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RICARDO GUTIERREZ

VACUNA MENINGOCCICA 1- EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD MENINGOCCICA Con frecuencia, la aparicin de casos de enfermedad meningoccica (EM) origina alarma en la comunidad y en los profesionales del rea de salud. Si bien se ven afectados todos los grupos etarios la mayor incidencia se observa en los nios menores de 5 aos, especialmente en los menores de 1 aos de edad, con un pico entre los 3 y 6 meses. Le siguen en frecuencia los adolescentes y adultos jvenes entre 15 y 19 aos, especialmente los que viven en condiciones de hacinamiento.

Grafico 1: incidencia de Nm por 100.000/habitantes y porcentaje de casos fatales, por grupos etarios

Neisseria meningitidis (Nm) o Meningococo es una bacteria que puede causar una infeccin severa (principalmente meningitis y sepsis) potencialmente fatal, que se desarrolla rpidamente, por lo que se la considera una emergencia infectolgica. La tasa de letalidad es variable del 6-8% (hasta un 10%), elevndose hasta un 25% en los adolescentes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen anualmente 1,2 millones de casos de enfermedad invasiva y 135.000 muertes. Algn tipo de secuelas (sordera, trastornos neurolgicos y circulatorios con riesgo de amputacin de extremidades) se presentan entre el 11-19% de los enfermos Hasta la dcada del 90 Haemophilus influenzae b (Hib) fue la causa principal de meningitis bacteriana en la mayora de los pases del mundo. La inclusin de la vacuna conjugada contra esa bacteria, en los esquemas de vacunacin obligatoria de los nios, redujo drsticamente la ocurrencia de la enfermedad. Actualmente, Streptococcus pneumoniae (Spn) y Nm son los agentes etiolgicas ms frecuentes de las Meningitis bacterianas. El nico reservorio de Nm es el hombre y se transmite, de persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias de un portador asintomtico y menos frecuente de un enfermo. Generalmente el contacto es cercano y prolongado. Los enfermos que reciben cefalosporinas de tercera generacin dejan de contagiar 24 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico.

Vacuna Meningococica 2012 Dr: Hector Abate

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La prevalencia global de portacin vara entre un 1 a un 35% y menos del 1% de ellos desarrollarn sntomas. Los factores que predicen la progresin de la portacin a la enfermedad invasiva no estn claramente definidos. En los convivientes la portacin puede superar el 30%. La duracin de la portacin se la considera estable por 5 a 6 meses. Los factores como la inhalacin de humo (tabaco, biomasa, carbn, lea, etc.) y las infecciones virales o por Mycoplasma, incrementan la portacin. Se han descrito brotes de enfermedad meningoccica a continuacin de epidemias de influenza A. El hacinamiento favorece la diseminacin de la enfermedad. Las personas con dficit de complemento C3, C5-9 y properdina, asplenia, hipo/agammaglobulinemia, HIV/SIDA tienen un riesgo incrementado de infeccin recurrente o por serogrupos menos comunes como X, Y, Z y W135. Hay una inmunidad de grupo que sigue a las infecciones clnicas y subclnicas y cuya duracin es desconocida. Algunas cepas de E. coli y otras bacterias entricas poseen polisacridos capsulares y antgenos celulares de pared inmunolgicamente similares o idnticos a los de la Nm. EM es endmica en climas templados, con mayor incidencia en invierno y primavera. Un patrn diferente se observa en la regin sub-sahariana, conocida como cinturn de meningitis, que se extiende de Senegal a Etiopa. En periodos epidmicos la tasa de ataque vara entre 100 y 800 casos/100.000 personas, afectando principalmente a menores de 30 aos. La periodicidad y estacionalidad se da cada 2-3 aos en la estacin seca, interrumpida en la estacin hmeda. En la estacin epidmica de 2009, 14 pases africanos reportaron 88.199 casos sospechosos, incluyendo 5.352 muertes, el mayor nmero desde la epidemia de 1996. Se considera endemia cuando en un rea geogrfica la tasa es de 1 casos/100.000 personas, uniformemente distribuidos en tiempo y espacio. Los brotes epidmicos se presentan cada 8-12 aos y se da entre personas que residen en la misma rea, que no comparten filiacin ni contacto cercano, igual serogrupo y con una tasa de ataque 10 casos /100.000 personas. En una comunidad o institucin (por ej. escuela) se establece cuando existen 3 casos confirmados o probables de EM, con igual serogrupo, en un perodo 3 meses. En Estados Unidos, como en otros pases industrializados, ms del 98% de los casos son espordicos y se estima entre 1.400 y 2.800 casos de EM, por ao, con una tasa de 0,5-1,1/100.000 habitantes. En el perodo 1991-2002 la tasa ms alta ocurri en menores de un ao de edad (9.2/100.000 habitantes) y entre 11 y 19 aos (1.2/100.000). Los casos fatales fueron entre un 10-14% y las complicaciones se presentaron en un 11-19% de los sobrevivientes, incluyendo sordera y diversos trastornos neurolgicos y circulatorios, con riesgo de amputacin de extremidades. Los serogrupos B, C e Y son los ms frecuentes, con variaciones en la proporcin de ellos segn la edad: en < 1 ao ms del 50% son serogrupo B y en 11 aos el 75% son C,Y, W135. El serogrupo Y se increment de un 2% en el perodo 1989-91 a un 37% en el correspondiente a 1997-2002.

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En Europa, la tasa promedio es 1,01/ 100.000 habitantes (0,25-4,4/ 100.000 en Italia y Malta) predominando los serogrupos B y C.

Tabla1: Variabilidad geogrfica de la incidencia de EM Segn datos aportados por la Organizacin Panamericana de Salud (OPS), a travs de la vigilancia de la red de laboratorios SIREVA II de 2008, sobre las caractersticas de los aislamientos de Nm por pas, en la Regin de las Amricas, se observ: 1- El mayor porcentaje de EM se present en el grupo < 5 aos (Mxico 70%, Paraguay 38,5%, Colombia 41%, Chile 48.3%, Costa Rica 42,9%, Brasil 37,7%), especialmente en el < 1ao (Paraguay 23,1%, Colombia 27,3%, Chile 30%, Costa Rica 28,6%). 2- Algunos pases mostraron mayor incidencia en el grupo >20 aos (Paraguay: 30,7%, Brasil 28,2%, Chile 35%, Colombia 54,5%, Costa Rica 28,6%, Mxico 10%). 3- La regin del Caribe no inform aislamientos en ese ao y Bolivia notific solo 2 casos: un varn con diagnstico de sepsis, perteneciente al grupo 1-5 aos y una mujer con meningitis del grupo > 20 aos. Sin datos de serogrupo.

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4- Los serogrupos ms frecuentes fueron B, C, W135 e Y, con variaciones regionales y segn grupo etario.

Tabla 2: Distribucin de los serogrupos ms frecuentes, por grupos de edades, en pases de Amrica, ao 2008.-

Grafico 2: Incidencia (casos/100.000) en Amrica Latina entre 1980 y 2011.

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Grafico 3: Incidencia de Nm (casos/100.000) por edades, en Brasil, ao 2010

Grafico 4: Incidencia de Nm (casos/100.000) por semana epidemiolgica en Chile, aos 2010-11

Grafico 5: Incidencia de EM en Colombia, aos 2000-2008

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Grafico 6: nmero de casos anuales de enfermedad meningoccica en Mxico, aos 2000-2010

1.1 - EPIDEMIOLOGA EN ARGENTINA En Argentina se la considera una enfermedad endemo-epidmica, englobada dentro del rgimen legal de las enfermedades de notificacin obligatoria, segn la ley nacional 15.465 (sancionada: 29/09/1960; promulgada: 24/10/1960). Las tasas de notificaciones de Meningoencefalitis por Nm ha mostrado variaciones a travs de los aos. Se observ una tendencia decreciente a partir del ao 1997, cuya tasa fue de 2.88/100.000 habitantes, hasta llegar en el ao 2004 a valores por debajo de uno (0.89/100.000) y contina a la fecha.

Grafico 7: Tasa de incidencia de Enfermedad Meningoccica en Argentina (casos/100.000) aos 2000-2011

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El nmero de cepas recibidas anualmente, en el laboratorio de referencia para enfermedad meningoccica del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEIANLIS, Dr., Carlos Malbrn) de Argentina, representa alrededor del 50% de los casos de enfermedad meningoccica invasiva notificados en el pas. El Laboratorio de Referencia participa en un programa de control de calidad externa coordinado por la Organizacin Panamericana de la Salud.

PROVINCIA Total notificado CABA Buenos Aires Crdoba Entre Ros Santa Fe Centro Mendoza San Juan San Luis Cuyo Corrientes Chaco Formosa Misiones NEA Salta Tucumn NOA Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Sur Total PAIS ARGENTINA

2008 Casos 39 48 34 5 8 134 4 0 1 5 1 0 1 0 2 3 2 5 1 0 2 3 6 152

Tasas 0,03 0,10 0,04 0,02 0,05 0,02 0,02 0,02 0,01 0,02 0,01 0,02 0,01 0,01 0,02 0,04 0,05 0,03 0,04

2009 Casos 32 16 18 4 9 79 2 1 1 4 0 3 1 4 0 1 1 1 2 0 4 7 95

Tasas 0,01 0,05 0,03 0,03 0,03 0,01 0,01 0,02 0,01 0,03 0,01 0,01 0,01 0,00 0,02 0,06 0,07 0,03 0,02

2010 Casos 27 35 14 5 15 96 5 1 6 2 1 3 6 5 5 1 1 2 4 117

Tasas 0,02 0,04 0,04 0,05 0,04 0,03 0,01 0,02 0,02 0,01 0,03 0,02 0,04 0,01 0,03 0,02 0,03 0,02 0,03

Tabla 3: Meningoencefalitis y otras formas invasivas por Neisseria meningitidis, casos y tasas acumulados por 10.000 habitantes. Hasta la 50 semana epidemiolgica. PAIS ARGENTINA por Provincia. Aos 2008 2010

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Grafico 8: Casos de Meningoencefalitis y otras formas invasivas por Nm por SE. Total pas. Aos 20092010

A partir del ao 1993 se observ un descenso en la proporcin de casos relacionados al Serogrupo B, coincidiendo con un ascenso del Serogrupo C que alcanz su acm en el ao 1997 (80.2%). Esta relacin se invirti a partir del ao 2001 llegando a ser el Serogrupo B el 85% de las N. meningitidis tipificadas en el ao 2007. En el 2006 apareci una nueva situacin, con una misma proporcin de serogrupos C,Y, W 135 ( 7% cada uno). En 2008, el serogrupo W 135 aument significativamente y alcanz un 27.7% de los aislamientos recibidos durante los primeros 5 meses. El serogrupo W135 represent el 38.5 % del total de los aislamientos en el 2008 y el 42,7% de 136 aislamientos estudiados en el 2009.

Grafico 9: distribucin de serogrupos en Argentina, 1998-2010

Segn datos de SIREVA, entre los aos 2000 y 2005 el grupo etario ms afectado fue de 1-5 aos (39%) y de stos el menor de un ao (25,5%). Para el ao 2008 los datos fueron: <1 ao 26,1%, de 1-5 aos 34,4%, de 6-14 aos 11,5%, de 1520 aos 5,1% y >20 aos 15,3%. La letalidad ms baja se observ en el ao 2002 (7.4%) y en el 2005 la ms elevada (15.5%).

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Grafico 10: Meningoencefalitis por Nm. en Argentina, por grupo etario, desde 01 de enero al 31 de diciembre para los aos 2009 y 2010; y hasta el 21 de julio para el 2011. Fuente: SIVILA

2- CARACTERSTICAS DEL AGENTE Nm pertenece al gnero Neisseria, aislado por primera vez en 1887. Es un diplococo gram negativo, aerobio estricto, inmvil, de forma arrionada, que se dispone en pares intra y extracelulares (tamao 0,6-0,8 ). Es lbil a temperatura ambiente, se autolisa rpidamente y es exigente en sus condiciones de crecimiento. Puede cultivarse en agar-sangre, agar-chocolate y puede desarrollar an ms pobremente en agar Meller-Hinton. La virulencia est relacionada a la cpsula que lo protege de la fagocitosis mediada por anticuerpos (Ac) y los Pili que le permiten unirse a receptores especficos y favorecer la colonizacin de la nasofaringe. Las endotoxinas son los mediadores de la mayora de las manifestaciones clnicas. Al ser un patgeno intracelular la respuesta inmune humoral es pobre. Los ttulos de Ac Bactericidas del Suero (SBA) miden la muerte de Nm en la presencia de Ac especficos que unen a la bacteria y activan el complemento. Desde 1960, cuando fue demostrado que las personas con ttulos de SBA 4 (con el uso de complemento humano contra Nm grupo C) estaban protegidas contra la enfermedad, stos han sido el estndar inmunolgico de proteccin. Existen 13 serogrupos basados en la composicin qumica y la especificidad inmunolgica del polisacrido capsular (A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H, I, K, L). Seis de ellos (A, B, C, W135, X e Y) causan la mayora de las enfermedades en el mundo y son considerados epidemiolgicamente importantes por la OMS.

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Grafico 11: distribucin de serogrupos en Brasil, 2002-2010

Grafico 12: distribucin de serogrupos en Chile, 1997-2011

La protena de membrana externa (OMP) clase 1 permite clasificar a los distintos serogrupos en serosubtipos, la OMP clase 2 y 3 en serotipos y el lipooligosacaridos (LPS) en inmunotipos. En la actualidad hay aproximadamente 20 serotipos, de los cuales los ms frecuentes son el 2 (2a y 2b) y 15. El Laboratorio Nacional de Referencia del INEI-ANLIS Dr. Carlos G Malbrn, sobre 2.244 aislamientos de NM, provenientes de 33 hospitales de todo el pas, obtenidos de enfermedad invasiva, durante el perodo 1993-2005, registr mayor diversidad en la distribucin de serotipos y serosubtipos dentro del serogrupo B. Los serosubtipos ms frecuentes del grupo B en el perodo 1993-1999 fueron P1.10; P1.7,16; P1.15 y P1.14; mientras que en el perodo 2000-2005 fueron P1.7,16; P1.14 y P1.15, con una marcada disminucin de P1.10. Para el grupo C el ms frecuente durante los dos perodos fue P1.5.

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3- AGENTE INMUNIZANTE Existen cuatro tipos de vacunas meningoccica: Vacunas de Polisacridos no conjugadas Vacunas de Polisacridos conjugadas Vacunas a partir de Vesculas de Membrana Externa de NM-B Vacunas de Nm B recombinantes

3.1-Vacunas de Polisacridos no conjugadas El polisacrido capsular, de alto peso molecular, es un Ag. independiente de las clulas T que no induce memoria inmunolgica, dando una respuesta inmune pobre en los nios menores de 2 aos (predominantemente Ig M), uno de los grupos etarios ms susceptibles. El componente A induce respuesta inmune a partir de los 3 meses de edad, con una tasa de seroconversin del 88%, luego de la segunda dosis aplicada entre los 7 y 12 meses de edad. El componente C es un pobre inmungeno en menores de 18-24 meses. Polisacridos Y, W135 tienen buena respuesta inmune a partir de los 2 aos de edad. Adems, hay una declinacin progresiva de los Ac. en los dos aos siguientes a la vacunacin, por lo que es necesario revacunar cada 3 aos. Mltiples dosis de vacuna de polisacridos puede producir hiporrespuesta inmunolgica, debido a una deplecin del pool de clulas B de memoria. No produce una sustancial reduccin de la portacin nasofarngea, por lo tanto no interrumpe la transmisin para lograr la inmunidad de grupo o rebao. Para el grupo B, las vacunas de polisacridos no pueden ser desarrolladas debido a un fenmeno de tolerancia inmunolgica. Un polmero del cido silico de la cpsula es semejante, en su secuencia antignica, a un componente del tejido neurolgico humano. En consecuencia, las vacunas contra B desarrolladas en Noruega, en Cuba y los Pases Bajos son protenas de membrana externa (OMP). La eficacia en nios entre 24 y 437 meses es baja (promedio 47%) segn estudios desarrollados en Brasil en 1990/91. 3.1.1-Vacuna Polisacrida de los serogrupos A/C. Vacuna meningoccica A+C Sanofi Pasteur Cada dosis de vacuna contiene: - Liofilizado: Polisacrido purificado de Nm grupo A: 50 mg Polisacrido purificado de Nm grupo C: 50 mg Lactosa / excipiente cantidad suficiente para la liofilizacin

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Se usa como solvente solucin isotnica tamponada cantidad suficiente para 0,5 ml Esquema: una dosis IM o SC, en regin del deltoides, a partir de los 2 aos de edad, en caso de brote por grupo C. Por grupo A se puede indicar a partir de los 6 meses de vida (< 18 meses dar 2 dosis con intervalo de 3 meses; > 18 meses una dosis). Es una vacuna serogrupo especfica. 3.1.2-Vacuna imeningoccica serogrupos B/C. Va Mengoc BC Frasco ampolla de 0,5 ml contiene: Protena purificada de la membrana externa del meningococo del grupo B, (B4P1, 15): 50 mg Polisacrido capsular del meningococo del grupo C: 50 mg, adsorbido en 2 mg de gel de hidrxido de aluminio y 0,01% de timerosal como conservador. Esquema: dos dosis IM, en regin del deltoides, con intervalo de 6-8 semanas (mximo 12 semanas). No hay estudios suficientes ni datos definitivos para recomendar su aplicacin en nios menores de 2 aos. El tipo de serotipo e inmunotipo circulante debe coincidir con el contenido en la vacuna. 3.1.3-Vacuna Polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135. Menomune (Licenciada en 1981) Cada vial de liofilizado contiene: Polisacrido de Nm grupo A 50 mcg, Polisacrido de Nm grupo C 50 mcg Polisacrido de Nm grupo Y 50 mcg Polisacrido de Nm grupo W135 50 mcg Excipientes: Lactosa y Cloruro sdico. 0,5 ml de agua para inyeccin (disolvente) Disponible como dosis nica, libre de timerosal, y en vial de 10 dosis que contiene 25 mcg de timerosal/ 0.5 ml Esquema: una dosis SC, a partir de los 2 aos de edad. 3.1.4- Conservacin Todas las vacunas se conservan entre 2 - 8 C; no deben congelarse y evitar la exposicin a agentes fsicos tales como luz solar intensa, calor y radiaciones. Las vacunas bivalentes AC y tetravalente ACYW135, luego de su reconstitucin con el diluyente acompaante, deben agitarse antes de cada aplicacin.
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Las presentaciones de multidosis, una vez reconstituidas, deben mantenerse refrigeradas y desecharse al final de la jornada de labor. La vacuna meningoccica C conjugada con toxoide tetnico debe ser agitada, antes de su administracin, para lograr una suspensin homognea. Durante el almacenamiento puede presentar un depsito blanco con un sobrenadante transparente. 3.1.5- Indicaciones La vacunacin rutinaria de la poblacin con vacuna para meningococo no es aconsejada por las siguientes razones: a. El riesgo de infeccin es bajo, salvo en pases con alta endemia o en los casos de epidemia. b. Debe coincidir el serogrupo incluido en la vacuna con el serogrupo responsable de los casos que producen el brote o epidemia. c. Un nmero importante de casos de enfermedad meningoccica corresponde a nios menores de dos aos y que son poco beneficiados con las vacunas de polisacridos. Se aconseja vacunar a: A- Personas en riesgo de contraer EM, a partir de los 2 aos de edad: -Asplenia anatmica o funcional -Deficiencia de complemento: dficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C3,C5-9) -Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas. -Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas. -Pacientes VIH asintomticos o sintomticos (pueden ser vacunados sin riesgo) -Nios, adolescentes y adultos alojados en instituciones semicerradas. -Personal de las fuerzas de seguridad. -Tripulacin de aviones y navos. B-Viajeros a las regiones epidmicas o hiperendmicas. C-Personal de laboratorio u otras reas que manipulan cepas de Nm D-Segn recomendaciones de la Autoridad Sanitaria en situaciones epidmicas, de acuerdo a la cepa circulante y grupo etario ms afectado. La eficacia protectora se logra a partir de los 7 a 10 das de su aplicacin.

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3.1.6-Efectos adversos Las vacunas meningoccicas son seguras y eficaces (85-90%) en nios mayores de 2 aos y adultos. Producen reacciones muy poco frecuentes y leves, generalmente en el sitio de inyeccin. Las reacciones sistmicas severas son infrecuentes. a) Reacciones locales: - dolor y/o eritema e induracin en el lugar de la inyeccin que dura de 24 a 48 horas (incidencia variable: 4-56%). - con la vacuna B-C se ha observado petequias en el sitio de inyeccin y dolor, con limitacin de la movilidad del cuerpo. b) Reacciones generales: - febrcula o fiebre no mayor de 40, de uno a dos das de duracin ( 5% y ms frecuente en nios) que cede con antipirticos y puede acompaarse de leve decaimiento o irritabilidad. - Reacciones alrgicas (urticaria, rash, sibilancias): 0-0.1/100.000 dosis aplicadas. - Anafilaxia: <0.1/100.000 dosis. - Reacciones neurolgicas (convulsiones, paresias, parestesias): infrecuentes - Vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, prurito y reacciones cutneas no purpricas (eritema polimorfo y exantemas) con el componente B. De acuerdo a los datos obtenidos por notificacin a la Red de Farmacovigilancia de la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa (ANMAT), pueden observarse con vacuna B,C: - Sndrome de colapso o shock con hipotona y/o hiporrespuesta (HHE) (descripto como hipotensin, pulso filiforme, cianosis, reticulado marmreo, palidez, mala perfusin perifrica), convulsiones, encefalopata, sndrome febril con temperatura axilar mayor de 40C. - Sndrome purprico con o sin poliartritis. Estas reacciones son poco frecuentes y aparentemente no dejan secuelas. La ANMAT de Brasil, durante la ltima campaa registr las siguientes reacciones adversas: - Sndrome purprico 1/67.500 dosis (72 horas postprimera dosis) - Sndrome hipotnico y de hiporespuesta en 1/159.000 dosis - Convulsiones 1/98.540 - Fenmenos alrgicos (urticaria) 1/246.512 dosis.

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El 88% de estas reacciones se vieron en las primeras 72 horas, el 70% de esas ocurrieron post-primeras dosis y 30% despus de la segunda dosis. 3.1.7-Contraindicaciones - Procesos febriles o enfermedades agudas que impliquen compromiso del estado general. - La inocuidad de las vacunas en el embarazo no est establecida, sin embargo no est formalmente contraindicadas durante el embarazo y lactancia, pudiendo ser administradas en caso de riesgo grave de infeccin. Durante la epidemia de Brasil se vacun sin problemas a las embarazadas. Para la vacuna BC: - Mal convulsivo - Enfermedad purprica - Antecedente de infeccin herptica recurrente - Uso prolongado de corticoides o tratamiento inmunosupresor - Trastornos de la glndula suprarrenal. - No deben recibir la segunda dosis las personas que dentro de las 72 hs. de la primera dosis presentaron algunos de los siguientes sndromes: sndrome de colapso o shock con hipotona y/o hiporespuesta (HHE), convulsiones, encefalopata, llanto o grito continuo, sndrome febril con temperatura axilar mayor de 40C, sndrome purprico con o sin poliartritis. 3.2-Vacunas de Polisacridos conjugadas: La conjugacin (unin covalente) del polisacrido con una protena transportadora que contiene eptopes de clulas-T (CRM197, toxoide tetnico), cambia la naturaleza de la respuesta inmune al antgeno, transformndolo de clula-Tindependiente a clula-T-dependiente. Por consiguiente se logra una respuesta primaria importante en <2 aos de edad, induce memoria inmunolgica a la reexposicin del antgeno y disminuye la portacin nasofarngea, reduciendo la transmisin, logrando inmunidad de grupo o rebao. Se utilizaron las tcnicas de conjugacin de las vacunas para Hib y Spn. Al mes de la administracin de una dosis de vacuna conjugada C, en nios entre 12 y 17 meses de edad, el 100% de ellos desarroll anticuerpos sricos bactericidas con un ttulo no menor de 1/8 y ms del 98% present un ttulo de por lo menos 1/32. En los nios entre 3 aos y medio y 6 aos de edad el 98,6% desarroll anticuerpos sricos bactericidas, con un ttulo no menor de 1/32. En el caso de las vacunas tetravalentes conjugadas, los ensayos clnicos hablan de una inmunogenicidad, medida por anticuerpos bactericidas sricos humanos (hSBA), de 1:8 en ms del 85% de los casos, en relacin a los cuatro serogrupos.

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3.2.1-Vacuna Polisacrida del meningococo C conjugada a la protena del toxoide tetnico. Neis Vac C Cada dosis de 0,5 ml contiene: Polisacrido meningoccico del grupo C: 10 mg Toxoide tetnico: 20 mg Hidrxido de aluminio (coadyuvante): 500 mg Cloruro de sodio: 4,1 mg Agua para uso inyectable: 0,5 ml 3.2.2-Vacuna Polisacrida del meningococo C conjugada a la protena CRM197. Menjugate Cada dosis de 0,5 ml contiene: -Conjugado de Meningococo C-CRM197 (mutante no txico de toxina diftrica): 12 g de oligosacrido de Nm C y 30 g de CRM197 -Excipiente como polvo liofilizado para inyeccin -Adyuvante hidrxido de aluminio en suspensin para su inyeccin: 1,6 mg. -Cloruro de sodio: 5,6 mg. Esquema: (para ambas vacunas monovalentes conjugadas con toxoide tetnico o CRM197) -Nios < 12 meses: 2 dosis de 0.5 ml, va IM, en regin anterolateral del muslo, a partir de los 2 meses de edad y con un intervalo mnimo de 1 mes, entre las dosis. Estudios actuales avalan el requerimiento de un refuerzo despus del primer ao de vida. -Nios 12 meses, adolescentes y adultos: una dosis de 0.5 ml, va IM, en la regin del deltoides. Pueden administrarse anatmicos separados. simultneamente con otras vacunas, en sitios

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3.2.3-Vacuna conjugada de Nm A (MenAfriVac) Esta vacuna de polisacrido de Nm A conjugada, utiliza como protena carrier al toxoide tetnico (TT). Fue autorizada para su comercializacin en India, pas de fabricacin, en diciembre 2009. Introducida en setiembre-diciembre del ao 2010, en 3 pases de frica: Burkina Faso, Mali y Niger. Se aplicaron 20 millones de dosis entre 129 aos. Se logr alcanzar una cobertura >95%, sin problemas en la seguridad de la vacuna. En el ao 2011 se aplicaron 35 millones de dosis en Mali, Niger, Nigeria, Cameroon, Chad y 55 millones en el 2012 (Nigeria, Cameroon, Chad, Senegal, Ghana, Benin y Sudan). Se estn completando estudios de investigacin en menores de un ao. Es probable que nos encontremos en el inicio del fin de un problema que aqueja, a los pases del cinturn de la meningitis, desde hace ms de 100 aos. 3.2.4-Vacuna Polisacrida meningoccica tetravalente, serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con toxoide diftrico. Menactra Licenciada por la FDA a partir de los 9 meses de edad en aquellos nios con riesgo aumentado de enfermedad meningoccica. En Argentina, por disposicin 0144 del 9 de enero de 2012, ANMAT la aprob a partir de los 9 meses de edad hasta los 55 aos. Cada dosis de 0,5 ml contiene: Polisacrido Meningococo del grupo A,C,Y,W: 4 g de c/u Toxoide diftrico: 48 g . Libre de timerosal 3.2.5-Vacuna Polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con la protena CRM197. Menveo Licenciada para su uso en personas de 2 a 55 aos de edad. Oligosacrido serogrupo A: 10 g Oligosacrido serogrupo C-W135-Y: 5 g c/u Adyuvante: fosfato de aluminio . Libre de timerosal Esquema: Para ambas vacunas conjugadas tetravalentes el esquema vara segn se trate de personas con alto riesgo de adquirir la enfermedad meningoccica, las cuales tienen una respuesta reducida a la primera dosis, o un husped normal donde no se ha observado esta situacin. Segn la condicin ser el esquema a seguir, con una o dos dosis, y la necesidad de recibir una o ms dosis de refuerzo. Inmunocomprometidos: pueden ser vacunadas teniendo en cuenta que la respuesta es menor. Se recomienda en pacientes con VIH/SIDA. Los trasplantados de rganos slidos pueden recibir la vacuna 6 meses posteriores a la fecha del trasplante. Se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 2 meses.
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Esplenectomizados y con dficit de C5-C9: esquema de 2 dosis, con intervalo de 2 meses y refuerzo cada 5 aos. Prematuros: pocos estudios publicados en este grupo de edad. Excelente inmunogenicidad similar a los recin nacidos de trmino. Embarazadas: no est establecida su inocuidad pero tampoco contraindicacin. Evaluar riesgo. Igual situacin se plantea durante la lactancia. su

Pueden administrarse simultneamente con otras vacunas, pero en sitios anatmicos separados. Los mayores de 55 aos solo pueden recibir vacuna Polisacrida. 3.2.5-Indicaciones -Se deben tener en cuenta las mismas recomendaciones mencionadas para las vacunas polisacridas no conjugadas. -A todo individuo que el pediatra quiera indicarla en forma personalizada, teniendo en cuenta los serogrupos circulantes. -Considerar la aplicacin de las nuevas vacunas tetravalentes en el personal de salud expuesto al riesgo de EM 3.2.6-Revacunacin En los pacientes de riesgo, teniendo en cuenta la edad, es preferible aplicar la vacuna conjugada meningoccica: a) Los sujetos que hayan recibido vacuna Polisacrida no conjugada entre los 2 y 6 aos de edad, aplicar una dosis de vacuna conjugada a los 3 aos de la primera y a los 5 aos si la recibi luego de los 7 aos de edad. Se debe continuar con refuerzos cada 5 aos si se mantiene la condicin de base que gener la indicacin. b) Los que recibieron una dosis de vacuna conjugada meningoccica previamente, con esquema completo segn edad, es necesario administrar una dosis de refuerzo de vacuna conjugada meningoccica cada 5 aos, si se mantiene la condicin de base que gener la indicacin. 3.2.7-Efectos adversos Son leves, similares a los descriptos para las vacunas de polisacridos no conjugadas. En el caso de la vacuna tetravalente conjugada con toxoide diftrico se debe tener precaucin en individuos con historia de Sndrome de Guillain Barr, por observarse un riesgo incrementado para desarrollar la enfermedad (1.25 casos por milln de dosis distribuidas, IC del 95% 0.058-5.993),

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3.2.8-Contraindicaciones Antecedente de reaccin alrgica grave a dosis previa o a alguno de los componentes de la vacuna. Procesos febriles (>38 C en las ltimas 24 horas) o enfermedades agudas que impliquen compromiso del estado general. Postergar la administracin hasta la mejora clnica del sujeto. Se ha observado una relacin causal entre la administracin de la vacuna meningoccica C conjugada y recada del sndrome nefrtico. La estimulacin de las clulas T, generada por la vacuna, determina la produccin de citoquinas que podran mediar el comienzo de la proteinuria. No hay datos acerca de la administracin subcutnea de la vacuna C conjugada, por lo que no se conoce la posibilidad de alguna toxicidad o una reduccin de la eficacia utilizando esta va de administracin.

3.3-Vacunas a partir de Vesculas de Membrana Externa (OMV) de Nm B Son vacunas desarrolladas exclusivamente para el control de epidemias por Meningococo B, subtipo B:P1.7b,4: 25 ug (MeNZB) en Nueva Zelanda y subtipo B:15:P1.7,16: 25 ug (MenBVac) en Noruega. Mostraron ser vacunas seguras e inmunognicas en todos los grupos etarios. Son vacunas que no estn disponibles en el mercado para su uso universal, por lo que reciben el nombre de vacunas a la carta. 3.4-Vacuna de Nm B recombinante (4CMenB) La tcnica de vacunacin reversa fue usada para identificar 350 genes del genoma de la Nm que codifican potenciales antgenos proteicos expuestos en la superficie (NadA y Factor H), los cuales fueron evaluados por su capacidad para producir anticuerpos bactericidas. NadA se encuentra en el 50% de las cepas aisladas de pacientes con infeccin meningoccica y 5% de las cepas aisladas de portadores y est involucrada en la colonizacin mucosa y en la invasin celular. La protena ligadora de Factor H aumenta la resistencia al complemento. El uso de estos antgenos en las vacunas puede ser ventajoso, dado que no slo inducen anticuerpos bactericidas sino tambin inducen anticuerpos que bloquean la unin de los reguladores del complemento a la superficie bacteriana, aumentando la actividad bactericida mediada por complemento. Esta vacuna de mltiples componentes ha sido estudiada en el hemisferio norte y sur en casi 8.000 sujetos. Incluye 4 componentes, para maximizar la cobertura de las diversas y cambiantes variedades genticas de NmB: 1) protena de fusin NHBA 50 gr 2) protena NadA 50 gr 3) protena de fusin fHbp 50 gr

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4) Vescula de Membrana externa de NmB (OMV) PorA 25 gr 0,5 mgr de hidrxido de aluminio como adyuvante. Ha demostrado una potencial cobertura para la mayora de las cepas de Nm B presentes. Cubrira el 80% de las cepas circulantes en Argentina y Brasil, 76% de las de Australia, 78% (66-92%) de las europeas y 66% de las de Canad y USA. Mostr una respuesta inmune adecuada y segura, con reacciones adversas similares a cualquier otra vacuna. No hay interferencia con las vacunas de calendario, aumenta la fiebre si se aplican juntas. El paracetamol profilctico disminuye la fiebre, pero no hay diferencia de niveles de Ac. protectores como se vio con otras vacunas. Hay datos en lactantes (2 m), adolescentes (11 a) y adultos

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4- MANEJO DE BROTE Los brotes pueden ocurrir: 1- En una entidad u organizacin: tres o ms casos confirmados, presuntivos o probables, igual serogrupo, que aparecen en un perodo de 3 meses o menos, dentro de una misma entidad u organizacin, pero que no son contactos cercanos (Ej. colegios, universidades, crceles, etc.). 2- En la comunidad: tres o ms casos confirmados, presuntivos o probables, que ocurren en 3 meses o menos, que residen en la misma rea y no fueron contactos cercanos (Ej. pueblos, ciudades, pases). De hecho, en algunas circunstancias estos dos tipos de brotes pueden presentarse simultneamente. Para la evaluacin y el manejo de un brote de EM se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1) Reforzar la vigilancia activa En Argentina, es una enfermedad de notificacin obligatoria, segn ley 15.465. 2) Deteccin de casos y su confirmacin bacteriolgica Caso confirmado: aislamiento de Nm obtenido de un sitio habitualmente estril (sangre, LCR), en una persona con enfermedad clnicamente compatible. Caso presuntivo: observacin de diplococos gramnegativos en cualquier sitio estril, con cultivos negativos y sntomas de enfermedad. Caso probable: Prueba antignica positiva para Nm (aglutinacin en ltex contrainmuno-electroforesis), cultivos negativos y clnica compatible.

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La informacin del serogrupo es fundamental. Aquellos laboratorios en donde no se realiza dicho estudio, en forma rutinaria, deben remitir la muestra a laboratorios de referencia, de mayor complejidad, para confirmacin del serogrupo. De ser posible, investigar el subtipo de Nm por tcnicas como electroforesis en gel de campo pulsado o electroforesis enzimtica multilocus, para determinar si las especies, de un grupo de casos, se relacionan entre s y representan o no un brote. 3) Tratamiento adecuado de los enfermos. 4) Administracin de quimioprofilaxis y observacin cuidadosa de los contactos cercanos. 5) Investigar vnculos entre los casos. Definimos como: Caso secundario: aquel caso que ocurre en un contacto cercano, a las 24 h. o ms de aparecida la enfermedad en el caso primario. Caso co-primario, es aquel caso que ocurre en un contacto cercano, dentro de las 24 h. de aparecida la enfermedad en el caso primario. 6) Determinar si el brote sospechoso se relaciona a la comunidad o a una entidad u organizacin. 7) Definir la poblacin de riesgo. En los brotes relacionados a una entidad u organizacin, los casos estn vinculados a una afiliacin comn, como asistir a un mismo jardn maternal, colegio, universidad o pertenecer a un equipo deportivo. En este caso, la poblacin de riesgo comprende a todas las personas que asisten a esos lugares. En los brotes relacionados a la comunidad no hay una afiliacin comn entre los pacientes, solo una distribucin geogrficamente definida como vecindario, pueblo, ciudad, provincia. El grupo de riesgo comprende las personas que residen en esos lugares. 8) Calcular la tasa de ataque 9) Seleccionar el grupo para vacunar Hay que tener en cuenta las recomendaciones de las autoridades de Salud Pblica, de acuerdo al serogrupo involucrado y el grupo etario afectado. Se debe contar con un stock adecuado de vacunas.

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5- QUIMIOPROFILAXIS POST-EXPOSICIN Se define como contacto cercano o estrecho: a miembros del hogar, de centros de cuidados diurnos, jardines maternales y de infantes, colegios, universidades y de comunidades semicerradas, en contacto con un paciente con enfermedad meningoccica (caso ndice), por ms de 4 horas diarias, durante 5 das de la semana, o cualquier otra persona expuesta directamente a las secreciones orales del enfermo, como compartir utensilios de comida o bebidas, besos, estornudo o tos, realizacin de maniobras de reanimacin boca-boca, intubacin endotraqueal o manipulacin de tubo endotraqueal, sin proteccin. 1- El riesgo de contraer enfermedad invasiva por Nm en los contactos cercanos de un caso ndice es mucho mayor que en la poblacin general (500-800 veces ms en los contactos domiciliarios). 2- Se deben observar cuidadosamente y evaluar mdicamente a todos los contactos cercanos, sean espordicos o durante un brote, que desarrollen una enfermedad febril. 3- Indicar quimioprofilaxis, preferentemente dentro de las 24 hs. del diagnstico del caso primario. 4-Los cultivos de aspirados nasofarngeos y de hisopados de fauces no son tiles para determinar el riesgo. Se recomienda la quimioprofilaxis, por riesgo elevado de EM, a: Contacto domiciliario: en especial los nios pequeos. Contactos en el jardn maternal e infantes en los 7 das previos. Exposicin directa a secreciones del caso ndice a travs del beso o por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante los 7 das previos. Reanimacin boca a boca, contacto sin proteccin durante la intubacin endotraqueal o durante la aspiracin de secreciones respiratorias. Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso ndice en los 7 das previos. Pasajeros de avin sentados directamente al lado del caso ndice, si el vuelo dura ms de 8 hs. No se recomienda quimioprofilaxis, por riesgo bajo de EM, a: Contacto casual: sin antecedentes de exposicin directa a las secreciones respiratorias del caso ndice (ej. compaero de la escuela o del trabajo). Contacto indirecto: slo contacto con un contacto de alto riesgo, sin contacto directo con el caso ndice.

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Personal mdico sin exposicin directa a las secreciones respiratorias del paciente. La quimioprofilaxis para personas que no son de alto riesgo slo debe administrarse luego de la consulta con las autoridades de salud pblica.

No se recomienda el uso de rifampicina y ciprofloxacina en embarazadas. El rgimen de 4 das de rifampicina que se administra para la profilaxis de la enfermedad por Haemophilus influenzae b, que consiste en 20 mg/kg/da (dosis mxima: 600 mg) una vez por da durante 4 das, tambin es eficaz para la profilaxis meningoccica. El caso ndice tambin debe recibir quimioprofilaxis, antes del alta del hospital, si no fue tratado con ceftriaxona o cefotaxima.

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