PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA I VALORACIN 1. DATOS DE FILIACIN NOMBRE SEXO ETAPA DE VIDA EDAD FECHA DE INGRESO SERVICIO 2.

MOTIVO DE INGRESO Paciente varn de 25 aos de edad , es hospitalizado el da de hoy a las 7 : 00 a.m. con el diagnstico mdico de Sida- Gatroduodenitis. Ha presentado deposiciones lquidas en gran cantidad , de color amarillo con moco y rasgos de sangre 10 veces , desde las 23 horas del da anterior , ha vomitado 4 veces , est plido muy decado, quejumbroso por dolor abdominal, adems presenta lesiones ulcerosas en la cavidad oral con placas blanquecinas , mucosa oral seca , lengua saburral , no micciona hace 8 horas. Poco comunicativo , slo responde al interrogatorio con monoslabos : s no . Su familiar refiere : Hace varios das que no come bien , no tiene apetito , le duele mucho la boca , ha bajado mucho de peso , se cansa para caminar no tiene mucha fuerza , est deprimido hace 4 meses le dijeron que tena sida , desde esa fecha est muy triste. Es por ello que es hospitalizado en el servicio de medicina del hospital Edgardo Rebagliati Martins . DIAGNSTICO MDICO Sida-Gastroduodenitis. TRATAMIENTO MDICO Cloruro de Sodio al 9/0 : M.S.B. : Masculino : Adulto Joven : 25 aos : 11/03/10 : Medicina

Kalium Cloranfenicol 1 gr. E.v. cada 8 hrs. Hioscina 1 ampolla E.v. cada 8 hrs. Metamizol 1 ampolla I.m. condicional Limpieza de cavidad oral con agua y bicarbonato Micostatin 3 veces al da Control de F.V. MEDICIONES : FUNCIONES VITALES P.A. Pulso Respiracin Temperatura Peso Talla : 80 / 50 mmHg : 112 lat. X min. : 22 x min. : 38 C : 50 kg. : 1.68 c.m.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 2 : NUTRICIN Clase 1 : Ingestin

Datos objetivos Deposiciones lquidas, palidez, dolor abdominal, lesiones ulcerosas en cavidad bucal, mucosa oral seca, . Datos subjetivos Familiar : hace varios das que no come bien , no tiene apetito ,ha bajado mucho de peso , le duele mucho la boca Clase 5 : Hidratacin Datos objetivos

Deposiciones lquidas , vmitos, sequedad de mucosa oral, lengua saburral , no micciona, disminucin de la presin arterial, aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la temperatura corporal. Datos subjetivos Familiar : ha bajado mucho de peso , se cansa para caminar no tiene mucha fuerza.

DOMINIO 3 : ELIMINACIN Clase 2 : Sistema Gastrointestinal

Datos objetivos Deposiciones lquidas en gran cantidad (10 veces ), dolor abdominal, hipertermia, vmitos. DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL STRESS Clase 2 : Respuestas de afrontamiento

Datos objetivos Diarrea, palidez, sequedad bucal , vmitos, aumento del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria , Datos subjetivos Familiar : Se cansa para caminar , no tiene apetito, se cansa para caminar no tiene mucha fuerza , est muy triste , est deprimido .

Dominio 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN Clase 2: Lesin fsica

Datos objetivos Lengua saburral, lesiones orales, ulcera en la cavidad oral con placas blanquecinas ,

Datos subjetivos Familiar : hace das que no come bien , le duele mucho la boca .

Clase 6 : Termorregulacin
Datos objetivos Aumento de la temperatura corporal, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la frecuencia cardiaca.

II DIAGNSTICO DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS: 1. Dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa del volumen de lquidos evidenciado por mucosa oral seca. DOMINIO 2 CLASE CDIGO 5 : : : Nutricin Hidratacin 00027

2. Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de los lmites normales (38 C) DOMINIO 11 : Seguridad / Proteccin CLASE CDIGO 6 : Termorregulacin : 00007

3. Diarrea R/C enfermedad infecciosa , evidenciado por deposiciones lquidas. DOMINIO CLASE CDIGO 3 2 : Eliminacin : Sistema Gastrointestinal : 00013

4. Desequilibrio nutricional por defecto R/C con la disminucin de la capacidad de comer y absorver nutrientes, secundaria a anorexia, o diarrea, evidenciado por disminucin en el peso corporal. DOMINIO CLASE CDIGO 2 1 : Nutricin : Ingestin : 00002

5. Deterioro de la mucosa oral R/C compromiso inmunitario evidenciado por lengua saburral, lesiones orales. DOMINIO CLASE CDIGO 11 2 : Seguridad y proteccin : Lesin fsica : 00045

6. Temor R/ C cambio en su entorno, estado de salud evidenciado por cambios conductuales. DOMINIO CLASE CDIGO 9 : Afrontamiento / tolerancia al stress 2 : Respuestas de afrontamiento : 00148

PLAN DE ATENCIN DIDCTICO

DIAGNSTICO ENFERMERO Dficit de volumen de lquidos R/C

RESULTADO ESPERADO Paciente ser capaz de

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERV. DE ENF. Los signos y sntomas del dficit de volumen

EVALUACIN

perdida mejorar su dficit de Monitoreo de Funciones vitales

activa del volumen de volumen de lquidos lquidos evidenciado por durante su mucosa oral seca. permanencia hospitalaria

de lquidos se reflejan Objetivo logrado, se en los cambios de las identifico en el paciente constantes Por ello vitales los sntomas causantes es sobre ello , obteniendo (pulso, presin arterial). de la misma y se trabajo indispensable el control como resultado su estricto de las funciones hidratacin y mejoria en vitales por que nos va la piel y mucosa oral. ha permitir valorar el estado de salud adems del de paciente,

sealar la necesidad de nuestra intervencin.

Dentro de la valoracin Valoracin de la piel y mucosas tenemos la humedad, integridad, temperatura y elasticidad en casos de deshidratacin se observan los pliegue que desaparece con una mayor lentitud. La deshidratacin Observar si se producen cambios en el estado sensorial del paciente puede ser leve, moderada o grave y, el grado sensorial estar alterado, en funcin al grado de la deshidratacin. Es por eso que el personal de enfermera debe estar muy atento y observar las caractersticas del paciente, ya que lo

encontraremos inquieto (leve), somnoliento (moderada) o muy alterado su nivel de la conciencia (grave). La Reposicin de lquidos reposicin de

lquidos sanguneo

corporales y la srica manera

reestablece el volumen concentracin de esta

normal de electrolitos y mantener las funciones de todos los sistemas corporales estables Es posible administrar lquidos Iniciar tolerancia oral. perdidas una orales despus para las de hidratacin contrarrestar

endovenosa. A menudo es til el consumo de pequeos volmenes de lquidos a intervalos frecuentes , en vez de tomar de una vez un gran volumen. Mantener un registro estricto de la ingesta y la eliminacin (orina, heces y diuresis).Esto es necesario para la determinacin exacta de lo que ingiere y elimina si fuera necesario se deber colocar una bolsa para la recogida de orina con el fin de determinar el volumen eliminado.

Control del balance hdrico

DIAGNSTICO ENFERMERO Hipertermia proceso evidenciado aumento temperatura por encima de de R/C

RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERV. DE ENF. El control de funciones vitales va a permitir identificar signos de alarmas de un mal funcionamiento orgnico ya que son parmetros a identificar. Lo primero que hay que hacer cuando un paciente tiene fiebre es , destaparlo, ya que taparlo lo que hace es que la T aumente . Tampoco taparemos al paciente si tiene escalofros. Se utilizaran cuando el

EVALUACIN

infeccioso Disminuir la por temperatura corporal en la sus valores normales los corporal

Control de funciones vitales.

Objetivo logrado, ya que se logr disminuir la hipertermia y se lleg a los normales termorregulacin. parmetros de

lmites normales (38 C) Retirar cobertores aligerar prendas.

Aplicacin de medios fsicos (compresas fras en axilas, ingles, huecos poplteos, bao con esponja, bolsa de hielo )

paciente tenga cefaleas y se pondrn en las zonas donde haya pulso, tambin se utilizara el bao de agua pero esta primero

ser tibia y luego se ira aadiendo agua fra para que el organismo no haga una vasoconstriccion brusca que podra acabar en shock por vasoconstriccin brusca. Disminuyen la T de Administrar prescrita. la golpe y luego hay sudoracion (diaforesis profusa) es decir sudoracion con lo cual hay perdida de lquidos llegando a una hipotensin No abusar de antipirticos si la fiebre no provoca malestar general, o una medicacin antipirtica

sintomatologia muy agresiva. Si ocurre lo contrario dar antipirticos. Mantener una adecuada Debido a que se pierde ingesta de lquidos. liquido por la diaforesis.

Para proporcionar una Registrar en la de idea general sobre la evolucin de la enfermedad , los cambios que presenta diariamente el estado y de salud del paciente. documentacin termorregulacin, procedimientos realizados, hora, del paciente. fecha constantes,

enfermera: estado de la

incidencias y respuesta

DIAGNSTICO ENFERMERO Diarrea R/C enfermedad infecciosa , evidenciado por deposiciones lquidas continuas.

RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERV. DE ENF. La vancomicina es un antibitico eficaz solo contra bacterias grampositivas Ocasionalmente se utiliza para tratar infecciones del tracto digestivo. Es bactericida y parece ejercer sus efectos se une a los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida.

EVALUACIN

Paciente sera capaz de recuperar su patrn de eliminacin Intestinal normal.

Administrar antibitico (vancomicina) segn indicacin mdica.

Objetivo parcialmente logrado.

Supervisar que cumpla con la dieta indicada y explicar en que va a beneficiar

La alimentacin influye directamente con la eliminacin. El paciente tiene indicada una dieta hipofermentativa, esto significa que debe ser

baja en fibra y alta en hidratos de carbono. La fibra insoluble acta aumentando el volumen, el peso y la frecuencia de las deposiciones al estimular mecnicamente el peristaltismo y disminuir el tiempo de trnsito intestinal. En las diarreas hay que evitar los cereales, salvado, brcoli, peras, remolacha, coliflor. En cuanto a los hidratos de carbono, se aumenta su consumo porque tienen carcter astringente y son bien tolerados. Se incluyen en la dieta: arroz, fideos, polenta, manzana, banana, etc. Todas estas mediadas colaboraran directamente con la pronta recuperacin del trnsito intestinal.

Desechar correctamente la materia fecal.

La mayora de los microorganismos causantes de diarrea se propagan por va fecaloral. Es imprescindible tomar las medidas adecuadas para la eliminacin de las excretas para evitar la diseminacin de los microorganismos que causan la infeccin. Tambin hay que tener en cuenta que, si desechamos la materia fecal en el inodoro, luego hay que desinfectar el sanitario. El registro tiene como objetivos: posibilitar la planificacin y continuidad de los cuidados; contribuir a identificar problemas reales y potenciales; facilitar la comunicacin entre integrantes del equipo de salud; responsabilizar

Registrar las acciones realizadas anteriormente en las hojas de enfermera

legalmente al que lo redacte; permitir investigar desde el punto de vista cientfico

DIAGNSTICO ENFERMERO Desequilibrio nutricional por defecto capacidad absorver secundaria diarrea, corporal. disminucin a en R/C de con de comer la

RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERV. DE ENF. Es importante llevar un

EVALUACIN

Control de peso diario.

control

del

peso parcialmente paciente

disminucin

la Mantener un equilibrio y nutricional durante su

corporal del paciente, Objetivo porque este se logrado, mantiene

nutrientes, estancia hospitalaria anorexia, por peso Valorar diuresis y catarsis. Administrar en cantidades fraccionada el evidenciado

constante, incrementa su peso en cuando la ingesta de una forma progresiva. alimentos es igual al consumo de energa. Es un indicador de la falta de aportes de nutrientes.

alimentos El organismo necesita pequeas alimentos y proporcionen para el que energa adecuado

funcionamiento de los rganos, por esta razn se debe brindar dietas

de manera fraccionada y en pequeas para cantidades del paciente. Verificar cuales son sus horarios alimentacin de Esto permite saber los hbitos que tiene el paciente para coordinar con la Nutricionista para la adecuada ingesta de los alimentos. Esto Observar la conducta alimentara permitir saber ha

observar la tolerancia

que el paciente

mejorado la ingesta de los alimentos, el cual se verifica en el aumento del especficamente. peso

DIAGNSTICO

RESULTADO

INTERVENCIN DE

FUNDAMENTO DE

EVALUACIN

ENFERMERO Deterioro de la mucosa oral R/C compromiso inmunitario evidenciado por lengua saburral, lesiones orales.

ESPERADO Paciente tendr intactas sus membranas mucosas orales, durante su estancia hospitalaria

ENFERMERIA

INTERV. DE ENF.

Evaluar la integridad de las membranas mucosas orales del paciente. Brindar cuidados a la cavidad oral del paciente( lubricacin y aseo). Valorar nutricin ingesta de lquidos. e

Observar presencia de factores de riesgo para la mucosa. Fomentar el auto cuidado del paciente en lo relacionado a la higiene bucal.

DIAGNSTICO ENFERMERO

RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERV. DE ENF.

EVALUACIN

Temor R/ C cambio en su entorno, estado de salud evidenciado por cambios conductuales.

Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor Garantizar la informacin necesaria para el paciente, adecundola a su nivel de comprensin e invitndole a preguntar todas sus dudas.

El conocimiento de la actividad a realizar aumenta la seguridad del paciente. El control de la situacin y la coordinacin con equipo sanitario favorece sensaciones de confianza y tranquilidad. La valoracin de alteraciones fisiolgicas, emocionales, y cognitivas del paciente como sudoracin, aumento de frecuencia cardiaca y tensin arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, prdida el Objetivo parcialmente logrado, expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico en forma progresiva.

Valorar las alteraciones emocionales fisiolgicas y cognitivas.

de control, aprensin , nos indica el nivel de miedo del paciente. Animar a expresar sus sentimientos sobre el miedo y escuchar con Las frases cortas son atencin. de facil comprensin Ayudar a encontrar mecanismos personales de superacin del la inseguridad y miedo. Mecanismos el miedo se personales de transmiten entre las superacin del miedo. personas Disminuir la estimulacin con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor. Administrar ansiolticos, si precisa, bajo prescripcin mdica. Respetar en lo posible el pudor del

paciente

V. FASE DE EVALUACIN

1. VALORACIN : Se realiz una completa recoleccin de los datos , utilizando la tcnica de la entrevista y el enfoque de dominios. Se logr realizar a travs de fuentes secundarias y documentos ( historia clnica ) 2. DIAGNSTICO : Los datos recolectados me permitieron hacer un juicio clnico y detectar las respuestas humanas ( signos y sntomas ) factores relacionados o etiolgicos (causa del problema ) del paciente , motivo de estudio . 3. PLANEACIN :

Se priorizaron los diagnsticos de enfermera. Se formularon los objetivos / resultados esperados. Se desarrollaron las intervenciones.
4. EJECUCIN : Se pusieron en prctica las intervenciones planificadas , aplicando conocimientos cientficos , habilidades y entablando una relacin terapetica enfermera paciente.

se logr la satisfaccin del paciente y familia con los cuidados brindados.