Informe

Edad, salud y deterioro de la visin: la disminucin visual como sdrome geritrico

P. Serrano Garijo J.M. Ramrez Sebastin

RESUMEN:

Por su relacin directa con el envejecimiento, determinadas patologas visuales pueden considerarse un sndrome geritrico, y suponen un mayor riesgo de vulnerabilidad para las personas mayores, con repercusin en las esferas funcionales, psquicas y sociales. Los autores de este informe analizan los principales factores de riesgo de prdida visual, principalmente los de riesgo vascular; exponen los aspectos prcticos de la evaluacin visual en geriatra; y plantean la necesidad de que la valoracin sensorial forme parte de la valoracin geritrica integral, por sus implicaciones clnicas, funcionales, psicolgicas y sociales, con el fin no slo de detectar los problemas de visin, sino tambin de prevenir la fragilidad y sus consecuencias: dependencia, institucionalizacin y muerte. Para optimizar los esfuerzos preventivos, es necesario sensibilizar en este sentido a los profesionales que desarrollan su labor en los mbitos sanitario y social.

PALABRAS: Geriatra. Evaluacin geritrica. Evaluacin visual. Enfermedades oculares. Factores de riesgo. CLAVE Prevencin de la ceguera. ABSTRACT: Aging, health, and vision loss: visual impairment as a geriatric syndrome. Due to their direct relationship with ageing, certain pathologies may be regarded to be geriatric syndromes, increasing the elderly exposure to vulnerability. Such pathologies may have a functional, psychological and social impact. The authors of this report analyze the main risk factors involved in loss of sight, primarily vascular risk. They discuss the practical aspects of visual assessment in geriatric patients and define a need to include sensorial evaluation as part of comprehensive geriatric examinations, in light of their clinical, functional, psychological and social implications. The aim would be not only to detect vision-related problems, but to prevent fragility and its consequences: dependence, institutionalization and death. To optimize preventive efforts, professionals engaging in health care and social work should be sensitized to this need.

KEY WORDS: Geriatrics. Geriatric assessment. Visual assessment. Eye diseases. Risk factors. Prevention of blindness.

INTRODUCCIN
Las alteraciones sensoriales en los mayores constituyen un autntico problema geritrico, de gran importancia y prevalencia, como reflejan numerosas investigaciones sobre los aspectos relacionados con la epidemiologa de las alteraciones visuales y de la ceguera en los mayores. Si se pregunta a las personas mayores de 65 aos por sus padecimientos, es probable que la patologa de los sentidos se encuentre dentro de los primeros puestos en la referencia, algo importante,
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an a sabiendas de que una gran parte de los problemas permanecen ocultos. Son muchos los aspectos a tratar, y en este apartado concreto vamos a abordar la relacin bidireccional entre visin y salud en los mayores. Es necesario poner de manifiesto que a veces se confunde envejecimiento con patologa, tan solo porque el paso de los aos, condiciona cambios oculares que alteran el funcionamiento normal del aparato visual. Esta situacin es muy corriente ante un problema como la presbicia, que
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muchas personas consideran un problema patolgico, cuando en realidad no es ms que un cambio fisiolgico debido a la edad que puede ser corregido con facilidad. Sin embargo, en ocasiones lo que ocurre es lo contrario: que el individuo no ve bien, considerando su situacin como un estado normal debido a su edad, sin pensar en ningn momento que tal situacin sea la consecuencia de un proceso patolgico. Ante este hecho debemos resaltar que, si bien con los aos el rgano de la visin se modifica, tal manifestacin en ningn modo justifica que deba deteriorarse la agudeza visual, debiendo pensar que si tal situacin ocurre, nos encontremos ante un proceso patolgico. Por su especial importancia, trataremos de poner de manifiesto los diferentes factores de riesgo que intervienen en la prdida de visin en este grupo de edad, con especial hincapi en el riesgo vascular como sustrato comn a las enfermedades de mayor frecuencia en mayores (DMAE, cataratas, glaucoma, retinopata diabtica). Por otro lado consideraremos la disminucin de visin como un autentico sndrome geritrico, merecedor de una exhaustiva valoracin por su enorme repercusin en todas las esferas del individuo, indicador de fragilidad y predictor de dependencia, institucionalizacin y muerte. Finalmente, insistiremos en la importancia de la valoracin visual como parte de la valoracin geritrica integral, con dos fines claramente diferenciados y complementarios: hacer deteccin precoz y alertar sobre los riesgos de una mala visin.

mortalidad, han ido adquiriendo una importancia progresiva ya que, en el siglo XX, la transicin sanitaria (Omran, 1971) ha marcado un declive de las enfermedades transmisibles, frente a un incremento de las enfermedades cardiovasculares y las ligadas a la senescencia. Este hecho es tambin fcilmente constatable al hacer referencia a los problemas oculares, de tal modo que las deficiencias nutricionales y los problemas infecciosos han dejado de ser importantes en los pases desarrollados, aunque por desgracia siguen sindolo en aquellos en vas de desarrollo, en los que tracoma y oncocercosis son endmicos, y el dficit de vitamina A una de las principales causas de ceguera en la infancia (Foster 2007). Pero incluso en las zonas ms desfavorecidas del planeta emergen da a da los problemas crnicos ligados en cierto modo a la edad, hasta el punto de que la catarata constituye la primera causa de ceguera en ellas (OMS, 1997) y el glaucoma de ngulo abierto es uno de las principales preocupaciones actuales. Sin duda la documentacin que puede obtenerse en la Web de esta organizacin puede ser muy orientativa, en especial el programa Vision 2020. En el mundo occidental, los pocos casos de ceguera en la infancia obedecen a retinopatas ligadas a la prematuridad; en la edad adulta son responsables la retinopata diabtica y las enfermedades del nervio ptico y, entre los mayores destaca la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) junto con el glaucoma y la catarata. Pero de todo ello se tratar ampliamente en el apartado correspondiente, por lo que no es preciso profundizar en ello aqu. Las enfermedades crnicas en general y las oculares en particular, se hallan vinculadas a determinados factores de riesgo, siendo de gran inters conocer su magnitud y evolucin, en especial para las de carcter modificable, pues son el objetivo principal de las estrategias preventivas. Entre ellos cabe destacar los factores de riesgo vascular, como son el consumo de tabaco o de alcohol, la colesterolemia elevada, la hipertensin arterial, la dieta o la inactividad fsica, sin olvidar que alguno de ellos son tambin factores de riesgo de padecimientos diversos, entre ellos el cncer. Este trmino, factor de riesgo, fue usado por primera vez en el estudio Framingham (Dawber, 1980) y describe una condicin biolgica, de estilo de vida, socioeconmica o de otro tipo, que se halla asociada con un incremento de la probabilidad de enfermar. Otra caracterstica del riesgo es el incremento progresivo en relacin con su valor, como es el caso de la tensin arterial o la cifra de colesterol. Tambin hay que tener en cuenta, cuando se habla de procesos crnicos, la presencia habitual de comorbilidad, sobre todo en las personas de edad avanzada.
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FACTORES DE RIESGO DE PRDIDA DE VISIN

Es claro que la edad es el marcador de riesgo ms importante en relacin con el deterioro sensorial, tanto auditivo como visual, multiplicndose enormemente la frecuencia del mismo con los aos, hasta alcanzar una curva claramente exponencial en el caso de la visin, algo que sin duda guarda relacin con el hecho de que las enfermedades crnicas sean la principal causa de muerte en los pases desarrollados, constituyan tambin su problema de salud ms prevalente y sean el origen de la mayor parte de las discapacidades que presentan los individuos y que incrementan tanto sus necesidades asistenciales. Puede presentarse en todas las edades de la vida, incluida la infancia, aunque se establecen preponderantemente en los adultos y ancianos. Su estrecha vinculacin con los estilos de vida y los patrones sociales y culturales motiv que se las calificase de enfermedades de origen humano o de la civilizacin (Vaqu, 2001). Como causa de
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Otro concepto interesante, derivado de los estudios epidemiolgicos sobre enfermedades cardiovasculares, es el de la coexistencia de factores de riesgo mltiple con riesgo multiplicativo, superior a la simple adicin de los mismos. En relacin con el riesgo vascular, es interesante tener presente que su importancia no estriba nicamente en la intervencin directa sobre determinados fenmenos, enfermedad coronaria o cerebrovascular entre las ms estudiadas, sino tambin por la influencia sobre la evolucin de otras patologas. En el caso de los problemas oculares, son muchos los relacionados en mayor o menor medida con el riesgo vascular desde el punto de vista epidemiolgico, y no siempre puede considerarse ste como causa principal del proceso. As, la catarata, cuya patognesis parece ligada al stress oxidativo y en la que cobran cada da mayor importancia los factores nutricionales, ha sido asociada de algn modo al riesgo vascular, especialmente a diabetes y consumo de tabaco (West, 2003). Parece evidente que el ndice de masa corporal elevado, la obesidad troncular y la hipertensin son factores de riesgo para la opacidad cortical (Caulfield, West, Barron, 1999; Leske, Wu, Hennis, 1999; Hiller, Podgor, Sperduto, 1998). Los estudios de seguimiento tambin apoyan esta asociacin (Younan, Mitchell, Cumming, Rochtchina, Panchapakesan, Tumuluri, 2003). En el caso del glaucoma, cuyo principal factor de riesgo es la elevacin de la presin intraocular, hay otra serie de factores menores que no deben olvidarse (Kwon, Caprioli 2003). Entre ellos, adems de la miopa, hay factores vasculares como la diabetes mellitus que, tras diversas controversias, continan mostrando su importancia (Dielemans, Jong, Stolk 1996) o la hipertensin arterial, tanto sistlica como diastlica y, sobre todo, una baja presin de perfusin, establecida mediante la relacin entre la presin sangunea y la intraocular (Dielemans, Vingerling, Algra 1995; Tielsch, Katz, Sommer, 2003). Y la discusin contina, pues aun no hay datos concluyentes, no solo en relacin con la tensin arterial (Deokule, Weinreb, 2008) sino con los estilos de vida (Tsai, 2008). La diabetes mellitus, enfermedad vascular sistmica por excelencia, puede ver influida su repercusin retiniana, adems de por factores ligados a la propia enfermedad y su control metablico (DCCT,1993; UKPDS 1998), a otros problemas vasculares (Feman, 2003). Cabe destacar a nivel sistmico que la presencia de obesidad, dislipemia o hipertensin ensombrece el pronstico en general, algo que ha podido constatarse tambin a nivel ocular, sobre todo en el caso de la hipertensin arterial (Klein, Klein, Moss, 1989). Sin duda la estrella en este grupo etario es la degeneracin macular, autentica epidemia actual y la causa principal de ceguera en los mayores en
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el mundo. En cuanto a los factores de riesgo de DMAE, son varios los estudiados, estando muchos de ellos sujetos a revisin continua (Serrano, 1993) Entre los individuales, la edad es sin duda alguna el marcador de riesgo de mayor magnitud y no hay un slo trabajo en la bibliografa que no evidencie esa relacin, los antecedentes familiares de la enfermedad parecen influir en el desarrollo de DMAE, abogando por un componente gentico. Como factores personales han sido sealados a lo largo de los aos todos los relacionados con el riesgo vascular (hipertensin arterial, diabetes tipo II, dislipemia, exceso ponderal o tabaquismo), procesos que suelen incrementar su frecuencia con la edad, pudiendo dar lugar a asociaciones espurias. Un metanlisis realizado con los datos del Beaver Dam Eye Study, el Rotterdam Study y el Blue Mountain Eye Study, es decir en comunidades europeas, americanas y australianas demuestra que, aparte de al edad, el consumo de tabaco es el nico factor de riesgo consistentemente asociado con cualquier forma de DMAE, pudiendo considerarse el principal factor de riesgo prevenible (Smith, Assink, Klein, Mitchel, Klaver, Klein, et al, 2001). Dentro de las caractersticas oculares, se ha pretendido ligar a la DMAE la hipopigmentacin del iris y la hipermetropa. Tambin han sido estudiados los factores ambientales, sobre todo los relacionados con la luminosidad ambiental, con resultados contradictorios. Es muy posible que el papel de los antioxidantes y de la alimentacin cobre cada vez mayor predominancia, entre otras cosas por su relacin con el proceso de envejecimiento y el riesgo vascular en general. Su relacin con el riesgo vascular es tan estrecha que incluso puede considerarse un predictor de muerte por esa causa (ictus o infarto de miocardio) como pone en evidencia un reciente estudio australiano (Tan, Wang, Liew, Rochtchina, Mitchell, 2008) En cualquier caso, la relacin entre patologa vascular sistmica y ocular est claramente probada.

DISMINUCIN DE VISIN COMO CAUSA DE FRAGILIDAD

Como paso previo, es necesario recordar que el concepto de fragilidad es muy complejo (Fried, 1994). Piedra angular de la medicina geritrica, puede expresarse como vulnerabilidad y probabilidad aumentada de sufrir un resultado adverso de salud, entendiendo por tal la dependencia, la institucionalizacin y la muerte. Comenzando por esta ltima, ha podido demostrarse cmo la supervivencia disminuye ante el deterioro visual, incluso los deterioros visuales moderados (Klein, Klein, Moss, 1995; McCarty, Nanjan, Taylor, 2001). Si partimos del conocimiento de que los rganos de los sentidos ocupan un plano de
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importancia capital en la vida de relacin de los seres vivos y que con su deterioro van a verse afectadas todas las esferas, no debe extraarnos que este deterioro se vea frecuentemente ligado a la fragilidad. Son muchos los autores que han estudiado estos aspectos, utilizndose generalmente escalas de valoracin habituales en geriatra, para las actividades bsicas o para las actividades instrumentales. Se han desarrollado tambin escalas especficas que miden con mayor concrecin las actividades dependientes de la visin. Una de las mas usadas es la Activities of Daily Vision Scale (ADVS) que incluye preguntas en relacin con la conduccin diurna y nocturna, actividades relacionadas con la visin lejana (leer letreros en la calle o usar transportes), o cercana (leer peridicos, enhebrar una aguja, utilizar un metro o jugar a las cartas) y otras especficas de deslumbramiento (Mangione, Phillips, Seddon, 1992) y que incluso ha sido propuesta para valorar el impacto de las cataratas y determinar el momento de su intervencin. Por ello no es de extraar que, desde el punto de vista geritrico, se considere fundamental que el estudio de la visin

forme parte del proceso de valoracin integral y, de hecho, forma parte de ella, bien de forma aislada o como integrante de las distintas escalas utilizadas. As, una escala recomendada para su utilizacin en atencin primaria, el test de Barber (Barber, Wallis, McKeating, 1980), cuestionario para la deteccin de ancianos de riesgo en la comunidad, incluye una pregunta concreta sobre visin (Tiene dificultades de visin que le impiden realizar sus tareas habituales?) y lo mismo ocurre con el de Hebert (1996), predictor por otra parte de dependencia, una de cuyas preguntas es ve bien? Con las limitaciones propias de los cuestionarios, la existencia de valoracin visual en ellos es un indicativo de su importancia. Las repercusiones de la disminucin de la visin son significativas, tanto en el plano funcional, como psicolgico y social, han sido objeto de mltiples estudios, referenciados en diferentes trabajos recopilatorios (Pallero, Checa, Daz, 2003; Daz, 2005; Serrano, Ramrez, 2005; Castellote, 2001) y se recogen de manera resumida en la tabla 1.

Tabla 1. Esferas afectadas por la prdida visual

Alteraciones funcionales

Actividades de la vida diaria Autocuidado Movilidad

Actividades de la vida diaria Comer Manejar monedas Usar el telfono Cocinar Coser Leer Reconocer medicinas

Equilibrio y marcha Vestirse Baarse Lavarse Usar el transporte pblico Salir a la calle Ir de compras

Cadas Fracturas

Impacto psicolgico

Comunicacin Inseguridad Ansiedad Miedo Reacciones fbicas

Deterioro cognitivo Delirium

Trastornos del humor Mala percepcin de salud Deseo de morir Depresin Ideas delirantes

Actividades de ocio Coser, hacer punto Leer, ver TV Juegos de mesa

Actividades fuera de casa Acudir a la iglesia y otros lugares de encuentro Visitar a familiares y amigos

Soporte familiar, Soporte institucional, Consumo de recursos, Admisin en residencias

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Las repercusiones funcionales son evidentes, vindose limitadas las actividades de la vida diaria, bsicas e instrumentales, con menores posibilidades de autocuidado y una clara deficiencia de la movilidad, aspectos todos en relacin con el deterioro visual (Keller, Morton, Thomas, 1999; Ramrez, Serrano, 1990; Serrano, Ramrez, Sanz, 2.000; Wang, Mitchell, Smith, 2000; Weih, McCarty, Taylor, 2000; West, Muoz, Rubin, 1997 9-14). Tambin en relacin con ste se encuentran las cadas y el riesgo de fractura (Ivers, Cumming, Mitchell ,1998; Ivers, Norton, Cumming, 2000; Lee, Scudds, 2003; de Boer, Pluijm, Lips, 2004). Evidentemente no todas las actividades bsicas de la vida diaria se alteran de igual manera y una de las ms importantes es la de la comida, debido a la dificultad en el reconocimiento de los alimentos. Otras actividades influenciadas en gran manera son el manejo del dinero o el uso del telfono o la capacidad para cocinar, esta ltima con riesgo aadido de accidentes. La escala de actividades cotidianas relacionadas con la visin contempla tambin la costura, fuente importante de actividad en las mujeres, o la lectura, ligada a una actividad intelectual imprescindible para el mantenimiento de las funciones superiores. Tampoco debe olvidarse la dificultad en el reconocimiento de los medicamentos, que puede generar accidentes. Dado que la visin es uno de los pilares del equilibrio y la marcha, las actividades, bsicas o instrumentales que lo precisan van a verse claramente afectadas, este es el caso del vestido, el bao o el aseo entre las bsicas o utilizar transportes pblicos, salir a la calle o hacer pequeas compras en las instrumentales. Todo lo anterior nos lleva de la mano a la utilizacin de las escalas funcionales de uso comn en geriatra como elementos de sospecha de dficit de visin. En el plano psicolgico (Claver 1994), se ve afectada la seguridad emocional, con una verdadera reaccin de estrs ante las dificultades sealadas anteriormente. La comunicacin es la base de las relaciones sociales y por ello su dificultad, en este caso por la afectacin de la comunicacin no verbal, es tan importante y genera inseguridad, temor y cierto grado de ansiedad que pueden considerarse normales, pero que en no pocas ocasiones terminan ocasionando patologa y verdaderas reacciones fbicas. Los trastornos del humor son tambin comunes, con cierta tendencia al pesimismo, que puede explicar la habitual peor percepcin de salud (Wang, Mitchell, Smith, 2000), bienestar (Bazargan, Baker, Bazargan, 2001) y calidad de vida
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(Chia, Wang, Rochtchina, 2004) y que, tambin con frecuencia, pueden llegar a ser patolgicos, habindose asociado el deterioro visual al deseo de morir o a un cuadro realmente depresivo (Ip, Leung, Mak, 2000; Jongenelis, Pot, Eisses, Beekman, 2004) e incluso al suicidio (de Leo, 1999). Otra sintomatologa descrita en asociacin a la deprivacin sensorial son las ideas delirantes. No hay evidencia de que el deterioro visual sea por si mismo causante de deterioro cognitivo, aunque algn test de los utilizados para su valoracin se vea afectados, algo que hay que tener presente a la hora de aplicarlos (Hartman 2000). Sin embargo, esta probado suficientemente el aumento del riesgo de delirum en circunstancias adversas, como puede ser la enfermedad o el ingreso hospitalario, de tal modo que su presencia debe ser una alarma que condicione una mayor vigilancia del caso (Inouye, Bogardus, Carpentier, 1999). De todos modos, recientes estudios que muestran un mayor declinar fsico y mental en las personas con deterioro sensorial, se cuestionan que habra pasado de haber podido evitar esa deprivacin (Lin, Gutirrez, Stone, 2004). Todas las actividades de ocio se ven afectadas por la deprivacin sensorial, aunque la disminucin de visin parece afectar en mayor medida a las actividades en la calle. Las relaciones sociales se ven mermadas en frecuencia y tiempo dedicado a ellas (Resnick, Fries, Verbrugge, 1997). Son muchas las actividades de ocio, practicadas por las personas mayores que dependen de una adecuada visin cercana, es el caso de la costura o el punto en las mujeres, o el de la lectura, sin olvidar que la televisin suele acompaar a los mayores en sus ratos de soledad, actividades todas que tienen la ventaja de poderse realizar en solitario. Otras actividades realizadas en compaa con frecuencia se ven tambin afectadas, como los juegos de mesa, centro de atencin comn en bares y centros de reunin, al menos de nuestro pas. Lo comentado anteriormente en relacin con la dificultad en la marcha hace que surjan serias limitaciones en las actividades desarrolladas en la calle o que simplemente requieren un desplazamiento, de tal modo que se realizan con mucha menor frecuencia la asistencia a oficios religiosos u otros mbitos de reunin, o simplemente las visitas a familiares o amigos. Otra consecuencia social es la mayor necesidad de apoyos, familiares o institucionales, de tal modo que se ha descrito el aumento de consumo de recursos, municipales o comunitarios, como la ayuda a domicilio o la comida sobre ruedas, o
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la visita programada del equipo de enfermera domiciliaria (Wang, Mitchel, Smith, 1999). Por supuesto las necesidades de ingreso en residencia estn suficientemente probadas por los datos de frecuencia tan elevados en el medio residencial. En lnea con lo anterior cabe sealar que en el medio residencial el deterioro auditivo o visual puede interferir con la vida personal y de relacin del residente por distintas vas. Puede interferir las relaciones sociales entre residentes o entre residentes y cuidadores, dificultar la obtencin de datos mdicos o de otra ndole y, sobre todo si los dos deterioros van asociados puede establecerse el diagnstico de un deterioro cognoscitivo realmente inexistente. Se agravan los sentimientos de incapacidad, pasividad y depresin. Como siempre, estos aspectos de funcin, en este caso concreto por problemas de visin, estn ligados a los procesos de envejecimiento y de fragilidad. Todo ello segn la norma habitual de prdida escalonada, o cascada propia del paciente anciano frgil. As, un anciano frgil, posiblemente con malnutricin crnica, sarcopenia e instabilidad y un cierto grado de tristeza o ansiedad, ver incrementada su fragilidad por el deterioro sensorial, siendo ms probable que aparezcan complicaciones serias. Si aadimos a esto las habituales alteraciones funcionales propias del paciente frgil y sobre todo geritrico; por factores diversos ligados a la fragilidad, en especial los nutricionales y los ligados al potencial muscular y neurolgico-cognitivo; las consecuencias nefastas estn aseguradas. Por eso es tan importante el estudio de todos los factores de riesgo, buscando en especial los ms vulnerables, en un intento de aplicar los principios de la medicina preventiva incluso en esas fases del declive orgnico, ya que, si bien es innegable que la dependencia final es el resultado de mltiples dependencias parciales de diversa ndole, no es menos cierto que la eliminacin de una de las causas ejerce un beneficio sobre el total superior al esperado, debido a la interaccin entre ellas.

diaria bsicas e instrumentales, aunque de manera indirecta, pueden indicarnos la existencia de deterioro, debiendo existir un alto ndice de sospecha para descubrir la alteracin visual responsable, en todo o en parte, de la incapacidad. Otro tanto podra decirse de las escalas de depresin y de la influencia de la ceguera en los estudios neuropsicolgicos o en las entrevistas sociales estructuradas. Estas limitaciones en las AVD, esta dependencia, enlaza de nuevo con el concepto de fragilidad. Aunque hay acuerdo unnime en dependencia y fragilidad no son lo mismo, el valor predictivo de la primera le confiere un carcter especial. En el caso concreto de la dependencia, en el esquema de Buchner (Buchner, Wagner, 1992), el envejecimiento biolgico, los procesos agudos y crnicos, los usos y los abusos, condicionan la fragilidad precursora de incapacidad. Incapacidad que ser mas cercana a la fragilidad incipiente cuanto ms compleja sea la actividad afectada, ya que como en un crculo concntrico, las actividades sociales se afectan antes que las domsticas y stas antes que las personales, de tal modo que la deteccin temprana debera hacerse explorando las primeras (Williams, 1998). En general, en el colectivo de ancianos, la evaluacin multidimensional debe ser la regla y en este campo concreto tambin (Ramos, Serrano, Tena-Dvila, 2004). El tiempo y esfuerzo invertidos deben acompaarse de un manejo adecuado de todos los problemas que acompaan al dficit visual en todas las esferas. En el enfoque teraputico deben quedar claramente definidos, no slo los objetivos curativos sino esencialmente los aspectos de rehabilitacin y adaptativos. Todo esto, si se cumple, permitir mayor precisin diagnstica, abordaje coherente de las complicaciones, mejora funcional, mayor calidad de vida, disminucin de las cargas del cuidador, utilizacin adecuada de los recursos y reduccin de la institucionalizacin.

VALORACIN VISUAL COMO PARTE DE LA VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Por todo lo anterior, el habitual enfoque mltiple de la valoracin geritrica, se hace imprescindible para abordar la dificultad visual en el anciano. Las escalas comnmente utilizadas en la valoracin funcional geritrica, actividades de la vida
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ASPECTOS PRCTICOS DE LA VALORACIN DE LA VISIN

Todo lo comentado es posible llevarlo a la prctica, siendo ello imprescindible cuando se trata de una poblacin de riesgo como es el caso de los ancianos en cualquier nivel asistencial geritrico (sanitario o social), a sabiendas de que a mayor complejidad del recurso, son mayores las posibilidades de encontrar patologa (figura 1).
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Se puede seguir el esquema de la figura 2, sin olvidar que hay un doble objetivo, alertar del riesgo inherente al proceso, dadas las repercusiones que las alteraciones sensoriales comportan en la vida personal y de relacin y su reconocida contribucin como factor de riesgo a mltiples sndromes geritricos y servir cono screening para los problemas desconocidos. La exploracin de la visin por un profesional sanitario no especializado en ese campo, puede contener los apartados sealados en la figura 2, aunque algunos de ellos tengan un rendimiento mayor que otros. Sin olvidar que algunas tcnicas requieren un especial entrenamiento. Realizando la anamnesis dirigida y una exploracin bsica a nivel visual (AV, tonometra y campo visual central), los casos pueden clasificarse en normales, conocidos y controlados, conocidos y mal controlados y desconocidos, indicando derivacin al especialista en los dos ltimos grupos. En nuestra experiencia, segn datos obtenidos de la revisin sistemtica de los pacientes nuevos de una consulta de geriatra, esto puede ocurrir en casi el cuarenta por ciento de los casos (figura 3) (trabajo realizado en 448 pacientes y presentado en el Congreso de la SEGG celebrado en Pamplona en 2006).

Figura 1. Media de agudeza visual en el mejor ojo en diferentes niveles asistenciales geritricos. (Datos propios)

La anamnesis debe contemplar la presencia de enfermedades con componente hereditario, como las sealadas en la figura 2 y, desde luego, de patologa sistmica, bsicamente vascular, con conocida repercusin ocular. En las preguntas relativas al rgano de la visin en la anamnesis por aparatos, es importante incluir preguntas sobre visin subjetiva, a sabiendas de que es muy frecuente la existencia de falsos positivos, al tener los mayores una falsa percepcin de buena visin (Serrano, Puente, Tena-Dvila, 1997).

Genealoga patolgica: Enfermedades con componente hereditario Glaucoma Diabetes Degeneracin macular Biografa patolgica: Enfermedades sistmicas con repercusin ocular Diabetes Hipertensin Dislipemia Anamnesis por aparatos Enfermedades oculares conocidas Preguntas sobre visin: Percepcin subjetiva de visin

Exploracin Agudeza visual Lejos Cerca Campo visual Por confrontacin Rejilla de Amsler Visin cromtica Presin intraocular Fondo de ojo (entrenados)

Valoracin visual Informacin al equipo: factor de riesgo Normal Anormal

Defecto conocido y controlado

Conocido y no controlado

Desconocido

Derivacin al oftalmlogo
Figura 2. Valoracin de la visin y protocolo de derivacin

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Valoracin sensorial (visin)

Normal 16%

Anormal

Conocido y controlado 46%

Conocido y mal controlado 16%

Desconocido 22%

Derivacin al especialista 38%

Figura 3. Deteccin de los problemas visuales. Esquema de toma de decisiones y resultados en una consulta de geriatra. (Datos propios)

Esta clasificacin se basa en la comparacin de los registros de la historia clnica (anamnesis) y los datos exploratorios. Consideraremos normales aquellos casos sin referencia a problemas oculares y con exploracin normal (incluidos los defectos de refraccin con buena visin con su graduacin habitual). Conocidos y controlados sern los problemas referidos en la historia sometidos a una revisin peridica por el sistema de salud. Conocidos y mal controlados los que no tienen seguimiento y desconocidos los defectos exploratorios que no tienen una explicacin en la historia clnica. La necesidad de realizar reconocimientos peridicos viene avalada por distintos hechos, en primer lugar la poca tendencia del anciano a someterse a reconocimientos en salud, quizs por la creencia muy extendida de que en la ancianidad es inevitable la enfermedad, y en segundo lugar por la gran cantidad de procesos morbosos no referidos que pueden ponerse en evidencia, sin olvidar que muchas enfermedades oculares evolucionan de forma muy distinta cuando se detectan y tratan precozmente y que la prdida de visin en si misma, como ya se vio, es un importante factor de riesgo que conviene controlar. La cuestin es discriminar los casos normales de aquellos sugerentes de patologa, siendo de gran utilidad establecer protocolos y circuitos de derivacin. En la consulta de valoracin geritrica es quizs donde la evaluacin cobra mayor importancia para, sin negar el indudable valor como screening, entrar a formar parte de otros protocolos de valoracin de sndromes geritricos, cuyo exponente ms claro puede ser el de cadas, pero sin olvidar otros aspectos, psicolgicos o sociales, de gran trascendencia como malnutricin, inmovilismo, deterioro cognitivo, depresin o aislamiento social (figura 4).
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El establecimiento de un plan de cuidados posterior al proceso de valoracin exige tambin, como no, conocer el estado de salud sensorial del paciente, tanto si ste se va a ejecutar en el domicilio, como en cualquier centro comunitario o residencial, siendo de vital importancia en el caso del trabajo en terapia ocupacional o en fisioterapia.

Figura 4. Implicaciones del deterioro visual. La valoracin de la visin en los sndromes geritricos.

Si nos centramos en el objetivo de deteccin, tras haber descubierto un posible caso, no debemos olvidar que son muchas las razones por las que puede no llegar a estudiarse correctamente (figura 5). As, cabe esperar que algunos casos no sean vistos por aparente desinters del paciente y en otros por el mismo motivo pero en el personal sanitario. Evidentemente en una poblacin geritrica, algunas prdidas se producen por enfermedad intercurrente e incluso fallecimiento. En cualquier caso, cabe esperar que la derivacin contribuya a estabilizar la situacin, siendo ms los que mejoran que los que empeoran y con un mayor beneficio en los casos desconocidos. Todo esto nos lleva a reflexionar en que, aunque siempre habr un nmero de prdidas, es deseable conseguir una mayor rentabilidad del proceso
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Seguimiento

Derivados por geriatra 171 Causas por las que no se hace la revisin: Dejadez, olvido, pereza No quiere, no lo necesita Fallecimiento, enfermedad El mdico no deriva

Vistos por oftalmlogo 117 (68.5%)

Revisin en geriatra 100 (85.5%)

Desconocidos Conocidos

Visin actual Mejor 18 Igual 77 Peor 5 NC: 17

Tratamiento seguido (consta en el 60%) Lentes 17 Ciruga 20 Tto. Mdico 17 Otros 6

Figura 5. Seguimiento tras la derivacin al especialista. (Datos propios)

y posiblemente el personal sanitario que detecta el caso tiene que incrementar su poder de conviccin e informar de la importancia de la visita al especialista.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONCLUSIONES
Como conclusin podemos sealar algunos aspectos de inters especial: Los problemas de visin son relevantes en las persona mayores, tanto por su frecuencia como por sus causas y consecuencias. Las patologas oculares tienen una clara relacin con la edad y con un sustrato comn en el envejecimiento, el riesgo vascular. La disminucin de la visin es un factor de riesgo de fragilidad, con repercusiones en las esferas funcionales, psquicas y sociales. Es imprescindible que la valoracin sensorial forme parte de la valoracin geritrica integral, con dos objetivos bsicos: deteccin de los problemas de visin y prevencin de la fragilidad. Es necesario sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre estas cuestiones, tanto si desarrollan su labor en el mbito sanitario como social, a fin de optimizar los esfuerzos preventivos.
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Pilar Serrano Garijo. Jefa del Departamento de Programacin, Evaluacin y Desarrollo. Direccin General de Mayores. rea de Gobierno de Familia y Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid. C/ Jos Ortega y Gasset, 100. 28006 Madrid (Espaa). Jos Manuel Ramrez Sebastin. Catedrtico de Oftalmologa UCM. Subdirector del Instituto de Investigaciones Oftalmolgicas Ramn Castroviejo. Facultad de Medicina, pabelln 6, 4 planta. Ciudad Universitaria. 28040 Madrid (Espaa).

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