Definicin Planificacin de las actuaciones y medidas especficas en relacin con la ventilacin mecnica, en busca de unos objetivos determinados Objetivos

Contribuir a mejorar la funcin respiratoria garantizar la correcta ventilacin del paciente Eliminar las secreciones bronquiales Garantizar la correcta humidificacin del aire suministrado Prevenir y reducir la ansiedad del paciente Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del paciente Evitar las complicaciones de la ventilacin mecnica Procedimiento 1. Vigilancia del ventilador: o Evaluar el correcto funcionamiento o Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acsticos y luminosos o Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros pautados 2. Vigilancia del pacientes: o Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria de oxigeno, saturacin de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc. o Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando: Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura accesoria Simetra del movimiento del trax o Vigilar el estado hemodinmico del paciente y la morfologa de la onda de pulsioximetra o Vigilar el nivel de conciencia, apata e intranquilidad en pacientes no sedados o Vigilar el color de la piel y llenado capilar o Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad, ira, hostilidad, etc.) o Control de gases arteriales capilares 3. Tubo endotraqueal (TET): o Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del baln de neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presin inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg)

4.

5. 6.

7.

Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas o Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera o Fijacin externa del TET mediante venda o arns especifico a la carasi se trata de fijacin orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubacin nasotraqueal o Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad o Los mtodos de fijacin dependen del tamao del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si est agitado se pondr una cnula de Guedel o Mayo o Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo ms perpendicular posible al paciente o Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.) Eliminacin de las secreciones bronquiales: o Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional) o Valorar las secreciones de las va aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificacin del aire inspirado o Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, as como las caractersticas de las secreciones extradas Humidificacin del aire inspirado (Vase captulo correspondiente) Higiene de va area superior: o Lavado de boca o Lavado de nariz Control de la infeccin: o Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin: Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin Cuidado de los equipos de terapia respiratoria Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la unidad
o

Cambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones o Prevenir las neumonas por broncoaspiracin: Posicin del paciente sometido a ventilacin mecnica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama Utilizar TET de aspiracin subgltica En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas Control peridico de la presin del manguito de neumotaponamineto Mantener la va area superior libre de secreciones Evitar vmito y regurgitaciones comprobando peridicamente la tolerancia a la nutricin enteral 8. Apoyo psicolgico: o Tratar al paciente con amabilidad, brindndole apoyo y empleando comunicacin verbal y no verbal o Ofrecer informacin til sobre los aparatos a los que est conectado, tcnicas que se les va realizar y orientarle en el medio o Explicarle la imposibilidad de hablar mientras est intubado o Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener o facilitar la comunicacin proporcionando medios de escritura o elementos visuales o Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes Registros de Enfermera Establecer un sistema de valoracin para el paciente sometido a ventilacin mecnica Identificar los diagnsticos NANDA que puedan darse: o 32: Patrn respiratorio ineficaz o 24: Perfusin tisular inefectiva o 30: Deterioro del intercambio gaseoso o 85: Deterioro de la movilidad fsica o 31: Limpieza inefectiva de las vas areas o 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador o 33: Deterioro de la respiracin espontnea o 91: Deterioro de la movilidad en la cama

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EDIC COLLEGE DIVISIN DE EDUCACIN CONTINUA MDULO INSTRUCCIONAL

El Manejo del Paciente Conectado a Ventilador Mecnico

Edmari Martnez Ortiz, RT, FRT Instructor AHA, AAP Horas Contacto OP RIMA : http://www.ediccollege.com/pdf/EducacionContinuaPDF/MODULOS_TABLA_DE_ HORAS_APRO BADAS_POR_PROFESION_10_20_11.pdf Modalidad: Mdulo Vigencia: octubre 2012 / octubre 2013 Audiencia:
EE, EG, EA, EP, TCR,TEM

Costo: $ 2 5 .00 Objetivos: A travs de la lectura y comprensin del contenido los lectores podrn: A. Conocer las caractersticas que diferencian un paciente en ventilacin mecnica con otros enfermos. B. Identificar los cuidados al que va a depender el paciente que est conectado a un ventilador mecnico. C. Conocer el funcionamiento del ventilador mec nico. D. Reconocer la necesidad y procedimientos para mantener oxigenado al paciente. E. Conocer los cuidados de enfermera y terapia respiratoria hacia el paciente en ventilacin mecnica.

F. Identificar los equipos a utilizar y conocer parmetros recomen dados.

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Introduccin Los cuidados al paciente conectado a un ventilador mecnico deben dirigirse a conseguir la mayor comodidad fsica y psicolgica para evitarle complicaciones. Estos cuidados son sumamente necesarios para obtener un tratamiento adecu ado y conseguir la recuperacin de la condicin con las mnimas complicaciones posibles. Actualmente tenemos diferentes caractersticas que hacen al paciente sometido a ventilacin mecnica diferente de otros enfermos. Esto implica la importancia de la vi gilancia y monitoreo que debe efectuarse en estos pacientes. El paciente con soporte ventilatorio est en una condicin crtica e inestable dependiente de apoyo teraputico para sus funciones vitales, necesita un personal multidisciplinario para encargarse de su cuidado. Caractersticas que hacen diferente al paciente conectado a ventilacin mecnica con otros enfermos: 1. Las diferentes terapias a las que es sometido. 2. El asimilar y enfrentar una enfermedad grave. 3. Las limitaciones fsicas a las que es sometido. 4. El desconocimiento a todos los equipos que lo rodean. 5. El estrs a la falta de movimiento corporal. 6. La dificultad para poder hablar y comunicarse. 7. El ruido a las alarmas y otros, al que es sometido en la unidad de cuidado de intensi vos. 8. La dependencia de mquinas para poder sobre vivir. 9. La necesidad de otra persona para su higiene.
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Paciente conectado a ventilador mecnico La funcin del Ventilador Mecnico La ventilacin mecnica es un tratamiento en el cual se enva una respiracin artificial pero a

travs de un equipo llamado ventilador mecnico. Este equipo va a suplir la funcin respiratoria de una persona que no puede hacerlo por s mismo. De sta forma nos facilita el poder mejorar la oxigenacin y el que sus pulmone s puedan ser manejados mediante un ventilador. Ventilador Mecnico
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Cuidados al que depende el paciente en ventilacin mecnica A. Cuidados Generales: 1. Instalacin de monitores cardiacos, cuff de presin arterial y oxmetro de pulso para la vigilancia de signos vitales. 2. Vigilancia y monitoreo de alarmas y equipos. 3. Reporte de signos vitales y documentacin de los valores ms significativos en cada turno, esto facilitar el seguimiento del paciente con el equipo multidisciplinario que intervenga co n el expediente clnico. 4. Mantener limpias y cambiar las reas de monitoreo en el paciente en cada bao, recomendable cada 24 horas. 5. Registrar toda alteracin detectada, ya sea en el EKG como en otros equipos. B. Cuidados Especficos: 1. Necesidad de continuar oxigenando todo el sistema, pensando siempre en mantener un buen funcionamiento de los rganos vitales. 2. Mantener una buena circulacin sistemtica. 3. Obligacin de eliminacin de lquidos y recibir nutrientes y agua. 4. Comprende de la seguridad del paciente. 5. Soporte y bienestar fsico y psicolgico.
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Necesidad de continuar oxigenando los rganos vitales Para mantener una buena oxigenacin en los rganos vitales se va a depender de los sistemas circulatorio y respiratorio. Se debe realizar una combinacin paciente

ventilador cuando se est trabajando con un paciente dependiente de ventilacin mecnica. Los procedimientos que realizar con este paciente son: 1. En todos los turnos comenzar revisando el ventilador mecnico, s us alarmas, que coincidan los parmetros de la orden mdica con los establecidos en el ventilador y las conexiones. 2. Comprobar que el cuff del tubo endotraqueal tiene la presin necesaria (no ms de 25 cmH2O) y no est roto. 3. Verificar qu e la posicin del nivel del tubo endotraqueal es la correcta y reportarlo. 4. Mantener al paciente semi sentado en la cama a una posicin de 30 a 45. 5. Succionar las secreciones orales evitando la acumulacin. 6. Tomar las precauciones universales y prac ticar las medidas de higiene en todo procedimiento realizado al paciente. 7. Realizar terapia de pecho (CPT) segn las necesidades del paciente y orden mdica. 8. Vigilar la tolerancia del paciente al ventilador mecnico, de existir algn problema o dificu ltad actuar de inmediato. 9. Durante el destete del paciente al ventilador mecnico se debe vigilar la frecuencia respiratoria, el volumen o presin administrada, la oxigenacin, la clnica y comportamiento del paciente, siempre en busca de que los signos del paciente no presenten agotamiento.
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Mantener una buena circulacin A. Mediante al monitoreo cardiaco si se detecta alteraciones de la frecuencia y el ritmo, debe hacer un registro de las alteraciones graficas observadas imprimiendo el trazado del EKG y reportndolo en el expediente clnico y al mdico. Observar que los electrodos estn correctamente instalados y rotarlos si es necesario, se deben cambiar los electrodos peridicamente.

B. Mediante el monitoreo hemodinmico ( condiciones mecnicas de la c irculacin y el volumen de la sangre en los vasos ; presin , volumen, velocidad, vaso motricidad, resistencia vascular, etc.) siempre se va a llevar un registro. De este modo puede observar alguna alteracin y darle el seguimiento necesario. Mantener el registro de presin arterial, presin venosa central, duiresis (eliminacin de orina) y signos de mala perfusin perifrica. C. Mediante el monitoreo de la oximetra de pulso vigilar la saturacin de oxgeno, se debe ajustar las alarmas de lmite y colocar el sensor correctamente para tener una lectura confiable, camb iar el sensor de ubicacin a otros dedos peridicamente. Obligacin de eliminacin de lquidos y recibir nutrientes y agua La adecuada hidratacin y nutricin favorece a la mejora de estos pacientes. Para mantener la hidratacin y nutricin se debe: 1. Vigilar y realizar los balances de lquidos (hdricos) diariamente y estrictamente, considerando prdidas insensibles. 2. Registrar y controlar todos los ingresos y prdidas del paciente. 3. Mantener vigilada la tolerancia a la nutricin enteral.
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Seguridad del paciente encamado El personal de enfermera y cuidado respiratorio que trabaja en la unidad de intensivo est capacitado para cuidar, vigilar, estar alerta y permanecer al lado del paciente para observar las diferentes manifestaciones que pr esenta este tipo de paciente. Soporte y bienestar fsico y psicolgico

El soporte fsico y psicolgico al paciente en ventilacin mecnica es aconsejable para ayudarlo a evitar el sndrome de unidad de cuidados de intensivo, que se caracteriza por trastorn os sensoriales, motores y depresin. En esta etapa se debe ayudar al paciente a adaptarse a su situacin, teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Realizar cambios de posicin y ofrecerle fisioterapia. 2. Tratar el dolor y la ansiedad. 3. Mantener la comunicac in y hablarle aunque parezca dormido. 4. Administrarle el bao diario y mantener la piel hidratada. 5. Mantener la higiene de sus ojos con solucin de salina isotnica para que continen hmedos. 6. Apoyar a que algn familiar permanezca a su lado. 7. Ens earle la comunicacin no verbal, tomando en consideracin su estado de conciencia. 8. Informar en todo momento al paciente del tratamiento que le ser administrado. 9. Procurar que descanse durante la noche.
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Cuidados de enfermera y terapia respirat oria A. Vigilancia y monitoreo de las funciones vitales del paciente. 1. Monitoreo de los signos vitales cada hora; frecuencia respiratoria, capnografa (lectura de CO2), frecuencia cardiaca, temperatura, presin arterial y presin venosa central. 2. Reportar todos los datos en relacin a su estado. Monitor Cardiaco B. Monitoreo de la saturacin de oxgeno a travs de un oxmetro de pulso o monitor cardiaco. 1. Es un mtodo no invasivo para controlar la saturacin de oxgeno (SpO2), de esta forma se pueden identificar cambios en el paciente, y de ser necesario tomar accin de inmediato sin tener que esperar la toma de unos gase s arteriales. 2. Permite una vigilancia continua de la saturacin de oxgeno.
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3. El mtodo es bien preciso siempre y cuando se utiliza correctamente. 4. Una seal no confiable ocurre cuando hay una mala perfusin tisular de los dedos, ya que produ ce bajos flujos pulstiles. 5. Debe cambiar el sensor de dedo regularmente. Oxmetro de pulso porttil Monitor cardiaco con oxmetro de pulso C. Supervisar y vigilar el nivel del tubo endotraqueal y presin del cuff. 1. Verificar la presin del cuff del tubo endotraqueal cada 8 horas al comenzar el turno. 2. Mantener la presin del cuff no mayor de 25 mmHg. 3. Succionar la boca del paciente antes de vaciar el cuff. 4. Vaciar el cuff siempre que se va a entrar o retirar el tubo endotraqueal.
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5. Realizar cambio de tape del tubo endotraqueal sin ejercer puntos de presin continuos, esto para evitar ulceras en labios. Tubo endotraqueal con cuff Manmetro (medidor de la presin del cuff) Coneccin del cuff con el manmetro
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D. Succin 1. Practicar las medidas de higiene en la succin utilizando un catter diferente en cada succin, no introducir nuevamente el mismo catter, succionar al retirar el catter y moverlo en forma circular al mismo tiempo. La succin no puede durar ms de 15 segundos. 2. Realizar la succin las veces que se necesario. 3. Debe pre oxigenar al paciente a ntes y despus de la succin. 4. Utilizar un catter con un dimetro menor a la mitad del calibre del tubo endotraqueal. 5. Usar la presin de succin para neonatos de 40 60 mmHg, peditricos 80

100 mmHg y adultos 100 120 mmHg. 6. Utilizar catter de 24 48 horas con circuito cerrado cuando el PEEP es mayor de 5 cmH2O y para mantener un buen manejo de control de infecciones. 7. Se debe tomar cultivo de secrecin traqueal a todo paciente que se comience en ventilacin mecnica. Catter de 24 horas de circuito cerrado
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Succin endotraqueal esteril con cateter de 24 horas E. Funcionamiento del ventilador mecnico 1. Revisar que la instalacin est correcta y debidamente calibrado antes de conectar al paciente. 2. Parmetros bsicos que se deben programar al instalarse: a. Volumen tidal (peso en Kg x 10) cuando est programado en modo de volumen. b. Presin inspiratoria (si el modo programado es de presin) c. Frecuencia respiratoria d. Concentracin de oxigeno (FiO2) e. Relacin I:E (Inspiracin:Expiracin) f. Flujo g. Modo de ventilacin h. Sensibilidad (1 a 2 ) i. PEEP j. Lmites de presin k. Alarma de volumen o presin (depende el modo) mnimos y mximos
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Pantalla del ventilador con sus parmetros F. Monitorear y mantener los circuitos del ventilador sin agua acumulada, slo deben tener humedad. Esto permitir que los parmetros programados en el ventilador mecnico se

administren exactos sin ocasionar dao al paciente. Circuito de ventilador mecnico

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G. Vigilar la temperatura y humidificacin en el calentador del ventilador mecnico. 1. Administrar una humidificacin del 100% del gas inhalado. 2. Mantener el nivel del agua correcto. 3. Utilizar agua estril y cambiar empaque cada 24 horas o cuando sea necesario. 4. Vigilar y atender la alarma de temperatura. 5. De no tener disponible un calentador una alternativa es administrar humedad al paciente con un filtro de humedad conectado en el circuito del ventilador. Filtro de humedad y bacteria Cal entador H. Disponibilidad de un resucitador manual (muchos lo llaman AMBU) 1. Mantenerlo siempre conectado a una fuente de oxgeno, cerca de la cama del paciente. 2. Debe siempre tener la mascarilla del resucitador manual disponible, ya que si el paciente se extuba accidentalmente se pueda ventilar con resucitador manual y su mascarilla hasta que nuevamente sea intubado.
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3. De tener problemas el ventilador, d esconecte al paciente y ventlelo manualmente con el resucitador manual. Resucitador Manual I. Auscultar y valorar la expansin pulmonar, signos de aumento del trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y coordinacin del ventilador con el paciente. 1. Auscultar los sonidos respiratorios del paciente con un estetoscopio por lo menos cada 2 horas, esto ayudar a verificar si la ventilacin es adecuada en ambos campos pulmonares. 2. Una disminucin de los sonidos respiratorios pueden indicar acum ulacin de secreciones y atelectasia. 3. Es sumamente importante auscultar ambos campos pulmonares luego de cada

manipulacin del tubo endotraqueal (cambios de tape, correccin del nivel del tubo, higiene bucal, etc.) J. Mantener y cambiar al paciente de posicin por lo menos cada 2 horas y en ngulo de 30 a los neonatos y 45 a los peditricos y adultos. K. Verificar la posicin y permeabilidad del naso(oro) gstrico. 1. Se debe colocar un nasogstrico u orogstrico a todo paciente que se comience en ventilacin mecnica.
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2. En todos los turnos verificar la posicin del naso(oro) gstrico y la existencia de movimiento intestinal (evacuacin). Reportarlo en la nota de progreso del expediente clnico. 3. Debe cambiar el naso(oro) gstrico cada 1 0 das. 4. Siempre colocar el nasogstrico con gel para no lacerar las paredes al introducirlo. Nasogstrico L. Realizar cuidado de higiene bucal al menos una vez por turno. Aplicar un antisptico bucal y mantener los labios hidratados (vaselina u otros). M. Realizar laboratorio de gases arteriales (ABG) por lo menos cada 24 horas. 1. Se debe tomar una muestra de gases arteriales a todo paciente que se inicie en ventilacin mecnica, esto ayudar como indicador de base para ajustar los parmetros de ventilacin. 2. Luego de cada cambio de parmetro, aproximadamente 30 minutos, tomar una muestra de sangre arterial segn orden mdica.
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Toma de gases arteriales N. Administrar sedacin al paciente segn necesidad y orden mdica. O. Administrar nebulizadores segn orden mdica. P. Debe establecer mecanismos de comunicacin con el paciente. Q. Se debe reportar en la hoja de ventilacin mecnica; los parmetros del ventilador, posicin del tubo endotraqueal, secreciones, tolerancia, signos vitales, cambios de importancia en el

paciente, tratamientos y procedimientos realizados al paciente y funcionamiento del equipo. Conclusin La enfermera(o) y terapista respiratorio intensivista deben ser conscientes de la importancia y responsabilidad que asume al atender pacientes crticamente enfermos. Los equipos como ventiladores mecni cos, osciladores, monitores cardiacos, oxmetros de pulso y otros son mquinas que funcionan al igual que sus alarmas y programaciones, pero lo ms importante es que jams estos equipos reemplazarn el conocimiento, la responsabilidad, la calidez humana y la experiencia profesional con el paciente.