Tesis Renal

UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS
FACULTAD DE SALUD, PSICOLOGA Y REHABILITACIN ESCUELA DE KINESIOLOGA
VALORACION DE LA GUIA CLINICA SOBRE ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUMICO DEL ADULTO (15 AOS Y MAS), A TRAVES DEL INSTRUMENTO AGREE II, Y PROPUESTA DE ACTUALIZACION DE EVIDENCIA
LUIS DIEGO GOMEZ AVILES JAVIER ANDRES PEREZ MANRIQUEZ DANIEL SEBASTIAN REBOLLEDO CAMPOS
2011
UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

FACULTAD DE SALUD, PSICOLOGA Y REHABILITACIN ESCUELA DE KINESIOLOGA
VALORACION DE LA GUIA CLINICA SOBRE ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUMICO DEL ADULTO (15 AOS Y MAS), A TRAVES DEL INSTRUMENTO AGREE II, Y PROPUESTA DE ACTUALIZACION DE EVIDENCIA Seminario de Licenciatura presentado en conformidad a los requisitos para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa.
Profesor Gua: Sebastin Parraguez Soto. LUIS DIEGO GOMEZ AVILES JAVIER ANDRES PEREZ MANRIQUEZ DANIEL SEBASTIAN REBOLLEDO CAMPOS
2011
AGRADECIMIENTOS
A DIOS por darme fuerzas y mantener mi f durante mi formacin, a mis padres por ensearme los que es la perseverancia, y a mi polola y amigo por la compresin y apoyo incondicional durante este ciclo. Lus Gmez A. Le agradezco primeramente a DIOS, por brindarme salud y entereza en estos aos de estudio, a mi mujer quien me dio su apoyo y amor incondicional y a mis hijos que son mi mayor orgullo. Javier Prez M.
Agradezco a mi familia, polola y amigos, por todo el apoyo incondicional brindado en estos aos de esfuerzo y sacrificio, dando lo mejor de cada uno para no flaquear ante la adversidad. Agradecemos especialmente a nuestro profesor gua Rebolledo C. don Sebastin Parraguez Soto, Daniel por todo el apoyo, compromiso y exigencia proceso. Luis Gmez A. Javier Prez M Daniel Rebolledo C. brindada durante este
RESUMEN
La presente investigacin tuvo como finalidad evaluar la calidad metodolgica de la gua de clnica Ataque Cerebro Vascular isqumico del adulto (15 aos y ms), a travs del instrumento AGREE II, debido que esta no presenta claridad en la metodologa de la elaboracin de las recomendaciones kinsicas propuestas. Adems se observa un bajo nivel de evidencia y ambigedades en dichas recomendaciones. Frente a lo sealado, es necesario citar lo siguiente Esta Gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia [1]. Cabe sealar que la fecha de publicacin fue en Septiembre del 2007 y hasta Noviembre del 2011 no existe ninguna actualizacin publicada de la gua clnica en cuestin. Debido a esto, se plante una pregunta global de investigacin, la cual fue: Tendr la gua clnica Ataque Cerebro Vascular isqumico en el adulto (15 aos y ms) una buena calidad metodolgica, en cuanto a su elaboracin, segn el instrumento AGREE II? Para responder esta pregunta 3 evaluadores aplicaron el instrumento AGREE II de manera independiente, haciendo un juicio sobre la calidad de la gua, teniendo en cuenta cada uno de los criterios de evaluacin. La puntuacin global Agree fue de 42.74%, con una puntuacin de 3 puntos, por lo tanto no se recomienda su uso en la prctica clnica, ya que tiene una baja calidad metodolgica en cuanto a su elaboracin. Adems los investigadores realizaron una bsqueda acotada de la bibliografa sobre hombro doloroso por subluxacin glenohumeral posterior a un ataque cerebro vascular (ACV), con el fin de aportar con la mejor evidencia disponible para el manejo kinsico de estos pacientes, concluyendo que el uso de FES (funtional Electric Stimulation) durante un entrenamiento con tareas funcionales y el uso constante de CIMT regulado y controlado por el tratante es la terapia ms efectiva.
SUMMARY
This study was designed to assess the methodological quality of clinical practice guideline in ischemic vascular strokes in the adult (15 years and older), through the AGREE II instrument, because this does not have clarity on the methodology of the development of kinesics recommendations proposed. In addition there is a low level of evidence and ambiguities in these recommendations. Against the above, it is necessary to include the following: "This guide will be revised every time there is significant scientific evidence, and at least at the end of the estimated effect" [1]. It should be noted that the date of publication was in September 2007 to November 2011 there is no published updated clinical guidelines in question. Because of this, a question was raised global research, which was: Will the practice guideline in ischemic vascular strokes in the adult (15 years and over) a good methodological quality, in terms of development, according to the AGREE II instrument ? To answer this question 3 reviewers applied the AGREE II instrument independently, making a trial on the quality of the guide, taking into account each of the evaluation criteria. The results were a 42.74% with an overall score of 3 points, therefore not recommended for use in clinical practice because it has a low methodological quality in their production. In addition, researchers conducted a search of the literature on bounded painful shoulder for glenohumeral subluxation after a cerebrovascular attack (CVA) in order to provide the best evidence available for the physiotherapy management of these patients, concluding that the use of FES during training with functional tasks and the constant use of CIMT regulated and controlled by the handler is the most effective therapy.
INDICE AGRADECIMIENTOS RESUMEN SUMMARY 1. INTRODUCCIN................................................................................9 2. ANTECEDENTES GENERALES....................................................10 2. 1. Planteamiento del problema................................................10 2.2. Pregunta de Investigacin......................................................12 2. 3. Objetivos del Estudio..........................................................13 2.3.1. Objetivos Generales....................................................13 2.3.2. Objetivos Especficos.................................................13 3. MARCO TEORICO...........................................................................14 3.1. Gua de Prctica Clnica.....14 3.2. Instrumento AGREE...16 3.2.1. Historia y Validacin del instrumento AGREE..17 3.2.2. Rediseo de AGREE..18 3.2.3. Resumen del instrumento AGREE II.19 3.2.4. Valoracin del instrumento AGREE II...20 3.3. Ataque Cerebro Vascular (ACV)...21 3.3.1. Factores de riesgo...21 3.4. Ataque Cerebro Vascular (ACV) isqumico en Chile.......21 3.4.1. Mortalidad y morbilidad por Ataque Cerebro Vascular (ACV)..22 3.4.2. Incidencia y pronostico del Ataque Cerebro Vascular (ACV) en Chile...22 3.4.3. Prevalencia del Ataque Cerebro Vascular (ACV) en Chile.23 3.5. Evaluacin de la gua clnica del Ataque Cerebro Vascular (ACV) Isqumico del adulto, Ministerio de Salud (MINSAL) 2006.24 3.6. Hombro doloroso en pacientes 4. Secuelados con ACV....25 METODOLOGA DE INVESTIGACION......................................26
4.1. Diseo de la Investigacin ...26 4.2. Materiales y Mtodos de la investigacin....26 4.2.1. Materiales26 4.2.1.1 Evaluacin gua de practica Clnica ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms)....26 4.2.1.2 Bsqueda acotada de la bibliografa.....27 4.2.2. Metodologa y Procedimientos de obtencin de datos...27 RESULTADOS Y ANALISIS DEL ESTUDIO......28 5.1. Tabulacin de la informacin..................................................28 5.2. Anlisis e interpretacin de los datos......................................36 6. BUSQUEDA ACOTADA BIBLIOGRFICA...40 6.1. Seleccin de criterios de bsqueda...40 6.2. Hiptesis...41 6.3. Criterios de Inclusin y Exclusin....41 6.4. Estrategia de Bsqueda.42 6.4.1 Pubmed (Medline)..43 6.4.2 PEDro.43 6.5. Extraccin de Datos..44 6.6. Evaluacin de Calidad Metodolgica con Instrumento 5. AMSTAR.45 6.7. Bsqueda complementaria....47 6.8 Criterios para valoracin de resultados.49 6.9. Anlisis descriptivo de Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECAs) Incluidos... 51 6.9.1 Tratamiento con Terapia Fsica..51 6.9.2 Tratamiento con Fisioterapia..................54 6.9.3 Tratamiento con Fisioterapia y Terapia Fsica...59 7. DISCUSIN........61 8. CONCLUSION...67 9. REFERENCIAS....68 10. ANEXOS...73
1. INTRODUCCION
La incidencia del ataque cerebro vascular (ACV) en Chile corresponde a una tasa total de 168,4 casos por 100.000 habitantes ajustados a la poblacin chilena. De los pacientes que sobreviven a los 6 meses slo 47% lo hacen de manera independiente, y 63% necesita algn tipo de ayuda, lo que significa un importante impacto socioeconmico para la familia y el pas [2]. En l ltimo estudio de carga de enfermedad y carga atribuible realizado por el Departamento de Epidemiologa, del Ministerio de Salud de Chile (Minsal) en el ao 2007, el ataque cerebro vascular (ACV) fue la onceava causa de AVISA (aos de vida saludables perdidos), mostrando su relevancia como problema de salud del adulto [3].
Debido a esto, es necesario evaluar la calidad metodolgica de la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular isqumico del adulto (15 aos y ms) , para concluir si se debe o no recomendar su uso en la prctica clnica. Ya que si tiene una mala calidad metodolgica implica que esta gua no sea recomendable para profesionales de la rehabilitacin, cuidadores y pacientes. La gua clnica en cuestin, indica que tiene una vigencia de 3 aos a partir de su publicacin en el ao 2007, o bien, que ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante. Por lo tanto, esta investigacin es atingente a este suceso, ya que segn el Ministerio de Salud (Minsal) no se ha realizado ninguna actualizacin hasta la fecha (Noviembre del 2011).
Cabe sealar que esta investigacin se enfocar especficamente en las recomendaciones de rehabilitacin kinsica en pacientes con hombro doloroso por subluxacin glenohumeral, por lo tanto, los beneficiarios de esta investigacin sern los profesionales de la rehabilitacin, cuidadores y pacientes que presenten dolor, disminucin del rango de movimiento, y prdida de funcionalidad, que estn dentro del plan de Garantas Explcitas de Salud (GES).
2. ANTECEDENTES GENERALES
2.1 Planteamiento del problema En la actualidad el ataque cerebro vascular (ACV) agudo isqumico, es un importante problema de salud pblica en Chile, generando una significativa
carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura, adems es la causa ms frecuente de enfermedad cerebro vascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebro vasculares [1]. Debido a esto, en el ao 2005 se elabor la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto [4], tomando como base la revisin sistemtica llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo durante el ao 2004, la cual fue encargada especialmente por el Ministerio de Salud (Minsal). La Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto, fue evaluada por el instrumento AGREE en el ao 2006, donde se concluy que deba ser rechazada y reformulada adulto (15 aos y ms)
[5]
. Cabe sealar que en el ao 2007 se public la
actualizacin, llamada Gua clnica Ataque Cerebro Vascular isqumico del

[1]
, dicha gua se utiliza actualmente como referencia
para la atencin de las personas adultas con ataque cerebro vascular (ACV) isqumico bajo el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) en Chile, su objetivo es orientar el diagnstico y manejo de las personas que sufren un Ataque Cerebro Vascular (ACV) isqumico agudo. Por otra parte, las guas de prctica clnica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clnicas especficas. Su objetivo es elaborar recomendaciones explcitas con la intencin definida de influir en la prctica de los clnicos [1]. La Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms), seala que la adherencia a las recomendaciones no asegura un desenlace exitoso en cada paciente, no obstante, la gua recomienda que las desviaciones significativas de cualquier protocolo sean debidamente fundamentadas en los
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registros del paciente. Adems, se indica que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces [1]. Pero esto no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos [1]. Por lo sealado en el prrafo anterior se debe evaluar la calidad metodolgica de la gua clnica, para identificar el rigor metodolgico y la transparencia con la cual se elabor. Adems por el bajo nivel de la evidencia en cuanto al manejo kinsico se propone realizar una actualizacin de la evidencia cientfica en una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes con ataque cerebro vascular (ACV), esta se refiere a hombro doloroso por subluxacin glenohumeral. Se entiende por calidad metodolgica de las guas de prctica clnica como: la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la gua, han sido sealados de forma adecuada, y en que las recomendaciones son vlidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la prctica [6]. 2.2 Preguntas de investigacin: Segn el problema referido, se proponen las siguientes preguntas. 1. Tendr la gua clnica ataque cerebro vascular isqumico en el adulto (15 aos y ms) una buena calidad metodolgica, en cuanto a su elaboracin, segn el instrumento AGREE II?
2. Los criterios utilizados para la seleccin de las recomendaciones de la gua clnica sobre ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms), cumplen con los establecidos por el instrumento AGREE II?
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2.3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 2.3.1 Objetivos Generales: 1. Evaluar la calidad metodolgica de la Gua Clnica Ataque Cerebro vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms) del Ministerio de Salud (Minsal) de la repblica de Chile, a travs del instrumento AGREE II. 2.3.2 Objetivos Especficos: 1. Evaluar la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms) mediante el instrumento AGREE II, por 3 evaluadores de manera independiente. 2. Ponderar los resultados de los evaluadores, con el fin de obtener una evaluacin global de la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico
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del Adulto (15 aos y ms), para recomendar o no su utilizacin en la prctica. 3. Identificar la disparidad existente entre los evaluadores, en cada uno de los dominios del instrumento AGREE II. 4. Generar una actualizacin de la evidencia cientfica, en cuanto al manejo kinsico, en pacientes con hombro doloroso por subluxacin glenohumeral posterior al ataque cerebro vascular (ACV).
3. MARCO TEORICO
3.1 Guas de Prctica Clnica (GPC) Las guas de prctica clnica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica, para ayudar al profesional sanitario, al paciente y a su cuidador a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clnicas especficas [7]. Su objetivo es elaborar recomendaciones explcitas con la intencin definida de influir en la prctica clnica
[1]
. La calidad de las guas tiene que ver
directamente con la metodologa empleada en su desarrollo y con otros aspectos que se recogen de manera explcita en el instrumento desarrollado por la colaboracin AGREE [7].
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La aplicacin de las recomendaciones en la prctica clnica de forma generalizada hace necesario que las guas de prctica clnica (GPC) sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodologa.
Por ello, se propone una metodologa que implica [8]:

Definir claramente las preguntas. Establecer criterios explcitos y sistemticos para evaluar la evidencia cientfica.
Formular las recomendaciones en funcin del nivel de la evidencia cientfica, teniendo en cuenta adems otros aspectos que deben ser considerados.
Presentar las recomendaciones de forma gradual, diferenciando claramente las que estn basadas en la evidencia cientfica de las formuladas mediante el consenso de personas expertas.
Para la elaboracin de las guas de prctica clnica (GPC) se propone las siguientes Fases [8] (Ver Figura 3.1). Fases del desarrollo de una GPC
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Figura 3.1 Extrado de Ministerio de Sanidad y consumo (2007) Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud manual metodolgica. Madrid, Espaa [s.n].
La mayor parte de las guas de prctica clnica (GPC) disponibles en Atencin Primaria y en Atencin Especializada, cuentan en su desarrollo con profesionales del mbito en el que se pretende establecer la gua, lo que
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garantiza las posibilidades de participacin activa de profesionales que trabajan en la prctica asistencial. Pero esto no es suficiente, los profesionales necesitan tener confianza en las recomendaciones de las guas tcnicas que utilizan en la prctica diaria. Tambin las instituciones y organismos oficiales, as como los grupos de profesionales y sociedades cientficas necesitan asegurar que estas guas son de buena calidad antes de promover su utilizacin. Esto hace necesario la evaluacin estandarizada de la calidad de las guas de prctica clnica (GPC) [7]. El sistema de salud chileno ha fomentado el desarrollo de guas en diversos mbitos, incluyendo la atencin primaria (AP). Si la elaboracin, diseminacin e implementacin de las guas de prctica clnica (GPC) es deficiente, los pacientes no obtendrn los beneficios esperados de ellas. En el estudio de Pantoja. Et al 2007 [9] se evaluaron 9 guas de prctica clnica (GPC) de atencin primaria (AP) en Chile, donde concluyeron que es necesario redisear el proceso de elaboracin, debido a la baja calidad metodolgica de estas. Sealan que una alternativa sera enfocar los esfuerzos hacia la adaptacin de guas de prctica clnica (GPC), desarrolladas fuera de Chile por organizaciones especialmente dedicadas a ello. Esto aumentara la posibilidad de obtener guas adaptadas a la poblacin chilena de buena calidad [9].
3.2 Instrumento AGREE En la actualidad, muchos pases se han preocupado de tomar medidas para el desarrollo de las guas de prctica clnica (GPC) adecuadas a las necesidades de la poblacin, de alta calidad y teniendo en cuenta los recursos disponibles. Para asegurar que las guas de prctica clnica (GPC) mejoren los cuidados de los pacientes, stas deben cumplir con mnimos criterios de calidad.
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El instrumento AGREE ofrece un marco para la evaluacin de la calidad de las guas de prctica clnica (GPC), ya que es una herramienta genrica diseada principalmente para ayudar a productores y usuarios, en la evaluacin de la calidad metodolgica de stas [6]. 3.2.1 Historia y validacin del instrumento AGREE Con el propsito de evaluar la validez, reproducibilidad y fiabilidad de las guas de prctica clnica (GPC), una serie de instituciones europeas disearon a finales de los aos noventa una herramienta para la evaluacin de estas. El objetivo del instrumento AGREE era ofrecer un marco para la evaluacin de la calidad de las guas de prctica clnica (GPC), siendo de utilidad tanto a la hora de disear como para valorar la validez de una gua de prctica clnica (GPC) ya existente [10]. Para la elaboracin del instrumento AGREE se utiliz un plan por etapas que incluan la identificacin de criterios, la seleccin y la determinacin de la escala de puntuacin, un trabajo de campo y una mejora del producto final. Los 6 dominios tericos de calidad fueron: Alcance y objetivo. Participacin de los implicados. Rigor en la elaboracin. Claridad y presentacin. Aplicabilidad. Independencia editorial.
Se gener un listado inicial de 82 criterios sobre instrumentos preexistentes, listas de evaluacin y bibliografa relevante. Tras diversas rondas de consultas,
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se elabor un borrador que inclua 24 criterios. Este borrador fue probado por 195 evaluadores en 100 guas de prctica clnica (GPC) de 11 pases participantes. Despus de las correcciones pertinentes se gener un segundo borrador que fue nuevamente probado, utilizando una muestra aleatorizada de 3 guas de prctica clnica (GPC) por pas de las 100 originales y reclutando a 70 nuevos evaluadores. La versin final del instrumento contiene 23 criterios agrupados en los 6 dominios [6]. La aceptacin del instrumento fue alta: el 95% de los evaluadores sealaron que el documento era fcil de aplicar y pensaban que era til para la evaluacin de la calidad de las guas de prctica clnica (GPC) [6]. 3.2.2 Rediseo de AGREE El consorcio AGREE Next Steps, plante realizar cambios en el instrumento original AGREE, ya que identificaron ambigedades y subjetividad en este documento. Debido a esto, se realizaron 2 estudios, el primero de ellos tena como objetivos: validar una nueva escala de 7 puntos, evaluar la utilidad de los apartados originales del instrumento AGREE, investigar la evidencia que respalda las versiones ms cortas y adaptadas, e identificar los dominios de mejora
[11] [11]
. El segundo estudio tena como objetivo evaluar la validez de la
elaboracin de los tems y el manual de usuario de la versin del AGREE II .
En consecuencia a los resultados de estos estudios, se realizaron los cambios pertinentes en el documento original, uno de los cambios realizados fue la modificacin de la escala de 4 puntos, esta fue reemplazada por una escala de 7 puntos, en cumplimiento de los principios metodolgicos fundamentales de la construccin del instrumento AGREE.
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Adems se modificaron la mitad de los tems y el manual del usuario fue reescrito y ampliado para otorgar mayor informacin de cmo evaluar y qu criterios son fundamentales en la calificacin de cada tem.
3.2.3 Resumen del instrumento AGREE II El Instrumento AGREE II contiene 23 Criterios clave categorizados en 6 dominios. Cada rea pretende recoger una dimensin diferente de la calidad de las guas [13]. Alcance y Objetivo (Criterios 1-3) se refiere al objetivo global de la gua, la condicin clnica especfica y la poblacin diana que quiere cubrir. Participacin de los implicados (Criterios 4-7) se refiere al grado en que la gua representa la visin de sus usuarios potenciales. La elaboracin de guas debe implicar a todos los grupos interesados y las actividades de stos deben de estar cubiertas por la gua propuesta. Esto incluye a grupos de pacientes. Rigor en la elaboracin (Criterios 8-14) se refiere al proceso llevado a cabo de recoleccin y sntesis de la evidencia, la metodologa utilizada para formular las recomendaciones y para actualizar la gua. Este hecho obliga a incluir informacin sobre bsquedas bibliogrficas realizadas, criterios empleados para seleccionar la evidencia y los mtodos utilizados en la formulacin de las recomendaciones. Claridad y presentacin (Criterios 15-17) se ocupa del lenguaje y formato de la gua. Ya que el objetivo primordial de las guas es ayudar a los
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clnicos a tomar mejores decisiones con sus pacientes, los clnicos necesitan guas simples, que se ajusten a sus pacientes, fciles de usar y de entender. Una buena gua contiene informacin clara sobre las opciones de manejo y las consecuencias que acarrea cada una de ellas. Aplicabilidad (Criterios 18-21) se refiere a las implicaciones econmicas y organizativas de aplicar la gua. Las guas deben ser viables en el contexto de las organizaciones a aplicar, y se deben ajustar a la prctica y tener en cuenta las limitaciones de tiempo. Independencia editorial (Criterios 22-23) se refiere a la independencia de las recomendaciones y la declaracin de posibles conflictos de intereses del grupo de elaboracin de la gua, ya que quienes financian las guas pueden tener intereses creados. 3.2.4 Valoracin del instrumento AGREE II Los tems se evalan mediante una escala de 7 puntos, desde el 1 Muy en desacuerdo hasta el 7 Muy de acuerdo, con puntos intermedios del 2 al 6. La puntuacin se asignar dependiendo del grado de cumplimiento o calidad de la informacin. Las puntuaciones de los distintos dominios se calcularn sumando todos los puntos de los tems individuales de un dominio y estandarizando el total, como porcentaje sobre la mxima puntuacin posible de este dominio. Aunque las puntuaciones de los dominios pueden ser tiles para comparar guas y para apoyar la decisin sobre si utilizar o recomendar una gua de prctica clnica (GPC), no es posible establecer umbrales para dichas puntuaciones, que identifiquen una gua como buena o como mala [13].
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Por ltimo, al final del documento se incluye un apartado para realizar una evaluacin general. Contiene una serie de opciones Muy recomendada, Recomendada (con condiciones o modificaciones), No recomendada y No se sabe. Por lo tanto los evaluadores harn un juicio con respecto a la calidad de la gua teniendo en cuenta cada uno de los criterios de Evaluacin [13]. 3.3 Ataque cerebro vascular (ACV) [2] El ataque cerebro vascular (ACV) se define como "una interrupcin del flujo circulatorio en una determinada rea enceflica, que origina manifestaciones clnicas neurolgicas, focales o globales, de instauracin brusca" (OMS). 3.3.1 Factores de riesgo Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que determinan la incidencia de infarto cerebral, estos son: Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
Factores de riesgo modificables:
Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad y hbito sedentario.
Fisiolgicos: hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes, dislipidemia.
3.4 Ataque cerebro vascular (ACV) agudo isqumico en Chile
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El ataque cerebro vascular (ACV) agudo isqumico es un importante problema de salud pblica en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la causa ms frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente el 65% de todos los ACV [2].
3.4.1 Mortalidad y morbilidad por ataque cerebro vascular (ACV) [2] El ataque cerebro vascular (ACV) es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes hasta el ao 2005. El 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ataque cerebro vasculares (ACV) y el 4,3% de los egresos en mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de edad para el 2005. 7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ataque cerebro vascular (ACV) en Chile el 2005.
3.4.2 Incidencia y pronstico del ataque cerebro vascular (ACV) en Chile El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique informacin:
[2]
, entreg la siguiente
Incidencia (casos nuevos) de ataque cerebro vascular (ACV) de 130 por 100.000 habitantes ao.
total
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La incidencia del primer episodio de ataque cerebro vascular (ACV) fue de 60 por 100.000 habitantes ao.
El 93% de los nuevos ataques cerebro vasculares (ACV) se produce en personas mayores de 45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes despus de un primer ataque cerebro vascular (ACV) es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%.
El 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses despus de un ataque cerebro vascular (ACV).
Al proyectar estas cifras a la poblacin chilena de 16.000.000 de habitantes se obtienen las siguientes estimaciones por ao: 21.000 casos nuevos de ataque cerebro vascular (ACV) de algn tipo. 12.000 personas sufren ataque cerebro vascular (ACV) nuevo o recurrente. 9.000 personas tienen un primer ataque cerebro vascular (ACV). 2.500 personas mueren por un primer ataque cerebro vascular (ACV). 1.600 personas quedan con una dependencia moderada o severa despus de un primer Ataque Cerebro Vascular (ACV).
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3.4.3 Prevalencia de Ataque Cerebro Vascular (ACV) en Chile. En el estudio de Lavados y cols (2000-2002) [2] entrega datos sobre prevalencia de ataque cerebro vascular (ACV).
La prevalencia de ataque cerebro vascular (ACV) fue de 6 por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores de 65 aos en una muestra poblacional de Santiago durante el ao 1992.
Proyectando estas cifras a la poblacin chilena actual, habra 96.000 personas con Ataque Cerebro Vascular (ACV), la mayora mayores de 65 aos a nivel nacional.
3.5 Evaluacin de la Gua Clnica de Ataque Cerebro Vascular (ACV) Isqumico del Adulto, Ministerio de Salud (MINSAL), 2006 Esta Evaluacin se realiz a travs del instrumento AGREE, en su versin espaola del 2001, que constituye la herramienta metodolgica sugerida por el Ministerio de Salud (MINSAL) para la evaluacin de las guas de prctica clnica (GPC) [5]. Fue efectuada por 6 miembros de la Unidad de Neurologa del Hospital Flix Bulnes C. en el ao 2006, quienes aplicaron el instrumento AGREE en forma individual e independiente. Los puntajes fueron sumados y se calcul la puntuacin estandarizada grupal. (Tabla 3.5.1). Evaluacin de la gua clnica del ACV isqumico del adulto (MINSAL), 2006.
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Evaluacin de la Gua Clnica del ACV Isqumico del Adulto. MINSAL 2006. rea Puntuacin estandarizada (%) Alcance y Objetivo 33.3 Participacin de los Implicados 9.7 Rigor en la elaboracin 13.5 Claridad y presentacin 2.8 Aplicabilidad 9.2 Independencia editorial 13.4
3.5.1 Galdames, G., Espinoza, L., Erazo, S., Cid, L., Chica, J., Larrea, D.(2006) Clinical guidelines in ischemic vascular strokes, in ChileRev Md Chile, 134, 1069-1070.
Las conclusiones de esta evaluacin sealan que la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular (ACV) isqumico del adulto 2006
[4],
por sus inexactitudes,
imprecisiones y ausencia de validez, puede ser perjudicial para los profesionales de salud involucrados en la atencin mdica de las enfermedades cerebro vasculares [5]. Por lo tanto la gua fue rechazada y sealan que debe reformularse a travs de la participacin activa y privilegiada de los clnicos que se desempean en el Sector Pblico de Salud [5]. 3.6 Hombro doloroso en pacientes secuelados con ACV Entre las complicaciones ms frecuentes tras un accidente cerebro vascular (ACV) se encuentra el hombro doloroso, que puede producirse en el 85 % de las personas con hemiplejia espstica y en el 15 % de las personas con hemiparesia flcida. Generalmente se inicia en la segunda o tercera semana y su incidencia llega a un clmax a los 2 a 3 meses [1] . La causa ms comn de esta complicacin es la subluxacin glenohumeral, producto de la hipotona muscular, lo que hace que la cabeza del hmero se
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subluxe en sentido caudal respecto a la fosa glenoidea.
[14], [15]
. Adems la mayor
parte de las patologas de hombro doloroso se deben a: 50% capsulitis adhesiva, 44% subluxacin de hombro, 22% manguito rotador, y 16% sndrome hombro mano
[16]
. Debido a la evidencia anteriormente relatada, los autores decidieron
enfocarse en la subluxacin glenohumeral, ya que en sus fases ms agudas del ataque cerebro vascular (ACV) es predominantemente hipotnico, lo que favorece esta patologa, siguiendo as la idea fundamental de la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico (15 aos y ms), para pacientes agudos.
4. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1 Diseo de la investigacin: El estudio tiene un enfoque cuantitativo, descriptivo transversal. 4.2 Materiales y mtodos de investigacin 4.2.1 Materiales 4.2.1.1 Evaluacin gua de prctica clnica ataque cerebrovascular isqumico del adulto (15 aos y ms)
The AGREE II collaboration. AGREE instrument spanish versin, Recuperado el 22 de marzo de 2011 de http://www.agreecollaboration.org/
REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Ataque Cerebro vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms).
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Septiembre 2007. recuperado el 22 de marzo de 2011 en http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isquemico/ 3 Notebook (Propiedad de investigadores)
4.2.1.2 Bsqueda acotada de la bibliografa
Acceso a bases de datos PEDro y PUBMED (solo artculos liberados) Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR). Recuperado el 30 de octubre de 2011en. http://www.cancerguidelines.ca/Guidelines/toolbox/documents/amstar
PEDro
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Recuperado
el
30
de
octubre
de
2011
en
http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ 4.2.2 Metodologa y procedimiento de obtencin de resultados del estudio Con los materiales sealados anteriormente, se procedi a evaluar la Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms) , mediante el instrumento AGREE II, para esto se utilizaron 3 evaluadores, los cuales calificaron en forma independiente los 23 tems que consta el instrumento AGREE II, para luego realizar un juicio sobre si debe o no ser recomendada para el uso en la prctica clnica [13].
27
Posteriormente, se procedi a realizar una bsqueda acotada de la literatura, sobre intervenciones kinsicas para la subluxacin de la cabeza humeral en pacientes con hombro doloroso, producto de un ataque cerebro vascular (ACV). Dicha bsqueda se realizo a travs de las bases de datos PEDro y Pubmed. Cada revisin sistemtica (RS) y ensayo clnico aleatorizado (ECA), fueron evaluados a travs de Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) y PEDro scale, respectivamente.
5. RESULTADOS Y ANALISIS DEL ESTUDIO

La evaluacin de la gua de prctica clnica (GPC) ataque cerebrovascular isqumico del adulto (15 aos y ms) fue realizada a travs del instrumento AGREE II por 3 evaluadores (E). El objetivo era evaluar la calidad metodolgica de la gua de prctica clnica (GPC) antes mencionada, por esto se hace necesario detallar la evaluacin de cada dominio e tem del instrumento AGREE II para identificar las variaciones de los puntajes de cada evaluador. 5.1 Tabulacin de la Informacin Evaluacin Dominio 1: alcances y objetivos
El presente dominio se refiere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana. Los tems evaluados son los siguientes:
tem 1: El(los) objetivo(s) general(es) de la gua est(n) especficamente descrito(s). tem 2: El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la gua est(n) especficamente descrito(s). tem 3: la poblacin (pacientes, pblico, etc.) a la cual se pretende aplicar la gua est
28
especficamente descrita.
Dominio 1: Alcance y objetivos

EVALUADOR E1 E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo por dominio % Por dominio 1 4 7 5 16 63 36 9 50,00% ITEM 2 4 5 4 13 3 3 3 1 7 TOTAL 11 15 10 36
Tabla 5.1.1 Muestra el puntaje asignado por cada evaluador segn el dominio e tem evaluado, en la columna total realiza una sumatoria de los puntajes obtenidos por dominio, aparece un cuadro con los puntajes mximos, mnimos y obtenido por dominio, el resultado obtenido es un 50% de aceptabilidad. Fuente: elaboracin propia.
Evaluacin dominio 2: Participacin de los implicados
El presente dominio se refiere al grado en el que la gua representa los requerimientos de los usuarios diana. Los tems evaluados son los siguientes:
tem 4: El grupo que desarrolla la gua incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes tem 5: Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la poblacin diana (pacientes, pblico, etc.). tem 6: Los usuarios diana de la gua estn claramente definidos.
Dominio 2: Participacin de los implicados

EVALUADOR E1 E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo por dominio % Por dominio 4 5 5 6 16 63 30 9 38,89 % ITEM 5 1 1 1 3 6 4 5 2 11 TOTAL 10 11 9 30
29
Tabla 5.1.2 Muestra el puntaje asignado por cada evaluador segn el dominio e tem evaluado, en la columna total realiza una sumatoria de los puntajes obtenidos por dominio, aparece un cuadro con los puntajes mximos, mnimos y obtenido por dominio, el resultado obtenido es un 38,89 % de aceptabilidad. Fuente: Elaboracin Propia.
Evaluacin Dominio 3: Rigor en la elaboracin
El presente dominio hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. Los tems evaluados son los siguientes:
tem 7: Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia tem 8: Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad tem 9: Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia estn claramente descritas tem 10: Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn claramente descrito tem 11: Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos. tem 12: Hay una relacin explcita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan. tem 13: La gua ha sido revisada por expertos externos antes de su publicacin tem 14: Se incluye un procedimiento para actualizar la gua
Dominio 3: Rigor en la elaboracin

EVALUADOR 7 8 9 ITEM 10 11 12 13 14 TOTAL
30
E1 E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo dominio % por dominio
3 2 3 8 168 70 24 31,94%
1 5 1 7
3 3 5 11
3 1 2 6
2 1 3 6
3 3 3 9
3 3 1 7
6 6 4 16
24 24 22 70
Tabla 5.1.3 Muestra el puntaje asignado por cada evaluador segn el dominio e tem evaluado, en la columna total realiza una sumatoria de los puntajes obtenidos por dominio, aparece un cuadro con los puntajes mximos, mnimos y obtenido por dominio, el resultado obtenido es un 31,94 aceptabilidad. Fuente: Elaboracin Propia. % de
Evaluacin Dominio 4: Claridad en la Presentacin
El presente dominio evala el formato y el lenguaje utilizado en la gua de prctica clnica (GPC). Los tems evaluados son los siguientes:
tem 15: Las recomendaciones son especficas y no son ambiguas. tem 16: Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condicin de salud se presentan claramente. tem 17: Las recomendaciones clave son fcilmente identificables.
Dominio 4: Claridad en la Presentacin

EVALUADOR E1 E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo dominio % por dominio 15 6 7 6 19 63 53 9 81,48% ITEM 16 7 4 5 16 17 7 7 4 18 TOTAL 20 18 15 53
31
Tabla 5.1.4 Muestra el puntaje asignado por cada evaluador segn el dominio e tem evaluado, en la columna total realiza una sumatoria de los puntajes obtenidos por dominio, aparece un cuadro con los puntajes mximos, mnimos y obtenido por dominio, el resultado obtenido es un 81,48 aceptabilidad. Fuente: Elaboracin Propia. % de
Evaluacin Dominio 5: Aplicabilidad
El presente dominio hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicacin de la gua de prctica clnica (GPC) en aspectos organizativos, de comportamiento y de costos. Los tems evaluados son los siguientes:
tem 18: La gua describe factores facilitadores y barreras para su aplicacin tem 19: La gua proporciona consejo y/o herramientas sobre cmo las recomendaciones pueden ser llevadas a la prctica tem 20: Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicacin de las recomendaciones sobre los recursos tem 21 La gua ofrece criterios para monitorizacin y/o auditoria.
Dominio 5: Aplicabilidad
32
EVALUADOR E1 E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo dominio % por Dominio
18 3 4 2 9 84 36 12 33,33%
ITEM 19 5 4 4 13
20 2 1 1 4
21 3 1 6 10
TOTAL 13 10 13 36
Evaluacin Domino 6: Independencia Editorial
El presente domino se refiere a la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua de prctica clnica (GPC). Los tems evaluados son los siguientes:
tem 22: Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la gua tem 23: Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la gua.
Domino 6: Independencia Editorial

ITEM EVALUADOR E1 22 7 23 2 TOTAL 9
33
E2 E3 Total por tem PUNTAJES Mximo por dominio Obtenido en dominio Mnimo por dominio % Por dominio
7 2 16 42 21 6 41,67%
2 1 5
9 3 21
Porcentaje de aceptabilidad de cada dominio por evaluador.
En la siguiente tabla se detallan los resultados de cada dominio del instrumento AGREE II por evaluador. Los resultados obtenidos son los siguientes:
Participacin de los implicados Independencia Editorial Total E1 E2 E3 1 44,44% 66,67% 38,89% 2 38,89% 44,44% 33,33% 3 33,33% 33,33% 29,17% 4 94,44% 83,33% 66,67% 5 37,50% 25,00% 37,50% 6 58,33% 58,33% 8,33% AGREE II 46,38% 46,38% 35,51%
Claridad de la Presentacin
Tabla 5.1.7. Muestra el porcentaje de aceptabilidad de cada dominio por evaluador. Fuente: elaboracin Propia
34
Aplicabilidad
Rigor en la Elaboracin
Alcance y Objetivo
Porcentaje de aceptabilidad global de cada dominio.
A continuacin se detallan los resultados globales de cada dominio del instrumento AGREE II. Los resultados obtenidos son los siguientes:
Participacin de los implicados
Independencia Editorial Total 6 41,60% AGREE II 42,75% Claridad de la Presentacin Aplicabilidad 5 28 4 13 10 4 21 3 20 18 Independencia Editorial 6 14 2 9 9
Global
1 50,00%
2 38,89%
3 31,94%
4 81,48%
5 33,33%
Tabla 5.1.8 Muestra al porcentaje de aceptabilidad global de cada dominio: Fuente: elaboracin Propia.
Puntuacin mxima, mnima y obtenida en cada dominio por evaluador.
A continuacin se detalla la puntuacin mxima, mnima y obtenida en los dominios por cada evaluador. Los resultados son los siguientes:
Alcance y Objetivo
1 Puntaje mximo Puntaje mnimo Obtenido por evaluador E1 E2 21 3 11 15
2 21 3 10 11
Rigor en la Elaboracin 3 56 8 24 24
Aplicabilidad
Alcance y Objetivo
Total AGREE II 161 23 87 87
35
E3
10
22
15
13
72
Tabla 5.1.9 Muestra Puntajes mximos, mnimo y obtenido de cada dominio por evaluador. Fuente: elaboracin Propia.
Puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.
A continuacin se detalla la puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.

Alcance y Objetivo Rigor en la Elaboracin Participacin de los implicados Claridad de la Presentacin Aplicabilidad 5 84 12 36 Independencia Editorial 6 42 6 21
1 Puntaje mximo Puntaje mnimo Puntaje obtenido 63 9 36
2 63 9 30
3 168 24 70
4 63 9 53
Total AGREE II 483 69 246
Tabla 5.1.10 Muestra Puntajes mximos, mnimo y obtenido globalmente en cada dominio. Fuente: elaboracin Propia.
Puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.
A continuacin se detalla la puntuacin global de la gua clnica, y si existe recomendacin o no para su uso en la prctica clnica por evaluador.
E1 3 NO E2 3 NO E3 3 NO
Puntaje Global Recomendacin
Tabla 5.1.11 Muestra puntaje global de la gua clnica y recomendacin o no para su uso en la Prctica clnica. Fuente: elaboracin Propia.
5.2 Anlisis e Interpretacin de los datos
36
Resultados evaluacin gua Clnica ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms)
La puntuacin mxima que tiene la gua clnica segn los dominios e tem es de 483 puntos, la mnima puntuacin es de 69 puntos, y la obtenida segn la evaluacin realizada por los 3 evaluadores es de 246 puntos, por lo tanto el porcentaje de aceptabilidad de la gua clnica ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms) es de un 42,75%, con un puntaje global de 3 puntos.
Puntaje Mximo Obtenido Mnimo Aceptabilidad Puntaje global 483 246 69 42,75% 3
Tabla 5.2.1 Resumen de resultados de la evaluacin de la gua clnica, Ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms), utilizando instrumento AGREE II. Fuente: elaboracin Propia.
El porcentaje de aceptabilidad por dominio evaluado en forma conjunta por los evaluadores es el siguiente:
Total AGREE 42,75%
Global
1 50,00%
2 38,89%
3 31,94%
4 81,48%
5 33,33%
6 41,67%
Tabla 5.2.2 Muestra el porcentaje de aceptabilidad de los dominios en forma global. Fuente: elaboracin Propia.
37
Independencia Editorial
Alcance y Objetivo
Aplicabilidad
Evaluacin gua clnica Ataque cerebro vascular isqumico del adulto (15 aos y ms)
Grafico 5.2.3 muestra la Evaluacin global de la gua clnica, con puntuacin mxima, Mnima y obtenida por dominios utilizando el instrumento AGREE II.
Evaluacin Global versus evaluacin individual por dominio.
38
En el grafico 5.2.4 muestra las diferencias que se generan cuando se evala la gua clnica en forma independiente y globalmente.
Evaluacin Global versus evaluacin individual.

Grafico 5.2.5
compara el porcentaje de aceptabilidad de la evaluacin en forma individual de la gua Clnica versus la evaluacin global .Fuente: elaboracin propia.
Desviacin entre resultados individuales, versus resultados globales
Se calcula el grado de desviacin existente entre la evaluacin global e individual para determinar en trminos porcentuales la diferencia existente, entre los dominios y los evaluadores.
Global E1 E2 E3
50,00% -5,56% 16,67% -1,11%
38,89% 0,00% 5,56% -5,56%
31,94% 1,39% 1,39% -2,78%
81,48% 12,96% 1,85% 14,81%
33,33% 4,17% -8,33% 4,17%
41,67% 16,67% 16,67% -33,33%
42,75% 3,62% 3,62% -7,25%
3,0 0,25 0,25 -0,51
39
Tabla 5.2.6 Muestra el porcentaje de desviacin de los resultados individuales versus la evaluacin global. Fuente: elaboracin Propia.
Desviacin entre evaluadores en cada dominio
Grafico 5.2.7 Muestra el porcentaje de desviacin entre los evaluadores, es la expresin grfica de la tabla 5.2.6 Fuente: elaboracin propia.
6. BUSQUEDA ACOTADA BIBLIOGRAFICA Debido a los resultados entregados en el Instrumento AGREE II, de un 42.74% de la evaluacin global, se procedi a realizar una bsqueda acotada de la literatura, con el fin de proporcionar una actualizacin en la intervencin kinsica para la subluxacin de la cabeza humeral sealar que Paci et al, en pacientes con hombro doloroso posterior a un ataque cerebro vascular (ACV). Cabe en el ao 2004 publicaron el documento Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview, el cual fue utilizado como una referencia para la actual bsqueda.
40
6.1 Seleccin de Criterios de bsqueda
Debido a que el concepto de hombro doloroso es demasiado amplio, los autores de esta bsqueda acotada de la literatura, decidieron basarse en una de las patologas ms comunes que provoca esta dolencia, nombrado por distintos autores como una de las causas de hombro doloroso que predomina de manera precoz tras un ataque cerebro vascular (ACV) [14] alcanzando incluso un 44% de incidencia
[16]
. Adems la Gua de Prctica Clnica de Ataque Cerebro
Vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms), tambin se refiere a la subluxacin de hombro como una de las mltiples causas que pueden generar el hombro doloroso
[1]
. Por lo tanto la subluxacin de hombro se incluy como
tesauro dentro de la bsqueda acotada de la literatura.
6.2. Hiptesis Hi: Comparacin de intervenciones con elementos fisioteraputicos y terapia fsica, para disminuir el dolor, mejorar el rango articular (ROM) y funcionalidad en la patologa de hombro doloroso, producto de una subluxacin de la cabeza humeral en pacientes secuelados de un Ataque Cerebro Vascular Isqumico (ACVI). 6.3. Criterios de Inclusin y Exclusin
41
Esta bsqueda acotada de la bibliografa tuvo como objetivo principal encontrar nueva evidencia para realizar una actualizacin en cuanto a los distintos tratamientos kinsicos para la subluxacin de la cabeza humeral en pacientes secuelados de un ataque cerebro vascular (ACV). Por lo que se utilizaron los siguientes criterios de inclusin:
Se incluirn revisiones sistemticas (RS) que se hayan publicado a partir del 01 de Abril del ao 2004 al 31 de Agosto del ao 2011. Este parmetro fue basado segn el ltimo ao de bsqueda nombrado dentro de la metodologa de trabajo, tanto en la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms), como en el documento Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview de Paci et al.
Se incluirn revisiones sistemticas (RS) publicadas en ingls y espaol. Se incluirn revisiones sistemticas (RS) en donde se detalle explcitamente una metodologa de bsqueda de revisin sistemtica (por ejemplo: que nombren las distintas bases de datos donde se realiz la bsqueda, criterios de inclusin y exclusin, tipos de intervenciones.)
Se incluirn revisiones sistemticas (RS) que en su ttulo o resumen est escrito explcitamente el tesauro de meSH Shoulder Pain, Shoulder Dislocation, Stroke y/o Systematic Review.
Se incluirn revisiones sistemticas (RS) con una poblacin de estudio sea de igual o mayor a 15 aos (esto se aplic tomando como base la poblacin etaria de la Gua Clnica Ataque Cerebro Vascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms)).
42
Los estudios que se excluyeron del mismo fueron: Se excluyeron RS con poblaciones con alteraciones cognitivas (demencias y alteraciones psiquitricas). Se excluyeron RS con acceso limitado al pago monetario o suscripcin de revistas 6.4. Estrategia de Bsqueda Se dio inicio a esta bsqueda acotada de la bibliografa incluyendo documentos de tipo revisiones sistemticas (RS), desde el 01 de Abril del 2004 al 31 de Agosto del 2011, como se detall en los criterios de inclusin anteriormente descritos (Ver seccin 6.3 Criterios de Inclusin y Exclusin). Para la recoleccin de las distintas revisiones sistemticas (RS), se utilizaron las siguientes bases de datos: PEDro y PUBMED. Donde se aplicaron los siguientes tesauros de MeSH en todas las bases de datos anteriormente nombradas: Shoulder Dislocation (*1), Stroke (*2), Physical Therapy Modalities (*3) y Physiotherapy (*4). (Anexo 1).
6.4.1 PUBMED (Medline) Todos los trminos de bsqueda MeSH fueron combinados con los bolanos AND y OR, por lo que el resultado fue (anexo 2): Para la combinacin (*1) y (*2) con el bolano AND = 4 artculos y con el bolano OR= 142 artculos.
43
Para la combinacin (*1) y (*3) con el bolano AND = 4 artculos y con el bolano OR= 480 artculos.
6.4.2 PEDro Para la base de datos PEDro se realiz una bsqueda avanzada con los mismos trminos MeSH anteriormente nombrados en las siguientes reas: Musculoesqueltica (*1) y Upper arm, Shoulder or Shoulder girdle (*2)(anexo 3). Para la combinacin (*1) y (*2) con el bolano AND = 41 artculos y con el bolano OR= 48 artculos.
6.5. Extraccin de Datos Todos los documentos que cumplan con los criterios de inclusin fueron agrupados en la Tabla Revisiones Sistemticas Seleccionadas (Tabla 6.5.1). Adems se realiz una descripcin acotada de cada uno en la Tabla Resumen de Intervenciones de Revisiones Sistemticas (Anexo 4), detallando los siguientes criterios: Titulo revisin incluida, Autor, Ao, Poblacin. Conclusin general de la Revisin
44
En total se incluyeron 5 revisiones sistemticas (RS) que cumplan con los criterios de inclusin y que adems relataba un tratamiento kinsico conservador consistente en: intervenciones con electroterapia y terapia fsica, para pacientes secuelados de un Ataque Cerebro Vascular (ACV) que padecan hombro doloroso producto de una subluxacin de la cabeza humeral. En los cuales destacan los siguientes autores: M. Murie-Fernndez (2011); Van Peppen et al (2007); Klotz et al (2006); Smith et al (2005); Van Peppen et al (2004) (Ver anexo 4; Resumen de Intervenciones de Revisiones Sistemticas). Esto fue analizado por los autores para evaluar cuales fueron las herramientas que utilizaron para objetivar los siguientes resultados: dolor, rango objetivo de movimiento (ROM) y funcionalidad. Donde todos los datos fueron agrupados en la Tabla de Resumen de Evaluaciones (Anexo 5).
Tabla 6.5.1. REVISIONES SISTEMATICAS SELECCIONADAS. Estudio 1. Hombro doloroso hemipljico pacientes con ictus: causas y manejo en Autor M. MurieFernndez Van Peppen Revista/ Ao Sociedad Espaola del Dolor. 2011. Disability and Rehabilitation. 2007
2. The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands: A systematic review of available evidence
45
3. Physiotherapy treatment in hemiplegic shoulder pain in stroke patients-Literature Review 4. Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews 5. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: whats the evidence?
Klotz
Acta fisiatr. 2006
Smidt
Australian Journal of Physiotherapy. 2005 Clinical Rehabilitation. 2004
Van Peppen
Tabla 6.5.1 muestra las Revisiones sistemticas seleccionadas con su respectivo autor y ao de publicacin. Fuente: elaboracin Propia.
6.6. Evaluacin de Calidad Metodolgica con Instrumento AMSTAR La calidad de todos los estudios fue evaluada metodolgicamente por 3 revisores (E1, E2, E3) con el Instrumento Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) (Anexo 6), el cual es una herramienta de medicin para evaluar la calidad metodolgica de las revisiones sistemticas (RS). Definiendo como calidad metodolgica el grado en que el diseo de una revisin
[17]
sistemtica (RS) genera resultados imparciales
La herramienta AMSTAR consta de once tems de evaluacin, y fue elegido por ser un instrumento empricamente validado calificado con una buena validez para la medicin en cuanto a la calidad metodolgica de una revisin sistemtica (RS). Actualmente esto se ha aceptado y utilizado ampliamente, por lo que ha ganado una gran fiabilidad y reproducibilidad [15]. La evaluacin de la calidad metodolgica de las distintas revisiones sistemticas (RS) (Tabla 6.6.1). Fue realizada en conjunto por los tres autores
46
(E1, E2, E3) de esta bsqueda acotada de la bibliografa, resolviendo las posibles diferencias de opinin mediante mutuo acuerdo entre cada uno de estos. Tabla 6.6.1. Puntuacin Calidad Metodolgica
AUTOR M. MurieFernndez et al. (2011) Van Peppen et al. (2007) Klotz et al. (2006) Smidt et al. (2005) Van Peppen et al. (2004) 1 NO SI SI SI SI 2 SI SI NO SI SI 3 SI SI SI SI SI 4 5 NO NO 6 SI 7 SI 8 9 10 NO NO NO 11 SI NO NO NO NO TOTAL 5 3 5 4 4
NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO
AUTOR M. Murie-Fernndez (2011) Van Peppen (2007) Klotz (2006) Smidt (2005) Van Peppen (2004)
Probabilidad de riesgo de sesgo por AMSTAR Moderado Riesgo de Sesgo (5 puntos) Alto Riesgo de Sesgo (3 puntos) Moderado Riesgo de Sesgo (5 puntos) Alto Riesgo de Sesgo (4 puntos) Alto Riesgo de Sesgo (4 puntos)
6.7 Bsqueda complementaria En consideracin a que la cantidad de revisiones sistemticas (RS) encontradas es baja y que la informacin contenida respecto a los tipos de intervenciones aplicadas a sus participantes tambin lo es, se procedi a realizar una bsqueda complementaria de ensayos clnicos aleatorizados (ECA), los cuales deben cumplir los mismos criterios de inclusin anteriormente nombrados para la
47
bsqueda de revisiones sistemticas (RS), por lo que se buscaran las siguientes caractersticas:
Se incluirn ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que se hayan publicado a partir del 01 de Abril del ao 2004. Este parmetro se estableci debido a que es una actualizacin de bsqueda complementaria.
Para la recoleccin de los distintos ensayos clnicos aleatorizados (ECA), se utilizaron las siguientes bases de datos: PEDro, PUBMED y The Cochrane Library. Donde se aplicaron los siguientes tesauros de meSH en todas las bases de datos anteriormente nombradas: Shoulder Pain, Shoulder Dislocation y Stroke.
Se incluirn ensayos clnicos aleatorizados (ECA) publicadas en ingls y espaol.
Se incluirn ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que en su ttulo o resumen est escrito explcitamente el tesauro de meSH Shoulder Pain, Shoulder Dislocation, Stroke y/o Randomized Clinical Trial.
Se incluirn ensayos clnicos aleatorizados (ECAs) con una poblacin de estudio sea de igual o mayor a 15 aos.
Donde adems se excluyeron los artculos que cumplieran con las siguientes caractersticas:
48
Artculos que describan un tratamiento conservador kinsico con herramientas fisioteraputicas o terapia fsica, pero que excluyan a personas secuelas de un Ataque Cerebro Vascular (ACV).
Se excluyeron ensayos clnicos aleatorizados (ECAs) con poblaciones con alteraciones cognitivas (demencias y alteraciones psiquitricas).
Se excluyeron ensayos clnicos aleatorizados (ECAs) con acceso limitado al pago monetario o suscripcin de revistas
Aplicando los criterios de inclusin y exclusin detallados anteriormente, la seleccin de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) arroj un total de 7 artculos que cumplen con estos criterios. A todos los ensayos clnicos aleatorizados (ECAs), se les evalu con la Escala PEDro (Anexo 7) la cual mediante una lista de criterios evala la calidad metodolgica de dichos artculos.
6.8 Criterios para valoracin de resultados. Debido a que las intervenciones utilizadas en los distintos ensayos aleatorizados (ECAs) fueron bastante diversas, los autores de esta bsqueda acotada de la bibliografa se basaron en un mtodo cualitativo para generar las conclusiones, el cual es recomendado por The Cochrane Collaboration Back Review Group
49
[18]
, para la calificacin de niveles de evidencia en la sntesis de datos,
clasificndolos de la siguiente manera: Solida Evidencia: hallazgos consistentes en mltiples ensayos clnicos aleatorizados (ECA) de bajo sesgo. Moderada Evidencia: hallazgos consistentes en 1 ensayos clnicos aleatorizados (ECA) de bajo sesgo o mltiples ensayos clnicos aleatorizados (ECA) con moderado sesgo. Limitada Evidencia: resultados de 1 o ms ensayos clnicos aleatorizados (ECA) con alto riesgo de sesgo. Contradictoria Evidencia: hallazgos no coherentes en mltiples ensayos clnicos aleatorizados (ECA). Ninguna Evidencia: ningn ensayos clnicos aleatorizados (ECA).
Para generar estas conclusiones se estableci un puntaje de la escala de PEDro (Anexo 7) en donde los documentos que obtuvieron sobre 6 puntos se clasificaron como un estudio de bajo riesgo de sesgo; entre 4 a 6 puntos moderado nivel de sesgo y bajo 3 puntos alto riesgo de sesgo.
Los resultados para los estudios incluidos se agruparon en la Tabla 6.8.1 Evaluacin Escala de PEDro. Tabla 6.8.1 Evaluacin Escala de PEDro
AUTOR Puntaje Final ( _/10) Niveles de sesgo
50
Wang (2011)
( 6/10)
Moderado
Fil A (2011)
( 4/10)
Moderado
Koyuncu (2010)
( 5/10)
Moderado
Mangold (2009)
( 6/10)
Moderado
Kroon (2008)
( 6/10)
Moderado
Lynch (2005)
( 6/10)
Moderado
Yu (2004)
( 5/10)
Moderado
Tabla 6.8.1.Muestra la puntuacin de los ECAs con la escala de PEDro. Fuente: elaboracin Propia.
Segn lo descrito anteriormente, se puede observar que la sntesis de datos posee un Moderado nivel de evidencia, ya que existen mltiples ensayos clnicos aleatorizados (ECA) con sesgo moderado. Para ver el detalle de todos los tem por separado ir Anexo 8.
6.9.
Anlisis descriptivo de Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA)
Incluidos. Dada que esta bsqueda acotada de la bibliografa se bas en dos tipos de tratamientos conservadores: electroterapia y terapia fsica, los autores realizaron un anlisis descriptivo de los diversos documentos incluidos, buscando las
51
siguientes variables: dolor, rango objetivo de movimiento (ROM) y funcionalidad. 6.9.1 Tratamiento con Terapia Fsica. En el estudio de Wang et al
[19]
, estudiaron a 30 pacientes con Ataque Cerebro
Vascular (ACV) con una edad media de 63 aos, buscando cambios motores funcionales (medido a traves el test Wolf Motor Function (WMFT)). Esta evaluacin se realiz para comparar el tratamiento de terapia convencional versus un tratamiento con Modified Constraint-induced Movement Therapy (CIMT). Para esto los participantes fueron divididos en 3 grupos: al primero se llam grupo de rehabilitacin convencional (RC), donde a todos los sujetos se les aplic 45 minutos consecutivos de terapia ocupacional (TO), 5 das a la semana, durante un periodo total de 4 semanas. El tratamiento en el grupo de RC involucr tareas motoras de de la vida diaria (AVD). Al grupo dos se llam rehabilitacin convencional intensiva (RCI), donde todos los participantes recibieron 3 horas de sesiones consecutivas de terapia ocupacional, 5 das a la semana, completando un total de 4 semanas. El contenido de la terapia fue similar a la RC, con un alto nfasis en la resistencia, fuerza y la prctica funcional. En promedio, los pacientes de este grupo recibieron alrededor de 45 horas ms que el grupo de RC (es decir, aproximadamente 2,25 horas de terapia adicional de terapia ocupacional por da para un total de 20 sesiones). Y por ltimo en el grupo tres se aplic CIMT, donde recibieron 3 horas de sesiones consecutivas de terapia ocupacional, 5 das a la semana durante 4 semanas. Las sesiones de terapia consistieron en la realizacin de tareas slo fuerza, equilibrio, ejercicios de destreza manual, estiramientos, fuerza con el brazo afectado y educacin en actividades
52
con la extremidad superior afectada. Las tareas a realizar fueron de alcance, precisin, pinzas y fuerza, donde a cada una de estas se les planteo un objetivo fcil de realizar para generar un refuerzo positivo dentro de la terapia. Cabe destacar que todos los grupos se beneficiaron significativamente (todos los grupos se evaluaron a las 4 semanas y se consider como significativo un p< 0,05) con sus respectivos tratamientos (RC= p <0,001; RCI= p <0,001 y CIMT= p <0,001). Sin embargo slo el grupo con el tratamiento de CIMT mostr una correlacin significativa entre los valores iniciales y a las cuatro semanas despus del tratamiento (p = 0,007). Los autores de este documento concluyen que segn los resultados de CIMT, esta puede ser la mejor herramienta teraputica para aumentar la funcin de motora en pacientes con ataque cerebro vascular (ACV) agudos comparados con la terapia de RC y RCI. Lynch et al
[20]
describe el tratamiento interdisciplinario que incluye al menos
3,5 hrs al da de terapia fsica, terapia ocupacional y de fonoaudiologa. La terapia fsica consisti en la realizacin de movimientos continuos pasivos de la extremidad superior, donde a los pacientes se les sent en una silla en la cual se les aline con un dispositivo externo (OrthoLogic Danniflex 600 shoulder CPM system) en relacin al eje motor del hombro, el proceso coracoides y la porcin posterior del acromion de la extremidad superior del paciente. El periodo de tratamiento fue durante los 5 das de la semana, con una duracin diaria de 25 minutos que constaba de dos fases. En la primera (15 minutos) donde la articulacin del hombro fue elevada en el plano escapular hasta alcanzar los 90 de flexin. Durante la segunda mitad (10 minutos) la articulacin del hombro se posicion en rotacin externa a 80 con 30 de abduccin en el plano escapular. A diferencia del grupo control donde la terapia fsica se centro en 10 minutos de movimientos completos de hombro, codo y mano. Para esto el
53
mismo paciente con su lado menos afectado tuvo que movilizar su extremidad ms afectada hasta los 90 de abduccin (tcnica conocida como la tcnica de brazos cruzados). Cuando se evalu la rehabilitacin desde el ataque cerebro vascular (ACV), los pacientes que fueron estimulados con movimientos continuos pasivos presentaron menos severidad motora, sin embargo ambos grupos presentaron hemiplejia flccida grave. Por otro lado, las puntuaciones de estabilidad de la articulacin glenohumeral mostraron una mejor tendencia positiva, la cual favoreci al grupo tratado con movimientos continuos pasivos (p <0,06). Sin embargo, beneficios similares no se pudieron encontraron para los tems de: tono (Scale Modified Ashworth) (p > 0.29) dolor (score Fugl-Meyer upper extremity) (p > 0.31) o auto cuidado (Functional Independence Measure) (p > 0.52). A pesar de un creciente nmero de documentos en la literatura que sugieren que los movimientos pasivos aumentan la activacin cortical y los patrones de flujo sanguneo cerebral, estos no han sido capaces de demostrar mejoras significativas en el resultado motor. Mientras que rango objetivo de movimiento pasivo (ROMP) puede contribuir a la recuperacin neural, su capacidad de producir cambios motores significativos es cuestionable. Adems pareciera que el CIMT puede proporcionar una reduccin de los sntomas negativos, por lo que la estabilizacin del hombro puede proporcionar importantes alternativas para la superior. 6.9.2 Tratamiento con Fisioterapia. Koyuncu et al
[21]
mejora motora (ROMP) de la extremidad
, incluyeron en el estudio a cincuenta pacientes hemipljicos
con subluxacin y dolor de hombro, por lo que fueron divididos aleatoriamente
54
en dos grupos: grupo de estudio y grupo control. A este ltimo grupo se les asigno un programa de rehabilitacin con mtodos convencionales (con movimientos activos y pasivos), mientras que a los pacientes del grupo en estudio se les aplic Functional Electric Stimulation (FES) (estimulacin elctrica, para provocar un movimiento evocado para la realizacin de un gesto funcional) sobre los msculos supraespinoso y deltoides posterior. Este tratamiento consisti en aplicar FES por periodos de una hora, durante cinco veces al da, completando 4 semanas hasta llegar a una duracin total de 20 sesiones de terapia sobre la extremidad afectada. Por lo que en cada sesin de FES se utilizaron los siguientes parmetros: Corriente bifsica con una duracin del estmulo elctrico de 10 a 30 segundos, con una rampa de ascenso de 1 segundo, meseta de 2 a 12 segundos y una rampa de descenso de 1 segundo, duracin de fase de 250 segundos y una frecuencia de 36 Hz, para producir una tetanizacin muscular, y por consiguiente una elevacin de la cabeza humeral. Cuando se evaluaron los resultados de dolor con la escala visual anloga (EVA) para el rango objetivo de movimiento activo (ROMA) versus los cambios de valor en el rango objetivo de movimiento pasivo (ROMP) no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (p>0,05). Sin embargo, se encontr una diferencia estadsticamente significativa en la subluxacin de hombro, medido antes y despus del tratamiento con la clasificacin de Van Langenbergh y rayos x (desplazamiento inferior y antero posterior de la cabeza humeral)) en el grupo de estudio (p <0,001), pero no as en el grupo control pre y post-rehabilitacin de la subluxacin de hombro (p>0,05). Como conclusin los autores relatan que han demostrado la aplicacin de FES para el tratamiento de los msculos supraespinoso y deltoides posterior en conjunto con mtodos convencionales de rehabilitacin para la subluxacin de
55
hombro, en pacientes que desarrollan una hemiplejia es ms beneficioso que la aplicacin del tratamiento convencional por s mismo. Mangold y cols
[22]
, investigaron el efecto del entrenamiento con Functional
Electric Stimulation (FES) para la recuperacin funcional motora de una parlisis severa o completa de la extremidad superior (brazo y/o mano) en pacientes con Ataque Cerebro Vascular (ACV) agudo y sub agudo. Para esto se dividi a todos los sujetos en dos grupos aleatoriamente, donde el primero se llamo grupo de intervencin, al cual se aplic estimulacin con FES y entrenamiento convencional y un segundo grupo llamado grupo de control, al que se indic solamente terapia con entrenamiento convencional. El entrenamiento tuvo una duracin de 4 semanas y en ambos grupos se programaron de 3 a 5 sesiones por semana, con una duracin de 45 minutos de terapia ocupacional para el entrenamiento de la extremidad superior (el nmero de sesiones se ha adaptado a la capacidad de recuperacin del paciente). El entrenamiento convencional consista principalmente en movilizaciones y ejercicios con movimientos selectivos de AVD de hombro, mano y brazo. Mientras que la terapia con FES se bas en un programa repetitivo de movimientos funcionales, con las siguientes caractersticas de la corriente: la frecuencia de estimulacin fue de 25 Hz, duracin de fase vari de 0 y 250 segundos (segn relatan los autores esto se utiliz para generar una contraccin muscular ms controlada). Esta ltima se llevo a cabo en los msculos proximales (deltoides porcin anterior y trceps braquial) y en los msculos dstales (extensores y flexores de los dedos) para realizar funciones de alcance, agarre y soltar un objeto. Se seleccion el ndice de Barthel (EBI) para determinar el nivel de independencia con respecto a las actividades de la vida diaria (AVD), la escala de Ashworth modificada (MAS) para evaluar la resistencia
56
a los movimientos pasivos y Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA) para evaluar la recuperacin motora en la paresia de la extremidad superior pljica. Donde los resultados primarios se inclinaron hacia la terapia con FES, arrojando resultados significativos (p< 0.05) (p = 0,013) en la evaluacin de las AVD con el ndice de Barthel (EBI), pero no as con CMSA tanto pre como post tratamiento, que no demostr cambios significativos (p=0,06). La conclusin de estos autores asever que no existen pruebas claras de de la superioridad o inferioridad del tratamiento con FES, adems de que es necesario un N mayor a 50 por grupo para encontrar diferencias ms significativas. Kroon et al
[23]
, compararon la electromiografa activa (EMG-Activa)
consistente en proporcionar impulsos elctricos cuando se generan seales EMG que superan un umbral preestablecido de 50 mV (con una contraccin activa) y la estimulacin elctrica cclica el cual consiste en un esquema preprogramado de contracciones musculares repetitivas (con una contraccin pasiva). Especficamente en la extremidad superior con deterioro en la funcin motora en el pacientes con Ataque Cerebro Vascular (ACV). Dichos sujetos fueron asignados aleatoriamente para recibir electro estimulacin, al grupo 1 (electro estimulacin cclica) y al grupo 2 (EMG-Activa) con un n=11 en cada grupo. En el grupo 1 la electro estimulacin cclica se aplicaba de manera automtica, sin la participacin activa del sujeto, mientras que en el grupo 2 (EMG-Activa) la estimulacin fue provocada voluntariamente, previa actividad EMG que superara el umbral de 50 mV. En el caso que los sujetos alcanzaran este umbral fcilmente, este automticamente aumentaba ligeramente, y en el caso de que no se alcanzara este umbral el equipo AM800 (equipo utilizado para aplicar la
57
estimulacin elctrica en ambos grupos) reduca este a un nivel ms cercano a la actividad EMG del sujeto para poder alcanzarlo. La electro estimulacin se realiz con las siguientes caractersticas: pulsada o bifsica con una frecuencia de 35 Hz, duracin de fase de 300 s durante un total de 6 segundos de on, con 1 segundo de aceleracin, 1 segundo de desaceleracin y 9 segundos de off. Adems se les dio instrucciones de realizar ejercicios (los cuales no se especifican dentro del artculo) las que consistan en tres sesiones de 30 minutos por da, por un perodo de seis semanas. Cada sujeto comenz con un tiempo de estimulacin de 15 minutos, que fue aumentando gradualmente hasta llegar a 30 minutos por sesin durante la primera semana. En primera instancia se evalu con el test Action Research Arm (el cual valora la destreza manual de la extremidad superior afectada) y Fugl- Meyer Motor (enfocado a evaluar deficiencias motoras y sensoriales). En segunda instancia la evaluacin fue con Assesment and Motricity Index (valorando la funcin motora). Todas las evaluaciones fueron realizadas despus de 4, 6 y 12 semanas de tratamiento. Cuando se valoraron los resultados del test Action Research Arm ambos grupos mostraron una mejora de la funcin de la extremidad superior, inmediatamente despus del tratamiento. Sin embargo no hubo diferencias significativas (p= 0,731). Respecto al test Fugl-Meyer Motor ambos grupos mejoraron. Pero no hubo diferencias significativas (p = 0,974). As tambin en el Motricity Index tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos (p = 0,390). Por los resultados detallados los autores concluyeron que no existan diferencias significativas entre EMG-activa y la estimulacin elctrica cclica
58
con respecto a la mejora de la funcin motora del brazo afectado en el Ataque Cerebro Vascular (ACV). Yu et al
[24]
, aplic en 61 pacientes mayores de 18 aos sobrevivientes de un
Ataque Cerebro Vascular (ACV) una corriente Percutaneous neuromuscular electrical stimulation (P-NMES) utilizando los siguientes parmetros: periodos de on 20 segundos (5 segundos de ascenso, 10 segundos de meseta, 5 segundos de descenso), periodos de off 10 segundos, intensidad 20 mA, duracin de fase entre 10 a 200 segundos, sin llegar al umbral doloroso del paciente. Donde se estimul principalmente el msculo deltoides posterior y medio, adems alternadamente para evitar la fatiga de estos, se activaban los msculos trapecio superior y supra espinoso durante seis horas al da. En total el tratamiento tuvo una duracin de seis semanas de aplicacin con P-NMES. Cuando se volvi a evaluar a los tres y a los seis meses se pudo ver que hubo un cambio significativo en la reduccin del dolor evaluado en la disminucin de tres criterios de evaluacin con el cuestionario BPI12 ( Brief Pain Inventory) (diferencia <3.7; 95% intervalo de confianza [CI], 2.25.2; P<,001)), a los 3 meses (diferencia < 3.3; 95% CI, 1.84.9; P<,001), y a los 6 meses (diferencia < 2.3; 95% CI, 0.74.0; P< 0..006). Como resultado secundario el rango de movimiento pasivo (ROMP) libre de dolor durante la medicin goniomtrica con el sujeto posicionado en: decbito supino, con el hombro abducido en 45, rotacin externa, el codo en 90 de flexin y el antebrazo en posicin neutra, no arroj datos claros y se tiende a sobreestimar su incidencia debido al proceso de acortamiento que tiene la musculatura y su influencia sobre la elevacin del acromion.
Este estudio concluy que la terapia con P-NMES es segura y reduce el dolor hombro post Ataque Cerebro Vascular (ACV). Este deterioro de hombro doloroso producto de una subluxacin de la cabeza humeral, interfiere con las
59
actividades de la vida diaria entre los sobrevivientes de un Ataque Cerebro Vascular (ACV). Por lo que el efecto teraputico se mantiene por lo menos 6 meses despus del tratamiento. Adems los sujetos fueron altamente compatibles con el programa de tratamiento con NMES, siendo aplicado por los mismos individuos o cuidadores sin necesidad de personal calificado.
6.9.3 Tratamiento con Fisioterapia y Terapia Fsica. Fil et al

[25]
, examinaron la eficacia de la estimulacin elctrica en combinacin
con tcnicas de terapia fsica con enfoque Bobath en la prevencin de la subluxacin inferior y anterior en pacientes Ataque Cerebro Vascular (ACV) agudo. Todos los sujetos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos, al primer grupo se aplic una combinacin de electroterapia con corrientes galvnicas (en los msculos supraespinoso y deltoides posterior y medio) ms terapia fsica basada en el concepto Bobath. En cambio al grupo control, solo se aplic terapia fsica. Esta se bas principalmente en traspasos de la lnea media, transferencia de carga, y facilitaciones motoras de cabeza, cuello, escapula, y extremidad superior. Todo se realizo de la misma manera para ambos grupos, durante todos los das de la semana. Para la prevencin de la subluxacin de hombro se utiliz electro estimulacin con corriente galvnica, con las siguientes caractersticas: duracin de fase de 100 segundos, frecuencia de 60 Hz y la estimulacin se aplic slo con 5 segundos de on y 5 segundos de off, alternando el ritmo del pulso con el fin de evitar la fatiga muscular. La intensidad solo se aplico hasta generar una pequea contraccin visible, sin llegar al umbral doloroso. En total la terapia
60
tuvo una duracin de 10 minutos, dos veces al da (maana y medioda) a cada msculo todos los das de la semana. Los autores utilizaron Motor Assessment Scale (MAS), para evaluar las
funciones motoras de la extremidad superior afectada, la escala de Ashworth modificada para Tono muscular (para incluir a los sujetos dentro del estudio, ya que como principal caracterstica deban tener una parlisis flccida), rango objetivo de movimiento (ROM) mediante goniometra incluyendo la posicin del brazo, cabeza, cuello y escapula, elevacin del brazo bilateral y flexinextensin de codo bilateral, los cuales segn los autores eran normales para ambos grupos, por lo que sacaron los datos del anlisis estadstico. Los resultados arrojaron que tanto en el grupo control (solo terapia fsica) como en el grupo de intervencin (electroterapia ms terapia fsica), hubo cambios significativos (p=0.046 y p=0.003, respectivamente) en cuanto a la capacidad motora de ambos grupos. En conclusin la aplicacin de estimulacin elctrica (con corrientes galvnicas) en combinacin con la terapia fsica con enfoque Bobath, demostr ser ms eficaz en la prevencin de la subluxacin del hombro en la fase aguda del Ataque Cerebro vascular (ACV).
7. DISCUSIN
Los resultados obtenidos de la evaluacin realizada a la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms) a travs del instrumento AGREE II, arroj un porcentaje de aceptabilidad del 42.75%, con una puntuacin global de 3 puntos. Cabe sealar que la nula experiencia de los
61
evaluadores en la aplicacin del instrumento AGREE II, puede haber causado una sobre valoracin al momento de puntuar cada tem. Debido a que el instrumento AGREE II solo explica los extremos de la escala de puntuacin del 1 al 7. Por lo tanto existe subjetividad en las puntuaciones medias. Durante la evaluacin de la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms), se pudo constatar una escasa variabilidad entre los dominio 1 y 5, sin embargo existi una variacin considerable entre evaluadores de un 33% en el dominio 6, el cual se refiere a la independencia editorial, por lo que es necesario identificar el juicio utilizado para evaluar cada dominio, el cual ser descrito a continuacin: -Alcance y objetivo: Los objetivos se plantean demasiados generales, con poca claridad con respecto al impacto de la gua, adems no refiere objetivos sobre diagnostico, tratamiento, protocolos ni prevencin, y no existe discriminacin de sexo, edad y rango de etario. Pero cabe destacar que las preguntas estn redactadas en forma clara y especificas. -Participacin de los implicados: Este dominio no menciona a que rea de la salud va dirigida, tampoco menciona el rea de participacin de los profesionales ni documentalista o epidemilogo. -Rigor en la elaboracin: Al mencionar los criterios de inclusin estos son descritos vagamente y adems no son nombrados tcitamente los criterios de exclusin, tampoco existe claridad de cmo se utilizaron estos criterios dentro de la gua en cuestin, adems no fue evaluada por una comisin externa que la valide. Sin embargo se menciona de forma acotada puntos especficos como el idioma, nmero de estudios utilizados, aos de bsqueda bibliogrfica y bases de datos consultadas.
62
-Claridad y presentacin: Cuando se describen las caractersticas generales y tipos de presentacin de un Ataque Cerebro vascular (ACV) se observa claridad y formato adecuado para el lector, pero no as en las recomendaciones que son ambiguas, con indicaciones generales para el proceso de rehabilitacin en hombro doloroso, podemos encontrar trminos coloquiales refirindose a posibles estrategias preventivas, como por ejemplo: movilizacin cuidadosa, movilizacin vigorosa e inclusive dar indicaciones como no recomendar ejercicios enrgicos, sin dar evidencia relacionada a los distintos prrafos de recomendaciones, indicaciones o contraindicaciones nombradas en la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms). -Aplicabilidad: Dentro de las recomendaciones no existen nexos claros con la evidencia disponible en la bibliografa, siendo difciles de encontrar, por lo que dificulta la lectura para la poblacin objetivo (profesionales de la rehabilitacin, cuidadores y pacientes). -Independencia editorial: Aunque la gua detalla explcitamente que fue financiada por recursos estatales y refiere no tener intereses econmicos, no existe ningn argumento ni metodologa utilizada para concluir este punto. Debido a lo detallado anteriormente, esta gua clnica, por sus inexactitudes, imprecisiones y ausencia de validez, puede ser perjudicial tanto para los profesionales de salud como los pacientes secuelados de un Ataque Cerebro Vascular (ACV). Por esto algunos autores recomiendan que la elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) enfoque sus esfuerzos hacia la adaptacin por organizaciones especialmente dedicadas a ello. Esto aumentara la posibilidad de obtener guas adaptadas a la poblacin chilena de buena calidad
[9]
. No
obstante esta alternativa segn los investigadores no es viable, ya que adaptar guas de prctica clnica extranjeras a la poblacin chilena puede ser aun ms
63
perjudicial que las creadas en Chile, por lo que se propone que la elaboracin de estas sea por parte de instituciones de educacin superior nacionales. Otro punto a discutir es el tem especifico de rehabilitacin (3.4.2.9) de hombro doloroso seleccionado por los autores para generar una lectura crtica de la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms), donde se tiene que destacar el precario manejo de la evidencia disponible para el tratamiento kinsico de esta patologa, basando sus recomendaciones en la gua de prctica clnica anterior del ao 2006, llamada Gua Clnica de ACV Isqumico del Adulto
[4]
, por otra parte, la actual gua clnica hace referencia
al hombro doloroso en forma generalizada, destacando escasamente solo algunas de sus causas etiolgicas predominantes que puedan influir en el desarrollo de la enfermedad. Entonces al revisar las patologas ms comunes en patogenia de hombro doloroso, como por ejemplo: la subluxacin de la cabeza humeral relatada dentro de la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms), como una de las principales causas de esta patologa, no queda clarificado como se obtuvieron estos datos, y solo se basan en la opinin y recomendacin de expertos. Dada la heterogeneidad de un Ataque Cerebro Vascular (ACV), es difcil proponer un solo tratamiento para un grupo de pacientes, ya que esto debe ser analizado particularmente caso a caso, buscando todos los deterioros existentes segn los daos neuronales declarados en cada persona. Sin embargo los datos analizados en la evidencia actualmente disponible sobre el posible tratamiento conservador destaca el uso de elementos fisioteraputicos, donde se tiene que dar nfasis al uso de la electroterapia en su modalidad teraputica de NMES o ms especficamente al uso de FES en conjunto con una terapia fsica aplicada sistemticamente en pacientes secuelados de Accidente Cerebro Vascular (ACV) agudo o sub agudo. Esto se debe a que la estimulacin de cada una de estas terapias por separado no es relevante, pero no as cuando se presenta de
64
manera conjunta, sin importar que tipo de terapia fsica se est aplicando (Activa, Pasiva o Bobath (tcnicas de facilitacin del movimiento))
[19], 20, 25]
. Sin
embargo los parmetros para la aplicacin de FES pueden ser discutidos y analizados ms en detalle, ya que cada autor propone especificaciones similares pero no iguales al momento de estimular principalmente los msculos: deltoides, supraespinoso, trapecio superior, trceps braquial, en la extremidad superior afectada. Dejando en claro que para evitar una acomodacin mecanoreceptiva, la electro estimulacin debe ser con una forma trapezoidal, bifsica, con rampas de on (donde exista un ascenso, meseta y descenso progresivo de la corriente) y un off (rango de tiempo sin estimulo de corriente elctrica), una frecuencia que sea manejada desde los 25 a los 60 HZ
[21,22,23, 24]
siempre buscando una intensidad que logre el umbral motor, pero que al mismo tiempo sea tolerado por el paciente sin llegar a umbral doloroso, por lo que se manej constantemente la duracin de fase de la corriente oscilando desde los 0 hasta los 250 segundos, dependiendo de cada paciente. En cuanto a la duracin de la terapia no se llega a un conceso especifico, pero todos los autores tratan de seguir el mismo patrn, el cual se enfoca en aplicar la mayor cantidad de veces la terapia durante el da o la semana, para poder restablecer el adecuado alineamiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Ahora respondiendo a si este tratamiento es efectivo para el manejo del dolor producto de una subluxacin, la mayor parte de los documentos comentan que este no disminuy luego de los anlisis post tratamiento. Koyuncu et al
[21]
compar el dolor durante el ROMA y ROMP con la escala de EVA, el cual resulta no ser significativo cuando se evalu antes y despus del tratamiento con esta escala por si sola (p=0,818), ROMP evaluado con EVA (p=0,975) y ROMA evaluado con EVA (p=0,385). Lo mismo paso con Lynch et al
[20]
cuando evalan dolor mediante el Score Fugl-Meyer para el brazo, codo y mano, el cual tampoco encontr efectos significativos en el tratamiento con movimientos continuo pasivos (p= >0,31). A diferencia de Yu et al
[24]
, el cual
65
fue el nico que identific un mejora significativa (p<0,001) cuando evalu el mismo parmetro con el cuestionario BPI12 a los 3 meses (p<0,001) y a los 6 meses (p<0,006), con el tratamiento basado en electrodos percutneos. Respecto a los resultados de la funcionalidad en la extremidad superior Kroon et al
[23]
, evalu el deterioro de la funcionalidad (Assesment and Motricity
Index), destreza manual (Action Research Arm), motora y sensorial (FuglMeyer Motor) de la extremidad superior afectada. Donde no encontraron diferencias significativas en ninguno de estos (p = 0,974; p= 0,731; p = 0,390; en orden correlativo) posterior a uso de FES. Lo mismo se indic cuando Lynch et al
[20]
, evalu este mismo tem enfocndose en el auto cuidado del paciente Independence Measure) donde no demostraron
[19]
(Functional
cambios
significativos (p= 0,52).
Mientras que Wang et al
, midi los cambios rehabilitacin
motores funcionales (Wolf Motor Function), durante la
convencional, intensiva y con CIMT, demostrando que los cambios fueron significativos para todas las evaluaciones (p <0,001) destacndose el uso de a terapia con CIMT (p=0,007). Al igual que Mangold y cols de la vida diaria, arrojando datos significativos (p = 0,013). Lamentablemente documentos que explicitaban dentro la metodologa de trabajo haber medido el rango objetivo de movimiento fueron Fil et al normales, Yu et al et al
[21] [24] [25] [22]
, aplicando el
ndice de Barthel para determinar el nivel de independencia de las actividades
descartaron los resultados, ya que en sus mediciones los valores fueron aunque trata de realizar una medicin del rango objetivo de movimiento, estos no quedan claros como bien lo relata el autor y Koyuncu , relata que no hay efectos significativos entre el grupo control y el grupo de tratamiento durante la flexin y abduccin de hombreo durante el ROMA (p = 0,245) y los mismo pasa en el PROM (p= 0,385). Por lo que es difcil llegar a dar una recomendacin en este punto, ya que falta evidencia al respecto.
66
Por otro lado, destacamos los diversos inconvenientes en la recoleccin de documentos, debido a que la mayora de estos son de acceso limitado al pago monetario o suscripcin de ciertas revistas y bases de datos que son en algunos casos de nulo acceso para los investigadores de esta bsqueda acotada de la bibliografa.
8. CONCLUSION
Los investigadores concluyeron que la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms) no debe ser recomendada para su uso, debido a que no consta con los requerimientos necesarios de una buena
67
elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC), destacando el bajo nivel de las recomendaciones kinsicas propuestas para el manejo de los pacientes secuelados de ataque cerebro vascular (ACV). Cabe sealar que la Gua Clnica sobre Ataque Cerebro Vascular Isqumico del adulto (15 aos y ms) puede ser perniciosa para la poblacin diana (profesionales de la rehabilitacin, cuidadores y pacientes). Debido a esto, se sugiere una reformulacin con la participacin privilegiada tanto de los usuarios como de los pacientes, con el fin de obtener una visin integradora hacia la rehabilitacin tanto fsica como social. En cuanto a las posibles recomendaciones, es necesario recordar que se necesitan muchas ms investigaciones para poder evidenciar completamente cual es el mejor mecanismo para evitar una subluxacin de la cabeza humeral durante los primeros meses posteriores a un Ataque Cerebro Vascular (ACV). Sin embargo queda clarificado que el tratamiento conservador es una alternativa real cuando se utiliza la electroterapia (FES) con parmetros de estimulacin muscular en conjunto con la terapia fsica, en repeticiones constantes y progresivas, sobre todo para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior partica. Por esto los autores recomiendan principalmente el uso de FES durante un entrenamiento con tareas funcionales y el uso constante de CIMT regulado y controlado por el tratante.
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Reviews (R-AMSTAR) for Grading of Clinical Relevance. The Open Dentistry Journal, 2010; 4: 84-91. 18. Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated Method Guidelines for Systematic Reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine, 2003; 28(12): 1290-9. 19. Wang Q, Zhao J, Zhu Q, Jiang L, Meng P. Comparison of Conventional Therapy, Intensive Therapy and Modified constraint-induced MOVEMENT Therapy to Improve upper extremity function after stroke. J Rehabil Med 2011; 43: 619625 20. Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell C, Christos P, Volpe B. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke Clinical Rehabilitation 2005; 19: 594-599. 21. Koyuncu E, NakipogluYuzer, Dogan A, Ozgirgin N. The effectiveness of functional electrical stimulation for the treatment of shoulder subluxation and shoulder pain in hemiplegic patients: A randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(7): 560566. 22. Mangold S, Schuster C, Keller T,Zimmermann-Schlatter A,Ettlin E. Motor Training of Upper Extremity With Functional Electrical Stimulation in Early Stroke Rehabilitation. Neurorehabilitation and Neuronal repair 2009; 23:184-190. 23. Kroon J, Ijzerman M. Electrical stimulation of the upper extremity in stroke: cyclic versus EMG-triggered stimulation. Clinical Rehabilitation 2008; 22: 690697.
71
24. Yu D, Chae J, Walker M, Kirsteins A, Elovic E , Flanagan S et al. Intramuscular Neuromuscular Electric Stimulation for Poststroke Shoulder Pain: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Arch Phys Med Rehabil 2004 ; 85: 695-704. 25. Fil A, Armutlu K, Atay A, Kerimoglu U and Elibol B. The effect of electrical stimulation in combination with Bobath techniques in the prevention. Clin Rehabil 2011 25: 51. 26. Klotz T, Cazangi Borges H, Costa Monteiro V, Chamlian T, Masiero D. Physiotherapy treatment in hemiplegic shoulder pain in stroke patientsLiterature Review ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16. 27. Van Peppen R, Hendrik H, Van meeteren L, Helder P, Kwakkel G. The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands: A systematic review of available evidence. Disability and Rehabilitation 2007; 29(10): 767 783. 28. Oxman A, Schnemann H, Fretheim A. Improving the use of research evidence in guideline development: 8. Synthesis and presentation of evidence. Health Research Policy and Systems 2006; 4 (20): 1-10. 29. Shea B, Bouter L, Peterson J, Boers M, Andersson N, Ortiz Z Et al External Validation of a Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) PLoSONE, 2007; 2 (12): 1-5. 30. Shea B, Hamel C, Wells G, Bouter L, Kristjansson E, Grimshaw J Et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the
72
methodological quality of systematic reviews Journal of Clinical Epidemiology 2009; 62 1013-1020.
73
10. ANEXOS
Anexo 1. Diagrama de Bsqueda Bibliogrfica
Estrategia de bsqueda
ECAs Total archivos n= 20
RS Total archivos n= 3766 Pubmed = 3658 PEDro = 108
Total archivos Excluidos por no cumplir con los criterios de inclusin, Estudios que no eran RS (ECAs, Cohorte, Prospectivos, Protocolos, etc.). Total n = 3761 Criterios de Inclusin/ Exclusin n= 7
Total archivos seleccionados en este estudio n = 14 Tipos de Estudios Seleccionados (RS)
Tratamientos Hombro Doloroso en Ataque Cerebro Vascular (ACV)
Revisiones Sistemticas n=5
Estudios Excluidos = 0, por no cumplir todos los criterios de inclusin.
74
Anexo 2. Detalle Bsqueda Bases de Datos Bolanos de Bsqueda Nmero de documentos AND 2 4 PUBMED (Medline) 31/08/2011 24 10 TOTAL 44 1866 838 3614 4 OR 0 867 43
Bases de Datos Palabras Claves (Ingls) Fecha de ltima Bsqueda
Stroke , Shoulder Pain Stroke, Shoulder Dislocation Shoulder Dislocation, Physiotherapy (Specialty) Stroke, Physical Therapy Modalities Stroke, Physiotherapy
*Se utilizaron los siguientes lmites de bsqueda: Humanos, Hombres y Mujeres, Revisiones, Ingls, Espaol, MEDLINE, Publicacin desde el 01/04/ 2004 hasta el 31/08/ 2011.
Anexo 3.
75
Bases de Datos Palabras Claves (Ingls) Fecha de ltima Bsqueda
Conectores de Bsqueda Nmero de documentos AND 4 0 OR 11 0 0 1 48 60
Stroke , Shoulder Pain Stroke, Shoulder Dislocation Shoulder Dislocation, Physiotherapy Stroke, Physical Therapy Modalities Stroke, Physiotherapy TOTAL PEDro 31/08/2011
2 1 41 48
* Se utilizaron los siguientes lmites de bsqueda: Bsqueda avanzada; Parte del cuerpo: miembro superior, hombro, cintura escapular; Mtodo: Revisin Sistemtica; Ao de Publicacin: desde el 2004.
Anexo 4.
76
Resumen de Intervenciones Titulo Revisin incluida Autor, Ao Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo M. Murie-Fernndez 2011 Poblacin Conclusin general de la Revisin
Evidencia no Mayores de 18 aos, pacientes concluyente sobre los secuelados de hombro doloroso post movimientos suaves en un ACV. el programa de neuro rehabilitacin, con el fin de mitigar el dolor del hombro hemipljico. En cuanto a la estimulacin elctrica, concluyen que reduce el dolor y mejora la funcionalidad.
The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands: A systematic review of available evidence Van Peppen 2007
Pacientes de 18 aos o ms, con No se encontr diagnstico de ACV, y la evaluacin evidencia de la de la eficacia con intervenciones aplicacin de un relacionadas con la fisioterapia. programa especfico de tratamiento neurolgico en trminos de la fuerza muscular, sinergia, tono muscular, caminar o destreza motoras en las AVD. Terapia con ejercicios para pacientes Se concluye que no mayores de 18 aos con Parkinson y hay pruebas suficientes post un Ataque cerebro Vascular para apoyar o (ACV) que sufran trastornos del refutar la efectividad sistema Msculo-esqueltico, del tratamiento con nervioso, respiratorio y ejercicios para cardiovascular. pacientes con dolor en el hombro.
Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews Smidt 2005
Physiotherapy treatment in hemiplegic shoulder pain in stroke patients-Literature Review
Pacientes de cualquier edad con diagnstico clnico de accidente cerebro vascular con dolor de hombro hemipljico en la fase aguda o crnica 77
La estimulacin elctrica present mejores resultados en la reduccin de la
Klotz 2006
subluxacin de hombro, as como mejora la funcin motora, disminucin del dolor y aumento del ROM en la articulacin glenohumeral Otros recursos de la terapia fsica, como el posicionamiento mantenido, vendaje, US, crioterapia, feedback y compresas deben considerarse mtodos complementarios de tratamiento.
The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: whats the evidence? Van Peppen 2004
Adultos (mayores de 18 aos) con diagnstico de accidente Cerebrovascular para evaluar la eficacia con intervenciones de terapia fsica.
Se encontr insuficiente evidencia en las intervenciones diseadas para reducir el hombro doloroso en pacientes hemipljicos.
Anexo 5.
Artculos. ECA ROM. Resumen de Evaluaciones. Resultados Dolor. 78 Funcionalidad.
Wang et al. 2011 Fil A et al. 2011
Sin evaluar ROM mediante Goniometra, descartados de los resultados ya que eran normales. ROMA y ROMP medidos con Goniometra antes y post tratamiento con FES. Sin evaluar
Sin evaluar
Cambios motores funcionales Wolf Motor Function Motor Assessment Scale (MAS), evala funciones motoras de la extremidad paretica.
Sin evaluar
Koyuncu et al. 2010
Mediante la escala de EVA evala dolor durante el ROMP y ROMA
Sin evaluar
Mangold and cols. 2009 Kroon et al. 2008
Sin evaluar
ndice de Barthel, para valorar el nivel de independencia en las AVD. Action Research Arm, evala destrezas motoras. Fugl- Meyer Motor, evala deficiencias motoras y sensoriales. Assesment and Motricity Index, evala funcin motora.
Sin evaluar
Sin evaluar
Lynch et al. 2005
Sin evaluar
Cuestionario Brief Pain Inventory 12 (BPI 12), durante la movilizacin continua pasiva. Cuestionario Brief Pain Inventory 12 (BPI 12) a los 3 y 6 meses post tratamiento con electrodos percutneos.
tem de auto cuidado con Functional Independence Measure (FIM) Functional Independence Measure (FIM)
Yu et al. 2004
Movilidad pasiva para la Rotacin externa con goniometra. Efectos no quedan claros.
Anexo 6.
Tabla AMSTAR
79
1. Se brind un diseo "a priori"? La pregunta de investigacin y los criterios inclusin deben ser definidos antes de realizar la revisin. 2. Hubo seleccin de estudios y extraccin de datos por duplicado? Debe haber al menos dos extractores de datos independientes y un procedimiento de consenso establecido para los desacuerdos. 3. Se llev a cabo una bsqueda exhaustiva de la literatura? Debe buscarse en al menos dos fuentes electrnicas. El reporte debe incluir los aos y las bases de datos utilizadas (Ejemplo, Central, EMBASE y MEDLINE). Deben mencionarse las palabras clave y/o los trminos MESH y si fuera factible, debera brindarse la estrategia de bsqueda. Todas las bsquedas deben ser complementadas consultando los contenidos actuales*, revisiones, libros de texto, registros especializados o a expertos en el campo de estudio en particular, y examinando las referencias en los estudios encontrados. 4. Se us el estado de publicacin (Ej. Literatura gris) como un criterio de inclusin? Los autores deben afirmar que buscaron reportes sin considerar su tipo de publicacin. Los autores deben afirmar si excluyeron o no cualquier reporte (de la revisin sistemtica), basados en su estado de publicacin, idioma, etc. 5. Se proporcion una lista de estudios (incluidos y excluidos)? Debe suministrarse una lista de los estudios incluidos y excluidos. 6. Fueron suministradas las caractersticas de los estudios incluidos? Deben suministrarse los datos de los estudios originales, de forma agregada como en una tabla, sobre los participantes, las intervenciones y los resultados. Deben ser reportados los rangos de las caractersticas en todos los estudios analizados por ejemplo, edad, raza, sexo, datos socioeconmicos relevantes, estado de enfermedad, duracin, gravedad, u otras enfermedades.
S No Sin respuesta No aplicable S No Sin respuesta No aplicable
S No Sin respuesta No aplicable
S No Sin respuesta No aplicable S No Sin respuesta No aplicable S No Sin respuesta No aplicable
80
7. Fue Fue usada apropiadamente la calidad valorada y documentada la calidad cientfica de los estudios incluidos? Deben suministrarse los mtodos de la valoracin "a priori" (Ej., para estudios de efectividad, si el autor decidi incluir solamente ensayos aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo, o la asignacin oculta como criterio de inclusin); para otros tipos de estudios, sern relevantes tems alternativos. 8. Fue usada apropiadamente la calidad cientfica de los estudios incluidos para formular las conclusiones? Los resultados de rigor metodolgico y la calidad cientfica deben ser considerados en el anlisis y las conclusiones de la revisin, y declarado explcitamente para formular las recomendaciones. 9. Fueron apropiados los mtodos utilizados para combinar los resultados de los estudios? Para los resultados combinados, debe realizarse una prueba para asegurar que los estudios eran combinables, que valore su homogeneidad (Ej., la prueba de Chi2 para la homogeneidad, I). Si existiese heterogeneidad debe usarse un modelo de efectos aleatorios y/o considerar si es clnicamente apropiado la combinacin (Ej., Es sensato combinar?). 10. Fue valorada la probabilidad de sesgo de publicacin? Una valoracin del sesgo de publicacin debe incluir una combinacin de las ayudas grficas (Ej., grfico de embudo u otras pruebas disponibles) y/o pruebas estadsticas (Ej., prueba de regresin de Egger). 11. Fue incluido el conflicto de intereses? Las fuentes potenciales de financiamiento deben ser claramente agradecidas tanto la revisin sistemtica como los estudios incluidos.
S No Sin respuesta No aplicable S No Sin respuesta No aplicable
Anexo 7. Escala de PEDro

81
tems a evaluar SI 1.- Se especificaron los criterios de elegibilidad. 2.- Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron asignados al azar o en un orden en el que se recibieron los tratamientos). 3.- Se ocult la asignacin. 4.- Los grupos fueron similares al inicio en relacin con los indicadores pronsticos ms importantes. 5.- Hubo cegamiento de todos los temas. 6.- Hubo cegamiento de todos los terapeutas que administraban la terapia. 7. Hubo cegamiento de los evaluadores que midieron al menos uno de los principales resultados.
Evaluacin NO
8. Las medidas de al menos uno de los principales resultados se obtuvieron con ms del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9.- Recibi el grupo de tratamiento o de control asignado medidas de resultados para todos los temas de los cuales se dispona de o, si ello no era el caso, los datos de al menos un resultado clave fue analizado por "intencin de tratar". 10.- De los resultados de las comparaciones estadsticas entre los grupos se reportan por lo menos un resultado clave. 11.- El estudio prev tanto medidas puntuales como medidas de variabilidad por lo menos un resultado clave.
Anexo 8. Resultados por tem Escala de PEDro
82
Autor/ Ao
Wang (2011)
1*
SI SI
2
SI SI SI SI SI SI SI
3
SI NO NO NO SI NO NO
4
NO SI SI SI NO NO SI
5
NO NO NO NO NO NO NO
6
NO NO NO NO NO NO NO
7
SI NO NO NO SI SI SI
8
NO NO SI SI SI SI NO
9
NO NO NO SI NO NO SI
10
SI SI SI SI SI SI SI
11
Si
Puntaje
( 6/10)
SI ( 4/10) SI ( 5/10) SI ( 6/10) SI ( 6/10) SI ( 5/10) SI ( 6/10)
Fil A (2011) SI Koyuncu (2010) SI Mangold (2009) SI Kroon (2008) SI Lynch (2005) SI Yu (2004)
* Los criterios de elegibilidad (1*) no contribuyen a la puntuacin total.
83

Tesis Renal

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UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

FACULTAD DE SALUD, PSICOLOGA Y REHABILITACIN ESCUELA DE KINESIOLOGA

UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

. Cabe sealar que en el ao 2007 se public la

actualizacin, llamada Gua clnica Ataque Cerebro Vascular isqumico del

, dicha gua se utiliza actualmente como referencia

. La calidad de las guas tiene que ver

Por ello, se propone una metodologa que implica [8]:

. El segundo estudio tena como objetivo evaluar la validez de la

elaboracin de los tems y el manual de usuario de la versin del AGREE II .

Factores de riesgo modificables:

Fisiolgicos: hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes, dislipidemia.

3.4 Ataque cerebro vascular (ACV) agudo isqumico en Chile

por sus inexactitudes,

subluxe en sentido caudal respecto a la fosa glenoidea.

. Debido a la evidencia anteriormente relatada, los autores decidieron

Septiembre 2007. recuperado el 22 de marzo de 2011 en http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isquemico/ 3 Notebook (Propiedad de investigadores)

4.2.1.2 Bsqueda acotada de la bibliografa

5. RESULTADOS Y ANALISIS DEL ESTUDIO

Dominio 1: Alcance y objetivos

Evaluacin dominio 2: Participacin de los implicados

Dominio 2: Participacin de los implicados

Evaluacin Dominio 3: Rigor en la elaboracin

Dominio 3: Rigor en la elaboracin

Evaluacin Dominio 4: Claridad en la Presentacin

Dominio 4: Claridad en la Presentacin

Evaluacin Dominio 5: Aplicabilidad

Evaluacin Domino 6: Independencia Editorial

Domino 6: Independencia Editorial

Porcentaje de aceptabilidad de cada dominio por evaluador.

Porcentaje de aceptabilidad global de cada dominio.

Puntuacin mxima, mnima y obtenida en cada dominio por evaluador.

1 Puntaje mximo Puntaje mnimo Obtenido por evaluador E1 E2 21 3 11 15

Participacin de los implicados

Total AGREE II 161 23 87 87

Puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.

A continuacin se detalla la puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.

1 Puntaje mximo Puntaje mnimo Puntaje obtenido 63 9 36

Total AGREE II 483 69 246

Puntuacin global mxima, mnima y obtenida en cada dominio.

Puntaje Global Recomendacin

5.2 Anlisis e Interpretacin de los datos

Participacin de los implicados

Evaluacin Global versus evaluacin individual por dominio.

Evaluacin Global versus evaluacin individual.

Desviacin entre resultados individuales, versus resultados globales

50,00% -5,56% 16,67% -1,11%

38,89% 0,00% 5,56% -5,56%

31,94% 1,39% 1,39% -2,78%

81,48% 12,96% 1,85% 14,81%

33,33% 4,17% -8,33% 4,17%

41,67% 16,67% 16,67% -33,33%

42,75% 3,62% 3,62% -7,25%

3,0 0,25 0,25 -0,51

Desviacin entre evaluadores en cada dominio

6.1 Seleccin de Criterios de bsqueda

. Adems la Gua de Prctica Clnica de Ataque Cerebro

. Por lo tanto la subluxacin de hombro se incluy como

tesauro dentro de la bsqueda acotada de la literatura.

Acta fisiatr. 2006

Australian Journal of Physiotherapy. 2005 Clinical Rehabilitation. 2004

sistemtica (RS) genera resultados imparciales

Se incluirn ensayos clnicos aleatorizados (ECA) publicadas en ingls y espaol.

, para la calificacin de niveles de evidencia en la sntesis de datos,