edad cuya primera remisin fue ms larga de un ao. El trasplante de mdula sea alognica en primera recidiva temprana o en segunda remisin completa proporciona una tasa en la supervivencia libre de enfermedad de aproximadamente 30%. Por lo tanto, algunos investigadores abogan por el trasplante de mdula sea alognica en una primera recidiva temprana para evitar la toxicidad de quimioterapia de re-induccin. El trasplante de mdula sea alognica puede rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en remisin con quimioterapia intensiva. El trasplante de mdula sea autloga es una opcin razonable para los pacientes en segunda remisin completa, ofreciendo una supervivencia libre de enfermedad que puede ser comparable al autoinjerto en la primera remisin completa. El trixido arsnico, un agente con propiedades tanto de diferenciacin como de induccin de apoptosis contra las clulas leucmicas promielocticas agudas, tiene un alto ndice de induccin exitoso de remisin en pacientes con un relapso de la leucemia promieloctica aguda (APL). Se ha informado sobre remisiones clnicas completas realizadas en 85% de los pacientes inducidos con trixido arsnico, con un tiempo medio hacia una remisin clnica total de 59 das. Un ochenta y seis porciento de los pacientes evaluables resultaron negativos a la presencia de PML-RAR-alfa despus de la induccin o consolidacin con trixido arsnico. La supervivencia actuarial libre de recada en 18 meses fue de 56%. La induccin con trixido arsnico podra complicarse por el sndrome de diferenciacin APL (idntico al sndrome de ATRA), la prolongacin del intervalo QT y la neuropata. Estn en progreso estudios que exploran la utilidad del trasplante de mdula sea autloga en primera recidiva temprana. Se debe considerar dar dosis bajas de radioterapia paliativa en pacientes sintomticos con recurrencias localizadas en o fuera del sistema nervioso central. La mayora de las drogas para la leucemia interactan con el material gentico de las clulas (el ADN o cido desoxirribonucleico). Antibiticos antitumorales Estos frmacos interactan directamente con el ADN en el ncleo de las clulas, interfiriendo con la supervivencia de las clulas.

daunorubicina (daunomicina, rubidomicina, Cerabidine) doxorubicina (Adriamycin, Rubrex) mitoxantrone (Novantrone) idaurbicina (Idamycin) Antimetabolitos Son sustancias qumicas muy similares a los componentes naturales del ADN o del ARN, pero son lo suficientemente distintos de la sustancia qumica natural. Cuando la sustituyen, bloquean la capacidad de la clula para formar ADN o ARN, lo que impide que la clula crezca.

5-azacitidina (Mylosar) citarabina (citosina arabinosida, Ara-C, Cytosar) 2-clorodesoxiadenosina (Cladribine) fludarabina (Fludara)

6-mercaptopurina (Purithenol) metotrexato (Mexate) 6-thioguanina (Thioguanine) Inhibidores de las enzimas reparadoras del ADN Estas drogas actan sobre ciertas protenas (enzimas) que ayudan a reparar las lesiones ocurridas al ADN. Estas drogas impiden que las enzimas acten y hacen que el ADN sea ms vulnerable a las lesiones.

etoposido (VP-16, VePesid) teniposido (VM-26, Vumon) topotecan (Hycamptamine) Inhibidores de la sntesis del ADN La droga reacciona con el ADN para alterarlo qumicamente e impedir el crecimiento celular.

carboplatina (Paraplatin) PACIENTES MAYORES La leucemia mieloide aguda ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. Al menos la mitad de los pacientes son mayores de 65 aos cuando se presenta la enfermedad. A esta altura puede haber otros problemas de salud tales como enfermedad cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus u otros. La intensidad del tratamiento exige tener en cuenta estos factores, y las drogas, las dosis y la frecuencia de tratamiento se determinan a nivel individual teniendo en cuenta las caractersticas de la leucemia, la salud del paciente y la tolerancia anticipada del paciente a la terapia. EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO La leucemia mieloide aguda disminuye la produccin de clulas sanguneas normales pero sus niveles disminuyen an ms como consecuencia de la quimioterapia. La intensidad de la quimioterapia necesaria para destruir un nmero suficiente de clulas leucmicas como para permitir la remisin hace que disminuyan an ms los glbulos rojos, los neutrfilos y monocitos y las plaquetas. Esto puede dar como resultado una anemia grave, el riesgo de hemorragia como consecuencia de un recuento bajo de plaquetas y una gran posibilidad de infeccin. Generalmente las transfusiones de plaquetas y glbulos rojos son efectivas para proveer cantidades suficientes de estas clulas hasta que, unas semanas despus, sean visibles los efectos benficos del tratamiento y los recuentos de clulas sanguneas regresen a lo normal. Se usa la terapia con antibiticos cuando se desarrollan los primeros signos de infeccin. Un aumento de la temperatura o escalofros pueden ser los nicos signos de infeccin en un paciente con una concentracin muy pobre de glbulos blancos. En este caso, una tos persistente, sensibilidad en zonas con tendencia a infectarse como el rea que rodea el ano o los senos faciales, dolor de garganta, dolor al orinar o heces flojas frecuentes, tambin pueden ser signos de infeccin. Es importante tomar medidas para reducir el riesgo de infeccin: las visitas y el personal mdico deben lavarse las manos concienzudamente, as como lograr la asepsia de los puntos de insercin de catteres. Tambin es importante cuidar las encas (punto de acumulacin bacteriana), como medida para prevenir las infecciones. El uso de factores de crecimiento de las clulas sanguneas, que estimulan la produccin de fagocitos, puede acortar el perodo durante el cual el recuento de glbulos blancos es bajo. Los que se usan con mayor frecuencia son el factor de estimulacin de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor de estimulacin de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF).

La quimioterapia afecta tejidos que requieren un alto ndice de multiplicacin celular (divisin celular) para seguir funcionando. Estos tejidos son la mucosa de la boca, la mucosa intestinal, la piel y los folculos pilosos. Esto explica por qu las lceras bucales, la diarrea y la prdida del cabello son comunes despus de la quimioterapia. Tambin pueden ocurrir erupciones cutneas no especficas. Otro efecto desagradable de la quimioterapia son las nuseas y los vmitos. Las causas pueden ser complejas. Son el resultado de acciones en los intestinos y en los centros del cerebro, los cuales, cuando son provocados, pueden desencadenar vmitos. Afortunadamente, hay medicamentos que contrarrestan las nuseas y los vmitos y pueden aliviar este molesto efecto secundario, en caso de que ocurra. LEUCEMIA RESISTENTE AL TRATAMIENTO Algunos pacientes, an despus de un tratamiento intenso, tienen clulas leucmicas residuales en la mdula sea. Esta circunstancia se conoce como "leucemia resistente al tratamiento". Algunos pacientes, que han experimentado una remisin de la leucemia con posterioridad a la terapia, sufren un regreso de las clulas leucmicas en la mdula sea y una disminucin de las clulas sanguneas normales. Esta situacin se denomina "recidiva". En el caso de la leucemia resistente al tratamiento, se pueden aplicar distintas modalidades, como drogas no utilizadas en el primer curso de tratamiento o el trasplante de clulas progenitoras para intentar inducir a la remisin. En aquellos pacientes que recidivan, la duracin de la remisin, la edad y los hallazgos citogenticos en las clulas leucmicas determinan la modalidad de terapia a utilizar. Para tratar la leucemia se pueden usar drogas similares a las usadas inicialmente, drogas diferentes o trasplantes de clulas progenitoras. Varias reas se encuentran bajo intensa investigacin en un esfuerzo por desarrollar modalidades que permitan aumentar la proporcin de pacientes con remisin y aumentar la duracin de la remisin y el ndice de curaciones. ASPECTOS SOCIALES Y EMOCIONALES Un diagnstico de leucemia puede producir una profunda respuesta emocional en el paciente, sus familiares y amigos. La negacin, una sensacin de desesperacin y el miedo son reacciones comunes. Ninguna respuesta resulta esperada o inesperada. El mdico, los enfermeros, el paciente y la familia deben mantener conversaciones en las cuales se discutan lo que se avecina el miedo a lo desconocido, y qu ser lo prximo que suceder. La incapacidad de ir a trabajar, de dedicarse a los asuntos de su negocio, de interactuar con familiares y amigos de la manera habitual contribuyen al malestar emocional. Las explicaciones a fondo, incluyendo las posibilidades de remisin y los planes de tratamiento pueden proveen un alivio emocional al concentrarse el paciente en el tratamiento que recibir y en la perspectiva de una recuperacin y remisin. Los nios pueden sentir temor y desamparo adems de ser demasiado pequeos como para comprender la naturaleza del problema. Tienen que adaptarse a perder das de escuela, separarse de sus amigos, no poder participar en las actividades diarias, como los deportes, al menos por algn tiempo. Los nios a veces dirigen su angustia y su miedo a ser lastimados hacia el personal mdico. La reincorporacin en la mayor cantidad de actividades posibles es una de las mejores maneras de aliviar y hacer sentir seguros a los nios y minimizar esta interrupcin en su desarrollo. Los padres de los nios que padecen de leucemia aguda pueden estar confundidos, enojados y temerosos. El tiempo que les roba y la carga financiera que representa esta enfermedad pueden producir conflictos dentro de la familia. Los hermanos tambin pueden verse afectados. Puede tener miedo de enfermarse ellos tambin. Pueden sentirse culpables de que algo que dijeron o hicieron haya causado la enfermedad de su hermana o hermano. Pueden sentirse culpables de estar sanos y que su hermano o hermana no lo est.

Puede que reciban menos atencin de parte de sus padres, quienes deben dedicar ms tiempo al nio enfermo. Los familiares y seres queridos pueden tener preguntas sobre la quimioterapia y los mtodos alternativos de tratamiento. Es mejor hablar directamente con los mdicos con respecto a preguntas mdicas especficas. Deben hablar sobre los problemas y las reacciones que tienen. Las enfermeras y dems profesionales de la salud entienden la complejidad de las emociones y de las necesidades permanentes especiales de aquellos que viven con leucemia. Tambin pasan mucho tiempo junto a los pacientes, se convierten en sus confidentes y pueden ayudar mucho en cuanto a apoyo emocional. Para obtener mayor informacin sobre los aspectos emocionales de la enfermedad, puede solicitar una copia de la siguiente publicacin de la Sociedad: Coping With Survival (Cmo sobrellevar la supervivencia), un folleto para los pacientes con leucemia que trata los aspectos psicolgicos de la enfermedad. Resistencia a las drogas Las drogas no matan las clulas leucmicas en algunos pacientes con la misma facilidad que en otros. Esto puede hacer que el tratamiento actual fracase. Las investigaciones han descubierto mecanismos en la clula leucmica que la protegen de los efectos de la quimioterapia. A medida que se definen estos mecanismos, se desarrollan medios de revertir la resistencia a las drogas. ONCOGENES Entender los daos exactos (mutaciones) en el ADN que hacen que una clula normal se transforme en una clula leucmica permitir el desarrollo de nuevas terapias. Estas terapias pueden bloquear los efectos de los genes que producen cncer (oncogenes) y de aquellas protenas causantes de cncer que se fabrican a partir de estos genes. Tratamientos con drogas nuevas Se estn llevando a cabo pruebas para sintetizar drogas nuevas y para hallarlas en fuentes naturales (botnicas). Primero se prueba la eficacia de estas drogas en el laboratorio y luego, por medio del mtodo de estudios clnicas, se usan con los pacientes. Los cientficos tambin estn investigando nuevas combinaciones de drogas ya existentes para ver su eficacia en el tratamiento de la leucemia, los linfomas y los mielomas. INMUNOTERAPIA Se estn realizando investigaciones sobre distintas modalidades de tratamiento que podran aumentar las defensas naturales del organismo. El objetivo es matar o impedir el crecimiento de clulas leucmicas. La radioinmunoterapia es un ejemplo de inmunoterapia. Esta modalidad combina el uso de anticuerpos con istopos adosados que emiten radiacin. Estos anticuerpos se pueden fabricar en el laboratorio. Se inyectan al paciente y destruyen las clulas cancerosas. Otra modalidad es usar linfocitos normales que pueden atacar a las clulas leucmicas porque los linfocitos han sido inmunizados para reconocer a las clulas leucmicas como extraas o anormales. TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA El trasplante de mdula sea se usa para reemplazar la mdula sea con mdula sea sana. Primero, se destruye toda la mdula sea del cuerpo usando altas dosis de quimioterapia con o sin radioterapia. Luego se toma mdula sea sana de otra persona (un donante) cuyo tejido sea igual o muy similar al del paciente. El donante puede ser un gemelo (la opcin ideal), un hermano o hermana, o alguna persona que no tenga parentesco con el paciente. La mdula sea sana del donante se le inyecta en una vena, reemplazando as la

mdula sea destruida. Los trasplantes de mdula sea en los que se emplea la mdula sea de un familiar o de una persona que no tenga ningn parentesco con el paciente se llaman trasplantes de mdula sea alognicos. Otro tipo de trasplante de mdula sea, llamado trasplante de mdula sea autlogo, est siendo evaluado en pruebas clnicas. Para llevar a cabo este tipo de trasplante, se extrae mdula sea del mismo paciente y se trata con medicamentos para eliminar las clulas cancerosas. Esta mdula sea luego se congela y se guarda. Despus, el paciente recibe quimioterapia en dosis altas con o sin radioterapia para destruir toda la mdula sea restante. Finalmente, la mdula sea que se guard se descongela y se le inyecta en una vena para reemplazar as la mdula sea destruida. Existe otro tipo de trasplante autlogo conocido con el nombre de trasplante de clulas madre perifricas. En este procedimiento la sangre se pasa por una mquina que extrae las clulas madre (las clulas inmaturas de las cuales se derivan todos los glbulos) y luego devuelve la sangre al cuerpo. Este procedimiento se llama leucofresis y por lo general dura 3 4 horas. Las clulas madres se tratan con medicamentos para eliminar cualquier clula cancerosa, y luego se congelan hasta que le sean trasplantadas al paciente. Este procedimiento se puede llevar a cabo por s solo o puede ir acompaado de un trasplante de mdula sea autlogo. La probabilidad de recuperacin es mayor si el mdico escoge un hospital en el que se lleven a cabo ms de cinco trasplantes de mdula sea al ao. El trasplante de mdula sea alognica puede ser considerado en pacientes menores de 60 aos de edad en primera remisin si un hermano histocompatible est disponible como donante potencial. Aunque los datos han mostrado que donantes parcialmente compatibles tambin pueden emplearse en algunas circunstancias, la incidencia de enfermedad grave de injerto contra husped, de adaptacin retardada del injerto, y de rechazo del injerto es significativamente mayor. Debern evitarse transfusiones de productos sanguneos de donantes potenciales y se debern llevar a cabo exmenes de histocompatibilidad lo antes posible. A pesar de que algunos datos sugieren que el trasplante en pacientes durante su primera remisin puede mejorar la supervivencia a largo plazo, estos datos necesitan ser confirmados. En algunos estudios, los resultados de quimioterapia sola o de quimioterapia de dosis elevada con trasplante de mdula sea autloga parecen ser comparables a los de trasplantes alognicos. Como generalizacin, la mayora de los estudios demuestran que la tasa de recada leucmica se ve reducida despus de trasplante de mdula sea alognica en primera remisin comparado con quimioterapia sola. Sin embargo, a causa de la mayor mortalidad inicial con trasplante de mdula sea debida a la enfermedad de injerto contra husped y neumona intersticial, los anlisis comparativos de los dos enfoques demuestran similitud de la supervivencia general. Un anlisis de los resultados de trasplante de mdula sea tambin ha sugerido que los mismos factores que predicen duraciones ms cortas de respuestas con quimioterapia (o sea, recuento inicial alto de leucocitos, morfologa monoctica y edad), tambin pueden dar lugar a una duracin ms corta de remisin despus de efectuarse el trasplante. Los trasplantes de mdula sea alognica han dado una tasa alta de respuesta completa en los pacientes para quienes haba fallado la terapia inicial de induccin, y el trasplante de mdula sea autloga podra producir una supervivencia libre de leucemia a largo plazo en aproximadamente un tercio de los pacientes ya sea en la primera recada o en una segunda remisin completa. Los resultados de trasplante de mdula sea alognica han mejorado modestamente desde 1980, principalmente a causa de una reduccin en la mortalidad relacionada con los trasplantes; se requiere hacer seguimientos adicionales de estos y otros estudios para poder hacer recomendaciones ms firmes. Debe notarse que los centros de trasplante que realizan cinco o menos trasplantes anualmente en general tienen resultados ms pobres que los centros ms grandes. Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LMA en remisin de al menos 10 aos, ha mostrado un 13% de incidencia de malignidades secundarias. De 31 mujeres con supervivencia prolongada de LMA o leucemia linfoblstica aguda menores de 40 aos de edad, 26 continuaron con su periodo normal de

menstruacin despus de terminar la terapia. Entre los 36 hijos de las sobrevivientes que nacieron vivos, 2 presentaron problemas congnitos. Se deben llevar a cabo estudios citogenticos al momento del diagnstico. Como se menciona arriba, existe evidencia creciente de reordenamientos cromosmicos no aleatorios en algunos de los subtipos en la clasificacin francesa-americana-inglesa, lo cual tiene importancia pronstica significativa. La diferenciacin de LMA de la leucemia linfoctica aguda tiene consecuencias teraputicas importantes. Las tinciones histoqumicas, y las determinaciones del antgeno de la superficie celular ayudan en la diferenciacin. Casi todos los pacientes con leucemia mieloide aguda requieren tratamiento lo antes posible despus del diagnostico. El objetivo principal del tratamiento es lograr una remisin en la cual no haya evidencia de blastos leucmicos en la sangre ni en la mdula sea. La produccin normal de clulas sanguneas se restablece y los recuentos de clulas sanguneas regresan a los niveles normales. En la mayora de los pacientes, se necesita quimioterapia intensiva para lograr una remisin completa. Inicialmente se combinan al menos dos drogas para tratar a los pacientes. Se estn estudiando continuamente las modalidades de tratamiento en el mundo entero y existen variaciones en cuanto a las descripciones generales que se ofrecen aqu. Por lo tanto, un paciente puede recibir un nmero, secuencia o tipo diferentes de drogas que los que se describen aqu y an as estar recibiendo un tratamiento apropiado. No obstante, es importante procurar tratamiento en un centro en el cual los mdicos tengan experiencia en la atencin de pacientes con leucemia aguda. A fin de preparar al paciente para el tratamiento, se coloca un catter permanente en una vena de la parte superior del trax para permitir un rpido acceso para la infusin de drogas y clulas sanguneas y para extraer muestras de sangre para realizar recuentos de clulas y anlisis qumicos. En algunos pacientes, si el recuento de glbulos blancos es muy elevado, se administra una droga llamada alopurinol para minimizar la acumulacin de cido rico. El cido rico es un producto de la descomposicin de clulas que entran en la sangre, excretado por la orina. Si se destruyen muchas clulas simultneamente por medio de la terapia, la cantidad de cido rico en la orina puede ser tan elevado que se pueden formar clculos de cido rico en los riones, y stos pueden interferir seriamente con el flujo de la orina. Citoquinas Estas sustancias qumicas naturales se pueden fabricar comercialmente utilizando las tcnicas de la biotecnologa. Estas sustancias qumicas se pueden usar para ayudar a devolver clulas sanguneas normales durante el tratamiento o para mejorar el sistema inmune para que ataque a las clulas leucmicas. Terapia especfica para la leucemia Cada vez ms, los estudios clnicos identifican a la leucemia ms por criterios especficos que por el aspecto de las clulas leucmicas. Estos factores adicionales incluyen el tipo de anormalidad cromosmica, la presencia de caractersticas de resistencia a mltiples drogas, el inmunofenotipo y otros. Regmenes de drogas nuevos y diferentes se prueban en aquellas situaciones con probabilidades de ser resistentes a la terapia habitual. Enfermedad residual mnima

Ciertas tcnicas moleculares especficas permiten identificar pequeas cantidades de clulas leucmicas cuando la sangre y la mdula sea aparecen normales. Esta modalidad se puede usar si la clula leucmica posee una anormalidad molecular detectable. Adems, puede permitir un seguimiento ms sensible de los pacientes en remisin y puede ayudar a determinar si es necesario un tratamiento adicional

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos18/leucemia-mieloide-aguda/leucemia-mieloideaguda.shtml#ixzz2MFOXKU1YSobre la leucemia La leucemia es un tipo de cncer que afecta a los glbulos blancos de la sangre.

Normalmente, los glbulos blancos defienden al cuerpo de las infecciones y lo protegen de las enfermedades. Pero en la leucemia, los glbulos blancos se vuelven cancerosos y se multiplican en circunstancias en las que no deberan, produciendo en consecuencia una elevada cantidad de glbulos blancos anormales, que despus interfiere con el funcionamiento de los rganos.

Si se producen demasiados linfoblastos (un tipo de glbulos blancos), un nio desarrollar leucemia linfoblstica, o linfoide, aguda. Este tipo de leucemia afecta a cerca de un 60% de los nios con este cncer. Los nios de 2 a 8 aos son los ms frecuentemente afectados, pero todos los grupos de edad pueden desarrollar la leucemia linfoblstica aguda.

Gracias a los avances en los tratamientos y los ensayos clnicos, las perspectivas para los nios con leucemia linfoblstica aguda son esperanzadoras. Con tratamiento, se cura un 85%.

Causas
La causa que provoca la leucemia linfoblstica aguda no se conoce. Sin embargo, hay ciertos factores de riesgo que podran incrementar la probabilidad de que un nio la contraiga.

Los nios con un gemelo idntico al que se le haya diagnosticado la enfermedad antes de los 6 aos tienen entre un 20% y un 25% de probabilidades de desarrollar leucemia linfoblstica aguda. Los mellizos y otros hermanos de nios con leucemia tienen tambin un riesgo entre dos y cuatro veces mayor que la media de contraer esta enfermedad.

Los nios que han heredado ciertos problemas genticos (como el sndrome de Li-Fraumeni, el sndrome de Down, el sndrome Klinefelter, la neurofibromatosis, la ataxia telangiectasia o la anemia de Fanconi) tambin tienen un riesgo mayor de desarrollar leucemia, al igual que los que toman medicamentos supresores del sistema inmunitario despus de un trasplante de rganos.

Los nios que han recibido radiacin o quimioterapia por otros tipos de cnceres tienen tambin un riesgo mayor, generalmente en los 8 primeros aos de tratamiento.

En la mayora de los casos, sin embargo, ni los padres ni los nios tienen control alguno sobre los factores que desencadenan la leucemia. Los estudios actuales estn investigando la posibilidad de que algunos factores ambientales puedan predisponer a un nio a desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, la exposicin prenatal a radiaciones (como rayos X) puede desencadenar la enfermedad en un feto que se est desarrollando. Las mujeres embarazadas (o las que sospechan que pueden estarlo) deben informar a su mdico antes de someterse a pruebas o procedimientos mdicos que impliquen radiacin.

Signos y sntomas
Todos los tipos de leucemia, por lo general, tienen los mismos sntomas, que incluyen:

fatiga y debilidad ganglios linfticos agrandados infecciones recurrentes (como bronquitis o tonsilitis) fiebre aparicin frecuente de moretones o petequias (pequeas manchas rojas en la piel causadas por un estado hemorragico) dolor seo y de las articulaciones dolor abdominal (causado por una acumulacin de clulas sanguneas en rganos como los riones, el hgado y el bazo)

Diagnstico
Los subtipos de leucemia linfoblstica aguda se clasifican segn el aspecto que presentan las clulas cuando se observan por el microscopio. Si un mdico sospecha que un nio puede tener leucemia, posiblemente indicar la realizacin de las pruebas siguientes:

Anlisis de sangre. Pruebas como un hemograma completo, el anlisis de la funcin renal y heptica y la bioqumica de la sangre pueden dar una informacin importante sobre la cantidad de clulas sanguneas normales en el cuerpo y el funcionamiento de los rganos. Las clulas sanguneas se examinarn tambin bajo el microscopio para comprobar si existen formas o tamaos anormales, y determinar qu tipo de leucemia linfoblstica aguda tiene un nio.

Aspiracin de mdula sea. En este procedimiento el mdico inserta una aguja en un hueso grande, generalmente la pelvis, y extrae una pequea cantidad de mdula sea para examinar si contiene clulas anormales. Pruebas de diagnstico por imgenes. Estos estudios incluyen radiografa, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica y ecografa, y se utilizan para comprobar si el bazo o el hgado estn agrandados y tambin para descartar otras causas que podran estar provocando los sntomas del nio. Puncin lumbar. Este procedimiento, conocido tambin como puncin raqudea, utiliza una aguja hueca para extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (el lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal) para analizarlo en un laboratorio. Los glbulos blancos cancerosos pueden acumularse en esta zona. Pruebas de citometra de flujo. Analizando las caractersticas de las clulas cancerosas, los mdicos pueden determinar el tipo de leucemia que tiene un nio. Esto es importante, porque los tratamientos varan para los distintos tipos de leucemia. Pruebas cromosmicas. Analizando el ADN de la sangre o de la mdula sea de un nio, los mdicos pueden comprobar si se han producido los cambios genticos caractersticos de los distintos tipos de leucemia linfoblstica aguda. Esto es importante porque los tratamientos pueden variar segn el subtipo.

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Tratamiento
La mayora de los nios con leucemia linfoblstica aguda se tratan con quimioterapia (frmacos especiales para matar clulas cancerosas). Los frmacos utilizados y la combinacin de ellos dependern del subtipo de leucemia linfoblstica aguda y de lo agresiva que sea la enfermedad.

La quimioterapia puede administrarse por va intravenosa, intramuscular y por va oral, como una pastilla. En la quimioterapia intratecal, se utiliza la puncin lumbar para administrar frmacos quimioterapicos directamente en el lquido cefalorraqudeo, donde pueden acumularse clulas cancerosas.

Tras empezar el tratamiento, el objetivo es la remisin (cuando ya no existen ms signos de clulas cancerosas en el cuerpo). Una vez se produce la remisin, la quimioterapia se utiliza para mantenerla.

La quimioterapia de mantenimiento se administra en ciclos a lo largo de un perodo de 2 a 3 aos, para evitar la recurrencia del cncer. La leucemia reaparece casi siempre (recidiva) si no se administra esta quimioterapia. A veces el cncer vuelve a aparecer a pesar de mantener la quimioterapia, y es necesario administrar otros tipos de quimioterapia.

Algunas formas ms agresivas de leucemia linfoblstica aguda podran requerir un trasplante de clulas madre (tambin llamado trasplante de mdula sea). Este procedimiento implica la destruccin de las clulas cancerosas junto con las clulas de la mdula sea y del sistema inmunitario mediante altas dosis de quimioterapia, y despus la reintroduccin de clulas madre de un donante sano. Estas nuevas clulas madre pueden volver a formar sangre sana y regenerar el sistema inmunitario.

Cuando un nio precisa un trasplante de clulas madre, los mdicos realizan una prueba (llamada tipeado de tejido o tipado de HLA; human leukocyte antigen, antgeno leucocitario humano), para encontrar un donante de clulas madre adecuado. Consiste en comparar las protenas de la superficie de las clulas sanguneas del nio con las protenas de las clulas del posible donante. Cuanto ms "marcadores de HLA" tengan en comn el nio y el donante, mayores sern las posibilidades de que el trasplante tenga xito.

Afrontar la situacin
Recibir la noticia de que un hijo tiene cncer puede ser una experiencia aterradora, y el estrs del tratamiento puede resultar abrumador para cualquier familia.

Aunque a veces se lo pueda parecer, no est solo. Si desea conocer con qu sistemas de apoyo pueden contar usted y su hijo, consulte a su pediatra o a un asistente social del hospital. Hay muchos recursos que pueden ayudarle a atravesar este difcil momento.

La leucemia linfoblstica aguda infantil (LLA) es un tipo de cncer por el que la mdula sea produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glbulo blanco).

La leucemia linfoblstica aguda infantil (llamada tambin leucemia linfoctica aguda o LLA) es un cncer de la sangre y la mdula sea. Por lo general, este tipo de cncer empeora de forma rpida si no se trata. La LLA es el tipo de cncer ms comn en los nios. En un nio sano, la mdula sea elabora clulas madre sanguneas (clulas inmaduras) que con el tiempo se vuelven, clulas sanguneas maduras. Una clula madre sangunea se puede volver una clula madre mieloide o una clula madre linfoide. Una clula madre mieloide se transforma en uno de tres tipos de clulas sanguneas maduras:

Glbulos rojos que transportan oxgeno y sustancias a todos los tejidos del cuerpo. Plaquetas que forman cogulos de sangre para interrumpir el sangrado. Glbulos blancos que combaten las infecciones y las enfermedades.

Una clula madre linfoide se transforma en un linfoblasto y, luego, en uno de tres tipos de linfocitos (glbulos blancos):

Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones. Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos que ayudan a combatir las infecciones. Linfocitos citolticos naturales que atacan las clulas cancerosas o los virus.

Ampliar

Evolucin de una clula sangunea. Una clula madre sangunea pasa por varias etapas para convertirse en un glbulo rojo, una plaqueta o un glbulo blanco. En un nio con LLA, hay demasiadas clulas madre que se transforman en linfoblastos, linfocitos B o linfocitos T. Estas clulas son cancerosas (clulas de leucemia). Las clulas leucmicas no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las infecciones. Adems, en la medida que aumenta la cantidad de clulas de leucemia en la sangre y la mdula sea, hay menos lugar para los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto puede producir infecciones, anemia y sangrados fciles. Este sumario trata sobre la leucemia linfoblstica aguda en nios, adolescentes y adultos jvenes. Para obtener informacin sobre otros tipos de leucemia, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil/otras neoplasias malignas mieloides. Tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda en adultos. Tratamiento de la leucemia linfoctica crnica. Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos. Tratamiento de la leucemia mielgena crnica. Tratamiento de la leucemia de clulas pilosas.

Los antecedentes familiares y estar expuesto a la radiacin pueden afectar el riesgo de padecer de LLA infantil Cualquier cosa que aumenta el riesgo de padecer de una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a presentar cncer; no tener un factor de riesgo no significa que no se va a presentar un cncer. Consulte con el mdico de su nio si piensa que puede estar en riesgo. Los factores de riesgo posibles para la LLA incluyen los siguientes aspectos:

Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento. Estar expuesto a la radiacin. Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia. Tener ciertos cambios en los genes. Tener ciertas afecciones genticas como las siguientes: o Sndrome de Down. o Ataxia-telangiectasia. o Neurofibromatosis. o Sndrome de Shwachman.

Los signos posibles de LLA infantil incluyen fiebre y hematomas. Estos y otros sntomas pueden ser la causa de la LLA infantil. Otras afecciones pueden causar los mismos sntomas. Consulte con el mdico de su nio si tiene cualquiera de los siguientes problemas:

Fiebre. Hematomas o sangrados fciles. Petequia (manchas planas, como puntitos de color rojo oscuro debajo de la piel producidos por un sangrado). Dolor de huesos o articulaciones. Masas en el cuello, las axilas, el estmago o la ingle que no duelen. Dolor o sensacin de saciedad debajo de las costillas. Debilidad, sensacin de cansancio o aspecto plido. Prdida de apetito.

Para detectar (encontrar) y diagnosticar la LLA infantil, se utilizan pruebas que examinan la sangre y la mdula sea. Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para verificar los signos generales de salud, como la revisin de signos de enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toman tambin los antecedentes mdicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente. Recuento sanguneo completo (RSC) con diferencial: procedimiento mediante el cual se toma una muestra de sangre y se analiza lo siguiente: o La cantidad de glbulos rojos y plaquetas.

o o o

La cantidad y el tipo de glbulos blancos. La cantidad de hemoglobina (la protena que transporta oxgeno) en los glbulos rojos. La parte de la muestra compuesta por glbulos rojos. Ampliar

Recuento sanguneo completo (RSC). Se extrae sangre introduciendo una aguja en una vena y se permite que la sangre fluya hacia un tubo. La muestra de sangre se enva al laboratorio y se cuentan los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. El RSC se usa para examinar, diagnosticar y vigilar muchas afecciones distintas.

Aspiracin de la mdula sea y biopsia : extraccin de una muestra de mdula sea, sangre, y un trozo pequeo de hueso mediante la insercin de una aguja en el hueso de la cadera o el esternn. Un patlogo observa las muestras de mdula sea, sangre y hueso bajo un microscopio para verificar si hay signos de cncer.

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Aspiracin y biopsia de la mdula sea. Despus de adormecer un rea pequea de la piel, se inserta una aguja de Jamshidi (una aguja larga, hueca) en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre, hueso y mdula sea para examinarla bajo un microscopio.

Anlisis citogentico : prueba de laboratorio en la que se observan bajo un microscopio las clulas de una muestra de sangre o de mdula sea para verificar si hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Por ejemplo, en la LLA positiva para el cromosoma Filadelfia, parte de un cromosoma se traslada a otro cromosoma. Esto se llama "cromosoma Filadelfia". Tambin se pueden realizar otras pruebas, como la hibridacin fluorescente in situ (HFIS), para determinar si hay ciertos cambios en los cromosomas.

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Cromosoma Filadelfia. Una seccin del cromosoma 9 y una seccin del cromosoma 22 se rompen e intercambian lugares. El gen abl- bcr se forma en el cromosoma 22 donde se une a la seccin del cromosoma 9. El cromosoma 22 alterado se llama cromosoma Filadelfia.

Inmunofenotipificacin : prueba en la que se observan bajo un microscopio las clulas de una muestra de sangre o de mdula sea para verificar si los linfocitos malignos (cancerosos) empezaron siendo linfocitos B o linfocitos T. Estudios qumicos de la sangre : procedimiento en el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la sangre por los rganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad poco comn (mayor o menor que lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el rgano o el tejido que la elabora. Radiografa del trax : radiografa de los rganos y huesos del interior del trax. Un rayo X es un tipo de haz de energa que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una placa que muestra una imagen del interior del cuerpo.

Ciertos factores afectan el pronstico (posibilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento. El pronstico (probabilidad de recuperacin) pueden depender de los siguientes aspectos:

La edad en el momento del diagnstico, el sexo y la raza.

El nmero de glbulos blancos en el momento del diagnstico. Si las clulas leucmicas se originaron en linfocitos B o en linfocitos T. Si se manifestaron ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Si el nio tiene el sndrome de Down. Si la leucemia se ha diseminado hacia el cerebro, la mdula espinal o los testculos. Cun rpido y cunto disminuye la concentracin de clulas leucmicas despus del tratamiento inicial.

Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

Si las clulas leucmicas surgieron de linfocitos B o linfocitos T. Si el nio tiene riesgo estndar o riesgo alto de LLA. La edad del nio en el momento del diagnstico. Si hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos, como el cromosoma Filadelfia.

Para la leucemia que recidiva (vuelve) despus del tratamiento inicial, el pronstico y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

Tiempo transcurrido desde la finalizacin del tratamiento inicial y el momento en que la leucemia recidiva. Si la leucemia recidiva en la mdula sea o fuera de la mdula sea.