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Cardiologa y ciruga cardiovascular
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FISIOLOGA DEL CORAZN 1. Con respecto a las propiedades electrosiolgicas del corazn, seale la armacin FALSA: 5. 1) 2) 3) 4) 5) El potencial de membrana en reposo de las clulas cardacas es negativo. La concentracin intracelular de sodio es menor que la extracelular. La concentracin extracelular de potasio es menor que la intracelular. La fase 0 del potencial de accin se debe a la apertura de canales lentos del sodio. En la fase de meseta del potencial de accin, tiene lugar una entrada de calcio al interior de la clula. 6. 2. Seale la INCORRECTA de las siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) La precarga del ventrculo izquierdo equivale a la presin en el VI al nal de la distole. Los diurticos disminuyen la precarga. Los nitratos disminuyen la precarga. La ley de Frank-Starling correlaciona la postcarga con la fuerza de contraccin. La precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales determinantes del volumen de eyeccin. 4) 5) Los receptores alfa-2 son presinpticos. Los receptores beta-1 aumentan la frecuencia y la contractilidad cardacas. De estos valores hemodinmicos, uno NO es normal: 1) 2) 3) 4) 5) Presin capilar pulmonar 10 mmHg. ndice cardaco 3 l/min/m2. Presin auricular derecha 5 mmHg. Resistencias vasculares perifricas 1.100 din/s/cm5. Presin sistlica de arteria pulmonar 55 mmHg.
SEMIOLOGA CARDACA Una de las siguientes armaciones sobre el pulso arterial es INCORRECTA: 1) 2) 3) La muesca anacrtica del pulso artico est presente en su parte ascendente. El pulso parvus puede aparecer en situaciones en las que disminuye el volumen sistlico de eyeccin. El pulso tardus suele aparecer en situaciones en las que hay una disminucin de la resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo. El pulso hipercintico puede aparecer en situaciones en las que hay un aumento de la contraccin del ventrculo izquierdo con una disminucin de las resistencias perifricas. La parte descendente del pulso artico es menos empinada que la ascendente.
4)
3.
Con respecto a la siologa del corazn, una de las siguientes armaciones es INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) El tercer ruido tiene lugar en la distole. El cuarto ruido tiene lugar en la distole. La contraccin auricular tiene lugar al nal de la distole ventricular. La vlvula pulmonar se abre antes que la artica. La vlvula pulmonar se cierra antes que la artica.
5)
7.
Ante la existencia de un soplo diastlico, de baja frecuencia, que se ausculta preferiblemente en pex e irradia a axila, acompaado de refuerzo presistlico, qu enfermedad sospechara? 1) 2) 3) 4) 5) Prolapso valvular mitral. Miocardiopata hipertrca obstructiva. Estenosis mitral en ritmo sinusal. Estenosis mitral en brilacin auricular. Estenosis artica en ritmo sinusal.
4.
Una de las siguientes armaciones sobre los receptores adrenrgicos es INCORRECTA: 1) 2) 3) En el corazn predominan los receptores beta-1. Los receptores de tipo beta-2 tienen una accin vasoconstrictora. Los receptores alfa predominan en los vasos sobre los beta.
8.
En cul de las siguientes patologas NO suele aparecer pulso paradjico?

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1) 2) 3) 4) 5) 9. Pericarditis constrictiva. Embolia pulmonar. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Obstruccin de la circulacin coronaria. Taponamiento cardaco. 3) 4) 5) 15. Hemibloqueo anterior. Bloqueo incompleto de rama derecha. Bloqueo completo de rama derecha.
Una de estas opciones NO causa alargamiento del QT: 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome de Romano-Ward. Antidepresivos tricclicos. Isquemia miocrdica. Quinidina. Digoxina.
Una de las armaciones siguientes sobre el pulso venoso yugular es FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) La onda a se produce por la contraccin auricular. La onda v corresponde al llenado de la aurcula derecha. La onda v coincide con la contraccin ventricular. La onda a tiene lugar inmediatamente despus del pulso arterial. Tanto la onda x como la y son negativas. 16.
FRMACOS EN CARDIOLOGA Uno de los siguientes betabloqueantes bloquea, adems, los receptores alfa-1-adrenrgicos: 1) 2) 3) 4) 5) 17. Atenolol. Propranolol. Carvedilol. Metoprolol. Bisoprolol.
10.
Las ondas a en can aparecen ms tpicamente en: 1) 2) 3) 4) 5) Disociacin auriculoventricular. Taponamiento cardaco. Estenosis tricuspdea. Insuciencia artica. Pericarditis aguda.
11.
El signo de Kussmaul es ms tpico de una de las patologas siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) Infarto anterior. Taponamiento cardaco. Mixoma auricular. Pericarditis aguda. Pericarditis constrictiva.
Uno de los siguientes NO es un efecto secundario de los betabloqueantes: 1) 2) 3) 4) 5) Vasoconstriccin. Temblor. Broncospasmo. Depresin. Pesadillas.
12.
Uno de los soplos siguientes aumenta de intensidad con la inspiracin profunda: 1) 2) 3) 4) 5) Estenosis tricuspdea. Insuciencia mitral. Estenosis artica. Miocardiopata hipertrca. Insuciencia artica.
18.
Los betabloqueantes NO estn indicados en: 1) 2) 3) 4) 5) Infarto agudo de miocardio. Angina estable. Angina inestable. Angina de Prinzmetal. Angina refractaria.
19. MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA 13. Seale la relacin INCORRECTA entre el crecimiento de cavidad cardaca y la alteracin electrocardiogrca correspondiente: 1) 2) 3) 4) 5) Aurcula derecha: onda P alta y picuda. Aurcula izquierda: onda P ancha. Ventrculo izquierdo: eje del QRS de 120 grados. Ventrculo derecho: aumento del voltaje de la onda R en las precordiales derechas. Aurcula izquierda: onda P en V1 difsica con negatividad nal de, al menos, 0,04 s.
Todos los siguientes frmacos seran tiles en el paciente con insuciencia artica severa, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5) Captopril. Nifedipino. Amlodipino. Doxazosina. Metoxamina.
20.
Uno de los efectos de los antagonistas del calcio es INCORRECTO: 1) 2) 3) 4) 5) Disminuyen el inotropismo. Disminuyen el cronotropismo. Disminuyen el dromotropismo. Producen vasoconstriccin. Pueden producir taquicardia reeja.
14.
Un ECG con un QRS de 140 ms. y un patrn rSR en V1 corresponde a: 1) 2) Bloqueo incompleto de rama izquierda. Bloqueo completo de rama izquierda. 21.
En relacin con las indicaciones de la digital, cul de las siguientes armaciones NO es cierta?
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1) 2) 3) 4) 5) 22. No est indicada como prolaxis de la brilacin auricular paroxstica. Est indicada en la insuciencia cardaca con brilacin auricular. No est indicada en la miocardiopata hipertrca. No est indicada en la insuciencia cardaca por disfuncin sistlica en ritmo sinusal. Est indicada en la brilacin auricular crnica. 27. Seale la relacin INCORRECTA entre frmaco y dosis: 1) 2) 3) 4) 5) Diltiazem: 60-120 mg cada 8 horas. Verapamilo: 40-120 mg cada 8-12 horas. Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas. Digoxina: 1,25 mg cada 24 horas. Metoprolol: 25-50 mg cada 6-8 horas.
Uno de los siguientes NO es un vasodilatador preferentemente arterial: 28. 1) 2) 3) 4) 5) Hidralacina. Fentolamina. Clonidina. Nitrato. Nifedipino.
INSUFICIENCIA CARDACA Una de las siguientes NO es causa de insuciencia cardaca con gasto cardaco elevado: 1) 2) 3) 4) 5) 29. Beri-beri. Hipotiroidismo. Embarazo. Anemia. Fstulas arteriovenosas.
23.
Una de las armaciones siguientes sobre los antiagregantes plaquetarios es INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa de la plaqueta. La aspirina aumenta la uricemia. El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria. La dosis antiagregante de la aspirina son 500-800 mg/ da. El dipiridamol produce robo coronario.
Una de las siguientes armaciones sobre la insuciencia cardaca NO es verdadera: 1) 2) 3) 4) 5) La insuciencia cardaca aguda cursa con edemas importantes en miembros inferiores. En la insuciencia cardaca crnica, la presin arterial suele ser normal. En la insuciencia cardaca sistlica predominan los sntomas debidos al bajo gasto cardaco. La disnea es un sntoma de insuciencia cardaca izquierda. La sensacin de plenitud gstrica es un sntoma de insuciencia cardaca derecha.
24.
Cul de los frmacos que se indican a continuacin NO interacciona con la digoxina aumentando sus niveles plasmticos? 1) 2) 3) 4) 5) Verapamilo. Anticidos. Espironolactona. Amiodarona. Nifedipino. 30.
La presencia de niveles elevados de todas las siguientes sustancias, EXCEPTO una, se ha asociado a un aumento de la mortalidad en pacientes con insuciencia cardaca. Cul es? 1) 2) 3) 4) 5) Las catecolaminas. El sodio en suero. El pptido natriurtico auricular. La hormona antidiurtica. La angiotensina.
25.
Un sujeto hipertenso de 76 aos de edad est en tratamiento con 25 mg de captopril cada 8 horas. Acude a la consulta por presentar desde unos das antes sensacin de hormigueo y calambres en las piernas. Cul de las siguientes determinaciones analticas ser ms importante conocer en este paciente? 1) 2) 3) 4) 5) Niveles de calcio en plasma. Niveles de potasio en plasma. Niveles de digoxina en plasma. Niveles de sodio en plasma. Niveles de magnesio en plasma.
31.
Se ha demostrado que todas las medidas, farmacolgicas o no, enumeradas son efectivas para reducir la mortalidad de la insuciencia cardaca sistlica cuando estn indicadas, excepto: 1) 2) 3) 4) 5) La terapia de resincronizacin cardaca. El desbrilador automtico implantable. Los inhibidores de la ECA. La combinacin de hidralacina y nitratos. Los bloqueantes de los canales del calcio.
26.
La principal ventaja de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, en comparacin con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, es: 1) 2) 3) 4) 5) Producen menos hiperpotasemia. Reducen ms la mortalidad. Reducen el riesgo de muerte sbita. Producen menos tos. Producen menos hipotensin arterial.
32.
Cul de los siguientes hallazgos es POCO probable en el paciente con edema agudo de pulmn? 1) 2) 3) 4) 5) Hipoxemia. Cardiomegalia en la Rx de trax. Taquipnea. Hipercapnia. Mejora con cloruro mrco ms nitroglicerina ms diurticos.
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33. Una de las armaciones siguientes sobre el edema agudo de pulmn es FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) 34. La morna est contraindicada. Puede no ser cardiognico. La digital no siempre est indicada. Los vasodilatadores y los diurticos son muy tiles. Suele ser necesario dar oxgeno. 1) 2) 3) 4) 5) Uno de los siguientes hallazgos NO suele existir en el paciente con ICC por fracaso diastlico: 1) 2) 3) 4) 5) Hipertroa del VI. Dilatacin de la AI. Empeoramiento al caer en brilacin auricular. Mejora con frecuencias cardacas altas. Mejora con frmacos bradicardizantes como los betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. 39. Las taquicardias ortodrmicas son ms frecuentes que las antidrmicas. Cuando el tratamiento mdico es inecaz, la alternativa es la ablacin quirrgica. La brilacin auricular puede ser mal tolerada cuando tiene una respuesta ventricular rpida. La enfermedad de Ebstein es la anomala congnita estructural ms frecuentemente asociada a este sndrome. Generalmente, no se asocia a cardiopata estructural.
Con respecto a las taquicardias supraventriculares paroxsticas, una de las armaciones siguientes es FALSA: 1) 2) 3) 4) El QRS generalmente, aunque no siempre, es menor de 0,12 s. El mecanismo ms frecuente es por reentrada dentro del nodo AV. Una taquicardia regular de QRS ancho siempre es una taquicardia ventricular. El comienzo y terminacin de las taquicardias supraventriculares paroxsticas suele ser brusco. Una de las causas ms frecuentes de taquicardia auricular multifocal es la intoxicacin digitlica.
ARRITMIAS 35. Un paciente hipertenso acude a Urgencias por presentar en los ltimos 5 das sensacin de palpitaciones irregulares, objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estrecho a 135 lpm. La actitud ms adecuada sera: 1) 2) 3) 4) 5) 36. Cardioversin elctrica inmediata. Digoxina para intentar recuperar el ritmo sinusal. Flecainida para intentar pasarle al ritmo sinusal. Anticoagulacin 1 semana y cardioversin posterior. Anticoagulacin 3 semanas y cardioversin posterior.
5)
40.
Un paciente de 69 aos de edad acude por presentar sncopes desde hace un mes. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 65 por minuto, con una morfologa de bloqueo completo de rama izquierda y un intervalo PR de 20 ms. Entre las siguientes, la actitud ms adecuada sera: 1) 2) 3) 4) 5) Marcapasos urgente. Estudio electrosiolgico. Tratamiento con teolinas. Tratamiento con sotalol. Desbrilador automtico implantable.
El concepto de taquicardia ventricular sostenida indica que: 1) 2) 3) 4) 5) El paciente se mantiene hemodinmicamente estable. La frecuencia cardaca de la taquicardia es constante. La distancia entre los complejos QRS es regular. La duracin de la taquicardia es mayor de 30 segundos. El eje del QRS no vara, sino que es constante.
CARDIOPATA ISQUMICA 41. Con respecto a las complicaciones del infarto, seale cul de las siguientes armaciones es verdadera: 1) El aneurisma ventricular es una complicacin bastante rara, pero cuando aparece suele ser rpidamente mortal, si no se interviene quirrgicamente. La complicacin mecnica mortal ms frecuente es la rotura de la pared libre del ventrculo. El infarto del ventrculo derecho se trata con vasodilatadores y con diurticos. Cuando aparece brilacin ventricular se debe tratar en primer lugar con lidocana. Cuando aparece hipotensin arterial, generalmente est indicada la administracin de isoproterenol.
37.
Tras una despedida de soltero, un varn de 29 aos comienza con sensacin de palpitaciones rpidas e irregulares, objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estrecho con notable ondulacin de la lnea de base y ausencia de ondas P. Seale el enunciado correcto: 1) 2) 3) 4) 5) Probablemente tenga una displasia arritmognica del VD. La mayora de estas taquicardias ceden espontneamente en menos de 24 horas. La administracin de digoxina aumentara la velocidad de cardioversin. Probablemente el paciente sea portador de una cardiopata estructural severa. Es probablemente una taquicardia sinusal rpida por consumo de cocana.
2) 3) 4) 5)
42.
Con respecto a la angina de Prinzmetal, seale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) Se debe, al parecer, a un vasospasmo coronario. Generalmente, el vasospasmo se localiza en zonas cercanas a placas de ateroma. Tpicamente, las crisis de angina aparecen en reposo y por la noche.
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38.
Seale la respuesta INCORRECTA con respecto al sndrome de Wol-Parkinson-White:
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4) 5) El tratamiento ms efectivo son los betabloqueantes. Caractersticamente, cursa con elevacin del segmento ST durante las crisis de dolor. 48. Paciente de 52 aos que se encuentra en la tercera semana de evolucin de un infarto agudo de miocardio de localizacin anterior, no complicado. La ergometra previa al alta hospitalaria es de buen pronstico y en el ecocardiograma se demuestra la existencia de disfuncin ventricular izquierda leve residual. Seale el grupo farmacolgico que NO prescribira para realizar la prevencin secundaria de reinfarto, angina postinfarto, muerte sbita e insuficiencia cardaca: 1) 2) 3) 4) 5) 49. IECA. Hipocolesterolemiantes. Antiagregantes plaquetarios. Betabloqueantes. Antiarrtmicos de clase I.
43.
Un paciente de 47 aos de edad presenta un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior. Se objetiva un bloqueo auriculoventricular de tercer grado, con ritmo de escape a 35 latidos por minuto y una presin arterial sistlica de 70 mmHg. De entre las siguientes, la primera actitud a llevar a cabo ser: 1) 2) 3) 4) 5) Fibrinlisis. Cardioversin elctrica. Aspirina. Atropina. Lidocana.
44.
Cul de las siguientes enzimas permanece elevada en plasma ms tiempo (10 - 14 das) despus de un episodio de angina severa o infarto de miocardio? 1) 2) 3) 4) 5) Mioglobina. Aldolasa. CPK-BB. CPK-MB. Troponinas T o I.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin anterior y 3 horas de evolucin, ingresa en la unidad coronaria. Se instaura tratamiento con aspirina y tratamiento tromboltico. Quince minutos despus aparece en el electrocardiograma un ritmo idioventricular acelerado; qu sospechara? 1) 2) 3) 4) 5) Que el infarto se ha extendido a la cara lateral. Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar. Que est complicndose con insuciencia cardaca. Que el diagnstico de infarto fue errneo. Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.
45.
Una de estas circunstancias NO constituye una limitacin para la interpretacin de una prueba de esfuerzo: 1) 2) 3) 4) 5) Bloqueo de rama izquierda del haz de His. Tratamiento con digoxina. Tratamiento con captopril. Hipertroa ventricular izquierda. Claudicacin intermitente. 50.
En cul de los siguientes pacientes est claramente indicada la ciruga de revascularizacin? 1) 2) Varn de 65 aos con angina inestable y una lesin del 90% del tronco coronario. Mujer de 55 aos con angina de esfuerzo, una ergometra positiva y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografa. Varn de 53 aos con angina de reciente comienzo y una lesin del 90% de la CD media. Varn de 57 aos, sometido hace tres aos a bypass mamario-coronario a la DA y aortocoronario a la CD, que presenta angina de reciente comienzo en el que el cateterismo muestra una estenosis signicativa del bypass de la CD. Paciente con miocardiopata hipertrca y angina estable que presenta una coronariografa con lesin del 70% de la DA media.
46.
Seale cul de las siguientes armaciones es correcta sobre las pruebas de deteccin de isquemia: 3) 1) 2) 3) 4) 5) La ergometra negativa y concluyente descarta enfermedad coronaria. El eco-dobutamina acta detectando isquemia por robo coronario. El ecocardiograma de esfuerzo se indica en los pacientes que no pueden caminar. Las pruebas de esfuerzo con talio slo detectan necrosis y no isquemia. Los test de esfuerzo y farmacolgicos pueden dar falsos negativos. 51. 4)
5)
47.
Con respecto a la angina estable, seale la FALSA: 1) 2) En algunos pacientes aparece la angina sobre todo por las maanas, poco despus de levantarse. En la angina de Prinzmetal, el dolor suele aparecer con esfuerzos moderados, pero no muy intensos, siendo raros los episodios de dolor en reposo. Puede notarse en la auscultacin un 3R o un 4R. El electrocardiograma de reposo generalmente no tiene alteraciones especcas. En la angina estable no suele haber fenmenos de trombosis activa en las placas de ateroma.
Un paciente de 48 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios, acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 30 minutos un dolor opresivo retroesternal, acompaado de sudoracin fra. En el ECG de Urgencias aparece elevacin llamativa del segmento ST de 4-5 mm en las derivaciones II, III y aVF; y descenso de ST, tambin evidente, de 2 mm en precordiales. Este paciente presenta, con toda probabilidad: 1) 2) 3) 4) 5) Angina inestable, de reciente comienzo. Tromboembolismo pulmonar. IAM de localizacin anterior. IAM de localizacin inferior. Rotura espontnea del esfago o sndrome de Boerhaave.
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3) 4) 5)
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52. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de muerte en el IAM antes de que el paciente llegue al hospital? 1) 2) 3) 4) 5) 53. Shock cardiognico. Fibrilacin ventricular. Rotura cardaca. Comunicacin interventricular. Infarto del VD. 1) 2) 3) 4) 5) 57. Implantar un baln de contrapulsacin intraartico. Perfusin de nitroglicerina para lograr una adecuada venodilatacin. Iniciar perfusin de dobutamina. Pericardiocentesis. Administrar una carga de volumen con solucin salina.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior que presenta una presin capilar pulmonar de 11 mmHg y un ndice cardaco de 1,8 l/min/m2, se encuentra en la clase: 1) 2) 3) 4) 5) I de Forrester. II de Killip. III de Forrester. IV de Killip. II de Forrester.
Un hombre de 70 aos presenta dolor precordial de 4 horas de evolucin irradiado a miembro superior izquierdo con profuso cortejo vegetativo. Su electrocardiograma anterior era normal. Todos los siguientes hallazgos electrocardiogrcos justicaran la administracin de tromblisis, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5) Bloqueo completo de rama izquierda. Cambios hiperagudos en la onda T y elevacin del segmento ST de 2 mm en V2-V4. Depresin de 2 mm del segmento ST en derivaciones inferiores. Elevacin ST en derivaciones laterales altas. Imagen de infarto posterior.
54.
Un paciente de 53 aos ha tenido hace dos das un infarto lateral del VI, Killip I, sin haber presentado ninguna complicacin hasta hace unas tres horas, en que comenz con hipotensin arterial y disnea. A la exploracin destaca la presencia de un soplo pansistlico que previamente no exista. En el ecocardiograma realizado de urgencia no se aprecia que haya derrame pericrdico, la fraccin de eyeccin calculada es de aproximadamente un 50%, y se demuestra una turbulencia sistlica en la parte del tabique cerca del pex. Se le practica un estudio hemodinmico en el que se demuestra un salto oximtrico entre la AD y el VD. El diagnstico de este enfermo sera: 1) 2) 3) 4) 5) Rotura aguda de la pared ventricular. Rotura subaguda de la pared ventricular. Insuciencia mitral aguda por rotura de un msculo papilar. Comunicacin interventricular. Aneurisma ventricular apical, secundario al IAM.
58.
Todos los siguientes son factores de mal pronstico tras sufrir un infarto de miocardio, MENOS uno: 1) 2) 3) 4) 5) Fraccin de eyeccin inferior al 40%. Enfermedad coronaria de tres vasos. No poder realizar la prueba de esfuerzo por problemas cardiovasculares. Antecedentes de infarto de miocardio previo. Infarto de localizacin inferior frente al de localizacin anterior.
59.
Es recomendable y existe acuerdo general en realizar una coronariografa en los siguientes pacientes, EXCEPTO en el caso de: 1) 2) 3) 4) 5) Pacientes con angina y sncope. Pacientes con angina que se acompaa de insuciencia cardaca. Pacientes con angina y profesin de riesgo. Pacientes con criterios de gravedad en las pruebas de deteccin de isquemia. Pacientes con angina de clase I-II e isquemia sin criterios de gravedad en las pruebas de deteccin de isquemia.
55.
Un paciente de 75 aos consulta por dolor torcico punzante que empez hace 7 horas y que claramente le empeora con el decbito. En el ECG muestra ascenso del ST cncavo en I, aVL, II, III, aVF, V2 - V6 con descenso del segmento PR. Seale la correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Conviene ingresarle en la unidad coronaria y administrarle trombolticos, ya que lleva menos de 12 horas con dolor. El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes y AAS a dosis antiagregantes. Es probable que la clnica se deba a una diseccin de aorta ascendente. Podra tener derrame pericrdico. Puede ser por vasospasmo difuso de la DA y la CD.
FIEBRE REUMTICA 60. El dato ms importante para el diagnstico de ebre reumtica es: 1) 2) 3) 4) 5) 61. La deteccin de anticuerpos especcos contra el estreptococo de tipo A. La existencia de cultivos positivos para Streptococcus pyogenes a partir de frotis farngeos. La determinacin seriada de ASLO. La aparicin de alteraciones electrocardiogrcas que no existan previamente. Los hallazgos clnicos.
56.
Un varn de 50 aos ingresa por dolor torcico de 2 horas de evolucin, acompaado de palidez, diaforesis y nuseas. La presin arterial inicial era de 120/80 mmHg. El electrocardiograma revela elevacin del segmento ST de varios milmetros en II, III, aVF y V3R-V4R. Poco despus de iniciarse la brinlisis, la presin arterial cae a 75/50 mmHg y la frecuencia cardaca sube a 115 lpm. Se objetiva ingurgitacin yugular y la auscultacin pulmonar es normal. Cul sera la actitud teraputica adecuada?
En cuanto al pronstico de la ebre reumtica, slo una de las armaciones siguientes es verdadera: 1) Slo se producen recidivas si hay nuevas infecciones farngeas por estreptococo del grupo A.
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2) 3) 4) 5) Cuando hay afectacin cardaca, hay menor tasa de recidivas. Las recidivas se hacen ms frecuentes cinco aos despus del primer episodio. La afectacin articular cursa frecuentemente con secuelas. La corea minor suele desaparecer antes que otras manifestaciones de la enfermedad. 4) 5) La base del tratamiento mdico de la insuciencia mitral son los inotrpicos positivos. La aparicin de disfuncin ventricular izquierda contraindica el tratamiento quirrgico de la insuciencia mitral.
66.
El prolapso valvular mitral se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5) Es frecuente en la poblacin general. Suele producir disnea. Puede asociarse a otras enfermedades cardacas o sistmicas. Puede producir insuciencia mitral progresiva. La muerte sbita es rara.
VALVULOPATAS 62. Con respecto a la siopatologa de la estenosis mitral, una de las siguientes armaciones es verdadera: 1) 2) 3) El hecho siopatolgico ms importante es un gradiente sistlico entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo. Cuando la estenosis mitral es severa, la presin arterial pulmonar se encuentra disminuida en reposo. Cuando aparecen, con el tiempo, cambios estructurales con vasoconstriccin en las arteriolas pulmonares, la disnea suele disminuir. En estenosis mitrales ligeras, el gasto cardaco en reposo est generalmente disminuido. La elevacin de la frecuencia cardaca por encima de los 100 latidos por minuto suele mejorar la situacin hemodinmica.
67.
En un paciente adulto con estenosis artica severa, la presencia de una de las siguientes circunstancias NO constituye indicacin de ciruga: 1) 2) 3) 4) 5) Gradiente mayor de 100 mmHg. Fraccin de eyeccin de 45%. Disnea. Angina. Sncope.
4) 5)
63.
Sobre la clnica de la estenosis mitral, seale lo FALSO: 1) 2) 3) 4) Los sntomas suelen aparecer en la tercera o cuarta dcadas de la vida. La disnea es el sntoma ms importante. La aparicin de brilacin auricular suele deteriorar mucho el estado hemodinmico. Puede aparecer disfona por compresin del nervio larngeo recurrente por parte de una aurcula izquierda muy dilatada. Las hemoptisis, en general, suelen ser masivas y graves.
68.
Con respecto a la estenosis artica, seale la INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) La angina suele aparecer algo antes que la disnea. El gasto cardaco en reposo suele mantenerse hasta los estadios nales. Cuando coexiste con estenosis mitral, pueden enmascararse algunas manifestaciones clnicas. Se considera estenosis artica severa cuando el rea es inferior a 0,5 cm2/m2. El hallazgo de una presin arterial sistlica basal superior a 200 mmHg apoya el diagnstico.
5) 64.
Sobre la clnica de la insuciencia mitral, seale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) En una insuciencia mitral aguda, predominan los sntomas de bajo gasto cardaco sobre los de congestin pulmonar. En insuciencias mitrales leves, el paciente puede permanecer asintomtico toda la vida. La brilacin auricular es menos frecuente que en la estenosis mitral. Los tromboembolismos sistmicos son menos frecuentes que en la estenosis mitral. El hallazgo auscultatorio ms importante es un soplo sistlico.
69.
Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de insuciencia artica crnica? 1) 2) 3) 4) 5) Congnita. Conectivopatas. Anulectasia artica. Degenerativa. Endocarditis infecciosa.
70.
NO es causa de insuciencia artica: 1) 2) 3) 4) 5) Aortitis lutica. Endocarditis infecciosa. Enfermedad de Chagas. Sndrome de Marfan. Diseccin artica.
65.
Una de las armaciones siguientes es cierta: 1) 2) 3) En una insuciencia mitral pura es frecuente la calcicacin mitral. En una insuciencia mitral severa aguda la silueta cardaca suele ser normal. Cuando aparece una insuciencia mitral aguda severa en un paciente con insuciencia artica, est frecuentemente indicado implantar un baln intraartico de contrapulsacin.
71.
Una de las armaciones siguientes con respecto a la insuciencia artica es INCORRECTA: 1) 2) 3) Cuando es crnica, con el tiempo el VI se dilata. Los vasodilatadores perifricos aumentan el volumen regurgitante. En casos evolucionados aparece disfuncin del VI.
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4) 5) 72. El sntoma ms importante es la disnea. Las palpitaciones aparecen precozmente. 3) 4) 5) 78. Las alteraciones electrocardiogrcas son inespeccas. Puede haber 3R y/o 4R. Por denicin, es irreversible.
Cul de las siguientes actitudes teraputicas requiere una mujer de 50 aos, asintomtica, con insuciencia artica severa y FEVI del 65%? 1) 2) 3) 4) 5) Nifedipino. Ciruga valvular. No es preciso prolaxis de endocarditis infecciosa. Revisiones ecocardiogrcas cada dcada. No requiere tratamiento.
Son verdaderas, respecto del tratamiento quirrgico del aneurisma de la aorta abdominal, las siguientes, EXCEPTO: 1) 2) 3) Los aneurismas mayores de 5 cm de dimetro se deben tratar por medio de reparacin quirrgica electiva. La reparacin quirrgica habitual consta de reseccin del aneurisma con insercin de prtesis sinttica. Si un injerto en la aorta abdominal se infecta, el tratamiento adecuado es escisin de todo el injerto e insercin de injertos axilobifemorales. Las dos causas ms frecuentes de mortalidad consecutiva a la correccin de un aneurisma abdominal son el IAM y la insuciencia renal aguda. El riesgo operatorio en la ciruga electiva es de un 30%.
73.
La causa ms frecuente de estenosis tricuspdea es: 4) 1) 2) 3) 4) 5) Congnita. Sndrome carcinoide. Tumores. Fiebre reumtica. Endocarditis infecciosa.
5) 79.
La rotura de la aorta torcica a consecuencia de un traumatismo se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) Afecta a un sitio justo distal a la arteria subclavia izquierda. Produce un aneurisma falso. Es mortal en el 80% de los casos. La existencia de derrame pleural izquierdo, fractura de la primera costilla y mediastino ensanchado conrma el diagnstico. Quienes sobreviven, lo hacen gracias a que el aneurisma es sostenido por la adventicia o la pleura.
74.
De las siguientes armaciones sobre la estenosis tricuspdea, es verdadero: 1) 2) 3) 4) 5) Lo ms importante en la clnica es la disnea. El soplo disminuye con la inspiracin. El colapso y es prominente. Cuando es necesario el tratamiento quirrgico, se suele implantar una prtesis metlica. El ECG presenta frecuentemente ondas P acuminadas. 80.
5)
75.
Mujer de 24 aos, con antecedentes de ebre reumtica, acude diagnosticada de insuciencia mitral severa. En caso de que la reparacin valvular mitral no pudiera llevarse a cabo, cul sera la actitud correcta si la mujer ha expresado su intencin de tener hijos en el futuro? 1) 2) 3) 4) 5) Bioprtesis. Prtesis mitral sin anticoagulacin ni antiagregacin. Prtesis metlica con antiagregacin oral. Prtesis metlica con anticoagulacin. Diferir la intervencin quirrgica hasta despus del embarazo.
Un paciente hipertenso acude a Urgencias con un dolor torcico agudo de intensidad mxima desde su aparicin, que se irradia a espalda y abdomen. A la exploracin observamos asimetra de pulsos arteriales y datos auscultatorios de insuciencia artica. La radiografa de trax muestra ensanchamiento mediastnico. Cul es su diagnstico? 1) 2) 3) 4) 5) IAM. Pericarditis. Tromboembolia pulmonar. Insuciencia artica aguda. Aneurisma disecante de la aorta.
MIOCARDIOPATAS 76. Cul de los siguientes microorganismos es ms frecuentemente causa de miocarditis? 1) 2) 3) 4) 5) 77. Citomegalovirus. Virus Coxsackie. Estalococo dorado. Estreptococo viridans. Neumococo.
81.
Cul sera la actitud teraputica ms correcta en el paciente anterior? 1) 2) 3) Tratamiento mdico con diazxido y ciruga urgente. Anticoagulacin y derivacin quirrgica. Tratamiento mdico con un betabloqueante y nitroprusiato i.v. seguido de correccin quirrgica con reconstruccin de la pared artica. No existe un tratamiento especco. Nos limitaramos a proporcionarle medidas de sostn. Nos limitaramos a controlar la tensin arterial y a indagar entre los familiares factores de riesgo, con el n de prevenir futuros incidentes similares.
4) 5)
Una de las armaciones siguientes en cuanto a la miocardiopata dilatada es INCORRECTA: 1) 2) La angina de pecho, en principio, sugiere coronariopata asociada. Es frecuente encontrar trombos murales. 82.
Un hipertenso con frialdad y parestesias en ambas extremidades inferiores, con latido femoral ausente o muy dbil, soplo continuo en regin interescapular, desviacin del eje elctrico a la
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izquierda, trax y miembros superiores ms desarrollados que los inferiores, debe ser tratado con: 1) 2) 3) 4) 5) 83. Tratamiento quirrgico. Betabloqueantes. Diurticos. Reserpina. Vasodilatadores perifricos. 3) 4) 5) 87. Tratamiento quirrgico. Elevar las piernas. Fibrinolticos.
Sobre la embolia arterial aguda, una de las siguientes armaciones es FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Su localizacin ms frecuente es la arteria femoral. La trombosis mural de la arteria aorta puede producir embolismos arteriales. Para el diagnstico, no suele ser necesaria la realizacin de angiografa. La tasa de conservacin de la extremidad es menos frecuente que en la trombosis arterial. Frecuentemente, el paciente se encuentra en brilacin auricular.
Varn, 60 aos, se queja de cansancio en las piernas y dicultad para mantener la ereccin. Entre sus antecedentes slo destaca una cardiopata isqumica diagnosticada hace 3 aos. En la exploracin vascular hay ausencia de pulsos en extremidades y leves trastornos trcos en ambas piernas. Por lo dems, su estado de salud es bastante bueno. Cul ser el tratamiento quirrgico de eleccin? 1) 2) 3) 4) 5) Bypass iliacofemoral. Bypass iliacobifemoral. Bypass aortobifemoral. Bypass axilobifemoral. Tromboendarterectoma aortoilaca, pues se trata de un sndrome de Leriche. 88.
84.
Cul es la actitud teraputica ms correcta ante un paciente con claudicacin intermitente gemelar a 400 m, existencia de pulsos femorales sin que se detecten poplteos ni distales y un ndice tobillo/brazo de 0,7 bilateral? 1) 2) 3) 4) 5) Solicitar realizacin de una arteriografa previa ciruga de revascularizacin. Ingreso hospitalario para toma de decisiones. Instaurar tratamiento mdico (control de factores de riesgo, ejercicio y pentoxilina) y revisiones peridicas. Anticoagulacin oral, tratamiento con pentoxilina y revisiones peridicas. Slo seria necesario el abandono del tabaco si fuera fumador.
Un joven de 25 aos, fumador, acude a consulta por dolores y parestesias en las extremidades inferiores con claudicacin intermitente ante la marcha, que no cede ni siquiera en reposo, y slo se alivia dejando las piernas colgando sobre la cama. Anteriormente haba padecido episodios de tromboebitis de distintas localizaciones. La arteriografa muestra una luz arterial en pico de auta, con normalidad angiogrca por encima y por debajo del obstculo, siendo la circulacin colateral muy pobre. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Aterosclerosis obliterante. Arteritis de Takayasu. Arteritis de clulas gigantes. Trombosis venosa profunda. Tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
89. Una mujer de 21 aos de edad presenta cambios de color en los

dedos en respuesta a la estimulacin con fro. La exploracin fsica y los datos del laboratorio, incluida una deteccin de enfermedad autoinmunitaria, son normales. Debe indicrsele que: 1) Su trastorno es caracterstico del sndrome vasoespstico de Raynaud y, si bien puede tener un riesgo un poco mayor de desarrollar una enfermedad del tejido conjuntivo en el futuro, en la actualidad no hay evidencia de ello. Su problema con los dedos empeorar de forma progresiva, y tarde o temprano los perder. Tiene esclerodermia, que se manifestar en una fecha ulterior. Su problema es mental. Deber seguir tratamiento mdico con frmacos betabloqueantes.
85.
Un paciente con clnica similar a una artrosis de rodilla y ausencia de pulso femoral derecho es diagnosticado de una obliteracin crnica de su arteria ilaca derecha de 0,75 cm de longitud. El paciente est en buenas condiciones, sin ningn factor de riesgo. Cul ser su actitud teraputica? 1) 2) 3) 4) 5) Tratamiento con nifedipina. Injerto cruzado femorofemoral. Angioplastia transluminal percutnea. Injerto aortofemoral. Injerto axilofemoral. 90.
2) 3) 4) 5)
86.
Un paciente fumador, de 60 aos de edad, con antecedentes de brilacin auricular y en tratamiento con digoxina, reere episodio brusco de dolor intenso e impotencia funcional para la deambulacin en extremidad inferior izquierda con sensacin de acorchamiento. En la exploracin fsica existe palidez y frialdad de la extremidad con pulso femoral conservado. Cul sera el tratamiento CONTRAINDICADO? 1) 2) Anticoagulacin. Tratamiento del dolor.
Son aseveraciones correctas acerca del tratamiento quirrgico de la tetraloga de Fallot las siguientes, SALVO: 1) Cuando no es posible llevar a cabo una operacin correctiva temprana, se recomienda, por lo general, un procedimiento paliativo que permita aumento del riego sanguneo pulmonar. El procedimiento paliativo ms frecuentemente empleado para la tetraloga de Fallot es la fstula de Blalock-Taussig. La correccin total de la tetraloga de Fallot se efecta mejor durante los primeros cuatro aos de vida.
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2) 3)
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4) El calibre de las arterias pulmonares es el determinante aislado ms importante para valorar a los candidatos para reparacin primaria de la tetraloga de Fallot. Los pacientes adultos con tetraloga de Fallot y cortocircuito paliativo que funciona de manera apropiada no requieren reparacin quirrgica total.
5)
91.
Un paciente, tras vaciar su sistema venoso de sangre de la extremidad inferior derecha y poner un manguito de tensin en la raz del muslo, se pone de pie. De este modo, se observa cmo se rellena el sistema venoso supercial desde arriba hacia abajo nada ms retirar el manguito. Qu nos indica este signo? 1) 2) 3) 4) 5) Normalidad. Incompetencia de perforantes. Incompetencia de cayado de la safena interna. Incompetencia del sistema venoso supercial. Incompetencia del sistema venoso profundo.
92.
Una mujer de 32 aos, que se encuentra en el 5. da post parto, desarrolla un cuadro caracterizado por enrojecimiento y aumento local de la temperatura, con palpacin de un cordn indurado y doloroso en la parte posterior de la pantorrilla de la pierna derecha. Cul de los siguientes tratamientos NO estara indicado? 1) 2) 3) 4) 5) Elevacin de la pierna afectada. Anticoagulacin. Reposo relativo durante los primeros das. AINE locales. AINE sistmicos.
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FISIOLOGA DEL CORAZN
Pregunta 1.- R: 4
En la membrana de las clulas cardacas se encuentra la bomba Na+-K+, que saca 3 Na+ y mete 2 K+, con lo cual el interior contiene concentraciones elevadas de K+ y el exterior de Na+, y mantiene el potencial transmembrana en reposo negativo. El potencial de accin tiene varias fases. En la fase 0 el interior de la clula pasa a ser positivo por la entrada de Na+ a travs de canales rpidos de sodio (los antiarrtmicos de clase I actan bloqueando este receptor). Despus comienza a salir K+ (fase I) con lo que tiende a negativizarse, lo cual es compensado durante la fase II, o de meseta, por la entrada lenta de calcio. En la fase III vuelve a predominar la salida de potasio negativizando el interior y restableciendo el potencial de membrana en reposo.
Relacionada con la precarga se encuentra la ley de Frank-Starling, que nos dice que cuanto mayor es la longitud de la bra cardaca antes de contraerse, mayor es la ecacia contrctil. Esta ley hemodinmica nos justica la aparicin de cardiomegalia en la radiografa de trax de pacientes diagnosticados de IC, aunque como todo mecanismo compensador es ecaz inicialmente, porque a la larga resulta deletreo. Si la bra cardaca no est distendida, sino sobredistendida, ya no contraer mejor, sino peor. La precarga depende del volumen sanguneo total (por eso disminuye con los diurticos), de la distribucin del volumen sanguneo (los nitratos producen venodilatacin, sobre todo de miembros inferiores, disminuyendo la precarga al disminuir el volumen de sangre intratorcico) y de la contraccin auricular. La postcarga, por el contrario, representa la oposicin o resistencia a que el VI eyecte sangre a la aorta y se relaciona con la ley de Laplace. Esta ltima ley nos justica el mecanismo compensador que aparece en la estenosis artica, la hipertroa concntrica. Pregunta 3.- R: 5 Para comprender los ruidos cardacos hay que conocer el ciclo cardaco. Cuando empieza la sstole estn cerradas las vlvulas mitral y artica, y aumenta la presin dentro de la cavidad ventricular hasta que supera la presin en la aorta y se abre la vlvula artica. La apertura de las vlvulas no produce ruido. Cuando se vaca el ventrculo, se relaja el corazn y baja la presin dentro de la cavidad ventricular; cuando se encuentra por debajo de la de la aorta, se cierra la vlvula artica (2R). Hay que recordar que la vlvula artica se abre despus y se cierra antes que la pulmonar (para que lo recuerdes, la vlvula artica es ms perezosa, est abierta durante menos tiempo). Despus comienza la distole y, tras una relajacin isovolumtrica, se abre la vlvula mitral y comienza el llenado ventricular. Cuando se llena lo suciente, se eleva la presin en el ventrculo y se cierra la mitral (1R). Dentro de la fase de llenado del ventrculo hay tres fases: llenado rpido, lento y contraccin auricular. El 3R coincide con el llenado rpido y el 4R con la contraccin auricular. En denitiva, en una persona sana slo omos el ruido de cierre de las vlvulas. El 1R producido por cierre de las vlvulas mitral y tricspide (orden de cierre alfabtico, primero va la M y despus la T) y el 2R cardaco por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar (de nuevo orden de cierre alfabtico, porque primero viene la A y despus la P). En distole pueden escucharse dos ruidos adicionales, R3 y R4. R3 se produce por un llenado rpido y cuantioso de sangre procedente de la aurcula que al chocar contra el suelo del ventrculo produce el R3 (ejemplo tpico la IM). Finalmente R4 se produce por contraccin de la aurcula contra un ventrculo poco distensible (EA, HTA, MH).
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Pregunta 1. Potenciales de accin de las clulas cardacas. Pregunta 2.- R: 4 El volumen sistlico de eyeccin del VI depende de la precarga, la contractilidad miocrdica y la postcarga. La precarga es la longitud del msculo cardaco al iniciarse la contraccin y, por tanto, equivale a la presin y al volumen al nal de la distole.

Resaltar que R3 puede ser siolgico, sobre todo en situaciones de alto gasto como una mujer embarazada. Por el contrario, R4 suele ser patolgico. Los dos se escuchan y es importante de cara al MIR mejor con la campana del fonendoscopio. Pregunta 4.- R: 2 De los receptores adrenrgicos en el sistema cardiovascular cabe recordar varias cosas. En el miocardio predominan los receptores beta-1, que aumentan la frecuencia cardaca (cronotrpico +), la contractilidad (inotrpico +), la velocidad de conduccin (dromotrpico +) y la excitabilidad (batmotrpico +). En el msculo liso de los vasos predominan los receptores alfa (vasoconstriccin) sobre los beta (y dentro de stos predominan los beta-2, que producen vasodilatacin; recuerda que tambin relajan el msculo liso de los bronquios produciendo broncodilatacin); as, el efecto principal de la adrenalina sobre los vasos es la vasoconstriccin. Los receptores alfa-2 son principalmente presinpticos, y su efecto es inhibir la va adrenrgica (de ah que haya frmacos agonistas alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se usan como antihipertensivos). Pregunta 5.- R: 5 Esta pregunta hace referencia a los principales parmetros hemodinmicos que se pueden obtener con un catter de Swan-Ganz (o cateterismo cardaco derecho). La presin de la aurcula derecha debe ser menor de 10 y se corresponde con la presin venosa central. La presin sistlica pulmonar debe ser menor de 30. Para acordarse de las presiones del VD: la diastlica corresponde con la de la AD (< 10) y la sistlica con la de la arteria pulmonar (< 30). La presin capilar pulmonar o presin de enclavamiento se mide al hinchar el baln del catter de Swan-Ganz cuando est en la arteria pulmonar, y corresponde a la presin de la aurcula izquierda (y del VI en distole); debe ser menor de 18. El ndice cardaco es el gasto cardaco en relacin a cada metro cuadrado de supercie corporal (2,5-3,5). La resistencia vascular perifrica depende principalmente del radio de las arteriolas (regulado por vasoconstriccin o vasodilatacin) y su valor est en torno a 1.000 (700-1.500). De todos los parmetros hemodinmicos el ms importante es la PCP y probablemente el dato clave en un caso clnico. Su valor oscila habitualmente entre 5-15 mmHg. Una PCP elevada implica que el paciente tiene insuficiencia cardaca, estar disneico y presentar crepitantes a la auscultacin pulmonar. Como sobra volemia, lo que debemos hacer para mejorar su situacin clnica es administrar diurticos. Por el contrario, si nos encontramos con un paciente hipotenso y mal perfundido con PCP disminuida, debemos pensar que est corto de volemia (deshidratado, con hemorragia digestiva) y la primera medida para remontar la hipotensin arterial ser expandir volemia con SF o coloides. Pulso hipercintico: por aumento del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo, como en la insuciencia artica. Pulso bisferiens: con dos picos en la sstole; se ve en la insuficiencia artica, doble lesin artica y en la miocardiopata hipertrfica. Pulso dcroto: un pico sistlico y otro diastlico (por exageracin de la onda dcrota normal), como ocurre en la miocardiopata dilatada.
Pregunta 6. Pulsos arteriales. Pregunta 7.- R: 3 Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos datos. Los soplos de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y el prolapso de la vlvula mitral son sistlicos, y el de este caso es diastlico; adems, te dicen que se ausculta mejor en el pex y que se irradia a axila, lo cual es tpico de los soplos mitrales. De esta manera, slo tienes que elegir entre las dos alternativas que ponen estenosis mitral. El soplo de la estenosis mitral tiene tres componentes, que coinciden con la tres fases de la distole (llenado rpido, lento y contraccin auricular); el refuerzo presistlico se produce por la contraccin auricular, por lo que el paciente tiene que estar en ritmo sinusal (si estuviese en fibrilacin auricular no tendra refuerzo presistlico). Pregunta 8.- R: 4 La presencia de pulso arterial paradjico es un signo casi constante de taponamiento cardaco. Consiste en el descenso de la presin arterial > de 10 mmHg durante la inspiracin. La explicacin est en que la inspiracin aumenta el aflujo de sangre al corazn derecho, lo que aumenta el volumen de AD y VD. sto hace que la presin intrapericrdica aumente mucho y comprometa la distensibilidad del miocardio. El gran volumen del VD impide en parte el llenado del VI, con lo que la presin arterial tiende a disminuir con la inspiracin. No olvides que podemos encontrar algunos casos de taponamiento cardaco en los que el pulso paradjico est ausente. sto existe cuando, adems, hay shock cardiognico, insuciencia ventricular izquierda, CIA o insuciencia artica. Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradjico en ausencia de taponamiento cardaco. sto puede ocurrir en la EPOC severa, embolia de pulmn, miocardiopata restrictiva, pericarditis constrictiva, infarto de VD y shock.
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SEMIOLOGA CARDACA Pregunta 6.- R: 3 La onda del pulso arterial normal tiene una elevacin rpida (con una muesca anacrtica en el ascenso) y un descenso ms lento (menos inclinado) interrumpido por una incisura dcrota (producida por el cierre de la vlvula artica). Algunas variantes tpicas: Pulso parvus (pequeo): se da en situaciones en las que se expulsa poca sangre del corazn (es tpico de la estenosis artica, en la que tambin es tardus, es decir, con pico sistlico retrasado).

Pregunta 10.- R: 1 Las ondas a en can aparecen cuando la aurcula se contrae estando la vlvula tricspide cerrada. Pueden aparecer con un ritmo: Regular: tpico de la taquicardia intranodal. Irregular: en la disociacin auriculoventricular (como ocurre en el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia ventricular). Pregunta 11.- R: 5 Al inspirar se produce una presin intratorcica negativa para permitir que el aire entre en los pulmones. Esta presin intratorcica negativa ejerce un fenmeno de succin de sangre, de tal manera que en la inspiracin la presin venosa disminuye. En la pericarditis constrictiva el pericardio se engruesa y no se distiende bien. Al inspirar no entra bien la sangre en las cavidades derechas y se acumula y aumenta la presin en la vena yugular en lugar de disminuir. Este fenmeno se conoce como signo de Kussmaul (aumento de la PVY con la inspiracin). Aunque es tpico de la pericarditis constrictiva, tambin se ve en otras patologas como IAM del ventrculo derecho, miocardiopata restrictiva o la insuciencia cardaca grave. Existen algunas semejanzas con el pulso paradjico que conviene recordar: Los dos se producen durante la inspiracin. Los dos son tpicos de la afectacin pericrdica. A veces, el taponamiento cursa con signo de Kussmaul y en la pericarditis constrictiva se puede producir pulso paradjico.
Pregunta 8. Fenmeno del pulso paradjico. Pregunta 9.- R: 4 El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El signicado de cada una de las letras viene en las respuestas. La onda a ocurre al nal de la distole por la contraccin auricular (es tpico que pregunten que en la brilacin auricular no hay onda a), antes del pulso arterial (y no despus de ste). Otra onda que suelen preguntar bastante es la ondav, que corresponde al llenado auricular y, por tanto, coincide con la sstole ventricular. En la insuciencia tricspide no se cierra bien la vlvula y pasa sangre a la aurcula derecha durante la sstole ventricular producindose una onda v prominente. La descendente x se debe a la relajacin auricular y al desplazamiento de la tricspide al inicio de la sstole. La descendente y se produce cuando se abre la tricspide; recuerda que en la pericarditis constrictiva tanto x como y son profundas.
Pregunta 9. Pulso venoso.

Pregunta 11. Fisiopatologa de las ondas a en can


Pregunta 12.- R: 1 Aprovechamos esta pregunta para repasar la modicacin de los soplos cardacos con diversas maniobras. La inspiracin, al aumentar el ujo de sangre a las cavidades derechas, suele aumentar los soplos de origen tricspide y pulmonar (signo de Rivero-Carvallo) ya que al pasar ms sangre a travs de vlvulas derechas enfermas, ms soplan stas. Durante la maniobra de Valsalva y con la bipedestacin, disminuye el retorno venoso, por lo que todos los soplos disminuyen de intensidad, excepto los de la miocardiopata hipertrca (MCH) y el prolapso de la vlvula mitral (PVM). sto se debe a que al tener menos volumen, la cavidad ventricular es menor, con lo que se intensica el PVM y se favorece la obstruccin en la MCH (ocurre lo contrario cuando el paciente se pone en cuclillas). El nitrito de amilo produce vasodilatacin, con lo que aumenta los soplos de la estenosis artica y la MCH al empeorar el gradiente, actuando en sentido inverso en las insuciencias mitral y artica. Los soplos se escuchan mejor en la zona del trax que est ms cerca de su origen, y la transmisin se produce siguiendo la direccin de la corriente sangunea. Como norma, el soplo de la EA irradia a cartidas y al palpar stas o el yugum se puede notar un frmito o cosquilleo que no es otra cosa que la palpacin del soplo. Por el contrario, la IM tpicamente irradia hacia la axila.
MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA Pregunta 13.- R: 3 Las caractersticas electrocardiogrcas que aparecen en el crecimiento de las cavidades cardacas: Crecimiento de aurcula izquierda (P mitrale): ondapmellada y ancha en II, y bifsica con aumento de su segunda deexin negativa en V1. Crecimiento de aurcula derecha (P pulmonale): p picuda en II. Hipertroa de ventrculo izquierdo: genera un incremento del vector de despolarizacin del VI con R alta en precordiales izquierdas y S profunda en las derechas (SV1 + (RV5 o RV6) > de 35mm). Eje ventricular normal o desviado a la izquierda y T negativa y descenso de segmento ST en cara lateral (I, aVL, V5 y V6) Hipertroa de ventrculo derecho: ocurre al revs que en la HVI, presentando predominio de R en precordiales derechas y de S en las izquierdas, con eje desviado a la derecha y descenso de ST y T negativas en precordiales derechas. Pregunta 14.- R: 5 Cuando una rama se altera, la despolarizacin empieza en la rama sana (que conduce ms deprisa) y acaba en la zona de la rama lesionada que conduce peor. Por ello, el impulso del lado afectado llega con retraso. Como consecuencia, en el ECG aparece una anchura del QRS, producindose as las imgenes del bloqueo de rama. Hablamos de bloqueo incompleto cuando el QRS dura de 100 a 120 ms, y de bloqueo completo cuando dura ms de 120 ms. En el bloqueo de rama derecha el vector final se dirige hacia la derecha (R en V1 y S en V6) . En el bloqueo de rama izquierda el vector final va hacia la izquierda (complejos negativos en V1 y positivos en V6).
Pregunta 12. Focos auscultatorios.
Pregunta 12. Soplos cardacos.

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Empeoramiento de la insuciencia cardaca congestiva (se utilizan en la insuciencia cardaca crnica cuando el paciente ya no tiene sntomas congestivos y no deben emplearse en la IC aguda). Hiperlipidemia. Atenuacin de los sntomas de hipoglucemia en los pacientes diabticos y empeoramiento del perl glucmico. Pesadillas y depresin, ms frecuentes con los liposolubles (propranolol y metoprolol).
Pregunta 14. Bloqueos de rama. Los bloqueos parciales o hemibloqueos de rama izquierda se producen cuando se altera la conduccin por uno de los dos fascculos; como consecuencia, parte del corazn no recibe el impulso por va normal, y tiene que llegar por extensin desde zonas vecinas. Las consecuencias que se producen en el ECG son: El QRS tiene duracin normal. Se altera el eje del QRS: el hemibloqueo posterior produce un eje ms positivo que +100; mientras que el hemibloqueo anterior da lugar a un eje ms negativo que 30. Pregunta 15.- R: 5 La prolongacin del QT predispone a taquicardia ventricular polimrca (torsade de pointes), que origina sncopes y muerte sbita. Hay dos grandes grupos de QT largo: Congnita (Sd. de Romano-Ward y Sd. de Jervell-Lange Nielsen): se tratan con betabloqueantes y, si continan con episodios de sncope o muerte sbita, debe ponrseles un DAI (desbrilador implantable automtico). Adquirido: debemos tratar la causa: - Disminucin de electrlitos (hipocalcemia, potasemia, magnesemia). - Frmacos: antiarrtmicos de clase Ia y III, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, eritromicina, antifngicos, etc. - Otros: hipertensin intracraneal, bradicardia extrema, etc.
Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los betaagonistas; tpico de los broncodilatadores); al contrario, estn indicados en el tratamiento de algunos tipos de temblor como el esencial. Pregunta 18.- R: 4 El receptor beta-2 del msculo liso de los vasos origina vasodilatacin; as, los betabloqueantes producen cierto componente de vasoespasmo, por lo que estn contraindicados en la angina de Prinzmetal, que se produce por vasoespasmo coronario. El tratamiento de eleccin de esta enfermedad (y sto lo han preguntado muchas veces en el MIR) son los antagonistas del calcio como frmaco de primera eleccin, y tambin se pueden asociar nitratos. En el resto de pacientes con cardiopata isqumica los antianginosos de eleccin son los betabloqueantes. Otras indicaciones de los betabloqueantes en cardiologa: hipertensin arterial (han demostrado aumentar la supervivencia como antihipertensivos), prolapso de la vlvula mitral (mejoran los dolores torcicos), miocardiopata hipertrca, algunas arritmias y en la insuciencia cardaca crnica sistlica. Pregunta 19.- R: 5 El tratamiento farmacolgico de la insuciencia artica son los vasodilatadores ya que disminuyen la fraccin de sangre que regurgita al VI, aunque en los ltimos estudios no han demostrado retrasar el momento de indicacin quirrgica. Los frmacos enunciados en las cuatro primeras alternativas son vasodilatadores: el captopril es un IECA; nifedipino y amlodipino son antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas; y la doxazosina es bloqueante del receptor alfa-1 (recuerda que los alfabloqueantes son los antihipertensivos utilizados en pacientes con hipertroa benigna de prstata). Otros vasodilatadores: los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (valsartn, losartn), la hidralacina, etc. En cambio, la metoxamina (al igual que la fenilefrina) es un agonista alfa-1 y, por tanto, un potente vasoconstrictor, por eso la alternativa 5 es la incorrecta. Pregunta 20.- R: 4 Los antagonistas de los canales del calcio inhiben el ujo de entrada de calcio al interior de las clulas. Los podemos dividir en dos grupos: Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): actan principalmente sobre los vasos originando vasodilatacin, pudiendo dar lugar a taquicardia reeja, por lo que al usarlos como antianginosos debemos asociarlos con betabloqueantes. No dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem): son cardioinhibitorios (disminuyen cronotropismo, inotropismo y dromotropismo) por lo que no deben usarse junto con betabloqueantes. Algunos efectos adversos de los antagonistas del calcio son: estreimiento (tpico del verapamilo), bradicardia e insuciencia cardaca (los no dihidropiridnicos), rubefaccin, mareos, edemas en miembros inferiores (las dihidropiridinas). Pregunta 21.- R: 4 La digoxina tiene tres indicaciones:
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FRMACOS EN CARDIOLOGA Pregunta 16.- R: 3 Los betabloqueantes son frmacos fundamentales en cardiologa. Los hay cardioselectivos (bloquean principalmente beta-1) como el atenolol, y no cardioselectivos (bloquean beta-1 y beta-2) como el propranolol. El carvedilol es alfa y betabloqueante y es uno de los tres betabloqueantes que han demostrado disminuir la mortalidad en la insuciencia cardaca crnica sistlica (carvedilol, bisoprolol y metoprolol). Algunos datos concretos que merece la pena estudiar: El sotalol prolonga el QT (por eso se clasica con los antiarrtmicos del grupo III, como la amiodarona). Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol), que ejerceran su efecto bloqueante slo si hay niveles importantes de catecolaminas. El esmolol es el que tiene la vida media ms corta (6-7 minutos); para que te acuerdes, small en ingls es pequeo. Pregunta 17.- R: 2 Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes destacan: Broncospasmo (por bloqueo beta-2). Empeoramiento de los sntomas de arteriopata perifrica por vasoconstriccin (menos frecuente con los alfa+beta bloqueantes). Fatigabilidad: es el efecto adverso ms frecuente. Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV.

1. Control de la respuesta ventricular en la FA, ya que bradicardiza. 2. En la combinacin de IC + FA. Es una indicacin clsica aunque no estudiada ya que no existen ensayos clnicos que validen su ecacia. Se emplea desde su descubrimiento, hace ya ms de 200 aos, en la creencia de que por un lado tiene un dbil efecto inotrpico positivo que podra resultar benecioso en la IC, y por el otro, frena la respuesta ventricular de la FA. 3. La ltima indicacin es la combinacin de IC sistlica (es decir, con disfuncin ventricular) en RS. En este caso s existe un ensayo clnico (DIG) en el que la digoxina no demostr aumento de supervivencia (mayor muerte arrtmica y menos muerte por IC con efecto global neutro) y s una ligera disminucin de los sntomas y de los reingresos hospitalarios. Actualmente, su indicacin fundamental es la primera (control de la FC en la FA), ya que en el terreno de la IC los betabloqueantes ofrecen muchas ms cosas a cambio que la digoxina (aumento de supervivencia, mejora sintomtica, mejora de parmetros hemodinmicos, menor incidencia de arritmias ventriculares). Pregunta 22.- R: 4 Los nitratos actan fundamentalmente como vasodilatadores venosos, con lo que disminuyen el retorno venoso. Se utilizan como antianginosos, en la insuciencia cardaca y en las emergencias hipertensivas. El resto son vasodilatadores principalmente arteriales: Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de accin no est aclarado. Se usa en la insuciencia cardaca (asociada a nitratos) y en emergencias hipertensivas. Recuerda que puede dar lugar a sndromes lupus-like. Fentolamina: bloqueante alfa-1 y 2, usado por va parenteral para controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromocitoma. Clonidina: alfa-2 agonista; hoy da en desuso porque tiene efecto rebote. Nifedipino: se ha usado antiguamente (actualmente no se aconseja) por va sublingual (para evitar el primer paso heptico) en las crisis hipertensivas. Pregunta 23.- R: 4 De los antiagregantes destacan: Aspirina: produce inhibicin irreversible de la COX, con lo que disminuye el tromboxano A2. Las dosis antiagregantes se encuentran entre 75 y 300 mg (la ms utilizada es la de 100 mg). Tienopiridinas: bloquean el receptor de ADP. El ms empleado hasta la fecha es el clopidogrel, que ha dominado la antiagregacin plaquetaria en esta ltima dcada. Tiene como inconveniente que cerca de un 30% de pacientes son no respondedores y es precisamente en ellos donde se acumula mayor nmero de acontecimientos cardiovasculares adversos. Por este motivo se han buscado activamente sustitutos ms ecaces. Actualmente existen dos: prasugrel y ticagrelor que se espera sustituyan parcialmente al clopidogrel. Antagonistas del complejo IIb-IIIa (abciximab, eptibtide, tirobn): son frmacos de uso exclusivamente hospitalario y de administracin i.v. Se utilizan en la sala de hemodinmica en el contexto del intervencionismo coronario percutneo y en sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST de alto riesgo (elevacin de troponina y cambios ECG), aunque esta segunda indicacin es ms discutida y no unanimamente aceptada. Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador que origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como antiagregante (se usa como desencadenante de isquemia miocrdica en los test no invasivos de diagnstico de cardiopata isqumica).
Pregunta 24.- R: 2 La intoxicacin con digoxina puede desencadenarse por distintas circunstancias: insuciencia renal, hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo, etc. La administracin de algunos frmacos (quinidina, verapamilo, amiodarona, eritromicina, propafenona, etc.) aumenta los niveles plasmticos de digoxina. Como regla mnemotcnica puede valerte: quiero-ver-a mi-amigo-eric. sto no est descrito con los anticidos. La intoxicacin por digoxina puede originar arritmias (lo ms frecuente son las extrasstoles ventriculares, pero incluso puede producir arritmias mortales como la brilacin ventricular) y diversos efectos extracardacos (nuseas, diarrea, visin de halos de colores, etc.). Pregunta 25.- R: 2 El captopril es un IECA; este grupo de frmacos bloquea competitivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo los niveles de angiotensina II y, por tanto, de aldosterona. Esta hormona provoca un aumento de sodio en el organismo a expensas de eliminar hidrogeniones y potasio. Como los IECA causan hipoaldosteronismo, dan lugar a hiperpotasemia. En el caso clnico que se describe en la pregunta, el paciente presenta los sntomas caractersticos de la hiperpotasemia (hormigueo, sensacin de calambres...), que es lo que debemos sospechar dado el antecedente de tratamiento con captopril. Pregunta 26.- R: 4 Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, los IECA bloquean el paso de angiotensina I a angiotensina II, pero tambin impiden la eliminacin de otras molculas como la bradicinina. sta es la responsable de que los IECA puedan producir tos y otros efectos adversos como es el angioedema. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II o ARA II (losartn, valsartn, etc.) no influyen sobre la bradiquinina, por lo que no tienen esos efectos secundarios, aunque s comparten el resto de efectos colaterales con los IECA: hipotensin, hiperpotasemia, insuficiencia renal; los efectos beneficiosos de los ARA II sobre el sistema cardiovascular son similares a los de los IECA, aunque, como son frmacos ms nuevos son ms caros. En definitiva, actualmente se indican los ARA II principalmente cuando no se tolera un IECA por tos, angioedema o alergia. Pregunta 27.- R: 4 Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta que te estudies las dosis de todos los frmacos. Pero s te deben sonar algunos frmacos que requieren control con niveles plasmticos por tener un margen teraputico estrecho. se es el caso de la digoxina, para la que los niveles plasmticos teraputicos deben estar por debajo de 1 ng/ml. Para conseguir estos niveles, normalmente se usa un comprimido diario (cada comprimido tiene 0,25 mg), pero los niveles de digoxina varan por diversas circunstancias (insuficiencia renal, ancianos, interaccin con otros frmacos) en las que habr que ajustar la dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA Pregunta 28.- R: 2 La insuciencia cardaca no es sinnimo de disminucin de la fraccin de eyeccin (FEVI). Podemos separar las situaciones con insuciencia cardaca en: Con bajo gasto, con sus dos variantes: sistlica (FEVI disminuida) y diastlica (FEVI normal).
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Con gasto cardaco aumentado, aunque insuciente para las necesidades del organismo en ese momento. Numerosas situaciones se incluyen en este grupo: hipertiroidismo, anemia, ebre, fstulas arteriovenosas, Beri-beri... contraindicados), betabloqueantes y antialdosternicos. Los dispositivos que alteran favorablemente la historia natural de esta enfermedad son el DAI y la resincronizacin. Por el contrario, los calcioantagonistas bradicardizantes (verapamilo y diltiazem) al ser inotrpicos negativos estn formalmente contraindicados, ya que empeoraran la situacin clnica del paciente.
Por eso se dice que en la insuciencia cardaca hay un gasto cardaco insuciente para las necesidades metablicas del organismo, o lo consigue con presiones que pueden producir sntomas por congestin retrgada. Volumen telediastlico 1. Normal 2. IAM 3.HTA 70 ao Hipertroa UI s 100 100 50
* Clculos con FC=100
Fraccin de eyeccin 60% 30% 60%
Gasto cardaco 6 l/min 3 l/min IC sistlica 3 l/min IC diastlica
Pregunta 28. Insuciencia cardaca.
Pregunta 29.- R: 1 El prototipo de insuciencia cardaca aguda es el paciente que se encontraba bien hasta ese momento, pero de forma repentina sufre un infarto de miocardio extenso o una disfuncin valvular (por ejemplo, por la ruptura de una cuerda tendinosa por una endocarditis). En estos casos predominan los sntomas de fallo agudo del VI, como son la congestin pulmonar o el bajo gasto (los edemas necesitan tiempo para poder desarrollarse) y tambin es caracterstico que en la radiografa de trax no haya cardiomegalia. En la insuciencia cardaca crnica el sntoma predominante es la disnea, experimentando reagudizaciones durante su evolucin. Tambin hay que distinguir entre insuciencia cardaca izquierda (que cursa principalmente con disnea y ortopnea) y derecha (donde los sntomas ms llamativos son los edemas en miembros inferiores y la congestin heptica). Pregunta 30.- R: 2 En la insuciencia cardaca (IC) se activan mecanismos para mejorar la perfusin de los tejidos. Estos mecanismos a largo plazo son perjudiciales para el organismo, y el uso de frmacos que los bloquean ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con IC. Se activan: El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y aumenta la volemia para incrementar el gasto cardaco, pero a costa de producir retencin de lquidos. Se bloquea con IECA, ARA II o espironolactona. El sistema simptico: aumenta la frecuencia cardaca, pero a largo plazo desgasta las clulas miocrdicas y favorece la aparicin de arritmias. Se combate con betabloqueantes. La ADH, que favorece la retencin de agua. La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en pacientes con IC avanzada se asocia a mal pronstico. Se trata de una hiponatremia dilucional, porque realmente el paciente tiene suciente sodio en su organismo. El problema es que al tener un exceso de volemia, el sodio se encuentra muy diluido y, por tanto, disminuido. La medida inicial ms bsica para corregirla es la restriccin hdrica. Pregunta 31.- R: 4 Los grupos farmacolgicos que han demostrado mejorar la supervivencia en la insuciencia cardaca sistlica crnica son los IECA, ARA II, hidralacina ms nitratos (indicado cuando los dos primeros no se toleran o estn
Pregunta 31. Frmacos en la insuciencia cardaca. Pregunta 32.- R: 4 El edema agudo de pulmn (EAP) es la forma ms grave de insuficiencia cardaca y se debe a la sbita elevacin de la presin capilar pulmonar. Se presenta con disnea extrema y estertores audibles incluso a distancia. Puede haber broncoespasmo asociado a expectoracin rosada. A la exploracin el paciente est ansioso e incorporado. Su piel est plida e incluso ciantica en las extremidades. La respiracin es rpida y sonora y se acompaa de tiraje y tos. La afectacin del intercambio gaseoso determina la existencia de hipoxemia. Sin embargo, la hiperventilacin que presentan estos pacientes (taquipnea) generalmente impide que presenten hipercapnia (respuesta 4 incorrecta). Al tratarse casi siempre de pacientes cardipatas, es de esperar que exista cardiomegalia aunque no es obligado. En cuanto al tratamiento de esta complicacin, recuerda que consiste bsicamente en la administracin de oxgeno, diurticos, vasodilatadores y morna. Pregunta 33.- R: 1 El edema pulmonar es un riesgo vital y debe considerarse una urgencia mdica. Puede ser cardiognico o no. Cuando ocurre en las formas crnicas de IC debe identicarse y eliminar las causas desencadenantes de la descompensacin, como una arritmia o una infeccin. Entre las medidas utilizadas en el tratamiento destacan: Se administra morna por va intravenosa. Reduce la ansiedad y los estmulos adrenrgicos vasoconstrictores del lecho arteriolar y venoso. Como el lquido alveolar interere con la difusin del oxgeno, se debe administrar oxgeno al 100% (preferiblemente mascarilla con reservorio o ventilacin no invasiva). El paciente debe estar sentado, si es posible con las piernas colgando al lado de la cama, lo que reduce el retorno venoso. Los diurticos de asa (furosemida) reducen el volumen circulante y aceleran el alivio del edema pulmonar.
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Se reduce la postcarga con nitroglicerina i.v. y si no se logra un adecuado control tensional se podra utilizar nitroprusiato sdico. En aquellos casos en los que el paciente se encuentre hipotenso, el abordaje sera distinto, requirindose soporte inotrpico con noradrenalina o dopamina y buscar una causa potencialmente reversible con un tratamiento especco (taponamiento, IAM). His. Se denomina taquicardia ventricular no sostenida aquella que tiene 3 o ms latidos consecutivos de taquicardia, con una duracin inferior a 30 s. La taquicardia ventricular sostenida es aquella que persiste durante ms de 30 s o que requiere cardioversin urgente (por ser mal tolerada hemodinmicamente). Hablamos de taquicardia monomrca cuando los latidos ventriculares consecutivos tienen idntica morfologa. En la taquicardia polimrca, la morfologa de los sucesivos QRS vara continuamente. La taquicardia ventricular suele ser de etiologa isqumica, aunque puede ocurrir como complicacin de cualquier afeccin cardaca. Tambin puede estar causada por tratamientos antiarrtmicos, intoxicacin digitlica o ser consecuencia de enfermedades hereditarias como el sndrome del QT largo o el sndrome de Brugada. No olvides que en ocasiones aparece en pacientes sin cardiopata estructural demostrable (taquicardia ventricular idioptica). Pregunta 37.- R: 2 La FA se puede observar en personas sanas, sobre todo durante el estrs emocional, tras la ciruga, en la intoxicacin alcohlica aguda o con el aumento considerable del tono vagal. Por este motivo es preciso investigar la existencia de un factor desencadenante, como ebre, neumona, intoxicacin alcohlica, tirotoxicosis, embolia de pulmn, IC... En estos casos nuestra actitud debe ir dirigida a la supresin y tratamiento de estos desencadenantes. En el caso de la pregunta, un chico joven sin cardiopata previa conocida, lo ms probable es que ceda espontneamente, lo que no quita para que si consulta en el hospital se intente acelerar la reversin a ritmo sinusal (poco tiempo de evolucin y ausencia de cardiopata) con frmacos antiarrtmicos del grupo Ic (ecainida o propafenona), y si fracasan, optar por la cardioversin elctrica. La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer la conduccin AV y, por tanto, frenar la FC pero no es til para cardiovertir la arritmia. Pregunta 38.- R: 2 El anillo AV est formado por tejido broso que no conduce el estmulo. En condiciones normales, slo el nodo AV y el haz de His permiten la progresin del impulso elctrico. Como el nodo AV tiene una conduccin lenta, el estmulo se enlentece cuando lo atraviesa, por lo que en el individuo normal el ECG muestra un PR de 0,12-0,20 s. Sin embargo, en ocasiones, existen conexiones anatmicas anmalas que saltan el anillo broso entre aurcula y ventrculo. Pueden tener conduccin retrgrada (que origina crisis de taquicardia) o antergrada (que da lugar a la tpica imagen de preexcitacin). Se denomina sndrome de Wolf-Parkinson-White a la asociacin de sndrome de preexcitacin con crisis de taquicardia. Se trata de una enfermedad congnita que no asocia cardiopata estructural, aunque en alguna ocasin puede asociarse a otras anomalas como prolapso de vlvula mitral, enfermedad de Ebstein o miocardiopata hipertrca. En ocasiones se ha descrito asociacin familiar. El haz anmalo (haz de Kent) permite que el impulso elctrico alcance rpidamente los ventrculos, de forma que la activacin de stos se inicia en un punto distinto del tejido de conduccin. A su vez, el frente de activacin tambin atraviesa el nodo AV y el haz de His, con lo que se produce una fusin entre el frente de onda que ha iniciado la despolarizacin en el sitio anmalo y el frente que ha seguido el trayecto normal. En el ECG encontraremos un PR corto, un empastamiento inicial del QRS (onda delta), debido a la activacin inicial lenta, y un trastorno de la repolarizacin. Existen dos tipos de taquicardias asociadas a este sndrome: Ortodrmicas: las ms frecuentes. Conduccin antergrada por nodo AV y retrgrada por va accesoria. El QRS es estrecho.
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Pregunta 34.- R: 4 La insuciencia cardaca puede ser secundaria a disfuncin diastlica (por alteracin de la distensibilidad ventricular) o a disfuncin sistlica (debido a prdida de la funcin contrctil del corazn). En la disfuncin diastlica existe una alteracin de la relajacin ventricular que diculta el llenado. sto conlleva un aumento de la presin intraventricular y retrgradamente se eleva la presin auricular con la consiguiente dilatacin de la misma y a su vez de la PCP, por lo que el paciente se encontrar disneico con crepitantes a la auscultacin pulmonar. En esta situacin, la contraccin auricular se convierte en algo imprescindible para el llenado ventricular. Por este motivo, es de suponer que aquellas maniobras que acorten la distole (como el aumento de la FC) o las situaciones en que desaparezca la contribucin auricular al llenado (como sucede en la brilacin auricular), van a descompensar a estos pacientes (respuesta 4 incorrecta). Por el contrario, medidas que bradicardicen y, por tanto, prolonguen la distole, como los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridnicos, mejoran clnicamente al paciente, ya que aunque el ventrculo distiende mal, al darle ms tiempo para que logre relajarse, ser menor el aumento de la presin intraventricular y de presiones retrgradas. Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la HTA, la cardiopata isqumica y la miocardiopata hipertrca.
ARRITMIAS Pregunta 35.- R: 5 En primer lugar, tienes que identicar la arritmia que presenta el paciente. En nuestro caso es una taquicardia con QRS estrecho, por lo que debes pensar, en principio, que se trata de una arritmia de origen supraventricular. Como es irregular, en el MIR lo ms probable es que se trate de una brilacin auricular (si se tratara de un ritmo regular habra que pensar en un utter). La conducta a seguir en este tipo de arritmia la puedes deducir a partir del esquema que acompaa a la pregunta. Dado que lleva ms de 48 horas con la taquicardia, es absolutamente necesario anticoagular al paciente durante 3 o 4 semanas antes de cardiovertir, pues existe la probabilidad de que se hayan formado trombos suceptibles de embolizar desde la aurcula. Otra alternativa sera hacer un ecocardiograma transesofgico, y si no se viesen trombos en la aurcula izquierda, se podra cardiovertir directamente. Para cardiovertir, el mtodo ms rpido es la cardioversin elctrica sincronizada, aunque puede realizarse con frmacos (ecainida, propafenona...). Posteriormente se mantendr la anticoagulacin durante otras 3 o 4 semanas. Si la cardioversin no se ha conseguido, nuestro objetivo ser controlar la frecuencia cardaca (con betabloqueantes, digoxina, verapamilo...) y reducir el riesgo de embolismos mediante anticoagulacin, antiagregacin o nada (segn la existencia o no de factores de riesgo embolgenos del paciente, que vienen resumidos en el acrnimo CHADS-Vasc). Pregunta 36.- R: 4 Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo cardaco superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sita por debajo del haz de
FACTOR C (insuciencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular con FE < 40%) H (hipertensin arterial) A2 (edad > 75 aos) D (diabetes mellitus) S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia perifrica) V (enfermedad vascular coronaria, artica o perifrica) A (edad 65-74 aos) Sc (sexo femenino)
VALOR 1 1 2 1 2 1 1 1
PUNTUACIN CHA2DS2-VASc 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%) 0 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2
Pregunta 35. Algoritmo de actuacin ante la brilacin auricular y estimacin del riesgo emblico en la brilacin auricular de acuerdo con el sistema de puntuacin CHA2DS2-VASc

Antidrmicas: conduccin antergrada por va accesoria y retrgrada por nodo AV. El QRS es ancho. La opcin 3 es falsa porque no todas las taquicardias de QRS ancho son necesariamente de origen ventricular. Cualquier taquicardia supraventricular, como una simple taquicardia sinusal, se van a manifestar con un QRS ancho si basalmente sin taquicardia lo tienen ensanchado (como los pacientes con bloqueo completo de rama) El manejo de las TPSV es el siguiente: si conlleva compromiso hemodinmico lo mejor es la cardioversin elctrica; de lo contrario hay que bloquear el nodo AV para evitar la taquicardia, para ello se estimula el parasimptico mediante maniobras vagales (masaje del seno carotdeo). Si fracasa se pasa a los frmacos como el ATP intravenoso (est contraindicado en bronquticos crnicos y asmticos porque produce broncoespasmo) o verapamilo intravenoso. Pregunta 40.- R: 1 y 2 El bloqueo bifascicular se reere a la presencia de bloqueo completo de rama izquierda o a la asociacin de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo (anterior o posterior). Esta alteracin no supone indicacin de MP, salvo que el paciente estuviese sintomtico (como es el caso de la pregunta con sncopes de repeticin). Se podra realizar un estudio electrosiolgico para medir el intervalo HV (conduccin del sistema His-Purkinje) y, si fuese prolongado (>100 ms), implantar un marcapasos, o tambin est aceptado el implantar de entrada un MP sin EEF previo en pacientes con bloqueo bifascicular sintomtico (mareos o sncopes por bradiarritmia). Por este motivo se pueden considerar correctas las dos primeras.
Los pacientes con WPW tienen una alta incidencia de taquiarritmias supraventriculares por reentrada. La brilacin auricular es menos frecuente, pero es muy peligrosa, pues si se preexcita, es decir, cae desde las aurculas a los ventrculos por la va accesoria, puede desembocar en brilacin ventricular y causar muerte sbita. Por este motivo, si el paciente con WPW tiene una FA o un utter auricular no debe recibir frmacos que bloqueen el nodo AV (digoxina, antagonista del calcio...) porque favorecen la conduccin por la va accesoria. Respecto al manejo general del paciente con un ECG con preexcitacin, las recomendaciones vigentes aconsejan que si el paciente est asintomtico (no reere taquicardias de comienzo y n brusco) no requiere tratamiento salvo que se trate de un paciente con profesin de riesgo a terceros o deportista de competicin. Si est sintomtico, lo recomendado como primera eleccin es, de entrada, ablacin, ya que es ecaz casis siempre con poco riesgo de complicaciones.
CARDIOPATA ISQUMICA Pregunta 41.- R: 2 En esta pregunta repasamos las complicaciones del IAM. De las mecnicas, el aneurisma ventricular es la ms frecuente (y la localizacin ms comn es la apical) que no predispone a rotura cardaca, por lo que no necesita ciruga urgente. El infarto de ventrculo derecho produce hipotensin y se trata con lquidos (no con vasodilatadores y diurticos). Respecto a las arritmias, la brilacin ventricular supone el mximo compromiso hemodinmico, de ah que se tenga que tratar con cardioversin elctrica desde el principio. En cuanto a la insuciencia cardaca aguda, puede evolucionar a shock cardiognico, que requiere tratamiento con drogas vasoactivas (noradrenalina preferentemente o dopamina como segunda eleccin), a veces, baln de contrapulsacin intraartico y, en casos irreversibles, habr que plantearse el trasplante cardaco sin no existen contraindicaciones especcas. La rotura cardaca es la complicacin mecnica mortal ms frecuente y es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto (la primera es el shock cardiognico). Recordad que la primera causa de muerte extrahospitalaria es la FV primaria. Pregunta 42.- R: 4 La angina variante o angina de Prinzmetal se caracteriza por crisis de dolor torcico que aparecen en reposo. El mecanismo de produccin es un espasmo de la arteria coronaria, que suele tener lugar en las zonas prximas a placas de ateroma. Puede presentarse en pacientes con coronarias normales. A diferencia de la angina comn, en el ECG se puede observar una elevacin del ST durante las crisis. A veces aparecen arritmias, como extrasstoles, taquicardias ventriculares o bloqueo AV. El dolor de la angina variante tiene menos relacin con el esfuerzo que el de la angina tpica y tiende a presentarse durante la noche. La exploracin fsica y el ECG son normales fuera de las crisis.
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Pregunta 38. Mecanismos de reentrada en el Sndrome Wolf-Parkinson-White. Pregunta 39.- R: 3 Hay algunos datos que son importantes a la hora de valorar una arritmia: El QRS es estrecho si el impulso elctrico sigue la va normal (pasando por el nodo AV), o en el caso de existir una va accesoria, si es ortodrmica (baja por el tejido normal de conduccin y sube retrgradamente por la va accesoria). Se debe valorar la inuencia de maniobras vagales que acten frenando el nodo AV (como el masaje carotdeo). Pueden frenar la arritmia (taquicardia supraventricular), suprimirla (taquicardia intranodal o mediada por va accesoria) o no modicarla (taquicardia ventricular). Una forma de clasicar las taquicardias puede ser: 1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma. a) QRS menor de 120 ms: taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada intranodal (ms frecuente) o por va accesoria ortodrmica. b) QRS mayor de 120 ms: taquicardia ventricular (ms frecuente) o taquicardia paroxstica supraventricular por va accesoria antidrmica. 2. Irregular: brilacin auricular.

Est indicado realizar coronariografa en todos los pacientes en los que se sospeche angina variante, para descartar o conrmar lesiones ateromatosas. El 10-30% tienen coronarias normales, el 35% afectacin de un slo vaso y el 30% lesiones en 2 o 3 arterias principales. La prueba de la ergonovina reproduce el cuadro clnico y electrocardiogrco. Est indicada en los pacientes en los que no ha podido registrarse un episodio tpico, con cambios electrocardiogrcos tpicos y arterias normales en la coronariografa. No es cierto que el tratamiento ms efectivo sean los betabloqueantes, sino que adems estn contraindicados, en particular cuando hay lesiones obstructivas jas. Los antagonistas del calcio son los frmacos adecuados para prevenir las crisis. No est indicada la ciruga de revascularizacin ni la angioplastia, excepto que existan lesiones aterosclerosas. Pregunta 43.- R: 4 Lo que debe llamarte la atencin de este caso clnico es la hipotensin que presenta el paciente, que muy probablemente se deba a la bradicardia. Los IAM inferiores se deben a la oclusin de la coronaria derecha, que irriga el nodo AV en el 90% de los casos. Por este motivo, en este tipo de IAM son frecuentes los bloqueos AV, sobre todo de tipo suprahisiano por isquemia del NAV. Este tipo de bloqueo suele ser transitorio y responde bien a atropina a dosis de 0,5-2 mg. En ausencia de compromiso hemodinmico, el tratamiento slo est indicado si la FC es inferior a 40 latidos por minuto. Si no hay respuesta, se debe realizar estimulacin cardaca articial con un MP transitorio. Recuerda que el IAM inferior suele asociarse a IAM de VD y que una causa frecuente de hipotensin en estos casos es la disfuncin del VD. En estos casos, el tratamiento debe consistir bsicamente en perfusin rpida de lquidos, estando contraindicados los diurticos. Pregunta 44.- R: 5 No deberamos hablar de enzimas, sino de marcadores de dao miocrdico, ya que la mioglobina y la troponina son protenas. La mioglobina es inespecca, pero su utilidad radica en que se eleva precozmente (desde la primera hora). La CK tampoco es especca del msculo cardaco, pero si se acompaa de una elevacin de CK-MB mayor del 10%, la consideramos de origen cardaco. Adems, el rea bajo la curva de CK se relaciona con el tamao del IAM. Las troponinas (I y T) que medimos en el laboratorio s son especcas del corazn. Ahora bien, eso no signica que siempre que haya una elevacin de troponina nos indica enfermedad coronaria: tambin aumenta por necrosis de miocitos cardacos de otras causas (miocarditis, traumatismo cardaco, etc.). La troponina permanece elevada hasta 10-14 das por lo que es til para diagnosticar IAM evolucionados. Hoy en da se la considera el mejor marcador de necrosis miocrdica, el ms sensible y especco, de tal manera que ha desplazado al resto de marcadores de dao miocrdico. Pregunta 45.- R: 3 Cuando se realiza un ejercicio fsico como es una prueba de esfuerzo, el organismo suple de forma adecuada y suciente los requerimientos miocrdicos de oxgeno debido a un incremento de la funcin del sistema de aporte formado por los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio, el riego sanguneo y los sistemas de extraccin tisular. La frecuencia cardaca aumenta, as como el volumen de eyeccin. El gasto cardaco se redistribuye a los msculos. La sensibilidad del descenso del ST para el diagnstico de enfermedad coronaria es aproximadamente del 56-81% y la especificidad del 72-96%. La sensibilidad es mayor cuando hay afectacin de ms de un vaso. Para obtener el mximo rendimiento de la prueba diagnstica se debe alcanzar la frecuencia cardaca mxima y es preferible realizarla sin tratamiento antianginoso y habiendo identificado previamente los factores que pueden ser causa de falsos positivos y negativos. Tanto el BCRI, como la HVI y la cubeta digitlica producen basalmente importantes cambios del ECG que van a dicultar la interpretacin elctrica de la prueba, por lo que pueden ser causa de falsos positivos y la existencia de enfermedad arterial perifrica impedir realizar suciente carga de esfuerzo como para poder llegar a inducir isquemia. Por el contrario, el tratamiento con captopril no constituye una limitacin para realizar ni interpretar la prueba. Pregunta 46.- R: 5 Para saber si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa nos basamos en criterios clnicos (angina) y electrocardiogrcos (descenso o elevacin del segmento ST de al menos 1 mm). El que no sea positiva no descarta enfermedad coronaria (a mayor nmero de vasos afectados mayor sensibilidad de la prueba). Otra de las pruebas que se puede realizar es el ecocardiograma de estrs. Puede hacerse con ejercicio, aunque con las mismas limitaciones fsicas que la ergometra, como es el caso de la claudicacin intermitente o la imposibilidad para caminar. Por eso, tambin se lleva a cabo con estrs farmacolgico con dobutamina (que aumenta la demanda de O2 del miocardio) o con dipiridamol (que produce vasodilatacin de las arterias coronarias sanas disminuyendo el flujo de las enfermas; es lo que se conoce como robo coronario). La medicina nuclear tambin aporta ventajas en el estudio de la cardiopata isqumica. Para ello tenemos la gammagrafa de perfusin miocrdica (con talio-201 o con Tc-tetrofosmn): las zonas isqumicas son hipocaptantes (si la captacin se recupera en reposo es que la isquemia es reversible; sino, esa zona es necrtica). Pregunta 47.- R: 2 La angina de pecho estable traduce una situacin de isquemia miocrdica transitoria por la existencia de una estenosis coronaria (en su patogenia no se mencionan los fenmenos de trombosis activa en las placas de ateroma). En cuanto a la clnica: El dolor aparece tras un ejercicio o estrs emocional; muchas veces es matutino. En la exploracin, hay datos inespec cos incluido un tercer o cuarto ruido. El electrocardiograma de reposo suele ser normal, apareciendo los cambios con el dolor: descenso del ST. La angina de Prinzmetal se considera una angina inestable, porque no comparte casi ninguna de estas caractersticas. El dolor aparece en reposo, preferentemente nocturno y no con los esfuerzos.
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Pregunta 44. Enzimas del infarto de miocardio.


Pregunta 48.- R: 5 Despus de pasar la fase aguda de un infarto de miocardio, hay que plantearse una serie de medidas que previenen complicaciones futuras (arritmias, muerte sbita, nuevos eventos isqumicos, insuciencia cardaca). En primer lugar, a los 5-7 das hay que hacer una ergometra para valorar si queda isquemia residual (si se hizo angioplastia primaria y no qued ninguna lesin grave, no es necesario hacer ergometra). Se debe instaurar tratamiento con los frmacos que se indican en las respuestas 1 a 4. Por el contrario, los antiarrtmicos de clase I usados de forma mantenida despus de un infarto, no slo no mejoran el pronstico sino que aumentan la mortalidad. Para prevenir la muerte sbita, adems de usar betabloqueantes, habr que indicar la implantacin de un desbrilador (DAI) en las siguientes circunstancias: Si ya tuvo muerte sbita recuperada (siempre que no se produzca dentro de las primeras 24-48 horas de un evento isqumico). Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinmico. Si presenta FEVI gravemente deprimida pasados 40 das del infarto. Pregunta 49.- R: 5 En el curso del tratamiento con brinolticos aparece una taquicardia ventricular lenta con un ritmo entre 60 y 100 latidos; es decir, un RIVA o ritmo idioventricular acelerado. El RIVA es un signo de reperfusin del territorio infartado. Es transitorio, breve, no produce sntomas y no requiere de tratamiento. Otros datos que sugieren reperfusin son la desaparicin del dolor y la normalizacin del ECG (que descienda al menos el 50% de la elevacin inicial del ST). Pregunta 50.- R: 1 En esta pregunta puedes repasar las indicaciones de tratamiento de la angina de pecho. Recuerda que no slo la angina se debe a dficit de aporte sanguneo por aterosclerosis, sino que hay otras causas (vasoespasmo, aumento de las demandas en la hipertrofia ventricular...). Centrndonos en las lesiones de aterosclerosis, vamos a comentar las opciones: Una angina inestable, en la que la coronariografa muestra lesin del 90% de tronco de coronaria izquierda es una clara indicacin de revascularizacin mediante bypass. La respuesta correcta es la opcin 1. En la opcin 2, no est indicada la ciruga ni la angioplastia, ya que la lesin no es signicativa en la coronariografa. Las opciones 3 y 5 son lesiones de un vaso, por lo que son susceptibles de angioplastia. La opcin 4, es un fracaso de un bypass, lo que se considera indicacin de angioplastia. Pregunta 51.- R: 4 Supongo que este caso clnico no te produce muchos problemas (dolor tpico, de ms de 30 minutos de duracin, con cortejo vegetativo y elevacin del segmento ST), pero aprovechamos esta pregunta para poner 2 esquemas: diagnstico diferencial de dolor torcico y diagnstico de la localizacin del IAM en funcin de las derivaciones que presentan elevacin del ST.
Pregunta 51. Diagnstico diferencial del dolor torcico agudo.

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la sangre en aurcula derecha (AD) y en ventrculo derecho (VD) tiene un pO2 de 40, mientras que en aurcula izquierda y ventrculo izquierdo (VI) es de 100. Cuando hay una comunicacin interventricular (CIV) la sangre del VI (100) pasa a VD (40), lo que determina que en el VD haya una pO2 de 60, mientras que la AD mantiene la pO2 de 40, producindose un salto oximtrico de aurcula derecha a ventrculo derecho. Otra patologa que puede ocasionar un soplo tras un IAM es la rotura del msculo papilar, en cuyo caso lo ms tpico es la presencia de una insuciencia mitral aguda y severa con edema agudo de pulmn. Suele suceder en los primeros das post-IAM y suele ser la coronaria derecha la afectada. Pero recuerda que la presencia de insuciencia mitral en el contexto de un IAM es ms frecuente por isquemia que por rotura del msculo papilar. Pregunta 55.- R: 4 Este paciente tiene dolor torcico y elevacin del ST, pero date cuenta de lo poco que tiene que ver con un infarto de miocardio: El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el decbito. La elevacin del ST aparece en todas las derivaciones y, sobre todo, es cncavo hacia arriba. Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patologa del pericardio, como el derrame pericrdico. El sndrome de Dressler (sndrome post-IAM o pericarditis tarda) sucede en un paciente que sufri un IAM hace das. Es de etiologa autoinmune y consulta con ebre, pericarditis (dolor torcico que aumenta con la inspiracin) y pleuritis. Tiene buen pronstico y es raro que evolucione a pericarditis constrictiva. El tratamiento suele ser aspirina a dosis antiinamatorias (4-5 gramos/da) y si no evoluciona bien se pautarn corticoides. Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM. Pregunta 56.- R: 5 Est claro que el paciente presenta un infarto inferior (elevacin del ST en II, III y aVF) y de ventrculo derecho (V3R y V4R). El infarto de ventrculo derecho puede producir hipotensin que, como bien sabes, se trata administrando lquidos. Se diferencia de la hipotensin secundaria a reaccin vagal porque sta cursa con bradicardia (se trata con atropina) y en el infarto de VD el paciente est taquicrdico. La perfusin de dobutamina y el baln de contrapulsacin se utilizaran en el shock cardiognico. La pericardiocentesis es una medida desesperada para tratar el taponamiento por rotura cardaca. La perfusin de nitroglicerina est contraindicada en el caso de IAM de VD ya que disminuye la precarga. Pregunta 57.- R: 3 Tenemos un enfermo con dolor torcico tpico de cardiopata isqumica. El tratamiento de reperfusin aguda del IAM (con brinlisis o angioplastia primaria) se debe realizar si, adems, aparece uno de los siguientes hallazgos en el ECG: Ascenso de ST en dos derivaciones contiguas, de al menos 2 mm en precordiales o de 1 mm en derivaciones de los miembros. Bloqueo completo de rama izquierda. Emplear tratamiento de reperfusin aguda con brinolticos cuando slo hay descenso del segmento ST aumenta la mortalidad y est contraindicado. Pregunta 58.- R: 5 Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pronstico. La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo por problemas cardiovasculares indica ya que el corazn es en cierto modo insuciente, lo que conere mal pronstico a estos pacientes.
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Pregunta 51. Diagnstico de localizacin del IAM. Pregunta 52.- R: 2 La mortalidad global del IAM durante el primer mes es del 40%. La causa ms frecuente de muerte antes de llegar al hospital son las arritmias, en particular la FV primaria. Una vez que el paciente est en la unidad coronaria, las muertes por arritmias son raras. En estos pacientes ya ingresados la mortalidad es del 7% y se debe a insuciencia cardaca y rotura. Son signos de mal pronstico en el hospital la presencia de fracaso ventricular izquierdo, shock, bloqueo bifascicular, infarto anterior extenso, taquicardia sinusal persistente, arritmias ventriculares repetitivas rebeldes al tratamiento, edad avanzada, antecedentes de IAM previo y diabetes de difcil control. Pregunta 53.- R: 3 Ya hemos visto cmo la insuciencia cardaca es la causa ms frecuente de muerte en el infarto, una vez que el paciente ha llegado al hospital. Para su valoracin, se han desarrollado dos escalas: la de Killip, que se basa en la clnica, mientras que la de Forrester se basa en el estudio hemodinmico. En este caso, te dan datos de hemodinmica por lo que no debes contestar ni la opcin 2 ni la 4. El ndice cardaco est disminuido (recuerda que lo normal es 2,2 l/min/m2), mientras que la presin capilar pulmonar es normal (ya que es inferior a 18mmHg). A esta situacin de presin capilar pulmonar normal con ndice cardaco disminuido se le llama Forrester III. Si la presin capilar pulmonar fuera de 28, estaramos en un Forrester IV, y si el ndice cardaco fuera 2,3 en un Forrester I. Pregunta 54.- R: 4 Una de las complicaciones mecnicas del IAM es la rotura del tabique interventricular (la segunda en frecuencia tras la rotura de la pared libre). Lo ms caracterstico en la exploracin es que estando el paciente previamente estable hemodinmicamente, se inestabiliza y aparece un soplo pansistlico en el borde esternal izquierdo. Suele aparecer a las 4872 horas tras el IAM y la arteria afectada suele ser la coronaria izquierda, luego es ms frecuente en los infartos anteriores. El tratamiento suele ser quirrgico, aunque no es tan urgente como en el caso de la rotura de la pared libre. En el caso clnico se habla de la ausencia de derrame pericrdico, que ira a favor de rotura de la pared. Es tpico de la comunicacin interventricular post-IAM la presencia de un salto oximtrico: en la arteria pulmonar y en la cava se mantiene una pO2 de 40mmHg, mientras que en la vena pulmonar y la aorta es de 100; de esta manera

Presta atencin al siguiente esquema: Otros datos de inamacin: leucocitosis, aumento de las cifras de complemento, prolongacin del PR y anemia.
Pregunta 58. Factores de riesgo tras IAM. Pregunta 59.- R: 5 La coronariografa es un mtodo invasivo, por lo que su uso se restringe a ciertas indicaciones: Angina estable con mala clase funcional a pesar de tratamiento mdico adecuado. Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST: - Directamente si existe alto riesgo (elevacin de marcadores de dao miocrdico, cambios electrocardiogrcos, alteraciones hemodinmicas, insuciencia cardaca, sncope). - Si tiene isquemia recidivante a pesar de tratamiento mdico. - Si presenta datos de mal pronstico en pruebas de deteccin de isquemia no invasivas. En dolores torcicos en profesiones de riesgo. En el preoperatorio de valvulopatas actualmente se preere la realizacin de un TAC coronario.
Para el diagnstico de la fiebre reumtica se usan los criterios mayores de Jones: poliartritis, eritema, ndulos subcutneos, carditis y corea. Nos detenemos en dos de las manifestaciones ms importantes. La artritis (manifestacin clnica ms frecuente) es asimtrica y afecta a grandes articulaciones. Es una poliartritis migratoria, siendo las articulaciones ms afectadas las rodillas, los tobillos, los codos y las articulaciones del carpo. No deja secuelas. La carditis puede debutar con insuciencia cardaca congestiva (ICC), soplo que no tena previamente, cardiomegalia o derrame pericrdico. La prolongacin del PR es inespecca y, por eso, es criterio menor. Puede afectarse cualquier parte del corazn: Pericardio: pericarditis brinosa. Casi nunca deja secuelas. Miocardio: anatomopatolgicamente es frecuente que se afecte, pero no suele dar sntomas. Los ndulos de Ascho son una lesin tpica. Endocardio: la parte del endocardio ms afectada es la vlvula. Deja secuelas a modo de tejido de granulacin, brosis y deformacin. La recidiva de la enfermedad ocurre principalmente en los primeros cinco aos y en la carditis. Pregunta 61.- R: 1 Completamos esta pregunta sobre la ebre reumtica. Recuerda que se produce por infecciones farngeas por estreptococo del grupo A (las cutneas slo producen glomerulonefritis). Las recidivas tambin aparecen por esta causa. Por lo tanto, la opcin 1 es correcta. Las recidivas son ms frecuentes si ha habido clnica cardaca, y si se est en los primeros 5 aos desde el brote. La clnica de las secuelas suele ser articular pero poco frecuente y, en menor medida cardaca.
FIEBRE REUMTICA VALVULOPATAS Pregunta 60.- R: 5 No existe ninguna prueba especca de laboratorio que indique la presencia de ebre reumtica. Lo ms importante a la hora de diagnosticar es la clnica. Sin embargo, es importante la valoracin de la actividad de la enfermedad, ya que las pruebas de laboratorio pueden indicar la continuacin de la inamacin reumtica en ausencia de manifestaciones clnicas. Existen una serie de pruebas: Anticuerpos antiestreptoccicos, que demuestran la existencia de una infeccin estreptoccica previa. Hay que poner en duda el diagnstico de ebre reumtica en ausencia de la demostracin serolgica de infeccin estreptoccica reciente. Los ttulos de anticuerpos estn incrementados en el perodo agudo salvo en dos manifestaciones que pueden cursar con ttulos bajos: la carditis y la corea. La prueba ms utilizada y mejor estandarizada es la determinacin de antiestreptolisina O. Aislamiento de estreptococos del grupo A. Es una prueba menos satisfactoria que los ttulos de anticuerpos para la demostracin de una infeccin estreptoccica reciente. Adems, algunos individuos de la poblacin normal asintomtica son portadores. Reactantes de fase aguda. Ofrecen informacin objetiva pero no especca de la presencia de un proceso inamatorio. Los ms utilizados son VSG y PCR. Salvo en pacientes tratados con glucocorticoides o salicilatos, estas pruebas son casi siempre anormales en los casos que acuden con poliartritis o carditis aguda, y suelen ser normales en los casos puros de corea.
Pregunta 62.- R: 3 Te proponemos esta pregunta como esquema clsico de la produccin de una valvulopata. En la estenosis mitral lo funcon damental es la dicultad que tiene el ventrculo para llenarse, ya que la vlvula mitral se abre con dicultad. Recuerda que la vlvula mitral debe estar abierta en distole, por lo que el gradiente ser diastlico. Este gradiente hace que la presin se desplace hacia atrs, sobrecargando la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa nada, pero a la larga, se producen cambios estructurales en las arterias que pueden hacer disminuir la disnea (opcin 3 correcta). En cuanto a lo que ocurre por delante, el gasto cardaco suele conservarse hasta fases avanzadas, salvo en situaciones de demanda como el ejercicio. Ms preocupante es que aparezca una patologa que provoque un compromiso del llenado ventricular por parte de la aurcula, como es el caso de la brilacin auricular, que al taquicardizar al paciente, acorta la distole, por lo que acorta el tiempo que la sangre tiene para caer en distole desde la aurcula al ventrculo a travs de la vlvula mitral enferma, por lo que empeora seriamente la situacin hemodinmica. La EM preere cierto grado de bradicardia, por lo que es de especial relevancia el lograr un buen control de la FC en aquellos pacientes que entran en FA. Pregunta 63.- R: 5 La EM produce una trada de sntomas: disnea con todas sus variantes, hemoptisis y embolia. Dentro de la clnica los sntomas ms importantes, los ms frecuentes y los primeros en aparecer son
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Pregunta 64. Insuciencia mitral aguda y crnica.
los que derivan de la aparicin de la insuciencia cardaca izquierda (disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, etc.). Otras manifestaciones clnicas que debes conocer de la estenosis mitral son: Aparicin de arritmias auriculares, en especial la brilacin auricular, cuando el tamao de la aurcula es mayor que 4-5 cm. Presencia de hipertensin venosa pulmonar con rotura de las conexiones venosas, con la aparicin de hemoptisis leve. Endocarditis infecciosa, principalmente si coexiste la estenosis con la insuciencia mitral (doble lesin). Tromboembolismo (la sangre est remansada en la AI y adems muchos se encuentran en FA). Pregunta 64.- R: 1 La evolucin clnica de la insuciencia mitral va a depender de la rapidez con que se instaure. Puedes repasarlo en el esquema de la parte superior. Ten en cuenta que aunque puede existir clnica de brilacin auricular y tromboembolismo, no es lo ms frecuente, siendo estos datos clnicos mucho ms orientativos de la estenosis mitral. Pregunta 65.- R: 2 Esta pregunta sirve para repasar algunas de las caractersticas de la insuciencia mitral (IM): Cuando slo hay IM la causa ms frecuente es el prolapso de la vlvula mitral, y no es frecuente la calcicacin. Cuando es aguda, la aurcula izquierda no tiene tiempo de dilatarse producindose una importante congestin pulmonar. La implantacin de baln de contrapulsacin est contraindicada si hay insuciencia artica. El tratamiento mdico de eleccin en la IM son los vasodilatadores: facilitan el paso de sangre del VI a la aorta, disminuyendo el reujo mitral. La disfuncin ventricular izquierda aumenta el riesgo quirrgico y puede contraindicar la ciruga si es severa (sobre todo si FEVI < del 30%). Pregunta 66.- R: 2 El sndrome de Barlow o prolapso de la vlvula mitral se produce como consecuencia de una alteracin de las valvas de la mitral, desplazndose a la aurcula durante la sstole ventricular. Debes recordar que esta valvulopata es tpica de mujeres, donde su incidencia en la poblacin puede llegar al 5%. Este prolapso se produce generalmente por una alteracin del colgeno tipo III, asocindose con frecuencia a enfermedades como mucopolisacaridosis, sndrome de Marfan, etc... La mayora de los prolapsos valvulares mitrales son asintomticos, aunque pueden producir insuciencia mitral progresiva. El cuadro clnico que debes recordar es el de una mujer con dolor torcico atpico (sntoma ms frecuente), palpitaciones, ansiedad, agorafobia y otros sntomas neuropsiquitricos. Aunque puede preCTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
sentar otras complicaciones (arritmias, rotura de cuerdas tendinosas...) suele ser un cuadro benigno, por lo que la presencia de muerte sbita suele ser muy rara. Pregunta 67.- R: 1 Debes conocer a la perfeccin el manejo de los pacientes con estenosis artica. Para ello, fjate en el esquema de la pgina siguiente acerca de la indicacin quirrgica en la EA. En las opciones de la pregunta aparece la disfuncin del ventrculo izquierdo y la trada clnica caracterstica de la estenosis artica (angor, sncope y disnea). Como vers, la presencia de un gradiente elevado en ausencia de clnica no es una indicacin de ciruga, hace falta algo ms (los sntomas o la disfuncin del ventrculo izquierdo). En pacientes desestimados para ciruga por alto riesgo se puede plantear la implantacin de una prtesis artica percutnea. Pregunta 68.- R: 5 En general, las valvulopatas van a cursar con presin arterial normal. Solamente la insuciencia artica cursa con presin arterial sistlica elevada debido al gran volumen de eyeccin que se expulsa con cada latido. Parte de este volumen vuelve al ventrculo en distole lo que hace que la presin diastlica sea ms baja y que, por tanto, exista una alta presin diferencial o presin de pulso. Una estenosis artica se considera severa cuando su rea es menor de 0,5 cm2/m2 de supercie corporal (o bien menor de 1 cm2). Los sntomas que la caracterizan son la angina, el sncope y la disnea, que aparecen por ese orden. En la estenosis artica, el gasto cardaco no disminuye en las fases iniciales debido a la hipertroa del ventrculo izquierdo, que le permite generar la presin arterial sistlica suciente para mantener el gasto. Pueden estar asintomticos muchos aos y dar la cara slo cuando el rea artica est muy reducida (lo que suele ocurrir en la 6.-7. dcada de la vida). Cuando una estenosis artica se acompaa de otras valvulopatas como la estenosis mitral, es posible que la sintomatologa no sea tan pura y que se encuentren otros sntomas no tan propios de la estenosis artica, como hemoptisis, embolismos o incluso disnea, en presencia de un rea valvular artica poco estenosada. Adems, en el caso de que se acompae de estenosis mitral, al estar comprometida la distole del ventrculo, el gradiente VI-Aorta ser menor, lo que puede enmascarar la clnica debida a la estenosis artica. El hallazgo de una presin sistlica elevada ni apoya ni descarta el diagnstico de EA. Pregunta 69.- R: 3 En la insuciencia artica debes distinguir entre: Insuciencia artica aguda, siendo la causa ms frecuente la endocarditis infecciosa y la diseccin artica. Insuciencia artica crnica, actualmente la causa ms frecuente es la anulectasia artica, seguida de la ebre reumtica.
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Pregunta 67. Indicacin quirrgica en la estenosis artica.

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Recuerda que la insuciencia artica aislada es ms frecuente en varones, pero si se asocia a lesin mitral es ms frecuente en mujeres (otras valvulopatas que son ms comunes en mujeres son la estenosis mitral y el prolapso de la vlvula mitral). Recuerda tambin que la causa ms frecuente de EM es la fiebre reumtica y el principal factor de riesgo de aparicin de EA es la edad avanzada. Pregunta 70.- R: 3 Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficiencia artica, ya sea por degeneracin de las vlvulas o por dilatacin del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis, diseccin de aorta, aortitis lutica y el sndrome de Marfan pueden producir insuficiencia artica. La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis producida por T. cruzi. En su fase crnica, suele afectar al corazn dando alteraciones del ritmo cardaco (bloqueo auriculoventricular, extrasstoles, taquiarritmias y bradiarritmias), miocardiopata y tromboembolismo. La insuficiencia artica no es una lesin caracterstica de la enfermedad de Chagas. Pregunta 71.- R: 2 Vamos a ir comentando cada una de las opciones: Opcin 1: efectivamente, cuando la insuficiencia artica es crnica, el principal mecanismo de compensacin consiste en aumentar la precarga por medio de la dilatacin del ventrculo izquierdo. Cuando es aguda, el ventrculo no tiene tiempo para adaptarse, por lo que el soplo es ms precoz e intenso y el gasto cardaco disminuye ms. Opcin 2: los vasodilatadores (en especial los IECA) son muy tiles en el tratamiento mdico, ya que facilitan la salida de la sangre del ventrculo izquierdo y disminuyen la regurgitacin artica. Opcin 3: cuando la insuciencia artica evoluciona aparece disfuncin ventricular incrementndose la presin en la aurcula izquierda y las venas pulmonares, apareciendo una clnica de bajo gasto cardaco incluso en reposo. Opcin 4: la disnea es el primer sntoma y el ms importante en la insuciencia artica, siendo un el reejo del deterioro de la funcin cardaca. Opcin 5: en la exploracin fsica de la insuciencia artica es tpico encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfermedad. Pregunta 72.- R: 1 Es una pregunta tpica del MIR. Ante toda valvulopata debes conocer cules son las indicaciones tpicas del tratamiento quirrgico. En la insuciencia artica estas indicaciones son: Presencia de sntomas. Disfuncin sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda (evolucionan mal con tratamiento mdico). En este caso, la paciente se encuentra asintomtica y su funcin ventricular es buena. Lo ms adecuado es el tratamiento mdico con vasodilatadores, en especial los IECA (el nifedipino tambin es aceptable), aunque existe un estudio en el que los vasodilatadores no lograron demostrar un retraso de la indicacin quirrgica. Pregunta 73.- R: 4 La estenosis tricuspdea es una valvulopata rara, y es ms comn en mujeres que en varones. Cuando es secundaria, su causa ms frecuente es la ebre reumtica, acompandose, en este caso generalmente, de afectacin de otras vlvulas (sobre todo de la mitral).
Pregunta 73. Valvulopata tricspide y pulmonar. Pregunta 74.- R: 5 Destacamos los datos que merece la pena recordar de la estenosis tricuspdea: La clnica principal es de insuciencia cardaca derecha (aunque es frecuente que aparezca asociada a estenosis mitral, en cuyo caso s hay disnea). En la exploracin fsica destacan: hepatomegalia, aumento de PVY con onda a predominante (la aurcula se contrae contra una vlvula estrecha) y colapso y disminuido (la aurcula se vaca lentamente). Origina un soplo diastlico que se diferencia del de la estenosis mitral porque aumenta con la inspiracin (signo de Rivero-Carvallo). El ECG muestra ondas P acuminadas (con aumento de amplitud) por el crecimiento de la aurcula derecha. El tratamiento principal es mdico. La ciruga se indica si asocia valvulopata mitral que requiera intervencin quirrgica. Suele ser suciente la comisurotoma y si fuese necesario, sustitucin protsica; se preeren prtesis biolgicas (en esta zona las metlicas tienen alto riesgo trombtico). Pregunta 75.- R: 1 Las prtesis mecnicas tienen la ventaja principal de tener, en teora, una duracin ilimitada, pero son ms embolgenas y requieren anticoagulacin crnica. Las prtesis biolgicas no requieren anticoagulacin (es suciente con la antiagregacin), pero su vida es limitada (a los 15 aos la mitad de los enfermos requieren sustitucin de la misma). Por tanto, se preeren bioprtesis en las siguientes situaciones: Contraindicacin de anticoagulacin. Personas que, por la razn que sea, no seguirn adecuadamente la anticoagulacin. Mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas, por las complicaciones de la anticoagulacin durante la gestacin. Ancianos con expectativa de vida inferior a 10 aos (no se pone un lmite de edad, sino que se individualiza).
MIOCARDIOPATAS Pregunta 76.- R: 2 La miocarditis es, claro est, una entidad patognica de carcter inamatorio que afecta al rea miocrdica del corazn, bien de forma exclusiva o en el contexto de una pancarditis. Su etiologa es muy diversa: desde infecciosa (precisamente sobre este grupo etiolgico incide esta pregunta) hasta inmunolgica (cuadros de hipersensibilidad en el seno de una ebre reumtica), pasando por otros agentes (radiaciones, frmacos, etc.). Concentrndonos en los agentes infecciosos, debemos remarcar que son los virus los grmenes ms frecuentemente asociados a los cuadros de miocarditis; dentro de estos virus, los ms relevantes epidemiolgicamente hablando son los del grupo de los Coxsackie. En cuanto a
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la historia natural de estas miocarditis por Coxsackie, anotaremos que suelen surgir tras una pericarditis, que marca clnicamente el cuadro, si bien a veces surgen signos y sntomas de focalidad miocrdica (arritmias, insuciencia cardaca, muerte sbita, etc.). Se ha de vigilar de una forma ms detallada a embarazadas y lactantes, pues en estos pacientes la clnica puede ser muy grave. El tratamiento estndar de los casos ms leves incluye reposo y salicilatos; si apareciese insuciencia cardaca, trazaramos un tratamiento de soporte de la misma, en combinacin con inmunosupresores (corticoides y azatioprina). Otras veces, la miocarditis infecciosa se produce secundariamente a grmenes bacterianos (S. aureus, S. viridans, B. burgdorferi, etc.). Estas miocarditis infecciosas son menos frecuentes que las vricas. Tambin son menos frecuentes en nuestras latitudes las miocarditis por otros grmenes, como el T. cruzi (productor de la enfermedad de Chagas, que puede producir secundariamente miocardiopata dilatada, arritmias, bloqueos, etc.). Pregunta 77.- R: 5 En la miocardiopata dilatada hay disfuncin sistlica por dilatacin de las cavidades cardacas. Un alto porcentaje son idiopticas, en algunos casos hay historia familiar y, a veces, se encuentra un factor desencadenante. Se conocen casos en los que se recupera (alcohlica, taquimiocardiopata, periparto, etc.). La exploracin es la de la insuciencia cardaca congestiva y el ECG es inespecco. La importante dilatacin de las cavidades cardacas hace que la formacin de trombos intramurales sea ms frecuente que en otras miocardiopatas, y se indica anticoagulacin crnica si tiene: brilacin auricular, presencia de trombos murales en el VI, embolias previas e ICC importante (aunque esta ltima indicacin es discutible). Pregunta 78.- R: 5 La cifra que delimita las indicaciones quirrgicas del seguimiento ecogrco de los aneurismas de aorta es 5 cm; as, un aneurisma menor de 5 cm no se opera y se debe realizar un control ecogrco cada 6 meses para objetivar si el aneurisma crece o no mientras que un aneurisma de 5 cm es indicacin quirrgica. Habitualmente la tcnica consiste en resecar el aneurisma e interponer una prtesis de dacron. Un aneurisma de cualquier tamao que da sntomas y cuyo dolor se incrementa, o bien que es asintomtico pero que crece rpidamente, debe ser operado por el riesgo aumentado de que aparezcan complicaciones (recuerda, independientemente del tamao). En pacientes de alto riesgo quirrgico se emplearan prtesis articas percutneas que excluyen el aneurisma de la circulacin. La importancia de asentar las indicaciones de la ciruga de los aneurismas articos se basa en que el riesgo de mortalidad de un aneurisma complicado que se mete en quirfano (50%) es 10 veces mayor que la mortalidad de la ciruga electiva de los aneurismas (5%). Las causas ms frecuentes de mortalidad (IAM e insuciencia renal) derivan de las repercusiones hemodinmicas de la ciruga del mismo y del hecho de tratarse de enfermos muchas veces con aterosclerosis multifocal. Pregunta 79.- R: 4 La diseccin traumtica de la aorta se debe a un tipo especial de traumatismo con aceleracin-desaceleracin (por ejemplo, un accidente de coche a altas velocidades o caer con el pecho contra el suelo desde una altura) donde el movimiento del cuerpo no se ve acompaado por un movimiento en el mismo sentido de las vsceras sino que se desplazan en sentido contrario y chocan contra los lmites que imponen la parrilla costal y la pared abdominal (sto explicara la gran cantidad de lesiones hepticas y esplnicas que encontramos en este tipo de accidentes). Como sabes, la aorta nace en el corazn, situado en el mediastino medio y
prosigue hasta el mediastino posterior (donde da la arteria aorta torcica descendente) y accede al abdomen acompaando al esfago (por tanto, va de delante hacia atrs). Esta orientacin caracterstica es la que hace que en los accidentes con aceleracin-desaceleracin, la parte anterior se vaya hacia atrs y la posterior hacia delante, existiendo un exceso de friccin en la parte media que es la que corre riesgo de diseccionarse. La localizacin ms frecuente de la diseccin traumtica de aorta es inmediatamente posterior a la salida de la subclavia izquierda y anterior al resto del conducto arterioso, que es la zona que separa la aorta ascendente de la descendente y, por tanto, la de mayor friccin. Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan es gracias a que el agujero es taponado de manera transitoria por la adventicia (pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en cualquier caso, necesitan ir al quirfano sin demora alguna. La presencia de los datos radiogr cos que expone la opcin 4 (debidos al aneurisma y a la coleccin de sangre extravasada) son muy sugerentes pero el diagnstico de la diseccin se realiza con tcnicas avanzadas de imagen como el TAC torcico y el eco transesofgico, ya que la radiografa de trax en algunos casos puede ser normal. Pregunta 80.- R: 5 La diseccin de aorta es una entidad muy preguntada en el MIR en forma de caso clnico, por lo que debes dominar el abordaje diagnstico y teraputico de esta patologa. Las dems entidades posibles que ofrece la pregunta cursan con dolor precordial y sntomas y signos cardiocirculatorios y pueden aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, cul es el dato clave que nos hace decantarnos por la diseccin de aorta? Son los siguientes: El dolor precordial que alcanza su mxima intensidad al inicio y que se mantiene sin decrecer su intensidad siempre debe evocar una diseccin de aorta. Adems, tiene un carcter migratorio, ya que avanza por donde se extiende la diseccin. El dolor del resto de los cuadros es ms insidioso y de menor intensidad en su historia natural (la insuciencia artica aguda no duele, sino que se presentar como un fallo cardaco agudo). La asimetra de los pulsos es el dato ms importante y se debe a la progresin de la diseccin por la aorta ascendente y sus ramas. Los datos de auscultacin de insuciencia artica indican que la diseccin afecta tambin al nacimiento de la aorta y, por tanto, a la vlvula artica. El ensanchamiento del mediastino se debe a la coleccin de sangre extravasada y slo se podra observar dentro de las opciones de la pregunta, en la diseccin artica. Pregunta 81.- R: 3 Debes conocer los distintos tipos de diseccin artica que existen y cmo se clasican. La diseccin de aorta ascendente (tipos I y II de De Bakey o tipo A de Stanford) es el tipo ms frecuente, la ms grave y la que siempre va a necesitar tratamiento quirrgico urgente. Antes de realizar la ciruga, el objetivo que se quiere conseguir con el tratamiento mdico es frenar el proceso de diseccin disminuyendo la tensin en la pared del vaso y el nmero de veces que debe soportar la presin de la sangre que mueve el corazn; por tanto, daremos nitroprusiato sdico (hipotensor de accin inmediata y de mecanismo mixto, arterial y venoso, para disminuir la resistencia que debe vencer el corazn durante la eyeccin) y betabloqueantes (para bajar la frecuencia cardaca y, por tanto, el trabajo del corazn). Est contraindicado el uso de vasodilatadores arteriales directos (hidralacina y diazxido) porque pueden aumentar el desgarro de manera brusca y propagar la diseccin. La diseccin de aorta descendente (tipo III de De Bakey o tipo B de Stan18

ford) es menos frecuente, menos grave y es susceptible de tratamiento mdico (el mismo indicado anteriormente), pudiendo no necesitar ciruga o realizarla de manera diferida. No olvides que la hipertensin es el principal factor de riesgo para desarrollar una diseccin de aorta, principalmente con el tipo B o III. Pregunta 82.- R: 1 El cuadro que presenta el paciente es caracterstico de la coartacin de aorta. Consiste en un estrechamiento de la luz, generalmente a nivel de la unin del cayado con la aorta descendente, distal a la salida de la arteria subclavia. Ocupa un lugar importante dentro de las malformaciones cardacas y se asocia con otras, presentando la asociacin ms fuerte con la vlvula aorta bicspide. La coartacin tambin aparece en un buen nmero de casos de sndrome de Turner y de aneurismas del polgono de Willis. Es una enfermedad que suele pasar desapercibida hasta la edad adulta, siendo la clnica ms frecuente con la que debuta la hipertensin arterial y sntomas derivados de ella (cefaleas, epistaxis...); el signo exploratorio tpico de la coartacin de aorta es la diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores e inferiores mayor de 20 mmHg debido a la obstruccin de la aorta una vez que ha dado las ramas de los miembros superiores en los troncos braquioceflicos. Los miembros inferiores estn hipoperfundidos, son hipotrcos con respecto al resto del cuerpo, y presentan claudicacin intermitente por la isquemia concomitante. El paso de la sangre por el estrechamiento durante la sstole ventricular da lugar a que se pueda palpar un frmito de localizacin retroesternal. Pregunta 83.- R: 3 Para localizar los trastornos isqumicos de los miembros inferiores basta con relacionar los distintos grupos musculares con su respectiva vascularizacin: Ilacas: musculatura gltea. Femoral: musculatura del muslo. Popltea: musculatura sural (gemelos y sleo). Hipogstrica (rama de la ilaca): encargada de la ereccin. Por tanto, analicemos la clnica que presenta el paciente: la dicultad para la ereccin es caracterstica del sndrome de Leriche u obliteracin aortoilaca; otro dato caracterstico es la atroa y debilidad de la musculatura gltea. Repasa en el Manual el resto de clnica que puede presentar el cuadro. En un paciente con buen estado general el tratamiento de eleccin del sndrome de Leriche es el bypass aortobifemoral que puentea la unin de la aorta con el inicio de las ilacas; en un paciente con mal estado general no est indicada la ciruga y se realizar un injerto extraanatmico que evite la ciruga (en este caso sera un bypass axilobifemoral). La endarterectoma (apertura de la ntima con extraccin de los trombos) nicamente est indicada en patologa carotdea y en estenosis cortas de las ilacas o de la unin iliofemoral pero nunca de la unin aortoilaca. Pregunta 84.- R: 3 Ms del 50% de los casos de patologa arterial perifrica se deben a oclusin aterosclertica de la arteria femoral supercial en el interior del canal de los adductores. La clnica caracterstica es dolor y entumecimiento de las pantorrillas, con un pulso femoral normal y pulsos poplteos y tibiales disminuidos. La ciruga de revascularizacin en toda oclusin arterial crnica se indica en aquellos casos con sntomas progresivos e incapacitantes, isquemia en reposo, segn la ocupacin del individuo y cuando no respondan al tratamiento conservador (estadios de Fontaine IIb, III y IV). La intervencin quirrgica de eleccin para esta patologa es el by-pass femoropoplteo,
prerindose como material de puenteo la vena safena interna del paciente al injerto sinttico puesto que presenta un ndice mucho mayor de permeabilidad con el tiempo. El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa, es decir, claudicacin intermitente no incapacitante (ms de 150 m). En estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mdico encaminado a evitar la progresin de la arteriosclerosis, ejercicio para estimular la formacin de circulacin colateral, medidas higinicas y tratamiento farmacolgico con pentoxilina o antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza en las reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de especial trombogenicidad.
Estadio de Fontaine I
Clnica Frialdad, parestesias, palidez, alteracin de faneras IIa: Claudicacin intermitente no incapacitante (>150 m) IIb: Claudicacin intermitente incapacitente (<150 m) Dolor en reposo lceras, gangrena
Tratamiento Mdico Mdico Qx Qx Qx
II
III IV
Pregunta 84. Tratamiento de la oclusin arterial crnica. Pregunta 85.- R: 3 El paciente del caso presenta una obstruccin de la arteria ilaca y tiene un buen estado general, por lo que la intervencin que primero nos viene a la cabeza para este paciente es un bypass aortofemoral; sin embargo, no debes olvidar que en obstrucciones cortas (menores de 5 cm) de la arteria ilaca (sta lo es pues slo tiene 0,75 cm) la tcnica de eleccin es la angioplastia, con un ndice de permeabilidad superior al 90% a largo plazo. La tromboendarterectoma es la tcnica ms siolgica (ya que conserva la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta el calibre al eliminar los trombos) y se utiliza en obstrucciones cortas del territorio ileofemoral y carotdeo. Pregunta 86.- R: 4 Vamos a desglosar el caso descrito en la pregunta y subrayar los datos importantes: brilacin auricular, aparicin brusca del proceso, muy doloroso y ausencia de pulso distal. Es un caso prototipo de embolia arterial. La oclusin arterial aguda se puede deber a dos causas: embolia y trombosis. La embolia se debe a la obstruccin del vaso por un mbolo, que en el 90% de los casos se origina en el corazn; la mitad de los casos se deben a brilacin auricular (antecedente que presenta el paciente) y la aparicin brusca con signos de hipoperfusin orienta ms hacia una embolia. La trombosis tiene una presentacin ms recortada y el antecedente caracterstico es historia de claudicacin intermitente. Probablemente la embolia ha aparecido en este paciente debido a que no estaba anticoagulado y la sangre remansada en la aurcula izquierda ha formado mbolos. Ya sea por embolia o por trombosis, la vascularizacin del miembro est comprometida por lo que est contraindicada la elevacin del miembro puesto que evita la llegada de la sangre a territorios distales y compromete an ms el riego de los miembros inferiores. La posicin que deben adoptar es declive ya que la gravedad favorece el paso del ujo sanguneo.
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Pregunta 87.- R: 4 Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes aprender a responder por descarte. Vayamos analizando una a una las opciones. La localizacin ms frecuente de los mbolos son las bifurcaciones arteriales, siendo la localizacin ms frecuente en las extremidades inferiores la arteria femoral. La localizacin ms frecuente de la trombosis es, al igual que la aterosclerosis (es la causa habitual de trombosis), la arteria femoral supercial en el interior del canal de Hunter. La trombosis tambin puede desprender mbolos de las placas aterosclerticas, por lo que la opcin 2 es correcta. La opcin 5 es correcta porque los pacientes con embolia suelen presentar antecedentes embolgenos como la brilacin o valvulopatas. Para el diagnstico no suele ser necesario la angiografa puesto que la exploracin clnica (dolor, pulsos, etc.) suele localizar la lesin junto con el eco-Doppler. La angiografa slo se realizar excepcionalmente en caso de dudas diagnsticas. Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones ciertas, la nica falsa es la nmero 4. Pregunta 88.- R: 5 Ante un varn joven, fumador y con patologa perifrica prematura, debemos pensar siempre en la tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger. Como datos caractersticos de esta enfermedad debes recordar: Afecta a arterias y venas de pequeo y mediano tamao. Se relaciona ntimamente con el tabaco y aparece casi exclusivamente en varones jvenes. La trada diagnstica es claudicacin, fenmeno de Raynaud y tromboebitis migratoria de las venas superciales. Afecta a extremidades superiores e inferiores. La imagen angiogrca es alamiento de las arterias sin calcicaciones ni irregularidades. El tratamiento es sintomtico, y la nica medida ecaz es la abstinencia absoluta de tabaco. Pregunta 89.- R: 1 Recuerda la trada cronolgica del fenmeno de Raynaud mediante las tres letras CPR (Cianosis, Palidez y Rubor). El fenmeno de Raynaud es un aumento de la reactividad vascular ante estmulos trmicos fros por lo que la vasoconstriccin disminuye la irrigacin (palidez), no se oxigena el territorio distal (cianosis) y tras ceder el espasmo, se llena de nuevo el rbol vascular (rubor). No siempre aparecen los tres componentes y el que es ms able para determinar este fenmeno es la palidez (signo de vasoespasmo). La aparicin de fenmeno de Raynaud sin causa conocida se llama enfermedad de Raynaud y es ms frecuente en mujeres jvenes. Se diagnostica por la provocacin de la respuesta vasomotora con el fro. El tratamiento en general consiste en evitar el fro y vasodilatadores como el nifedipino. El fenmeno de Raynaud suele aparecer en mltiples procesos de los que debes recordar: enfermedad de Buerger, esclerodermia, enfermedades reumatolgicas autoinmunes, discrasias sanguneas y frmacos (betabloqueantes, metisergida, ergotamina, vinblastina, bleomicina y cisplatino). Pregunta 90.- R: 5 Las cuatro primeras opciones relatan la cronologa del manejo quirrgico habitual de la tetraloga de Fallot. En general, el tratamiento es cerrar la comunicacin interventricular, resecar el infundbulo del ventrculo derecho y abrir la vlvula pulmonar, si bien existen dos indicaciones para realizar un procedimiento paliativo en vez de la ciruga denitiva: Lactantes menores de un ao, en los que al cumplir un ao se aplicar la correccin denitiva; sta ser ms efectiva si se realiza antes de los cuatro aos. La correccin denitiva tambin se debe llevar a cabo en los adultos en que se realiz una tcnica quirrgica paliativa. Hipoplasia de las arterias pulmonares. El calibre de las arterias pulmonares es el principal determinante para valorar los candidatos a ciruga. Los procedimientos paliativos consisten en abocar una fuente de sangre para la arteria pulmonar por delante de la salida de la vlvula pulmonar. El procedimiento habitualmente empleado es la fstula de Blalock-Taussing que comunica la arteria subclavia y la arteria pulmonar, por lo que llega sangre mixta a los pulmones (oxigenada de la subclavia y no oxigenada de la pulmonar). Pregunta 91.- R: 3 Se trata de la prueba de Trendelenburg que sirve para valorar la insuciencia valvular de las perforantes (que comunican el sistema venoso supercial y profundo) y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral. Tras realizar la maniobra que te comentamos en el enunciado y poner al sujeto de pie, pueden ocurrir cuatro cosas: Las varices no se rellenan rpidamente; quitamos el compresor y entonces se rellenan desde arriba a abajo a travs del cayado: indica incompetencia del cayado de la safena interna. Es el caso de nuestra pregunta (signo positivo). Las varices se rellenan rpidamente; lo hacen porque aunque el cayado es competente, la sangre va por comunicantes distintas: indica insuciencia de las perforantes (signo negativo). Las varices se rellenan, pero al quitar el compresor lo hacen an ms, se estn rellenando por los dos sitios, las perforantes y el cayado (signo doble). Las varices se rellenan lentamente; la sangre viene de la periferia en condiciones siolgicas (signo nulo). Pregunta 92.- R: 2 Este cuadro es una trombosis de las venas superciales ya que a diferencia de la TVP es fcil visualizar o palpar la vena trombosada y se observa calor y rubefaccin de la zona. El tratamiento consiste en elevacin de la extremidad afectada, vendaje elstico para facilitar el drenaje venoso y antiinamatorios. Debido a la escasa tendencia embolgena del cuadro no est indicada la anticoagulacin excepto en el raro caso de trombosis de la vena safena mayor a nivel de la cadera, en la que s se debe usar tratamiento anticoagulante por la proximidad de la vena femoral comn.
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En cul de las siguientes patologas NO suele aparecer pulso paradjico?

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Seale la respuesta INCORRECTA con respecto al sndrome de Wol-Parkinson-White:

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89. Una mujer de 21 aos de edad presenta cambios de color en los

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Pregunta 9. Pulso venoso.

Pregunta 11. Fisiopatologa de las ondas a en can

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Pregunta 12. Focos auscultatorios.

Pregunta 12. Soplos cardacos.

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Fraccin de eyeccin 60% 30% 60%

Gasto cardaco 6 l/min 3 l/min IC sistlica 3 l/min IC diastlica

Pregunta 28. Insuciencia cardaca.

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