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Revista de APPIA - Setiembre 2010 - N 19
Revista de la Asociacin de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia y la Adolescencia

N. 19 -Setiembre 2010
APPIA Todos los derechos reservados El contenido y la redaccin de los trabajos que integran este volmen son de exclusiva responsabilidad de los autores. Impreso en Uruguay Printed in Uruguay
N D I C E
UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego .......................................... CENTRO HUMANISTICO VIDA : UNA POLTICA SOCIAL ...................... INSTRUCCIONES PARA NO OLVIDAR LA VOZ DE SALVADOR Lic. Psic. Victor Guerra ................................................... BREVE HISTORIA DE LO QUE NO PUDIMOS Lic. Psic. Alicia Baranda ................................................... REGULAR EN CONDUCTA. REFLEXIONES SOBRE BERNARDO, UN NIO DE 10 AOS Dra. Beatriz De Len Castro y Lic. Psic. Mariana Risso Fernndez .
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COMO LLAMA EN HOJARASCA. SUICIDIOS DE ADOLESCENTES EN CLUSTER Dra. F. Stanganelli, V., Hansen B., Heywood A., Prince T., Callaghan L., Howe A., Sutton P., Lawton J., Selleck, M. Mackay Integrated Mental Health Centre, Queensland, Australia ..................................................................... 38 POLICLNICA ESPECIALIZADA PARA NIOS Y ADOLESCENTES PORTADORES DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA CLNICA DE PSIQUIATRA PEDITRICA - FACULTAD DE MEDICINA (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Dras. Alejandra Laxague, Valentina Kehyaian, Gabriela Garrido .. ACERCA DEL USO DE LA ENTREVISTA DE JUEGO EN LA PSIQUIATRA PEDITRICA (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Dras. Alejandra Laxague, Valentina Kehyaian ......................... UNA PERSPECTIVA INTEGRAL PARA EL TRABAJO CON ADOLESCENTES MADRES Y SUS HIJOS DE SECTORES DE POBREZA: UN ESTUDIO CUALITATIVO Lic. Psic. Mag. Cecilia Marotta ..........................................
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RE-CONOCERNOS. SOBRE EL POSICIONAMIENTO TCNICO EN EL TRABAJO CON LA ADOLESCENCIA DE LA "EXCLUSIN" Lic. Psic. Carla Mazziotti ................................................. EL FOTOLENGUAJE EN URUGUAY NUEVAS EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN GRUPOS El Fotolenguaje como indicador del proceso grupal Psic. Claudia Guerrero. ................................................... Los grupos teraputicos con adolescentes. Dra. Dora Musetti. ......................................................... El Fotolenguaje y el Sndrome de Estrs Crnico Lic. Psic. Silvia Arajo Chagas. .......................................... El Mtodo de Fotolenguaje en el trabajo psicoteraputico con pacientes fibromilgicas Psic. Martha Mazzetti. .................................................... El Fotolenguaje en un grupo de mujeres privadas de libertad. CENTRO DE RECLUSIN Y REHABILITACIN CASA MEDIO CAMINO Lic. Psic. Alicia Kuster y Lic. Psic. Cristina Clivio. ...................
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EL LUGAR DE LA RELACION ACCION-PENSAMIENTO, EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS DE LA INFANCIA Lic. Psic. Alfredo Parra, Dra. Margarita Blengini ..................... 148 PSICOLOGA MDICA EN LA UNIDAD DE ECOGRAFA OBSTTRICA Lic. Psic. Rosario Valds, Lic. Psic. Ana M. Mercedes Viera, Prof. Adj. Lic. Psic. Pa Correas. ........................................
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ASOCIACIN de PSICOPATOLOGA y PSIQUIATRA de la INFANCIA y ADOLESCENCIA

Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federacin Latinoamericana de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)
D I R E C T I V O S Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorera Dra. Cristina Pivel C O M I S I O N E S Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Cientfica Dra. Dora Musetti Lic. Psic. Rosario Molteni Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Dra. Cristina Pivel Enseanza Lic. Psic. Rosario Molteni Dra. Mara del Carmen Gonzlez Relaciones Pblicas Dra. Mara del Carmen Gonzlez Fiscales Lic. Graciela Dondo, Lic. Margarita Pereyra, Dra. Myriam Schieber SEDE / COORDENADAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral Jos G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clnica de Psiquiatra Peditrica Secretara Tel/fax 2709 3219 - Biblioteca Tel. 2708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2010@adinet.com.uy http://appia.blogia.com
CONSEJO EDITORIAL COMISIN DE ARBITRAJE Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola
UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Hace unos meses festejbamos con Salvador, Isabel y varios amigos, el cumpleaos de mi madre -Vida-. El 9 de julio 2009 fallece prematuramente Salvador Celia. Sin reponernos de la mala nueva, se nos presentan ante nuestra vista, toda una serie de recuerdos de las mil y una veces que vivimos con l momentos que tenan esa aureola de estar haciendo cosas grandes o pequeas pero que constituan algo novedoso, distinto, que lo haca a uno sentirse como en la rompiente de una ola de avanzada. Salvador lograba que los que lo rodeaban estuvieran imbuidos de un espritu, de una gran fuerza, de una confianza en que uno iba poder hacerlo. l deca "voe pode faer" sealando as que en cada uno estaba la posibilidad de hacer lo que haba soado. No es que todo fuera fcil para l, sino que tena una resistencia, una prevalencia, una endurance que lograba que todo fuera hasta ms lejos de lo que uno podra haber supuesto. As, de buenas a primeras, nos encontramos que estbamos teniendo un congreso anual de la Clnica Leo Kanner de Porto Alegre de Salvador Clia y la Clnica Prego de Montevideo. Alrededor de 60-80 docentes y estudiantes de uno u otro pas viajaban alternativamente, para tener un provechoso fin de semana de trabajo anual. En uno de estos viajes, visitamos la antigua fbrica "Cermicas Cordero", 30.000 m2 donde asentaba el proyecto "Vida" del cual Salvador estaba muy orgulloso. Se trata de una gran tarea de salud para toda la familia, en los aledaos de Porto Alegre. Era un proyecto humanista, una escuela de ciudadana, como sola decir Salvador. Volvimos varias veces a compenetrarnos de las ideas que le daban sustento.
Uno de los apoyos fundamentales era el concepto de autogestin: la comunidad debe generar, dirigir y llevar adelante sus proyectos. Otra de las ideas de Salvador, fue la Semana del Bebe en Canela: de nuevo, logr poner en marcha la comunidad toda. Ahora tiende a extenderse a varias ciudades del Brasil y del extranjero. Las actividades de Salvador lo llevaron hasta el nivel poltico y all consigui que la causa de los bebes, madres y padres, fuera escuchada a nivel del parlamento de Brasilia. A nivel regional cabe sealar que Salvador es miembro de honor de las dos asociaciones de psiquiatra infantil de Uruguay, Appia y Supia y es miembro honorfico de la Academia Nacional de Medicina de Uruguay, entre muchos otros reconocimientos. Salvador Celia fue miembro destacado de la Iacapap y la Waimh. Hace unos aos Salvador me escribi en relacin con la muerte de mi padre: ahora que el gran capitn no est, debemos seguir nosotros. Recuerdo sus palabras en este momento y siento que nos vuelve a transmitir su "magia" y su empuje para que sigamos adelante. En http://www.flapia.org/homenaje_carlos_prego.php
CENTRO HUMANISTICO VIDA : UNA POLTICA SOCIAL El Centro Humanstico "Vida", se localiza en la zona norte de Porto Alegre, en la ex fbrica de Cermica Cordero, en la Av. Baltasar de Oliveira Garca 2132, en donde se promovieron la instalacin de diferentes espacios para las actividades integradas que tienen por objeto mejorar la calidad de vida de todos: bebes, nios, adolescentes, adultos y adultos mayores. Es un Centro de Ciudadana, siendo considerado un programa vanguardista, pues trabaja con concepciones holsticas. El Centro Humanstico tiene actividades en donde el papel creador y potencializador de la EDUCACION propicia al individuo un nivel de crecimiento continuo y permanente, para tornarlo artfice de su propio desarrollo. La SALUD, como resultado de las condiciones de vida de las personas, es un objetivo en todas las acciones, adems de los servicios de prevencin y orientacin teraputica, en RECREACCION, DEPORTES Y JUEGOS se buscan valores de solidaridad, cooperacin, respeto y libertad, resaltando el carcter ldico, educativo y socializador de los juegos. El hecho de conocer, experimentar y o jugar con algunas profesiones, proporciona a los nios y adolescentes el despertar de la creatividad y aptitudes para el TRABAJO. En esta prctica abarcativa la comunidad no solo asiste pero tambin produce CULTURA. Al mismo tiempo hubo un espacio asegurado para su organizacin y encauzamiento de sus demandas, dentro de la promocin social, donde todos tienen papel activo para establecer, asegurar o mejorar todo aquello que se considera como las necesidades bsicas para el bien estar humano. Por todo esto el CENTRO HUMANISTICO es un CENTRO DE LA CIUDADNIA. Con el auxilio y apoyo de profesionales de las diversas reas de conocimiento, VIDA - Centro Humanstico est a la disposicin de la comunidad, desarrollando muchas actividades tambin por la noche y en los fines de semana, supliendo este rea de la ciudad de equipamientos socio culturales y deportivos, como es el caso, por ejemplo, de la Biblioteca y del Cine Teatro.
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UNA PROPUESTA REVOLUCIONARIA, UNA FABRICA DE VIDA Vida - Centro Humanstico, es una verdadera propuesta revolucionaria, en el sentido de atender todas las franjas etarias de la poblacin, especialmente los estratos ms carenciados, como los bebes desnutridos, los nios y jvenes marginados o abandonados, el nio excepcional no integrado, el escolar evadido y con problemas de aprendizaje, la mujer y el adulto mayor discriminados, en fin las familias generalmente desamparadas sin red de apoyo. De una forma no paternalista, los programas de VIDA, creando una serie de actividades brinda oportunidades que la comunidad mejore su autoestima y busque sus propios caminos. Es una verdadera Escuela de Vida, basada en la educacin liberadora que encuentra en la creatividad el camino para el desarrollo integral del hombre. Una antigua fbrica de cermica, hoy integrada al patrimonio del estado, se transforma, por el potencial del programa, en una verdadera Fbrica de Vida. La participacin de la poblacin se inici desde el planeamiento a travs de sus representantes comunitarios que propusieron y avalaron propuestas, buscando atender las necesidades de la comunidad para mejorar su calidad de vida. La comunidad participa con el rol decisorio por medio de reuniones, inicialmente mensuales y, posteriormente, pasaron a ser semanales. Esas reuniones eran realizadas con los tcnicos. Haban registradas alrededor de 60 entidades como por ejemplo: Asociaciones de Vecinos; Club de Madres; Escuelas de Samba; Entidades Religiosas; Grupo de Mujeres; Grupo de Diabticos; Grupo de Cultura Negra y otros tantos. ALGUNOS TESTIMONIOS SOBRE EL PROYECTO VIDA "Qued impresionado al visitar el Centro VIDA. Es una verdadera encarnacin de la preocupacin humanstica." Darci Ribeiro. Diciembre/90
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"VIDA es la enfermedad infecto-contagiosa mas bonita del mundo. Conoc VIDA al principio solo en el corazn de las personas. Ahora tengo la oportunidad de conocer VIDA en las personas que hacen Vida. Aqu en este centro hay realmente la integracin de la Vida, con la integracin de la persona." Joao Gomes Pedro, Profesor de Pediatra de la Universidad de Lisboa. Octubre/91 "VIDA es maravilloso, es muy humano. Tiene poco tiempo de vida y se interesa por el ser humano desde la concepcin hasta la ltima etapa de su existencia. Lo felicito al Dr. Salvador Clia, sus funcionarios y colaboradores y los estimulo a seguir adelante. El Proyecto VIDA es el germen de una obra de salud, en la medida que se vaya ampliando tendr resultados excelentes en todo el pas." Jos Jordan, Pediatra cubano. Octubre/91
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INSTRUCCIONES PARA NO OLVIDAR LA VOZ DE SALVADOR1 Victor Guerra2 En la poca actual en la que parece imperar la necesidad de Manuales de instrucciones que nos enseen a funcionar como seres humanos, muchas veces nos encontramos con una serie de indicaciones "precisas" de cmo ser buenos padres, de cmo estimular o hacer dormir a los bebes, etc. La necesidad de orientacin, de conocimiento del ser humano es universal. El quedar expuesto a la orfandad del no saber sacude nuestras certezas y nos genera toda una serie de emociones negativas que ponen en jaque a nuestra autoestima. Ahora bien, Por qu hablar de esto en un momento en el que nos reunimos en la presentacin de un libro tan importante que nos permite evocar, recordar la persona de Salvador? Porque Salvador sabia de todo esto y dedico parte de su vida a ayudar a los padres y a los bebes a no tener miedo de su ignorancia, los ayud a descubrir su propio Manual, sus propios conocimientos, sus propias potencialidades, siendo el instrumento fundamental su experiencia emocional. Salvador apelaba siempre a su empata, a su propio compromiso afectivo para establecer un puente entre los tcnicos y los padres, entre los padres y el bebe, entre el bebe y el mundo. De esto es un testimonio la Semana del Bebe. Para ello l sabia que tenia que hablar un lenguaje muy particular, el lenguaje que implicaba el cuerpo, que implicaban los afectos, la sorpresa, la espontaneidad: la infancia de la lengua. Pero de qu infancia y de qu lengua hablamos? De la misma que habla el poeta Manoel de Barros::
1. Palabras introductorias al lanzamiento del libro: "Como realizar a Semana do Bebe en seu Municipio". Editado por UNICEF Brasil en La Semana del Bebe. Canela. Mayo 2010 2. Psiclogo y psicoanalista, miembro de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay (APU), coordinador y asesor de grupos de investigacin sobre primera infancia.
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Quando as palavras eran livres de gramticas e podiam ficar en qualquer posicao. Por forma que o menino poda inaugurar. Poda dar as pedras costumes de flor. Poda dar as canto formato de sol. E se quisesse caber en uma abelha, era s abrir a palabra abelha e entrar dentro dela. Como se fosse a infncia da lngua. Y si ahora siguiramos la idea de Manoel y en vez de la palabra abelha, tomsemos la palabra Salvador?. Al abrirla encontraramos que otras palabras estaban escondidas dentro de su nombre. Encontraramos a la: S de solidaridad, porque Salvador hizo de la solidaridad una religin. A de amor, acaso quienes estbamos cerca de l no sentamos el amor con que llevaba adelante su tarea? L de libertad, libertad de pensamiento en su trabajo, que le permita apelar tanto a los conocimientos cientficos, como a la experiencia cotidiana de la vida. V de visin, porque fue uno de los visionarios de la Psiquiatra Comunitaria, admirado por ello, considerado un maestro en Europa y EUA. A de arte, por su sensibilidad cada vez mayor a la relacin ente la ciencia y el arte, su pasin por el cine, por la msica, por el teatro, por la danza, como forma de entender la compleja relacin de una madre con su bebe. D de dedicacin. Salvador dedic su vida a la tarea de mejorar las condiciones de vida y de relacin de los bebes con sus padres. O de origen. l era apasionado por el origen, por el inicio de la vida afectiva de los bebes y tambin por dar origen a otros. Salvador era como un fuente que invitaba a los otros a sumergirse en el conocimiento del origen, del inicio del desarrollo de un bebe. R de resiliencia. Fue uno de los conceptos que mas lo apasionaban, el descubrir esa tenaz adherencia a la vida que tienen ciertos sujetos que les permite sobrevivir a los golpes, sin perder la esperanza. Una vez descubierto todo lo que guardaba dentro la palabra Salvador le recomendamos a ud. que abra el libro, que lo lea, que vea el
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CD y que se deje llevar por los testimonios, por las fotos, por la alegra, por el compromiso, por la emocin bulliciosa de una ciudad (cualquier, la suya, la ma) que comienza a vibrar, sintindose renacer porque puede acolher de una manera diferente a un bebe u a su familia. Despus, despus, usted seguramente estar conmovido, y ahora haga lo que Cristina Albuquerque, de UNICEF en Brasil, me sugiri que hiciera para escribir este texto: "Inspire-se e deixe seu corao falar bem alto como ele quiser". Quede en silencio unos instantes y tal vez percibir cmo en un suave rumor del viento, surgirn muchas voces: las voces de las personas de la "Semana del Bebe" que como un envelope sonoro le cubrirn la piel del alma. Y si ud. atiende especialmente, escuchar entre todas las voces, la voz de Salvador, eterna, inmutable, que con la misma fuerza de siempre le dice que la ilusin tiene sentido y que es posible, an, unirse para construir un destino diferente. Entonces, deje que su voz y la de Salvador se encuentren, deje que se reconozcan, deje que se abracen, y deje por favor, que caminen juntas por la calles de la vida. As no olvidaremos nunca ni la voz, ni el pensamiento de Salvador Celia. Los bebes de Brasil y del mundo se lo agradecern.
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BREVE HISTORIA DE LO QUE NO PUDIMOS AUTORA: Lic. Psic. Alicia Baranda1 PALABRAS CLAVE: Juego, Transicionalidad, Taller, Interpretacin jugada, Proceso INTRODUCCIN Juan (8 aos), Juana (7 aos), Juanito (5 aos) en el 2006 a raz de una denuncia de vecinos por el estado de abandono en que vivan, ingresan a Hogar de INAU por resolucin judicial. No vuelven a ver sus padres que fallecen de sida, al padre en 2007 y la madre en 2008. Juan, por el que consultan al Programa de Psicoterapia de Appia, plantea dificultades por agresividad y fuerte ansiedad. Aclaran que resulta muy protector de sus hermanos y que genera conflictos, en ltima instancia por defenderlos. Tienen un hermano mayor (12 aos) institucionalizado en otro hogar y otro ms pequeo que llamaremos Juanin (4 aos) cuya existencia desconocan y que conocen recin cuando este ingresa al hogar hace aproximadamente un ao y medio; con l hay serias dificultades de integracin, no lo aceptan como hermano. En el momento del Ateneo sugerimos un trabajo que pueda integrar a los hermanos que cohabitan en el hogar. Buscando descentrar la conflictiva depositada de uno slo y recrear situaciones fraternas que permitan la circulacin de amor, odio y duelos. Paralelamente en el Programa se toma a cada uno de ellos en psicoterapia individual. LA TEORA Y LA TEORA DE LA TCNICA Considerando el desarrollo de la conceptualizacin del juego en la
1. Integra Audepp, Fundacin Winnicott
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historia del psicoanlisis infantil; a saber: El inicial juego "disfraz" del inconsciente del Juanito freudiano, al juego "contenido de la fantasa" a interpretar de M. Klein, pasamos a la consideracin del "juego proceso", valioso en si mismo, en su continuidad elaborativa, de Winnicott. Instalados tericamente en este ltimo punto, jerarquizamos la trama conceptual de lo Transicional, en la que se tejen lneas tericas en relacin al concepto de Espontaneidad y Creatividad. La elaboracin psquica del "playing" tiende a reorganizaciones simblicas nunca terminadas, dentro del proceso permanente, sustentado tericamente por lo que Winnicott dio en llamar "going on being" y se tradujo como "continuidad de la existencia". Sobre esta base terica planteamos un Taller de Juego con los cuatro nios del mismo hogar. Qued afuera el hermano mayor con la eventualidad de integrarlo luego de facilitar lo administrativo. SOBRE LAS INTERVENCIONES Las intervenciones del Taller se instalan en el juego a manera de "interpretaciones jugadas", lo siguen, lo proponen, lo reorientan "desde adentro", sin recurrir a la interpretacin clsica (bsicamente verbal y develadora de lo escondido o reprimido). A veces es hacer algo: proveer de sostn y alimento a muecabeba que llora, o recoger un mueco tirado y atacado y curarle las heridas. Otras veces es colocar almohadones alrededor de la camacuna para que no se caigan tan fcilmente. Se trata de algo del orden de una intervencin jugando, de una intervencin sostn, que muestra -con las acciones- lo que creemos oportuno mostrar. A veces suponen un co-factor verbal que se incluye en la accin, por ejemplo: "'T que esto no se poda hacer porque la mueca se asustaba mucho", o "Si le tapamos la boca, no va a poder decir lo que siente"; etc.
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SOBRE EL "PLAYING" El juego deber ser tal en el sentido de lo creativo y espontneo pero no puede caer en lo tontamente ingenuo. A la manera de un yo-observador, que como el grillo de Pinocho, le susurra ideas al odo, nuestra labor debera condensar el conocimiento de s mismo (tratamiento - psicoterapia personal), el de la teora usada (estudio, supervisin) as como un marco-encuadre implcito en un posicionamiento profesional. Todo esto determina cierta direccionalidad ldica que se orienta hacia una finalidad teraputica. La lnea ldica elegida en el Taller en cuestin fue el desamparo y el amparo: haba un mueco bebe o beba que reclamaba cuidados, a veces lloraba, lo atendamos. Desde los nios, hablarle al bebe, pegarle, dejarlo caer, cuidarlo, abrazarlo, fue central al principio del trabajo. Tena su bibern, sus pequeos juguetes, los nios lo rodeaban. Esto coexisti con significar un mueble placard como casa de monstruos, del que sala una "mano sangrienta" (Juan). Todos los siguieron. En forma alternativa se encerraban y sbitamente salan del interior a asustar. En este punto hubo una gran participacin de todos. A veces ellos eran monstruos, otras eran los que con capa y lentes, los rescataban (especialmente Juanito y Juan). Nuestro encare fue asustarnos junto con ellos y ninguna de nosotras jug a ser rescatadora. Tampoco surgieron interpretaciones de lo que los monstruos podan significar para ellos. Esto es un punto trascendente en la teora de la tcnica. Se experimentaron momentos de trnsito ldico creativos donde los tres hermanos juntos participaban con el ms pequeo apartado en un juego paralelo, pero siempre pendiente. Hubo trnsitos claramente elaborativos donde la mesa en que inicialmente atendan al beb, pas a ser cuna-camita para ellos mismos. Hacan de bebes que reciban nuestros cuidados. Le pedan "upa" a las terapeutas que tuvieron que sostener entre las dos, el cuerpo grande de Juan de 8 aos, con una "edad transferencial" de pocos meses.
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Estas secuencias globales de recrear atenciones primarias fueron intensamente vividas por ellos, salvo Juann que al principio permaneca tesoneramente separado, mirando de costado, curioso y atento. El planteo de la casita fue transformado por ellos en algo cercano a una casa-cuna; eran la mayora del tiempo bebes que haba que cuidar, alternativamente jugaron a ser padres, madres, cuidadores del hogar, padre que sale a trabajar (especialmente Juanita y Juanito). Surgieron cumpleaos que festejamos con mesas muy acomodadas y regalos, "feliz cumpleaos, mano querido" (Juann a Juan). Aqu se atendan y se esmeraban en demostrar afecto. Simultneamente coexista un fuerte grado de dispersin: continuamente salan al bao a beber agua, se escapaban a secretara a molestar y saludar al secretario, corran por los corredores. Nuestras lneas de juego tendan a mostrar que ellos configuraban un grupo de hermanos, que a pesar de lo pasado se poda crecer: "cuando sean grandes", "se ve que vas a ser una de esas seoras con una casita ordenada", le decamos a Juanita al ver la armona plstica en cmo arreglaba la cocina y las mesas de cumpleaos. El objetivo de facilitar espacios transicionales que los incluyeran, lo logramos en momentos muy contados. Trnsitos ldicos sobresalientes. En uno de ellos Juan toma un mueco ET, lo acerca a la bombita de luz diciendo que lo carga de energa y vuelve a acostarse en su cama (mesa) abrazndolo para dormir con l. REVISANDO Visto en perspectiva el Taller duro varios meses de juego continuo que fue desbordndose en la dispersin. Al mismo tiempo Juann fue acercndose y reclamando ser hermano, y ante la negativa, tiraba bruscamente del mantel, volcando lo que los otros tres haban armado sobre la mesa. Jugar a las "casitas" removi la no-casita, ser hermano removi el amor lastimado y la exclusin; ilusionarse removi la ilusin lasti-
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mada. Evocaron conversando entre ellos un incendio que nunca supimos cmo ocurri, comentaron la muerte de sus padres: - "Mama muri" - "No mam no muri" - "Si, mam muri cuando se quem la casa" Se usaban pequeos objetos de cermica cruda que encontraban por los rincones, que al principio encantaban y que alguno (especialmente Juann o Juan) acababa pulverizando o jugando como arena. La ancdota risuea es que el secretario de APPIA ya agotado de nosotros nos don la escoba y la pala. ramos las barrenderas del derrumbe. Preocupadas, convocamos una reunin con las terapeutas individuales y sus supervisoras. Nos sentimos apoyadas. Pensamos juntas. Seguimos adelante. Luego de la dispersin adentro del Pabelln, los veamos irse ordenados, tomados de la mano, subir a la camioneta y saludarnos cariosamente. Siempre peleamos con esta dispersin, no pudo lograrse un adentro, "solos y tranquilos en casa". Como atestiguando tonalidades de "falso self", se preparaban cuando recibamos la "visita" de algn colega que vena a "tomar un cafecito". Sugera una casa que contiene un interior desesperado y vive para afuera, recibiendo aliviado la llegada de alguien. La reiterada dispersin, la ansiedad desbordada de Juan que empez a molestar sexualmente a su hermano y hermana (Juanita no vino ms) nos decidi un viernes a parar el supuesto juego y hablarles a los tres. Alicia: -"Tenemos que hablar, as no podemos seguir ms. Ustedes pasaron dolores muy grandes y todos queremos que crezcan bien, pero no podemos romper todo. T; Juan, no se pueden hacer "chanchadas sexuales" con tus hermanos, nunca. Est prohibido, todo prohbe eso, el hogar, los cuidadores, el Hospital, las psiclogas, todos, hasta Dios." Juan: -"Dios? Vos crees en Dios?
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Al Rato: "yo me quiero casar con mi hermana!" Alicia: -"No, con tu hermana no te pods casar, no se puede, nadie puede". Durante esta charla Juanito permaneca sentado en la falda de Alicia, abrazado por ella y lloriqueando mientras escuchaba. El viernes siguiente a charlar y prohibir, apenas empezamos, Alicia queda en el Taller sola, sentada con Juanito en su falda, que vuelve a lloriquear dulcemente. Leticia y Marisa se despliegan por el Hospital tratando de recuperar "la gran dispersin". Cuando vuelven, ellas solas, porque Juan y Juann entran y salen, Juanito se pone a trabajar: arregla las sillas, nos sostiene la pala del barrido, se preocupa, colaborador y reparatorio, no quiere ser dejado. Nos entrega cariosamente un dibujo anterior dedicado a nosotras en un cumpleaos, parece que nos quiere resarcir. Nos sentimos profundamente conmovidas. Reiteradas conversaciones con las cuidadoras, nos confirman la agresividad vinculada a sentimientos fraternos, por lo cual en el Hogar optaron por separarlos en distintos grupos. Las dificultades en el manejo de la agresividad masiva y en aceptar los lmites, nos ubica en esta situacin de dispersin catica, donde Juan aparece como su "sembrador", seguido por Juann, a veces por Juanito y claramente rechazado por Juanita, que se asla para sobrevivir. El juego de "la casita" parece promover las "angustias impensables" y con ella el "temor al derrumbe", que al invadir el taller termina por obturar la creatividad y el despliegue del juego. Fecha de inicio del Taller: Noviembre 2009 Fecha de finalizacin: Julio 2010 Psiclogas que participaron en el taller: Lic. Psic. Susana Barleta Lic. Psic. Patricia Gaa Lic. Psic. Marisa Gomensoro Lic. Psic. Leticia Sanchis Psiclogas que permanecieron: Lic. Marisa Gomensoro, Lic. Leticia Sanchis Coordinacin general: Psic. Alicia Baranda
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Quiero agradecer especialmente a las Lics. M. Gomensoro y L. Sanchis la dedicacin y respaldo a la idea junto a la responsabilidad de encarar paradigmas tericos nuevos para ellas. Nuestro afectuoso reconocimiento al Dr. Prego Maberino por su constante apoyo y respeto. BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica. Grupo de Investigacin en psicoterapia psicoanaltica. Reflexiones grupales: publicaciones varias. Montevideo: AUDEPP; 1982-2003 2. Fundacin Winnicott, Montevideo. Reflexiones grupales: publicaciones varias. Montevideo: FW; 1987-2003. 3. Winnicott W.D. Escritos de pediatra y psicoanlisis. Barcelona: Laia; 1972. 4. Winnicott W.D. La interpretacin en psicoanlisis: fechada el 19 de febrero de 1968. En: Exploraciones psicoanalticas I. Buenos Aires: Paids; 1991. p.250-255. 5. Winnicott W.D. El juego: actividad creadora y bsqueda de la persona. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972. p.7991. 6. Winnicott W.D. El juego: exposicin terica. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972. p. 61-77. 7. Winnicott W.D. El jugar y la cultura: conferencia pronunciada ante el Grupo Imago, 12 de marzo de 1968. En: Exploraciones psicoanalticas I. Buenos Aires: Paids; 1991. p.246-249. 8. Winnicott W.D. El miedo al derrumbe. En: Exploraciones psicoanalticas I. Buenos Aires: Paids; 1991. p.111-121. 9. Winnicott W.D. Objetos transicionales y fenmenos transicionales. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972. p.17-45. 10. Winnicott W.D. El proceso de maduracin en el nio. Barcelona: Laia; 1981. 11. Winnicott W.D. Sueos, fantasa y vida: historia de un caso que describe una disociacin primaria. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972. p.47-59.
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REGULAR EN CONDUCTA. REFLEXIONES SOBRE BERNARDO, UN NIO DE 10 AOS. AUTORAS: Dra. Beatriz De Len Castro y Lic. Psic. Mariana Risso Fernndez. PALABRAS CLAVE: regulacin afectiva, vnculos, instituciones. RESUMEN: Con el ttulo aludimos por un lado al trmino habitualmente utilizado en la calificacin escolar, por otro al concepto de regulacin afectiva, que define a una funcin primordial que ejercen los cuidadores sobre los nios. Todo vnculo humano puede ser definido como una relacin de regulacin recproca; sta tiene caractersticas especficas en la relacin adulto-nio, porque a la vez que recproca es asimtrica. La regulacin de la conducta y de las emociones del nio implica una responsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efectos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo. El caso de Bernardo expone aspectos descriptivos y de anlisis sobre un proceso asistencial en salud mental en uno de los motivos ms frecuentes de consulta, las dificultades de escolarizacin por alteraciones en la conducta. La descripcin del proceso de coordinacin entre psiquiatra y psicoterapeuta, as como las particularidades de las coordinaciones interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asistencia en salud mental frecuentes en el marco de una institucin pblica de salud. Integrar esos aspectos a la reflexin enriquece la visin de la problemtica planteada por la consulta. INTRODUCCIN Desde el ttulo buscamos reflejar las complejas caractersticas del proceso de asistencia de Bernardo, un nio que es derivado a la
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Policlnica de Salud Mental de Nios y Adolescentes del Hospital Maciel por graves trastornos de conducta. Con regular en conducta, aludimos por un lado al trmino habitualmente utilizado en la calificacin escolar, por otro, al concepto de regulacin afectiva que define a una funcin primordial que ejercen los cuidadores sobre los nios. Todo vnculo humano puede ser definido como una relacin de regulacin recproca; sta tiene caractersticas especficas en la relacin adulto-nio, porque a la vez que recproca es asimtrica. La regulacin de la conducta y de las emociones del nio implica una responsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efectos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo. El adulto ejerce su autoridad por sus roles especficos y adems, por constituir un modelo estructurante de la personalidad de los nios que tiene a cargo. Las dimensiones ticas y jurdicas de esa responsabilidad adulta estn implicadas no slo en los vnculos familiares, sino en todo vnculo entre un nio y sus cuidadores. Las intervenciones educativas, de asistencia social y psicoteraputicas deben ser capaces de reflexionar sobre los alcances y limitaciones de esa responsabilidad, instalando un dilogo consistente entre las diferentes prcticas y orientaciones tcnicas. Sobre esto queremos pensar a partir del abordaje de Bernardo: en los lmites inherentes al rol de padres, educadores y profesionales de la salud mental; en las mltiples redes de asistencia en salud y educacin que configuramos mediante polticas pblicas dirigidas a nios y adolescentes; en la necesaria construccin de una mayor coordinacin entre tcnicos. Las intervenciones coordinadas a partir de lneas estratgicas comunes, minimizan el riesgo de iatrogenia y producen efectos saludables en la vida cotidiana de nuestros pacientes, sus familias y su entorno. El caso de Bernardo expone aspectos para el anlisis de un proceso asistencial en salud mental sobre uno de los motivos ms frecuentes de consulta, las dificultades de escolarizacin por alteraciones en la conducta.
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La descripcin del proceso de coordinacin entre psiquiatra y psicoterapeuta, as como las particularidades de las coordinaciones interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asistencia en salud mental frecuentes en el marco de una institucin pblica de salud. Integrar esos aspectos a la reflexin enriquece la visin de la problemtica planteada por la consulta. Para realizar este artculo, solicitamos a Bernardo y su madre el consentimiento para la utilizacin de datos de la historia clnica, asegurndoles el mantenimiento de la confidencialidad de aquellos aspectos que pudieran referir a la identidad del nio o la familia. Se les explica en esa oportunidad la importancia que le otorgamos a compartir con otros profesionales la reflexin sobre el caso, el tratamiento y la evolucin, con el objetivo de que eso ayude a mejorar la atencin que se les proporciona a nios y familias con dificultades similares. Madre e hijo se mostraron conformes y orgullosos de poder colaborar, accediendo a firmar una nota de consentimiento informado que anexamos a la historia clnica. Este aspecto lo destacamos en consideracin a la tica profesional, pero fundamentalmente, porque solicitar el consentimiento informado implica en s mismo un acto clnico; ambas dimensiones especialmente significativas dentro de un abordaje psicoteraputico. DERIVACIN A LA POLICLNICA Bernardo llega derivado por un Albergue dependiente del Ministerio del Interior luego de una evaluacin realizada por ANEP (Administracin Nacional de Educacin Pblica). Ese estudio solicitado por maestros y directores ante los trastornos en el aula, menciona un posible antecedente de abuso sexual por parte del padre en una visita semanal; situacin que no haba sido denunciada ni tramitada en el mbito familiar.
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La pareja de padres se encontraba separada desde haca un ao por violencia domstica. El Albergue donde vive desde entonces Bernardo y la escuela donde concurre, envan informes a la psiquiatra donde destacan las dificultades de conducta del nio que "aterroriza a compaeros y maestras". SITUACIN INICIAL Escolar con promedio medio (Bueno). Cursa 2do ao en cuatro escuelas situadas en tres departamentos diferentes, a partir de la inestabilidad generada por la separacin parental. En 3er ao se desarrollan las dificultades de conducta que alarman a las dos escuelas a las que asisti. Primaria le otorga pase a la Escuela N 204 para "Irregulares de carcter". Bernardo concurre a esa escuela tres das por semana, durante dos horas. La madre abandona su trabajo. Por las dificultades econmicas, a travs del Ministerio del Interior se mudan a un Albergue para vctimas de violencia familiar. Convive con su madre y hermano menor Bernardo rechaza la escuela "es para nios con problemas" y el Albergue "no hay lugar, dormimos juntos con mi hermano, no podemos hacer ruido". LAS CONDUCTAS DE BERNARDO Crisis de excitacin psicomotriz intra y extrafamiliares, de ms de 10 minutos de duracin, que calman con intenso llanto. Heteroagresividad intensa, de larga data, con pares, adultos y objetos: protagoniza e inicia peleas con compaeros, amenaza con cuchillos, tijeras y vidrios a otros nios o a madres con las que convive en el Albergue. Agrede con golpes a maestra. Rompe mobi-
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liario del aula. "Le gusta que los compaeros se asusten". No permanece en clase, se escapa del saln. No se integra al grupo de pares. No organiza sus tiles ni realiza tareas; grita, canta. Reacciona con enojo cuando la maestra atiende a otros nios. No acepta lmites. Baja tolerancia a las frustraciones: frente a pequeas frustraciones se golpea la cabeza con los puos y contra la pared; se sube a lugares riesgosos amenazando con daarse. Es invasivo corporalmente generando rechazo: demanda el afecto del adulto a travs del contacto fsico, del abrazo estrecho. Demanda constante de la presencia materna. Conductas protectoras hacia su hermano menor: se hace cargo de llevar a su hermano a la escuela y de su cuidado; comparte con l algunos juegos. LA CONSULTA PSIQUITRICA En la primera consulta psiquitrica Bernardo pregunta: "Alguien se vuelve loco por venir a conversar contigo?, y si te clava un cuchillo?". El nio se muestra sumamente inquieto a lo largo de toda la entrevista no logrando permanecer dentro del consultorio, salvo por breves perodos; impulsivo, no desarrolla juego ni grficos, desordena la caja de materiales. Por momentos se muestra verborreico, con un discurso desordenado y en otros no interacta con el entrevistador, mostrndose ausente de la situacin de consulta o irritable. La madre expresa cansancio y fastidio por las conductas de su hijo y por tener que concurrir a la consulta. Al relatar las situaciones de violencia vividas por el nio y por ella, no manifiesta angustia. Se la ve incmoda, distante afectivamente, no realiza acciones tendientes a calmar la inquietud de Bernardo.
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Su preocupacin se centra en el riesgo de no poder permanecer en el Albergue y la imposibilidad de trabajar por tener que cuidar a su hijo. La escuela lo recibe en tanto la madre permanezca en el local escolar durante el tiempo de clase estipulado, a su vez nadie acepta cuidarlo fuera del horario escolar. SE DIAGNSTICA SEGN CIE 10 F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto, sin especificacin. "combinacin persistente de un comportamiento agresivo, disocial o retador con manifestaciones claras y marcadas de depresin, ansiedad u otras alteraciones emocionales". (CIE 10: pp168). Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual declarado del nio por una persona dentro del grupo de apoyo primario. Z61.6 Problemas relacionados con abuso fsico del nio. El diagnstico plantea dificultades al considerar: las situaciones traumticas de larga data pero de reciente procesamiento legal; el abandono de su hogar para pasar a convivir en un Albergue; las dificultades maternas para relatar la violencia domstica sufrida, que recin se har manifiesta luego de un largo perodo de tratamiento, as como su propia historia infantil de abuso fsico; la gravedad de los sntomas de Bernardo que generan situaciones de riesgo de vida en mltiples oportunidades, as como riesgo para terceros; la angustia latente que alivia con las crisis de llanto. Las dificultades en el apego. SE INDICA TRATAMIENTO Farmacolgico con reguladores del humor y neurolptico atpico.
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Psicoterapia con enfoque vincular. La adhesin inicial al tratamiento psiquitrico es inconstante. Varias faltas sin aviso a la consulta, la administracin de los frmacos es irregular. LA DERIVACIN A PSICOTERAPIA Se deriva el caso a psicoterapeuta para atender al nio y su contexto familiar vulnerable. Los objetivos centrales de la estrategia de intervencin son: Fortalecer la relacin madre-hijo. Sostener la adhesin al tratamiento psiquitrico. Favorecer la escolarizacin. A qu llamamos estrategia de intervencin? A las lneas acordadas a partir de la discusin clnica de los profesionales involucrados, donde se definen los ejes de prioridad asistencial en una situacin compleja. Es fundamental para ello detectar los factores que pueden sostener la evolucin del paciente y las alianzas con los referentes adultos. La coordinacin del enfoque psiquitrico y psicoteraputico favorece un seguimiento comn de los objetivos y de las lneas de abordaje acordadas. Esto facilita la generacin de criterios para ordenar la complejidad clnica permitiendo una evaluacin de las etapas de evolucin del proceso psicoteraputico. Fortalecer la relacin madre-hijo. En el espacio psicoteraputico aparecen datos de la historia del
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grupo familiar y de la historia materna que permiten contextualizar las dificultades de Bernardo. La madre relata antecedentes familiares de patologa mental, abandono y violencia domstica. Expresa su malestar y enojo: Bernardo no la deja trabajar, ella debe faltar para atenderlo permanentemente, esto hace que no pueda mantener un ingreso econmico constante. "En determinados sectores sociales, de pobreza y marginalidad, la lucha diaria por la supervivencia adquiere la cualidad de traumatismo crnico que determina, en gran medida, formas de relacin violentas o fallantes entre las generaciones, produciendo una suerte de repeticin en las pautas de relacin y de los modos de tratar los conflictos" (Ulriksen M. :2008:3). El espacio para hablar y reconocer los perjuicios reales y cotidianos genera alivio, estar enojada con su hijo es un sentimiento que puede ser expresado en palabras y escuchado por los tcnicos sin condenarla. Esto abre el camino para comunicar mejor tanto las preocupaciones econmicas urgentes como los temores y las fantasas relacionadas al dao producido por el abuso sexual paterno. Se interpreta que el enojo expresa el temor a tanta inestabilidad, el miedo a ser la mala madre de un nio daado. El abuso es siempre una agresin doble, sobre el nio y sobre la madre. "Muchas madres consideran el abuso como un patrn de vida corriente: negligencias mltiples, maltrato fsico y emocional adems del abuso sexual. Traducido a trminos psicolgicos: el abuso es una forma de estar-con, un componente del apego que se ha estructurado en forma de memoria procedimental" (Dio Bleichmard E. :2005:pp. 420). Los desarrollos de la teora del apego de Bowlby, que retoma Emilce Dio Bleichmard, son herramientas que nos ayudan a pensar las di-
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ficultades del vnculo afectivo en estas situaciones de vida en las que se entrecruzan diferentes formas de violencia: abuso intergeneracional, necesidades bsicas insatisfechas, desproteccin familiar y social. "La teora del apego sostiene que el sistema de apego es activado siempre que el ser humano se halla en una situacin de estrs o traumtica" (Dio Bleichmard E. :2005:109) La teora del apego que desarrolla Bowlby (Bowlby: 1975) subraya la base biolgica de los sistemas que en el ser humano organizan el funcionamiento psquico, a partir de la capacidad de regulacin emocional de los cuidadores del nio. Destacamos la importancia instrumental de estos aportes tericos que permiten pensar el predominio relacional en los contenidos intrapsquicos, ubicando as, las redes de salud y educacin como agentes de fortalecimiento de los vnculos, base para el desarrollo saludable de los nios. Sostener la adhesin al tratamiento psiquitrico Se dan respuestas a las dudas del nio y su madre sobre el alcance del tratamiento farmacolgico, proponiendo elementos que faciliten una ms adecuada comprensin del mismo para una mejor adhesin. Bernardo era objeto de burlas en la escuela, su hermano y otros nios le decan "empastillado" o "psiquitrico" al pelearse. Se promueve la expresin de prejuicios y temores, desarmando identificaciones con antecedentes familiares de trastornos psiquitricos graves, los que desencadenaron el suicidio de un to materno siendo adolescente. La Policlnica empieza a ser percibida como espacio valioso y seguro, hacindose regular la asistencia semanal de Bernardo. Al mismo tiempo, es notorio el mejor relacionamiento del nio y su madre con el personal tcnico y no tcnico, con un aprovechamiento del tiempo de consulta y de la Policlnica en tanto referente.
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Favorecer la escolarizacin. "el fracaso escolar no predice con seguridad la inadaptacin social, el xito escolar sin embargo da una idea vlida sobre la forma en que el sujeto vivir en la sociedad, el xito escolar es por lo tanto un criterio positivo de salud mental y adaptacin social." "el nivel del xito escolar vara con la estratificacin socio-cultural de origen y la escuela no consigue reducir ciertas desigualdades sino que por el contrario las refuerza, oficializa, aunque tenga la ambicin de ofrecer la igualdad total y la posibilidad de promocin individual y social para todos." (Decobert S. :1993:233). Bernardo cuestiona el espacio del aula ocasionando desajustes al violentar con sus conductas dos de sus ejes de organizacin: 1. Cuestiona la autoridad del maestro: No responde a las tareas, no acepta ser observado por sus conductas, no acepta permanecer en el saln de clase. 2. Cuestiona la relacin educativa con el grupo de pares: No tolera compartir la atencin del adulto, demandndolo en forma constante; no acepta las reglas que posibilitan compartir con otros nios el espacio de aula y de recreo. "El gran problema de los llamados trastornos de conducta y agresividad en la escuela, son, en general, formas de respuesta espontnea de los nios ante la frustracin, la angustia y el conflicto; es lo que saben hacer para calmar el malestar psquico." (Ulriksen M. :2008:13). La escuela slo acepta que concurra si la madre permanece en el local escolar, dado que su presencia tranquiliza al nio reduciendo los episodios crticos. La madre no logra cumplir en mltiples oportunidades con ese requerimiento, ocasionando gran ausentismo del nio y a su vez gran malestar en el equipo docente, dado que dicho incumplimiento es interpretado como negligencia materna. La escuela no puede
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contextualizar en forma adecuada la problemtica familiar, por tanto, las estrategias de exigencia implementadas se transforman en un camino de expulsin. Frente a estas dificultades observadas, generamos espacios de intercambio con la institucin escolar. La coordinacin entre la policlnica y la escuela favoreci una modificacin de la imagen de nio y madre "problemticos" posibilitando una perspectiva ms ajustada a las dificultades del grupo familiar. Adems de recibir informes y cartas de las maestras sobre la evolucin de Bernardo, creamos espacios de dilogo y de conocimiento personal entre tcnicos de la salud y educadores. "las medidas pedaggicas son de dominio de la escuela, y la apreciacin de las posibilidades tanto del medio escolar de apoyo como de la estructura del nio y de su relacin familiar conciernen al psiquiatra consultante. La discusin en comn favorece una apertura del equipo a favor del nio, gracias al reparto de la carga entre los especialistas y a su historia en comn." (Decobert S.:1993:246) Siendo ambos mbitos, salud y educacin, pilares fundamentales en el desarrollo del nio, la coordinacin en las estrategias especficas de intervencin es esencial para que dichas estrategias puedan detectar riesgos, minimizar daos y operar como estmulo y sostn de las potencialidades saludables del nio. UNA RELACIN A CONSTRUIR: POLICLNICA-ESCUELA-FAMILIA Al finalizar el ao escolar Bernardo es promovido y la policlnica plantea la conveniencia de un pase a escuela normal, con apoyo pedaggico. Se coordina con la direccin escolar y se concreta la inscripcin en la escuela de su barrio, a la que asiste su hermano. Esto facilita a su madre la continuidad laboral y el egreso del Albergue, costeando el alquiler de una modesta vivienda en un ba-
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rrio alejado del centro. All el nio tiene su cama propia, una mascota y empieza a plantar verduras en un cantero, vende perejil en la feria de la zona. El recreo es un momento difcil. A mitad de ao an continan las dificultades de adaptacin, expresadas principalmente en el vnculo con pares: en oportunidades rivalidad intensa en los juegos, en otras ocasiones no se integra, permaneciendo junto a su maestra. La madre de Bernardo no cumple con el plan de adaptacin el que implicaba retirarlo una hora antes de la finalizacin del horario escolar. Las maestras transmiten el malestar al nio y a la terapeuta: "Otra vez tu madre no te vino a buscar". "No importa que trabaje ella tiene que estar ac y preocuparse de su hijo". Esas tensiones le generan angustia al nio intensificando las dificultades de integracin en el aula; Bernardo no tiene ganas de hacer las tareas, se muestra incmodo, manifiesta el malestar negndose a permanecer en el saln de clase sin la maestra de apoyo. Se interviene visitando la escuela para elaborar en forma conjunta, a partir de la comprensin del malestar de la misma, estrategias de contencin del nio que contemplen la realidad de la situacin socio-econmica familiar: Bernardo debe responsabilizarse del traslado de su hermano al Club de Nios mientras la madre se encuentra dentro de su horario laboral. El entrecruzamiento dado por las dificultades de la institucin escolar, del contexto social en que se encuentra inserta la escuela, de las caractersticas personales del maestro, y de las caractersticas de cada nio y su ncleo familiar, componen un mapa complejo que debe ser evaluado en su totalidad.
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EL CLUB DE NIOS Considerando las dificultades escolares de Bernardo, desde la Policlnica se le propone la integracin a un Club de Nios de INAU junto a su hermano. El objetivo es complementar el horario escolar e integrarse a un espacio recreativo en el cual sentirse aceptado. Permanecer cuatro horas diarias a contra turno escolar, participando de variadas actividades. Esto a su vez, permite a la madre disponer de un horario ms extenso para trabajar. Destacamos que el traslado al Club implica tomar dos mnibus al salir de la escuela y responsabilizarse de llevar a su hermano menor; el viaje insume unos 45 minutos diarios. Bernardo responde bien: juega, realiza los deberes con apoyo pedaggico, complementa su alimentacin. Valora el espacio. Con los educadores del Club de Nios se coordina la asistencia semanal a psicoterapia en el Hospital Maciel; Bernardo viaja en mnibus y llega habitualmente media hora antes a la consulta. El Club de Nios cumple un importante papel como sostn para aquellos nios que la escuela tiene dificultades para contener, dado que muchas veces sta no cuenta con equipos sociales y pedaggicos capaces de implementar los abordajes necesarios. Persiste como principal dificultad la modalidad de integracin con pares. Espordicamente inicia conflictos por la atencin de los educadores o por no respetar los lmites durante juegos o paseos en grupo. Los conflictos y agresiones ya no son fsicos sino verbales. En ocasiones Bernardo llora o se enoja ante frustraciones, rezongos, esperas o turnos. LA PSICOTERAPIA UN LUGAR PARA HABLAR, PARA ESCUCHAR Y PARA VER Expresa Bernardo: "mis compaeros me molestan y la maestra no los ve, slo ve cuando yo me enojo y les pego...".
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El nio verbaliza su conviccin de que los adultos no ven el sufrimiento y slo reaccionan cuando ven el enojo. El espacio de psicoterapia busca desconfirmar la conviccin generalizante: los adultos tambin pueden ver y escuchar el sufrimiento tras el enojo. Bernardo dibuja y pide ser dibujado, tambin cuenta cuentos que la terapeuta escribe. "Si no me escuchan bien es porque son sordos, yo no tengo ninguna falla en el cerebro". La terapeuta interviene diciendo que muchas veces se enoja porque tiene temor de estar fallado. Bernardo responde: "yo s que no estoy fallado porque vos me escuchas bien." "Los afectos adems del aspecto expresivo son formas de comunicar al otro estados del sujeto, de promover ciertos afectos en el otro". (Bleichmard H. :1997:pp341) El nio y su familia forman una unidad en que el afecto y las conductas se regulan recprocamente. Esta unidad de funcionamiento evoluciona hacia una progresiva autonoma afectiva de sus miembros. Proponemos pensar que las dificultades de Bernardo son producto de alteraciones complejas en esa regulacin afectiva. La escuela y los mbitos de socializacin de los nios son un espacio secundario de regulacin afectiva. Nombrar las emociones a partir de una percepcin que sintonice con el estado afectivo del nio le permite a ste percibir su estado, pensar sobre su malestar, y viabiliza el camino para la construccin gradual de una capacidad humanizadora: reconocer la diferencia entre las tensiones internas y las externas. Los nios con trastornos graves de conducta expresan as un sufrimiento que se hace visible en las instituciones educativas, pertur-
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bando su funcionamiento. Si el nio no encuentra caminos donde le sea posible experimentar niveles de reparacin, el dao emocional contina, se intensifica y reproduce en nuevos vnculos los patrones de la conflictiva familiar. Particularmente si los nios no tienen asociadas dificultades cognitivas, la escolarizacin puede actuar como caja de resonancia de sentimientos de desvalorizacin, rechazo e incomprensin. Con este intento de conceptualizacin trascendemos el caso particular y buscamos reflejar una situacin ms general con la que se encuentran o desencuentran cotidianamente los nios y sus maestros. Asistir, prevenir y promover salud mental en un servicio pblico nos obliga a pensar estrategias funcionales a las caractersticas reales de nuestra poblacin, a sus conflictos, hbitos, conductas y a sus posibilidades de desarrollo humano. PRONSTICO Reservado, ya que depender de las condiciones de desarrollo futuro, especialmente en la etapa adolescente. Si bien el repertorio de conductas agresivas iniciales no se mantiene, contina su dificultad para integrarse al grupo de pares; juega en el recreo y en el club con una mayor aceptacin de las reglas, persistiendo en ocasiones conductas demandantes e invasivas. La vulnerabilidad social de la familia plantea incertidumbre sobre la sustentabilidad de la relativa estabilidad lograda y la limitacin de aspectos de riesgo. Evaluamos como aspectos favorables: su capacidad intelectual y el despliegue de fantasas reparatorias; la integracin al Club de Nios; la escolarizacin; la adhesin al tratamiento, concurre puntualmente a su hora de psicoterapia y mensualmente a consulta psiquitrica (muchas veces lo hace solo o en compaa de la terapeuta cuando la madre no asiste). Como aspectos de riesgo: vulne-
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rabilidad social, mltiples antecedentes traumticos, inestabilidad afectiva materna, dificultades en el apego. Bernardo ha recibido en su historia muchas agresiones y rechazos, sus conductas desajustadas no slo son un emergente, son un pedido de ser mirado de otra manera. Mirada en construccin que le permita ver y ser visto en forma diferente. BIBLIOGRAFA Bleichmard, H. Avances en Psicoterapia Psicoanaltica. Bs. As.: Paids; 1997. Bowlby, J. Vnculos afectivos, formacin, desarrollo y prdida (Seleccin de Conferencias de 1975). Dio Bleichmard, E. Manual de psicoterapia de la relacin de padres e hijos. Bs. As.: Paids; 2005. Madrid: Edic. Morata; 2006. CIE 10 Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. OMS. Captulo V. Trastornos Mentales y del comportamiento. Madrid; 1994. Decobert, S. Cap. 15. La Escuela -Su rol -Sus dificultades. En: Lebovici,S. Diakine,R. Soul,M. Tratado de Psiquiatra del nio y del Adolescente. Tomo VI. Madrid: Biblioteca Nueva; 1993. Ulriksen, M. El desarrollo infantil. Perspectivas para pensar la escuela. Indito. Curso Internacional Francia-Brasil-Uruguay "Clnica de la perinatalidad y trastornos de los vnculos tempranos." Profundizacin. Montevideo; 2008.
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COMO LLAMA EN HOJARASCA SUICIDIOS DE ADOLESCENTES EN CLUSTER AUTORES: Dra. F. Stanganelli, V., Hansen B., Heywood A., Prince T., Callaghan L., Howe A., Sutton P., Lawton J., Selleck, M. Mackay Integrated Mental Health Centre, Queensland, Australia PALABRAS CLAVES: suicidios en clsteres, suicidio adolescente en Indgenas Australianos, abordaje comunitario al suicidio adolescente. RESUMEN: El objetivo de este trabajo es compartir nuestra experiencia comunitaria ante un clster de suicidios entre adolescentes en la zona central del estado de Queensland, (Australia). MATERIAL Y MTODOS Se estudia el impacto de muertes trgicas de adolescentes en una comunidad de Australia. Los jvenes pertenecan a ambos sexos, en su mayora jvenes del sexo masculino, Aborgenes, entre 12 y 17 aos, en una poblacin de 160.000 habitantes. A consecuencia de estos episodios, se constituy un comit de intervencin en crisis, coordinando diferentes niveles de prevencin y atencin. En especial, se consideraron los aspectos espirituales de la Cultura Indgena en Australia. RESULTADOS Los adolescentes que integraron el clster, pertenecan a un grupo vulnerable de la poblacin. Su desarrollo emocional presentaba mltiples perturbaciones ya que sus familias estaban desintegradas, haban padecan trastornos de apego, falta de figura paterna y violencia domstica en la infancia. Todos ellos consuman alto ndice de alcohol y substancias txicas, tenan un bajo nivel educativo, y no trabajaban. Nunca consultaron para discutir sus problemas, a pesar de comunicar previamente sus ideas de
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autoeliminacin. Algunos no se conocan entre s, pero concurran a los mismos centros educativos o compartan un vecindario, eran familiares o amigos localizados en otra ciudad. Los suicidios en serie, impactaron en la poblacin adolescente por mecanismos de identificacin e idealizacin. A consecuencia de estos eventos, se produjo una reaccin en cadena de consultas e internaciones de adolescentes con conductas suicidas y para suicidas. Un espectro de abordajes comunitarios, incluyendo organizaciones Gubernamentales, no Gubernamentales, padres, maestros y media, se logr detener la cadena de suicidios estableciendo un programa de alerta permanente, prevencin, y deteccin temprana. CONCLUSIONES Los suicidios en clsteres entre adolescentes se propagan como incendios en zona de desastre o pueden ser tan virulentos como una epidemia bacteriolgica. Los duelos son repetidos en el tiempo, complejos y no se elaboran fcilmente. Las iniciativas comunitarias de prevencin de suicidio son nicas y designadas por cada grupo social, que enfrentando adversidad encuentra su propio camino en el desarrollo de la resiliencia. INTRODUCCIN El suicidio en adolescentes es una experiencia dolorosa para cualquier poblacin y equipo multidisciplinario. Al mismo tiempo, conlleva una gran responsabilidad comunitaria a fin de encontrar el mejor y ms prctico abordaje para esa especfica realidad. Los suicidios en clster o en serie, se refieren a un grupo de suicidios y/o intentos de suicidios que ocurren juntos en el tiempo y espacio en una comunidad determinada. (1) Las poblaciones que estn ms propensas al fenmeno de contagio son los grupos Indgenas, zonas rurales, militares, prisioneros y
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lugares de trabajo. Sin embargo, los ndices ms altos aparecen entre jvenes y adolescentes. (2) OBJETIVOS El objetivo de esta presentacin es compartir nuestra respuesta comunitaria trabajando con adolescentes vulnerables en situacin de crisis. MATERIAL Y MTODOS Mackay es una ciudad regional en el Centro del Estado de Queensland (Australia), rica in caa de azcar, minas de carbn y turismo. Particularmente, la Gran Barrera de Arrecifes y las islas Whitsundays son centros tursticos caractersticos del rea. El distrito de Mackay cuenta con 160.000 habitantes y un 33.6 % est constituida por nios y adolescentes. 11 % de la poblacin es Indgena incluyendo: Aborgenes, Isleos del mar del sur y Torres Strait Isleos (South Sea Islanders &Torres Strait Islanders). Los adolescentes Aborgenes no suelen consultar o concurrir a los servicios de salud mental, por lo que resulta extremadamente complejo trabajar con ellos. (3) Nuestra experiencia comenz con muertes trgicas en serie, de adolescentes pertenecientes a ambos sexos, en su mayora Aborgenes, entre 12 y 17 aos, en el distrito de Mackay. En Noviembre de 2007 se registr en la zona, la muerte de un joven Indgena, que llamaremos "A", quien complet suicidio por ahorcamiento en un rbol cercano de su casa. Luego de este fallecimiento, las consultas en Salud Mental se incrementaron, presentndose jvenes de distintas culturas, con ideas e intentos de autoeliminacin. El adolescente "A", se convirti en un "dolo" del grupo de jvenes y cada conversacin o evento era un recordatorio de sus palabras o acciones. Diferentes liceos y escuelas comenzaron a identificar y derivar a nuestro equipo de Salud Mental todos los jvenes vulnerables con riesgo al suicidio.
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Sin embargo, la mayora de ellos rechazaron cualquier tipo de abordaje ofrecido. Las organizaciones no Gubernamentales fueron quienes brindaron apoyo al grupo juvenil y al mismo tiempo, el Gobierno ofreci soporte econmico para lidiar con la situacin. En Agosto de 2008, otro adolescente Indgena, que llamaremos "B", familiar de "A", se suicida de igual manera. Dos meses despus, fallece por ahorcamiento en un rbol de su casa, un joven no Indgena que designaremos "C". Si bien el no conoca personalmente a los jvenes "A" y "B", se haban encontrado muchas veces en los centros juveniles y fiestas. Posteriormente, en una ciudad cercana de Mackay, otro joven que denominaremos "D", familiar de "C", completa suicidio por asfixia, igual que los anteriores. En Octubre de 2008, otro miembro de la comunidad Aborigen, quien a su vez familiar de "A" y "B", se suicida por ahorcamiento, en una zona minera en las afueras de la ciudad. En los meses siguientes, se observa una sucesin de suicidios e intentos de suicidios, de jvenes familiares, compaeros de estudios o vecinos de los mencionados. Dos artculos publicados en los diarios locales, fueron altamente criticados por padres y profesores. Por lo que se prohibi cualquier tipo de informacin referente a los jvenes que completaron su muerte en noticieros o diarios. La media fue invitada y entrenada a transmitir en forma adecuada estas noticias y no fomentar an ms la problemtica con sensacionalismo o glorificando an ms los suicidios. La situacin torn alarmante, de tal manera, que no se lograba cubrir todos los llamados telefnicos y consultas por intentos de suicidios. Como consecuencia, fue necesaria una respuesta diferente, una intervencin desde la comunidad y con la comunidad. El grupo de padres, profesores y tcnicos de todos los adolescentes en Mackay vivamos una mezcla de miedo, confusin y duelo. Esto motiv, la organizacin de un Comit de intervencin en crisis, constituido por numerosas organizaciones coordinando diferentes niveles de prevencin, intervencin temprana, educacin y
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atencin. El "Comit de intervencin en crisis" se organiz con representantes de la Cultura Indgena, Educacin, Polica, Servicio de ambulancia, Trabajo, Proteccin del menor, Salud Mental, Divisin de Alcohol, tabaco y drogas ilcitas, Servicio de delincuencia Juvenil as como organizaciones No gubernamentales que trabajan con adolescentes. Se busc ayuda de distintas autoridades nacionales como internacionales. Se consultaron a psiquiatras especializados en el tema con el propsito de aclarar ideas y tipos de abordajes. Entre ellos, el Prof. Dr. Ernest Hunter (Norte de Queensland, Australia) (4,5) y el Prof. Dr. Salvador Celia (Porto Alegre, Brasil) (6). Adems, se invit al Profesor de Psiquiatra Infantil Dr. Graham Martin (Brisbane, Australia) (7,8) para organizar un encuentro educativo y teraputico con el "Comit de intervencin en crisis", todo el grupo de mdicos y especialistas en la zona. Se realizaron Cursos abiertos de Educacin en "primeros auxilios" en Salud Mental, con una gran participacin de profesores, educadores y miembros de la comunidad. Adems, los padres organizaron una patrulla nocturna en las reas de reunin de jvenes con la finalidad de prevenir accidentes. Particularmente, en jvenes alcoholizados o intoxicados. Asimismo, se invit a los adolescentes a concurrir a una parrillada semanal en uno de los centros juveniles, generando de esta manera, una relacin diferente a la clsica establecida en el consultorio. Durante las parrilladas, uno de los lderes de la comunidad Indgena propuso la organizacin de un camping para adolescentes en una de las islas. Es as, que todo el grupo de Salud Mental viaj con ellos, y este evento permiti discutir abiertamente, sus sentimientos frente a tantas muertes sucesivas. El equipo de Salud Mental trabaj en base al abordaje de terapia narrativa ("tree of life") "rbol de vida". Este tipo de terapia, trata de desarrollar primero una base segura de identidad en los jvenes y luego, abordar dificultades y experiencias traumticas. (9, 10,11) Este proceso teraputico cuenta con cuatro partes esenciales:
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1) El rbol de la vida 2) El bosque de la vida 3) Cuando acecha la tormenta 4) Conclusin, certificados y canciones Los grupos se realizaron con los adolescentes sentados en crculo. Primero, se reedit la historia de la comunidad Indgena, o sea, las races del "rbol de sus vidas", el respeto por los Ancestros Indgenas, sus Ancianos (Elders) y la historia de emigrantes en Australia. Se record a la "Generacin Perdida" (Stolen Generation, 18691969) durante la Colonizacin Europea. Esta dislocacin del grupo Indgena, fue un hecho sumamente penoso y an lo sufren todos ellos. Durante diez aos, los hijos de los Indgenas fueron separados de sus padres, adoptados por familias Inglesas, y nunca ms se pudieron reencontrar. Este duelo ancestral, que nace en las ramas de sus rboles, habla de las fracturas y abusos que sufre esta poblacin. La "Generacin Perdida" forma parte de la historia de Australia en la poca de la Colonizacin Inglesa. La segunda parte de la terapia narrativa, se enfoc "en el bosque de la vida", cada familia de los adolescentes. Se habl de habilidades, sueos, deseos de cada uno, tratando de esbozar un rbol familiar con tronco, ramas y hojas que representan el lugar de cada joven en la familia y sus conexiones. En la tercera parte, se abord la "tormenta", las muertes, el dolor, el duelo, las experiencias penosas y se buscaron caminos en comn para enfrentarlas entre todos. La cuarta parte, fue una" entrega", un resumen de lo logrado y el significado para cada uno de ellos. Los encuentros se suscitaron alrededor de una fogata, con msica y canciones caractersticas de los jvenes. Uno de los Ancianos respetados de la comunidad Indgena realiz una ceremonia "smoking ceremony", donde quemando ramas e hierbas especiales, ahuyentaron a los "malos espritus" de la Clnica de Salud Mental. Los grupos de arte, msica y boxeo se fueron organizando con positiva asistencia de los adolescentes de la ciudad. Por ltimo, la Polica instrument un equipo de tcnicos especiali-
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zados en prevencin de suicidio juvenil. Este equipo realiza un seguimiento con el Comit, de todos los adolescentes vulnerables que estuvieron en contacto con alguno de los jvenes fallecidos, tratando de evitar la repeticin e imitacin de conductas suicidas. RESULTADOS La poblacin joven de Queensland en Australia tiene un ndice de suicidio de 25% por 100.000 habitantes mayor que la poblacin general que es de 11.8 % por 100.000 habitantes. (12) Muchas de las estadsticas referentes a comunidades Indgenas estn incompletas, ya que el nmero de suicidios est enmascarado con otros tipos de muertes como accidentes o gestos suicidas. El suicidio es una de las causas mas comunes de muerte en jvenes en Queensland (14) : 63 % de los nios y adolescentes que se suicidan tienen trastornos de conducta 60% haba comunicado previamente el deseo de morir 58 % haba expresado ideas suicidas, o haba intentado suicidio 43 % de los jvenes tenan problemas de Salud Mental 42 % de los suicidios fueron en cluster 28 % de los jvenes eran Indgenas entre 10 y 14 aos. El suicidio en jovenes se puede prevenir. El 42% de los suicidios en adolescentes surge "en serie" (en clusteres), por un proceso de contagio por un proceso de contagio, o influidos por quienes previamente intentaron o lo completaron. Este mecanismo se describe incluyendo factores como el duelo prolongado y no resuelto, la imitacin y glorificacin de la vctima suicida, as como el sensacionalismo de las muertes y la intensa atmsfera afectiva que los rodea. (14) El 90% los adolescentes que integraron el clster en nuestro estudio eran varones, entre 12 y 17 aos, pertenecan a la Comunidad Indgena y padecan alto consumo de alcohol y sustancias ilcitas.
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En todos los casos, haban expresado previamente sus ideas suicidas y sus planes a familiares y amigos. Nunca consultaron para discutir sus problemas a pesar de las derivaciones realizadas por las escuelas y liceos. Su nivel acadmico era bajo, no haban terminado Liceo, no concurran ms a ningn centro educativo y no trabajaban. Los jvenes pertenecan a familias desintegradas, sufran trastornos de apego, antecedentes de violencia domstica en la infancia as como abusos de distintos tipos y negligencia. La figura materna era dbil y en un 70 % de los casos estaban solas. La figura paterna estaba ausente, ya sea por trabajo o por divorcio/separacin de los padres. Dentro de los antecedentes familiares a destacar se incluye adems, la situacin de alcoholismo, consumo de substancias ilcitas en los padres y familiares, violencia familiar en ms de dos generaciones previas. Asimismo, antecedentes familiares de mltiples enfermedades crnicas tales como diabetes e hipertensin. Es de destacar, lo difcil que significa abordar estas familias, ya que no concurren a las consultas mdicas. Por otro lado, la poblacin con "riesgo suicida", quienes definitivamente concurran a la consulta o al hospital, eran particularmente jvenes de ambos sexos, en su mayora del sexo femenino, menores de 25 aos. Estos jvenes pertenecan a diferentes grupos tnicos y culturales, tambin con alto consumo de alcohol y drogas. El 70 % de ellos presentaba sntomas depresivos, de desorden por stress post-traumtico, con conductas de automutilacin y numerosas internaciones previas por intentos de autoeliminacin. Los suicidios en serie, repercutieron en la poblacin adolescente por mecanismos de identificacin e idealizacin. Ante cualquier crisis o situacin similar, los jvenes intentaban resolverla a travs de conductas suicidas y para-suicidas. De alguna manera, aquellos adolescentes que completaron suicidio, pasaron a ser figuras glorificadas por el grupo y la poblacin. Los jvenes expresaban en los grupos, que sus amigos fallecidos "volvan en forma de sueos y voces, aconsejndolos o llamndolos del ms all". Adems, cada
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aniversario de su muerte, se realizaba una conmemoracin. Todo el grupo de jvenes se movilizaba a caminar por las calles con pancartas y fotos del fallecido. En los grupos de adolescentes y familiares, se comparti el concepto de muerte para la poblacin Indgena. El respeto a la connotacin espiritual de creencias, gener la posibilidad de intercambios. Los Indgenas Australianos explicaron que son una poblacin discriminada, han sufrido todo tipo de humillaciones, racismo y abusos desde la Colonizacin Europea. Para ellos, cuando alguien muere, su nombre no se puede mencionar nunca ms. Todo el grupo, adolece el llamado "sorry business", que podra traducirse como un" negocio de duelo". Muchos de los familiares viajan desde distintos puntos lejanos del pas para el "gape", que es una ceremonia "donde el amor trasciende la pena y trae alegra en el espritu". Como consecuencia, es un duelo social complicado, con posibilidades de "eco clsteres", replicando intentos de suicidio en ciudades cercanas. (14,15) Este triste fenmeno, se ha comparado a una "zona de guerra" o de "desastre" o "epidemia bacteriolgica". (2,16) La muerte, de acuerdo a sus verbalizaciones, es un proceso de paz, placer y atencin de toda la comunidad. Resulta muy difcil discutir el suicidio con las familias Indgenas, clanes, tribus o familias extendidas o "moeity". Las familias extendidas incluyen madres, padres, hermanas, hermanos, tos, tas, y primos quienes contribuyen tambin, al cuidado y educacin de los jvenes durante la niez. (17) El Gobierno y las Organizaciones no Gubernamentales deben apoyar financiera y materialmente en el gape (comida, ropa, transporte, y asistencia en el funeral). Pero habiendo tantos duelos en "espera", result muy difcil y costoso completar todos los funerales. Para la cultura Indgena, es una falta de respeto no concurrir al gape y decir adis al espritu. Es ms, la ausencia de los miembros familiares conlleva la posibilidad de retaliacin. (14,15,17) La tierra (Land) es sagrada para ellos y usualmente se sientan en un "sorry camp" o zona de lamento y la familia no puede entrar a la casa sin una ceremonia para ahuyentar los "malos espritus" ("smo-
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king ceremony"). Los fallecidos pueden "aparecer" y "hablar" con las familias como parte de su cultura. De hecho, casi todos los jvenes reportaron que "A" vena a darles consejos y sugerir trabajos para ayudar a otros. A primera vista, se podra entender como alucinaciones, pero es un fenmeno inherente a la cultura Indgena. Cuando se comenz con la Terapia Narrativa, fue interesante or sus comentarios al hablar de sus historias y races. Los jvenes Indgenas pertenecen a mltiples tribus, y poseen diferentes lenguajes nativos que muy pocos adolescentes hablan en la actualidad. Su "rbol de vida", desconoce claramente sus races. Es ms, los troncos y las ramas estn partidos o quebrados. Como que estuvieran "perdidos" entre dos culturas que ellos ignoran. Por un lado, sus antepasados y por otro, la actual cultura verstil Australiana que no desean integrar. Los traumas se perpetan en el tiempo, se repiten y se transmiten entre las generaciones. La depresin crnica y el duelo se enmascaran con el abuso de alcohol y substancias. Son formas de escapar a los sentimientos dolorosos y traumticos. Adems, son conductas aprendidas imitando a sus progenitores desde muy temprana edad. La importancia de realizar un trabajo desde la comunidad y con la comunidad permiti detener la serie de suicidios en jvenes. Permiti hacer un parntesis, e interpretar lo que los adolescentes estaban tratando de comunicarnos con sus conductas. Metafricamente, permiti buscar medios para ayudar a "sus rboles de vida", a seguir creciendo con nuevos brotes verdes, a pesar de las prdidas y los incendios. CONCLUSIONES Los suicidios en cluster entre adolescentes son como una herida imposible de sanar. Los duelos son repetidos en el tiempo, complejos y no se elaboran fcilmente. Suelen compararse a una "llama en hojarasca". Las respuestas comunitarias deben basarse en un espectro de me-
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didas en mltiples niveles considerando los aspectos caractersticos de cada grupo humano. Adems, deben mantenerse una educacin y "alerta" permanente, tal como si trabajramos con una epidemia bacteriolgica o desastres ambientales. Estos abordajes incluyen los clsicos tres niveles de intervencin: 1. La prevencin primaria y promocin de salud, envuelve la comunidad como un todo, con educacin adecuada para detectar grupos de jvenes en contacto con los fallecidos, apoyo de familiares y amigos en duelo, soporte psicolgico para jvenes en riesgo de suicidio. Al mismo tiempo, incluye trabajo con escuelas y liceos, patrulla nocturna, programas de deportes y artes para jvenes, rehabilitacin de alcohol y substancias ilcitas, educacin de los tcnicos de la Polica, crceles, hospital en general, de organizaciones no gubernamentales y finalmente una media participativa y asertiva. 2. La prevencin secundaria se refiere a la educacin de los tcnicos especializados en el trabajo con jvenes de la cultura Indgena, nurses, maestros, profesores y oficiales Policiales quienes completan el curso de Intervencin en deteccin de riesgo suicidio y/ o primeros auxilios en Salud Mental. Este grupo est entrenado a detectar riesgo suicida, problemas de salud mental y derivar los casos a los servicios especializados de la comunidad. 3. La prevencin terciaria incluye especialistas altamente entrenados en detectar riesgo suicida, problemas de salud mental e iniciar un tratamiento adecuado. El grupo est constituido por todo el equipo de la emergencia de los hospitales, la nurses especializadas en Salud Mental, psiquiatras y psiquiatras de nios y adolescentes, servicio policial veinticuatro horas, servicio de urgencia telefnica. Facilitacin de grupos de terapia para duelos complicados. (17,18,19,20) Las iniciativas comunitarias de prevencin de suicidio son nicas y designadas por cada grupo social, que enfrentando adversidad encuentra su propio camino en el desarrollo de la resiliencia.
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POLICLNICA ESPECIALIZADA PARA NIOS Y ADOLESCENTES PORTADORES DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
CLNICA DE PSIQUIATRA PEDITRICA - FACULTAD DE MEDICINA
AUTORES: Dras. Alejandra Laxague*, Valentina Kehyaian*, Gabriela Garrido PALABRAS CLAVES: Trastornos del Espectro Autista, Dispositivo de Atencin, Muestra Clnica RESUMEN: Los Trastornos del Espectro Autista, comprenden un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentacin clnica y gravedad que comparten alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn. Actualmente, existe acuerdo a nivel internacional en: el aumento de la prevalencia informada de este grupo de trastornos; que es posible de su deteccin precoz; y que la intervencin temprana mejora el pronstico. En el Uruguay, no existen registros epidemiolgicos de estos trastornos ni programas comunitarios para su atencin. Es as que la Clnica de Psiquiatra Peditrica y la Ctedra de Neuropediatra han implementado un dispositivo docente-asistencial de referencia en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, como una primera respuesta a esta demanda acadmica y asistencial. Se presentan aqu la organizacin, objetivos y metodologa de trabajo, as como las caractersticas de la poblacin referida, como una primera aproximacin epidemiolgica, en vistas a generar insumos para mejorar las estrategias de deteccin, evaluacin y atencin. INTRODUCCIN Desde la primera descripcin sobre el autismo infantil realizada
* Mdico Residente de Psiquiatra Peditrica ** Prof. Agda. Clnica Psiquiatra Peditrica
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por Leo Kanner en 1943 hasta nuestros das, se ha recorrido un largo camino marcado por multiplicidad de publicaciones, estudios e investigaciones que permiti identificar un grupo heterogneo de trastornos caracterizado por alteraciones en el desarrollo de la comunicacin, interaccin social e intereses que quedan incluidos bajo el trmino "Trastornos Profundos del Desarrollo". Con la introduccin de sta categora nosogrfica en el DSM III en 1980, se alcanz un acuerdo diagnstico que tiene la ventaja de basarse en criterios conductuales, lo que favorece su utilizacin desde distintas corrientes tericas y permite diferenciar aspectos clnicodescriptivos de los psicopatolgicos, logrando una amplia aceptacin entre los clnicos de diversas especialidades, favoreciendo el intercambio y comparacin de estudios e informacin.(1) En los ltimos aos surge el concepto "Trastornos del Espectro Autista" entendido como un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentacin clnica y gravedad, que comparten alteraciones cognitivas y neuro-conductuales en comn.(2) Su diagnstico es clnico, a partir de la identificacin de patrones de conducta presentes desde temprana edad: alteraciones en la interaccin social, alteraciones en la comunicacin e imaginacin y un patrn de intereses y actividades restringidas y estereotipadas. Esta nocin dimensional de "espectro" evidencia su distribucin segn grados de funcionalidad, abarcando desde el autismo con ausencia de lenguaje y retardo mental hasta el sndrome de Asperger de alto funcionamiento, pasando por el heterogneo grupo de los "no especificados" y resulta de utilidad tanto para la comprensin diagnstica (por tcnicos y padres) como en la organizacin de estrategias teraputicas y educativas adecuadas a las necesidades de estos nios.(3) Estos cambios en los sistemas clasificatorios repercuten adems en los estudios de prevalencia y es importante considerarlos a la hora de analizar las posibles causas del incremento de la prevalencia de este grupo de trastornos.(4) Los primeros estudios de prevalencia del autismo infantil (Lotter
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1966) indicaban una prevalencia de 4-5 en 10000. Al ampliarse el concepto, Gillberg en 1993 marca un aumento a 10 a 20 en 10000 y estudios mas recientes (Baron-Cohen 2000, Fombonne 2005) indican cifras de 30 a 60 en 10000 que corresponden a 1 de cada 333 nios con Trastorno Autista y 1 de cada 166 nios con Trastornos del Espectro Autista. Estos datos indican que los Trastornos del Espectro Autista son ms prevalentes en la poblacin peditrica que la Diabetes, Espina Bfida o el Sndrome de Down.(5) LOS TEA EN EL URUGUAY En Uruguay carecemos de datos de prevalencia de los TEA, as como de determinacin de necesidades especficas, mientras se evidencia una demanda asistencial en aumento con requerimiento de nuevos abordajes.(6) En cuanto a los recursos existentes en nuestro pas, se destaca un nmero importante de tcnicos comparado con otros pases, sin embargo los programas de formacin tcnica y docentes no han incorporado suficientemente el tema, siendo la capacitacin especfica aun muy heterognea. Existe adems una centralizacin de los recursos en Montevideo, as como dificultades para organizar programas de tratamientos mltiples y mantenidos en el tiempo tanto a nivel pblico como mutual, con limitaciones importantes en la inclusin educativa y en los sistemas de previsin. La atencin desde el rea de la Salud en el Uruguay, a nios, adolescentes y adultos portadores de estos trastornos, no logra an responder con criterios de integralidad, universalidad, equidad, calidad e individualidad.(7) Para alcanzar estos criterios debemos pensar en formas para racionalizar el uso de los recursos con que contamos, utilizando un criterio de territorialidad, logrando una incorporacin progresiva de conocimientos cientficos ponindolos al alcance de pacientes y sus familias en el mbito pblico y privado, desarrollando la investigacin nacional as como estableciendo programas de difusin en los sistemas de salud y educativo en vis-
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tas a una deteccin ms precoz, evaluacin e intervencin ms temprana. POLICLINICA ESPECIALIZADA EN TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Es en respuesta a esta demanda acadmica y asistencial, que la Clnica de Psiquiatra Peditrica y la Ctedra de Neuropediatra buscan implementar un dispositivo docente asistencial de referencia nacional que lleva a la integracin de la Policlnica Especializada en Trastornos del Espectro Autista que funciona desde el ao 2005 en la Clnica de Psiquiatra Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se presentan aqu su organizacin, objetivos y metodologa de trabajo, as como las caractersticas de la poblacin referida, en vistas a generar insumos para mejorar las estrategias acadmicas y asistenciales. OBJETIVOS Este dispositivo tiene como objetivos, desde el punto de vista asistencial, brindar un servicio especializado de interconsulta para la orientacin en aspectos diagnsticos, evaluacin clnica y paraclnica y la organizacin de estrategias teraputicas y seguimiento. Desde el punto de vista acadmico, permite la formacin para tcnicos de los primeros niveles de atencin a travs de programas de difusin, cursos y programas comunitarios de deteccin temprana, as como la formacin especializada de tcnicos involucrados en la atencin de estos nios (mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, psicomotricistas y maestros) profundizando en aspectos tericos y actualizaciones sobre recursos de evaluacin y tratamiento, promoviendo la investigacin cientfica e intercambio con otros centros de referencia a nivel internacional.
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RECURSOS Y METODOLOGA DE TRABAJO Se integra con recursos del rea de la Salud (Facultad de Medicina y MSP) y de la Educacin, en forma interdisciplinaria, por Psiquiatras Peditricos, Neuropediatra, Psiclogos, Fonoaudilogos, Psicomotricistas, Psicopedagogos y Maestros itinerantes procedentes del nico centro educativo pblico que atiende los nios con TEA, dependiente del CEP. La policlnica recibe nios y adolescentes procedentes de todo el pas, derivados desde los tres niveles de atencin: redes de atencin primaria como centros educativos (CAIF, Pre-escolares, Escuelas), policlnicas de APS (pediatra, medicina familiar y equipos comunitarios de salud mental); as como de dispositivos de atencin secundaria y terciaria: policlnicas especializadas (pediatra, neuropediatra, psiquiatra peditrica), programa de Seguimiento Recin Nacido de Riesgo (SERENAR) e interconsultas de las salas de Pediatra del HPR y de otras policlnicas hospitalarias (enfermedades Neuro-metablicas, Cardiologa, etc.) Las derivaciones son evaluadas por un Comit de Recepcin, integrado por Psiquiatra Peditrico, Neuropediatra y Psiclogo, realizndose historia clnica y aplicacin de instrumentos diagnsticos (CARS, EVAI, CBCL), con el objetivo de realizar despistaje de falsos positivos y programar una primera estrategia de atencin para los dems (pacientes portadores de TEA). Estos pacientes son valorados adems con evaluaciones especficas acordes a las necesidades individuales, que incluyen la aplicacin de instrumentos complementarios (ADOS), la evaluacin Neuropsicolgica, Psicopedaggica, Psicomotriz, Fonoaudiolgica, evaluacin psiquitrica a los padres, evaluacin de situacin educativa y previsional y valoracin paraclnica (pesquisa etiolgica, estudios metablicos, estudio gentico, EEG, RNM, SPECT, etc.). Una vez completada la valoracin se realiza una devolucin a la familia sobre los aspectos diagnsticos y orientacin sobre las estrategias teraputicas, siendo ste en muchos casos el motivo de la concurrencia a la Policlnica. La estrategia teraputica incluye
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la ubicacin educativa con apoyo de la Policlnica a la escuela de referencia o al maestro, implementacin de tratamientos especficos: psiquitrico, psicolgico, psicomotriz, fonoaudiolgico y pedaggico (en la policlnica o en su lugar de residencia), programas neurocognitivos (con equipos locales); atencin psiquitrica y/o grupo para padres y seguimiento psiquitrico y neuropeditrico directo en la policlnica o apoyando al equipo tratante en su lugar de residencia. POBLACIN REFERIDA En el ao 2009 se analizaron las caractersticas de la poblacin referida a la policlnica como una primera aproximacin epidemiolgica a este grupo de trastornos. La muestra abarc todos los pacientes referidos en el perodo 20062008, obtenindose una muestra total de 106 pacientes. En cuanto a las caractersticas socio-demogrficas, se recibieron pacientes de 12 de los 19 departamentos, 59% procedentes de Montevideo y 41% del interior de nuestro pas. La distribucin por gnero fue de 72 pacientes de sexo masculino y 28 de sexo femenino, con edades comprendidas entre los 18 meses y 14 aos. En la distribucin por edades se destaca que un 61% de la muestra correspondieron a menores de 6 aos y 23% menores de 3 aos lo que evidencia la edad de captacin de estos pacientes. Las derivaciones de los nios mayores de 9 aos correspondieron en una amplia mayora a interconsultas de seguimiento. En cuanto a los diagnsticos, del total de pacientes recepcionados un 23% fueron falsos positivos para TEA que correspondieron a 8 pacientes con Trastorno del lenguaje, 5 con Retardo Mental sin conductas de desvo, 4 con Trastornos Reactivos de la Vinculacin, 4 con Trastornos de Ansiedad y 3 con Trastorno del Comportamiento. Un 77% de los pacientes referidos correspondieron a TEA que se distribuyeron en: 37 pacientes con Trastorno Autista, 32 con TGD No Especificado, 11 con Sndrome de Asperger, 1 con Trastorno Desintegrativo Infantil y 1 con Trastorno de Rett.
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Distribucin por edades

40 35 30 25
% 20
15
23
38
10 5 0
20 15 4
<3
3a6
6a9 Edad
9 a 12
> 12
MUESTRA N =106 TEA FALSOS +
100%
77% 23%
CONCLUSIONES Los datos obtenidos del anlisis de la poblacin referida, se correlacionan con estudios internacionales en cuanto a la distribucin por sexo y por trastorno dentro del espectro. Se detecta un importante nmero de consultas tempranas en comparacin con
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otros estudios y con la experiencia nacional previa. Son necesarios futuros estudios a nivel nacional que permitan acercarnos al conocimiento epidemiolgico de estos trastornos y sus necesidades sanitarias y educativas. Queremos destacar que si bien se han comenzado a dar pasos importantes en nuestro pas: padres, tcnicos y docentes, nos enfrentamos a diario y en todos los mbitos, con grandes dificultades en la evaluacin, obtencin de recursos teraputicos especficos, previsionales y para su seguimiento durante tiempos prolongados. Resulta fundamental implementar programas para la deteccin temprana en los primeros niveles de atencin, as como mejorar estrategias de tratamiento y seguimiento. BIBLIOGRAFA (1) Volkmar F, CD. Debate and argument: The utility of the term Pervesive Developmental Disorder. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines. 1991 32(7):1171-2. (2) Wing L. Descripcin de los trastornos del espectro autista. En: El autismo en nios y adultos. 1 ed. castellana. Barcelona. Paids; 1998 (3) Garrido G, Viola L. Criterios actuales para la clasificacin de los trastornos profundos del desarrollo. Revista de Psiquiatra del Uruguay. Dic. 2006; 70 (2): 140-150 (4) Fombonne E ZR. Pervasive developmental disorders in Montreal, Quebec, Canad: prevalence and links with inmunizations. Pediatrics. 2006;118 (5) Neurologa AA. Parmetros prcticos para el Diagnstico y la Evaluacin del Autismo. 2001. (6) Garrido G. Dificultades y necesidades en el diagnstico de los trastornos del espectro autista. Montevideo: INAU-INN; 2003 (7) Garrido G. "Vacos, Necesidades y Perspectivas en el Diagnstico y Tratamientos del Autismo en el Uruguay." Presentado en Jornada Autismo Pando. Setiembre 2008.
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ACERCA DEL USO DE LA ENTREVISTA DE JUEGO EN LA PSIQUIATRA PEDITRICA AUTORES: Dras. Alejandra Laxague*, Valentina Kehyaian*. PALABRAS CLAVES: Entrevista de Juego, Psiquiatra Peditrica, Caso Clnico INTRODUCCIN En nuestra formacin como psiquiatras peditricos y a travs de la prctica clnica que realizamos a diario en el CHPR, desarrollamos nuestras primeras habilidades para la comprensin diagnstica y teraputica de nios y adolescentes. Es en ste marco que nos abocamos tanto al diagnstico nosogrfico como a la comprensin dinmica del paciente a travs del uso de diversas herramientas (entrevista clnica, escalas de evaluacin, estudios paraclnicos, tcnicas grficas, entrevista de juego) que resultan complementarias entre s. Respecto a la aproximacin dinmica, en la consulta psiquitrica surge la necesidad de una herramienta que con la mayor profundidad pueda ilustrarnos acerca del mundo interno del paciente. Es aqu donde se nos presenta el juego como una actividad que ocurre, al decir de Winnicott, "en el espacio intermedio entre el mundo interno y el externo, el mundo real y el de la fantasa". Como una forma de investigacin y conocimiento de s mismo y del entorno, el juego permite al nio conocer, controlar, obtener placer, resolver problemas, integrar las representaciones de s y las diversas representaciones objetales, estableciendo vnculos y favoreciendo la creatividad y sublimacin. El juego, entendido como una actividad espontnea de convergencia entre lo cognitivo y lo afectivo, entre la mentalizacin y la
* Mdico Residente de Psiquiatra Peditrica. Clnica de Psiquiatra Peditrica. Facultad de Medicina.
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regulacin afectiva, nos permite evaluar ambos procesos en su interseccin en la constitucin de la personalidad. Ms an, en el juego suele estar presente, directa o indirectamente, el registro intersubjetivo, a travs de la participacin activa del jugador, que a la vez que establece un vinculo transferencial, se sume en el "como si" evidenciando su capacidad de representatividad. La entrevista de juego nos resulta as una excelente herramienta ya que a travs de ella podemos evaluar simultneamente las habilidades cognitivas, la capacidad de identificar, expresar y modular sus afectos, el nivel de desarrollo, las representaciones, ansiedades, conflictiva y defensas que darn cuenta de la organizacin de la personalidad para poder as, confirmar o no el diagnstico sintomtico y planificar una intervencin. En la Clnica de Psiquiatra Peditrica contamos con un espacio de formacin prctico clnico y terico en entrevista de juego, coordinado por la Dra. Carmen Rovira. Presentaremos a continuacin una vieta clnica de un paciente evaluado en policlnica y la entrevista de juego realizada, a modo de ejemplo de nuestro trabajo. CASO CLNICO Franco es un preescolar de 4 aos y 10 meses, procedente de un medio socio econmico y cultural deficitario, que convive junto a su madre, Mara de 27 aos de edad que trabaja como empleada domestica. Su padre, Leonardo de 34 aos, trabaja realizando changas e integra otro ncleo familiar junto a su esposa desde hace 10 aos y dos hijos de ambos: Nahuel de 9 aos y Lorena de 6 aos. Franco es producto de una relacin ocasional extra-matrimonial del padre con Mara. Fue la cuarta gesta de la madre, con tres abortos espontneos previos de otras parejas (lo que desde un comienzo va a marcar la relacin entre ambos). Fue un embarazo controlado, vivido con importante angustia materna debido al temor de la madre a perder nuevamente a su hijo, situacin sta agravada por la ausencia del padre quien inicialmente manifiesta
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su deseo de abortar al nio, no concurre a controles ni nacimiento de Franco. El nacimiento fue por cesrea por sufrimiento fetal agudo con hipoxia neonatal, requiriendo internacin durante dos das en CTI, lo que dificulta an ms ese primer encuentro madrehijo. A partir de los dos meses de vida de Franco los padres retoman la relacin en forma "oculta", concurriendo el padre diariamente a la casa de Mara hasta los dos aos del nio con quien establece entonces un vnculo especial. En ese momento, a partir de un episodio de violencia fsica del padre hacia la madre sta realiza una denuncia judicial que lleva a que la esposa e hijos mayores de Leonardo conozcan la situacin y el padre deja de concurrir a la casa del nio. Sin embargo, el padre mantiene el contacto con Franco y comienza a llevarlo a su casa, integrndolo a su ncleo familiar, donde es aceptado. A partir de ese momento, Mara y Leonardo mantienen encuentros espordicos que la madre describe como "puramente sexuales", siempre fuera de la casa, que mantienen hasta el momento actual. Franco se encuentra escolarizado desde los 2 aos de edad en jardn de infantes, cursando actualmente nivel 4. Es derivado por la maestra del jardn por alteraciones psicomotrices y del comportamiento. La madre refiere que lo derivan "por que es muy torpe y medio insoportable". Relata que Franco presenta desde etapas tempranas sintomatologa comportamental dada por inquietud, impulsividad, baja tolerancia a las frustraciones con rabietas frecuentes y episodios de heteroagresividad de hecho y de palabra. Significativamente esta agresividad es dirigida principalmente hacia su madre. Presenta conductas oposicionistas con dificultad en acatar lmites e incorporar rutinas como de alimentacin e higiene, refiriendo "me quiero dejar los dientes llenos de bacterias, tener mucho olor a sobaco". Frente a estas conductas la madre, que no logra darles un significado ni tampoco regularlas, oscila entre una actitud indiferente, pasiva "cuando se pone as yo lo dejo y me voy para afuera hasta que se canse", o respondiendo con violencia, en un trato
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horizontal con el nio, ofrecindole una imagen de s mismo muy desvalorizada. Lo describe como irritable, de enojo fcil, difcil de conformar, "es malhumorado y terco". En concordancia con esta dinmica que se establece entre ambos, surgen elementos de ansiedad por separacin, dificultad en la adaptacin al jardn, presentando colecho con su madre desde los dos aos, conducta que es habilitada por sta. Otro elemento que nos habla de su dificultad en el procesamiento de sus emociones son sus frecuentes quejas somticas, dadas por dolor abdominal frente a la separacin y miedos que si bien son esperables a su edad, aparecen de forma excesiva, con pesadillas frecuentes con monstruos y brujas que le generan importante angustia y crisis de llanto nocturnas. A nivel escolar la maestra refiere dificultad para integrarse a las rutinas y actividades del grupo as como un mal relacionamiento con pares, presentando un mejor relacionamiento con adultos. En cuanto a las primeras etapas, la madre lo describe como un beb difcil "muy llorn, siempre intranquilo". Recibi pecho directo hasta los dos meses por decisin de su madre quien refiere "tena que trabajar y se me complicaba". Present un retraso en la adquisicin de pautas motoras, no as en el lenguaje ni otras reas. Actualmente presenta alteraciones en la motricidad gruesa y fina, con un lenguaje y juego adecuado para su edad, infirindose clnicamente un nivel intelectual normal. Frente a este paciente, como diagnstico nosogrfico, siguiendo el modelo multiaxial del DSM IV, vemos que presenta sintomatologa externalizada presentando un trastorno del comportamiento perturbador, y sintomatologa internalizada, elementos ansioso-depresivos con una marcada dificultad en la regulacin de sus emociones. Adems presenta un trastorno de la coordinacin motora, en un nio con un buen nivel intelectual clnicamente inferido, con antecedentes de patologa perinatal, alteraciones en el vinculo madre-hijo, con una situacin familiar disfuncional y un funcionamiento global descendido.
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Vamos ahora a la entrevista de juego, con el objetivo de profundizar en la organizacin del mundo interno de Franco: Al primer encuentro concurre Franco acompaado por su madre. Se presenta como un preescolar prolijamente vestido acorde a edad y sexo. Trae dos autitos en una mano y una botella de refresco vaca en la otra. Lo saludo y me muestra los autos "mira lo que tengoy tengo esto que no sirve para nada" (botella). Tomo la botella en mis manos y me dirijo con l hacia la mesa dnde se encontraba la caja de juego mientras le explico que lo estaba esperando para que juntos pudiramos entender las cosas que le pasaban, que tena, las que servan y las que capaz que no servan. Se para frente a la mesa y dice "Todo esto me compraste!". En este primer acercamiento Franco ya nos trae dos aspectos de s mismo que encontraremos a lo largo de toda la entrevista, por un lado las cosas lindas, buenas que tiene y quiere mostrar que trae a travs de los autitos, pero por otro lado a pesar de esas cosas buenas que sabe tener, se siente igualmente que no sirve para nada, como si algo de todo esto no fuera suficiente, no lo llenara y estuviera como vaco. A la vez nos muestra la sorpresa y alegra que le causa que haya un espacio para l donde lo estn esperando y donde pueda expresar su necesidad de ser comprendido y ayudado-llenado. Agarra un autito y dice "este no est roto", enseguida agarra otro diciendo "uno como este no tengo. Yo quera viajar en mnibus, en avin, pero mi pap tena que darnos la plata". Recorre con el auto la mesa y luego mi cuaderno y dice "puede cambiar la historiamira!" y cambia la hoja del cuaderno con el auto "se va al taller" y coloca el autito sobre una silla. Pregunto "Al taller?" F: "Est descompuesto el motor". E: "Est descompuesto? Capaz que podemos ver qu le pasa, como a Franco, y ver como lo podemos ayudar" Toma otro auto "yo me quera ir a China, Argentina, me van a
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transportar en la bodega". Agarra el auto del "taller" y lo hace andar sobre la mesa. F: "ahora anda ms despacio, le pusieron combustible. Agarra un auto estn paseando". E: "Paseando, se estn empezando a conocer" Pasean y enseguida chocan. F: "Este no anda mas, se le rompi una rueda, va para ac" y lo coloca en el lugar del taller. Vemos aqu como en la medida en que se siente reconocido puede mostrarse nuevamente en sus aspectos positivos, pero rpidamente vuelve a lo que siente que no tiene, marcando su deseo, sintiendo a la vez que no puede acceder a l porque no hay un pap que lo habilite. Es esa habilitacin la que viene a buscar aqu, al taller? Podemos pensar que es sta la historia, la imagen de s tan desvalorizada, que cree poder, con ayuda, cambiar. Evidencia, as, un muy buen nivel de simbolizacin, a travs del cual a la vez que expresa proyectivamente en su juego su conflictiva, su sufrimiento y su necesidad-expectativa de reparacin, tambin comprende los sealamientos y responde a ellos como el auto frente al "combustible" que le hace falta. Todo esto nos hace pensar en un comienzo de buen pronstico. Sin embargo la solucin no va a ser mgica, requerir tiempo, recin comenzamos a conocernos, a pasear, y esto parece que va a ser un camino con dificultades (choques, rupturas) que va a haber que reparar en el taller-sesin. Toma un cilindro de madera y dice "hay una nave que est atacandoataca a uno malo No, estn apagando el fuego con la naveyo manejo y vos te subs. Vamos a la playa, hay 5 pasajeros, uno no lleg, vos te subs ac. Voy a cargar comida, se van de campamento, llevamos mucha comida. Te voy a decir un secreto: la comida es caca!" E: Caca? F: "Mentira! Te dije una mentira". Se re. "Vamos a comer a mi
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casa. Este se va al taller. Tiene un aparato que no funciona, esta mas roto que un camin." Aparece aqu una nave que ataca, representando objetos malos, persecutorios y representaciones de s empobrecidas, eso lo enoja y se defiende, ataca frente al temor de ser atacado pero no puede sostener su agresin ya que teme ser rechazado por ella. Muestra entonces su fragilidad buscando ser comprendido y ayudado. Oscila entre lo bueno y lo malo, lo desvalido y lo agresivo, el ataque y el pedido de ayuda, lo que nos hace pensar en el pasaje de la oralidad a la analidad, que parece estar transitando, entre la dependencia y la autonoma, por ahora hostil. Ubica parte de esta problemtica en su casa en su interior?, ambos cargados de secretos, de peligros, de alimentos y desperdicios. F: Vamos a hacer algo ms divertido! Pegar! Tens cascola? Eleg un auto para pasear conmigo. Hay dos equipos el tuyo y el mo." Agarra un cuchillo y dice "va a cortar los autos, para hacer chatarra, basura!...NoVa a cortar el pasto. Te corte el cuaderno!." En este breve trozo podemos ver nuevamente su confusin y oscilacin: "Pegar" a qu se refiere: a "unir" o a "agredir"? Quiere estar junto, pegado, pegar sus distintos aspectos pero tambin quiere poder formar dos equipos, diferenciados. Es esta mencin a la unin-diferenciacin lo que genera su agresividad y lo transforma en chatarra, basura. Trae un auto. "Estacion donde est prohibidodibuj el cartel de prohibido estacionar". Lo dibujo y l estaciona su auto all, en el lugar prohibido y enseguida empieza a dar vueltas rpido sobre la hoja y dice "no tiene camino", dibujamos un camino y l lo sigue "ac se puede estacionar". Toma una olla y dice "Esto es un casco?." Se lo pone a un mueco en la cabeza y luego se lo pone a l, "tengo un casco, mami, me pones el casco?" Se levanta, camina por el consultorio, regresa a la mesa
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y se sienta en la silla-taller "yo me quedo ac y vos me pasas los autos para arreglar" Podemos pensar que en su angustia y confusin pide lmites y caminos, en busca de la instauracin de la represin que ordena y protege. Al surgir la ayuda l la toma y confa, sigue el camino. Pero vuelve la angustia y pide la proteccin de su madre, ponindome en el lugar de ella a travs de un lapsus transferencial. Ya estbamos en la hora y cuando se lo aviso me responde: "Yo sigo jugando te aviso cuando no quiera jugar ms", toma una crayola y me dispara "agarr un arma, dispar! Vos guard y yo sigo jugando Vos prestas? Te lo devuelvo cuando regrese". Toma la botella vaca y me dice "esta te la quedas vosdecile a mama que me prestaste y te lo regreso". Expresa su enojo por la separacin, su confusin entre la agresividad propia y la que recibe o genera, poniendo en evidencia mecanismos proyectivos que hacen que su agresividad se transforme en agresividad de los otros o vice versa, su confusin tambin entre la necesidad de controlarse y ser controlado, de ser ayudado y de destruir, en definitiva entre ser habilitado y reconocido o no comprendido y destruido. Al finalizar quiere llevarse el encuentro, la comprensin, el cuidado, y dejar lo roto y vaco de s mismo que lo angustia tanto y dispara su agresividad. A travs de este material clnico pretendimos dar muestra de la utilidad de la comprensin dinmica como complementaria para la evaluacin clnica del paciente. Vemos as como la entrevista de juego nos permite por un lado evidenciar las habilidades cognitivas (atencin, memoria, nivel de simbolizacin y procesamiento) la capacidad de evidenciar y modular sus afectos, todo lo que nos muestra a su nivel de desarrollo, y por otro lado integrar la dimensin inconsciente, escuchar lo singular de cada paciente, su conflictiva intrapsquica, ms all de lo manifesto del sntoma, am-
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pliando en su comprensin y en la planificacin de estrategias teraputicas. BIBLIOGRAFA Aberastury, A."El nio y sus juegos". Ed.Paids. Bs.As. 1987 Berk, L.E."Desarrollo del Nio y del Adolescente". Ed. Prentice Hall. Madrid. 1999 Bretherton I. "Symbolic play". Ed.Academia Press. New York. 1984 Campo A.J., Ribera C. "Los nios y el diagnstico. La hora de juego". Ed.Paids. Bs.As.1992 Ferro, A. "Tcnicas de psicoanlisis infantil". Ed.Biblioteca Nueva. Madrid. 1998 Fonagy, P. "Jugando con la Realidad. El desarrollo de la realidad psquica y su funcionamiento en personalidades borderline". Revista de Psicoanlisis. Bs.As. Vol.LI. No.1-2, 54-66. 1994 Fonagy P., Target M. "Jugando con la realidad III. La persistencia de la realidad psquica dual en pacientes borderline". Revista Uruguaya de Psicoanlisis. Montevideo. Vol.94: 14-47. 2001 Freire de Garbarino, M. "La entrevista de juego". Revista APPIA. Uruguay. Vol 1976.11 Kernberg, P. "El Juego". APPIA. Montevideo 1999 Lebovici S., Diatkine R. "Significado y funcin del juego en el nio". Ed.Proteo. Bs.As. 1969 Piaget,J. "La construccin del smbolo en el nio". Ed.Fondo de cultura econmica. Mxico. 1961 Winnicott, D. "Realidad y juego". Ed. Gedisa. Barcelona. 1982
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UNA PERSPECTIVA INTEGRAL PARA EL TRABAJO CON ADOLESCENTES MADRES Y SUS HIJOS DE SECTORES DE POBREZA: UN ESTUDIO CUALITATIVO AUTORA: Lic. Psic. Mag. Cecilia Marotta PALABRAS CLAVE: aps, vnculo temprano, primera infancia, adolescencia. RESUMEN: Se presenta el marco general y resultados de la investigacin realizada para conseguir mi ttulo de Magister en Atencin Primaria en Salud, que llev como ttulo: "Caractersticas del vnculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza". Presentar este trabajo en una publicacin que homenajea al Prof. Salvador Celia conlleva el anhelo de continuar en una de las lneas de trabajo que l contribuy a estimular en sus alumnos y pares. La atencin hacia la infancia y adolescencia vulnerada era motivo de preocupacin y trabajo tenaz por parte del profesor y la perspectiva de la estrategia de atencin primaria de salud estaba presente en sus planteos, as como el nfasis en el primer nivel de atencin en salud: el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud. La comunidad, el espacio donde la gente transcurre su vida cotidiana como espacio privilegiado para desarrollar intervenciones promotoras de salud. PRESENTACIN Conoc personalmente al profesor Salvador Celia mientras realizaba el curso "Clnica de la Perinatalidad y Trastornos de los Vnculos Tempranos"1 realizado en el marco de un Convenio entre la Uni-
1. "Clnica de la Perinatalidad y Trastornos de los Vnculos Tempranos" Comit Cientfico en Uruguay: Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego, Psic. Victor Guerra, Asist. Dra. Anala Camiruaga y Prof. Agda. Dra. Maren Ulriksen.
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versidad de Aix-en-Provence (Francia), la Universidad Luterna de Porto Alegre (Brasil) y la UdelaR (Uruguay), durante los aos 20052007 en la ciudad de Montevideo. Si bien el curso tena un nfasis muy marcado en los aspectos clnicos de los vnculos tempranos y su enfoque terico ms importante provena del psicoanlisis, la presencia de Salvador marcaba un matiz que resituaba al "binomio madre-hijo" en una perspectiva que integraba lo social-comunitario en su abordaje. As lo promova en sus planteos y tambin en las actividades que organizaba y convocaba, siendo paradigmtica en este sentido la celebracin de la "semana del beb" en Canela-Brasil. La riqueza del proceso realizado con el grupo de cursantes y profesores quedaron de manifiesto en el Coloquio realizado en agosto de 2007, que marc tambin un cierre al trabajo que realizamos conjuntamente. En lo personal y profesional esta experiencia de aprendizaje marc fuertemente la construccin del marco terico de mi investigacin de tesis, tarea en la que me encontraba tambin por aquellos aos. As como el anlisis que realic sobre la informacin recogida en el trabajo de campo. En este homenaje, presento algunos resultados de mi tesis de Maestra en "Atencin a la Salud en el Primer Nivel", que llev como ttulo: "Caractersticas del vnculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza"2 . El trabajo de campo se realiz en los aos 2007-2009 en la ciudad de Montevideo. La atencin hacia la infancia y adolescencia vulnerada era motivo de preocupacin y trabajo tenaz por parte del profesor y la perspectiva de la estrategia de atencin primaria de salud estaba presente en sus planteos, as como el nfasis en el primer nivel de atencin en salud, el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud. La comunidad, el espacio donde la gente transcurre su vida cotidiana como espacio privilegiado para desarrollar
2. Maestra en "Atencin a la Salud en el Primer Nivel", de la Facultad de Enfermera UDELAR. Tutoras de tesis: Prof. Lic. Elina Carril y Prof. Lic. Mag. Alicia Rodriguez. 2009.
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intervenciones promotoras de salud. Y la responsabilidad tica que tenemos como profesionales de generar mejores estrategias de abordaje para con estas poblaciones. INTRODUCCIN Diferentes estudios y autores concuerdan en la importancia de intervenir en las etapas ms tempranas del vnculo madre-hijo, ya que en ellas residen los primeros procesos de constitucin de la vida psquica (Ciccone, 2006). En el caso particular de las adolescentes en situacin de pobreza y sus hijos, profundizar en el vnculo temprano y en las prcticas de maternidad desde una perspectiva psicolgica, contribuye a la prevencin en salud. Tanto para conocer el impacto de estos vnculos tempranos en los nios, como para comprender los efectos que tiene la maternidad en la constitucin subjetiva de las adolescentes. En este sentido, este estudio permite conocer las posibles consecuencias de los embarazos en la adolescencia. Desde la perspectiva de la atencin primaria en salud, los hallazgos contribuyen a disear acciones de prevencin y promocin de salud para estas poblaciones y son un aporte al conocimiento sobre los procesos subjetivos en los sectores de pobreza en Uruguay. "Por qu investigas slo las pobres?, Por qu no vas a Pocitos, que hay adolescentes que tienen hijos y viven en Pocitos y en otros barrios!?...." Son las palabras de Emilia, una de las participantes del estudio, al encontrarnos por primera vez con el grupo de adolescentes que haba aceptado participar de la investigacin. Su pregunta testimonia cmo la pobreza es frecuentemente valorada e intervenida desde diferentes lugares de poder, el Estado y las polticas sociales, los profesionales y operadores de campo, los investigadores. Subyace la referencia a una imagen negativa de la pobreza y el cuestionamiento de la rpida asociacin entre adolescente madre y pobreza. Con su pregunta, introduce el tema de la tica en la investigacin y de las decisiones que se toman en el curso de las
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prcticas. Decisiones que hacen al diseo metodolgico y al marco terico, pero que sobretodo responden a posturas ideolgicas o socio-polticas determinadas (Velles, 1999). La adolescente cuestiona esta rpida asociacin y categorizacin que frecuentemente hacemos los tcnicos al vincular embarazo adolescente con pobreza y de all derivar una serie de preconceptos y estereotipos (Jodelet, 1999). Por qu elijo investigar con este grupo de adolescentes madres en contextos de pobreza? A priori considero que este grupo de adolescentes y nios pobres estn privados de una estructura de oportunidades que les permita un desarrollo pleno. Incluyo los contextos de pobreza porque son textos de lo intrasubjetivo. Investigo la pobreza para conocer y poner de manifiesto algunos aspectos de los procesos subjetivos que son efecto de vivir en estas condiciones de inequidad e injusticia social. En Uruguay, el grupo de adolescentes es quien sostiene bsicamente la reproduccin biolgica de la poblacin (Paredes, 2003). Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica del censo 2004, en 1999 el 16,1% de partos fue de mujeres menores de 19 aos, mientras que en el 2004 el porcentaje baj al 14,8%. De estos, el 82,7% fue atendido en el subsector pblico. Si bien el porcentaje ha bajado, no deja de ser un problema significativo desde el punto de vista social y de salud. Estas cifras se traducen en un gran contingente de nios de 0 a 5 aos pobres -muchos hijos de estas adolescentes- sin condiciones adecuadas para su desarrollo (UNICEF, 2005). El estudio "Cuidando el potencial del futuro. El desarrollo de nios preescolares en familias pobres del Uruguay", realizado por el Grupo Interdisciplinario de Estudios Psicosociales (GIEP)3 , destacan en sus conclusiones que estos nios tienen mayores ndices de retraso que sus pares de medios socio-econmicos ms favorecidos, en el desarrollo del lenguaje y en el pensamiento simblico. Esto luego se proyecta en el fracaso escolar y en las dificultades de
3. Departamento de Psicologa Mdica, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, con el apoyo del Centro Latino-americano de Perinatologa de la OPS (CLAP) y de UNICEF (1996
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integracin cultural y social. Para el estudio que aqu se presenta se revisaron investigaciones previas en nuestro medio, profundizando en aspectos sealados por los autores: abordar los aspectos psicosociales del embarazo, tomar en cuenta la percepcin de las propias adolescentes (Guemberena, 1989; Pons, 1991, Flores Colombino, 1993; Correas,1996; Oberti,1999, Canetti, 2000, Canetti, A., Da Luz, S., 2003; Laurnaga,1995), vincular los discursos con sus prcticas de maternidad e incluir las representaciones sociales sobre maternidad y paternidad (Amorn, Carril, Varela, 2006); tomar en cuenta aspectos vinculados a sus historias de vida y familiar para profundizar en su mundo fantasmtico (Daz Rosell, J.L., Guerra,V., Strauch, M., Rodrguez,C. & Bernardi, R.,1991). Asimismo las conclusiones de estudios anteriores se pusieron en relacin con los hallazgos de este, tanto para confirmar como para encontrar nuevas formas de comprensin de la realidad estudiada (Cherro, 1993; Laurnaga, 1995, Guemberena, 1989). El marco terico de la investigacin incluy una perspectiva psicoanaltica de la adolescencia como perodo de alta complejidad psquica y crisis, signada por importantes prdidas para el sujeto: de su cuerpo, de su identidad de nio y de sus padres ideales (Aberastury y Knobel, 1972). En esta misma lnea terica Susana Quiroga (1997) menciona las transformaciones en el cuerpo, el hallazgo del objeto exogmico, el cambio en los vnculos familiares, con grupos e instituciones, la decisin vocacional como aspectos de esta etapa vital. Desde esta perspectiva el embarazo podra ser considerado como un quiebre en ese proceso tomando un camino regresivo hacia el vnculo con su madre y retardando la salida exogmica que es parte del proceso adolescente. El embarazo sera un "pasar por el cuerpo", intentando suprimir procesos anmicos que permitiran la tramitacin psquica de este perodo (Giberti, 1997). Segn esta autora, la falta de tramitacin psquica se vinculara con una carencia de riqueza simblica intrapsquica, necesaria para instalar el deseo de hijo. Por otra parte y como decamos al comienzo, los aportes tericos y de observacin prctica con la tcnica de Esther Bick del curso
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"Clnica de la perinatalidad de los vnculos tempranos" fueron claves para el estudio de las interacciones tempranas, vinculando los discursos con las prcticas observadas. Estos desarrollos destacan las competencias, creatividad y bsqueda activa del beb, las conductas y el repertorio del beb para interactuar con la madre. Lebovici (1983) plantea la interaccin madre-lactante como un proceso en que la madre entra en comunicacin con su beb, quien responde con sus propios recursos. Y que esta particular interaccin es el prototipo primitivo de todas las posteriores formas de intercambio. Lamour y Lebovici (1991) jerarquizan los aspectos fantasmticos e intergeneracionales en la interaccin ya que plantean una postura psicoanaltica que tome los aspectos psquicos de la interaccin. Es as que plantean tres niveles para la evaluacin en la interaccin: la interaccin comportamental (corporal, visual, vocal, comportamiento de ternura), la interaccin afectiva de la vida emocional del beb y de la madre, las interacciones fantasmticas como la influencia recproca de la vida psquica de la madre y su beb. De sus observaciones clnicas Lebovici (1983) seala tres tipos de bebs: el beb fantaseado (de la fantasmtica inconsciente de la madre), el beb imaginado (preconciente) y el beb real. Constituye un aspecto novedoso de este estudio, el incorporar un enfoque de gnero y de redes sociales para el estudio de esta temtica. El enfoque de derechos sexuales y reproductivos: En el escenario nacional se observa un gradual pasaje de un modelo materno-infantil al modelo de la salud reproductiva. En este sentido las reformas en la asistencia a la salud reproductiva (Lpez, 2004) se encaminan hacia un modelo fundamentado en una concepcin integral de la salud, con equipos multidisciplinarios actuando en terreno, considerando a los usuarios de los servicios como sujetos de derechos y que promueva el ejercicio de ciudadana. Para abordar el tema de la subjetividad femenina y las caractersticas que presentan el ejercicio de la maternidad y paterni-
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dad, es ineludible incorporar un enfoque de gnero. Diferenciamos "embarazo adolescente" de "maternidad adolescente" ya que esta ltima hace a un hecho cultural ms que biolgico. Como dice Giberti "Por maternidad entendemos la crianza, la tutela y los estmulos afectivos de la prole. La reproduccin es un aspecto biolgico de la misma" (Giberti, 1997, p.141). El mito social que sostiene la equivalencia mujer=madre es el que prevalece en la subjetividad de las adolescentes pobres. Segn este mito, la confirmacin del ser femenino pasara por el ser madre incluyendo: la sacralizacin de la maternidad, la nocin de instinto maternal, la nocin de deseo de hijo (Fernndez, 1994). Segn este mito social, las mujeres por su sola condicin de tales, desearn ser madres como un fenmeno natural mediado por la aparicin del instinto, y no como un fenmeno de la cultura. Para el caso de las madres pobres sealamos la operatoria de una doble violencia: por un lado existe una violencia econmica-social que vulnera sus derechos y las empuja a la exclusin social y por otra parte una violencia simblica de gnero (embarazo no deseado) dada por la imposibilidad de interrumpir el embarazo, la dificultad de encontrar trabajo, la responsabilidad casi absoluta por el cuidado de la progenie, etc. Como se plantea anteriormente, esta violencia simblica se ejerce fundamentalmente a travs del postulado por el cual la maternidad se erige como eje estructurante de la subjetividad femenina reafirmando el mito mujer = madre. En este estudio tomamos la dimensin de gnero ya que nos remite a la cuestin de la subjetividad y de los sujetos sexuados. Se convierte en una categora de anlisis para comprender y analizar la construccin social y cultural de las diferencias entre hombres y mujeres. Esto es, problematizar las relaciones sociales entre ambos y desnaturalizar visiones que asignan roles y funciones a las personas segn su sexo biolgico. De este modo se busca tambin identificar con ms claridad las necesidades y realidades diferenciadas de varones y mujeres adolescentes. En el caso del varn, al decir de Guida (2007) la configuracin de la identidad paterna ser tambin producto de
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un complejo entramado de relaciones sociales, vinculares, subjetivas y biolgicas. Las redes de sostn: La nocin de red social implica un proceso de construccin permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicntrico, que a travs de un intercambio dinmico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organizacin, tal como el hospital, la escuela, la asociacin de profesionales, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencializacin de los recursos que poseen y la creacin de alternativas novedosas para la resolucin de problemas o la satisfaccin de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a travs de las mltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser estos socialmente compartidos (Dabas, 1993). En esta nueva situacin la adolescente requiere un sostn para poder "hacerse madre". Necesita ser apuntalada (Kaes, 1991) para poder maternar a su descendencia. Una red brinda atributos positivos de sostn, de confianza, de apoyo mutuo, etc., a su vez que puede capturar en sus lmites propios. Muchas veces la red se reactiva ante el nacimiento de su hijo, movilizando recursos y fortalezas de la misma. Por esta razn se considera conveniente reconocer en salud no slo la red de establecimientos del sector salud sino tambin incorporar los siguientes niveles: red personal, red comunitaria, red institucional, red de servicios, red intersectorial (Dabas, Perrone, 1999). Desde las propuestas de abordaje comunitario la perspectiva de redes sociales es coherente con la estrategia de Atencin Primaria de Salud de los aos 70 que jerarquizan un modelo de gestin participativa, de equipos integrados de salud, articulando necesidades y demanda, fomentando la participacin y el protagonismo de la poblacin destinataria. La perspectiva de redes sociales nos lleva a investigar acerca de las redes espontneas e informales que estn presentes en la situacin de la maternidad
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adolescente, as como resignificar la atencin primaria en la red de la propia adolescente. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN Objetivo general: Conocer las caractersticas del vnculo madrehijo en adolescentes de sectores de pobreza. Objetivos especficos: 1) Conocer la influencia de la transmisin intergeneracional de significados y prcticas acerca de la maternidad, en la construccin del vnculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza. 2) Identificar las caractersticas de las interacciones tempranas en el vnculo madre-hijo, en adolescentes de sectores de pobreza. 3) Identificar cmo operan las significaciones de gnero en las caractersticas del vnculo de las adolescentes pobres con sus hijos. 4) Conocer el papel que juegan las redes de sostn en el vnculo de las adolescentes de sectores de pobreza con sus hijos. 5) Aportar insumos para la formulacin de polticas pblicas en salud dirigidas a adolescentes madres en situacin de pobreza y sus hijos. METODOLOGA UTILIZADA Se utiliz una metodologa cualitativa. Las tcnicas para la recoleccin de informacin fueron: entrevistas en profundidad en base a una pauta semi-estructurada y la observacin participante del vnculo madre-hijo. Contando con el adiestramiento previo en la tcnica de observacin de lactantes de Esther Bick (1964). Criterios de inclusin: mujeres adolescentes de sectores de pobreza, entre 10 y 18 aos de edad, residentes en Montevideo, que hubieran cursado la experiencia del embarazo y parto y que estuvieran a cargo de la crianza de sus hijos entre 0 y 24 meses. Se realizaron 8 entrevistas y 7 observaciones en total. Estrategias de captacin: se realiz a travs de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales del sector salud, que gestionan proyectos socio-educativos y socio-comunitarios y que atienden a sectores de pobreza.
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Se elabor una carta de consentimiento informado que fue firmada por las adolescentes y sus madres u otro adulto mayor de edad. Sobre las tcnicas de anlisis de la informacin: toda la informacin recogida se analiz relacionando la informacin de entrevistas con el material de las observaciones del vnculo. Se hizo una lectura caso a caso para luego realizar un anlisis transversal entre los mismos. A partir de lecturas sucesivas y del marco conceptual se construyeron las categoras para el anlisis de las entrevistas. Se incluyeron categoras emergentes que no estaban contempladas inicialmente en el marco terico de la investigacin. Los resultados se agruparon en cuatro dimensiones: I.- Los primeros vnculos de la vida II.- Los significados de la maternidad en la adolescencia III.- El lugar del varn: significados y prcticas. IV.- Los textos de la pobreza. RESULTADOS Las adolescentes que participaron de este estudio, significan su maternidad como repeticin inevitable siendo el proyecto vital ms importante y estructurante de su subjetividad. El lugar simblico que tiene su hijo es el de darle una identidad propia: ser madre. En sus discursos, reproducen los estereotipos de gnero que vinculan la fragilidad y vulnerabilidad como caractersticas femeninas, significando el embarazo como un destino consagrado a las mujeres pero no exento de una gran ambivalencia interna. El embarazo se presenta como hecho que se impone y en la mayora de los casos a posteriori de hechos traumticos: muerte de uno de sus padres, periodos de ingesta de drogas, la salida forzosa del lugar donde vivan, la muerte de otros bebs. Los relatos permiten observar que tener un hijo ha significado una salida a situaciones traumticas o una manera de llenar vacos afectivos. En la mayora de los casos la concepcin se produce en el marco de diferentes tipos de vnculos con el progenitor, y las parejas se mantuvieron luego del parto y al momento de la investigacin. En algunos casos, plantean que el embarazo fue planificado junto a la pareja, sin embargo las
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respuestas mostraron cierta ambivalencia, as como los modos de negociacin con el progenitor, dejando en evidencia la manera en que pes el deseo del varn en la decisin: "No, porque mir... yo lo haba conocido a l y viste cuando te enamors as y quers tener un hijo y no penss. Yo quera tener un hijo y despus me puse a pensar para qu voy a tener un hijo, soy muy chica y voy a tener toda la vida por delante. Y ah me enter que estaba embarazada!.... Yo le dije que yo no quera tener un hijo, pero no s 't...' Y l?'Nada, el s!" (Josefina, 15 aos). El ejercicio de la sexualidad queda ligado a la reproduccin y como en investigaciones previas (Benedet y Ramos, 2009), en la mayora de los casos no fueron embarazos planificados. Si bien no ha sido uno de los objetivos de este estudio indagar acerca de la interrupcin del embarazo, el tema surgi de manera espontnea en los relatos de las adolescentes. "Cmo somos las mams? Y las mams somos algo nico. Yo, para m es mi forma de pensar. Es la que siempre est ah con el hijo, la que va pa' arriba y pa' abajo... la que tens un rasgun y a ver que te pas? A ver si tens un piojo a ver si esto si lo otro, es la que est siempre ms pendiente... como una madre no hay. ..." (Emilia, 18 aos) Expresan que el "ser madre" es el lugar de existencia ideal para la mujer. Sin embargo las prcticas observadas muestran la distancia entre los dichos y los hechos, no logrando en la mayora de los casos descentrarse de su lugar de hijas, quedando centradas en los conflictos adolescentes, con sus padres o parejas. Como adolescentes, intentan que la realidad se acomode a sus expectativas, lo que dificulta que puedan establecer rutinas que sus hijos necesitan: hambre, sueo, dolor. El vnculo se va construyendo a travs
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de la mediacin que hacen las abuelas y el progenitor. La presencia constante y sostenida de las madres de las adolescentes aparece en los relatos y en las observaciones realizadas y muestra su importancia en la atencin y contencin no solamente de los bebs, sino tambin de los temores y ansiedades que se despiertan en las adolescentes. Deja en evidencia que las adolescentes no se sienten capaces de realizar esas tareas y que por eso delegan en otros referentes -adultos o no- pero investidos de un saber hacer del que ellas sienten que carecen. Por otro lado queda planteada la pregunta sobre cmo estas abuelas van habilitando a las adolescentes para que asuman el rol materno. Los juegos madre y beb cara a cara que permiten sentirse reconocidos uno por el otro, son los preferidos y los que las adolescentes disfrutan, tambin el bao aparece como espacio ldico a medida que la adolescente siente que puede realizarlo con xito. Las adolescentes desestiman con los recin nacidos los juegos sonoros o las necesidades que vayan ms all del alimento o la higiene. No obstante, en algunos casos perciben la capacidad del bebe en la captacin de los climas emocionales o la respuesta a estmulos sonoros que lo ubiquen como interlocutor en un dilogo pre-verbal. En los casos en que la lactancia se sostiene, el pecho que marc el comienzo de un vnculo, se transforma en respuesta recurrente para calmar las ansiedades del bebe. En las interacciones se destaca el amamantamiento como la iniciativa ms importante por parte de la adolescente. La prctica de dar de mamar es muy valorada en sus discursos pero luego se observa como acto desafectivizado y mecnico, sin mediacin de la palabra u otros comportamientos de reconocimiento corporal. Me dice que de noche ella duerme con la teta para afuera, porque l se despierta chupa y as est toda la noche. Que ella duerme porque al dejar la tetad para afuera... (Observacin: Luca, 16 aos) Es un amamantamiento sin ritmos ni tiempos que le permitan al
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beb ir construyendo su psiquismo en base a experiencias de gratificacin y espera, tolerancia a la frustracin, y otras. Esta actividad que rene a la adolescente y a su hija/o, intensifica el contacto corporal, piel a piel, a destiempo de las necesidades y el desarrollo evolutivo de su hijo. En el otro polo, estn quienes tienen grandes dificultades para dar de mamar e interrumpen la lactancia natural a los pocos meses de nacido su hijo. Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia que tiene en los abordajes con las adolescentes y sus hijos, el incorporar los aspectos que exceden lo nutricio en este contacto. Observamos que el modo en que se realiza no permite un aprendizaje basado en las experiencias de ausencia y presencia, gratificacin y frustracin que le permita al beb ir representndose al "objeto pecho" y consiguientemente "madre". En este sentido hay un dficit en el sostn materno que no permite la elaboracin de las angustias y ansiedades que se juegan en esta etapa. Por el contrario, en este "primer cuerpo a cuerpo" (Alizade, 1992), los contactos corporales van organizando el psiquismo del beb, ofreciendo un modelo de intersubjetividad donde en el juego presencia-ausencia, el objeto queda idealizado en presencia, para pasar luego a una ausencia desmedida, sin mediacin o transicin. Siguiendo a los tericos Abraham y Torok (1972) que han profundizado en el investimento libidinal del lenguaje y la relacin entre oralidad y simbolizacin "el paso de la boca repleta de leche a la boca llena de palabras se efecta a travs de la experiencia de la boca vaca" (p. 142). Si esto lo relacionamos con las conclusiones del estudio del Grupo Interdisciplinario de Estudios Psicosociales en relacin al retraso considerable en el desarrollo del lenguaje y del pensamiento simblico, afirmamos que la cualidad de este vnculo con el pecho puede ser un factor clave para abordar este problema que, segn dicho estudio, se proyecta luego en el fracaso escolar y en las dificultades de integracin social y cultural. En cuanto a las redes de sostn para la maternidad adolescente, las relaciones ms significativas son las que establecen con sus madres en las familias de origen y sus parejas fuera de ellas. La
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red de las adolescentes por un lado se ampla en el sostn de otras figuras femeninas y por otro se empobrece al retirarse de los espacios y actividades que frecuentaban: liceo, bailes, grupo de pares. Las abuelas son un factor protector, no slo en la atencin de los bebs sino tambin para contener temores y ansiedades de las adolescentes. A diferencia de estudios anteriores, la mayora de las madres de las adolescentes se embarazaron en el entorno de los 20 aos de edad, algunas entre los 17, 18 aos y 19 aos, encontrndose dos casos de embarazo pasados los 30 aos de edad. Asimismo, las adolescentes que estaban concurriendo a una ONG que atiende especficamente la maternidad adolescente se diferencian claramente de las dems: muestran satisfaccin por tener un espacio propio y para su hijo, reconocen el acompaamiento y los beneficios que les ha generado para un mejor relacionamiento con los hijos y en su propio crecimiento motivando las primeras experiencias laborales. Tambin porque les ha permitido interconectarse con otras instituciones que implementan proyectos socio-educativos para nios y / adolescentes. Favoreciendo as procesos de autoafirmacin y autonoma en ambos. Los servicios de salud no estn jerarquizados como espacios de sostn en la red para la maternidad a pesar de cumplir con los controles de embarazo y puerperio requeridos. Si bien conocer el papel del varn en las prcticas de crianza no estuvo entre los objetivos de la investigacin, su importancia se desprende del material de campo. El estudio muestra su presencia en el discurso de las adolescentes y en la crianza de los hijos en comn, cuestionando el imaginario referido a la ausencia generalizada del progenitor que suele estar presente en las prcticas y discursos sobre estas poblaciones. Advertimos que los adolescentes padres estn presentes en la crianza de sus hijos con mayor frecuencia que en la generacin anterior. En cuanto a los padres de las entrevistadas en general son figuras distantes y no hay un ejercicio de paternidad que la adolescente haya vivenciado e integrado en su mundo interno. En relacin al significado que dan al ser padre resulta ms difcil de definir que para el caso de las
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madres. Estn significados de forma negativa, como el reverso de una imagen idealizada de la madre. Al igual que en investigaciones anteriores (Tricotti, 1995, Guida, 2007), se jerarquizan en su condicin de proveedor y jefe del hogar. Este estudio permite observar que en el caso de las adolescentes que se han separado de sus parejas, existe la queja y el enojo por el alejamiento, pero en ninguna de las situaciones realizaron procedimientos legales para que sus hijos sean reconocidos por los padres. En los casos en que estn efectivamente ausentes, esta situacin se ve reforzada por la apropiacin que la adolescente realiza en tanto madre. Los hijos quedan ubicados como su propiedad, aspecto que no slo responde a su condicin de pobres sino que est promovido por el imaginario social que delega en la mujer la actividad de crianza y cuidado de la progenie. Tampoco el varn es tomado en cuenta habitualmente por las organizaciones del sector salud y/o educacin quienes generalmente convocan y esperan a las madres como referentes de los bebs y nios. Se pone de manifiesto cmo la cultura a travs de sus instituciones obstaculiza el pasaje de progenitor a padre. La presencia de estos adolescentes ejerciendo su paternidad muestra el deseo de involucrarse ms activamente en el ejercicio de las funciones parentales, lo que favorece el desarrollo de los nios y nias de las nuevas generaciones. Los datos de las observaciones y las entrevistas a las adolescentes coinciden con los hallazgos de investigadores del campo de la psicologa y psicopatologa del beb cuando afirman que la interaccin es ms estimulante y violenta con el padre, meciendo verticalmente al hijo y teniendo mayor contacto tctil que visual (Herzog, Lebovici, 1995) Resulta interesante la revisin de los desarrollos tericos de Winnicott, sobre la funcin del padre, que realiza Franois Duparc (2005). Enumera los diferentes roles que puede desempear para con su hijo en forma directa o indirecta: como protector de la relacin madre-beb, promotor en la madre de un mayor sentimiento de comodidad, corporal y espiritual, sostn moral y encarnando la ley, funcin educativa y de aprendizaje, presentando la novedad y la seduccin por su diferencia con la madre. Esto hace
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que el padre se erija como dique frente a su destructividad pulsional, es decir que pueda ubicarse como depositario de las proyecciones del beb y poner lmites al odio del nio hacia su madre. De lo contrario, como lo expresan algunas participantes del estudio, el hijo se convierte en una carga demasiado pesada para la madre. Estas afirmaciones invitan a realizar estudios longitudinales donde podamos evaluar el impacto en las subjetividades de la presencia-ausencia del padre en la primera infancia. En cuanto a las prcticas de subjetividad de las participantes, las mismas se ven acotadas a determinados espacios geogrficos. Entornos barriales donde se concentra la pobreza en Montevideo, significados de diferente manera para diferentes generaciones que integran el grupo familiar: "() Dice que a l, le gustara vivir en el centro enseguida los dos comienzan a hablarme de ese barrio, de noche, los tiros, que L se acostumbr pero ellos no. Que hace dos aos viven all... La Sra. dice "mucha droga" y que los nios y adolescentes son ms vulnerables. "Ahora tens miedo de que se enganchen con la lata", expresa. Que L. se acostumbr, pero ellos no, que estn buscando algo mejor." (Observacin L, 16 aos) Los adultos sealan el grado de exposicin y vulnerabilidad al que se enfrentan los nios y adolescentes as como la violencia con la que conviven cotidianamente y que est naturalizada para las nuevas generaciones que nacen y crecen en estas condiciones. En las observaciones realizadas, la impresin es asistir a una escena donde se esperara la presencia del adulto como sostn y responsable de ciertos cuidados que realizan los nios y adolescentes. De este modo se ven violentados al tener que desempear roles para los que no estn preparados, vindose expuestos a condicionamientos externos que generan conductas que refuerzan la vulnerabilidad: situaciones de mendicidad, de estar en la calle. Estos
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condicionamientos pueden actuar en los sujetos desde el nacimiento y configurar situaciones de vulnerabilidad psquica. "Haber pasado hambre en la temprana infancia instala una vulnerabilidad estructurada y un desvalimiento presente durante el procesamiento de todos los estmulos que registra el psiquismo. A partir de estas experiencias, nos encontramos con personas incapaces de exponer sus demandas. Quedan posicionadas como vctimas del desamparo por desinvestidura del mundo" (Giberti 2005:36) Esta posicin refiere a la dificultad desde el exterior de responder a las demandas internas del sujeto con recursos reaseguradores. Sucede cuando nios y adolescentes asumen responsabilidades y tareas para las cuales su psiquismo no est preparado. Tener que ejercer roles adultos a destiempo insume un costo psquico importante aumentando su vulnerabilidad y tambin de su descendencia en el caso de nuestro estudio. El modo en que cada sujeto pueda ir tramitando esta violencia y el sostn que encuentre en el afuera condicionarn su devenir. Las condiciones materiales de vida observadas, de co-lecho y cohabitacin configuran prcticas de subjetividad e impactan en el desarrollo de los nios, en los procesos y logros esperados de la latencia. Las formas en que las familias se posicionan frente a la violencia de la pobreza inciden en el vnculo madre-hijo, en el desarrollo del beb y de la adolescente. Para las mismas condiciones materiales vemos diferentes formas de sentir, pensar y actuar: desde la resignacin y el abatimiento a posturas ms activas. CONCLUSIONES a) Las adolescentes madres de sectores de pobreza significan su maternidad como repeticin inevitable resultando el proyecto vital ms importante y el eje de su identidad femenina, restringiendo sus vidas al mbito domstico y barrial. b) El modo en que atraviesan su crisis adolescente a la interna de las familias, no les permite un trnsito progresivo hacia grupos sociales ms amplios o hacia proyectos de vida que les permitan
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mayores niveles de autonoma. El lugar simblico que tiene su hijo es el de darle una identidad propia: la de ser madre. c) El vnculo con sus hijos es ambivalente desde antes del nacimiento, y en las interacciones muestran claramente el conflicto entre sus propias necesidades y las de sus hijos. No pudiendo descentrarse del lugar de hijas y tampoco decodificar adecuadamente las necesidades de los bebs y nios, asumiendo un rol para el cual no estn preparadas. d) La presencia del progenitor adolescente impacta positivamente en el vnculo de la adolescente con su hijo y genera efectos positivos en el nio por lo cual concluimos en la importancia de integrarlo en las estrategias de atencin a estas poblaciones. e) Los servicios de salud no estn jerarquizados en las redes de sostn de las adolescentes a pesar de cumplir con los controles mdicos, por lo cual concluimos en la importancia de incluir los aspectos psicosociales en la atencin brindada y el enfoque de salud sexual y reproductiva. RECOMENDACIONES - Contar con espacios de salud donde las adolescentes puedan compartir los cambios que se van produciendo a nivel fsico y psicolgico durante el embarazo, la preparacin para el parto, parto y puerperio. En tanto son procesos subjetivos que impactan en el vnculo que establecen con sus hijos. - Atender las prcticas de amamantamiento en los aspectos que exceden lo nutricio y sus consecuencias para la constitucin psquica. - Atender los efectos psicosociales de la pobreza, problematizando el posicionamiento que realizan tanto los equipos como los usuarios de los servicios de salud en relacin a la misma. - Impulsar el pasaje de un modelo materno-infantil a un modelo de salud sexual y reproductiva en la atencin en salud que incluya al progenitor en aquellas instancias que involucren a sus hijos. Esto posibilitara incidir no solamente en la construccin de la materni-
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RE-CONOCERNOS Sobre el posicionamiento tcnico en el trabajo con la adolescencia de la "exclusin". AUTORA: Lic. Psic. Carla Mazziotti PALABRAS CLAVES: Adolescencia, Exclusin, Perspectiva De Anlisis, Posicionamiento Tcnico, Intervencin. RESUMEN: Este trabajo pretende reflexionar sobre el posicionamiento tcnico en el trabajo con la Adolescencia de los llamados mrgenes sociales. Pensar la nominacin, la caracterizacin y las estrategias de intervencin que se plantean para estos sectores poblacionales y sus vicisitudes, a la vez que nuestro quehacer profesional. INTENCIN En este tiempo de recordar a Salvador Clia, un hombre que siempre demostr entender lo profesional como un mbito de construccin, no solo de conocimiento sino de prctica social comprometida con la comunidad que la genera y a la cual se debe; es que intento siguiendo su ejemplo, compartir una dcada de mi prctica profesional y colectivizar algunas reflexiones que aporten al trabajo con esta realidad de la adolescencia, en condiciones de lo que se ha dado en llamar exclusin social. Propongo pensar por un momento no tanto lo que ellos hacen con nosotros como se insiste cotidianamente, sino lo que nosotros hacemos con ellos que lo pensamos tan poco. Y pensar en el por qu entiendo que desde la nominacin, la caracterizacin y hasta las estrategias de intervencin que se plantean para estos sectores poblacionales muchas veces se cae en circularidades que dejan la realidad incambiada y que secundariamente confirman y reafirman tranquilizadoramente para unos y dramticamente para otros, el lugar social que nos toca en este mapa social que dibujamos.
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ALGUNAS COORDENADAS Que hoy por hoy hablemos de margen, de incluidos o excluidos responde a una conceptualizacin que fue ganando espacio en las disciplinas de lo humano desde la dcada de los 70. Coincide con la cada de los anlisis materialistas del sufrimiento social y pretende superar el anlisis economicista de la pobreza. Su implantacin supone una nueva racionalidad poltica adaptable a los nuevos tiempos mundiales que llegaron con la cada de los estados de bienestar y el pasaje al capitalismo flexible. Este supone aprender a vivir en la incertidumbre y a administrar los riesgos. Los estados y las subjetividades deben adaptarse. Familia y sujeto deben aprender a controlar y administrar de manera correcta los recursos y los riesgos en la nueva realidad social, donde los estados restringen al mnimo las grandes polticas pblicas de proteccin y redistribucin de la riqueza. Nuevas racionalidades y polticas gubernativas que hacen recaer cada vez ms en la responsabilidad individual, la permanencia en el centro o la cada en la periferia social. Esto favorece la competitividad y fragiliza las tradicionales formas colectivas de protesta social. Es el uno frente al uno y frente al miedo de no ser parte. Atomizacin de lo social donde el enfrentamiento y la diferenciacin se sobredimensionan superlativamente en el narcisismo de la pequea diferencia. Dibujo al fin en la era de la imagen, de un mapa que tiene un centro, un afuera y hasta una lnea, y que funciona no solo a nivel de lo imaginario sino que dispone de una tecnologa poderosa, los medios de comunicacin, de alcance global, para generar un simblico que permanentemente lo confirma. Basta ver el espacio que tienen hoy las noticias sobre la inseguridad a escala mundial. As es que estas nuevas denominaciones: incluidos/excluidos, afuera/adentro, margen, lnea de pobreza, etc, se acumulan con la identificacin de otros tantos factores que van desde el color de piel, la religin, sexualidad, edad y hasta el momento vital, para
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dar cuenta de la complejidad de los factores para el anlisis de la construccin de la desventaja social, cosa que logra, pero que y sobre todo, multiplican exponencialmente los factores de anlisis, efecto que tiende a velar la razn ltima y estructural que sigue siendo la pobreza. Otra consecuencia de este marco de anlisis es que generaliza a toda persona o grupo el riesgo de exclusin, por lo que pasa a transformarse en el fantasma primordial que atraviesa todos y a todo lo social. En definitiva estas conceptualizaciones no son ingenuas y nos obliga a revisar siempre las terminologas que vamos a adoptar. Sabiendo que los conceptos con que nominamos determina luego al pensamiento y tienen un peso enorme en la construccin de la realidad, del objeto de estudio, de las teoras y de nuestras prcticas y hasta del resultado de las mismas. Porque lo que se pierde por ejemplo en este caso es nada menos que la posibilidad de RE-CONOCERNOS como seres que comparten el destino como comunidad y como semejantes. La cuestin del mapa, incluidos/excluidos, la lgica de pertenecer o dejar de pertenecer, supone la lgica en la cual se establecen y dirimen actualmente los intercambios humanos a lo largo y a lo ancho del escenario social. Y no es menor que en estos escenarios como teln de fondo se activen las angustias primordiales de perdida y ataque. La lucha por pertenecer y permanecer en la que estamos todos, sutilmente va resquebrajando los acuerdos, los cdigos comunes y la posibilidad de visualizar que compartimos un proyecto de sociedad, que nos trasciende y que por lo tanto es necesario que nos aloje a todos y por ello nos ayude a neutralizar las angustias y las vivencias de vulnerabilidad. Perder de vista esto nos est llevando cada vez ms a vivirnos de forma paranoica y al aumento de las respuestas violentas entre todos. Sabemos en nuestra disciplina que el objetivar la angustia (como ocurre en las fobias) ayuda a manejarlas, a la vez que esconde la causa ltima de la que nada se quiere saber.
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A toda angustia le hace falta un objeto y este sector poblacional que supone la adolescencia marginal, por mltiples razones son perfectos fusibles de sta sinergia social. Capaces de ser resignados por la comunidad (basta ver la tragedia de la crcel de Rocha y las expresiones annimas de desinters y de revancha) y perfectamente entrenados para auto resignarse: "nosotros vamos a terminar todos muertos o en cana". Mientras existan y sean claramente identificables los que estn en el afuera, tambin indefectiblemente queda el adentro reasegurado y esta es la contracara fundamental de toda esta dinmica. Mientras ms peligrosos, violentos sean, ms fcil nos es caracterizarlos como extraos a nosotros. Cuanto ms podamos desligar sus actos de sus circunstancias y su rol social, ms fcilmente vamos a poder pensar que son la causa ltima de nuestros problemas y no nuestra mayor injusticia. Pero lo ms importante es que una vez que alguien pierde el estatuto de semejante, la reaccin siguiente es el control y el exterminio como tantos ejemplos nos muestra la historia de la humanidad. Esta forma de violencia social que se vuelve estructural adquiere tonalidades caleidoscpicas en el mundo del consumo y de las comunicaciones. Construyendo un universo simblico, imposible de modificar a escala humana. Es decir, se reducen al mnimo las posibilidades que el esfuerzo individual pueda por si mismo recuperar la pertenencia que todo ser humano requiere a lo humano para su humanizacin, a lo social para su socializacin. Esto es lo que se pierde en la generalizacin permanente por ejemplo que hacen los medios de comunicacin con las llamadas "zonas rojas". Es lo que pasa cuando muchos de estos jvenes quieren conseguir trabajo real "si digo que soy del Borro el trabajo no me lo dn, por eso tengo que mentir". El otro trmino aludido es el de Adolescencia pero sobre el cual no puedo extenderme. Voy a abordarlo solo a los efectos de sealar el momento vital que jerarquiza en funcin de dos tareas centrales
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de la etapa: de resignificacin y reactualizacin de la pregunta por la identidad por un lado y por el proyecto y el lugar social al que se puede aspirar por el otro. El centro de todo intercambio en esta etapa entre los adolescentes y el mundo adulto es a mi entender lo que C. Kachinovsky1 plantea como la pregunta que se actualiza por el contrato narcisista y en la que cada adolescente vuelve a interpelarnos: "quieres que viva?" y en eso se incluye como deca, no solo la necesidad de la confirmacin del amor del Otro sino tambin la pregunta por el lugar que se le tiene preparado. Y si esta respuesta suele ser generalmente ambivalente, para estos jvenes es letal. Tienen la identidad asignada y la funcin de convertirse, en los representantes, representativos del temor, de los problemas y de la amenaza social. Cada sociedad construye sujetos a la medida de sus necesidades. Hecho el libreto los actores surgen solos. Y a ese mundo del riesgo y la inseguridad le hace falta la minoridad infractora. Basta ver el tiempo que los noticieros otorgan cada da a estas cuestiones. Sabemos de la funcin especular, del poder mimtico, de la fuerza de la identificacin y de la necesidad de reconocimiento positivo o negativo versus la anomia en la base de la construccin subjetiva. Sabemos de la delegacin social que recae sobre ellos. Sabemos de sus condiciones estructurales de desventajas. Conocemos muchos de los itinerarios vitales que dan cuenta de los actuales resultados. Qu ms necesitamos para suspender por un momento al menos los cdigos psicopatolgicos, los trminos judiciales y policacos, la caracterizacin toda y escuchar al sujeto en el centro de sus circunstancias? Porque a mi entender no hay fondo y figura en este tema, hay una concomitancia tal entre ambos ejes: sujeto y circunstancia que la sola pretensin didctica de desligarlos, hace que fracase el intento comprensivo.
1. Carlos Kachinovsky. "Violencia y proceso de sujetivacin. Adolescencia y sacrificio". Serie orbe Freudiano (xxxiv) web.
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Y s que proponer esto supone hoy la difcil tarea de suspender no solo los preconceptos, sino la emocin y los restos traumticos de lo probables ataques recibidos, que ya nos han tocado a todos y no nos han dejado ilesos. Basta ver el desconcierto de los gobernantes que hacen la vista gorda a la justicia que no castiga a la justicia por mano propia, ante la imposibilidad de frenar este intercambio violento y el agotamiento de la comunidad. Por lo que estos intentos de cambiar la perspectiva de anlisis, la mayora de las veces, terminan teniendo los destinos que conocemos ha tenido por ejemplo, un Mario Handler pretendindole hacer pensar a una comunidad con su pelcula "Aparte", los destino de sus des hechos. Pero como profesionales supone adems hacer pasar nuestros saberes y nuestros conocimientos por sus propios vasallajes a la cultura integrada, al poder y la construccin de opinin pblica. Y todo esto, termina sonando sin duda, como el chirrido lastimero de una bisagra herrumbrada entre la capacidad de ver y el punto ciego. VOLVIENDO A PENSAR Sujeto dice Viar2 proviene de "sujetado a" pero justamente este es el vnculo que se rompe al dejarlos afuera. En el afuera justamente no hay un sujetado a, hay otra cosa, por ese deslizamiento entre no estar y no ser que utilizamos tanto. La humanizacin del cachorro humano supone ese sutil juego de espejos donde conocernos es re-conocernos en la mirada, en la expresin del otro, en el grupo, en las genealogas y las novelas familiares. Todas estas cosas construyen la trama donde nuestra individualidad est anclada en la perteneca al grupo social en el
2. La subjetividad del sujeto actual. Conciencia de s e historia. J.P. Barrn. La lupa. Semanario Brecha. 21/11/2003.
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que nacimos. Y sin duda con l, vamos a dar la batalla por diferenciarnos y crear lo nuevo de toda generacin. Pero solo y gracias a que estn ah para aceptar la pelea y resistir el embate, sino resistiesen tendramos que cuidarlos de nuestra potencia dirigiendo la fuerza en forma inversa, atacndola e inhibindola como vemos todo el tiempo en la clnica. Luego nos proyectaremos a travs de aduearnos de ese lugar preparado y anticipado y sostenidos tambin en nuestra fuerza convalidada por nuestras propias conquistas. De todo eso se construye el narcisismo y sostenida en l, la identidad. Cmo se surge de una no mirada, de una sancin a ser antes de entender qu lugar se ocupa y por qu, en la escena social? Como se cose lo que no est descosido sino rasgado y que fue rasgado varias generaciones antes? La internalizacin de esta dramtica ya est instalada hace mucho en nuestras poblaciones. El mecanismo de asuncin del rol social tambin. Sin embargo no implica que no d lugar a la reaccin, frustrada, enojada, que no hace otra cosa que consolidar paradojalmente el estado de las cosas. Tantas veces leemos como agresin injustificada la devolucin de la agresin, como agresin tambin a las estrategias de supervivencia de ofertarse para la lstima, como agresin el ocultar informacin porque directamente nos mienten, cuando como contrapartida nos arrogamos el derecho de meternos en su intimidad sin medida ni respeto, como los muestran los protocolos de registro de cualquier organismo de ayuda social sea pblico o privado. Vivimos como despreciables los beneficios secundarios de ser necesitados, y no las exacerbadas ostentaciones del consumo en otros lados. Nos sentimos estafados si utilizan los recursos que les damos para comprarse celulares cuando sabemos por propia experiencia que nadie hoy es "alguien" en el mundo actual si no tiene un celular. Doble moral que no da tregua e insiste en no dejar lugar cabe recordar aqu las palabras de un muchacho con el que trabaj y que me ayud a entender "si yo pudiera pedir algo, lo que realmente pedira es tener un lugar".
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Estamos ante la renuncia a la relacin sujeto-sujeto con quien re establecer el acuerdo que nos trasciende a ambos y que administre y distribuya las diferencias. El contrato social que nos volvi alguna vez nacin. Estamos renunciando a la ley, a la triangulacin y a la palabra y cuando esto pasa lo nico que queda es el terreno de los hechos y los actos. Y curiosamente es en el terreno en el que ellos suelen expresarse ser por singulares o una condicin construida en este vnculo con el resto de lo social?. Curiosamente tambin es a partir de estos actos que se los caracteriza. Sujetos sin lugar, sujetos sin palabras propias, ley que no triangula, cuerpo a cuerpo, violencia quiz haga falta recordar a P. Jeammett3 cuando nos dice que" la violencia es un recurso cuando el otro no nos tiene en cuenta como sujetos portadores de un deseo propio y diferente". Quiz sea tiempo de intentar salir de la caracterizacin para poder ver los actos violentos y el pasaje al acto como sntomas y pesquisar nuevos sentidos. POSICIONAMIENTO TCNICO4 Resulta imprescindible el trabajo con las representaciones de los somos "los incluidos" y el no hacerlo supone un deslizamiento cada vez ms pronunciado y peligroso hacia la consolidacin del actual estado de las cosas y una profundizacin cada vez ms grande de las respuestas violentas entre todos. Trabajar con las representaciones supone trabajar con estas formas de construccin de sentido que nos estamos dando respecto a esta problemtica. Trabajar con las respuestas estereotipadas con las que explicamos desde los distintos actores las circunstancias y en base a ella actuamos. Por-
3. P. Jeammett Congreso FLAPIA Montevideo 11,12,13 y 14 octubre 2001 indito. 4. Este punto del trabajo se basa en mi trabajo "Zafar" presentado en congreso de APU, 2006 y en una revisin y ampliacin del mismo presentado en el congreso de AUDEPP, 2009.
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que la repeticin incansable de la escena no solo es acumulativa en trminos cuantitativos sino que produce un salto a lo cualitativo donde se construye bandos y lealtades, enemigos y venganzas, donde no cabe ya la posibilidad de cambiar nada solo de terminar con lo que diferente. Trabajar con las representaciones supone polticas que se sostengan en nuevas miradas que solo pueden ser aportadas necesariamente por el mbito del conocimiento que llamamos cientfico y que por tanto nos compete. Y este mbito sigue sin hacerse suficientemente cargo de tomar la palabra, atravesado por las mismas contradicciones que la opinin de los medios y de los legos. Y la palabra tiene que ser habilitada por quienes pueden ser escuchados y esto solo puede salir de entre nosotros los tcnicos en estas cuestiones. Recae en nosotros los profesionales la tarea y la responsabilidad de hacer de nexo o por el contario de consolidar las distancias por el aval social que tiene nuestra opinin a priori. Por eso creo que en este mbito del quehacer tcnico es vital el posicionamiento poltico sobre la realidad a la que nos enfrentamos. Poltico en tanto mirada que piensa la sociedad, sus sinergias de conjunto y sus producciones. Y la intervencin tambin debe atender esta dimensin en tanto protege nuestro quehacer de la iatrogenia. No podemos como tcnicos quedar mudos ante esta realidad, quedar obnubilados por el peso de lo fenomnico y no establecer nuevas hiptesis desde donde intentar nuevas respuestas. Porque como sea la responsabilidad sigue siendo histrica social econmica y poltica y por todo eso DISTINTA, entre quienes tiene las herramientas y los que no y nos guste o no, sigue golpeando a nuestra puerta. Lo enfatizo porque es experiencia hecha en los aos de trabajo en estos contextos y con equipos multidisciplinarios y en polticas pblicas y privadas. Como toda esta realidad e interjuego de condicionamientos y dimensin fantasmtica del problema, (figura y no fondo de la problemtica) en el mejor de los casos, se suele
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tramitar mediante un mecanismo de renegacin: lo s pero a la vez no s que lo s. Incluso cuesta tramitar estas ambivalencias a la hora de restituir al sujeto al centro del sujeto. Al centro de sus circunstancias. Solemos quedar presos nosotros de la dificultad de tramitar de forma conjunta la realidad de que en la mayora de las situaciones, ms que sujetos de sus actos son objetos de su circunstancia y nos quedamos con la necesidad de hacerlos cargo de la responsabilidad individual sobre los mismos. Parece una dicotoma insoluble cuando no puede ser abordada la una sin la otra. En esta paradoja es que podemos recuperar algo de la complejidad de la situacin en tanto una conducta antisocial suele tener la compleja condicin de ser un acto de agresin que encierra tambin la condicin de ser reactivo a otro acto agresivo sufrido y que el sujeto acta aunque no sea consciente de ello. El problema es que destapar esa caja de pandora suele ser algo que no podemos tolerar porque nos involucra, pero s exigimos que el otro asuma su responsabilidad sobre la propia. En la intervencin en estos contextos se establece una asimetra a la que no estamos acostumbrados porque no alude a roles dentro de un encuadre como ocurre por ejemplo en la clnica, donde cada partener ms all de aceptar el vnculo de asimetra, conserva el estatuto de sujeto. Este vnculo se viene a construir en la frontera de dos que pertenecen a lados distintos de ese mapa imaginario y que no tienen el mismo estatuto. Y por tanto este vnculo es heredero y va a reproducir todo un sistema social que se instala en l y que pone a jugar todas las representaciones, afectos y conductas en torno a esta condicin de desigualdad. Es por lo tanto un vnculo pre-saturado y debe pasar por todo este pre-texto y absorberlo para alcanzar un texto que exprese al sujeto. Esto obliga a trabajar muy de cerca nuestras propias reacciones y
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convicciones. Como aceptamos por ejemplo la realidad de lo sucio, el mal olor, la crueldad, la falta de seguridad, el miedo que nos da pensarnos en su lugar... Todo esto est en nosotros mucho antes incluso de conocerlos y de establecer cualquier tipo de encuadre tcnico. Nos cuesta tanto poder aceptar toda esta gama de afectos encontrados, que solemos tramitarlos de forma polar. O los victimizamos y entonces nos compadecemos o nos victimizamos y entonces los repelemos. Todo esto, condiciona el encuentro y se convierte en un obstculo en nuestras prcticas que suele ser pasado por alto por molesto o por pudor. La fuente de este obstculo suele ser la misma fuente que los motivos que nos llevan a intervenir. En esta paradoja me interesa concentrarme. Porque entiendo que en el centro de nuestro hacer con ella, est parte de la clave del xito o el fracaso de nuestra intervencin. Generalmente nosotros intervenimos porque carecen de algo y ellos ponen a funcionar las estrategias para preservarse de nosotros y para aprovecharse de lo que se pueda tomar de lo que venimos a ofrecer. Son las estrategias de la pobreza y son los lugares desde donde recuperan para s un cierto valor narcisstico compensatorio. As aparece el ocultar la informacin o usarla para proponerse para la lstima o para desafiar nuestros lmites ticos o para desafiar nuestros cnones comportamentales. Mientras nosotros somos arrastrados a vivenciar y a pensar en todos esos lugares comunes desde donde habitualmente son pensados, a presenciar actos que se supone que vamos a cuestionar, a vivir la sensacin de inseguridad e incluso a pasar por ataques concretos: robos, amenazas, etc. La mayora de las veces no podemos evitar la bronca, el enojo, la sensacin de fracaso y la necesidad de apelar a mtodos represivos y a explicarnos los actos como destructivos (porque lo son y mucho muchas veces) y apelamos a los lmites y sutilmente terminamos conformando sistemas de intervenciones que apelan a lo
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represivo, a la contencin, a la culpabilidad, es decir a lo disciplinar. Incluso ellos mismos nos critican cuando no lo hacemos, porque es lo que esperan y conocen. "Es que uds. son muy blandas, les pasan por arriba". Esperan lo mismo a lo que estn acostumbrados y actuamos lo mismo. Reproducimos la dinmica macrosocial y actuamos como reguladores y limitadores de la "destructividad" que parecera ser causa y no consecuencia Qu pasa al final? Tenemos nuevamente montado toda la dramtica social y sus tecnologas en nuestro vnculo. Qu lo sostiene? el intercambio de bienes concretos: para unos pasar por la merienda, para el otro tener trabajo. Cuando este vnculo comienza a instalarse y volverse significativo vamos a ser probados: resistimos? Juzgamos? Vamos a decirles cmo tienen que ser? Solo si podemos pasarlas aparece la posibilidad de confiar. Pero sobre todo si podemos confiar en que hay algo ms detrs de toda esta actuacin del rol social que estn compelidos a reproducir en ellos y entre ellos y con nosotros. La exclusin es en cada momento un dispositivo de ser y estar en el vnculo, en la vida y en s mismo. Y es intrapsquico, intersubjetivo y transgeneracional. Es un campo de fuerzas que se juega en el aqu y ahora del encuentro de los llamados marginales y de los que somos incluidos tanto en el vinculo con el tcnico como con el que se cruza en la calle. El problema es entonces como pensamos todo este dispositivo y trabajamos con l para romper el circuito alienante. Si no logramos corrernos de la repeticin no hay vnculo subjetivante. Hay asistencialismo y reproduccin. Es cuando dejan de caer del mapa en nuestra mirada cuando algo comienza a moverse, se necesita un acto simblico de inclusin en nosotros, implica superar lo imaginario, el juego de espejos. Eso hace que cambiemos la perspectiva de intervencin. No ya desde lo que carecen sino desde lo que pueden pero est obturado.
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Es entonces contribuir a restituirles la posibilidad de pensar para que pueda domear toda esta atribucin de identidad que lo vive y lo confunde y que est sostenida como dramtica interna por efecto de vivirlo como propio cuando es en principio la internalizacin de una dramtica externa. Eso implica reinstalar el contrato narcisista en ese vnculo y sostener la repeticin del otro sin habilitar la nuestra para habilitar nuevos destinos y derroteros. Supone ver ms all de la destructividad sintomtica o de la inmovilidad depresiva para poder encontrar al otro en su potencial y habilitar que emerja un deseo en el que ser reconocido y reconocerse. BIBLIOGRAFA Aulagnier P. Cuerpo, historia e interpretacin. Buenos Aires, Paidos. 1991 Aulagnier P. La violencia de la interpretacin. Buenos Aires, Amorrortu, 1977 Barrn J. P. La subjetividad del sujeto actual. Conciencia de s e historia. La lupa. Semanario Brecha. Montevideo 21/11/2003 Bleichmar H. Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas. Barcelona, Paidos 1997 Bleichmar H. El Narcisismo. Estudio sobre la enunciacin y la gramtica inconsciente. Bs. As. Nueva Visin. 1981 Bleichmar, S. Lmites y excesos de la subjetivacin en psicoanlisis. 2004; En: www.apuruguay.org/ ver Trabajos introductorios, 2006, P .4 Bleichmar S. Efectos de un pensamiento crtico en la prctica y la teora. Revista La oreja abril 2001 Eira G. La verdad del pasado o el pasado de la verdad. Historia y subjetividad. Revista Universitaria de Psicologa. 2da poca No. 1, Mdeo. 2002 Foucault M. Historia de la sexualidad. Tomo 1; CEUP circulacin interna.
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EL FOTOLENGUAJE EN URUGUAY NUEVAS EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN GRUPOS AUTOR: Departamento de Fotolenguaje de APPIA PALABRAS CLAVES: Grupo, Fotolenguaje, Mediacin RESUMEN: En este artculo, integrantes del Departamento de Fotolenguaje de APPIA presentan algunas experiencias de trabajo con Grupos empleando la Mediacin a travs del Mtodo de Fotolenguaje.
El Mtodo Fotolenguaje, trabajo con grupos. Psic. Lic. Gabriela Silva, Psic. Lic. Gabriela Fajardo El Fotolenguaje es un mtodo creado en 1965 en Lyon, Francia, por un grupo de psiclogos y psicosocilogos. En ese contexto y a travs del trabajo con grupos de adolescentes, se constat el valor de la foto como soporte a la palabra en jvenes que encontraban dificultades para expresarse y hablar en grupo de sus experiencias dolorosas. Actualmente se emplea en el campo psicoteraputico, en el rea de la formacin, la orientacin vocacional, como inicio, evaluacin o cierre de trabajo con grupos, en empresas, jvenes con dificultades vinculares, con pacientes psicticos, psicosomticos, en prisin, etc. Este mtodo se apoya en los estudios psicoanalticos de grupos que inici el Prof. D. Anzieu, continu el Prof. Rene Kas y mantiene actualmente el Centro de Investigacin en Psicologa y Psicopatologa Clnica de la Universidad de Lyon 2. Anzieu, define al grupo como una envoltura mediante la cual se mantiene unido, la misma est formada por reglas y cdigos que delimitan el afuera del adentro: esta delimitacin constituye "la
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piel" del grupo; all se desarrollarn los procesos del mismo. Segn Anzieu en estos procesos grupales se movilizan las distintas instancias del aparato psquico. El mtodo Fotolenguaje promueve la mediacin entre estas instancias psquicas y sus procesos : proceso primario y secundario. La mediacin en grupos es desencadenante de lo imaginario, permite el acceso a zonas intermediarias y transicionales, intercambios psquicos e identificaciones mltiples, permite mediar entre el adentro y el afuera. El Fotolenguaje es un mtodo especfico de trabajo con grupos, que a "travs de la mediacin de fotos y del empleo de una consigna o pregunta moviliza los imaginarios, activa los procesos asociativos, la actividad de ligazn y simbolizacin. Es un mtodo inductivo, traza el camino que conduce de la imagen a la palabra"1. Partiendo de la foto, se habilita la movilizacin de lo imaginario, que revitaliza el preconsciente permitiendo un trabajo sobre las representaciones, lo que contribuye al proceso de simbolizacin en el grupo y favorece la instauracin de un espacio intermediario, productor de pensamiento. La concepcin de la que partimos al pensar y trabajar con grupos, se adhiere al pensamiento de Ren Kas cuando concibe al grupo como una estructura paradigmtica de una organizacin de vnculos intersubjetivos, teniendo en cuenta que las relaciones entre varios sujetos del inconsciente producen formaciones y procesos psquicos especficos2. EL FOTOLENGUAJE EN NUESTRO MEDIO El mtodo es utilizado en Francia, Italia, Suiza, Egipto, entre otros pases.
1. Vacheret, C. Pratiquer les mdiations en groupes therpeutiques. Pars, Ed. Dunod, 2002. 2. Kas, R. El grupo y el sujeto del grupo, Elementos para una teora psicoanaltica del Grupo, Bs.As., Ed. Amorrortu, 1995
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En el Ro de la Plata, Brasil, Argentina y Uruguay, se vienen desarrollando desde hace algunos aos diferentes experiencias tanto en el rea de la formacin como en el mbito teraputico. En el ao 2007, se realiza en nuestro pas, el Primer Curso de formacin en Fotolenguaje: "Sensibilizacin al Mtodo del Fotolenguaje", organizado en APPIA y dictado por Claudine Vacheret, Psicoanalista y Profesora del Centro de Investigacin en Psicologa y Psicopatologa Clnica de la Universidad de Lyon 2, Francia. Se crea, a partir de all, un primer grupo de estudio, formado por profesionales pertenecientes a distintas asociaciones de nuestro medio -AUDEPP, AUPCV, APU y APPIA- que se dedica, durante todo ese ao, a difundir el nuevo mtodo, presentndolo en congresos, seminarios y jornadas cientficas. En el 2009, la Prof. Vacheret vuelve a Montevideo, para completar la formacin de la Generacin 2007, proponiendo un "Curso de Perfeccionamiento", llevado a cabo en la sede de AUPCV. A partir del 2008 y hasta la fecha, con el aval y supervisin de la Prof. Vacheret, comienzan a incluirse en APPIA, como parte de su programa acadmico de estudio e investigacin, "los Cursos de formacin en Fotolenguaje". Actualmente, ya son ms de setenta las personas formadas que vienen desarrollando investigaciones y aplicaciones del mtodo en las distintas asociaciones cientficas de nuestro medio. Desde entonces, dos nuevas generaciones de entusiastas psiclogos y psiquiatras se han integrado a trabajar en lo que se vena gestando desde el 2007 y hoy es el Grupo de Estudio, Formacin e Investigacin en Fotolenguaje de APPIA. Este grupo mantiene reuniones peridicas, que pretenden ser un espacio de reflexin sobre el Fotolenguaje, en un proceso que busca ir articulando la teora con la prctica y reflexionando sobre los distintos abordajes grupales con tcnicas de mediacin, utilizados como soporte y herramienta habilitadora para tratar las diversas problemticas actuales. En relacin a su aplicacin en el campo psicoteraputico, se han
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llevado a cabo experiencias de Fotolenguaje en abordajes con: grupo de padres grupo de adolescentes pacientes con sndrome de Estrs Crnico pacientes portadores de Fibromialgia mujeres privadas de libertad Desarrollaremos, a continuacin, algunas consideraciones sobre cada una de estas experiencias realizadas por el Grupo de Estudio Fotolenguaje de APPIA, a ser presentadas en el Congreso de Psicoanlisis y Grupo, a realizarse en Grecia, en noviembre de 2010.
El Fotolenguaje como indicador del proceso grupal Claudia Guerrero, psicloga. Montevideo, Uruguay DESCRIPCIN DEL GRUPO Y DEL ENCUADRE - Grupo de apoyo a padres, provenientes del Casmu. - Grupo semi-abierto. - Con una frecuencia semanal, en sesiones de una hora y media. - Duracin: de marzo a noviembre de 2009. - Coordinacin: una animadora - elijo especialmente conservar este trmino traducido del francs "animatrice", en toda su concepcin original: de nima, animar: darle alma a un grupo. un observador externo. INTRODUCCIN El denominador comn de estos padres es la asistencia de sus hijos a un grupo de trabajo psicoteraputico, que se realiza en forma paralela al nuestro. Se les ofrece la posibilidad de participar de un espacio, donde ir acompandolos y compartir sus vivencias. Al
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inicio del ao, las temticas tratadas giran casi exclusivamente alrededor de las distintas problemticas presentadas por sus hijos, que van desde crisis de angustia, agresividad, inhibiciones y desrdenes alimentarios, con los consiguientes trastornos que conllevan, a nivel relacional y del aprendizaje. Rpidamente pasan a apropiarse del espacio, reclamando el derecho, ellos tambin, de sentirse agobiados, angustiados, culpables o furiosos con su deriva familiar o personal y disponer de un lugar, un tiempo y una escucha. Por un lado, el grupo es presentado como un lugar de contencin donde pueden ser volcados los recuerdos, las emociones, la historia de cada uno. Por otro lado, el grupo es presentado como un lugar de intercambios donde una cierta disponibilidad de escucha es propuesta. Dejmonos guiar ahora por las sesiones de Fotolenguaje, realizadas al principio y al final del ao, como forma de tomarle el pulso a todo el proceso grupal desarrollado. En el comienzo se trata de una serialidad, no hablamos de un grupo constituido, ya que esto se ir produciendo en un paulatino trabajo de conformacin de una red de identificaciones cruzadas. "Este concepto de red de identificaciones est unido, tanto en la clnica como en la teora, al concepto de transferencia. As como las identificaciones son el motor de la vida de los grupos, las transferencias son las que posibilitan que estas identificaciones se den, brindando el campo propicio para que se realicen"3. El "nosotros" no existe salvo como referencia a sus hijos. Funcionan, a este nivel, ms como un grupo operativo, segn la nocin de P. Rivire, con un deseo-tarea en comn: el de ser mejores padres.
3. Fernndez, A.M., Del Cueto, A.M., El dispositivo Grupal, "Lo Grupal II", Bs. As. Ed. Bsqueda,1985.
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Es as que en la primera sesin de Fotolenguaje, su mundo se muestra convulsionado. Aparece la desconfianza, el oposicionismo, el miedo a mostrarse, la angustia. Poco a poco, va instalndose y conformndose una matriz de identificacin grupal, esto es, un circuito de relaciones que se va constituyendo entre los miembros del grupo, entre s y con el terapeuta. Y en ese momento vemos al grupo comenzar a transitar por la ilusin grupal, concepto que trabaja, entre otros, D. Anzieu y que est tambin muy cercano a la fase ideolgica propuesta por R. Kas en sus estudios sobre el funcionamiento de los grupos.2 La ilusin grupal responde a un deseo de seguridad, de preservacin de la unidad yoica amenazada. En el nosotros todos idnticos, se niegan las diferencias ante la amenaza al narcisismo que entraa la situacin grupal. Este dispositivo de trabajo, el Fotolenguaje, favorece al mismo tiempo el acceso a lo simblico y a los procesos de mentalizacin. El proponer objetos que cumplan una funcin de mediacin permi-
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tir abrir un camino hacia el establecimiento de un rea de juego. Con la creacin de esta nueva realidad ldica, aparece la posibilidad de recurrir a lo imaginario, generando un espacio intermediario, capaz de potencializar pensamientos nuevos, crticos y creadores. Pensar, supone siempre un acto de transgresin y especficamente en este grupo, al interrogar lo obvio, lo dado, lo que en la vida cotidiana aparece como lo ms natural, se produce una perturbacin en un equilibrio establecido, que deja entrever la posibilidad de una transformacin. Va generndose una dinmica de trabajo, en donde cada uno despliega ante el grupo todo un abanico de emociones y vivencias que desata un intercambio fluido. Esto les permite ponerse en el lugar del otro para pensar en el propio, llegando a cuestionar sus puntos de vista e intentando, muchas veces a lo largo del ao, reafirmarlos o bien modificarlos. El prof. Juan Carlos Carrasco plantea que cuando la expresin de las emociones y los conflictos logra ser mediatizada, cumple con varias funciones: permite la realizacin de deseos de una manera simblica y socialmente compartible; se refuerzan las funciones yoicas; disminuyen las ansiedades y se facilitan los procesos elaborativos. Los Grupos pueden propiciar procesos de transformacin subjetiva. Como Kas nos plantea, hay una evidente interrelacin entre el trabajo psquico individual y el intersubjetivo grupal. Es algo que no est dado, pero que se vuelve sensiblemente perceptible en el grupo, ese momento en el que un grupo se vuelve psicoteraputico, en donde los miembros se ayudan entre ellos sin que los coordinadores aparezcan necesariamente en primer plano. Y en este grupo, los otros ofrecan una alternativa que vena a quebrar la angustiante y pesada sensacin de sentir que cada uno viva situaciones nicas. Al favorecer la creacin con otros, se produce un anudamiento con el grupo, que potencia lo singular: ..."aprend a sacarle el drama a mi problema que yo pensaba que era enorme. El compartir me devolvi esa mirada: saber que todos
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tenemos problemas. Y poder compartir, hablar de eso, nos ayud." Lo imaginario se trasmite, es intercambiable, soporta identificaciones mltiples, nos dice C. Vacheret. "Es gracias a un trabajo de intercambio de contenidos imaginarios producidos por el sujeto y por el grupo que se crean las condiciones favorables para una puesta en forma y luego en palabras, en vista de la simbolizacin. El trabajo psquico de ligazn no puede hacerse sin transitar por lo imaginario, bajo sus diversas puestas en forma y en escenas, como parte activa del sujeto para integrar sus deseos, sus angustias y sus fantasmas inconscientes. El grupo lo ayuda, apoyndolo en sus propias producciones imaginarias, como un grupo-soador, elaborando sus producciones fantasmticas"4. No hay dudas de que para acceder al proceso de mentalizacin hay que transitar por lo imaginario, como tambin lo propone Winnicott. Hay que hacer un pasaje por lo imaginario, en lo que tiene de propio y personal el sujeto, relacionado con su propia historia, pero tambin en lo propio del grupo, en aquello que, como una cmara de eco, ste le devuelve a cada uno de sus miembros. La ltima sesin de Fotolenguaje habla a las claras de la representacin del grupo, con la eleccin de una primera foto autorreferencial.
Foto 11 4. Vacheret, C., Photo, groupe et soin psychique, Presses Universitaires de Lyon, 2000.
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Podemos reconocer aqu el pasaje por lo que Kas denomina la fase mitopoitica del grupo. Aparecen sentimientos de pertenencia, una valorizacin de este espacio, la percepcin de ser contenidos y sostenidos. Todo eso unido a una sensacin de bienestar compartido, de relax y de confianza. "Ac vos vens a veces derrotada.. Cada una trae su mochila, la apoyamos, la abrimos y una se va ms liviana." "Todos ponen su granito de arena, la arena se desvanece, el agua vuelve de nuevo, y es una lucha". Queda en evidencia la funcin de apoyo que cumple el grupo; la posibilidad de interactuar sin ser juzgados ni discriminados. De aceptar las diferencias y seguir siendo solidarios. De reencontrarse y reconocerse, y reafirmar lo adquirido en el proceso.
Foto 18
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A MODO DE CONCLUSIN Planteamos que este dispositivo posee la capacidad de contener todos los movimientos psquicos movilizados en el grupo y los afectos que los acompaan. La eleccin de una foto, buscando responder a una pregunta especfica, est dada por la capacidad de movilizacin de un imaginario creador de sentido, que introduce al juego, a la metfora y al pensamiento simblico. Son nuestras propias imgenes interiores, que van formando, junto con aquellas de los dems miembros del grupo, una cadena de imgenes asociadas. El mtodo Fotolenguaje ayuda entonces a aflojar lenguas, pero tambin lleva a la introspeccin, a la emergencia de imgenes interiores, que en espejo, permiten que los afectos puedan ser ligados a nuevas representaciones. Y convocando nuestro pensamiento en imgenes, permite que el espacio del preconsciente, terreno de lo imaginario, se ample y se generen nuevos contenidos y formas de pensar.
Los grupos teraputicos con adolescentes. Dra. Dora Musetti. Montevideo, Uruguay. Los grupos teraputicos con adolescentes del Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay, CASMU, comienzan a funcionar en el ao 2002, con una frecuencia semanal y con sesenta a noventa minutos de duracin. Estn formados por seis y diez jvenes de ambos sexos. Los jvenes son todos estudiantes y viven con sus familias. El Objetivo del trabajo teraputico es promover la relacin interpersonal grupal en busca de mejorar la comunicacin con pares y adultos e incentivar la capacidad de compartir y disfrutar del encuentro con otros. Los motivos de consulta ms frecuente son las dificultades relacionales, esto produce en los jvenes un alto grado de frustracin e insatisfaccin, con frecuentes
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vivencias depresivas que repercuten en casi todas las actividades que realizan: estudio, socializacin y vida familiar. Los temas de reflexin ms frecuentes son: los de su desempeo acadmico, de sus relaciones intrafamiliares, los de su entorno social, los de sus afectos y los de sus proyectos de futuro. Apreciamos que los jvenes actan en el grupo mejor que como lo hacen individualmente, en l se muestran ms autnticos y pueden expresarse mejor. Asimismo en los grupos hemos observado cambios teraputicos ms claros que los que se ven en el abordaje individual. OBJETIVOS DEL TRABAJO TERAPUTICO CON LOS GRUPOS DE ADOLESCENTES Promover la relacin interpersonal grupal, crear la base que sustente la emergencia de los sentimientos de seguridad y confianza en s mismos. Establecer un mbito para analizar y elaborar las situaciones conflictivas, esto habilitar a los participantes a la adquisicin de nuevas estrategias de resolucin de sus problemas de un modo positivo. As mismo les permitir conocerse mejor y modificar los aspectos que limitan el despliegue de sus potencialidades. Con el intercambio de sus experiencias llegarn a aceptarse, a identificarse, a conocer diferentes realidades y modos de operar en ella. Finalmente construirn un espacio de referencia y de pertenencia que les brindar mayor autonoma y mejorar su autoestima. LOS MOTIVOS DE CONSULTA Y LA DERIVACIN Los motivos de consulta ms frecuente son las dificultades relacionales, ya sea con sus pares como con la familia. Para algunos jvenes la integracin social es muy difcil, les genera ansiedad, angustia o constituye una situacin fbica a evitar. Algunos pacientes han presentado situaciones de consumos leves; otros trastornos de la alimentacin pasajeros y algunos de ellos ansiedades paranoides de diferente grado. Tambin estn los chicos con gra-
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dos variados de inhibicin y con descensos u oscilaciones importantes de su autoestima. EL FUNCIONAMIENTO En general la sesin de grupo se abre con la pregunta cmo estn? Cmo han pasado? Las respuestas comienzan primero a expresarse lentamente. Hay una mayor facilidad para hablar de los asuntos relacionados con el estudio, la vida en el liceo, el grupo, las dificultades que ah aparecen. Los adolescentes son muy sensibles a lo que sucede en su entorno prximo. Aparecen las vivencias de sentirse al margen del grupo, sentir que no son bien recibidos, que pueden burlarse de ellos, percibir la agresividad del grupo hacia ellos, todo lo que genera el miedo, la inseguridad, etc. A veces se sienten provocados y no saben cmo responder; dudan sobre si deben evitar la pelea o si por el contrario deben enfrentarse fsicamente. Cuando algn integrante habla sobre estas experiencias los dems reflexionan y le hacen conocer sus opiniones en busca de verbalizar su vivencia propia y ayudar al compaero que tiene el problema. Al poner en palabras sus ideas es cuando se les aclaran ms a ellos mismos. Esa pluralidad de visiones y de opiniones parece contribuir con la elaboracin de la situacin y por consiguiente a que disminuya el sufrimiento que haba generado en la persona que la ha vivido. En una sesin grupal Fabien, que era muy buen alumno y hasta el momento se haba mostrado autosuficiente, habl de su imposibilidad de ir a clase, sala de maana de su casa y caminaba durante cinco seis horas antes de volver, no poda ir a clase. Sandra pudo en ese momento hablar ms extensamente de su situacin: dijo que le haba pasado lo mismo todo el ao pasado y por eso haba tenido que repetir el ao de liceo; este ao est ha logrado ir normalmente. Los dems dijeron que alguna vez les haba pasado y que siempre les resultaba difcil llenar todo ese tiempo libre antes de volver a su casa. Fabien pudo ver que no era el nico al
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que le pasaban esas cosas. Igual mostr cierta hostilidad hacia el grupo porque senta que se preocupaban por cosas menores. Fabien estaba absolutamente solo, no haba podido tener ninguna relacin de amistad en su vida; con sus padres no se comunicaba, pasaba encerrado en su cuarto para no tener que hablar con ellos. Los integrantes del grupo se ayudan enormemente entre s y son la clave del proceso teraputico. Adems representan el mundo real en el que hay que vivir y resolver la cotidianidad. Dice I D Yalom : "Los pacientes caen en la desesperacin debido a su falta de habilidad para establecer y mantener relaciones ntimas con los dems"5. Es interesante apreciar como el grupo representa el ncleo familiar primario, por eso se expresarn en l experiencias muy insatisfactorias que se originaron en la familia. Las interacciones se harn con los modelos aprendidos con sus padres y hermanos. En una sesin grupal, posterior a una de Folenguaje en el cual el tema central fue "estar solos o estar acompaados", se trabaj con fotos otra dualidad que se plantea en la pregunta que se propone el grupo: "que cosas que le gustan ms y las que les disgustan ms; dgalo con la ayuda de una foto". Fue unnime la opinin que lo que les gusta ms es: estar con sus amigos. Respecto a lo que les disgusta ms dijeron que es cuando los molestan, cuando no respetan sus derechos, cuando sienten que hay jvenes que les hacen burlas o los dejan en ridculo. Todas estas opiniones sobre lo que los gratifica o los hace sufrir estn ntimamente relacionadas con su vida social y con sus intercambios con sus grupos de pertenencia. Los adolescentes tambin son muy sensibles a los planteos que generan incertidumbres sobre sus posibles desempeos. Estas opiniones son comnmente expresadas por padres y profesores a modo critica; "qu vas a hacer en el futuro, sers un intil, barrers veredas", etc. La incertidumbre respecto al futuro y a cmo van a desenvolver sus vidas en l es una causa importante de ansiedad que puede expresarse en mie5. Yalon, I.D. Psicoterapia existencial y psicoterapia de grupo. Ed. Paidos, 1996.
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dos, fobias o situaciones de ansiedad generalizada. Algunos jvenes sufren por carencias afectivas, otros por falta de lmites, otros por una exigencia que los abruma, otros por incertidumbre sobre su desempeo en el presente y en el futuro. LOS AFECTOS Otro tema siempre presente es el de los afectos, de sus relaciones cargadas de emocin ya sea positiva o negativa. La expresin de los afectos es vital para el proceso teraputico de los grupos. Igualmente importante es la expresin de sus deseos: el deseo de tener amigos, de compartir, de ser querido, valorado, buscado por el otro. El sufrimiento mayor es por la soledad, la falta de afecto de padres o compaeros, los estigmas fsicos como el acn o el sobrepeso, la falta de confianza de sus padres en ellos, el fracaso en sus proyectos, estudios, etc. Tambin los paraliza el temor al futuro, al fracaso a no saber desempearse como adultos. La sexualidad es pocas veces motivo de intercambio, cuando surge derivada de otros temas, como el embarazo adolescente, les genera una cierta incomodidad. No hablan con la misma libertad como la que muestran para otros temas. Tambin se expresan las opiniones ticas sobre los hechos que se relatan: pueden existir disparidades en esas apreciaciones pero sirve como ejercicio de opinin y de argumentacin de sus ideas. Entre los jvenes las opiniones pueden ser muy polarizadas pero, en general, se percibe una flexibilidad en entender o compartir una expresin diferente. El tema de la autoestima no se expresa directamente, pero si a travs de los relatos o de las apreciaciones de los hechos o sentimientos que se verbalizan. Hablan de las cosas que les interesan: la msica que a veces comparten en el grupo. Las actividades que les brindan placer; que son mayormente estar con sus amigos, el deporte, salir a bailar o estar con sus parejas.
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LAS SESIONES DE FOTOLENGUAJE Intercalamos alguna sesin con fotos a las sesiones de palabra, en ellas a travs del objeto mediador de la imagen llegamos a aspectos ms profundos de su problemtica. En una de ellas Fabien que es un solitario eligi una foto que mostraba un banco de un parque vaci, muy significativo de su situacin. Tiago eligi dos fotos: una de ellas mostraban dos personas alegres con una botella en su mano y la otra un puerta cerrada que luca un cartel que deca Gheto. Mostraba sus inclinaciones hacia el consumo riesgoso y a quedar por ese motivo encerrado en un grupo marginal. Claire es una joven muy inteligente y bonita, tiene muchas discusiones con su madre, con amigos y profesores. Eligi una foto de dos nios que se besaban en un clima de gran ternura y felicidad. Seguro que es lo que ella busca para s. Jacques es un joven inseguro, apabullado por padres muy eficientes. Eligi una foto de una mano firmando un cheque, pero al momento de hablar de ella mostr su inseguridad, pidi para cambiarla y mostr una imagen de una familia de trabajadores en torno a la mesa, en una comida familiar y mirando la televisin. La familia reunida es una dificultad para este joven, no puede estar con ellos sin molestar a sus hermanos de una manera muy infantil, cosa que no condice en absoluto con su comportamiento en los dems mbitos de su vida, ni con la diferencia de edad que existe entre l y sus hermanos. QU SUCEDE EN EL GRUPO En el grupo se conocen, se escuchan, se respetan y se apoyan mutuamente. Se apropian del espacio grupal para hacerlo suyo y llenarlo de un contenido que es valorado por expresar su vida, sus dificultades y sus esperanzas. Parece que esa primaca de la relacin horizontal entre ellos es lo que los anima a decir las cosas tal como las sienten; no temen a los juicios reprobatorios, se muestran abiertos a decir lo que piensan o sienten. En general se establece como una relacin fraterna don-
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de la rivalidad est atenuada y surge ms claro el apoyo mutuo entre los participantes. La constitucin del espritu grupal se observa rpidamente; a partir de ese momento los integrantes son parte del grupo y pedirn explicaciones si alguien falta a una sesin y querrn tener noticias de porqu no vino. La presencia de los dos sexos es fundamental, si en alguna sesin hay predominancia de uno de ellos se sentirn molestos y lo expresarn de diferentes maneras. Se intenta que reconozcan los diferentes sentimientos que pueden estar experimentando, buscando relacionarlos con las situaciones que los produjeron. Se reflexiona sobre las respuestas corporales que pueden acompaar a las emociones. Se observan los movimientos transferenciales: hacia el terapeuta, hacia los compaeros, hacia el conjunto del grupo y con el mundo exterior. El grupo promover la aceptacin de reglas bsicas de convivencia e interaccin. De esta manera se podr compartir realidades comunes o no, en busca de su modificacin. Los jvenes podrn expandir sus vivencias al cuerpo grupal para dar y recibir, aceptando diferencias y encontrando al otro y a s mismo. Poder dar y recibir en el grupo parece ser altamente teraputico para sus integrantes como dice I. Yalom. Durante las sesiones se podrn experimentar vivencias positivas y negativas, se aprender a plantearlas y a escucharlas en busca de redimensionar las conflictivas de cada uno. Se facilitarn las mltiples identificaciones en juego: cada uno "es el espejo de su par y el par es su espejo" La meta del trabajo es que se produzcan cambios a travs de un mayor conocimiento de s mismos y que lleguen organizar mejor sus ideas, lo que quieren hacer y como lograrn hacerlo. Tener confianza para emprender los cambios y poder controlar sus acciones les dar un sentimiento de dominio, libertad y efectividad. Dice el terapeuta de grupos Irvin D Yalom: "La comprensin de un
6.Yalom, I.D. Psicoterapia existencial y Terapia de Grupo. Barcelona, Paids, 1996
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fenmeno es el primer paso hacia su control"6 creo que eso es lo que se intenta que pase en las sesiones de grupo. Dice este mismo autor que las negociaciones logradas en el grupo pueden ser en s mismas teraputicas.
Foto 35
La manzana a punto de caer del rbol como significativa de la adolescencia en el proceso de individuacin -separacin.
El fotolenguaje y el Sndrome de Estrs Crnico Lic. Psic. Silvia Arajo Chagas, Hospital Policial, 2009-10 Montevideo, Uruguay INTRODUCCIN El Hospital Policial tiene jurisdiccin en todo el Uruguay, brinda
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asistencia sanitaria a todos los funcionarios policiales en actividad, jubilados y sus familias. La Unidad de Estrs, trabaja en la prevencin y tratamiento del estrs agudo y crnico de los funcionarios en actividad. Modo de acceder al servicio: los Policas pueden consultar espontneamente, venir derivados por la Unidad donde trabajan o por especialistas del Hospital as como por recomendacin de sus propios compaeros. En una primera fase se realiza la evaluacin psiquitrica, psicolgica y social del funcionario. Dependiendo del resultado de la misma se determina la estrategia teraputica a seguir, pudiendo sugerirse a nivel institucional la rotacin del lugar de trabajo del funcionario, retiro del arma de reglamento o certificacin mdica hasta la rehabilitacin del Sndrome. En el ao 2009 se realiza la primera experiencia en este servicio, de abordaje teraputico grupal con el mtodo Fotolenguaje, en la rehabilitacin del Sndrome de Estrs Crnico. Haremos una breve distincin entre Estrs Crnico, Tedium y Burnout, sus causas y consecuencias para luego pensar en algunas estrategias de abordaje y rehabilitacin de los mismos. El Sndrome de Estrs Crnico es una respuesta disruptiva de la homeostasis psicolgica del individuo, en la que fallan los mecanismos de afrontamiento habituales tendientes a restaurar el equilibrio, se caracteriza por la sobre implicacin en los problemas, hiperactividad emocional, agotamiento, falta de energa fsica, depresin como reaccin a preservar las energas fsicas. El Tedium es un sndrome que se caracteriza por sentimientos de Depresin, vaciamiento emocional y fsico y una actitud negativa hacia la vida, el ambiente y hacia s mismo. Sera la consecuencia de una presin crnica a nivel fsico, emocional y mental, ocurrira como resultado de un evento vital traumtico sbito y abrupto, o, como resultado de un proceso diario, lento y gradual. En tanto el Burnout es un Sndrome Tridimensional caracterizado por agotamiento emocional, despersonalizacin y reducida reali-
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zacin personal, que puede ocurrir entre individuos (Educadores, Profesionales de la Salud, Policas, altos Ejecutivos, etc.) que trabajan con personas, es el resultado de la repeticin de la presin emocional. Las consecuencias para el trabajador pueden ser: - Psicolgicas (depresin, ansiedad, disminucin de la autoestima, baja tolerancia a la frustracin) - Psicosomticas (desrdenes gastrointestinales, fatiga crnica, trastornos del sueo y de la alimentacin, Trastornos Cardacos, etc.) - En el contexto organizacional (abandono, rotaciones, disminucin del rendimiento, relaciones tensas o conflictivas) - En el contexto ambiental (repercusin en calidad de vinculo en relacin a la familia, amigos, etc.) El sndrome como vemos es un proceso que de no ser abordado teraputicamente, se van generando distintos grados de patologa, e implica la afectacin de diferentes reas en las que est inmerso el trabajador, por lo que su abordaje debera ser multidimensional e interdisciplinario, a nivel individual, grupal y organizacional. Para ello la Unidad de Estrs intenta elaborar estrategias de prevencin, diagnstico y tratamiento de los sndromes de estrs en la poblacin policial. A partir de la fase Diagnstica (diagnstico psicolgico, psiquitrico, social) y de acuerdo al grado de afectacin del sndrome, se pueden sugerir cambios a nivel laboral, tales como rotacin del puesto de trabajo, rotacin en el horario, etc. En caso de rotar el lugar a desempear tareas es recomendable que el mismo sea un ambiente de baja exigencia, y que en el periodo de transicin est acompaado por el seguimiento tcnico correspondiente en coordinacin con los referentes institucionales.En cuanto al abordaje teraputico el mismo es individual y/o grupal dependiendo del perfil del paciente y el recurso que sea ptimo para el mismo.
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En el ao 2009, se realiza la primera experiencia en este servicio, de abordaje teraputico grupal con el mtodo Fotolenguaje, en la rehabilitacin del Sndrome de Estrs Crnico. ABORDAJE TERAPUTICO GRUPAL DEL SNDROME DE ESTRS CRNICO Como mencionbamos anteriormente el Sndrome de Estrs produce en la vida de la persona un desgaste y/o deterioro en lo psicolgico, psicosomtico y vincular (familiar, laboral, social). Esto conlleva a que la persona no logre vincularse positivamente, ni tampoco logre generar fuentes de satisfaccin, placer, disfrute, con el consiguiente deterioro pragmtico global. Creemos que el trabajo en grupo podra vehiculizar estas tensiones generadoras de displacer, promoviendo la identificacin de los aspectos internos y del entorno que exponen a la persona al estrs negativo. Al decir de R. Kas en los grupos "se forman espacios psquicos grupales (continentes, superficies, escenas, depsitos, enclaves, lmites, fronteras); hay un tiempo que es grupal, una memoria grupal, mecanismos de defensa, una repeticin grupales. Las formaciones del ideal propias del grupo, las cadenas asociativas grupales, responden a una lgica grupal propia del pensamiento grupal" "el grupo intersubjetivo es un objeto particularmente apto para constituirse en representante del grupo de las pulsiones, de los movimientos de asociacin/disociacin, del Yo, y se presta especialmente al juego de las investiduras sustitutivas y a las cadenas de representaciones en relacin con los objetos de las primeras investiduras pulsionales. Estas propiedades colocan al grupo en situacin de cumplir para el sujeto funciones esenciales: la realidad psquica del grupo, lugar donde originalmente el sujeto ha constituido algunas de sus formaciones intrapsquicas, ofrece a ste la posibilidad de reencontrar en ella funciones de compensacin anacltica contra el derrumbe de los apuntalamientos internos, un sistema de objetos de reaseguro contra el estado primordial de
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desamparo, un dispositivo de proteccin contra la excitacin traumatgena y contra la angustia"7 As creemos que el Fotolenguaje es una herramienta muy til para el trabajo con grupos, a travs de la mediacin de fotos especficas y del planteo de una pregunta o consigna, como objetos mediadores, se movilizan los imaginarios. El grupo sostiene y contiene a cada integrante habilitando un espacio para la palabra, un espacio psquico en la construccin grupal. Sus integrantes pueden hablar y escuchar a travs de la foto, "activar" su imaginario. El mtodo busca activar procesos asociativos, la capacidad de ligazn y de simbolizacin. "La mediacin en dos sentidos: del sujeto al grupo y del grupo al sujeto, va instaurando un rea ldica transicional, flexibiliza las defensas, enriquece los procesos de mentalizacin, la difraccin de la transferencia produce oportunidades de resonancia afectiva"8. El grupo brinda desde el aqu y ahora en la interaccin con los dems, y en la construccin de la identidad grupal la reactualizacin de los conflictos y la capacidad de encontrar una forma creativa y efectiva de posicionarse frente a stos. En setiembre de 2009, se conforma el grupo cerrado con diez participantes, con encuentros quincenales de una hora y media de duracin, esta experiencia de Fotolenguaje realizada en el Hospital Policial es instrumentada por tres psiclogas, quienes tienen diferentes funciones, dos coordinan y la tercera tiene el rol de observadora. El grupo est conformado por diez Mujeres funcionarias Policiales que se desempean en la sociedad desde diferentes lugares (Agentes de Polica, Trabajadoras Sociales, Abogadas, etc). Esta poblacin previamente transit por un proceso donde se pueden diferenciar dos fases:
7. "El Grupo y el sujeto del grupo. Elementos para una teora psicoanaltica del grupo" Ren Kas, Bs.As., Amorrortu editores, 1995 8. "Photo, groupe et soin psychique" Claudine Vacheret, Cap.1
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1) evaluacin y diagnstico positivo de Sndrome de Estrs Crnico, con rasgos neurticos de personalidad. 2) tratamiento (psicolgico y psiquitrico) individual semanal anual. En ocasin de la presentacin de la experiencia en el Congreso de Grecia se propone al grupo de fotolenguaje la consigna de elaborar una reflexin colectiva sobre su propio proceso grupal partiendo de la eleccin de una o dos fotos: "Reflexionando sobre el proceso grupal" (Foto 47 "Mujeres en Devenir") La pregunta, la imagen, el grupo: sostn primario, ese vnculo que contiene, sostiene, deviene en espacio facilitador de crecimiento y fortalecimiento Los escalones del proceso (Foto C26 "Prevencin y Salud") Al inicio del trabajo en grupo surge la mirada interna desde el abatimiento, el esfuerzo. La escalera como recurso para recorrer un camino donde ms all de los obstculos el grupo encuentra de donde sostenerse y generar la mirada desde diferentes niveles del proceso, desde lo grupal a lo singular. Foto N 467 "Mujeres en Devenir". Foto C26 "Prevencin y Salud". A los tres meses de proceso, se observ la remisin de la sintomatologa del Sndrome. En la actualidad todas estn reintegradas a sus funciones policiales y cinco de sus integrantes fueron dadas de alta del tratamiento farmacolgico. El Fotolenguaje ha promovido el trabajo de los aspectos personales desde lo grupal, en el mbito laboral sin generar una resistencia o aumento de las defensas o fantasas persecutorias. Hemos observado que muchas veces para el funcionario la consulta psicolgica en el mismo mbito laboral, genera cierta resistencia y/o defensas persecutorias, si bien el Hospital Policial fsicamente est diferenciado, es parte e la misma institucin y sumado a ello muchas veces llegan a la consulta por indicacin de un otro (mdico, jefe, etc) y no por decisin propia.
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El grupo actualmente viene trabajando aspectos relacionados a la historia personal, rasgos psquicos de exposicin al Sndrome, recursos internos que favorecen la recuperacin, resaltando el sentimiento de pertenencia al grupo, el sentir "la red de sostn" generada en grupo, la resonancia interna de las imgenes, lo aceptado y lo rechazado internamente. Este abordaje, dados los resultados positivos de la primera experiencia se replicar para funcionarios con Trastornos de Personalidad Limite, los que al momento estn en fase 1 (diagnstico e intervencin psiquitrica y psicolgica individual).
Foto 467
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Foto C26
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"La mejor prevencin y el mejor tratamiento para el Sndrome son la adquisicin de conductas resilientes logradas en ambientes que sustenten amor, reconocimiento y amparo. Es decir ambientes laborales que desarrollen vnculos gratificantes personales y laborales y permitan asertividad"9. Cualquiera de nosotros puede sufrir estrs laboral, la psicoeducacin, la bsqueda de sentido (de la vida, la familia, en el trabajo), la autorrealizacin, la trascendencia en el mundo y con los otros, puede ser el camino que nos ayude en la prevencin. El mtodo fotolenguaje ha promovido un espacio donde desde lo ldico, y a travs de la funcin de mediacin se transite en esta bsqueda de sentido que pareca perdida, olvidada.
El Mtodo de Fotolenguaje en el trabajo psicoteraputico con pacientes fibromilgicas. Martha Mazzetti, Psicloga. La experiencia clnica de atencin a pacientes portadoras de fibromialgia, surge en un contexto comunitario (miembros de la Asociacin Uruguaya de Fibromialgia) donde el trabajo psicoteraputico grupal, en modalidad de grupo semiabierto fue la constante de la intervencin. Se consider oportuno emplear la Mediacin a partir del Mtodo de Fotolenguaje como estrategia de intervencin que otorg al grupo la sinergia esperada por los objetos mediadores: la foto, la pregunta que se plantea al grupo y los procesos grupales.
9. "Psiconeuroinmunoendocrinologa II", Dra. Andrea Mrquez Lpez Matto Editorial Polemos, Bs.As., 2004
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FIBROMIALGIA "Es un sndrome de dolor crnico de etiologa desconocida. Clnicamente se caracteriza por la presencia de dolor musculoesqueltico, difuso crnico que se acompaa de la presencia de dolor a la palpacin en determinadas topografas llamadas "tender points". Esta patologa se acompaa de un cuadro clnico asociado dado por fatiga persistente, sueo no reparador, rigidez generalizada, sensacin de tumefaccin articular y otros sntomas psicosomticos como parestesias, trastornos del sueo, cefaleas, coln y vejiga irritable. En la esfera cognitiva, dificultades atencionales y mnsicas"10. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO: UN EJE IMPRESCINDIBLE EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA Al inicio de la enfermedad la presencia del dolor intenso, variable, difuso, sin elementos fsicos detectables, irrumpe en la vida de la persona provocando una crisis. El impacto psquico negativo desorganizador genera vivencias de desamparo, fantasas destructivas, persecutorias -"no tendr cncer?"- que avasallan al Yo en un habitat de cuerpo dolido, casa desvastada. Las dificultades en los vnculos familiares laborales, sociales -"en mi casa no me entienden"- "ya no puedo hacer todos los trabajos"- hace efecto de desconexin con la red vincular, social de proteccin. Sobreviene la angustia, la ansiedad, somatizaciones... Movimiento regresivo que lleva a la dependencia, bsqueda de Otro que nombre, que signifique lo que le pasa. Se evidencia la fuerte asociacin de la depresin con la fibromialgia. La experiencia clnica del proceso psicoteraputico grupal nos sita en las mltiples interrogantes y respuestas al acompaar las historias de vida, las crisis traumticas, las vivencias de abando10. Dr. Carlos Mndez -mdico reumatlogo- Policlnica de Fibromialgia del Instituto Nacional de Reumatologa del Uruguay - M.S.P .
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no... La bsqueda de los apuntalamientos ser necesaria en la recuperacin del equilibrio perdido. El Grupo, espacio de identificaciones, calma, protege, es el lugar significativo al traer el objetivo de generar cambios. EMPLEANDO LA MEDIACIN CON EL MTODO DE FOTOLENGUAJE El sustento terico psicoanaltico del Mtodo de Fotolenguaje, con nfasis en la obra de Ren Kas, fue el eje del trabajo. Este Mtodo inductivo traza el recorrido del pensamiento en imgenes a la palabra. La foto, soporte de la palabra, habilita la expresin muchas veces dificultada por los procesos de mentalizacin. Los objetos mediadores movilizan los imaginarios, los procesos asociativos, de ligazn y simbolizacin. La hiptesis de que en el trastorno psicosomtico existen fallas en la mentalizacin implic un trabajo activo dirigido a fomentar nuevas representaciones y reducir la alexitimia. DESCRIPCIN DEL GRUPO Integrado por mujeres de mediana edad (promedio 48 aos), pacientes del Instituto Nacional de Reumatologa del mutualismo de Montevideo y del interior del pas, con diagnstico de fibromialgia, que provienen de un nivel socio-econmico-educativo medio y medio-bajo. Se acord: El fortalecimiento del Grupo como espacio teraputico. Proveer en el trabajo grupal la emergencia de las experiencias, las representaciones cargadas de afectos aliviando los sntomas depresivos, angustias y ansiedades. Presentacin al Grupo del Mtodo de Fotolenguaje. Habilitar a travs del Mtodo la libre expresin y participacin de sus integrantes. En relacin al encuadre:
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Sesiones quincenales de una hora y media, de siete a quince integrantes. Duracin del proceso: seis meses. Lugar: Instituto Nacional de Reumatologa (sala de reuniones). Un coordinador. Sin costo para los pacientes. LAS SESIONES Espacio grupal pleno de significaciones. Las fotos elegidas hablan de la imagen del cuerpo, la enfermedad, los vnculos, el estar sola y el estar acompaada.
Foto C40
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Foto C11
Las prdidas, las frustraciones, los recuerdos felices, las experiencias de enojo, las de dolor.
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Se trabaj: " Los vnculos con la familia, la enfermedad, la crisis y su efecto desorganizador. " la representacin de la enfermedad y el proceso de cambio. " La palabra como signo y significado de unin en la cadena asociativa grupal. " Experiencias y recuerdos que apuntalan las vivencias del hoy en la superacin de la crisis. " La presencia y la ausencia, el proceso de dependencia e independencia.
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ALGUNAS REFLEXIONES FINALES El Grupo se adhiri al Mtodo de Fotolenguaje, expresaron el deseo de continuar, se reconocen en las diferencias y en las semejanzas (evaluacin fuera del tiempo de la ilusin grupal). En la sesin final expresan la importancia del Mtodo... "no imagin que la foto me llamara", "la foto me hizo acordar de..." El rol del coordinador alivi fantasas de peligro en la asimetra. La materialidad (foto) y su efecto convocante moviliz contenidos preconscientes. Los procesos identificatorios desplegados en la sesiones (fundamental: el segundo tiempo de la tcnica) hace un lazo que apuntala la cadena asociativa. La importancia del Grupo como espacio de reencuentro, de superacin y aprendizaje ante las fallas del apuntalamiento, reactivas muchas veces a situaciones disfuncionales ocurridas en la historia familiar. Finalmente, la estructura vincular es un permanente desafo en el trabajo con estas pacientes para encontrar los apuntalamientos en el grupo externo.
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El fotolenguaje en un grupo de mujeres privadas de libertad. CENTRO DE RECLUSIN Y REHABILITACIN CASA MEDIO CAMINO Licenciadas en Psicologa Alicia Kuster y Cristina Clivio. El 23 de diciembre de 2008 se inaugura en Montevideo la Casa Medio Camino (I.NA.CRI.), un Centro de Reclusin y Rehabilitacin para veinte personas. Las internas, que provienen de la crcel de Cabildo, son elegidas por su buen comportamiento. En Uruguay, sta es la primera experiencia piloto de crcel transitoria para mujeres que se encuentran al final de su condena, a la espera de la libertad. El centro cuenta con mnima seguridad (seis guardias en total). Slo una reja siempre abierta separa de la calle, pero sta no puede cruzarse a menos que un juez autorice las salidas transitorias para estudiar, trabajar o visitar familiares. Intramuros est permitida la libre circulacin y el acceso al telfono. Cada habitacin es compartida por cuatro personas. Las tareas inherentes a la vida cotidiana son de distribucin y responsabilidad de las mismas internas. La Directora lo define como "un espacio que funciona en base a la "autodisciplina" y a la "autosuperacin" de las reclusas en proceso de reinsercin social y laboral." Como integrantes del Departamento de Fotolenguaje de APPIA presentamos ese mismo mes de diciembre a la Comisara Margarita Hermida, Directora responsable de ambos centros carcelarios, un proyecto para trabajar con esta tcnica en forma honoraria y sin vnculos formales con la institucin carcelaria. Nuestro trabajo estara dirigido a las "personas", no a las "reclusas". Dentro de este enfoque, no nos informaramos sobre la causa legal que las llev a esta situacin, y en concordancia con la preservacin del secreto profesional, nada sera incluido en sus expedientes. De este modo la participacin en el grupo de Fotolenguaje, exclusivamente voluntaria, no tendra otro beneficio ms que el que pudiera surgir por la misma aplicacin de la tcnica. Elegimos el Fotolenguaje por ser una tcnica que remite a lo
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ldico, fortalece la comunicacin grupal, as como, la creacin de un espacio de reflexin propio y nico. El objetivo general de la propuesta fue el de facilitar y fortalecer la comunicacin en el grupo de reclusas en proceso de reintegrarse a la sociedad. Dentro de los objetivos especficos nos planteamos: estimular la imaginacin y la creacin; fomentar la representacin simblica a travs de la imagen y la palabra; promover la expresin de los afectos y de las frustraciones en forma adecuada; animar sueos y esperanzas; incorporar reglas de juego. Adherimos a estos objetivos bajo el supuesto de que el logro de los mismos tambin redundara en mejoras en la convivencia tanto en la situacin de reclusin como en la futura vida en libertad. En la experiencia participaron en forma alternativa, doce mujeres, entre veinte y cincuenta aos, siempre de manera voluntaria. La primera aplicacin de la tcnica fue el 17 de marzo de 2009. Durante cinco meses, con algunos intervalos por feriados, se trabaj con una frecuencia semanal intercalando sesiones de palabra. Desde los lugares de co-coordinacin, participamos en el grupo con la horizontalidad que esta tcnica ofrece. La carpeta de fotos utilizada durante todo el proceso fue "De las elecciones personales a las elecciones profesionales". Para la primera sesin pensamos en la consigna "Elige la foto que ms te guste y la que ms te disguste", que, en tanto pregunta, sera tan abierta como para habilitar la emergencia de lo universal y lo particular de este grupo. El grupo coincide con los conceptos de la participante que da inicio: la que ms le gusta representa "la libertad" (Foto B21) y la que ms le disgusta representa "al juez que tiene nuestras vidas en sus manos papeles en blanco ni escritos ni siquiera nmeros" (Foto B35). Entre otras, a continuacin: Gusta ms "vivir" (Foto B26), Gusta ms "la familia" (Foto B3), Disgusta "la angustia" (Foto B14)
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Foto B21
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Foto B35
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Foto B26
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Y finaliza esta primera sesin: Disgusta ms: "hacinamiento falta de privacidad en la crcel no se puede estar un minuto a solas". (Foto B7) Gusta ms "la vendimia; la vid necesita del hombre todo el ao, que la cuide, trabajo, comunidad, alegra" (Foto B17).
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En el Fotolenguaje no se utiliza la interpretacin, pero podemos preguntamos en el momento de la reflexin posterior a la instancia grupal, si lo expresado frente a esta ltima foto implicara una demanda de atencin, la cual dio continuidad al proceso grupal que se sostuvo en el tiempo. Podemos concluir que la tcnica propici el surgimiento de temas tales como: reclusin, libertad, condena, causa, justicia, aislamiento, familia, maternidad, dependencia, independencia, estigma y trabajo, entre otros. Asimismo con esta forma de trabajo apoyamos el adecuado manejo de los impulsos. Apreciamos progresiva y sostenidamente el inters en el respeto a la palabra y a la vivencia del otro, as como en el cuidado del cuerpo propio y el de los dems. Observamos cmo pudieron transitar hacia la reconstruccin de vnculos familiares, proyectos laborales y modos de relacin menos agresivos. Consideramos que con la aplicacin de esta tcnica colaboramos en la incorporacin de las herramientas bsicas para instrumentar
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un proyecto de vida presente y futuro con miras a la participacin e inclusin social. EN SNTESIS Lo que finalmente todas estas experiencias comparten es que el mtodo Fotolenguaje: Habilita la emergencia de la palabra especialmente en pacientes con dificultades para expresarse, para simbolizar. Brinda la posibilidad de remover y hacer surgir representaciones que forman el cmulo de experiencias y vivencias, en este caso desligadas de los afectos, buscando una va de ligarlas. Posibilita los procesos de mentalizacin y de trasformacin. Se produce una movilizacin de los procesos psquicos, proceso primario/proceso secundario, para culminar en procesos terciarios, al decir de A. Green. La estructura del encuadre establece la necesaria asimetra entre los integrantes del grupo y el coordinador, y en la medida en que ste ltimo tambin participa activamente, produce un aflojamiento en el grupo, sin perder, sin embargo, su rol de garante del proceso grupal. El encuadre es generador de un espacio ldico. Invita a ponerse en juego y es gracias a la funcin de mediacin, que esta actividad es vivida como segura y muy estimulante. En este artculo hemos presentado algunos momentos puntuales del recorrido del Departamento de Fotolenguaje de APPIA. Nos hemos detenido a reflexionar sobre estas experiencias para compartirlas y para dar cuenta de una tcnica que en el trabajo con grupos nos ha enriquecido a nivel profesional. El variado campo en el que el Fotolenguaje puede dar su aporte, indica cmo naturalmente se introduce en el abordaje comunitario, tanto en el campo de la psicohigiene como en el de la promocin de salud.
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BIBLIOGRAFA 1. Anzieu, D., "El Yo Piel" Madrid, Ed. Biblioteca Nueva, 1987. 2. Anzieu, D, "El Grupo y el Inconsciente", Madrid, Ed. Biblioteca Nueva, 1986. 3. Baptiste, A., Belisle, C. et al, Dossier Photolangage: Groupes; Femmes en devenir; Prvention et Sant; Travail, Economie, Loisirs, Relations humaines; Des lections personnelles aux lections professionnelles. (no cromticas). Corps et Communication et Violence l'adolescence; Adolescence, Amour et Sexualit. (cromticas). 4. Campayo Garca, J., Prez Salvans, R., Gonzles, Alamo C. Actualizacin en Trastornos Somatomorfos, Madrid: Mdica Panamericana, 2001. 5. Carrasco, Juan Carlos, "Psicologa de la Expresin". Montevideo, Revista Auppe, 1971. 6. Fernndez, Ana Mara y Del Cueto, A.M, "El dispositivo grupal", "Lo Grupal II", Bs.As., Ed. Bsqueda, 1985. 7. Kas Ren, "El Grupo y el sujeto del grupo, Elementos para una teora psicoanaltica del grupo". Bs.As., Ed. Amorrortu, 1995. 8. Kas, R. Crisis, Ruptura y Superacin, Cinco, 1979. 9. Marty, Pierre. La Psicosomtica del Adulto, Bs.As. Amorrortu Edit., 1995. 10. Mc Dougall, J., Teatros de la Mente, Madrid, Tecnos, 1987 11. Mrquez Lpez Matto, Andrea, "Psiconeuroinmunoendocrinologa II", Bs.As., Editorial Polemos, 2004. 12. Pichn-Rivire, Enrique, "El proceso grupal", Bs.As, Ed. Nueva Visin, 1977. 13. Vacheret, Claudine, "Photo, groupe et soin psychique". Presses Universitaires de Lyon, 2000. 14. Vacheret, C.et al, "Pratiquer les mdiations en groupes thrapeutiques", Pars, Edit. Dunod, 2002. 15. Winnicott, D.W., "Realidad y juego", Barcelona, Ed. Gedisa, 2007 16. Yalon, I.D., "Psicoterapia existencial y terapia de grupo", Barcelona, Ed. Paidos, 1996.
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EL LUGAR DE LA RELACION ACCION-PENSAMIENTO, EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS DE LA INFANCIA AUTORES: Lic. Alfredo Parra1, Dra. Margarita Blengini2. PALABRAS CLAVE: psicoterapia, epistemologa de la complejidad, psicoanlisis, apego. RESUMEN: El artculo plantea la relacin accin-pensamiento, como una dimensin insoslayable en el tratamiento de nios con trastornos disruptivos. Para ello se apela al modelo ModularTransformacional de Hugo Bleichmar, que lee el psicoanlisis desde la Epistemologa de la Complejidad, integrando los avances de las neuro ciencias, y teoras del apego, en una propuesta integradora, procurando la coherencia terico-prcticoepistemolgica. Se recogen de este modo, muchos aos de trabajo con este tipo de patologas, lo que unido a la indagacin y cuestionamiento constante, habilitan una postura de permanente bsqueda e intercambio fundado en el deseo de construccin de conocimiento desde la experiencia. ALGUNAS APRECIACIONES TERICAS Bajo el rtulo de Trastornos Disruptivos pueden agruparse categoras diagnosticas diferentes pero que presentan como comn denominador ciertas caractersticas en sus manifestaciones clnicas: ansiedad, agresividad, impulsividad y distractibilidad. De esta forma el Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno Disocial, y Tras-
1. Psiclogo, docente Grado I en Facultad de Psicologa, UdelaR, dedicado a la Clnica Psicopatolgica Infantil. 2. Psiquiatra Peditrica, dedicada al diagnstico y tratamiento de Trastornos disruptivos de la infancia en el mbito pblico y privado.
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torno por Dficits de Atencin, se podran considerar trastornos disruptivos, en una denominacin ms general. Ms all de las delimitaciones nosolgicas, cuestin por dems interesante pero que no hace al objetivo de las presentes reflexiones, interesa cuestionar el lugar desde donde el clnico plantea las estrategias de diagnostico y tratamiento, qu dimensiones se consideran y cuales se dejan por fuera en las mismas. Clsicamente, en adherencia a tal o cual escuela de pensamiento, se han desarrollado herramientas psico-teraputicas coherentes con las mismas. Entonces, desde el psicoanlisis se postulan modelos de psicoterapia con nfasis en la construccin de espacios transicionales donde el nio pueda desplegar sus fantasas, y lograr un self ms integrado tolerando las frustraciones. Esquemticamente el modelo subyacente explica la relacin entre pensamiento y accin a partir de la premisa "creado-encontrado". El pensamiento surge en un terreno transicional, con una "madre suficientemente buena" (WInicott 1951) que brinde el objeto que el bebe necesita. La representacin surge, entonces, cuando el objeto ofrecido por la madre coincide con el necesitado por el bebe. O bien se postula el lugar la funcin "alfa" materna, como la capacidad de transformar elementos sensoriales y emocionales intolerables para el psiquismo en representaciones capaces de ser pensadas. As se iran creando "continentes" y "contenidos" de pensamiento (la capacidad de pensar y las representaciones) que suplantaran a la accin gradualmente, en las relaciones del nio con la realidad. Aqu se alude explcitamente a los modelos de Winnicott y Bion respectivamente. En la obra de Freud, pensamiento y accin aparecen como opuestos o complementarios alternativamente, pero subyugando el pensamiento al principio de la realidad y la accin al principio del placer, ya desde una ptica meta-psicolgica. En 1997 Hugo Bleichmar plantea una lectura del psicoanlisis desde la Epistemologa de la Complejidad, e integra los avances de las neuro ciencias y teoras del apego, siguiendo la omnipresente premisa en la obra de Freud de "abrir" el psicoanlisis al intercambio y
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cuestionamiento reciproco y permanente con otras disciplinas. Ante la comprobacin de que el psiquismo se desarrolla en mdulos independientes pero interrelacionados (Fodor 1986), se plantea la existencia de cuatro mdulos motivacionales: deseos narcisistas; necesidades/deseos de apego; necesidades/deseos de autorregulacin psicobiolgica; necesidades/deseos sensual-sexuales. La relacin entre ellos puede ser de complementariedad u oposicin (de esta forma una paciente puede, por ejemplo, renunciar a sus necesidades de apego y sensual-sexuales, en aras de satisfacer sus deseos narcisistas, generndose como consecuencia un cuadro anorxico). De los diversos aspectos resaltables en esta postura terica, interesa enfatizar lo dinmico de las nociones en juego, lo que ha de imprimir la singularidad al momento de reflexionar en torno a las diferentes categoras diagnosticas y estrategias de tratamiento. Ms que los conceptos estancos (narcisismo, identificaciones, mecanismos de defensa, etc.) interesan las relaciones entre ellos, en circuitos de transformacin reciproca, no lineal. La diferenciacin bsica (y a veces tan desestimada en las producciones acadmicas) entre aquellos trastornos donde lo predominante es el conflicto intra psquico, y otros donde lo principal son los dficits en funciones internas, abre una perspectiva novedosa desde donde pensar la clnica de los trastornos disruptivos. En efecto, muchos de estos nios presentan abrumadores conflictos, como por ejemplo deseos de apego y sentimientos de seguridad satisfechos en la relacin con padres que, al mismo tiempo, son negligentes y/o maltratadores. Se construyen de este modo, en la interaccin, representaciones contradictorias: los mismos padres que abrigan, alimentan, cuidan al cruzar la calle, son los que consumen sustancias en su presencia, lo golpean, etc. Ms all de este tipo de conflictos, los dficits internos son una dimensin insoslayable en el abordaje teraputico. Por dficits pueden entenderse funciones en la personalidad que no logran desarrollarse: dficits en la auto regulacin del comportamiento, en la representacin de s mismo (dficits narcisista), en herramientas de interaccin social, etc.
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Dficits y conflictos se interrelacionan de manera compleja, pudiendo ser unos consecuencia de los otros. Segn cada caso en particular y el momento del tratamiento por el que se transite, han de ser abordados de distinta forma. Estos postulados posibilitan una postura ante el diagnostico y tratamiento de los trastornos disruptivos, que integre tambin las investigaciones sobre el desarrollo, en estrategias clnicas que conceptualizan el funcionamiento intra psquico e inter subjetivo en tanto sistemas dinmicos complejos no lineales. En efecto, el auto control del comportamiento, y ms especficamente de la agresividad, es una construccin cognitivo-afectiva del desarrollo, que articula diferentes funciones psquicas a tales fines. Esto en el seno de las relaciones de apego. La funcin de mentalizacin que implica poder reconocer los propios estados de nimo en s mismo y en el otro es fundamental, tambin el desarrollo de las funciones ejecutivas (planificacin, anticipacin, verificacin) al servicio de la adaptacin al medio. Interviene el nivel intelectual y las posibilidades neuro fisiolgicas concretas que lo sostienen, adems de la dimensin del deseo inconsciente y la subjetividad, concibiendo cada una de estas dimensiones en tanto sistemas dinmicos complejos no lineales. Del desarrollo y sinergia de estos sistemas es que ha de resultar o no el efecto modulador del pensamiento sobre la accin. Esta autorregulacin va de la mano con la autonoma en el desarrollo. Las investigaciones y observaciones de bebes reafirman el paradigma de la interrelacin cuerpo-mente y hacen confluir y reconciliarse a diferentes enfoques: sicoanalticos, psicologa del desarrollo o teora del apego, cognitivos, neuro-psicolgicos y neurociencias. Pero fundamentalmente, nos muestran los procesos que determinan el nacimiento del pensamiento y nos aportan modelos para los abordajes teraputicos. Si tomamos en cuenta que la subjetivacin slo es posible a partir del trabajo psquico del objeto del cual depende el bebe, comprenderemos la importancia de las fallas tempranas para determinar la afectacin de estos procesos de pensamiento. Se llega as a
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distintos tipos de patologa dependiendo de mltiples factores intrincados y complejos que han dado lugar a investigaciones en todos los campos mencionados. En el terreno del apego, por ejemplo, se observa que ciertos padres logran colmar necesidades bsicas del nio, como lograr ciertos estados de angustia inminente, o malestar fsico, pero fallan al estimular la construccin de funciones internas de mayor autonoma (como la autorregulacin del comportamiento). Esta diferencia entre atender a necesidades "bsicas", y otras ms elaboradas en el desarrollo, puede pensarse en tanto relacionadas a distintos tipos de trastornos. Simplificando al extremo, podra plantearse: un nio en el que no fueron atendidas sus necesidades bsicas en etapas tempranas, estara ms propenso al desarrollo de un Trastorno del Espectro Autista, mientras que otro, al cual le fueron colmadas estas necesidades, pero no se logro consolidar un apego seguro, que propicie la autonoma (y la auto modulacin emocional) podra tender a un trastorno disruptivo. Muchos autores han reparado en el desarrollo del bebe, en procura de dar cuenta de la gnesis de la relacin accin-pensamiento, buscando modelos explicativos que sustenten estrategias de tratamiento. Stern ha hablado de "envolturas prenarrativas", unidades de experiencias subjetivas invariantes que se construyen a partir de la repeticin, de variaciones de estas experiencias. Ocurre una especie de abstraccin del bebe, una sntesis que incluye la capacidad de pasar de una modalidad sensorial a otra. Segn seala Ciccone, se ha visto en estos procesos una raz de la capacidad del adulto a metaforizar. Segn Golse, el beb "teoriza", primero sensorialmente para luego representarlo. Es decir, se comienza a demostrar desde qu etapas, y a travs de qu mecanismos concretos las acciones e interacciones comienzan a construir capacidad de pensamiento. El trabajo psquico de la madre, ms especficamente del objeto es fundamental se despliega a travs de mltiples funciones: de transformacin, reflexiva o especular, adecuacin. Se trata en una palabra de lo que Bion denomina la "funcin continente del objeto", mltiples maneras de formular los procesos que desde la
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interaccin propician el pasaje de la accin al pensamiento. Es aqu que nos interesa detenernos, ya que se trata de encontrar en estos modos de cuidar al beb, otros paralelos de cuidado psquico. Tomamos en cuenta entonces tanto las condiciones que debe tener el ambiente en el que el paciente es tratado como la posibilidad de recorrer y repetir experiencias con ellos en base a una rutina estructurada aunque continente y creativa. En una palabra, repeticin con variacin. En sntesis en nuestra prctica tambin se pueden ver coincidencias y reconciliaciones entre aquellos diferentes enfoques. Como el bebe, el paciente sometido a trauma crnico, con trastornos disruptivos, no admite ser comprendido desde una nica dimensin o mirada. As, utilizamos aspectos de los tres modelos de cuidado psicoanaltico que menciona D. Houzel (Descarga, develamiento y contencin). Pero tambin apelamos a la construccin de lo nunca construido (Bleichmar), a experiencias repetidas con pequeas variaciones que pudieran actuar como aquellas "envolturas prenarrativas" y a la compensacin de fallas neuroqumicas ya instaladas. Grenacre en 1941 ya sugera afectacin de patrones neurofisiolgicos en la regulacin de las emociones en pacientes sometidos a trauma crnico. Le Doux (1996-2002), Lyon Ruth (2003), Meloy (1998,1992,2001) han estudiado ambientes cargados de tensin, detectando alteraciones en los sistemas neurofisiolgicos de regulacin de las emociones. Estos autores estudian modos especficos de interaccin y su repercusin en el desarrollo de fallas en la mentalizacin y en particular en la tendencia a presentar disociacin. Son caminos que explican la necesidad de apelar al tratamiento psicofarmacolgico pero tambin nos permiten trabajar sobre los modelos de interaccin saludables y propuestas de tratamiento. De esta forma se demuestra en la actualidad las hiptesis de Winnicott y otros autores, que hace ms de medio siglo relacionaron los trastornos del carcter en los nios, con fallas en las relaciones tempranas.
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ACERCA DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO En consonancia con estos planteos la estrategia clnica ha de integrar las diferentes dimensiones implicadas. Las tcnicas que incluyen entrevistas individuales y familiares, tambin integran test de nivel, proyectivos y una evaluacin del desarrollo, de ser posible, ya que generalmente este se ve afectado de manera disarmnica en sus diversas reas. De ms est aclarar que el abordaje es necesariamente inter-disciplinario, ya que ninguna disciplina por si misma logra dar cuenta de la amplitud y profundidad de la implicancia clnica de estos trastornos. Desde los primeros encuentros familiares pueden entre-verse las caractersticas de las relaciones de apego, el lugar del "hijo problema" en la dinmica intra familiar, que fantasas y actitudes concretas generan sus trastornos conductuales en los padres. La intervencin comienza entonces desde la primera entrevista. Muchas veces los padres refuerzan de manera inconsciente las conductas disruptivas, o no logran ver mensajes contradictorios que potencian estas conductas. Partiendo de la base que en estos casos la conducta se ve privada del efecto modulador del pensamiento, pueden indagarse la historia de estos dficits e la luz de la historia familiar. Esto, a travs de del nivel de simbolizacin de los padres, a qu representaciones apelan al momento de describir las vicisitudes del apego con sus hijos, y del apego con sus propios progenitores, ya que existe evidencia de una relacin directamente proporcional entre ambos. En el mbito intrapsquico las tcnicas proyectivas (Machover, Dibujo Libre, C.A.T., Rorschach, etc.) posibilitan una aproximacin al nivel de representaciones mentales, su dinamismo y fluidez. Quizs el dficits ms comnmente observado en este tipo de cuadros es en la funcin de auto captacin de los estados internos (funcin pre-cursora de su control). La historia generativa de tal dficit vara en cada caso, muchas veces se observa su existencia en los padres, por lo que nunca llega a construirse en el nio, ya que los padres no estimulan la descripcin de los estados internos,
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su reconocimiento en el otro o en s mismos. Esto no significa que puedan satisfacer necesidades narcisistas y de apego en los nios, si fallara la construccin del sistema de de auto regulacin. Solamente el diagnostico paciente ha de delimitar aquellas funciones nunca adquiridas, de las que se posee pero no se accede por accin de mecanismos defensivos y/o conflictos. Esto no es una mera diferencia terica, sino que ha de determinar diferentes formas de abordaje teraputico. Los tratamientos con estos nios (y sus familias) son entonces multidimensionales: desde los niveles neurofisiolgicos, abordados desde el tratamiento medicamentoso, hasta el nivel de la dinmica intra psquica e intra familiar, lo que en su articulacin, aunado a lo educativo, constituyen las principales dimensiones a atender. A riesgo de una excesiva simplificacin pueden plantearse como objetivos teraputicos comunes a los diversos tratamientos: estimulo de la funcin de mentalizacin, propuesta de un clima emocional ldico y de empata con lo disruptivo, estimulo a la simbolizacin (desde lo ldico y/o tcnicas expresivas), a la expresin adaptativa del afecto (reconocindose como causa de acciones, con un correlato afectivo), a formas adecuadas de comunicacin, brindar experiencias continuas estructuradas y estructurantes, etc. El tratamiento es educativo-teraputico. UN EJEMPLO CLNICO Beatriz es una pber de 12 aos, en tratamiento con internacin desde hace 2 aos. Procede de una institucin del interior del pas donde viva con sus hermanos. Sufri severas situaciones de maltrato fsico y psicolgico. Su madre abandona el hogar y su padre fue encarcelado por violencia familiar, intentando en una oportunidad quemar la casa con sus hijos dentro. Es un paciente psiquitrico no tratado y considerado peligroso. Fue derivada debido a conductas disruptivas graves, tendencia a la manipulacin y manifestaciones histrinicas que la volvan
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inmanejable en el hogar mencionado donde an permanecen dos hermanas menores. Desde su ingreso ha presentado severas crisis de excitacin psicomotriz, en particular en situaciones donde hay pblico. Dada la intensidad y frecuencia de estas, en una oportunidad debi ser derivada a un centro de agudos, donde fue vista por varios psiquiatras peditricos y de adultos ya que la heteroagresividad verbal y fsica y la agitacin que desplegaba resultaban inusuales para el equipo tratante, pese a ser tcnicos habituados al tratamiento de trastornos disruptivos. En las crisis la pber grita desaforada y llena de odio, escupe e insulta, golpea a los adultos, trata de morder, rompe objetos y verbaliza de modo repetitivo que no es comprendida. Tambin es habitual que tome a una persona en particular para descargar su rabia, resaltando sus defectos y acusndola de malos tratos o de no saber nada, no entender, hablar por hablar etc. En otras ocasiones Beatriz apela a la disociacin histrinica. En general busca generar conflictos con sus compaeras, es celosa del aprecio de los adultos, tratando siempre de manipular el entorno. A veces finge estar muy medicada o presentar crisis de extrapiramidalismo que han llegado a confundir al personal especializado que la trata. Luego es capaz de burlarse de estos episodios relatando cmo disfrut "arruinando todo", por ejemplo en un paseo. Beatriz usa un lenguaje de pura accin y habla o comunica con su cuerpo los traumas vividos en su niez temprana, y lo hace de un modo estereotipado. No cesa de hacerlo y queda atrapada en l, no hay ritmo, hay convulsin. El objeto est all slo para la descarga, la proyeccin masiva, ya que no ha podido internalizarlo y necesita destruirlo o bien confirmar que no se destruye. Aqu el primer nivel de abordaje involucra lo que Bleichmar denomina neognesis, es decir, tratar de fundar nuevos modos de vinculacin, y funciones internas nunca construidas, compensando los dficits en la representacin del otro. Debido a su historia de vida no logra representar al adulto en tanto capaz de contencin,
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sino que cuando la invade la angustia, apela al ataque agresivo que en un tiempo fue el modo privilegiado de interaccin con sus figuras afectivamente significativas. Para ello, adems de un clima afectivo de contencin, se instruye a los adultos que interactan con ella a dar respuestas claras y no contradictorias a sus manifestaciones, por ejemplo reforzando las manifestaciones adecuadas del afecto, no mostrar movilizacin ante sus conductas agresivas y s un profundo inters y dedicacin en los momentos de estabilidad (tratando de desactivar la agresividad como modo de comunicacin). En las sesiones individuales y grupales de tratamiento psicolgico, se la impele a tomar contacto con sus estados internos, poder manifestarlos, y captar la posibilidad de auto-control del comportamiento an en sus momentos de crisis. Esto no se contradice con los clsicos recursos tcnicos de sealamientos e interpretaciones, que debido al desarrollo de las funciones simblicas logra captar. Su actitud siempre fue reticente al momento de tratar de reflexionar sobre sus crisis. Esto es comprensible si se considera que es confrontarla con su dificultad: anteponer el pensamiento a la accin, buscar continuidad y complementariedad entre ambos. Solamente el clima emocional adecuado, el respeto por sus tiempos internos, muestra el camino desde el que construir esta capacidad. El vnculo con su padre, nica figura referente, es particularmente complejo de trabajar. Mucho tiempo llev el empoderamiento para que logre manifestar adecuadamente sus disgustos, cuando l comienza a invadirla con su propia angustia. De esta forma se logr, que ella espontneamente le dijera, en momentos en que l comenzaba con una reivindicacin angustiosa de contenido casi delirante: "'t, 't, dej de hablar pavadas que me enloquecs", apartndose de inmediato. Por ms que esto le gener culpa y angustia que luego se trabaj, puede considerarse un hecho subjetivante, en tanto marc un antes y un despus en su organizacin interna. De ah en ms, pudo comunicarse con el padre desde un lugar ms horizontal, con la posibilidad del intercambio, y no sufriendo pasi-
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vamente los ataques que sin saberlo, l realizaba a su mundo interno. EN SNTESIS Se ha desarrollado casi esquemticamente los principales lineamientos tericos que tratan de dar cuenta de este tipo de cuadros. Tal recopilacin es solamente un esbozo de profundas lneas de investigacin que se abocan al tema. Lo medular que las investigaciones actuales y la experiencia clnica demuestran, es cmo en estos cuadros la accin se ve privada (disociada) del efecto regulador-modulador del pensamiento. Solamente observando la historia generativa del dficits en esta funcin interna auto reguladora, es posible diagramar una estrategia de tratamiento eficaz. Este tratamiento, necesariamente educativo-teraputico, ha de involucrar a la familia en su conjunto. No se pretende arribar a conclusiones acabadas, sino ms bien abrir lneas de indagacin, interrogantes que son el motor del quehacer clnico. BIBLIOGRAFIA 1. Abella, Adela. Los trastornos del comportamiento, entre el pensamiento y la accin. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente. 2007;43/44,47-70. 2. Bleichmar, Hugo. Hacer consciente lo inconsciente para modificar los procesamientos inconscientes: algunos mecanismos del cambio teraputico. International Journal of Psychoanalysis. 2004; 85: 1379-1400. 3. Ciccone, Albert. L'closion de la vie psychique, en Naissance et dvloppement de la vie psychique. Pars; 2001. 4. Lyons-Ruth, K. (2000). "El inconsciente bipersonal: el dilogo intersubjetivo, la representacin relacional actuada y la emergencia de nuevas formas de organizacin relacional". Aperturas Psicoanalticas. 2000; N4 Disponible en: www.aperturas.org/
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PSICOLOGA MDICA EN LA UNIDAD DE ECOGRAFA OBSTTRICA AUTORAS: Lic. Psic. Rosario Valds, Ex. Asist. Lic. Psic. Ana M. Mercedes Viera, Prof. Adj. Lic. Psic. Pa Correas PALABRAS CLAVES: diagnostico prenatal ecogrfico, comunicacin ecografista-padres, psicologa perinatal RESUMEN: En el encuadre del trabajo en la maternidad del Hospital de Clnicas en la Unidad de Ecografa de la Clnica Ginecotocolgica B en el ejercicio de la funcin asistencial como integrantes del Departamento de Psicologa Mdica de la Facultad de Medicina. Se realiza un trabajo de prevencin y teraputica con las embarazadas, su pareja y ncleo familiar, basado en la teorizacin actual sobre el impacto de la ecografa y el manejo comunicacional del diagnstico prenatal adverso. INTRODUCCIN El presente trabajo surge, a partir de la reflexin sobre la experiencia clnica y asistencial, en la maternidad del Hospital Universitario de Clnicas Dr. Manuel Quintela, como integrantes del Departamento de Psicologa Mdica. Entre otras actividades se realiza una labor de observacin accin en la Unidad de Ecografa, integradas al equipo de salud, en el momento de la realizacin de ecografas obsttricas y se da seguimiento a las madres y sus parejas luego de la comunicacin de un diagnstico adverso. El trabajo con el equipo (ecografistas y enfermera) es continuo y da como resultado un abordaje de elaboracin de situaciones estresantes y de sostn que aumentan la calidad de atencin profesional y humana a las madres. Crendose un espacio de proteccin para el estrs laboral y el sndrome de burn out1. Al ser una maternidad de tamao reducido, se puede lograr un
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tratamiento integrador de alto impacto a nivel bio-psico-social donde los objetivos teraputicos se deciden desde una multiplicidad de variables acordes a cada caso. La comunicacin entre los distintos actores que rodean a la embarazada y su pareja, es ms directa y fluida, pudindose llevar a delante reuniones continuas de coordinacin para el tratamiento y decisiones mdicas a tomar, en cada momento que esto fuera necesario. La ecografa obsttrica es un diagnstico de rutina del desarrollo del embarazo normal y la mayor parte de los diagnsticos realizados corresponden a fetos sanos. Por lo tanto, el uso social y lo esperable de una ecografa es la informacin inmediata de todo aquello que sea visto en la pantalla. A esto se suma que el encuadre de la ecografa obsttrica se caracteriza por la cercana fsica real del profesional con la paciente, y en muchas instancias su pareja y dems miembros de la familia que quieren compartir ese momento. Esta es una oportunidad que los familiares tienen para acompaar a las madres entre las mltiples consultas y controles, ms valorado porque se comparte lo visto en la pantalla en forma inmediata con ella. El profesional est al mismo tiempo viendo y diagnosticando y queda expuesto su lenguaje corporal, su gestualidad y la expresin no verbal que es decodificada por la paciente y sus acompaantes. El ecografista es el mdico que realiza la tcnica diagnstica, en nuestro pas la mayora de ellos son obstetras, pero los hay tambin imagenlogos. Resulta interesante resaltar la diferencia en el establecimiento del vnculo entre el ecografista y la madre, segn si coincide en que ste sea el obstetra tratante, como suele suceder en comunidades ms pequeas, el realizar la ecografa, informarla y evaluar el tratamiento a seguir se resuelven con el mismo profesional. Sin embargo lo que suele suceder en comunidades y servicios de Salud ms grandes, es que este vnculo se establezca solamente durante
1. Maslach, C y Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout Inventory Manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
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este encuentro y con suerte ser el mismo ecografista durante todas las ecografas de control de la gestante. No es raro encontrar pacientes con mltiples ecografas realizadas por distintos ecografistas (y ecgrafos) perdiendo confiabilidad en la comparacin entre los resultados, ya que existe una variabilidad entre tcnicos, ecgrafos e informes, pequea pero real. El sistema legal Uruguayo, que penaliza la interrupcin del embarazo -con la excepcin de riesgo vital de la madre- nos da una poblacin materna que, frente a la deteccin de patologas fetales durante el diagnstico prenatal, debe mantener su embarazo hasta el trmino del mismo. Dado que la deteccin de la mayora de las patologas se da en el entorno de las 21 semanas (los cinco meses), nos da la posibilidad de trabajo con los padres y el equipo durante los meses previos al parto. LAS REPRESENTACIONES MATERNAS Desde antes de la concepcin, la madre ir formndose una imagen fsica de su beb, partiendo por su sexo, su apariencia, rasgos, nivel de actividad y su parecido a los miembros de la familia. Le pondr nombre e imaginar las posibles caractersticas temperamentales y de personalidad, lo calificar como un beb "bueno" o "demasiado inquieto", lo ubicar dentro de la tipologa caracterolgica de su familia, como una mezcla de personalidades o una en particular "ser igual que su abuelo", etc. Lo imaginar en diversos estilos de interaccin con ella y su pareja, preparndose para distintas caractersticas de vnculo desde el binomio proximal y los intercambios afectivos de la triangulacin, hasta la incorporacin de los otros (hermanitos, familiares y otros significativos) en los aportes afectivos hacia el beb. En base a qu referentes es que una mujer embarazada puede atribuir caractersticas fsicas y temperamentales a su futuro beb? S. Lbovici (1985) afirma que esto es posible por la presencia de fantasas muy arcaicas sobre lo que l describe como los distintos bebs que pueblan el psiquismo de los padres:
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a) El beb fantasmtico, inconsciente, relacionado con el complejo de Edipo y unido a las diversas representaciones que ese beb condensa en cuanto a culpas y deseos incestuosos, as como rivalidad con el padre del mismo sexo. Situacin en la que el diagnstico de una patologa o malformacin en el feto pueden disparar en la expresin de pensamientos mgicos de castigo o confirmacin de un interior destruido que no puede albergar bebs sanos. b) El beb imaginario (ideal), consciente, unido al proyecto de la pareja de tener un hijo recipiente de proyecciones de deseos narcisistas y de inmortalidad al continuar nuestros genes en ellos. Es la posibilidad de ser los padres ideales con el hijo ideal que o fueron ellos mismos para sus padres. Es este beb el que da apoyatura a la cadena transgeneracional del proyecto familiar. c) El beb real, con un sexo, un peso, un temperamento, una gestualidad determinada. Tambin plantea que la mujer, al inicio del embarazo, tiene un deseo de embarazo y no un deseo de nio. A medida que transcurre el embarazo va surgiendo la sensacin de tener un nio en el vientre y con los movimientos fetales surge la posibilidad de pensar al beb. Durante el embarazo la mujer comienza a desarrollar una marea representacional, preconsciente, donde se comienzan a percibir cambios y se dan redefiniciones en una serie de mbitos. Estas representaciones son mltiples y fugaces (hoy "es una nena", maana "es un varn", etc.). Son muy importantes porque es lo que prepara a la madre para recibir al beb real. A las distintas representaciones sobre el beb, que generalmente aumentan desde el cuarto mes -unido a los movimientos fetales-, se le suman los cambios en las representaciones sobre s misma: cambio de hija de sus padres a madre de su hijo, de mujer a madre, como trabajadora, como pareja de su compaero etc., posibilitan mantener el embarazo y llevar adelante conductas de anidacin. La ecografa, y el diagnstico prenatal en general, daran lugar a la IVF (interrupcin voluntaria de la fantasa) ya que abortaran a esos otros nios fantaseados. El diagnstico precoz es mentalmente invasivo, puede atentar contra las representaciones y la gesta-
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cin psquica, y si bien no aborta las representaciones las modifica, e interrumpe las representaciones mltiples que son las ms protectoras. LA ECOGRAFA S. Missonnier, 20072 denomina la actitud emocional de los padres ante la ecografa como turismo parental, signando el momento de conocer al beb real, estilo de ritual fundante que como tal se desencuentra con el discurso y el fin mdico de hallar la anomala. Ecografistas y futuros padres, tienen un objetivo comn en apariencia: ver si el futuro beb "va bien". Pero el ecografista, durante la exploracin, parece estar absorto en la bsqueda de los signos que descarten o confirmen una anomala ubicando al embarazo como un sntoma, presumiendo de antemano la anomala en el feto, (L. Gourand, 1999)3. Los padres se acercan a la ecografa buscando, ante todo, una "garanta de normalidad"4. En segundo lugar, quieren conocer (o mantener en secreto) el sexo de su beb, y aqu un margen de error siempre es posible. En algunos casos, un diagnstico de sexo mal dado puede llegar a ser una catstrofe. En algunas culturas el sexo del feto puede llevar a la interrupcin del embarazo, usando la ecografa como un medio que habilita poner en juego aspectos de gnero y valoracin de uno de los sexos. Haciendo un paralelismo se podra pensar que es estas culturas el tener determinado sexo anatmico es considerado tan importante para la viabilidad del feto como una malformacin o enfermedad gentica.
2. Missonnier, S. (2007) Conferencia: "Ecografa y la Consulta Prenatal"; Maternidad del Hospital de Clnicas, Montevideo, Uruguay 3. Gourand, L (1999) op.cit. p.31 4. Cordano C.; DAgostini M. (2007) "Rol de la ecografa en el vnculo temprano" trabajo presentado en el Coloquio Vnculo Temprano Clnica y Desarrollo Infantil. Missonnier, S. (1999) "Lchographie obsttricale: un rituel sculier dinitiation a la parentalit?" en coute, voir lechographie de la grossessse: les enjeux de la rlation. p. 137
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En definitiva, los padres quieren saber si su beb real, aquel que les ser revelado a travs de la pantalla, se ajusta o no a su bebe imaginario y a sus expectativas. Pero ni el ecografista sabe nada sobre el beb deseado e imaginado que mantienen los padres, ni los padres saben qu significa una anomala, ni en el caso de detectarse qu implicar para su futuro beb, si se les podr decir algo sobre el pronstico, si se podr tratar, si es compatible con la vida, o si se tendrn que plantear una interrupcin del embarazo. Para la gestante, el padre y los hermanos, que ms de una vez acompaan en la ecografa, no se trata de un examen mdico sino de un proto encuentro social (Missonnier, 2005) con el beb, para ellos ya no es un feto. All se concentran una cantidad de ilusiones, deseos, expectativas y temores a explorar. La ecografa tiene una especial cualidad "activante" de sentimientos, ansiedades y fantasas, que antes se daban ms adelante en el embarazo (20 semanas) con los movimientos fetales. Esto genera que la toma de conciencia del embarazo por medio de la ecografa sea prematura en el tiempo de gestacin, a veces en las primeras cuatro semanas, por tanto cualquier prdida traer consigo la tarea de elaboracin y trabajo de duelo de los lazos afectivos creados con ese beb ya no potencial. Dada la importancia socio-cultural actual de la imagen, esa imagen del beb que presenta la pantalla, puede convertirse en "el beb" -tomndose la parte por el todo- al priorizar algunos aspectos especficos de la misma (por ejemplo una malformacin) y disminuir tantas otras vas de encuentro como pueden ser los movimientos durante el embarazo, la marea representacional o luego del parto el tacto, el olfato y la audicin. Esto es clnicamente evidente en las diversas actitudes de los padres al momento de conocer sobre una patologa en el beb, sea antes o despus del parto. No es lo mismo vivenciar una enfermedad con el hijo en los brazos, discriminado en el afuera como un otro, que interacta ante los estmulos de los padres, gesticula, vocaliza, mira, que tiene la mayora de su cuerpo sano, a la imagen de la ecografa que, desde lo mdico, se focaliza en la anomala.
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La experiencia del encuentro con el beb como un otro luego del parto es nica, y evidencia en los padres el manejo de una patologa en su beb desde un lugar totalmente distinto y globalizador al de una imagen plana y distante como lo es la que presenta la ecografa. El impacto de una anomala en el desarrollo del feto tiene consecuencias dramticas para el devenir de las representaciones de la mujer embarazada, su pareja y familia. Cuando la malformacin afecta la apariencia externa del beb, el impacto para la gestante es mucho mayor, independientemente de que el pronstico no sea del todo malo5. Es el poder de la imagen, de lo visto, sobre el devenir de las representaciones maternas y paternas, mucho ms potente que el discurso tcnico. Muchas veces, frente al impacto de la mala noticia, los padres actan la angustia y el rechazo optando por la interrupcin inmediata, quedando sin espacio para procesar el anuncio. Esto es vivido con gran culpabilidad por los padres. Y muchas veces la accin fue inducida luego de un anuncio muy catastrfico. Las tcnicas de la obstetricia moderna han contribuido a crear un feto como paciente, pero en algunos casos, la nica "teraputica" posible para ofrecer a los padres para abordar el problema detectado es la interrupcin del embarazo (ilegal en nuestro pas). MANEJO DE LA INFORMACIN FRENTE A LA MALA NOTICIA Una mujer embarazada, su pareja e incluso su familia, buscan en quienes les asisten a veces ms seguridad y apoyo que informacin tcnica sobre la salud del feto. Es as que los ecografistas tendrn una gran incidencia en el proceso en que los padres representan a su beb, especialmente en aquellos casos que se detecta una anomala en desarrollo o anatoma del feto.
5. Mirless,V. (2005) Dfinir un handicap en antnatal: les complexits service de Mdecine ftale. Face la mort prinatale et au deuil: d'autres enjeux . Institut de Puriculture Brune, Paris
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El ecografista est frente a una mquina que produce imgenes donde tiene que discriminar ilusiones pticas, limitaciones y posibles errores de la mquina, la "realidad", etc. Estos aspectos cognitivos son inseparables de los aspectos psicolgicos e influyen en la percepcin. El ecografista se hace el anuncio en primera instancia a s mismo, entonces hay que ver cmo digerir eso que ve, en solitario, frente a la pantalla, metabolizarlo para despus comunicarlo. Debe controlar sus propias emociones en el momento en que encuentra una anomala, stas estn exacerbadas y se pueden facilitar errores. El escenario en el que se encuentra aplicando su tcnica diagnstica, la simultaneidad del hallazgo y del informe a la madre all presente, puede no ser el escenario ideal para dar una mala noticia. L. Gourand6, en su experiencia como ecografista, plantea que: "hacer una ecografa es como la tarea de atravesar un campo minado, uno no sabe de antemano si la mina va a explotar o no, pero uno tiene la misin de ir a ver si hay algn detonador que est activado. En una ecografa se hace el mismo trayecto, uno parte de una sospecha para despistar una posible anomala." () "Apenas si conocemos a la madre y a pesar de esto, le estamos por decir una cosa que va a ser capital y que quizs cambiar el curso de su vida." La madre se encuentra en una situacin de vulnerabilidad pero el ecografista est igualmente vulnerable ante la imagen que recibe de la pantalla, su interpretacin y el deber de informar lo que observa. Los dilogos se instalan a veces con un carcter tcnico e informativo, otras veces estn cargadas de ansiedad, duda y expectacin. Todos los niveles de la comunicacin estn presentes, es decir, que lo dicho y de qu modo es dicho, pareciera tener un rol fundamental en el devenir de la situacin. Un silencio del tcnico en un momento de expectacin puede provocar una aguda intensifica-
6. Soul, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) "Lchographie ou linquitante tranget" en coute, voir lechographie de la grossessse: les enjeux de la rlation.
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cin de las ansiedades de los dems participantes, o por el contrario, una palabra tranquilizadora en el momento oportuno puede aplacar toda esa expectacin ansiosa. Todo lo que se hace, se dice, o no se hace ni se dice, parece traer varias consecuencias en las reacciones emocionales que ocurrirn en cada uno de los participantes en el marco de exploracin ecogrfica. El ecografista se posiciona como continente y favorece el pensamiento, ayuda a la construccin de la parentalidad, pero por otro lado, tambin pueden colaborar a aumentar la angustia y los mecanismos defensivos. Para Missonnier7 la gran dificultad est en no decir demasiado: "Muchas veces el ecografista se pregunta si ser capaz de enfrentar el problema sin agravar la situacin frente a los padres, para esto es mejor recomponerse uno mismo antes del anuncio (porque lo dicho, dicho est, slo en los CDs y DVDs existe la posibilidad de rebobinar) () Por lo general es una malformacin que conocemos, donde no existe una duda considerable en cuanto al diagnstico, pero s hay reservas con relacin al pronstico -habr que ver si el problema est asociado a otra cosa, no quiere decir que no haya que anunciar la anomala, pero nicamente para decir que existe un problema." Por otro lado, el gineclogo francs I. Nisand dice: "hay palabras que matan y si no lo hacen inmediatamente lo pueden hacer ms adelante, en la relacin madre/hijo. Muchas veces las palabras se dicen por la angustia que provoca la ecografa."8 Uno de los modos ms recomendados para reducir el impacto de una malformacin en los procesos de parentalizacin, es programar lo ms rpido posible una serie de reuniones entre los padres expectantes afectados y los especialistas, neonatlogos que se encargarn de tratar la anomala detectada para hablar sobre el
7. Soul, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) "La mauvaise nouvelle". en coute, voir lechographie de la grossessse: les enjeux de la rlation. 8. idem
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pronstico y consecuencias sobre el desarrollo global del futuro beb (Missonnier, Soul, Gourand y Soubieux, 1999). Tales encuentros poseeran un efecto ansioltico considerable al tiempo que permite una preparacin para el reencuentro real con el feto malformado, sus caractersticas, su apariencia y sus potencialidades para interactuar. Missonnier nos muestra lo ambivalente y complejo que resulta exponerse a los estudios de diagnstico prenatal: "Una madre dijo "no quiero ir al ecografista porque es un asesino en potencia, porque puede, -si encuentra una anomala- interrumpir mi embarazo".9 A MODO DE CIERRE A partir de nuestra experiencia y de los conceptos antes expuestos, creemos que la ecografa, como tcnica de diagnstico prenatal, utilizada para control del embarazo normal, requiere ser enmarcada con otra perspectiva desde el equipo de salud, reconociendo que si bien, contribuye en muchos casos al proto-encuentro social entre padres y su hijo y culturalmente se fomenta como "turismo parental", debe quedar claramente definida su utilizacin y objetivo, siendo este mdico y no social. No pretendemos privar a las madres y su familia la vivencia maravillosa de esta instancia tan esperada y deseada, pero tenemos que tener presente que se estn exponiendo a una situacin que potencialmente puede generar un hecho traumtico y determinar el vnculo y futuro con este hijo. BIBLIOGRAFA 1. Arteaga Manieu, M. (2002) Estudio comparativo de las representaciones maternas durante el tercer trimestre de la gestacin e incidencia de la ecografa en su establecimiento: Embarazos
9. Missonnier, S. (2007) op.cit.
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nicos normales, gemelares normales y nicos patolgicos. Tesis de Doctorado en Psicologa infanto-juvenil. Departamento de psicologa de la salud y psicologa social. Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Barcelona. 2. Cordano C.; DAgostini M. (2007) "Rol de la ecografa en el vnculo temprano" trabajo presentado en el Coloquio: Vnculo Temprano Clnica y Desarrollo Infantil. Agosto 2007. IMM. 3. Correas, P., Valds, R., Viera, M. (2008) "El diagnstico prenatal y la mala noticia" trabajo presentado en el Simposio: Rumbo al V Congreso AUDEPP-FLAPPSIP 2009. Ms all del Consultorio II. Montevideo. Julio 2008. 4. Lebovici, S. (1985) El lactante, su madre y el psicoanalista. Amorrortu, Bs.As. 5. Maslach, C y Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout Inventory Manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. 6. Mirless,V. (2005) Dfinir un handicap en antnatal: les complexits. Service de Mdecine ftale. Face la mort prinatale et au deuil: d'autres enjeux. Institut de Puriculture Brune, Paris 7. Missonnier, S. (2007) Conferencia: "Ecografa y la Consulta Prenatal" Maternidad del Hospital de Clnicas, Montevideo. 8. Soul, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) coute, voir L'chographie de la grossesse: les enjeux de la rlation. DVD. Collection laube de la vie. Star Film. France 9. Soul, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) coute, voir L'chographie de la grossesse: les enjeux de la rlation. Collection l'aube de la vie. Ed. Eres. Ramonville SaintAgne. France
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COMPOSICIN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS NORMATIVA DE VANCOUVER (jerarquizacin realizada por la biblioteca de APPIA) Libro: Shaffer D, Waslick BD. Las mltiples caras de la depresin en nios y adolescentes. Barcelona : Ars Medica; 2003. Autores. Ttulo del libro. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. NIVEL ANALTICO Captulo de libro: Sharp C, Bleiberg E. Personality disorders in children and adolescents. En: Martin A, Volkmar FR, editores. Lewiss child and adolesent psychiatry a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 680-691. Autores. Ttulo del captulo. Elemento de enlace En: Autores o editores del libro. Ttulo del libro. Mencin de edicin. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. Pginas inclusivas. Cuando coinciden el autor del libro y el autor de un captulo del libro (Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia) no se repiten los autores, ejemplo: Wiener JM, Dulcan MK. Clasificacin de los trastornos psiquitricos de la infancia y la adolescencia. En: Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona : Masson; 2006 : 71-75. Artculo de revista: Phelps E, Balsano AB, Kristen F, Petz JS, Zimmerman SM, Lerner RM, et
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al. Nuances in early adolescent developmental trajectories of positive and problematic/risk behaviors: findings from the 4-H study of positive youth development. Child adolesc psychiatric clin N Am 2007; 16 (2): 473-496. Aclaracin: En caso de exceder los seis primeros autores, los restantes se reemplazan por la abreviatura et al.; debe separarse del ltimo autor mencionado por una (,). Autores. Ttulo de artculo. Ttulo abreviado de la revista. Ao de publicacin; Volmen (N): Pginas inclusivas. RECURSOS ELECTRONICOS CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hematology [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Autores. Ttulo [Designacin del tipo de recurso]. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. NIVEL MONOGRFICO Monografa en Internet (http) Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografa en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/ 0309074029/html/. Editores. Ttulo [monografa en Internet]. Lugar publicacin :Editorial; ao de publicacin [fecha de citado]. Disponible en: direccin electrnica.
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NIVEL ANALITICO Artculo de revista en Internet (http) Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado 12 Ago 2002]; 102 (6): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Autor. Ttulo del artculo. Ttulo de la revista [Designacin del tipo de recurso]. Ao de publicacin [Fecha de citado]; Volmen (N): [Paginacin]. Direccin electrnica. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain. Org [sitio en lnea]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/. Si el autor no est documentado, el ttulo se convierte en el primer elemento de referencia. Ttulo [designacin del tipo de recurso]. Edicin (si es aplicable). Lugar: Editor; Fecha [actualizado; citado]. Direccin electrnica.
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IMPRESORA GRFICA Isla de Flores 1357 - Tel + Fax 2901 0144 impresoragrafica1@gmail.com Setiembre 2010 - Montevideo. D. L. N. 341.356 / 09. IMPRESO EN URUGUAY

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