Sumrio

Introduo .......................................................................................................................................2 1. Anorexia na Psicologia..............................................................................................3 2. Anorexia..................................................................................................................10 2.1. Causas..............................................................................................................12 2.2. Tipos.................................................................................................................13 2.3. Transtornos Associados...................................................................................13 2.4. Caractersticas da Cultura, da Idade e do Sexo...............................................15 2.5. Epidemiologia...................................................................................................15 2.6. Curso.................................................................................................................16 2.7. Critrios Diagnsticos da Anorexia Nervosa....................................................16 2.8. Tratamento........................................................................................................17 Concluso....................................................................................................................17 Referncias Bibliogrficas...........................................................................................18

ANOREXIA NERVOSA INTRODUO

As caractersticas essenciais da Anorexia Nervosa so a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mnima associado a um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbao significativa na percepo do esquema corporal, ou seja, da auto-percepo da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar apenas uma conseqncia dessa distoro doentia do esquema corporal. O termo Anorexia pode no ser de todo correto, tendo em vista que no h uma verdadeira perda do apetite, mas sim, uma recusa em se alimentar. A Anorexia ento, um transtorno alimentar caracterizado por limitao da ingesto de alimentos, devido obsesso de magreza e o medo mrbido de ganhar peso. Normalmente a pessoa anortica mantm um peso corporal abaixo de um nvel normal mnimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia se desenvolve em numa pessoa durante a infncia ou incio da adolescncia, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganhado na altura.

1. ANOREXIA NA PSICOLOGIA
Sabe-se que a anorexia surge nas mais variadas modalidades clnicas, como a melancolia, o autismo, os estados que antecedem o surto na psicose ou nas psicoses declaradas. Quando menciona a anorexia, Freud a toma numa dimenso sintomtica, ou seja, refere-se ao sintoma anortico e no a anortica em particular, nem a uma categoria clnica isolada. Desde suas correspondncias com Fliess, afirma que "a neurose nutricional paralela melancolia a anorexia. A famosa anorexia nervosa uma melancolia em que a sexualidade no se desenvolveu. Perda do apetite em termos sexuais, perda de libido" (Freud, 1892-1899/1950: 247). Relacionando a perda de apetite e a perda de libido com uma perda objetal, encontramos o caminho pelo qual Freud articulou a anorexia com a melancolia. Ambas resultam de uma dificuldade do sujeito em lidar com a perda do objeto. O processo anortico revela uma dificuldade em relao perda, realizao de um luto. Nesse momento de sua obra, essa perda de libido pode ser entendida como uma deserotizao da atividade oral, j que, aqui, a anorexia articulada com a melancolia. Em nenhum outro momento, porm, Freud far esse paralelo, passando a relacionar a anorexia com a histeria e, conseqentemente, com um aumento da erotizao na zona oral que perturba as atividades a situadas. Ao limitarmos nossa investigao estrutura neurtica, no pretendemos interpretar esse sintoma ou conferir-lhe um sentido unvoco, nem torn-lo genrico ou homogneo no conjunto de casos de neurose, mas sim al-lo ao plano da fantasia para abord-lo em sua relao com o desejo. Assim, pretende-se passar do plano dos fenmenos ao da estrutura neurtica. Para isso, colocamos a problemtica em termos da constituio subjetiva na neurose, vale dizer, nos termos dos processos de alienao e separao, que envolvem o sujeito e o Outro. Por sua forma radical de apresentao, por seu "no" constante diante do alimento que lhe ofertado e, sobretudo, pela recusa renitente diante da demanda do Outro, muitas vezes a anorexia vista como separao. Podemos realmente falar de uma separao? Visto ser a anorexia um sintoma que definha o corpo, podendo levar morte, no seria ela uma separao mal sucedida ou em impasse? Com o intuito de abordarmos a articulao da anorexia com a alteridade e com o desejo, pautaremos nossa discusso em alguns comentrios de Jacques Lacan sobre a anorexia, o nada e a fantasia de desaparecimento. Entendemos a anorexia como "um comer nada" (Lacan, 1956-57/1995: 188) e no como um "no comer". Ela se apresenta como um sintoma que coloca em ato a falta atravs desse nada. Comer nada uma maneira encontrada pelo sujeito para introduzir uma falta no Outro, para interpor um "no" a "papinha sufocante" (Lacan, 1958/1998: 634) que o Outro oferece incessantemente. Essa forma de o sujeito colocar-se diante do Outro, vale dizer, o estabelecimento de uma defasagem entre o que se obtm e o que se deseja possui algo de estrutural, sendo constitutivo do sujeito.

4 As crianas, num momento precoce, passam a recusar, seno toda alimentao esse seria o caso extremo da anorexia , algum tipo de alimento, traduzindo com suas predilees e averses, com o gostar de uma coisa ao invs de outra, um movimento de subjetivao. Isso se aplica s anorexias leves e passageiras nos primeiros anos da infncia, quando a criana se mostra inapetente. O que h de peculiar no processo de constituio do sujeito, quando ele vem a produzir esse sintoma, quando o cristaliza, fazendo da anorexia sua resposta? A partir do ensino lacaniano, pode-se afirmar que na anorexia o Outro primordial, ao ser convocado no lugar daquele que no tem, daquele marcado pela falta, responde com o alimento, ou seja, "confunde seus cuidados com o dom de seu amor" (Lacan, 1958/1998: 634). Diante da angstia por no saber o que o sujeito lhe est demandando, por no entender o que o choro do beb significa, o Outro responde com o alimento, ou seja, reduz a falta falta de alimento. O sujeito, massacrado pelos cuidados do Outro, encontra como soluo, como via de sustentao do desejo, a recusa do objeto oral. O sujeito prope que o Outro busque um objeto de desejo alm dele, fora dele, porque assim ele prprio encontrar o rumo do desejo. Recusar o alimento , portanto, uma forma de assegurar que algo falta ao Outro, que a falta no pode ser reduzida falta de alimento, e mais, que a falta estrutural, no podendo ser suprimida por nenhum objeto. O desejo indestrutvel e nenhuma satisfao obtida atravs de um objeto da realidade pode preencher a falta do sujeito. assim que Lacan afirma que "mesmo o desejo da criana nunca est ligado pura e simples satisfao natural" (Lacan, 1956-57/1995: 186) ou corporal. Sublinhemos que a recusa aparece associada a um nada, ou melhor, atravs da recusa o sujeito coloca em ato a presena do nada. importante ressaltar que a recusa na anorexia no se confunde com a da castrao; pelo contrrio, recusa-se que um objeto possa saturar o que da ordem do desejo, ou seja, trata-se da recusa de um objeto. Vista por esse prisma, a anorexia seria, ento, uma manobra de separao do sujeito em relao ao Outro. A onde o Outro parece sufocar toda falta, a recusa surge como desejo, ou seja, nos meandros da relao entre o sujeito e o Outro que se encontra o sintoma da anorexia. Como se constitui o sujeito? Se ele no pode ser definido como conscincia de si, como aquele que coordena o sentido, como conceb-lo? No se nasce sujeito do desejo. O sujeito surge a partir do movimento de alienao e separao da cadeia de significantes. "O registro do significante institui-se pelo fato de um significante representar um sujeito para outro significante. Essa a estrutura, sonho, lapso e chiste, de todas as formaes do inconsciente. E tambm o que explica a diviso originria do sujeito" (Lacan, 1960/1998: 849). O sujeito advm a partir de uma estrutura que se coloca desde antes de seu nascimento, a estrutura da linguagem. na dinmica da linguagem, na relao entre significantes, que Lacan localiza a causa do sujeito. Em suas palavras, "o efeito de linguagem a causa introduzida no sujeito. Por esse efeito, ele no causa dele mesmo, mas traz em si o germe da sua causa que o cinde" (Lacan, 1960/1998: 849).

5 O sujeito surge cindido, cortado em sua estrutura. Lacan (1964/1986) formula a constituio do sujeito, utilizando, para isso, duas operaes que funcionam de modo conjugado: a alienao e a separao. Trabalhemos com a hiptese segundo a qual o sintoma da anorexia, como resposta do sujeito, traduz sua posio nos movimentos de alienao e separao. Sustentando a constituio da psicanlise como campo do inconsciente o que j se encontrava definido no axioma segundo o qual o inconsciente estruturado como uma linguagem (Lacan, 1955-56/1988) , Lacan (1960/1998) acrescenta uma nova articulao: alienao do sujeito nos significantes do Outro, no campo da linguagem, associa a separao, mostrando assim que o campo do Outro no todo significante; que h um ncleo no significativo, o objeto a, objeto peculiar, posto que traduza a falta que afeta tanto o sujeito quanto o Outro. Essa falta o piv da separao: para que o sujeito se separe da cadeia significante, para que no fique inteiramente preso aos significantes do Outro, preciso que a falta opere. As duas operaes que definem o sujeito, a alienao e a separao, so compreendidas a partir da relao entre o que Lacan chamou de campo do vivo (ainda no h sujeito) e o campo do Outro, aqui definido como lugar da linguagem, do sentido, onde ir aparecer o sujeito. No que concerne alienao, vemos que o sujeito s pode ser conhecido no lugar do Outro. Isso porque o Outro precede o sujeito; fala-se dele antes mesmo de seu nascimento e a fala depende desse campo. H uma diferena entre o campo do ser vivo e o do sujeito. O sujeito surge ao preo de uma perda de parte desse vivo, devido prpria estrutura da linguagem. Sendo assim, na alienao do sujeito ao campo do Outro, uma perda est necessariamente envolvida como contrapartida do acesso ao sentido. O sujeito se faz representar por um significante, o qual ter que represent-lo para um outro significante, uma vez que um significante sozinho no representa nada. A representao est, pois, articulada idia de cadeia. Nesse sentido, o sujeito se presentifica no campo do Outro, j que se constitui atravs do significante que a se encontra. importante destacar que a alienao no entendida como dependncia em relao ao Outro e nem est relacionada com o fato de essa operao se iniciar no campo do Outro. Nas palavras de Lacan: "portanto, no o fato de essa operao se iniciar no Outro que a faz qualificar de alienao. Que o Outro seja para o sujeito o lugar de sua causa significante s faz explicar aqui a razo por que nenhum sujeito pode ser causa de si mesmo" (Lacan, 1960/1998: 855). Significante e sentido situam-se do lado do Outro, j que no cabe ao sujeito determinar um sentido ao significante. O sentido vem sempre como retorno da interpretao dada pelo Outro. Esse postulado j se encontra presente na obra de Freud (1895/1950) com a experincia de satisfao. Ali o Outro que significa o choro do beb, e esse sentido que ir gui-lo para uma ao especfica em relao ao desamparo do beb.

6 Lacan explicita essa relao entre o sujeito e o Outro com a utilizao do termo vel, originrio do latim, que possui o sentido de "ou". Mas o "ou" em jogo na alienao no possui um sentido excludente, como o apresentado na alternativa "como isso ou como aquilo", assim como tambm no tem uma aplicao de "tanto faz isso quanto aquilo". O vel implicado na operao de alienao envolve uma perda nos dois campos. O exemplo com que Lacan demonstra a funo desses "ou" na alienao a escolha que o sujeito tem que fazer entre a bolsa ou a vida. Nessa situao, se o sujeito escolhe a bolsa, fica sem a vida e sem a bolsa, e, se ele opta pela vida, tem que ceder a bolsa. H, portanto, uma perda em qualquer escolha que se faa. Esse processo se impe a todo falante, mas no se pode dizer que ocorra sempre da mesma maneira para todos que so afetados pela linguagem. Por um lado, "A alienao o destino" (Soller, 1997: 62), o caminho pelo qual o falante tem que passar, visto que impossvel estar fora da linguagem. Sendo assim, "o ser est fadado perda, pois linguagem implica perda de ser. O vel da alienao mostra que, onde h linguagem, mesmo aquele que se recusa fala no preserva seu ser" (Bastos, 2003: 145). Trata-se, portanto de uma escolha de muita pouca escolha, ou seja, uma escolha forada, visto que optar pelo ser, ou, no exemplo lacaniano, pela bolsa, recusar os significantes, o sentido do Outro, posio que levaria, em ltima instncia, morte, ou impossibilidade de vida simblica. Por outro lado, para no ficar retido nas malhas significantes, o sujeito que consentiu na alienao aciona estratgias de separao de acordo com o que pode localizar no Outro como falta. A anorexia ilustra bem que h diferentes sadas para a separao, sadas que no so independentes do modo com que se efetua a alienao. A falta est relacionada com a sexualidade, com o carter parcial da pulso, em ltima instncia, com a impossibilidade de representar a totalidade da tendncia sexual. Da resulta a ausncia de uma definio ou inscrio sobre o sexo, sobre ser homem e ser mulher do ponto de vista do inconsciente. O que produz essa falta no campo do sujeito o fato de ele estar determinado pela linguagem, sem a possibilidade de satisfao plena, faltando sempre algo em seus encontros com o Outro. Nas suas relaes com o Outro, um vazio se faz presente, vazio responsvel por uma busca constante medida que se torna causa do desejo. O ponto fundamental que destacamos no processo de alienao o fato de que, ao ser dado um sentido para o sujeito, com os significantes que o Outro profere, h a possibilidade de surgir, para o primeiro, uma questo: que sentido esse que eu recebo? O que o Outro quer dizer com isso que ele diz de mim? Por esse sentido ser formulado por significantes, uma falta pode aparecer, visto que ela est contida na prpria cadeia de significantes. A equivocao se faz possvel entre o que o Outro diz e o que est por trs disso. Esse movimento, por parte do sujeito, de querer saber o que , para alm do que o Outro diz sobre ele, indica um movimento de separao. A me encarna o primeiro Outro e d um sentido ao sujeito, cabendo a ele se interrogar sobre o que ela diz. Esse questionamento da fala do Outro s pode ser realizado quando o sujeito se depara com uma falta no Outro, surgindo possibilidade de separao. O desejo do Outro a presena de alguma coisa que falta na fala.

7 Como vemos, ento, enquanto na alienao trata-se de reunir o sujeito ao campo do Outro, no processo de separao ressalta-se a interseo entre esses dois campos. A interseo entre dois conjuntos a operao que destaca o que pertence a ambos. Mas o que Lacan indica como sendo esse elemento comum presente tanto no campo do sujeito como no campo do Outro a falta, digamos matematicamente, o conjunto vazio contido em todo conjunto. Vemos aqui uma aproximao entre falta e vazio no processo de alienao e separao, apontando para uma perda tanto no campo do ser quanto no campo do Outro. As duas faltas que se recobrem na separao so: do lado do sujeito, o fato de ele no poder ser inteiramente representado no Outro. O significante induz uma perda de ser, deixando um resto, resduo que definir o seu ser sexual. Do lado do Outro, a falta que vigora na separao aquela que o torna desejante. Esta falta se encena com a perda do sujeito, vale dizer, com seu desaparecimento enquanto objeto que causa o desejo do Outro. Lacan assinala que no processo de separao que se fecha a causao do sujeito, onde se reconhece a sua fenda. Ele nos diz "separare, separar, conclui-se aqui em se/parere, gerar a si mesmo" (Lacan, 1960/1998: 857). A separao trabalhada a partir de sua estreita relao com a causa do desejo, com o que resta dessa operao e no diz respeito ao significante. Trata-se do objeto a, que no o objeto do desejo e sim aquele que move o desejo, sua causa. um desejo, uma falta que se apresenta atravs da articulao da cadeia significante, que faz com que o sujeito questione o lugar que ele ocupa frente ao Outro. Lacan (1964/1986) chega a afirmar que "a funo do desejo resduo ltimo do efeito do significante no sujeito" (Lacan, 1964/1986: 147). H sempre um resto irrepresentvel que cai da cadeia de significante, mostrando que a se produz uma falta, o objeto a. O ponto que Lacan destaca a partir desse movimento de separao, e que se faz central para a abordagem da anorexia, o oferecimento do sujeito, mais especificamente de seu desaparecimento, diante do enigma do desejo do Outro: "o primeiro objeto que ele prope a esse desejo parental cujo objeto desconhecido sua prpria perda. Pode ele me perder?" (Lacan, 1964/1986: 203). Diante desse no saber sobre o desejo do Outro, o sujeito se coloca, se faz representar, atravs de seu desaparecimento. Nesse momento, Lacan afirma que "a fantasia de sua prpria morte, de seu desaparecimento, o primeiro objeto que o sujeito tem a pr em jogo nessa dialtica, e ele o pe, com efeito sabemos disso por mil fatos, ainda que fosse pela anorexia mental" (Lacan, 1964/1986: 203). A anorexia presentifica esse momento em que o sujeito convoca o desejo do Outro. Alm disso, ela retrata a posio daquele que quer saber at que ponto o Outro o quer, qual o limite desse querer. Esta posio uma tentativa de tatear o desejo do Outro. Podemos afirmar que a anorexia aparece como uma resposta do sujeito opacidade do desejo parental sob a forma de uma fantasia de desaparecimento. Esta , ento, uma das fantasias passveis de serem formuladas a partir do enigma do desejo do Outro o oferecimento ao Outro, por parte do sujeito, de seu desaparecimento.

8 Assim, o sujeito se refugia na fantasia de sua prpria morte face dificuldade, ou impossibilidade, de saber sobre o Outro. justamente quando o sujeito se depara com o desejo do Outro em sua vida, seja nas transformaes que o corpo sofre na adolescncia, seja em seu encontro com o sexo, que a anorexia aparece. Ressaltamos a semelhana entre o questionamento diante do qual o sujeito oferece seu desaparecimento ao Outro "o que o Outro quer de mim?" e a pergunta que surge, sobretudo com a chegada da adolescncia e com o encontro do sujeito com o sexo "o que ser mulher?" ou "como ser uma mulher frente ao Outro?". O fantasma de seu desaparecimento seria uma foragem radical do desejo no Outro. Nesse sentido, o "sujeito se prope como o objeto que poderia faltar ao desejo parental" (Wachsberger, 1998: 13). Assim, a anorxica se identifica, encarna em sua fantasia o objeto perdido pelo Outro. Comendo o nada, ela tem a inteno de cavar uma falta no Outro com seu desaparecimento. Como nos diz Lacan (1964/1986), " no que seu desejo est para alm ou para aqum no que ela (me) diz, do que ela intima, do que ela faz sentir como sentido, no que seu desejo desconhecido, nesse ponto de falta que se constitui o desejo do sujeito" (Lacan, 1964/1986: 207). Quando se diz que necessrio um querer, um desejo do sujeito para que se estabelea esse movimento de separao, recordemos que a criana, ao contrrio do que se pensa, no desmamada; ela se desmama, ela se separa do seio. Assim, Se j no houvesse nisso algo to ativo que podemos enunci-lo no sentido de um desejo de desmame, como poderamos sequer conceber os fatos sumamente primitivos, sumamente primordiais em seu aparecimento, da recusa do seio, as formas primrias da anorexia, cujas correlaes no nvel do grande Outro nossa experincia nos ensina imediatamente a procurar (Lacan, 1962-63/2005: 356)? A separao est ligada admisso de que o Outro tambm est submetido lei significante e, mais ainda, a uma lei que o coloca como faltoso, como desejante. O processo de separao est, assim, relacionado castrao do Outro. Ele envolve um desejo do sujeito, e a citao acima s confirma a presena desse movimento no sintoma da anorexia. Seguindo nesse caminho que apresenta a anorexia como uma tentativa de separao, recorremos a J. A. Miller (2000), que utiliza os movimentos de alienao e separao ordenando a anorexia "do lado do sujeito barrado, do lado da separao. a estrutura de qualquer desejo; a rejeio da me nutridora e, mais amplamente, a rejeio do Outro o que nela est em primeiro plano" (Miller, 2000: 177). Uma das maneiras de observarmos esse afastamento do Outro a evitao, o isolamento que a anortica demonstra em relao ao contato social. Tal relao entre a anorexia e a separao tambm se faz presente em Rabinovich (1993), que relaciona a anorexia com essa posio de vampiro que o Outro pode ocupar na fantasia do sujeito. O corte, a separao do desmame, se produz entre o seio e a me; para a criana, o seio materno o desejo do Outro em ato, sob a forma do vampiro, por exemplo.

9 s vezes, tomemos como exemplo certas anorexias prematuras, h tal pregnncia da posio de vampiro no desejo do Outro que a criana s pode se safar do desejo de alimentar, ou, se preferirem, do desejo de dar, e da posio de objeto do dito desejo via anorexia (Rabinovich, 1993: 104). Na anorexia, onde o nada aparece como uma tentativa de separao do Outro, o corpo se consome para abrir uma falta no Outro. Apesar de, aparentemente, situar-se no horizonte do descarnado, esse corpo esqueltico, cada vez mais magro e fraco, traz consigo uma marca flica, um valor de troca nas relaes com o Outro. Foi com os estudos de Massimo Recalcati (2001), juntamente com os citados aqui, que conseguimos avanar em nossas pesquisas sobre a anorexia. Segundo o autor, o movimento presente no sintoma da anorexia pode ser considerado uma pseudo-separao, e no uma separao do Outro. Isso afirmado a partir da clnica, quando se verifica que a anortica recusa a demanda do Outro, pe prova o desejo do Outro para sustentar sua onipotncia, ou seja, ela busca essa separao pelo caminho da negao do Outro. Recalcati chega a classificar essa pseudo-separao como um movimento de "separao contra alienao" (Recalcati, 2001: 29), visto que ela tenta negar sua determinao pelo Outro na alienao originria. o que demonstra sua recusa radical a qualquer objeto que a satisfaa, atitude que a coloca em um lugar (ilusrio) de onipotncia frente a todos: famlia, mdico, psiclogo, em suma, frente ao Outro. "Na anorexia, de fato, a separao do Outro se configura como um modo para negar a dependncia estrutural (simblica) do sujeito ao Outro. uma separao que aponta o desvincular-se da alienao" (Recalcati, 2001: 29). Posto que alienao e separao so processos conjugados, os percalos nesta ltima indicam o quanto o sujeito se viu aprisionado pelos significantes do Outro cuja demanda de que aceite o alimento. Ao presentificar o nada atravs de uma recusa generalizada, o sujeito se torna mestre da onipotncia, cabe apenas a ele fazer-se viver ou no. "A partir da, ela (a anortica) quem depende por seu desejo, ela quem est sua merc, merc das manifestaes de seu capricho, merc da onipotncia de si mesma" (Lacan, 1956-57/1995: 190). inegvel que, por sua prpria estrutura de funcionamento, a anorexia um sintoma que traz em si uma tentativa de separao do Outro. O "no!" anortico, o comer nada da anorexia, aponta a dissociar precisamente a dimenso do desejo daquela da demanda, ou seja, a falta no pode ser reduzida a objeto algum, tampouco ao alimento. Ao mesmo tempo, no podemos deixar de apontar que h uma diferena entre capricho e desejo, entre o "no" como possibilidade de expresso subjetiva e a radicalidade do nada, entre um movimento que visa o distanciamento do Outro e uma outra manobra que requer sua presena como refm do sujeito. Na singularidade de cada caso, o analista s voltas com a anorexia ter que lidar com algumas questes aqui destacadas, tais como a relao entre o sujeito e o Outro, o nada, o capricho, a alienao e a tentativa de separao, que corresponde a uma pseudo-separao. Nem bem-sucedida, nem totalmente malograda, essa

10 tentativa de separao aspira ao desejo. justamente pelo vis do desejo que a falta pode ser afirmada e que o trabalho analtico pode apostar na separao.

2. ANOREXIA
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costumam ser um dado valioso para se pensar em anorexia. O CID-10 (Classificao Internacional de Doenas) recomenda que a pessoa tenha um ndice de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivos de anorexia. O IMC calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros. Essas medidas ou ndices so apenas diretrizes sugeridas para o clnico, pois no razovel especificar um padro nico para um peso normal mnimo aplicvel a todos os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mnimo, o mdico deve considerar no apenas essas diretrizes, mas, sobretudo a constituio corporal e a histria ponderal do paciente. A perda de peso nas pessoas com Anorexia obtida, principalmente, atravs da reduo do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam comear "o regime" excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota mtodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-induo de vmito, uso indevido de laxantes e diurticos e prtica de exerccios intensos ou excessivos. As pessoas com este transtorno tm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo geralmente no aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupao com o ganho ponderal freqentemente aumenta medida que o peso real diminui. A vivncia e a importncia do peso e da forma corporal, como dissemos, so distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que tm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrrios da balana. Outros percebem que esto magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem "muito gordas. Na Anorexia os pacientes podem empregar uma ampla variedade de tcnicas para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medies obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificao das reas percebidas como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso vista como uma conquista notvel e como um sinal de extraordinria disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso percebido como um inaceitvel fracasso do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que esto magros, eles tipicamente negam as srias implicaes de seu estado de desnutrio. As mulheres que j menstruam costumam apresentar supresso das menstruaes (amenorria) quando acometidas de Anorexia. Isso devido a nveis anormalmente baixos de secreo de estrgenos que, por sua vez, deve-se a uma

11 reduo da secreo de hormnio folculo-estimulante ([FSH) e hormnio luteinizante (LH) pela pituitria.

12 Essa ocorrncia indica sria disfuno fisiolgica na Anorexia. A amenorria em geral uma conseqncia da perda de peso, mas, em uma minoria de pacientes pode preced-la. Em jovens pr-pberes, o aparecimento de menstruaes (menarca) pode ser retardada pela doena. Normalmente o paciente levado para tratamento por membros da famlia, aps a ocorrncia de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente busca auxlio por conta prpria, geralmente em razo do sofrimento subjetivo acerca das seqelas fsicas e psicolgicas da inanio. Raramente um paciente com Anorexia se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqentemente no possuem insight para o problema ou apresentam uma considervel negao quanto a este. Por isso, com freqncia se torna necessrio obter informaes a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doena. Um estranho comportamento em relao comida pode ser exibido por alguns desses pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armrios, banheiros, dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garonetes, cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupao crescente com alimentos corre juntamente com a diminuio no consumo. Assim, intensifica o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibies contra ela. Padres de pensamento pr-mrbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocnio de tudo ou nada leva a concluso de que um grama de peso ganho significa uma transio de normal para gordo.

2.1. Causas
No se conhecem as causas fundamentais da Anorexia. H autores que evidenciam como causa a interao sociocultural mal adaptada, fatores biolgicos, mecanismos psicolgicos menos especficos e especial vulnerabilidade de personalidade. Aspectos biolgicos incluem as alteraes hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunes de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptdeos opiides, sabidamente ligados regulao normal do comportamento alimentar e manuteno do peso, alm dos aspectos genticos. Vrios trabalhos apontam para uma predisposio gentica no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordncia muito maior em gmeos monozigticos em comparao com gmeos dizigticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doena do que a populao geral.

13 Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padres de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimizao de conflitos, envolvimentos da criana em tenses familiares, pais ausentes, mes que competem com as filhas, etc. Porm, estes fatores hoje so vistos mais como mantenedores do comportamento do que como casuais.

2.2. Tipos
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificao da presena ou ausncia de compulses peridicas ou purgaes regulares durante o episdio atual de Anorexia. Tipo Restritivo: Neste tipo a perda de peso conseguida principalmente atravs de dietas, jejuns ou exerccios excessivos. Durante o episdio atual, esses pacientes no se desenvolveram compulses peridicas ou purgaes. Tipo Compulso Peridica/Purgativo: quando o paciente se envolve regularmente em compulses de comer seguida de purgaes durante o episdio atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia que comem compulsivamente tambm faz purgaes mediante vmitos auto-induzidos ou uso indevido de laxantes, diurticos. Alguns pacientes includos neste subtipo no comem de forma compulsiva, mas fazem purgaes regularmente mesmo aps o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulso Peridica/Purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana. Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia, Tipo Restritivo, so menos graves e tm melhor prognstico que aqueles com o Tipo Compulso Peridica/Purgativo. Esses ltimos esto mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de lcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos.

2.3. Transtornos Associados

Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insnia e interesse diminudo por sexo. Esses pacientes podem ter quadro clnico e sintomtico que satisfaz os critrios para Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundrios s seqelas fisiolgicas e clnicas da desnutrio. Os sintomas de perturbao do humor devem, portanto, ser reavaliados aps uma recuperao completa ou parcial do peso. Caractersticas: Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto no relacionadas com comida, com freqncia so proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.

14 Observaes de comportamentos associados com outras formas de restrio alimentar sugerem que as obsesses e compulses relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrio. Quando os pacientes com Anorexia apresentam obsesses e compulses no relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso pode haver um diagnstico conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Outras caractersticas ocasionalmente associadas com a Anorexia incluem preocupaes acerca de comer em pblico, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o prprio ambiente, pensamento inflexvel, espontaneidade social limitada e iniciativa e expresso emocionais demasiadamente refreadas. Embora alguns pacientes com Anorexia no apresentem anormalidades laboratoriais, a caracterstica de semi-inanio deste transtorno pode afetar sistemas orgnicos importantes e produzir uma variedade de distrbios. A induo de vmitos e o abuso de laxantes, diurticos, por exemplo, podem causar diversos distrbios. A desidratao pode ser refletida por um elevado nvel de uria sangnea, a hipercolesterolemia comum e os testes de funo heptica podem estar alterados. Nveis alterados de vrias substncias fundamentais ao equilbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A induo de vmitos pode provocar alcalose metablica, elevado o bicarbonato srico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metablica. Os nveis de hormnio tiroideano (tiroxina srica ou T4) podem estar diminudos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmtica (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocaes neuroendcrinas so comuns. Em mulheres, baixos nveis de estrgeno srico esto presentes, enquanto os homens tm baixos nveis de testosterona. Existe uma regresso do eixo hipotalmico-pituitrio-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padro de secreo de hormnio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se quele normalmente visto em pacientes pr-pberes ou na puberdade. O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia pode estar tambm alterado. So observada diminuio do ritmo cardaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metablica, conseqente aos distrbios hidroeletrolticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com freqncia podem mostrar um aumento na razo ventricular-cerebral. O exame fsico desses pacientes pode mostrar amenorria (supresso de menstruaes), queixa de intestino preso (constipao), dor abdominal, intolerncia ao frio e letargia. Tambm pode haver queda significativa na presso arterial (hipotenso), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco mais fino desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia apresenta pulso lento (bradicardia).

15 A anorexia pode levar morte em conseqncia das alteraes orgnicas e metablicas secundrias desnutrio e desequilbrio eletroltico. Isso exige uma constante avaliao clnica e laboratorial. Sua evoluo varivel, podendo ir de um episdio nico com recuperao ponderal e psicolgica completa, o que mais raro, at evolues crnicas com inmeras internaes e recadas sucessivas. O ndice de mortalidade em funo direta da doena estimado entre 6% e 10%. A grande maioria dos pacientes mantm alteraes psicolgicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptao conjugal, papel materno mal elaborado, adaptao profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquitricos, notadamente a depresso.

2.4. Caractersticas da Cultura, da Idade e do Sexo

A Anorexia parece ter uma prevalncia bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundncia de alimentos e onde, especialmente no tocante s mulheres, ser atraente est ligado magreza. O transtorno provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canad, Austrlia, Japo e frica do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalncia em outras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas qual o transtorno raro para culturas nas qual o transtorno mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, medida que assimilam os ideais de elegncia ligados magreza. Fatores culturais tambm podem influenciar as manifestaes do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepo distorcida do corpo pode no ser proeminente, podendo a motivao expressada para a restrio alimentar ter um contedo diferente, como desconforto epigstrico ou antipatia por certos alimentos. A Anorexia raramente inicia antes da puberdade, mas existem indcios de que a gravidade das perturbaes mentais associadas pode ser maior nos pacientes prpberes que desenvolvem a doena. Entretanto, tambm h dados que sugerem que quando a doena se inicia durante os primeiros anos da adolescncia (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia ocorrem em mulheres.

2.5. Epidemiologia
A taxa de prevalncia de pacientes com anorexia de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos so em mulheres. A doena acomete mais freqentemente classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos aps dieta de emagrecimento; em 40% por ocasio de uma situao competitiva. Algumas profisses ligam esbelteza com realizaes, e populaes especiais (notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidncia de Anorexia tem aumentado nas ltimas dcadas.

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2.6. Curso
A idade mdia para o incio da Anorexia de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O incio do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doena freqentemente est associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc. O curso e evoluo da Anorexia so altamente variveis. Alguns pacientes se recuperam completamente aps um episdio isolado, alguns exibem um padro flutuante de ganho de peso seguido de recada e outros vivenciam um curso crnico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalizao pode ser necessria para a restaurao do peso e para a correo de desequilbrios hidroeletrolticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitrios, a mortalidade em longo prazo por em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqncia, por inanio, suicdio ou desequilbrio eletroltico. Existe um risco aumentado de Anorexia entre os parentes biolgicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depresso, tambm foi constatado entre os parentes biolgicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia.

2.7. Critrios Diagnsticos da Anorexia Nervosa

A) Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do mnimo normal adequado idade e altura (por ex., perda de peso levando manuteno do peso corporal abaixo de 85% do esperado ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o perodo de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). B) Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal. C) Perturbao no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influncia indevida do peso ou da forma do corpo sobre auto-avaliao, ou negao do baixo peso corporal atual. D) Nas mulheres ps-menarca, amenorria, isto , ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorria se seus perodos ocorrem apenas aps a administrao de hormnio, por ex., estrgeno).

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2.8. Tratamento
Uma das primeiras dificuldades a que diz respeito aderir o paciente ao tratamento, pois, como imos, a negao da doena muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia em geral desconfiam dos mdicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realiment-las, em faz-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o mdico deve encorajar hbitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o nico foco do tratamento. Dependendo das condies clnicas da paciente, necessrio, muitas vezes em funo de uma caquexia, proceder internao da paciente para restabelecimento de sua sade em ambiente hospitalar. A famlia deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura no ser fcil. Se o tratamento em regime de hospitalizao procede-se correo hidroeletroltica, dieta hipercalrica mesmo contra a vontade da paciente, correo de possveis alteraes metablicas e incio do tratamento psiquitrico. Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando a adoo de atitudes mais sadias por parte da paciente, que recompensada com elogios e diminuio de situaes aversivas como restrio de sua mobilidade. A psicoterapia individual indicada visando modificao do comportamento, das crenas e dos esquemas falhos de pensamento. A psicofarmacoterapia indispensvel e, normalmente, se faz custa de antidepressivos, notadamente com tricclicos que tenham como efeito colateral tambm o estmulo do apetite e o ganho do peso, como o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedao (quase sempre h), recomenda-se que seja feita com neurolpticos e, preferentemente, com aqueles que tambm aumentam o apetite, como o caso da levomepromazina. Mesmo aps a melhora bom ter em mente que as recadas so freqentes. No caso da internao, a taxa de recidiva imediata superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por anos.

CONCLUSO
A anorexia nervosa em adolescentes vem crescendo de maneira assustadora e, talvez, seja essa uma das manifestaes que fazem ver mais claramente os reflexos da cultura na sanidade emocional das pessoas. H tempos, a atividade de "modelo-manequim" tem habitado os sonhos de meninas e mes, no necessariamente nessa ordem. H tempos, tambm, estilistas determinam tiranicamente as medidas antropolgicas femininas, de acordo com escalas duvidosas de valores sensuais, sob o risco de condenarem as mulheres de compleio normal a se sentirem deficientes e deformadas.

18 E, das passarelas, esse falso ideal de beleza ganhou a mdia, o cinema, a televiso, as ruas, lares, escolas e a sociedade em geral. Mas, apesar de tudo, qualquer mulher de bom senso deve ter sempre em mente que esse ideal corporal no nasceu de uma opinio mscula, claramente definida. Ela veio das passarelas. Arremedando pessoas esqulidas, mal nutridas e esquelticas, a mulher moderna tem se feito e se produzido para outras mulheres, muitas delas igualmente desejosas dessa anomalia existencial. A mulher moderna vem perdendo, assim, juntamente com a feminilidade de suas roupas (antes, sexualmente bem definidas), de seu comportamento dcil e meigo (substitudo pelas artes marciais), tambm sua curva - a milenar marca registrada do interesse masculino. Em arroubo maior de insatisfao consigo mesma, algumas mulheres arriscam comentar, com disfarada pilhria, que gostariam de pegar essa "tal anorexia". Quem sabe, dessa forma, seria objeto de inveja e admirao por parte de outras mulheres, ainda que custa de perderem os cabelos, os dentes, a sade, a lucidez e a vida.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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