ANTIARRTMICOS

Hctor Figueroa

Cuando se utilizan antiarrtmicos es muy difcil realizar una intervencin farmacolgica en un grupo celular en especfico, de hecho, algunos de los frmacos antiarrtmicos son capaces de generar arritmias.

Dentro del impulso nervioso cardiaco, tenemos los potenciales lentos en las clulas nodales, que tienen a la vez, un pre-potencial y una fase de polarizacin que manifiesta por la entrada de calcio, por lo que si utilizamos bloqueadores de los canales de calcio estaramos afectando tanto el pre-potencial como la conduccin del potencial de accin lento. En los potenciales rpidos, tenemos una fase inicial 0 que se caracteriza por el ingreso del sodio, la fase 1 se caracteriza por la salida de potasio, la fase 2 se caracteriza por el ingreso de calcio y salida de potasio, la fase 3 se caracteriza fundamentalmente por la salida de potasio donde hay varios tipos de canales encargados de la repolarizacin. En la diapositiva que se muestra al final de este texto, vemos las zonas donde son importantes las corrientes. Es importante mantener potencial de reposo. Los canales IK son los llamados rectificadores internos, donde tenemos por ejemplo al IK1.

La repolarizacin est dada por una serie de canales, tales como los canales ultra-rpidos que slo se encuentran en las aurculas y otros como los IKr e IKs. Entonces, en el sistema, existe una serie de canales de reserva de repolarizacin que asegura la vuelta del potencial de reposo.

EXPERIMENTO CON LA MOSCA DE LA FRUTA

Cuando estas moscas se anestesian con ter, le bailan las patitas . Un investigador analiz los canales mutantes en las moscas quedando con esta denominacin: ter a go-go. Este canal se relaciona con el gen HERG: HUMAN ETHER A GO GO RELATED GENE. Este canal transporta la corriente saliente rpida del canal IKr que corresponde a una corriente saliente repolarizante. Una de las caractersticas de este canal es el ser muy promiscuo, ya que se puede involucrar con muchos frmacos que bloquean este canal, retrasando la repolarizacin y prolongando el perodo QT, pudiendo producir arritmias ventriculares (torsade de pointes), que pueden llegar incluso a una fibrilacin ventricular. Es conveniente conocer los frmacos que pueden producir alargamiento del QT. De este tipo de frmacos, encontramos a la: Cisaprida, Citalopram, Eritromicina, Claritromicina, Domperidona, Astemizol, Pimozide, Droperidol, Terfenadina, Tioridazina, etc. Por lo mencionado 1

anteriormente, es importante evitar estos medicamentos en personas que poseen el Sndrome del QT Largo Congnito, ya que pueden llegar a inducir torsade de pointes.

impulso, lo que se manifiesta finalmente como arritmias por trastorno de la conduccin.

ETIOLOGA DE LAS ARRITMIAS

1. Alteracin en la estructura de canales inicos: Los canales inicos pueden cambiar su estructura molecular como resultado de patologas cardiovasculares. Es decir los canales inicos no son siempre iguales, pueden alterarse en su expresin gnica. 2. Alteracin en la densidad y distribucin de canales inicos y las protenas asociadas que hacen funcionar estos canales 3. Alteracin en el tejido miocrdico (fibrosis, aparicin colgeno, apoptosis) 4. Medicamentos (Bloqueo canal HERG IKr).

GNESIS DE LAS ARRITMIAS

Puede obedecer a: Predisposicin Gentica. Estresores Externos: Tales como la sobrecarga de volumen o la hipertensin arterial. Remodelacin Miocrdica tanto estructural como elctrica, que puede afectar por ejemplo, a los canales inicos. Factores Iatrognicos como los medicamentos.

MECANSMOS ARRITMIAS

RESPONSABLES

DE

LAS

Los mecanismos responsables de las arritmias se pueden dividir en: 1. Trastornos en la Conduccin de los Impulsos. 2. Trastornos del Automatismo: Este tipo de trastornos ocurren en las clulas automticas. Debemos recordar que el corazn tiene muchas clulas que potencialmente pueden generar descargas como extrasstoles, por ejemplo en situaciones de isquemia. 3. Combinacin de Ambos: Por ejemplo, la isquemia puede originar una arritmia, debido a que la disminucin del aporte de oxgeno ser el causante de un aumento de la despolarizacin de las clulas miocrdicas, ocasionando una inactivacin en los canales de sodio, por lo que se generan zonas donde no se conduce bien el

TIPOS DE ARRITMIAS 1. ARRITMIAS POR REENTRADA

La reentrada puede ocurrir en un lugar determinado y pequeo del corazn, o por ejemplo en los atrios y ventrculos. En la primera imagen vemos como el potencial de accin de divide por ambas ramos (1 y 2) y a travs de una tercera (3), donde estos potenciales van a colisionar, y extinguir el PA. 2

Por otra parte, en trminos patolgicos tenemos que una de estas zonas no conduce (ZONA 2), pero conduce en forma retrograda, haciendo que el potencial de accin entre por el lado izquierdo (1) de la vuelta (3) y no se extinga, haciendo que el potencial siga circulando o se produzca una reentrada, de esta forma este segundo potencial puede alcanzar al primero, dentro de un perodo refractario relativo produciendo una arritmia. REQUISITOS PARA QUE SE PRODUZCA UNA REENTRADA El concepto de reentrada implica que un impulso no se extingue despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras previamente depolarizadas, por lo tanto, para que se produzca una reentrada son necesarias las siguientes condiciones: 1. Bloqueo unidireccional del impulso en algn lugar. 2. Lenta propagacin del impulsa sobre una ruta alterna. 3. Reexitacin del tejido proximal por esta conduccin que en este caso es retrograda. LA DISPERSION REENTRADAS ELECTRICA FAVORECE LAS

Si el perodo refractario es corto.

EL ANTIARRTMICO IDEAL PARA EL TRATAMIENTO DE ARRITMIAS POR REENTRADA DEBE: 1. Disminuir el automatismo reduciendo la depolarizacin diastlica. 2. Incrementar la velocidad de conduccin 3. Alargar el perodo refractario. Estas acciones tienden a disminuir la dispersin de potenciales de accin en el tiempo dentro del miocardio (espacio) y hacerlos ms sincrnicos.

2. ARRITMIAS POR AUTOMATISMO

Producidas por un aumento del automatismo, que incrementan la pendiente de depolarizacin diastlica (fase 4). Pueden provocar descargas desde focos ectpicos (Extrasstoles, taquicardia supreventricular, ventricular, etc). Algunos antiarrtmicos disminuyen la velocidad o pendiente de depolarizacin diastlica, puediendo aumentar el umbral. As disminuyen el automatismo.

FACTORES QUE AUMENTAN EL AUTOMATISMO 1. Reduccin del umbral. 2. Disminucin del potencial diastlico mximo. 3. Incremento de la pendiente de depolarizacin fase 4. En la imagen a continuacin, tenemos una clula automtica. (b) vemos como se reduce el umbral, por lo que el siguiente potencial de accin va a aparecer antes. (c) Habr una disminucin del potencial de accin diastlico mximo, por lo que tambin descargar antes. (d) o tambin la velocidad de depolarizacin que est dada por esta pendiente puede aumentar y llegar antes a

La Dispersin Elctrica tiene que ver con una conduccin diferencial de potencial de accin en algunas zonas del miocardio determinada por una remodelacin elctrica del corazn a causa de ICC, hipertensin no controlada, IAM, isquemia por cardiopata coronaria, edad avanzada, frmacos, etc. FACTORES QUE FAVORECEN EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA REENTRADA Si el anillo es grande (Circuito de conduccin). Si la velocidad de conduccin es lenta.

producirse.

oscilacin del potencial de membrana durante la repolarizacin que pueda generar un nuevo potencial de accin. Se habla de Post Depolarizaciones Tempranas (EAD) y de Post Depolarizaciones Tardas (DAD), dependiendo de cuan alejadas se encuentre del trmino del potencial de accin ventricular Mecanismos EAD: potencial de accin. Prolongacin del

3. SINCOPE VASOVAGAL BRADICARDIA ACENTUADA

Ocurre en algunas personas que al ver una aguja o al ser pinchadas se desmayan. Lo que se produce es una bradicardia acentuada originada por una descarga vagal de acetilcolina. Para evitar este sncope usamos atropina endovenosa. Hay frmacos como la Digoxina que se utiliza por ejemplo en la IC, que es capaz de generar una descarga de acetilcolina desde el vago, afectando la conduccin aurculo ventricular.

Por reduccin de corrientes salientes IKur, IKr, IKs, Ito, IK1. Hipocalemia hiperpolariza el cardiomiocito, reduce el tiempo de inactivacin de canales de sodio. Hace ms probable que ocurra un potencial de accin prematuro por incremento de las corrientes entrantes INa+, ICa++.

Mecanismos DAD: Alza de catecolaminas circulantes. Escape de calcio del retculo sarcoplsmico (ICC). Incremento de corrientes depolarizantes. Sobrecarga de calcio por digitlicos.

4. ARRTITMIAS DISPARADAS

ANTIARRITMICOS
Cconjunto de drogas utilizadas en el tratamiento de diferentes arritmias cardiacas (Extrasstoles, taquicardias, fibrilacin, flutter) En general actan modificando el automatismo, los perodos refractarios y la velocidad de conduccin de las clulas cardiacas. Se indican para: 4

Se refieren al perodo supernormal donde se pueden dar las condiciones para una

a) Terminar o controlar un episodio de arritmia. b) Prevenir la recurrencia de una arritmia. c) Prevenir la aparicin de arritmias graves.

MECANISMOS DE ANTIARRITMICOS

ACCION

DE

LOA

1. Modifican el Automatismo mediante: Variacin en Pendiente de Depolarizacin Variacin en Umbral de Depolarizacin 2. Modifican la Conduccin mediante: Variacin en Velocidad de Conduccin. Variacin en Periodos Refractarios. Por lo que por razones obvias TODO ANTIARRITMICO ES ARRITMOGENICO, ya que no son muy clula especifico, por lo que cuando actan en algunas clulas pueden actuar como antiarrtmico, pero mientras lo hacen en otros tipos celulares pueden actuar como arritmognico.

Clase I: Bloqueadores canales de sodio que pueden afectar la velocidad de conduccin o perodo refractario. Clase II: Bloqueadores beta adrenrgicos reducen efectos adrenrgicos. Clase III: Bloqueadores de canales de potasio incrementan la duracin del potencial de accin y periodos refractarios. Clase IV: Bloqueadores de canales de calcio afectan principalmente a los Nodos SA y AV. Estas clases actan en distintas fases del potencial de depolarizacin. Clase I: Fase 0. Clase II: Fase 4 Clase III: Fase 1 y 2. Clase IV: Fase

CLASIFICACION DE LOS ANTIARRITMICOS

Su nombre es de Vaughn Williams. Los clasifica de la siguiente forma: SUBCLASE a, b, c EFECTO Bloqueo Canales de Na+ Bloqueo Receptor Beta Bloqueo de Canales de K+ (Prolongadores de la Repolarizacin) Bloqueo de Canales de Calcio Variado Clase I: Inhiben canales de sodio actuando en fase 0, pero al mismo tiempo, esta clase tiene la capacidad de inhibir los canales en dependencia de uso. Tiene una subclasificacin: Clase Ia (Quinidina): o Disminuye la velocidad de depolarizacin y una depresin moderada de la fase 0. o Disminuyen el tiempo de conduccin. o Aumentan el tiempo de repolarizacin. o Tiene efectos de bloqueo M y bloqueo alfa y bloqueo K+ a dosis

CLASE
I II III

IV

OTROS

altas, pero en dosis normales cumplen bien su funcin. o Efectos Teraputicos: Disminuye la conduccin, disminuye el automatismo, aumenta un poco el periodo refractario, disminuye la excitabilidad y genera vasodilatacin. Clase Ib (Lidocana): o Hace una depresin mnima de la fase 0. o Aumenta la velocidad de repolarizacin por lo que disminuye el tiempo de repolarizacin, por lo que disminuye el perodo refractario efectivo. o La lidocana es endovenosa. Su accin es disminuir la automaticidad anormal no afectando la velocidad de conduccin. o Tratamiento: Arritmias Ventriculares, Fibrilacin Ventricular y Extrasstoles Ventriculares Clase Ic (Flecainida) o Clase I Ms Potentes: o Disminuye marcadamente la velocidad de depolarizacin y por lo tanto de conduccin tambin (Sin afectar el potencial de accin ni el potencial de repolarizacin efectivo). o Existe una cada de la pendiente de depolarizacin, por lo tanto son, los antiarrtmicos ms potentes. o Un exceso de uso de estos medicamentos puede provocar un paro cardaco. o Disminuyen la automaticidad, aumentando el umbral, disminuyen

la FC, y efecto crontropo negativo importante. Tratamiento: Flutter Auricular (hasta 300 lat/min.), Fibrilacin Auricular Y Taquicardias Supraventriculares por Reentrada.

Clase II (Beta Bloqueadores) Aumentan la duracin de la pendiente de depolarizacin, por lo que reducen la frecuencia (Crontropo negativo) y el automatismo. Disminuye la velocidad de conduccin Atrio Ventricular(A-V) por un aumento de la fase 4. Disminuye la accin de las catecolaminas que afectan el ingreso de calcio al ventrculo. Disminuyen de la contractilidad o fuerza de contraccin (Intropo Negativo). Reduce la mortalidad post infarto por arritmias ventriculares. Propanolol es el ms usado. Tambin estn: Metoprolol, Pindol, Acebutolol. Tratamiento: Taquiarritmias Supraventriculares, arritmias por exceso de catecolaminas (Por feocromocitoma).

Clase III (Bloqueadores de los Canales de Potasio) Prolongan la repolarizacin y aumentan el periodo refractario efectivo. Por su accin en los canales de K+, se debe tener cuidado con un exceso de la prolongacin del valor T y de las ondas repolarizantes tempranas y tardas que podran provocar arritmias. o Sotalol: Es un betabloqueador, pero su accin principal est centralizada en la accin en los canales de potasio. Tratamiento: Arritmias Ventriculares. Por su accin en los canales de potasio puede producir Torsade de Pointes, por lo que durante su administracin se debe vigilar el QT. o Amiodarona: Tiene accin de Clase I, II, III y IV (Bloqueo Na+, K+, alfa y beta, Bloqueo Ca++ efecto mnimo). Es un antiarrtmico de amplio espectro, por lo que es una buena alternativa en varios tipos de arritmia como Taquicardia Ventricular Inducida por Arritmias Auriculares, Arritmias Asociadas a Disfuncin Ventricular, Taquicardia Ventricular.

Clase IV (Bloqueadores de Canales de Calcio) Tambin son antihipertensivos. Los que afectan principalmente el msculo liso son los derivados de dihidropiridina, tales como el Nifedipino. En cuanto al corazn, hay Bloqueadores de Calcio que son ms especficos como el Verapamilo (cardioselectivo) y el Diltiazem (tiene accin repartida entre el corazn y el musculo liso vascular). Si se desea utilizar Bloqueadores de Canales de Calcio que afecten la conduccin Atrio Ventricular, no se usa

Nifedipino, se utiliza Verapamilo o Diltiazem. Estos frmacos tienen como efecto afectar el ingreso de calcio que tiene que ver con la depolarizacin de las clulas automticas (Prolongan pendiente de despolarizacin), que se relaciona con el afectar el ingreso de calcio al ventrculo en la fase II (Prolongan conduccin en Nodo AV), por lo que finalmente se obtienen efectos sobre la generacin, automatismo, frecuencia cardaca y contractilidad (Intropos Negativos). Tiene mayor efecto en atrio que en ventrculo. Tratamiento: De arritmias en especial de origen auricular ms que ventricular: Flutter, Fibrilacin Auricular (Con el uso de Verapamilo por ejemplo, puede enlentecer la conduccin A-V, de modo que la aurcula sigue fibrilando pero con un nmero reducido de potenciales de accin que pasen al ventrculo), Taquicardias Supraventriculares Por Reentrada. Efectos Adversos: C o Por Vasodilatacin Sistmica (15 a 20 % de los pacientes): Cefaleas, mareos, palpitaciones, rubor, hipotensin y edema en tobillos. o No se puede mezclar Beta bloqueadores con Bloqueadores de Canales de Calcio, ya que podra sumarse una accin crontropa negativa.

Otros Digoxina o Disminuye el periodo refractario en miocardio atrial y ventricular. o Aumenta el periodo refractario en Purkinje. o Puede provocar una liberacin de acetilcolina, por lo tanto disminuye la 7

conduccin AV, lo que le permite estabilizar la respuesta ventricular en flutter y fibrilacin auricular. Muy arritmognica y tiene una alta toxicidad, por lo que tienen una ventana teraputica pequea. Es una alternativa de tratamiento para la fibrilacin auricular asociada a IC Congestiva.

CLASIFICACION DE ANTIARRITMICOS ACUERDO A OBJETIVOS TERAPEUTICOS

SUPRESION DE SOSTENIDAS LAS

DE

TAQUICARDIAS

Adenosina o Tiene un efecto de abrir canales de potasio, por lo que produce una hiperpolarizacin. Se administra va endovenosa, es de efectos muy cortos, por lo que es de uso agudo. o Sus mecanismos antiarrtmicos son: Disminuir la velocidad de conduccin, prolongar el potencial de repolarizacin efectivo y disminuir la automaticidad en los nodos SA y AV.

TPSV (Taquicardia Paroxstica Supraventriculares): Amiodarona, Verapamilo, Digital, Adenosina. T.V: Lidocana i.v. (Durante isquemia miocrdica) y Amiodarona i.v. DISMINUCION DE LA CONDUCCION AURICULO VENTRICULAR (EJEMPLO: FA CRONICA) Digitlicos. Betabloqueadores. Verapamilo, Amiodarona. SUPRESION DE EXTRASISTOLES PREVENCION DE TAQUICARDIAS

CLASIFICACION DE LOS ANTIARRITMICOS SEGN SU ACCIN SOBRE LAS VELOCIDADES DE CONDUCCION EN EL SISTEMA EXITOCONDUCTOR
1. Drogas que enlentecen la conduccin nodal: Digital, Verapamilo, Amiodarona, Bbloqueadores. 2. Drogas que enlentecen la conduccin en Haz de His: Antiarrtmicos clase I-A: Quinidina. 3. Drogas que enlentecen tanto la conduccin nodal y Haz de His: clase IC: Flecainida.

Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventriculares (V). Lidocana: Extrasstoles y taquicardias ventriculares, asociados a isquemia miocrdica. Amiodarona: Todos los niveles: SV y V. Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V. Verapamilo: Taquicardias Supraventriculares.

LO QUE DEBEMOS SABER DE LOS ANTIARRITMICOS Mecanismos generales de accin de frmacos antiarrtmicos. Caractersticas principales de cada clase. Caractersticas principales de Otros: Adenosina, Verapamilo, Digoxina. Limitaciones de la clasificacin V W.