LAPORAN KASUS GIANT CELL TUMOR STAGE 3 (ENEKING)

Oleh: Aldy Valentino Maehca Rendak H1A 007 001

Pembimbing: dr. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

HALAMAN PENGESAHAN
Judul Nama NIM : Giant Cell Tumor Stage 3 (Eneking) : Aldy Valentino Maehca Rendak : H1A 007 001

Laporan Kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat / Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Mei 2013 Pembimbing,

dr. Arif Zuhan, Sp.B

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................................. DAFTAR ISI ........................................................................................................................ LAPORAN KASUS ............................................................................................................. A. Identitas Pasien ........................................................................................................ B. Anamnesa (alloanamnesa) ....................................................................................... C. Pemeriksaan Fisik Umum ....................................................................................... D. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................................... E. Resume ...................................................................................................................... F. Diagnosis ................................................................................................................... G. Usulan Pemeriksaan ................................................................................................ H. Rencana Terapi ........................................................................................................ I. Prognosis ................................................................................................................... TINJAUAN PUSTAKA (Giant cell tumor (Osteoklastoma, tumor sel raksasa)).......... Definisi ........................................................................................................................... Etiologi ........................................................................................................................... Patologi .......................................................................................................................... Klasifikasi ...................................................................................................................... Tanda dan Gejala.......................................................................................................... Lokasi ............................................................................................................................. Gambaran Radiologik .................................................................................................. Pengobatan .................................................................................................................... Prognosis ........................................................................................................................ PEMBAHASAN .................................................................................................................. KESIMPULAN .................................................................................................................... KEPUSTAKAAN .................................................................................................................

2 3 4 4 4 6 9 12 12 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 16 17 19 20 22 23

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Rekam Medis : Mistiarah : Perempuan : 19 th : Pelajar : Kota Bima : 28 Januari 2013 : 11 April 2013 : 07 41 65

B. Anamnesa (alloanamnesa) Keluhan Utama Benjolan pada paha kanan bagian bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan RSUD Kota Bima dengan keluhan benjolan pada paha kanan bawah bagian belakang. Benjolan muncul sejak sekitar satu setengah tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil namun semakin lama semakin membesar. Benjolan membuat kaki kanan pasien sulit digerakkan. Kaki kanan pasien menekuk dan sulit diluruskan. Pasien kesulitan untuk berjalan. Benjolan terasa nyeri saat pasien tidak beraktivitas atau tidak berjalan, nyeri hilang timbul. Pasien tidak mengeluh sering merasa lemas dan pasien juga tidak merasa berat badannya 4

semakin menurun sejak awal sakit, pasien mengaku nafsu makannya tetap. Pasien merasakan BAB lancar 1 kali sehari. Fesesnya berwarna kekuningan, tidak disertai darah maupun lendir sedangkan BAK nya lancar 3-4 x/hari. Nyeri dada (-), batuk (-), dan demam (-). Lutut kanan pasien telah dioperasi sekitar 10 hari yang lalu. Saat ini kaki pasien dapat diluruskan, dan dapat digerakkan, namun belum dapat menekuk secara penuh. Pasien dapat berjalan menggunakan tongkat. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa. Sekitar 6 bulan sebelum timbul benjolan pada pahan kanan bawah pasien (2 tahun yang lalu), pasien mengaku pernah

terjatuh ketika berolahraga, kaki terasa nyeri, namun bisa digerakkan. Pasien berobat karena kaki nyeri ke RSUD Kota Bima, lutut kanan pasien dirontgen, disarankan untuk dirujuk ke Mataram karena ada dugaan keganasan tulang. Satu hari setelah berobat ke RSUD Bima, pasien berangkat ke Mataram untuk rawat rujuk. Pasien dioperasi di RSAD Bayangkara untuk Biopsi, 4 hari kemudian pasien pulang dan tidak pernah kontrol hingga sebelum masuk RSUP NTB (28 Januari 2013). Pasien tidak memliki riwayat batuk lama, pasien tidak memiliki riwayat pengobatan 6 bulan di puskesmas. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien Riwayat Pengobatan Sejak benjolan pada lutut kanan pasien muncul satu setengah tahun yang lalu, pasien tidak pernah mendapat pengobatan hingga pasien kembali ke RSUP NTB (28 Januari 2013). Pasien dibiopsi lutut kanannya tanggal 19 April 2013 dengan dugaan Primary Bone Tumor Distal Femur. Pasien telah dioperasi tanggal 2 April 2013 dengan pemasangan Mega prostesa. Riwayat pengobatan tradisional (-)

Riwayat Alergi Alergi terhadap obat dan makanan disangkal

C. Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign: Tekanan Darah Nadi Frekuensi napas Suhu : 100/70 mmHg : 86 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : Baik : compos mentis : E4V5M6

Kepala dan Leher : cephal hematoma (-), perdarahan (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-), hematoma palpebra (-), jejas dan hematoma pada leher (-). THT : otorea (-), rinorea (-), jejas (-) Thorax-Kardiovaskuler : Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dan ukuran thorax normal, gerak dinding dada simetris, jejas (-) : Pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-) : Nyeri ketok (-). Pulmo (sonor pada lapangan paru). Cor ( batas atas pada ICS II

linea parasternal dextra, batas bawah kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas kanan bawah pada ICS IV linea parasternal kanan)

Auskultasi : Pulmo (vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-), cor (S1S2 tunggal reguler, murmur -, galop -) Abdomen-Pelvis-Inguinal Inspeksi : Distensi (-), Jejas (-)

Auskultasi : BU (+) normal Palpasi Perkusi Uro-Genital genital : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tak teraba : Timpani pada keempat kuadran : Hematom dan jejas pada regio CVA (-), Nyeri tekan suprapubik (-),

dalam batas normal : dalam batas normal

Anal-Perianal Ekstremitas Atas: Kiri Kanan

: Deformitas (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (+) : Deformitas (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (+)

Ekstremitas bawah: True Leg Length: Sinistra 78 cm, Dekstra 78 cm Apparent Leg Length: Sinistra 88 cm, Dekstra 88 cm Kiri : Jejas (-), hematom (-), deformitas (-), gerakan terbatas (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (+) Artikulasio genu: Inspeksi: Jejas, hematom, deformitas tidak dapat dievaluasi

Pergerakan: Pasif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi (+) maksimal; Aktif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi (+) maksimal; nyeri pergerakan (-), krepitasi (-). Palpasi: nyeri tekan (-), akral hangat (+) Kekuatan : fleksi: mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa; ekstensi: mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa. Kanan : terpasang elastis band pada regio femur hingga region cruris 1/3 proksimal; Artikulasio genu: Inspeksi: Jejas, hematom, deformitas tidak dapat dievaluasi Pergerakan: Pasif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi terbatas (+) hingga 45; Aktif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi terbatas (+) hingga 45 derajat; nyeri saat fleksi (+) Palpasi: nyeri tekan (+), akral hangat (+) Kekuatan : fleksi: tidak mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa; ekstensi: mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa

Gambar 1. Tampak elastis band pada region femur dan 1/3 proksimal cruris, akral hangat (+)

D. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Darah Lengkap : 02/04/2013 Parameter HGB RBC WBC HCT MCV MCH 02/4/2013 13,9 5,35 6,29 42,9 83,3 27,0 Normal L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,5 [10^6/L] 4,0 11,0 [10^3/ L] L : 40-50 [%] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 9

MCHC PLT

32,4 269

32,0-37,0 [g/dL] 150-400 [10^3/ L]

Radiologi

Gambar 1. Foto rontgen femur dextra AP dan lateral (Januari 2012) Didapatkan adanya gambaran fraktur pada 1/3 distal femur dekstra dan didapatkan adanya perselubungan pada daerah genu dan didapatkan adanya gambaran lusen pada distal femur.

10

Gambar 2. Foto Thorax AP (4 Februari 2013) dengan hasil Cord an Pulmo normal

Pemeriksaan Biopsi 3 April 2013 Makroskopis: DIterima 1 potong jaringan, berat 1.520 gr, ukuran 18 x 18 x 12 cm warna abu-abu kecoklatan, irisan tampak rongga-rongga berisi cairan kecoklatan, bekuan darah, massa nekrotik dan fragmen-fragmen tulang. Mikroskopis: Menunjukkan jaringan yang terdiri dari sebaran multinucleated giant cell dengan inti >20 diantara jaringan ikat dan fragmen-fragmen tulang. 11

Tidak tampak keganasan. Kesimpulan : Distal Femur Dextra- Operasi: Giant Cell Tumor of the Bone

E. Resume Pasien rujukan RSUD Kota Bima dengan keluhan benjolan pada paha kanan bawah bagian belakang. Benjolan muncul sejak sekitar satu setengah tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil namun semakin lama semakin membesar. Benjolan membuat kaki kanan pasien sulit digerakkan. Kaki kanan pasien menekuk dan sulit diluruskan. Pasien kesulitan untuk berjalan. Benjolan terasa nyeri saat pasien tidak beraktivitas atau tidak berjalan, nyeri hilang timbul. Pasien tidak mengeluh sering merasa lemas dan pasien juga tidak merasa berat badannya semakin menurun sejak awal sakit, pasien mengaku nafsu makannya tetap. Lutut kanan pasien telah dioperasi tanggal 2 April 2013 dengan pemasangan Mega prostesa. Saat ini kaki pasien dapat diluruskan, dan dapat digerakkan, namun belum dapat menekuk secara penuh. Pasien dapat berjalan menggunakan tongkat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: True Leg Length: Sinistra 78 cm, Dekstra 78 cm; Apparent Leg Length: Sinistra 88 cm, Dekstra 88 cm. Artikulasio genu dekstra : Pada pergerakan pasif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi terbatas (+) hingga 45; pada pergerakan aktif: gerakan ektensi (+) maksimal, gerakan fleksi terbatas (+) hingga 45 derajat; nyeri saat fleksi (+). Kekuatan : pada saat fleksi: tidak mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa; pada saat ekstensi: mampu melawan tahanan yang diberikan pemeriksa. Pada pemeriksaan foto rontgen femur didapatkan adanya reaksi periosteal berupa segitiga codman dan adanya fraktur patologis. Pada pemeriksaan biopsi tanggal 3 April 2013 didapatkan adanya Giant Cell Tumor of Bone. Pasien telah dioperasi tanggal 2 April 2013 dengan pemasangan Mega prostesa.

F. Diagnosis : Giant Cell Tumor Stage 3 (Eneking)

12

G. Usulan Pemeriksaan: H. Rencana Terapi Fisioterapi sendi lutut

I. Prognosis Prognosis et Vitam: Bonam Prognosis et Functional: Bonam

13

TINJAUAN PUSTAKA Giant cell tumor (Osteoklastoma, tumor sel raksasa) Definisi Osteoklastoma merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai tumor ganas.1 Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan sebuah lesi yang bersifat jinak tetapi secara local dapat bersifat agresif dan destruktif yang ditandai dengan adanya vaskularisasi yang banyak pada jaringan penyambung termasuk proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan banyaknya sel datia yang tersebar serupa osteoklas.2 Tumor ini biasanya dijumpai pada usia dewasa, setelah terjadi fusi tulang. Kebanyakan dijumpai pada usia 30-40 tahun, dan sangat jarang ditemukan sebelum usia 20 tahun.3, 4, 5 Tumor ini sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan usia 20-40 tahun, karena biasanya tumor ini terjadi tulang yang sudah matur.2

Etiologi Banyak pendapat yang berbeda mengenai neoplasma ini. Asal dari osteoklas ini tidak diketahui; bahkan tidak ada kesepahaman yang jelas mengenai asal sel prinsipal dari osteoklastoma merupakan sel osteoklas (giant cell).4

Patologi Tumor sel raksasa yang konvensional merupakan lesi soliter dan ditemukan sel raksasa yang multinukleus menyerupai osteoklas serta sel-sel stroma pada daerah epifisis (98-99%) pada tulang orang dewasa, bersifat agresif dengan sel-sel atipik dan gambaran mitosis. Ditemukan jaringan yang kaya vaskularisasi tapi hanya sedikit jaringan kolagen.1 Sel tumor ini merupakan neoplasma yang bersifat destruktif untuk daerah sekitarnya. 4

Klasifikasi Enneking mengemukakan suatu sistem klasifikasi stadium TGC berdasarkan klinisradiologis-histopatologis sebagai berikut:2

14

a. Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak memberikan keluhan, jadi ditemukan secara kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas tanpa kelainan korteks tulang: dan (iii) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio sel terhadap matriks rendah. b. Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis: lesi berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks berimbang. c. Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis.

Tanda dan Gejala Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi (karena lesi biasanya berada mengenai kartilago artikular), keparahan nyeri bergantung pada derajat pertumbuhan dari neoplasma. Mungkin juga penderita datang dengan gejala-gejala fraktur (10%).1,2,4 Bila lesi tumor terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul gejala nerologis. Nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan atrofi otot dan menurunnya pergerakan sendi. TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala low back pain yang meluas di kedua ekstremitas bagian bawah dan dapat disertai gejala neurologis, gangguan berkemih atau buang air besar.2

Lokasi Lokasi yang tepat dari TGC masih menjadi kontroversi, dan menurut beberapa ahli lesi tumor muncul di metafisis dari tulang skeletal yang matur dan meluas ke epifisis. Enam puluh persen dari tumor ini terjadi pada tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak pada ujung 15

tulang di persendian Osteoklastoma terutama ditemukan pada

daerah yang sebelumnya

merupakan epifisis tulang panjang (75%) setelah lempeng epifisis telah menutup, khususnya pada daerah lutut yaitu pada daerah tibia proksimal, femur distal, humerus proksimal, radius distal. Sisanya dapat ditemukan pada daerah pelvis dan sakrum.1,2,3,4 TGC dapat terjadi di tulang-tulang vertebra, sebagian besar terjadi di sakrum. Tumor ini kadang meluas sampai meliputi sendi sakroiliaka dan juga dapat mengenai diskus intervertebralis L5 S1 bahkan sampai pada posterior dari L5. Kadang-kadang tumor ini terdapat di tulang rahang, proksimal humerus, proksimal femur, proksimal fibula, distal tibia, patela, ujung tulang metakarpal, dan juga tulang jari-jari. TGC dapat juga terjadi multisentrik/lebih dari satu dan biasanya bersifat agresif secara klinis. Pada beberapa kasus TGC terjadi di metafisis skeletal tulang yang belum matur dan sering meluas ke diafisis daripada ke epifisis karena adanya lempeng epifisis yang bertindak sebagai barrier terhadap pertumbuhan tumor.2

Gambaran Radiologik Tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. Ada zona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang dari 1cm. lesi biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik. 1,3

16

Gambar 1. Giant cell tumor pada tulang (osteoklastoma) pada bagian ujung bawah dari radius seorang pria usia 32 tahun. Perhatikan bahwa neoplasma destruktif (osteolitik) melibatkan daerah dari bekas epifisis sebelumnya meluas ke arah tulang subkondral. Pada kondisi stadium awal ini, lesi radius hanya mulai meluas hingga ke bagian medial ulnar (Salter, 2008).

Pengobatan Intervensi pembedahan adalah terapi primer dari TGC, tindakan pembedahan tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) dan lokasi lesi tumor. 1,2,4 Tindakan bedah terhadap TGC dapat berupa: (i) stadium I : kuretase di mana setelah tindakan kuret dapat disusul dengan pengisian rongga tumor dengan bone graft dan atau dengan bone cement; (ii) stadium II : reseksi, tindakan ini dilakukan pada tulang yang expendable seperti tulang distal ulna, proksimal fibula; (iii) stadium III : reseksi yang disusul dengan tindakan rekonstruksi dapat dilakukan dengan cara:2 a. atrodesis sendi, biasanya dilakukan terhadap sendi lutut untuk tumor yang berlokasi di distal femur/proksimal tibia dan disebut sebagai tindakan juvara

17

b. penggantian dengan protese, dilakukan terhadap tumor di proksimal femur, di mana setelah reseksi dipasang protese Austin Moore c. penggantian dengan autograft proksimal fibula, dilakukan terhadap tumor di distal radius atau proksimal humerus d. sentralisasi ulna, dilakukan terhadap lesi di distal radius, bila tidak dilakukan penggantian dengan proksimal fibula. Pengobatan standar TGC adalah kuretase dan bone graft atau bone cement, di mana angka rekurensi dilaporkan sampai mencapai 50% atau lebih bila reseksi intra lesi tidak dilakukan dengan baik. Terapi menggunakan ajuvan pada TGC di daerah sakrum seperti phenol, hidrogen peroksidase maupun nitrogen cair harus digunakan dengan hati-hati untuk meminimalkan trauma pada nerve root di sakrum, sehingga diperlukan pengawasan terhadap nerve root dalam pengerjaannya. Embolisasi preoperatif harus dipertimbangkan karena tumor ini hipervaskular. Embolisasi dapat merupakan terapi paliatif dan atau menyembuhkan pada kasus di mana tidak dapat dilakukan reseksi.2 Amputasi dilakukan terhadap TGC dengan stadium 3 yang lanjut, di mana secara teknis sulit untuk mendapatkan daerah yang bebas tumor, sehingga satusatunya tindakan yang dapat menjamin jaringan bebas tumor adalah amputasi. Rekurensi pasca tindakan paling banyak disebabkan oleh kuretase dan dapat mencapai hingga 85%. Untuk dapat menekan angka rekurensi paska kuret maka dianjurkan tindakan kauterisasi thermal dengan menggunakan fenol 5%, alkohol 7090%, bone cement ataupun dengan nitrogen cair dengan tujuan untuk membersihkan dinding rongga tunor dari selsel tumor yang mungkin masih tertinggal. Dengan cara ini, maka angka rekurensi paska tindakan kuret dapat ditekan hingga mencapai 20%. Rekurensi paling sering terjadi dalam jangka waktu 2-3 tahun paska tindakan/pembedahan. Terapi radiasi paska tindakan bedah dilakukan pada penderita TGC yang berlokasi di tulang vertebra dan pelvis. Tindakan radiasi dapat mengakibatkan terjadinya degenerasi maligna di kemudian hari. Angka kejadian degenerasi maligna berkisar antara 1030% dengan interval antara radiasi dan terjadinya proses keganasan lebih dari 10 tahun.2

18

Gambar 2. Terapi Tumor Sel Raksasa (a) Eksisi dan graft tulang, (b) reseksi blok dan penggantian dengan alograft yang besar (Salomon, 2001).

Prognosis Pemeriksaan lanjutan (follow up) TGC dalam jangka waktu lama sangat diperlukan untuk memantau keberhasilan terapi, karena proses ke arah keganasan dapat terjadi setelah 40 tahun perawatan primer tumor. Angka rekurensi tergantung pada stadium tumor dan jenis tindakan yang dilakukan. Makin tinggi stadium tumor, makin tinggi angka rekurensinya. Didapatkan angka rekurensi pada stadium I sebesar 42%, stadium II 67%, sedangkan pada stadium III besarnya 90%. Timbulnya rekurensi dari TGC, biasanya terjadi 2-3 tahun setelah terapi. Namun, rekurensi dapat terlihat paling lama dalam jangka waktu 7 tahun. Tumor/lesi TGC dengan stroma yang malignan lebih mengarah keganasan dan 5% pasien TGC ditemukan adanya metastase ke paru.2

19

PEMBAHASAN Pada kasus diatas pasien adalah seorang wanita dengan usia 19 tahun dan keluhan benjolan pada paha kanan bagian bawah. Benjolan pada paha kanan pasien dirasakan semakin membesar dan menyebabkan keterbatasn gerak dan nyeri. Dari gambaran ini, bisa diperkirakan bahwa telah terjadi pertumbuhan massa abnormal pada paha kanan pasien. Dari penjelasan pasien mengenai kondisi benjolan pada pahanya, menurut penulis hanya dapat disimpulkan tentang keganasan. Namun untuk jenis keganasannya tidak dapat diketahui. Berdasarkan hasil Biopsi didapatkan bahwa adanya gambaran Giant cell tumor. Sehingga diagnose untuk benjolan pada paha kanan pasien adalah Giant Cell Tumor. Giant Cell Tumor merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai tumor ganas. Dimana tumor ini terutama ditemukan pada daerah yang sebelumnya merupakan epifisis tulang panjang (75%) setelah lempeng epifisis telah menutup, khususnya pada daerah lutut yaitu pada daerah tibia proksimal, femur distal, humerus proksimal, radius distal. Sisanya dapat ditemukan pada daerah pelvis dan sakrum. Hal ini sesuai dengan temuan pada pasien berupa massa pada bagian distal dari femur. Usia pasien kurang dari 20 tahun, dimana tidak sesuai dengan kemungkinan kemunculan tumor ini, yaitu diatas usia 20 tahun karena tumor ini terjadi setelah penutupan lempeng epifisis. Namun tidak tertutup kemungkinan untuk terjadi pada pasien dengan usia dibawah 20 tahun, karena kemungkinan pada pasien terjadi penutupan lempeng epifisis yang lebih cepat, dikarekan pasien rutin berolahraga. Pasien mengeluhkan nyeri pada paha dan sulit menggerakan kaki kanan, hal ini sesuai dengan gejala klinis pada GCT dimana jejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi (karena lesi biasanya berada mengenai kartilago artikular). Pasien dengan GCT mungkin mengalami fraktur patologis. Pada pasien tidak ditemukan tanda fraktur, namun dari gambaran radiologis pasien didapatkan adanya fraktus patologis, sehingga hal ini menunjang diagnosis. Berdasarkan hasil temuan radiologis pasien dan pemeriksaan biopsi pasien serta klinis pasien, maka dapat ditentukan stage dari Giant Cell Tumor pasien. Pasien mengeluhkan kaki nyeri dan sulit digerakkna, kemudian dari hasil Biopsi tanggal 3 April 2013 didapatkan bahwa 20

pada tampakan mikroskopis menunjukkan jaringan yang terdiri dari sebaran multinucleated giant cell dengan inti >20 diantara jaringan ikat dan fragmen-fragmen tulang. Tidak tampak keganasan. Kemudian pada hasil pemeriksaan radiologis, ditemukan adanya gambaran fraktur pada 1/3 distal femur kanan dan ditemukan adanya reaksi periosteal berupa segitiga codman. Berdasarkan temuan ini maka pasien dapat didiagnosis mengalami Giant Cell Tumor Stage 3 berdasarkan kartegori Eneking, dimana pada stage 3 ini (stage agresif) dengan: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis. Pada pasien dipilih tindakan untuk dilakukan operasi dan dilakukan pemasangan Mega prostesa (berdasarkan laporan operasi 2 April 2013), hal ini sesuai dengan terapi untuk Giant Cell Tumor Stage 3 (Eneking), dimana terapi untuk kondisi ini adalah reseksi yang disusul dengan tindakan rekonstruksi dapat dilakukan dengan cara penggantian dengan protese. Dan disusul dengan fissioterapi sendi lutut pasien. Paska operasi pasien dapat menggerakkan kaki dan mulai dapat berjalan dengan tongkat, sehingga penulis menganggap bahwa prognosis et vitam dan functional pasien adalah bonam.

21

KESIMPULAN 1. Giant Cell Tumor tulang merupakan tumor tulang primer yang bersifat jinak tetapi secara local dapat bersifat agresif dan destruktif. Penyebabnya belum dapat ditentukan. 2. Tumor ini sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan usia 20-40 tahun, karena biasanya tumor ini terjadi tulang yang sudah matur. 3. Enam puluh persen dari tumor ini terjadi pada tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak pada ujung tulang di persendian. Umumnya tumor ini terjadi pada proksimal tibia, distal femur, distal radius, dan proksimal humerus. 4. Intervensi pembedahan merupakan terapi primer dari Giant Cell Tumor, dan tindakan pembedahan yang dilakukan tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) serta lokasi lesi tumor.

22

KEPUSTAKAAN

1. Rasjad C (2007), Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Ed.3, Yarsif Watampone: Jakarta 2. David, Arifin F. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma). Universa Medicina, April-Juni 2006, Vol.25 No.2. Dapat diunduh dari http://www.univmed.org/wpcontent/uploads/2012/04/David.pdf 3. Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Uniiversitas Indonesia (2005), Radiologi Diagnostik, Edisi 2, Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 4. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore 5. Solomon L, Warwick D, dan Nagayam D (2001), Apleys System of orthopedics and Fracture, 8th ed, Arnold: London.

23